Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАУКОВИЙ ЦЕНТ РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

УДК: 613.8-053.2+613.8-0.53.6:369.223.23:616-001.28

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ - МЕШКАНЦІВ РАДІОАКТИВНО ЗАБРУДНЕНИХ ТЕРИТОРІЙ

В УМОВАХ РЕАБІЛІТАЦІЇ НА КУРОРТІ ТРУСКАВЕЦЬ

03.00.01 - радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Чебаненко Людмила Олександрівна

Київ - 2005

АНОТАЦІЯ

ЧЕБАНЕНКО Л.О. Клініко-функціональна характеристика стану здоров'я дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій в умовах реабілітації на курорті Трускавець

Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.01 - радіобіологія. Науковий центр радіаційної медицини АМН України, Київ, 2005.

При проведенні клініко-функціональних досліджень у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій в умовах бальнеологічного курорту Трускавець визначені зміни показників функціонального стану вегетативної, ендокринної, імунної систем, неспецифічної резистентності та фізичної працездатності. Застосування удосконаленого комплексу реабілітації сприяло оздоровчому ефекту та зниженню вмісту радіоцезію в тілі на 40-60 %.

Ключові слова: іонізуюча радіація, діти та підлітки, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

ЧЕБАНЕНКО Л.А. Клинико-функциональная характеристика состояния здоровья детей и подростков - жителей радиоактивно загрязненных территорий в условиях реабилитации на курорте Трускавец

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.01 - радиобиология. Научный центр радиационной медицины АМН Украины. Киев, 2005.

Проведено изучение клинических и параклинических показателей функционального состояния вегетативной, эндокринной и иммунной систем, неспецифической резистентности организма, физического развития и физической работоспособности детей среднего и старшего школьного возраста - жителей радиоактивно загрязненных территорий в динамике реабилитации на курорте Трускавец.

Полученные результаты показали, что проживание на загрязненных радионуклидами территориях в условиях постоянного поступления в организм ¹³⁷Cs способствует ухудшению адаптационных способностей организма, возникновению изменений в функционировании вегетативной, эндокринной и иммунной систем. Комплексная оценка адаптации сердечно - сосудистой системы выявила высокую частоту снижения адаптационно - приспособительных реакций - у 91,7 % дітей старшего школьного возраста и у 90,4 % детей среднего школьного возраста.

Показатели физического развития у обследованных детей и подростков - жителей радиоактивно загрязненных территорий характеризуются высокой частотой дисгармонических проявлений. Дефицит массы тела выявлен у юношей в 26,0 % случаев, у девушек - в 14,3 %, у 12-14-летних мальчиков - в 19,0 %, у девочек - в 13,0 %, при этом дефицит массы тела выявлялся одновременно с превышением роста у юношей в 20,0 %, у 12-14-летних мальчиков - в 22,0 % случаев. Выявлена высокая частота детей с резко дисгармоническим типом развития, - около 20,0 % всех обследованных, в том числе и среди детей контрольной группы - жителей условно “чистых” по радиоактивному загрязнению районов.

Вегетативная регуляция сердечного ритма детей и подростков по показаниям кардиоинтервалографии характеризуется наличием вегетативного дисбаланса. У 15-17-летних юношей и девушек - жителей радиоактивно загрязненных территорий выявлены показатели дискоординированных проявлений оперативной регуляции сердечного ритма. У детей 12-14 лет характерными особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма является незначительное участие центральных механизмов управления ритмом серця. Типичной для обследованных детей и подростков является высокая частота ваготонии и нормотонии (в 91,7 % случаев у 15-17- летних, в 85,3 % - у 12-14-летних).

Изменения гормональной регуляции характеризуются снижением экскреции метаболитов глюкокортикоидов и повышением экскреции метаболитов андрогенов у 15-17-летних.

Изменения в иммунной системе, выявляемые по показателям клеточного и гуморального иммунитета, происходят в соответствии с тремя типам реагирования, - недифференцируемому, депрессивному или активационному, при том частота депрессивного типа иммунного ответа возрастает с повышением дозы внутреннего облучения. Снижение фагоцитарной способности нейтрофилов периферической крови углубляется также в зависимости от увеличения дозы внутреннего облучения, что отражается на величине показателей фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза.

На основе выявленных изменений в функционировании основных регуляторных систем организма детей и подростков - жителей радиоактивно загрязненных территорий усовершенствован комплекс реабилитационных средств с использованием природных факторов бальнеологического курорта Трускавец. Дополнительно к традиционным средствам назначалась кинезотерапия, витаминно-минерально-аминокислотный препарат с антиоксидантными свойствами (квадевит). Дифференцированно, строго по показаниям, использовались преформированные факторы (озокерит) и физиотерапевтические средства.

Применение комплекса реабилитационных мероприятий с использованием слабоминерализованнай гидрокарбонатно-магниево-кальциевай воды с высоким содержанием органических веществ нефтяного происхождения в течение месяца способствовало выведению 40-60 % радиоцезия.

Ключевые слова: ионизирующая радиация, дети и подростки, реабилитация.

ABSTRACT

CHEBANENKO L.O Clinical and functional characteristic in children and adolescents resident from radioactively contaminated regions at Trouskavets resort reablement

The dissertation (manuscript) for the academic degree of a Candidate of Medical Sciences in radiobiology (03.00.01). Scientific Center for Radiation Medicine of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

Under clinical and functional examination of health state in children and adolescents - inhabitants of radioactively contaminated territories were investigated data of functional status in vegetative neurvous, endocrine, immune system, non-specific resistance, physical capacity at the conditions of Trouskavets resort reablement

Diagnostic system for evaluation of the efficacy of rehabilitation procedures at the conditions of Trouskavets resort was modified and made more perfect. Application of rehabilitation procedures complex in the conditions of balneological resort during 24 days promoted the decrease of ¹³⁷Cs contents in organism of children and adolescents to 40-60 %.

Кey words: ionizing radiation, children and adolescents, reablement.

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук Талько Вікторія Василівна, Інститут експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, директор

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Степанова Євгенія Іванівна, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач відділу радіаційної педіатрії, вродженої та спадкової патології

доктор медичних наук Поберська Валентина Олександрівна, Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, заступник директора з наукової роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ)

Захист дисертації відбудеться 14.06..2005 р. о 14___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної медицини АМН України за адресою: 03115, м. Київ, пр-кт Перемоги 119/121.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53.

Автореферат розісланий 12.05.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат біологічних наук Ляшенко Л.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вивчити показники функціонального стану вегетативної, ендокринної, імунної систем та неспецифічної резистентності організму у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій з підвищеним вмістом ¹³⁷Cs.

Оцінити показники фізичного розвитку та фізичної працездатності у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Дослідити наявність ймовірного взаємозв'язку між показниками функціонального стану вегетативної, ендокринної, імунної систем, неспецифічної резистентності організму, фізичного розвитку і фізичної працездатності та дозами внутрішнього опромінення.

Удосконалити комплекс реабілітаційних заходів, що використовуються в умовах курорту Трускавець, оцінити їх ефективність у зниженні вмісту ¹³⁷Cs та оздоровленні дітей і підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Об'єкт дослідження - стан здоров'я дітей та підлітків, які зазнають дії іонізувального випромінення в малих дозах за рахунок постійного надходження ¹³⁷Cs.

Предмет дослідження - функціональний стан вегетативної, ендокринної, імунної систем, неспецифічної резистентності організму та фізичної працездатності, удосконалення комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження рівня ¹³⁷Cs в організмі дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруденних територій, за умов санаторно-курортного лікування.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, -спектрометрія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено наявність змін функціонального стану вегетативної, ендокринної та імунної систем, неспецифічної резистентності організму із величиною індивідуальної еквівалентної дози внутрішнього опромінення у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Встановлено, що у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій внаслідок змін у регуляції основних функцій організму розвивається ваготонія, відбувається зниження екскреції метаболітів глюкокортикоїдів та підвищення екскреції метаболітів андрогенів. Зміни в імунній системі відбуваються за трьома типами реагування, - недиференційованим, депресивним та активаційним, при тому частота депресивного типу імунної відповіді зростає із підвищенням дози внутрішнього опромінення. Пригнічення фагоцитарної здатності нейтрофілів периферичної крові поглиблюється із зростанням дози внутрішнього опромінення, що позначається на показниках фагоцитарної активності та завершенності фагоцитозу.

На основі визначених порушень у функціонуванні основних регуляторних систем організму у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій обгрунтована доцільність проведення комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на їх нормалізацію та прискорення виведення ¹³⁷Cs за умов бальнеологічного курорту.

Практичне значення одержаних результатів.

Удосконалено комплекс реабілітаційних заходів із використанням природних та преформованих чинників бальнеологічного курорту Трускавець, спрямованих на покращання здоров'я дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Оптимізовано систему клініко-функціонального обстеження дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій з метою забезпечення диференційованого та індивідуалізованого використання удосконаленого реабілітаційного комплексу.

Запропоновано удосконалений реабілітаційний комплекс, спрямований на нормалізацію функціонування основних регуляторних систем та прискорення виведення радіоцезію з організму у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Впровадження в практику.

Отримані результати впроваджені в практику роботу санаторіїв “Кристал” та “Рубін” (м.Трускавець Львівської області), в педагогічний процес кафедри реабілітації та нетрадиційних методів лікування Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота є особистою працею здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1997 по 2003 рр. Всі клінічні, функціональні та лабораторні дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Особисто автором складено план виконання роботи, виконано аналітичний огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, сформульовані висновки. Науково обгрунтовані практичні рекомендації щодо удосконалення методики обстеження і реабілітації дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій за умов бальнеологічного курорту, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичних конференціях: "Актуальні питання санаторно-курортного лікування та реабілітації" (Трускавець, 1998 р.), "Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия" (Ялта, 1999 р.), "Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів" (Чернівці, 1999 р.), "Учені Трускавця - жертвам Чорнобиля", (Трускавець, 2001 р.), VIII Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2001 р.), Х Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004 р.), щорічній підсумковій науковій конференції Інституту ядерних досліджень НАН України (Київ, 2005).

Публікації

Матеріали дисертації опубліковані у 4 статтях (одна - самостійна) у наукових фахових виданнях, у 6 тезах конференцій. Загалом за темою дисертації опубліковано 10 наукових праць.

Об'єм та структура роботи

Дисертація викладена на 180 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, об'єкт та методи дослідження, 3 розділи результатів власних досліджень), висновків, списку використаних 250 джерел (169 - українською та російською мовами, 95 - латиницею). 35 таблиць, 21 рисунок та список літератури викладені на 39 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи досліджень. Виконано комплексне клініко-функціональне обстеження 148 дітей середнього та старшого шкільного року (12-17 років), серед них 118 - мешканці радіоактивно забруднених територій, які прибували на планову реабілітацію до дитячого санаторію “Джерело” МОЗ України з Маневицького, Камінь-Каширського та Любешівського районів Волинської області.

Активність інкорпорованого ¹³⁷Cs визначали за даними -спектрометрії (ЛВЛ типу "Скринер-3М"). На основі результатів прямого вимірювання інкорпорованого ¹³⁷Cs у прибулих до санаторію дітей було сформовано три групи спостереження. До І групи (основної) увійшли 24 особи (10 юнаків, 14 дівчат), які народилися до чорнобильської аварії, - у 1983-1986 роках і зазнали дії радіойоду й тривалого опромінення внаслідок постійного надходження до організму радіоцезію. На час обстеження їх вік складав 15-17 років. Діапазон коливань вмісту ¹³⁷Cs в тілі складав 1087 - 13956 Бк, що у середньому дорівнювало 4540 ± 310 Бк або 114 Бк/кг. До II групи (основної) увійшли 44 дитини віком 12-14 років (21 хлопчик, 23 дівчинки) - мешканців радіоактивно забруднених територій із вмістом ¹³⁷Cs в діапазоні коливань 1046-10060 Бк, у середньому 2120 ± 260 Бк або 71 Бк/кг). ІІІ група (основна) - 50 дітей (24 хлопчики, 26 дівчинок) - мешканці радіоактивно забруднених територій з вмістом ¹³⁷Cs в діапазоні коливань від межі чутливості приладу до 960 Бк, у середньому 410 ± 60 Бк (< 2 Бк/кг). Контрольну групу склали 30 дітей (15 хлопчиків, 15 дівчаток) - жителі умовно “чистих” за раідонуклідним забрудненням територій, які отримали курс санаторно-курортного лікування з приводу захворювань травної системи.

За даними прямих вимірювань вмісту ¹³⁷Cs в тілі обстежених дітей діапазон індивідуальних величин ефективної еквівалентної дози відповідає значенням 0,096 - 0,673 мЗв · рік^-1, середня величина для сформованих груп обстеження - відповідно 0,402 (І), 0,209 (ІІ) та < 0,020 (ІІІ) мЗв · рік^-1. Вимір вмісту інкорпорованого ¹³⁷Cs здійснювали на початку реабілітаційного курсу та після його завершення.

.Згідно з картою розподілу ¹³⁷Cs в грунтах України щільність радіонукліду у вказаних районах складає 4-185 кБк/м² (Оставненко А.И., 1995). За даними ретроспективно-прогнозної оцінки доз опромінення населення діапазон розрахункової середньої річної дози відповідно до місця проживання обстежених дітей та підлітків дорівнює 0,20 - 1,50 мЗв · рік^-1 (Ліхтарьов І.А. та співавт., 1998).

На основі комплексного клінічного обстеження, згідно із загальновизнаними критеріями, встановлювалась група здоров'я. Оцінка стану здоров'я та параклінічних показників здійснювалась на початку та по завершенню лікувально-оздоровчого курсу. Проводилась оцінка вегетативної регуляції серцевого ритму за методом варіаційної кардіоінтервалографії (Баевский Р.М. и соавт., 1984). Визначались показники стану фізичного розвитку шляхом обчислення маси тіла і зросту до належних для віку і статі; за норму приймали діапазон 93-107 % (Майданник В.Г., 1994). Фізичну працездатність визначали методом східцевої проби в модифікації Душанина С.А. із співавт. (1982) з встановленням індексів PWC170 та VO2 max. Визначали показники периферійної крові, фагоцитарні властивості нейтрофілів периферійної крові; імунологічні показники за тестами І та ІІ рівня (Романенко А.Е. и соавт., 1989); вміст в плазмі тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3) і тиреотропіну (ТТГ), екскрецію з сечею 17-ОКС та 17-КС (Резніков А.Г., 1990).

Математична обробка отриманих даних реалізована за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel. Для встановлення статистичних зв'язків між клініко-параклінічними показниками та внутрішньою дозою опромінення використовували кореляційний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення. Обстежені діти та підлітки - мешканці радіоактивно забруднених територій підлягали плановому оздоровленню за профілем санаторію із захворюваннями органів травної системи. По групах здоров'я розподіл був такий: І основна - 12,5 % осіб І-ІІ групи здоров'я, 87,5 % - ІІІ групи здоров'я; ІІ основна - 18,2 % та 81,8 %; ІІІ основна - 25,0 % та 75,0 %; контроль - 73,3 % та 26,7 % відповідно. На час обстеження в умовах санаторію наявність хронічної патології відповідала стадії ремісії.

Загальна характеристика структури патології дітей та підлітків, які прибули до санаторію, свідчить про перевагу в ній захворювань травної системи (85,7 %), при тому частота хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки складала 67,6 %, гепатобіліарної системи - 47,5 %. У структурі захворювань переважала частота поєднаної патології травної системи. Так, серед хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки частота гастродуоденітів складала 80,1 %. Функціональні порушення нервової системи (синдром ВСД, астенічний та астеноневротичний синдроми) встановлені у 54,2 % (І), 43,1 % (ІІ), 42,0 % (ІІІ) та 30,0 % (контроль). Наявність хронічних захворювань ЛОР-органів спостерігали відповідно у 33,3 %, 34,1 %, 32,0 % та 30 % випадків, дефіцитних анемій легкого ступеню - відповідно у 20,8 %, 20,5 %, 18,0 % та 10 %. Визначені показники не мали кількісної різниці у основних групах спостереження. Виявлена гіперплазія щитоподібної залози І-ІІ ступеня відповідала такій частоті розподілу по групах: 62,5 % у 15-17-річних та однаковим показникам, - 18,1 % та 18,0 % у 12-14 річних ІІ та ІІІ основних груп спостереження, 16,7 % в контролі.

Порівняльна оцінка скарг та даних об'єктивного обстеження виявила лише невеликі групові розбіжності. Так, у дітей І основної групи були більш вираженими астенічні симптоми у вигляді втомлюваності та порушення сну.

Конституційні особливості дітей всіх груп обстеження характеризувались переваганням нормостенічної статури, - по групах відповідно 44,0 % (І), 43,2 % (ІІ), 42,0 %, та 40,0 % (контроль). Астенічний соматотип реєструвався з частотою відповідно 33,3 %, 34,1 %, 32,0 % та 33,3 % гіперстенічний - відповідно у 22,1 %, 22,7 %, 26,0 % та 26,7 % випадків. Отже частка астеників перебільшувала частку гіперстеників у 1,5 рази.

Оцінка рівня фізичного розвитку показала, що середньостатистичні параметри довжини і маси тіла не відрізнялися у дітей груп порівняння. Показники росту мали переважно середньостатистичні значення, проте відмічено ретардацію величин та відсутність ознак акселерації у дітей 1989-1991 років народження, вік яких на час обстеження складав 12-14 років (ІІ та ІІІ основні групи).

Частота дітей з гармонійним типом фізичного розвитку була практично однаковою в усіх групах обстеження: у хлопців - 60,0 % (І), 61,9 % (ІІ), 58,3 % (ІІІ), 60,0 % (контроль); у дівчат - відповідно 57,1 %, 60,9 %, 57,6 %, 60,0 %, (р>0,05). Частота дітей з дисгармонійним типом фізичного розвитку також не мала суттєвих відмінностей: у хлопців - відповідно у 20,0 %, 19,1 %, 20,8 %, 20,0 % (контроль); у дівчат - 21,4 %, 21,7 %, 19,2 % та 20,0 % відповідно, (р>0,05). Слід відзначити високу частоту дітей з різко дисгармонійним типом фізичного розвитку в усіх групах спостереження: хлопців - 20,0 %, 19,0 % та 20,9 %, 20,0 % (контроль); дівчат - 21,5 %, 17,4 % та 23,2 %, 20,0 % (контроль).

При проведенні аналізу індивідуальних показників фізичного розвитку у частини дітей виявлено відхилення антропометричних показників, які виходили за межі фізіологічних коливань. Затримка фізичного розвитку виявлялась з невеликою частотою: у дітей І основної групи не визначена ні в хлопців, ні у дівчат; у хлопців ІІ групи складала 4,8 %, ІІІ групи - 9,5 % випадків; у дівчат ІІ та ІІІ групи - у 4,3 та 3,9 % випадків. Низькорослість та високорослість також виявлялась у всіх вікових підгрупах. Так, низькорослих хлопців було у І групі 10,6 %, у ІІ - 9,5 % та у ІІІ - 8,3 %; дівчат - у І групі не було визначено, у ІІ - 4,3 % та у ІІІ - 3,9 %. Високорослих хлопців було 20,0 % (І), 19,1 (ІІ) та 16,7 % (ІІІ), дівчат - 14,3 %, 8,7 % та 7,7 % відповідно. Ожиріння І ступеня виявлено у частини дітей обох статей у всіх групах, проте найбільша частота дітей з надмірною вагою виявлена серед дівчат ІІ та ІІІ груп спостереження, - відповідно у 17,4 % та 15,3 % випадків.

З високою частотою в усіх групах виявлялися діти з дефіцитом маси тіла: у хлопців - 26,0 % (І), 19,0 % (ІІ) та 15,4 % (ІІІ); у дівчат - відповідно у 14,3 %, 13,0 % та 15,4 %; в контролі - у 20,0 % хлопців, у 13,3 % дівчат.

Результати вивчення вегетативної регуляції серцевого ритму у дітей та підлітків груп спостереження за допомогою кардіоінтервалографії показали наявність односпрямованих змін показників оперативної регуляції серцевого ритму.

У 15-17 річних вірогідно від показників контролю відрізнялися варіаційний розмах і мода. Варіаційний розмах, який характеризує рівень активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, у підлітків основної групи був вірогідно нижчим і дорівнював 0,29 0,02 с, а у групі порівняння - 0,38 0,04 с, р<0,05. Мода, яка характеризує гуморальний канал регуляції серцевого ритму, в основній групі перевищувала її значення у групі порівняння, і складала відповідно 0,85 0,03 та 0,74 0,02 с, р<0,05 .

Таким чином, у дітей 15-17 років основної групи спостереження мають місце дискоординовані зміни показників оперативної регуляції серцевого ритму. Задовільна адаптація їх серцево-судинної системи до умов навколишнього середовища здійснюється, переважно, за рахунок гуморального каналу регуляції. Такі механізми регуляції серцевого ритму є неадекватними.

У дітей 12-14 років (ІІ та ІІІ групи спостереження) характерними особливостями вегетативної регуляції серцевого ритму була незначна участь центральних механізмів керування ритмом серця. Середні значення індексу напруги регуляторних систем у дітей ІІ групи дорівнювали 34,89 3,97 ум. од., ІІІ групи - 36,21 3,65 ум. од., а у дітей групи порівняння (контроль) - 56,84 7,66 ум. од.. (р < 0,05).

Значення варіаційного розмаху, моди, амплітуди моди і вегетативного показника ритму свідчили про зниження рівня функціонування центрального контуру регуляції, що не супроводжувалося збільшенням активності автономного контуру і не забезпечувало в достатньому ступені здатність організму досягати адекватної адаптації без порушень вегетативного гомеостазу. Такі співвідношення показників вегетативної регуляції серцевого ритму, що характеризують центральний і автономний контури керування ритмом серця, вказують на наявність вегетативного дисбалансу. Це узгоджується із результатами комплексної оцінки особливостей адаптації серцево - судинної системи і свідчить про високу частоту зниженого стану адаптаційно- пристосувальних механізмів: у 91,7 % дітей старшого шкільного віку та у 90,4 % дітей середнього шкільного віку.

Допоміжною характеристикою стану вегетативної регуляції слугувала величина артеріального тиску стосовно віково-статевої норми. У 79,2 % обстежених дітей старшого шкільного віку (І), у 68,2 % (ІІ) та у 62,0 % (ІІІ) обстежених виявлена гіпотензія чи схильність до неї, і лише у 8,3 % (І), 11,4 % (ІІ) та 12,0 % схильність до гіпертензії. Це задовільно узгоджується з частотою серед них ваготонії і нормотонії, - у 91,7 % (І), 86,4 % (ІІ) та 82,0 % (ІІІ) та симпатотонії - відповідно у 8,3 %, 13,6 % та 13,0 %.

Оцінку фізичної працездатності здійснено шляхом порівняння результатів східцевої проби із належними (Церковнюк А.В., Ружило С.В., 2001). Визначено, що величини VO_2max і PWC₁₇₀ у цілому відповідали належним. Зниження величин VO_2max спостерігалось у 12,5 % (І група), у 11,6 % (ІІ група) та 12,0 % (ІІІ група); PWC₁₇₀ - відповідно у 12,5 %, 11,4 % та 14,0 % випадків.

Підвищення показників PWC₁₇₀ і VO_2max поєднується із задовільною здатністю обстежених до затримки дихання в тесті Штанге (r = 0,912 та 0,962) і зменшеними вмістом гемоглобіну (r = -0,820 та -0,920) та кисневою ємністю крові.

При аналізі індивідуальних показників гемограм встановлено, що у дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, частіше, ніж у контролі, виявлялися зниження вмісту еритроцитів - у 20,8 % (І), 20,5 % (ІІ) та 18,0 % (ІІІ), (контроль - 10,0 %) та гемоглобіну, - відповідно у 25,0 %, 20,5 % та 16,0 % (ІІІ) випадків (у контролі - 4,0 %), (p<0,05); спостерігався лейкоцитоз з частотою по групах - у 12,5 %, 9,1 % та 10,0 % відповідно, (у контролі - 3,3 %), (p<0,05); лімфоцитоз - у 8,3 %, 13,6 % та 14,0 %, (у контролі - 3,3 %), (р<0,05); еозинофілія - у 8,3 %, 9,1 % та 8,0 %, (у контролі - 3,3 %), (р<0,05). У більшості обстежених мали місце вогнища хронічної інфекції, реєструвалися прояви респіраторного алергозу, харчової та медикаментозної алергії.

Функціональний стан імунної системи дітей - мешканців радіоактивно забрудених територій, характеризувався такими особливостями. Індивідуальні показники клітинної ланки імунітету у дітей основних груп характеризувались значною варіабельністю, при цьому вони, переважно, відхилялись за нижню межу вікової норми. Так, зниження абсолютної кількості Т-лімфоцитів (Е-РУЛ, 10⁹/л) спостерігалось відповідно у 58,3 % (І), 45,5 % (ІІ) та 36,0 % (ІІІ) випадків, (у контролі - 13,3 %), (р<0,001);. Середні показники по групах складали відповідно 0,92 0,13 (І), 1,01 0,12 (ІІ), 1,04 0,12 (ІІІ) та (1,30 0,08) · 10⁹/л (контроль). На субпопуляційному рівні відмічалось суттєве пригнічення Е_ТФЧ-РУЛ -клітин; зниження їх кількості спостерігалось у 40,6 % (І), 34,7 % (ІІ) та 31,5 % (ІІІ) відповідно, у контролі - 6,7 %, (р<0,001). При тому коливання індивідуальних значень Е_ТФЧ-РУЛ клітин характеризувались досить значною різноспрямованістю: за нижню фізіологічну межу показники відхилялись частіше у 15-17-річних основної групи спостереження, - у 37,5 % у порівнянні із 22,7 % (ІІ) та 20,0 % (ІІІ); за верхню межу показники виходили відповідно у 12,5 % (І), 18,1 % (ІІ) та 18,0 % (ІІІ). Середні показники значень Е_ТФЧ-РУЛ клітин склали відповідно 0,26 0,04 (І), 0,30 0,03 (ІІІ) та 0,31 0,03 (ІІІ), у контролі - (0,41 0,03) · 10⁹/л. Це обумовило суттєвий дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій (зміни у співвідношенні Е_ТФЧ-РУЛ / Е_ТФР-РУЛ), - з частотою відповідно у 66,7 % (І), 50,0 % (ІІ) та 52,0 % (ІІІ). Середні показники склали відповідно: 1,68 ± 0,04 (І), 1,53 ± 0,03 (ІІ) та 1,51 ± 0,03 (ІІІ), та 1,29 0,03 - контролі. Функціональна активність Т-лімфоцитів у реакції бласттрансформації (РБТЛ) з ФГА виявлялася вірогідно зниженою у 15-17-річних (І основної групи спостереження) в 30,0 % випадків; у дітей групи порівняння - в 13,3 % випадків (р<0,05). Середні значення по групах склали відповідно: 0,88 0,12 (І), 1,15 0,08 (ІІ), 1,12 0,08 (ІІ), 1,26 0,08 (контроль).

При аналізі індивідуальних показників гуморальної ланки імунітету гіпоімуноглобулінемія IgG була встановлена у 8,3 % (І), 13,6 % (ІІ) та 14,0 % (ІІІ) випадках; гіпоімуноглобулінемія IgA - відповідно у 8,3 % , 4,6 % та 4,0 %; гіпоімуноглобулінемія IgМ - відповідно у 16,7 %, 13,6 % та 16,0 %; при тому з однаковою частотою виявлялася в групах обстеження виявлялася гіперімуноглобулінемія IgА - відповідно у 8,3 %, 6,7 % та 6,0 % та гіперімуноглобулінемія IgМ , - у 8,3 %, 5,5 % та 6,9 % випадків.

За даними імунологічного обстеження встановлені типи імунологічних порушень, котрі розрізнялись за частотою у дітей та підлітків основних груп. Так, недиференйційований тип порушень визначався у 45,8 % (І), 45,5 % (ІІ) та 48,0 % (ІІІ), активаційний тип, - відповідно у 8,3 %, 13,6 % та 12,0 %, депресивний тип, - відповідно у 25,0 %, 11,4 % та 10,0 % випадків. Таким чином, недиференційований тип складав найбільшу частку імунологічних порушень і визначався з однаковою частотою в усіх групах спостереження. Депресивний тип імунної відповіді визначався з частотою вдвічі більшою у підлітків, які отримали більшу дозу внутрішнього опромінення, ніж у діти ІІ та ІІІ груп. В групах спостереження частка дітей, в яких не визначалось змін у клітинній або гуморальній ланках імунної системи, складала відповідно 20,9 % (І), 29,5 % (ІІ) та 32,7 % (ІІІ).

Індивідуальна оцінка показників функціонування імунної системи визначила залежність частоти проявів імуносупресії клітинної ланки із величиною дози внутрішнього опромінення (r = - 0,783).

Визначено зниження інтенсивних показників фагоцитозу в обстежених дітей та підлітків за наявності соматичної патології. Водночас встановлено, що фагоцитарний індекс (ФІ) та індекс бактерицидності (ІБЦ) у 15-17-річних І основної групи виявилися мінімальними навіть за відсутності в них соматичної патології. ФІ дорівнював 51,9 ± 2,3 %, (в контролі 73,5 ± 2,4 %); ІБЦ - 43,5 ± 2,3 % (вконтролі 68,0±2,4 %).

При дослідженнях гормонального статусу виявлені характерні зміни рівня тиреоїдних гормонів у дітей старшого шкільного віку - мешканців радіоактивно забруднених територій, що свідчать про наявність в них так званого “лабораторного” гіпотиреозу. Гіпотиреоз має первинний характер, оскільки характеризується підвищенням рівня ТТГ (мО/л) до середньогрупового значення 3,28 ± 0,61 (І), (контроль -1,85 ± 0,34), p < 0,05. За відсутністю будь-яких клінічних проявів тиреоїдної патології зниження рівня Т₃ (нмоль/л) визначено у дітей всіх груп спостереження: 1,23 ± 0,04 (І), 1,26 ± 0,05 (ІІ), 1,21 ± 0,03 (ІІІ), 2,16 ± 0,16 (контроль).

При визначенні рівнів екскреції з сечею 17-КС та 17-ОКС, з врахуванням наявності суттєвих статево-вікових розбіжностей) і вибору у якості нормального інтервалу 93-107% (Майданник В.Г., 1994), встановлено, що для обстежених дітей характерною є схильність до гіперфункції андрогенсекретуючих залоз у поєднанні із гіпофункцією фасцикулярної зони кори наднирників, яка секретує глюкокортикоїди. При тому вірогідні зміни у порівнянні із статево - віковою нормою визначені у дітей старшого шкільного віку обох статей (І основна група). Сумарні величини 17-КС (мг/добу) склали у хлопців 8,70 ±0,13 (норма 4,23 ± 0,28), (p < 0,01); у дівчат 7,20 ± 0,11 (норма 4,43 ± 0,59), (p < 0,01); сумарні 17 - ОКС (мг/добу) склали у хлопців 3,90 ±0,12 (норма 2,60 ± 0,11), (p < 0,05); у дівчат 3,12 ± 0,09 (норма 2,83 ± 0,19), (p < 0,01). Між екскрецією 17-КС і 17-ОКС виявлено тісний негативний зв'язок (r = -0,880).

Визначені середньогрупові показники екскреції 17-КС і 17-ОКС вказують на схильність до гіпосимпатотонії та ваготонії, що узгоджується із особливостями вегетативної регуляції у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

Результати проведених досліджень свідчать, що проживання на забруднених радіонуклідами територіях за умов постійного надходження до організму дітей та підлітків ¹³⁷Cs сприяє погіршанню адаптаційних здатностей організму, виникненню порушень у функціонуванні вегетативної, ендокринної та імунної систем.

Все це обумовлює необхідність удосконалення комплексу реабілітаційних заходів, що використовуються в умовах курорту Трускавець, та запропонувати критерії оцінки їх ефективності на підставі клініко-функціональної характеристики стану здоров'я та зниження рівня ¹³⁷Cs в організмі дітей та підлітків.

Оздоровлення дiтей та підлітків проведено у дитячому питному бальнеологічному санаторiї “Джерело” з використанням середньомiнералiзованої слаболужної води "Нафтуся". Дiти отримували щоденно по 100 мл мінеральної води безпосередньо з джерела тричі на день упродовж 18 дiб. Дiти з нормальною або зниженою кислотопродукцiєю шлунку приймали мiнеральну воду за 20 хв. до прийому їжi, з підвищеною - за 1 годину перед прийманням їжi. Оздоровчі заходи включали також послідовне застосування ощадливого, тонізуючого та тренуючого оздоровчих режимів, харчування екологічно чистими продуктами, бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, загальний та місцевий масаж, вітамінотерапію.

Відомо, що застосування традиційної бальнеологічної терапії на курорті Трускавець сприяє зміщенню вегетативної регуляції в бік симпатотомії В осіб з ваготонією традиційний бальнеотерапевтичний комплекс зменшує її виразність у 73 % або трансформує у симпатотонію у 27 % випадків (Алєксеєв М.О. та співавт., 1995).

Удосконалення застосованого комплексу реабілітаційних заходів полягало у проведенні всебічного обстеження дітей, які прибували на санаторно-курортне лікування, на початку та по завершенню курсу реабілітації із застосуванням методів оцінки функціонального стану вегетативної, імунної та ендокринної систем, вимірюванням вмісту цезію-137 в тілі. Додатково застосовано кінезотерапію за індивідуальними показаннями та комплексний вітамінно-мінерально-амінокислотний препарат з антиоксидантними властивостями (квадевіт). Суворо за показаннями, диференційовано призначалися преформовані чинники (озокерит) та фізіотерапевтичні засоби.

З погляду на те, що для дітей та підлітків з радіаційно забруднених територій характерна в цілому ваготонія (гіпосимпатотонія), проведені дослідження із доповнення традиційної бальнеотерапії дозованим бігом довели можливість збереження ваготонічної скерованості вегетативного статусу.

Оцінка ефективності застосованого реабілітаційного комплексу визначила, що після оздоровлення в порівнянні з даними первинного обстеження знизилась частота скарг на болі в животі (з 59,3 % до 20,3 %, р<0,05), диспептичні розлади (з 33,9 % до 16,1 %, р<0,05 ), зниження апетиту (з 55,9 % до 33,9 %, р<0,05 ), нестійкий стул (з 24,6 до 16,1 %), підвищену втомлюваність (з 47,5 % до 16,1%, р<0,05 ). У 55,1 % дітей по закінченні оздоровлення маса тiла збільшилась на 2 - 4 кг, визначено покращання апетиту й самопочуття. У 20,3 % дітей iз зниженим вихiдним рiвнем гемоглобiну i ерiтроцитiв (анемією легкого ступеню) визначено нормалізацію цих параметрів. За даними дослідження сироваткових імуноглобулінів класів G, A, M після оздоровлення знизилась частота дисімуноглобулінемій (з 14,4 до 5,9 %, р<0,05).

Визначення стадiї адаптацiйного синдрому за гемодинамiчними параметрами показало, що до оздоровлення у бiльшостi дiтей спостерігалась наявнiсть станiв дизадаптозу (стадiя напруги становила 59,3 %, стадiя виснаження - 26,4 %), у той же час, як число адаптованих дiтей становило тiльки 11,7 %. Повторне обстеження пiсля оздоровлення показало зниження частоти дизадаптозiв, - частота виявлення дiтей iз змiнами гемодiнамiки, якi вiдповiдають стадiї напруги, знизилась до 35,2 % ( р<0,05 ), стадiї виснаження - до 14,7 %. Водночас пiдвищилось число дiтей з оптимальним перебігом процесiв адаптацi. Частота виявлення стадiї резистентностi становила 41,1 %, (р<0,05 ).

Показано, що слабомінералізована гідрокарбонатно-магнієво-кальцієва вода з високим вмістом органічних речовин нафтового походження "Нафтуся" є важливим чинником, що сприяє прискоренню виведення цезію-137 з організму. Групу порівняння щодо визначення ефективності мінеральної води у декорпорації радіонукліду склали 19 дітей, які за різних причин не вживали мінеральну воду або приймали її нерегулярно. По закінченні реабілітаційного курсу в них визначено зниження вмісту інкорпорованого ¹³⁷Cs в тілі на 28 %.

Оцiнка ефективностi оздоровлення дітей - мешканців радіоактивно забруднених територій за умов бальнеологічного курорту із застосуванням удосконаленого реабілітаційного комплексу з використанням слабомiнералiзованої слаболужної мiнеральної води показала, що в процесi оздоровлення збiльшилось число дiтей з оптимальним перебігом процесiв адаптацiї. У значної частини дiтей (38,1 %) вiдмiчено позитивнi зрушення вегетативної регуляцiї функцiй серцево-судинної системи, у дітей групи порівняння - лише у 15,8 %.

Застосування удосконаленого нами комплексу реабілітаційних заходів, що використовується за умов питного бальнеологічного курорту Трускавець, сприяв, як свідчать результати вимірювання, зниженню вмісту інкорпорованого ¹³⁷Cs на 40,6 - 61,3 %.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено нове рішення наукової задачі щодо удосконалення комплексу реабілітаційних заходів, які використовуються в умовах курорту Трускавець, та запроповані критерії оцінки їх ефективності на підставі клініко-функціональної характеристики стану здоров'я та зниження рівня ¹³⁷Cs в організмі дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій.

1. Проживання на забруднених радіонуклідами територіях за умов постійного надходження до організму дітей та підлітків ¹³⁷Cs сприяє погіршанню адаптаційних здатностей організму, виникненню змін у функціонуванні вегетативної, ендокринної та імунної систем. За комплексною оцінкою адаптації серцево - судинної системи в них визначено високу частоту зниження адаптаційно - пристосувальних реакцій організму - у 91,7 % дітей старшого шкільного віку та у 90,4 % дітей середнього шкільного віку.

2. Фізичний розвиток дітей - мешканців радіоактивно забруднених територій характеризується високою частотою дисгармонійних проявів. Дефіцит маси тіла визначено у юнаків у 26,0 % випадків, у дівчат - у 14,3 %, у хлопчиків 12-14-річного віку - у 19,0 %, у дівчаток - в 13,0 %, при тому дефіцит маси тіла у юнаків поєднаний із перевищенням зросту у 20,0 %, у 12-14-річних хлопчиків - у 22,2 % випадків. Визначено високу частоту дітей з різко дисгармонійним типом розвитку, - близько 20,0 % в усіх обстежених, у тому числі, у дітей контрольної групи.

3. Вегетативна регуляція серцевого ритму дітей та підлітків за показниками кардіоінтервалографії характеризується наявністю вегетативного дисбалансу. У 15-17 річних юнаків та дівчат основної групи обстеження мають місце дискоординовані зміни показників оперативної регуляції серцевого ритму. У дітей 12-14 років характерними особливостями вегетативної регуляції серцевого ритму є незначна участь центральних механізмів керування ритмом серця. Типовою для обстежених дітей та підлітків є висока частота ваготонії і нормотонії, - у 91,7 % дітей старшого шкільного віку, у 82,0 - 86,4 % 12-14-річних дітей. Дітям та підліткам - мешканцям радіоактивно забруднених територій притаманна висока частота порушень нейро-ендокринної регуляції, що виявляється у зниженні екскреції метаболітів глюкокортикоїдів та підвищенні екскреції метаболітів андрогенів у 15-17-річних. Визначено підвищення середньогрупових значень показників рівня ТТГ до 3,28 ± 0,61 мО/л у 15-17-річних (у контролі 1,85 ± 0,34 мО/л), p < 0,05, та зниження показників рівня Т₃ до 1,23 ± 0,04 нмоль/л, у 12-14-річних - до 1,26 ± 0,05 нмоль/л (у контролі 2,16 ± 0,04 нмоль/л, p<0,05) за відсутності клінічних симптомів тиреоїдної патології.

4. Зміни в імунній системі дітей та підлітків- мешканців радіоактивно забруднених територій характеризуються дисбалансом у клітинній та гуморальній ланках, що зумовлює формування імунної відповіді за трьома типами реагування, - недиференційованим, депресивним та активаційним. Частота проявів депресивної імунної відповіді зростає із підвищенням дози внутрішнього опромінення.

5. Визначено зниження інтенсивних показників фагоцитозу у дітей всіх груп спостереження. При тому визначені ознаки пригнічення фагоцитарної здатності нейтрофілів периферійної крові у 15-17 - річних обстежених дітей - мешканців радіоактивно забруднених територій, показники фагоцитозу в яких характеризуються мінімальними значеннями навіть за відсутності в них соматичної патології: фагоцитарний індекс дорівнював 51,9 ± 2,3 %, (у контролі - 73,5 ±2,4 %); індекс бактерицидності - 43,5 ± 2,3 %, (у контролі - 68,0 ±2,4 %).

6. Удосконалено реабілітаційний комплекс, що традиційно використовується за умов питного бальнеологічного курорту. Оздоровчі заходи для дітей - мешканців радіоактивно забруднених територій включали послідовне застосування ощадливого, тонізуючого та тренуючого оздоровчих режимів, харчування екологічно чистими продуктами, кінезотерапію, загальний та місцевий масаж, антиоксидантну вітамінотерапію. Застосування кінезотерапії сприяло збереженню ваготонічної спрямованості вегетативної регуляції, притаманній обстеженим дітям.

7. Застосування удосконаленого реабілітаційного комплексу в умовах бальнеологічного курорту з використанням середньомiнералiзованої слаболужної мiнеральної води визначила високу його ефективність щодо позитивних зрушень вегетативної регуляцiї функцiй серцево-судинної системи, нормалізації гематологічних та імунологічних показників, прискорення виведення інкорпорованого ¹³⁷Cs, що сприяло зниженню його вмісту в тілі на 40,2 - 61,4 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для дітей та підлітків з радіоактивно забруднених територій бажаним є щорічне (1-2 разове) оздоровлення на курорті Трускавець, що прискорює декорпорацію радіонуклідів ¹³⁷Cs, оптимізує функціонування організму, тренування адаптаційних механізмів, підвищення загальної фізичної працездатності та резистентності до дії екологічних факторів ризику.

2. Комплекс реабілітаційних заходів традиційної бальнеотерапії з використанням мінеральної води “Нафтуся” слід доповнювати призначенням кінезотерапії, що сприяє збереженню ваготонічної спрямованості вегетативної регуляції, притаманній дітям та підліткам, які мешкають на радіоактивно забруднених територіях.

3. Для диференціації та індивідуалізації призначення комплексу лікувально-оздоровчих засобів та визначення його ефективності у дітей та підлітків - мешканців радіоактивно забруднених територій необхідним є застосування клініко-функціональних та лабораторних методів оцінки функціонального стану вегетативної, ендокринної, імунної систем, неспецифічної резистентності та фізичної працездатності організму.

4. Критеріями оцінки ефективності оздоровлення за санаторно- курортних умов є: зниження частоти й виразності скарг, нормалізація показників маси тіла й артеріального тиску, зменшення виразності симптомів загальної інтоксикації й астенізації, нормалізація гематологічних й імунологічних показників, позитивна динаміка показників у системі координат і за шкалою адаптаційного потенціалу кровообігу, зниження рівня інкорпорованого ¹³⁷Cs.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чебаненко Л.О. Нейро-гормональний і метаболічний статус у різних категорій дітей та підлітків, котрі прибувають на реабілітацію на курорт Трускавець з радіаційно забруднених теренів // Укр. бальнеол. журн. - 1998. - Т.1, № 4.- С. 55-59.

2. Чебаненко Л.О., Саранча С.М., Чебаненко О.І. Особливості імунного статусу у школярів з різною активністю інкорпорованого цезію-137, котрі прибувають на реабілітацію на курорт Трускавець з радіаційно забруднених теренів // Укр. бальнеол. журн. - 2001. - Т.1, № 1. - С. 74-77.

3. Бульба А.Я., Чебаненко Л.О., Величко Л.М. Особливості стану Т- і В-ланок імунітету у школярів з різною нозологічною обтяженістю, котрі прибувають на реабілітацію на курорт Трускавець з радіаційно забруднених теренів // Укр. бальнеол. журн. - 2001. - Т.1, № 2. - С. 71-76.

4. Талько В.В., Чебаненко Л.О., Яковлева Г.М. Ефективність заходів щодо зниження доз внутрішнього опромінення у дітей старшого шкільного віку в умовах реабілітації на курорті Трускавець // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наук. праць, Київ-Луганськ-Харків. - 2004. - Вип. 9 (62). - С. 212-219.

5. Саранча С.М., Грінченко Б.В., Чебаненко Л.О. Особливості імунного і метаболічного статусів у дітей та підлітків з різними типами вегетативної регуляції, прибуваючих на курорт з радіаційно забруднених теренів // Актуальні питання санаторно-курортного лікування та реабілітації: Матеріали допов. н.-пр. конф., присв. 30-річчю санаторію "Прикарпаття", Трускавець, 10 червня 1998 р. - Трускавець, 1998. - С. 33-34.

6. Чебаненко Л.О. Особливості імунного статусу у різних категорій дітей, котрі прибувають на курорт Трускавець з теренів, забруднених радіонуклідами // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия: Матеріали Міжнар. н.-пр. конф. (Ялта, 29 сентября - 2 октября 1999 г.) // Мед реаб., курортол., фізіотер.- 1999. - № 3 (додаток). - С. 217-218.