Топографо-анатомічне та морфологічне обґрунтування лікування стегнових гриж

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова

УДК - 611.9:611-018.5:616-007.43-089-059

Топографо-анатомічне

та морфологічне обґрунтування лікування стегнових гриж

14.03.01 - нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Цигалко Денис Валерійович

Вінниця - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти:

- доктор біологічних наук, професор Волков Костянтин Степанович, Тернопільский державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри гістології, цитології та ембріології;

- доктор медичних наук, Власов Василь Володимирович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, асистент кафедри хірургії з курсом стоматології ФПО.

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра анатомії людини.

Захист дисертації відбудеться „16” березня 2005 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.02 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий „14” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент О.В. Власенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблем герніології обумовлена значним поширенням гриж передньої черевної стінки. 4% населення усього світу хворіють на дану патологію. Серед кожного мільйона населення земної кулі у 40 000 знаходять грижі живота, з яких 70% - пахвинні, а 10-18% - стегнові. Отже, лікування таких хворих - це проблема не тільки медична, але й соціально-економічна, яка до цього часу остаточно не вирішена (Черень-

ко М.П., 1995; Мариев А.М., Ушаков Н.Д., 1998; Ороховский В.М., 2000; Власов В.В., Суходоля А. І., Микиктюк С.Р., 2004; Nyhus L., 1995).

Кількість оперативних втручань з приводу гриж передньої черевної стінки з роками не тільки не зменшується, але й має тенденцію до повільного зростання. Так, кількість операцій з приводу гриж у всьому світі становить 10-15% від усіх оперованих (Кузин Н.М., Далгатов К.Д., 2002; Ger. R., 1997).

Серед усіх оперованих пацієнтів 1% становлять хворі на пахвинну і стегнову грижу (Kingrorth A., 2000). В Україні такі операції щорічно становлять 7% від усіх оперативних втручань (Саенко И.Ф., Белянский Л.С., Манойло И.В., 2002).

Стегнові грижі за частотою виникнення стоять на другому місці після пахвинних. Причому, на стегнову грижу головним чином хворіють жінки (88%), у котрих вона частіше утворюється після пологів. Причину розвитку цього захворювання дослідники пов'язують з анатомо-фізіологічними особливостями жіночого таза. Не менш важливими є покажчики різниці гістологічної будови всіх складових частин підчеревної ділянки, що залежить не тільки від статі, але й від віку, адже стегнові грижі виникають переважно у жінок і у людей похилого віку (Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Ігнатовський Ю.В., 2003).

Проблема морфологічного дослідження гіпогастральної ділянки живота є актуальною, так як її будова пов'язана з наявністю в ній слабких місць, що призводить до утворення хірургічної патології у вигляді гриж.

Складність оперативного втручання пов'язана з близьким розташуванням великих кровоносних судин, непіддатливістю елементів грижових воріт, важкістю вибору анатомічних елементів і способів для закриття грижових воріт.

Про недосконалість методів лікування стегнових гриж свідчить великий відсоток рецидивів - від 0,8 до 36 (Ковальчук В.М., Северин В.И., Такуев К.С., 1990; Антонюк С.М., Ахромеев В.Б., Головня П.Ф. і співавт., 2003). Існує ще недосконалість діагностично-лікувального алгоритму для хворих на стегнову грижу з різним перебігом, який викликає необхідність розробки індивідуального підходу до їх хірургічного лікування (Ороховский В.М., Папазов Ф.К., Васильченко В.Г. і співавт., 1989).

Розвиток хімії полімерів, створення нових шовних синтетичних матеріалів, а також застосування ендоскопічних методів пластики обумовили швидкий прогрес в герніології (Иванов Ю.В., 2000; Гузеев А.П., 2001; Brun W., Dudd W., Wеnre E., 1996). Проте такий підхід остаточно не вирішив проблему рецидивів гриж, саме тому до цього часу залишається застосування стегнової герніопластики за методом Бассіні (85%) і Руджі-Парлавеччо (14%) Брацлавец В.М., Бондаренко Т.В., Самарец И.Ф., 2003). Але при цьому не приділяється певна увага початковій слабкості анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки, що, на нашу думку, призводить до утворення рецидивів гриж. Все вищенаведене вказує на необхідність досконалого наукового вивчення топографо-анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки із визначенням їх міцності та розташування, що дасть змогу враховувати ці особливості в стегновій герніопластиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Морфофункціональне обґрунтування нових способів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини в експерименті„ (№ державної реєстрації 0101U006801). У її виконанні автор провів дослідження гіпогастральної ділянки передньої черевної стінки, що послужило підставою дисертаційної роботи.

Мета дослідження. Топографо-анатомічно обґрунтувати та експериментально визначити доцільність застосування нового способу стегнової герніопластики.

Завдання дослідження.

1. Дослідити значення об'ємної анатомічної будови гіпогастрального відділу передньої черевної стінки залежно від вікових та статевих особливостей у виникненні стегнових гриж.

2. Визначити морфометричні параметри глибокого стегнового кільця, його висоту, ширину та площу.

3. Визначити та порівняти біофізичні характеристики фасціально-сухожилкових елементів пахвинно-стегнової ділянки у чоловіків та жінок залежно від віку.

4. Дослідити структурну будову фасціально-сухожилкових елементів у ділянці пахвинно-стегнового згину залежно від віку.

5. Встановити ступінь зменшення діаметра стегнової вени залежно від способу герніопластики.

6. Розробити новий спосіб стегнової герніопластики шляхом використан-ня клаптя із передньої стінки піхви прямого м'яза з подальшим впровадженням його у клінічну практику.

Об'єкт дослідження - стан гіпогастральної ділянки передньої черевної стінки.

Предмет дослідження - комплексне морфометричне та морфологічне вивчення фасціально-сухожилкових елементів пахвинно-стегнового згину, глибокого стегнового кільця та його відкрита автопластика.

Методи наукового дослідження - макроскопічний - для візуального вивчення стану глибокого отвору стегнового каналу; мікроскопічний - для вивчення мікроструктури складових частин гіпогастрального відділу передньої черевної стінки; функціональний - для вивчення фізичних властивостей анатомічних структур; статистичний - для визначення достовірності отриманих цифрових даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в повному обсязі проведено морфометричне дослідження глибокого стегнового кільця та вивчені зміни діаметра стегнової вени під час герніопластик. Вперше морфологічно обґрунтовано частоту утворення пахвинних гриж у чоловіків і стегнових у жінок. Вперше визначена межа міцності фасціально-сухожилкових елементів пахвинно-стегнової ділянки живота. Вперше визначена та морфологічно обґрунтована суттєва перевага нового розробленого способу герніопластики стегнових гриж перед існуючими.

Практичне значення отриманих результатів. Дані морфометричного дослідження анатомічних структур глибокого стегнового кільця мають важливе значення у визначенні анатомо-фізіологічних причин виникнення стегнових гриж як у чоловіків, так і у жінок. Розроблений новий спосіб герніопластики стегнових гриж з використанням клаптя передньої стінки піхви прямого м'яза живота має важливе значення для хірургічної практики як метод індивідуальної пластики та зменшення частоти їх рецидивів (Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід “Спосіб стегнової герніопластики” / Цигалко В.Ф., Цигалко Д.В.- 37037А, від 16.04.2001 р.).

Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу та для використання в науковій роботі на кафедрах нормальної анатомії, гістології, цитології та ембріології, оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та в лікувальний процес хірургічних відділень обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова і РТМО № 2 міста Вінниці.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано мету та визначені методи для її досягнення, обрано напрямки та методи дослідження, здійснено розробку основних теоретичних та практичних заходів. Автор брав участь у розробці винаходу (“спосіб стегнової герніопластики”), на який був отриманий деклараційний патент 37037А, від 16.04. 2001; самостійно виконав експериментально-морфологічні дослідження; брав участь у всіх хірургічних втручаннях з приводу стегнових гриж, проведених в рамках дослідження. Автором також проаналізована наукова література та патентна інформація щодо герніопластики стегнових гриж, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднили на: II науково-практичній конференції РТМО №4 м. Вінниці (1995), науково-практичній конференції кафедри хірургії та проктології ХМАПО (Харків 2000), 4-х засіданнях товариства анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Вінниця 2002, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в лікуванні гриж живота” (Київ, 2003), Всеукраїнській науковій конференцій “Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії” (Чернівці, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць (із них 5 самостійних, серед яких 4 в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), в співавторстві отримано один патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 149 сторінках, з яких 114 сторінок залікового принтерного тексту, і складається із вступу, огляду літератури, загальної методики й основних методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 28 рисунками та 15 таблицями. Список використаної літератури містить 275 джерел, із яких 158 викладені кирилицею та 117 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та завдань були проведені дослідження на 102 трупах дорослих людей віком від 18 до 65 років (чоловічої статі - 43, жіночої - 59), зростом від 160 до 190 см, які померли раптово або загинули від травм, в першу добу після смерті. Проводились морфологічні дослідження фасціально-сухожилкових елементів гіпогастраль-ного відділу передньої черевної стінки, стегнового та пахвинного каналів. Дослідний матеріал розподілили на три групи за віком: I група - до 30 років, II - група 31-50 років, III - група 51-65 років.

Виходячи із завдань дослідження, був використаний комплекс морфологічних методів. Дослідження проводилися на нефіксованих трупах для визначення стану тканин гіпогастрального відділу передньої черевної стінки. За допомогою морфометричного методу проводили вимірювання анатомічних елементів пахвинного та стегнового каналів. Для визначення межі міцності, відносного подовження, коефіцієнта пружності анатомічних структур пахвинно-стегнового згину було застосовано тензіометричний метод. За допомогою гістологічних методів проводилося визначення стану тканин на мікроскопічному рівні.

Корозивні препарати стегнової вени виготовляли для уточнення та порівняння її діаметра після герніопластики за Бассіні та за власною методикою. Дослідження на трупах дали можливість визначити індивідуальні параметри при висіканні клаптя із передньої стінки піхви прямого м'яза живота, необхідного для пластики глибокого стегнового кільця в кожному окремому випадку. Проведена клінічна апробація запропонованої стегнової герніопластики за власною методикою.

Морфометричні дослідження включали у себе вимірювання: довжини пахвинної зв'язки (від передньо-верхньої ості клубової кістки до лонного горбика), довжини пахвинного каналу (від латерального напівкола внутрішнього пахвинного кільця до відміченого раніше зовнішнього кільця), висоти пахвинного проміжку (від середини пахвинної зв'язки до нижніх країв меж внутрішнього косого і поперечного м'язів живота), діаметра сім'яного канатика або круглої зв'язки матки. Потім вимірювали глибокий стегновий отвір, його ширину (від лакунарної зв'язки до внутрішнього напівкола стегнової вени) і висоту (від гребінцевої зв'язки до пахвинної). Площа глибокого пахвинного кільця визначалась на 30 трупах людей обох статей за діаметром сім'яного канатика або круглої зв'язки матки за формулою:

S = рdІ : 4

де S - площа глибокого пахвинного кільця;

р - константа, що дорівнює 3,14;

d - діаметр.

Для визначення найбільш міцної тканини проводили дослідження межі міцності, відносного подовження та коефіцієнта пружності (модуля Юнга). Межу міцності, що характеризується відношенням навантаження, необхідного для повного розриву тканини до його поперечного перетину в місці розриву, визначали за формулою:

у = P : F

де у - межа міцності в мегапаскалях (МПа);

Р - навантаження, необхідне для повного розриву дослідної тканини (кг);

F - площа поперечного перетину тканини (в ммІ).

Відносне подовження характеризує розтяжіння тканини щодо першопочаткової довжини дослідної тканини, тому цей показник визначали за формулою:

е = (Дl : l) Ч 100

де е - відносне подовження;

Дl - абсолютне подовження;

l - першопочаткова довжина дослідної тканини.

Коефіцієнт пружності, або модуль Юнга, характеризує пружність матеріалу, тобто властивість чинити опір до деформації. Даний показник визначали за формулою:

E = у : е

де Е - коефіцієнт пружності, або модуль Юнга;

у - межа міцності;

е - відносне подовження.

Вищезгадані показники визначались під час дослідження тканин апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки та поперечної фасції, з яких висікали клапті розмірами 5Ч3 см. Вилучені тканини зберігали в 10% розчині нейтрального формаліну. Розриви вищезгаданих тканин виконували за допомогою розривної машини ДПУ-0,02. Послідовність дослідження була така: смугу дослідної тканини закріплювали у вертикальних затискачах і вимірювали абсолютну її довжину. Потім машину приводили в рух до повного поперечного розриву тканини, фіксуючи при цьому абсолютне подовження за шкалою в мм та силу при їх розриві за шкалою в кг, показники яких виражали в мегапаскалях (МПа).

Для проведення мікроскопічного дослідження із апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки, поперечної фасції брались кусочки тканин розмірами 5Ч5 мм у 30 нефіксованих трупів людей обох статей віком від 18 до 65 років. Потім їх фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, а після фіксації заливали в парафін за загальноприйнятою методикою. На мікротомі виготовляли зрізи товщиною 6-7 мкм і забарвлювали гематоксилін-еозином, толуідиновим синім і за Ван-Гізон.

Гістометричні дослідження тканин (168 мікропрепаратів) проводили на світловому мікроскопі LABORLUX S фірми Leitz (об'єктив 40, окуляр 7 з використанням окуляр мікрометра). Значення 1 поділу окуляр мікрометра визначали з використанням об'єкт мікрометра за формулою:

р

де р - ціна 1 поділу вставки;

а - число поділів окуляр мікрометра;

с - ціна 1 поділу об'єкт мікрометра;

b - число поділів об'єкт мікрометра.

Для визначення об'ємної щільності сухожильних пучків волокон другого порядку використовували сітки з 25 рівномірно віддаленими точками, які вставляли в окуляр світлового мікроскопа (Автандилов Г.Г., 1990).

Діаметр стегнових вен після герніопластики за Бассіні та за власним способом вимірювали штангенциркулем на їхніх протакрилових зліпках у 30 трупів людей.

Наші дослідження були покладені в основу розробки нового способу стегнової герніопластики за рахунок найбільш міцного клаптя із передньої стінки піхви прямого м'яза живота. При цьому стало можливим визначати його розміри, а також розташування (поперечне, вертикальне, скісне) відносно лобкового горбика і здатність його зміщення до піхви стегнової вени. При цьому було виявлено, що цей клапоть не заважає формуванню зовнішнього отвору пахвинного каналу і не призводить до ущемлення сім'яного канатика. В подальшому за методикою зустрічних трикутників Лімберга проводили ушивання дефекту передньої стінки піхви прямого м'яза живота. Ці дослідження були проведені на 25 нефіксованих трупах людей.

У клініці для порівняння було прооперовано 20 хворих на стегнову грижу. За власною методикою - 10, за Бассіні - 10. Вік пацієнтів становив від 39 до 80 років. Жінок було 19, чоловіків - 1. Грижоносіїв було 6 (30%), у 14 хворих (70%) грижі виникли раптово, після фізичного навантаження. Защемлені грижі спостерігали у 14 випадках (70%), вправних у 6 (30%), невправних у 14 (70%), рецидивних гриж не було. У всіх хворих спостерігалась супутня патологія. 16 пацієнтів (85%) страждали на хронічну ішемічну хворобу серця, у 4 хворих (20%) реєстрували різний ступінь ожиріння і цукровий діабет. Контрольне спостереження проводили через два роки після герніопластики. За власним способом герніопластики рецидивів не виявлено, а за методом Бассіні - 3.

Статистичну обробку проводили у стандартному програмному пакеті “Statistica 5.5”, який належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І. Пирогова (ліцензійний № АХХR910A374605FA). Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середнє значення кожної з ознак, стандартні помилки та відхилення. Достовірність відмінностей значень між незалежними величинами при правильному розподілі ознак оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, а у інших випадках - за допомогою U-критерію Манна-Уітні.

Результати дослідження та їх аналіз. Морфометричні дослідження пахвинного каналу показали, що у чоловіків довжина пахвинного каналу становить 54,401,33 мм, довжина пахвинної зв'язки - 152,504,03 мм, площа глибокого пахвинного кільця - 264,0022,12 мм2, діаметр сім'яного канатика - 17,702,27 мм, висота пахвинного проміжку - 19,901,00 мм. У жінок довжина пахвинного каналу становить 46,601,75 мм, довжина пахвинної зв'язки - 125,011,77 мм, площа глибокого пахвинного кільця - 5,620,68 мм2, діаметр круглої зв'язки - 2,606,96 мм, висота пахвинного проміжку - 20,301,30 мм. Встановлена достовірна різниця за довжиною каналу: у жінок він менший на 7,90 мм, ніж у чоловіків; за пахвинною зв'язкою, яка коротша у жінок на 27,49 мм; та за площею глибокого пахвинного кільця, яка у жінок менша більш ніж у 40 разів. При порівнянні діаметра сім'яного канатика у чоловіків і діаметра круглої зв'язки матки у жінок також встановлена достовірна різниця. Отримані нами дані пояснюють більшу частоту утворення пахвинних гриж у чоловіків тим, що через внутрішній отвір каналу проходить сім'яний канатик діаметром 17,701,00 мм. У жінок діаметр круглої зв'язки матки значно менший - 2,600,96 мм. Крім того, при порівнянні площі глибокого пахвинного кільця у представників різної статі, враховуючи діаметр сім'яного канатика та круглої зв'язки матки, встановлено, що у чоловіків вона в 46 разів більша, ніж у жінок, що ще раз підкреслює їх статеву різницю і більшу схильність чоловіків до утворення пахвинних гриж.

Під час морфометричного дослідження глибокого стегнового кільця у чоловіків встановлено, що його висота становить 21,100,70 мм, ширина - 13,601,29 мм, площа глибокого стегнового кільця - 288,0025,17 ммІ, діаметр стегнової вени - 7,700,58 мм, діаметр стегнової артерії - 9,301,09 мм. У жінок висота глибокого стегнового кільця дорівнює 27,300,66 мм, ширина - 17,801,32 мм, площа глибокого стегнового кільця - 486,0026,50 ммІ, діаметр стегнової вени - 11,800,55 мм, діаметр стегнової артерії - 11,600,40 мм.

Встановлена достовірна різниця за висотою, шириною, площею глибокого стегнового кільця та діаметром стегнової вени, які у жінок були достовірно більшими, ніж у чоловіків.

Таким чином, слід зауважити, що частіше утворення стегнових гриж у жінок пояснюється більшою в два рази площею глибокого стегнового кільця. Отже, під час розробки способу стегнової герніопластики необхідно враховувати ширину, висоту і площу глибокого стегнового кільця.

Для обґрунтування власного способу стегнової герніопластики нами була застосована біофізична характеристика фасціально-сухожилкових елементів гіпогастрального відділу передньої черевної стінки. Для її визначення дослідження були проведені на 72 трупах чоловіків та жінок у трьох вікових групах. Щодо межі міцності, слід зауважити, що лише в III віковій групі встановлено достовірне зменшення величини даного показника у жінок за апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота та передньої стінки піхви прямого м'яза живота. Межа міцності пахвинної зв'язки у жінок в усіх вікових групах достовірно менша ніж у чоловіків, а поперечної фасції - достовірно менша лише у I і II вікових групах. У чоловіків і у жінок, з віком межа міцності усіх анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки зменшується, особливо виражено після 50 років. Привертає увагу більш виражене зменшення з віком межі міцності вище згаданих анатомічних структур у жінок. Привертає увагу, що найбільш міцною анатомічною структурою і у чоловіків, і у жінок є передня стінка піхви прямого м'яза живота.

У I віковій групі встановлено достовірне збільшення у жінок показника відносного подовження лише для передньої стінки піхви прямого м'яза живота. У II і III вікових групах, за винятком поперечної фасції в III групі, усі анатомічні структури гіпогастрального відділу передньої черевної стінки мають достовірно більші значення показника відносного подовження у жінок, ніж у чоловіків. Відносне подовження анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки у чоловіків з віком практично не змінюється (достовірне зростання встановлено лише у III віковій групі, у порівнянні з I, для пахвинної зв'язки). У жінок в III віковій групі встановлено достовірне збільшення, у порівнянні з I віковою групою, величини даного показника для передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки і поперечної фасції. Привертає увагу, що і у чоловіків і у жінок найменш розтягувальною є передня стінка піхви прямого м'яза живота.

Коефіцієнт пружності (модуль Юнга) - це універсальний показник, який відображає властивість тканин до деформації і є найбільш інформативним під час вибору анатомічної структури для герніопластики. Отримані нами дані показали, що за винятком апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота в I віковій групі за всіма анатомічними структурами гіпогастрального відділу передньої черевної стінки в усіх вікових групах. Коефіцієнт пружності у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. Як у чоловіків, так і у жінок коефіцієнт пружності з віком зменшується за всіма анатомічними структурами, найбільш виражено після 50 років. І у чоловіків, і у жінок найбільші значення коефіцієнта пружності в усіх вікових групах встановлені для передньої стінки піхви прямого м'яза живота.

Таким чином, результати нашого дослідження свідчать про зниження з віком у чоловіків та жінок межі міцності, коефіцієнта пружності і на збільшення відносного подовження досліджених анатомічних структур. Доказано, що передня стінка піхви прямого м'яза живота є найбільш міцною і найменш розтягувальною анатомічною структурою, яка може бути використана у стегновій герніопластиці.

На сучасному етапі стегнової герніопластики продовжується використання способів з пришиванням пахвинної зв'язки до гребінцевої, що загрожує травмуванню та защемленню стегнової вени. При цьому відбувається зміщення пахвинної зв'язки у чоловіків на 21,100,70 мм, а у жінок - 27,300,66 мм, яке призводить до натяжіння швів, а потім їх прорізання з утворенням рецидиву гриж.

Встановлено, що діаметр стегнової вени після традиційного методу герніопластики за Бассіні у жінок зменшується на 2,96 мм, а у чоловіків - на 5,59 мм. Для профілактики пошкодження стегнової вени пропонується при герніопластиці відступати від вени на 1 см до середини. Під час виконання такого оперативного втручання зшивається менша частина ширини кільця: у чоловіків - 3,60 мм, а у жінок - 7,80 мм. Отже, більша частина ширини стегнового кільця в модифікаціях за Бассіні не зшивається, тому і відбуваються рецидиви гриж.

Для пояснення зміни біофізичних властивостей фасціально-сухожилкових елементів гіпогастрального відділу передньої черевної стінки нами були проведені гістологічні дослідження. В залежності від віку була встановлена відповідна закономірність гістологічної картини, яка свідчить про зменшення щільності сполучної тканини, а також порушення її мікроциркуляції. Так, у чоловіків та жінок в від 20 до 30 років віковій групі в препаратах із тканин апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки, поперечної фасції спостерігали, що пучки колагенових волокон першого порядку мали виражену паралельну направленість, між якими знаходились поодинокі фіброцити і фібробласти, в-метахромазія в них не виявлялась. Такі гістологічні дані свідчать про відсутність у досліджених тканинах дистрофічного процесу. Товщина пучків колагенових волокон другого порядку становила від 57,75Ч96,50 до 77,0Ч115,0 мкм. Товщина перетендинію склала 15,40Ч23,10 мкм. Співвідношення частки колагенових волокон у пучках другого порядку до частки пухкої сполучної тканини в перетендинії становили 59,3Ч40,7%. В пухкій сполучній тканині розташовані кровопостачальні судини мікроциркуляторного русла, лімфатичні капіляри. В клітинному складі перетендинію переважали фібробласти, подекуди макрофаги і лімфоцити. Співвідношення діаметра просвіту артеріол до товщини їх стінок виражені як 2:1.

У чоловіків і жінок від 30 до 45 років вікової групи продовжує зберігатися звична гістологічна структура в будові досліджених тканин. Проте у них з'являються окремі ділянки із значною оксифілією та метахромазією, яка свідчить про різну структуру колагенових волокон. Крім того, були виявлені такі особливості: нещільне розташування пучків колагенових волокон ІІ порядку, звивистість волокон в пучках І порядку. У перетендинії відмічено збільшення вмісту жирових клітин. Відсоткове співвідношення сполучної тканини змінювалось і становило відповідно 63,2 та 37,1%. Товщина стінок судин мікроциркуляторного русла значно зростала.

Для досліджених анатомічних структур у чоловіків та жінок від 45 до 50 років були властиві такі особливості: колагенові волокна ІІ порядку мали значну щільність, втрачали впорядкованість, збільшувалась їх звивистість, в ендотендинії переважали фіброцити, рідко зустрічались фібробласти. Пучки І порядку колагенових волокон забарвлювались неоднорідно, з наявністю значних ділянок їх руйнування. Товщина перетендинію навколо пучків ІІ порядку була неоднорідною. Кількість жирових клітин в перетендинії і навколо пучків волокон ІІ порядку значно збільшувалась. Крім того, відбувалось потовщення стінок судин мікроциркуляторного русла артеріол і венул за рахунок розростання елементів адвентиції в сполучній тканині. Частка колагенових волокон у пучках ІІ порядку збільшувалась до 70,6% при зменшенні загальної частки сполучної тканини до 29,4%.

Причому частка колагенових волокон починає зростати з 45 років у представників обох статей. В найбільшому ступені вона була виражена в групі чоловіків і жінок віком від 65 до 70 років.

З віком значно потовщується стінка артеріол і зменшується діаметр просвіту, що призводить до порушення трофіки фібробластів і фіброцитів, які синтезують колагенові волокна що може привести, на наш погляд до порушення процесів регенерації волокон.

Таким чином, вивчення мікроскопічної структури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки, поперечної фасції у всіх вікових групах показало, що незалежно від статі вони мають однаковий тип будови, а саме: складаються з щільно упакованих хвилеподібних пучків колагенових волокон І порядку, розташованих в основному паралельно і направлених уздовж вектора сили, хвилі мають довжину від 30,0 до 45,0 мкм. Між пучками колагенових волокон І порядку були розташовані фібробласти і фіброцити. Також було встановлено, що окремі пучки колагенових волокон переходили із одного шару до іншого, пов'язуючи їх між собою, декілька пучків колагенових волокон І порядку утворювали пучки ІІ порядку, які були обмежені перетендинієм. Відмічено, що, починаючи з 60 років, незалежно від статі зростає відстань між пучками І порядку, а також наростає неоднорідність, як їх звивистість, деякі хвилі мають високі гребні, а деякі маленьку висоту амплітуди.

Перетендиній складається з пухкої сполучної тканини, яка утримує кровоносні судини мікроциркуляторного русла і нервові закінчення. У клітинному складі перетендинія переважали фібробласти і фіброцити, рідко зустрічались макрофаги. Крім того було відмічено, що, починаючи з 40 років, поступово зростає частка колагенових волокон в перетендинії, які у групі чоловіків і жінок після 60 років утворювали грубоволокнисту сітку.

Особливістю гістологічних даних був стан судинного русла вищезгада-них тканин. Так, зміни в кровоносних судинах мікроциркуляторного русла проявлялись у потовщенні стінок артеріол та в зменшенні просвіту їх судин. Причому, цей процес починається в групі людей після 40 років і прогресивно наростає з віком як у чоловіків так і у жінок.

У віковий групі після 50 років при забарвленні препаратів гематоксилін-еозином колагенові волокна в пучках ІІ порядку забарвлюються неоднорідно. Так, поряд із погано забарвленими ділянками волокон зустрічаються ділянки інтенсивного забарвлення. Крім того, зростає також ступінь оксифілії навколо фібробластів, які оточують пучки волокон І порядку. Забарвлення толуідиновим синім дає можливість виявляти в-метахромазію в пучках колагенових волокон, ступінь якої значно зростає в старших вікових групах, починаючи з 50 років.

Отже, встановлені нами особливості гістологічної будови апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки, поперечної фасції дають можливість по-новому оцінити структуру кожного із них. Виявлені гістологічні зміни свідчать про схильність до порушення процесів регенерації волокон із збільшенням віку людини, а також про послаблення механічної міцності їхніх тканин, і це є основною ланкою в патогенезі стегнових гриж передньої черевної стінки.

Отримані дані дають можливість провести порівняльну характеристику морфологічної будови фасціально-сухожилкових елементів гіпогастрального відділу передньої черевної стінки живота та обгрунтувати використання передньої стінки піхви прямого м'яза живота для запропонованого нового способу стегнової герніопластики.

На основі комплексних досліджень ми обґрунтували і запропонували власний спосіб стегнової герніопластики. При проведенні досліджень було встановлено, що розтин шкіри повинен починатися від серединної лінії живота, на 2-3 см вище проекції пахвинного каналу на всю його довжину. Клапоть (рис. 1) повинен бути трапецевидної форми.

Дві сторони його (a-b i d-с) повинні бути рівними відстані до стегнової вени, третя сторона (b-с) повинна дорівнювати висоті глибокого стегнового кільця, а четверта (a-d) - дорівнювати 0,5 см. Клапоть найкраще висікати в косому напрямку.

Цей клапоть легко зміщується і повністю затуляє глибоке стегнове кільце. Пластика проводиться в такій послідовності. Однією ниткою прошивають сухожилкові закінчення внутрішнього і поперечного м'язів живота, гребінцеву зв'язку і висічений клапоть. При цьому проколюються сухожилкові закінчення внутрішнього косого та поперечного м'язів на відстані до 1 см від його краю, викіл на 0,5 см від цього ж краю. Потім голкою прошивається гребінцева зв'язка між вколом і виколом 0,5 см. Прошивається також сторона a-b висіченого клаптя. Прошивання починається з медіальної сторони до стегнової вени. Накладається чотири шви з проміжками між ними до 1 см.

При зав'язуванні швів сухожилкові закінчення зіставляють з гребінцевою зв'язкою і краєм a-b клаптя. Сторона c-d клаптя прошивається до пахвинної зв'язки.

Таким чином, фіксуючи сухожилкові закінчення внутрішнього косого та поперечного м'язів до гребінцевої зв'язки, досягаємо зменшення пахвинного проміжку. Глибоке стегнове кільце закривається висіченим клаптем із передньої стінки піхви прямого м'яза живота (рис. 2).

Зашивання донорського місця проводиться в такому порядку: догори розтинається передня стінка піхви прямого м'яза живота від кута (a-b-с), після цього сторона (b-с) зміщується та зшивається з медіальною половиною сторони (c-d), а сторона (a-b) - до латеральної половини сторони (с-d). Таким чином, формується шов Т подібної форми. В подальшому відновлюється передня стінка пахвинного каналу. Потім зашивається підшкірно-жирова клітковина та шкіра.

Таким чином, пластику глибокого стегнового кільця здійснюють клаптем із передньої стінки піхви прямого м'яза живота, якому притаманна достатня міцність (від 20,371,90 МПа до 41,953,40 МПа) та менше розтяжіння (від 71,336,82% до 80,085,21%). Клапоть висікається у відповідності з індивідуальними розмірами глибокого стегнового кільця людини, легко зміщується. Фіксація його проводиться з однорідними тканинами з уникненням в подальшому загрози деформації стегнової вени. Переміщуючи донизу сухожилкові закінчення внутрішнього косого та поперечного м'язів, попереджається утворення рецидивів пахвинних гриж.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що виявляється у визначенні морфометричних і морфологічних особливостей гіпогастрального відділу передньої черевної стінки, що дає можливість по-новому пояснити причину частоти виникнення пахвинних гриж у чоловіків, а стегнових - у жінок і їх рецидиви. Розроблений спосіб стегнової герніопластики дозволяє знизити частоту рецидивів і виключити деформацію стегнової вени, покращити результати оперативного лікування стегнових гриж.

1. При морфометрії глибокого стегнового кільця встановлено, що у чоловіків його висота дорівнює 21,100,70 мм, ширина - 13,601,29 мм, а площа кільця - 288,0025,17 ммІ, у жінок відповідно: 27,300,66 мм, 17,801,32 мм, 486,0026,50 ммІ.

2. Переважне утворення пахвинних гриж у чоловіків пов'язано з більшою у 46 разів площею глибокого пахвинного кільця, ніж у жінок (у чоловіків вона становить 264,0022,12 ммІ, а у жінок - 5,620,68 ммІ). Переважне утворення стегнових гриж у жінок пов'язане з більшою площею глибокого стегнового кільця, ніж у чоловіків (чоловіки - 288,0025,17 ммІ, жінки - 486,0026,25 ммІ).

3. Межа міцності та коефіцієнт пружності апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, передньої стінки піхви прямого м'яза живота, пахвинної зв'язки і поперечної фасції у більшості випадків в усіх вікових групах достовірно менші у жінок, ніж у чоловіків, а показник відносного подовження цих анатомічних структур - навпаки достовірно менший у чоловіків ніж у жінок. Найбільш міцною та найменш розтягувальною анатомічною структурою є передня стінка піхви прямого м'яза живота.

4. Як у чоловіків, так і у жінок межа міцності та коефіцієнт пружності анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки з віком зменшується, найбільш виражено після 50 років. Відносне подовження цих структур незалежно від статі з віком в більшості випадків не змінюється.

5. Гістологічні дослідження анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки живота свідчать про зменшення їх репаративних процесів з віком, які проявляються в зменшенні колагенових волокон І, ІІ порядку, зміни направлення та збільшення їх звивистості. Кількість фіброцистів та фібробластів зменшується, змінюється їх гетерохромність, з'являється в-метахромазія тканин. Відбувається зменшення просвіту артеріол та венул з потовщенням їх стінок.

6. Під час стегнової герніопластики за Бассіні відбувається деформація стегнової вени з подальшим зменшенням її діаметра на 12-15%. Власний спосіб стегнової герніопластики дозволяє проводити закриття глибокого стегнового кільця клаптем із передньої стінки піхви прямого м'яза живота, що відповідає сучасним принципам герніопластики “без натяжіння” з урахуванням індивідуальних особливостей стегнового кільця і не викликає деформації стегнової вени.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

грижа стегновий пахвинний

1. Відкрита пластика глибокого стегнового кільця клаптем передньої стінки піхви прямого м'яза живота під час стегнових гриж є морфологічно обґрунтованим методом з використанням найбільш міцної анатомічної структури, який попереджує рецидиви гриж.

2. Запропонована власна пластика глибокого стегнового кільця відносно проста, не потребує спеціального обладнання та інструментів і може бути впроваджена в будь-якому хірургічному відділені.

3. Власний спосіб стегнової герніопластики має переваги над традиційними методами, так як запобігає рецидивам гриж і травмуванню стегнової вени.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цигалко Д.В. Новий метод герніопластики при стегнових грижах //Клінічна анатомія та оперативна хірургія.- 2004.- Т. 3, № 2. - С.44-46.

2. Костюк Г.Я., Цигалко Д.В. Морфологічне обґрунтування пахвинних та стегнових гриж у чоловіків та жінок //Український морфологічний альманах.- 2004.- Т.2, №1.- С.40-43. (Особистий внесок полягає у зборі морфологічного матеріалу, його обробці та аналізі).

3. Цигалко Д.В. Патогенетическое обоснование хирургического лечения бедренных грыж //Ліки України.- 2004.- №6.- С.107-108.

4. Цигалко Д.В. Морфологічні зміни фасціально-сухожилкових елементів гіпогастрального відділу передньої черевної стінки живота людини в залежності від віку //Вісник морфології.- 2004.- Т.10, №2.- С.162-163.

5. Деклараційний патент № 37035А Україна. МПК 6А61Б17/03. Спосіб стегнової герніопластики /В.Ф. Цигалко, Д.В. Цигалко.- Заявлено 13.03.2000; Опубл. 16.04.2001 //Бюл. №3.- 3с. (Особистий внесок полягає у проведенні експерименту, ідея якого належить здобувачу, проведенні морфометричних досліджень, аналізу та статистичній обробці матеріалу).

6. Цигалко Д.В. Пластика глубокого бедренного кольца лоскутом передней стенки влагалища прямой мышцы живота //Матеріали І Всеукр. наук.-практич. конфер. з міжнародн. участю “Нові технології в лікуванні гриж живота”.- К., 2003.- С.67-68.

7. Цигалко В.Ф., Цигалко Д.В. Фізична міцність фасціально-сухожильних елементів пахвиино-стегнового згину при стегнових грижах //Сборник научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО.- Харьков, 2000.- С.102-103. (Здобувачем особисто проведено збір морфологічного матеріалу, статистичну обробку результатів та їх оцінку, підготовлено статтю до друку).

8. Цыгалко Д.В. Морфометрия пахового и бедренного каналов у мужчин и женщин //Матеріали та тези доповідей ІІ наук.-практич. конфер. лікарів територіального медичного об'єднання міської клінічної лікарні №4.- Вінниця, 1995.- С.80.

АНОТАЦІЯ

Цигалко Д.В. Топографо-анатомічне та морфологічне обґрунтування лікування стегнових гриж. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2005.

Дисертація присвячена удосконаленню дослідження морфофункціо-нальних змін анатомічних структур гіпогастрального відділу передньої черевної стінки людини. Встановлені морфометричні показники анатомічних утворень стегнового та пахвинного каналів. Обґрунтовується більша частота виникнення пахвинних гриж у чоловіків, а стегнових - у жінок. Встановлено, що передня стінка піхви прямого м'яза живота є найбільш міцною та найменш розтягувальною. Доведена зміна просвіту стегнової вени під час традиційних методах хірургічного лікування стегнових гриж. Гістологічно доведена зміна будови анатомічних структур з віком. Нами запропоновано власний спосіб стегнової герніопластики, закриття глибокого стегнового кільця клаптем передньої стінки піхви прямого м'яза живота.

Ключові слова: пахвинний канал, глибоке стегнове кільце, стегнова грижа, стегнова герніопластика.

АННОТАЦИЯ

Цыгалко Д.В. Топографо-анатомическое и морфологическое обоснование лечения бедренных грыж. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗО Украины, Винница, 2005.

Диссертация посвящена вопросу топографо-анатомического и морфо-логического обоснования собственного способа бедренной герниопластики.

Исследования были проведены на 100 трупах взрослых людей в возрасте от 18 до 65 лет (женщины - 58, мужчины - 42), ростом от 160 до 190 см, которые умерли внезапно или погибли от травм. Трупный материал разделили на 3 группы по возрасту: I группа - до 30 лет, II группа - 31-50 лет, III группа - 51-65 лет.

Морфометрические исследования пахового канала позволили установить длину пахового канала, паховой связки, высоту пахового промежутка, диаметр семенного канатика, диаметр круглой связки матки, площадь глубокого пахового кольца у мужчин и женщин. Определены их отличия. У женщин он меньший по длине, паховая связка короче, высота пахового промежутка большая, диаметр круглой связки матки меньший от диаметра семенного канатика. Установлено, что у мужчин преимущественное образование паховых грыж связано с большей в 46 раз площадью поперечного сечения глубокого пахового кольца, чем у женщин. У мужчин через внутреннее отверстие канала проходит семенной канатик диаметром 17,701,00 мм, а у женщин - круглая связка матки, значительно меньшая - 2,600,96 мм. Установлены морфометрические показатели бедренного канала у мужчин и женщин: высота, ширина канала, площадь глубокого бедренного кольца, диаметр бедренной артерии и вены. У женщин отмечается большая высота, ширина канала, большая в 2 раза площадь глубокого бедренного кольца и больший диаметр бедренной вены. Преимущественное образование бедренных грыж у женщин связано с большей площадью глубокого бедренного кольца. Предлагается ввести показатели высоты, ширины и площади глубокого бедренного кольца, так как при традиционных герниопластиках путём пришивания паховой связки к гребенчатой, ликвидируется высота глубокого бедренного кольца и закрытие его отверстия происходит плоскостным образованием.

Тензиометрические исследования, установили предел прочности, коэффициент упругости фасциально-сухожильных элементов пахово-бедренной области. Определена наиболее прочная и наименее растяжимая передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, которая и была использована для разработки собственного способа бедренной герниопластики. Гистологические исследования ткани передней брюшной стенки позволили определить уменьшение репаративных процессов и дезорганизацию соединительной ткани с возрастом, что проявилось в уменьшении колагеновых волокон І и ІІ порядка, изменении их направления, увеличении их извитости, уменьшение количества фиброцитов и фибробластов, изменение их гетерохромности, появление метахромазии тканей, уменьшение просвета артериол и венул за счёт утолщения их стенок. В эксперименте при сравнении бедренной герниопластики по Бассини и собственного метода установлено, что при пластике по Бассини происходит деформация бедренной вены и уменьшение её диаметра на 12-15%. Предложен собственный способ пластики глубокого бедренного кольца с закрытием его наиболее прочным и наименее подверженным растяжению лоскутом из передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот способ отвечает принципу пластики без натяжения, соответствует индивидуальным размерам глубокого бедренного кольца, исключает деформацию бедренной вены.

Клиническая оценка собственного метода бедренной герниопластики проводилась в сравнении с методом Бассини у 20 больных. У пациентов, прооперированных по собственному методу бедренной герниопластики, рецидивов через 2 года не наблюдалось.

Ключевые слова: глубокое бедренное кольцо, паховый канал, бедренная грыжа, бедренная герниопластика.

SUMMARY

Tsygalko D.V. Topographo-anatomic and morphologic substantiation of femoral herniae treatment.- Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Candidate of medical sciences in speciality 14.03.01 - general anatomy - Vinnytsya National Pyrogov Memorial Medical University, Ministry of Pablic Health, Ukraine, Vinnytsya, 2005.

Dissertation is devoted to the investigation of improvement of morphofunctional changes of hypogastric part of abdominoanterior wall in human beings. Morphometry indices of femoral and inguinal canals were established, the frequency of inguinal herniae appearance in men was grounded. It was established that vagina anterior wall of rectoabdominal muscle is firm and the least strained, the change of femoral vein lumen in traditional methods of surgical treatment of inguinal herniae was proved, the construction change of anatomic structures with age was argumented histologically. We suggested our own method of femoral hernioplasty, the closure of deep femoral ring by vagina anterior wall of rectoabdominal muscle.

Key words: inguinal canal, deep femoral ring, femoral hernia, femoral hernioplasty.

Размещено на Allbest.ru