Механізми порушень і можливості відновлення біологічної цілісності організму при анестезіологічному забезпеченні та інтенсивній терапії хворих на розповсюджений гнійний перитоніт

Післяопераційна статускорекція. Спочатку лікування, під час анестезії і найближчого післянаркозного періоду, у пацієнтів 3-ї групи із РГП у токсичній стадії і тяжким АС, мала місце фаза торпідної недостатності, що проявлялося вираженою недостатністю БЦО з КІТС 56%. Ця фаза продовжувалася в середньому 5±0,1 годин. Протягом 2-х годин після операції, завдяки успішній статускорекції, КІТС знижувався до 46%. Такий стан основних показників БЦО характерний для фази оборотної недостатності, що продовжувалася наступні 2±0,1 години і завершувала післянаркозне відновлення. Після операції ІТ доповнювали ентеральною оксигенацією і кишечним діалізом. По завершенню цієї фази стан хворих відповідав фазі гіпобіотичної нестійкості, що продовжувалася 32±1,1 години. Зрушення основних параметрів кисневого режиму проявлялися тим, що КПп підвищувався в середньому на 26%, а КПд - тільки на 8%. Продуктивність серцево-судинної системи лімітувала транспортний компонент кисневого режиму. Про дисфункцію шлуночків серця свідчить шунт крові у легенях на рівні 26%. Проте, xL знижувався на 49%, а метаболічного ацидозу не було. З 2-ї доби, завдяки успішній статускорекції, дренуванню мікроциркуляції з використанням активованої кріоплазми й антиферментного захисту, наставала фаза катаболічної нестійкості БЦО. Вона продовжувалася в середньому 120,5 годин і характеризувалася тим, що ПО₂ досягало свого вищого рівня. Порушення БЦО проявлялися дисфункцією з КІТС 21%.

Фаза енергодинамічної нестабільності, що починалась слідом за катаболічною, продовжувалася в середньому 722,6 години і закінчувалася тільки на 5-у добу післяопераційної ІТ. Вона характеризувалась збереженням загрози енергодинамічної дисфункції (У), яка складала в середньому 22%. Але КІТС зменшувався до 14%, наближаючись до референтних значень. Порушень вентиляційного й обмінного компонентів кисневого статусу не було.

Через 5 діб починалась фаза залишкового енергодефіциту тривалістю 1083,3 години, що визначали по зменшенню КІТС до 13%. Збалансувати кисневий режим і усунути порушення БЦО удавалось на 7-у добу ІТ. Завдяки статускорекції летальність зменшувалась з 19,2% до 8,9%.

Післяопераційне статуспротезування. Хворі 4-ї групи, у термінальній стадії РГП із ПОН і септичним шоком, перебували в термінальному стані, резистентному до звичайних методів ІТ і мали потребу в статуспротезуванні. Причиною цього було різке погіршення доставки кисню (У), що складало в середньому 64%, а також термінальний ступінь порушень енергетичного статусу (К), що досягав в середньому 71%, а КІТС сягав 68%. Отже, у вихідному стані у хворих мала місце неспроможність БЦО, тому цю фазу термінальної стадії РГП варто вважати фазою рефрактерної неспроможності. Тривалість її складала в середньому 20,1 години. У хворих була найтяжча артеріальна гіпоксемія зі зниженням раО₂ до 552 мм рт. ст. СТО₂ складав 67%, а ПО₂ - тільки 45% від своїх базальних (належних) значень. Відмінною рисою цієї фази було збільшення показника кисневого режиму (ПКР) у 1,5 рази в порівнянні з належним рівнем. Такої величини ПКР не було зареєстровано в жодній іншій фазі у всіх групах хворих із РГП, що може бути наслідком тільки тяжкої тканевої гіпоксії.

Передопераційна протишокова терапія з протезуванням гемодинаміки (включаючи внутрішньоартеріальні інфузії) і газообміну дозволяла підвищити продуктивність системи кровообігу від шокових значень до рівня гіподинамії. Завдяки підвищенню СІ й усуненню життєвонебезпечної гіпоксемії, під час анестезії відбувалося збільшення ПО₂ у середньому на 44% від вихідного рівня, зменшувався алкалоз. Це дозволяло вважати, що відбувався перехід від рефрактерної неспроможності у фазу резистентної недостатності, що продовжувалася ще 40,2 години і включала безпосередній післяопераційний період. Однак по закінченні операції і наступні 2 години гемодинаміка знову ставала шоковою. Ці зрушення були обумовлені складностями в співвідношенні НОК і дозування допаміну при вираженому ендотоксикозі, труднощами забезпечення нормотермії після операції і лаважа черевної порожнини, можливим повторним ростом ендотоксикозу після травматизації кишечника при його інтубації. Проте, обмінний компонент кисневого режиму поліпшувався, що виявлялося збільшенням avО₂ на 46% від висхідного рівня. Зростали значення КПп на 28% і ПО₂ - на 12% щодо висхідних величин.

Через 4 години після операції шокові порушення гемодинаміки були усунуті і СІ підвищився до 2,12 л·хв^-1·м^-2, тобто на 26% від попереднього етапу. Відповідно збільшувався і СТО₂, але ПО₂ зростало на 88% завдяки активації обмінного компоненту кисневого режиму.

У післяопераційному періоді статуспротезуючу терапію доповнювали ентеральною оксигенацією і кишечним діалізом. Через 8 годин після операції приступали до протезування транскапілярного обміну і гідро-йонно-осмотичної роботи клітин за допомогою гемодіафільтрації, яку проводили вено-аортальним шляхом. Її ефективність виявлялася зменшенням К в середньому на 18%. КІТС зменшився до 55% і відповідав недостатності БЦО. Тому відбувався перехід до фази торпідної недостатності, котра продовжувалася в середньому 140,5 годин. Вона завершувала період післянаркозного відновлення термінальних хворих до кінця 1-ї післяопераційної доби. Рівень ПО₂ збільшувався на 55%, а СТО₂ - тільки на 9% у порівнянні з попередньою фазою, тому ПКР ставав нижче належного в середньому на 21%, відбиваючи розвиток напруженої спряженості кисневого режиму. На 19% знижувався xL і кисневий борг. Знизився рН до 7,43, упритул наблизившись до верхньої границі норми. Параметри “глибокої картини” кисневого статусу свідчили про зменшення тканевої гіпоксії. Зазначена позитивна динаміка дозволяла через 8-10 годин після початку гемоперфузії виконати екстубацію трахеї у 12 пацієнтів, а у інших 7 хворих - через 12-14 годин. Потім наставала фаза оборотної недостатності БЦО, тривалістю 682,7 годин. КІТС зменшувався до 44%, що чисельно відповідає границі недостатності БЦО з дисфункцією. Хворі потребували проведення програмованих релапаротомій для санації черевної порожнини і еферентного дренування мікроциркуляції з використанням активованої кріоплазми й інгібіторів протеолізу. ПО₂ статистично не відрізнялося від належного (базального) значення, а СТО₂ залишався на 21% нижче базального рівня. СІ залишався на рівні гіподинамії, хоча і перевищував попередню величину на 23%. Величина Qх зменшилася з 1,6 до 1,3, що свідчило про поступове відновлення відповідності між інтенсивністю кровообігу і потребами організму. хL зменшувався в середньому на 54%. Відбувалася нормалізація рН. На 4-у добу починалася фаза гіпобіотичної нестійкості, яка характеризувалася дисфункцією БЦО при КІТС 34%. Вона продовжувалася 84±3,1 години. Реальний СТО₂ залишався в середньому на 27% нижче енергодинамічної потреби в доставці кисню, а реальне ПО₂ вже практично відповідало енергобіотичній потребі організму. На 7-у добу наставала фаза катаболічної нестійкості. Вона продовжувалася 36±1,2 годин і завершувалася до кінця 8-ї доби. Порушення БЦО відповідали енергодинамічній дисфункції з У - 22% і КІТС - 16%. Тривалість катаболізму можна пояснити великою поширеністю блокади мікроциркуляції, а також тяжким ступенем біоенергетичної гіпоксії з ушкодженням дихального ланцюга мітохондрій і виразністю процесів перекисного окислювання. Протягом цієї фази зберігалася необхідність продовжувати дренування мікроциркуляції, але показань до застосування інгібіторів протеаз уже не було. На 9-у добу наставала фаза енергодинамічної нестабільності, що продовжувалася 602,6 годин. Транспортний компонент кисневого режиму характеризувався невідповідністю рівня СІ потребам організму, тому Qх у цій фазі патологічного процесу складав 1,2. Компенсація відбувалось за рахунок того, що КПп перевищував свій належний рівень на 10%, а КПд відповідав належному. Після 11 діб наставала фаза залишкового енергодефіциту, під час якої відновлювалась збалансованість кисневого статусу і усувались порушення БЦО. Ефективність статуспротезування забезпечила зменшення летальності хворих в термінальній стадії РГП з 52,8% до 31,6%.

Отже, програми післяопераційної інтенсивної терапії повинні будуватися відповідно фазам біологічних реакцій організму, стадіям РГП і тяжкості АС, що забезпечує мінімізацію часу відновлення біостабільності, виключає летальність у реактивній стадії, вдвічі знижує її в токсичній і на 21,2% в термінальній стадії РГП. Фазово-орієнтовані технології відновлення БЦО повинні носити цільовий характер: статусстабілізация - у хворих з дисфункцією БЦО в реактивній стадії РГП при ССЗВ; енергоресуститація - при розвитку початкової недостатності БЦО і сепсису; статускорекція - при вираженій недостатності БЦО в токсичній стадії РГП; статуспротезування - при ПОН і септичному шоці у хворих з неспроможністю БЦО в термінальній стадії РГП.

Таким чином, у дисертаційній роботі виконано трьохрівневе завдання:

1) експериментальне обґрунтування ролі порушень структурного стану води в тканинах органів і інтенсивності транслокації кишкової флори в розвитку РГП, визначення ролі антиноцицептивних засобів, спрямованої фармакокорекції і інфузійної терапії в підвищенні ефективності анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії;

2) в клініці визначені та охарактеризовані біологічні реакції організму при РГП і концептуально представлена динаміка септичного процесу, з виділенням властивих йому дискретних станів на всіх стадіях розвитку РГП;

3) на основі поглибленого вивчення біологічних реакцій організму створено концепцію відновлення БЦО та систему анестезіолого-реанімаційної допомоги у відповідності до цих реакцій на різних стадіях РГП.

Висновки

У дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми - лікування розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП), що дозволило розробити новий концептуальний підхід до відновлення біологічної цілісності організму (БЦО) при РГП. Цей підхід виявляється в розкритті загальнобіологічних основ динаміки септичного процесу при РГП як патогенетичної бази розвитку абдомінального сепсису (АС). Проведено комплексне дослідження значення змін структурного стану води тканин і інтенсивності транслокації кишечної флори в патогенезі РГП; визначено роль спрямованої фармакокорекції, інфузійних і наркотичних засобів в умовах антиноцицептивного знеболювання; розроблені, в залежності від виду біологічних реакцій організму, тяжкості септичного процесу і стадій РГП, фазово-орієнтовані технології передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення і післяопераційної інтенсивної терапії, що дозволило поліпшити результативність лікування хворих із РГП.

1. Розвиток перитоніту супроводжується значними змінами структурного стану води в тканинах мозку, серця, легень, печінки, селезінки, тонкої кишки і нирок. Реактивна стадія РГП характеризується зменшенням зв'язаної фракції води на 8-15% у тканинах різних органів. У термінальній стадії РГП відбуваються протилежні зміни: питома вага зв'язаної фракції зростає на 39 - 47%. Ці факти поглиблюють знання як про патогенез ПОН, так і про механізми розвитку гіпоергозу, що підвищує стійкість до гіпоксії в термінальній стадії РГП. Реструктуризація стану води в тканинах відбувається під впливом спрямованої фармакокорекції. Для цього в клінічній практиці доцільно використовувати сполучення кордарону з допаміном, що на 29-41% зменшує вміст зв'язаної води у різних органах.

2. Застосування оксибутірату Na з каліпсолом та перфторану в процесі розвитку термінальної стадії експериментального перитоніту підвищує транслокацію кишечної флори (ТКФ) в брижові лімфовузли і печінку у 10 і більше разів, ХАЕС-стерил не змінює ТКФ.

3. Біологічні реакції при РГП проходять певні фази. В залежності від стадії РГП і тяжкості АС кількість цих фаз коливається від 4 до 8. У реактивній стадії РГП при дисфункції БЦО таких фаз 4: гіпобіотичної та катаболічної нестійкості, енергодинамічної нестабільності і залишкового енергодефіциту. При початковій недостатності БЦО у реактивній стадії РГП - 5 фаз, а перерахованим фазам передує фаза оборотної недостатності. В токсичній стадії РГП - 6 фаз, починаючи з торпідної недостатності, після якої послідовно розвиваються названі вище 5 фаз. В термінальній стадії РГП виникає неспроможність БЦО і тому попереднім шести фазам передують ще дві: рефрактерної неспроможності і резистентної недостатності. Визначення при РГП фазових станів БЦО дозволяє реально здійснити випереджальну терапію, метою якої є відновлення надійної стійкості БЦО.

4. Відновлення біостабільності і БЦО на різних стадіях РГП відрізняється не тільки кількістю фаз, але і тривалістю однієї і тієї ж фази при різній тяжкості РГП і АС. Фази рефрактерної неспроможності і резистентної недостатності продовжуються в середньому відповідно 2 і 4 години. У хворих різних груп фаза торпідної недостатності продовжується від 5 до 14 годин, оборотної недостатності - від 2 до 68 годин, гіпобіотичної нестійкості - від 4 до 84 годин, катаболічної нестійкості - від 2 до 36 годин, енергодинамічної нестабільності - від 20 до 72 годин, а фаза залишкового енергодефіциту продовжується від 36 до 108 годин.

5. У передопераційну підготовку, крім усунення водно-електролітних порушень, необхідно включати комплекс заходів, спрямованих на ліквідацію коронарної гіпоперфузії і перетворення венозного повернення крові в точку опори кровообігу. В реактивній стадії РГП досягнення напруженого об'єму крові (НОК) дозволяє стабілізувати продуктивність серцево-судинної системи. При РГП у токсичній стадії використання допаміну в інотропних дозах в умовах збереження НОК підвищує СІ на 17%, що забезпечує цільові значення АТ, необхідні для усунення коронарної гіпоперфузії. У хворих із септичним шоком в термінальній стадії РГП, крім застосування всіх зазначених вище заходів, необхідно використовувати внутрішньоартеріальні інфузії, ШВЛ починати вже під час передопераційної підготовки для усунення життєвонебезпечної гіпоксемії. Така протишокова терапія дозволяє до операції підвищити СІ в середньому на 25%, збільшити СТО₂ і ПО₂ на 12% і 34% відповідно.

Використані технології дозволяють скоротити тривалість передопераційної підготовки до 1 години і прискорити виконання хірургічної санації гнійного вогнища.

6. У хворих з реактивною стадією РГП і ССЗВ при проведенні збалансованого внутрішньовенного наркозу з гангліоблокадою, аналго-седативний ефект наркозу не виявляється патологічним зниженням ПО₂, котре у вихідному стані було на рівні належних значень. Тому післянаркозне відновлення займає менше 2-х годин і на цей час ПО₂ у середньому на 20% перевищує свій належний рівень.

7. У хворих з реактивною стадією РГП і АС тотальний внутрішньовенний наркоз цільовими концентраціями анестетиків з кордароном забезпечує підвищення СІ на 10% під час операції і на 23% протягом післянаркозного відновлення. Гіпометаболічний ефект відсутній, усувається ацидоз, на 13% зменшується xL, а СТО₂ і ПО₂ залишаються близькими до своїх належних значень протягом операції і післянаркозного відновного періоду, що триває 3-4 години і закінчується переходом недостатності БЦО в дисфункцію.

8. У хворих в токсичній стадії РГП модифікований внутрішньовенний програмований полінаркоз дозволяє стабілізувати гемодинаміку і підвищити СІ на 13%. Цей метод анестезії характеризується повною відсутністю гіпометаболічного ефекту і ростом ПО₂ в середньому на 19% щодо вихідного рівня. До кінця операції усувається метаболічний ацидоз, на 20% зменшується xL. Післянаркозне відновлення продовжується 6 - 8 годин, з підвищенням ПО₂ на 92% більше вихідного і на 20% вище належного рівня. Виражена недостатність БЦО переходить в дисфункцію і клінічний індекс тяжкості статусу (КІТС) зменшується на 20% від вихідних значень.

9. У термінальній стадії РГП застосовування модифікованої методики внутрішньовенного полінаркозу підвищує САТ на 15%, а СІ - на 16% від їхніх вихідних значень. СТО₂ зростає на 12%, ПО₂ - в середньому на 62% від вихідного термінального рівня. Метаболічний алкалоз під кінець наркозу переходить з декомпенсованого стану в субкомпенсований. В післяопераційному періоді, під час вено-аортальної гемоперфузії, СІ в середньому на 22% перевищує своє вихідне значення. Протезування гідро-йонно-осмотичної роботи і транскапілярного обміну поліпшує обмінний компонент кисневого статусу і avО₂ стає на 76% вище вихідного рівня, на 41% знижується xL. Під кінець післянаркозного відновного періоду, який триває 16 - 22 години, КІТС зменшується на 21%, бо порушення БЦО зменшуються і стають граничними з дисфункцією.

10. Попередження гіпометаболічного ефекту наркозу за допомогою антиноцицептивного захисту і використання цільових концентрацій анестетиків усуває стрес-ушкоджуючі реакції на операційну травму і оптимізує післянаркозне відновлення. Тривалість відновного періоду визначається часом, необхідним для підвищення біостійкості організму до рівня дисфункції БЦО. Післянаркозне відновлення в реактивній стадії РГП при ССЗВ продовжується менше 2-х годин, при АС в реактивній стадії РГП - 4-6 годин, в токсичній стадії РГП воно складає 6-8 годин, а в термінальній стадії РГП триває 16-22 години за умови використання статуспротезуючих технологій.

11. Нова концепція лікування РГП спрямована на відновлення БЦО, грунтується на поглибленому вивченні біологічних реакцій організму та побудована відповідно фазам цих реакцій. Вона забезпечує мінімізацію часу відновлення біологічної стабільності і знижує летальність при РГП. Фазово-орієнтовані технології відновлення БЦО повинні носити цільовий характер: статусстабілізація - у хворих з дисфункцією БЦО в реактивній стадії РГП при ССЗВ; енергоресуститація - при розвитку початкової недостатності БЦО і АС в реактивній стадії РГП; статускорекція - при вираженій недостатності БЦО в токсичній стадії РГП; статуспротезування - у хворих з неспроможністю БЦО в термінальній стадії РГП при ПОН і септичному шоці.

12. Статусстабілізація в реактивній стадії РГП при ССЗВ здійснюється шляхом усунення дефіцитів води, електролітів і білка, проведенням гіперволемічної гемодилюції і лімфодренування інтерстицію, попередженням міграції Гр(-) мікрофлори кишечника в проксимальні відділи його. На 2-у добу інтенсивність метаболізму стає нормобіотичною, ПО₂ складає 187 мл·хв^-1·м^-2, що на 53% більше, ніж у вихідному стані. Статусстабілізація забезпечує відновлення БЦО на 3-ю добу і виключає летальність у цій групі хворих.

13. Для енергоресуститації у хворих з АС в реактивній стадії РГП необхідно: відновлення НОК, корекція водно-електролітних порушень, еферентне дренування мікроциркуляції, усунення ДВЗ-синдрому. Це забезпечує підвищення ПО₂ до 160 мл·хв^-1·м^-2, СТО₂ - до 484 мл·хв^-1·м^-2 на 2-у добу ІТ, що припиняє гіпоксичні ушкодження. Доставка і споживання кисню стають збалансованими на 5-у добу, що свідчить про відновлення структурно-функціональної єдності й усунення порушень БЦО. Енергоресуститація не допускає летальність хворих цієї групи.

14. Статускорекція в токсичній стадії РГП вимагає контролю НОК, усунення коронарної гіпоперфузії, тривалого, протягом 4-5 діб, еферентного дренування мікроциркуляції з використанням активованої кріоплазми та антиферментного захисту, використання кишечного діалізу, клінічного харчування і ентеральної оксигенації. Таке комплексне лікування дозволяє протягом 1-ї доби підвищити інтенсивність ПО₂ до базального рівня, а потім, з 3-ї післяопераційної доби, стабілізувати його на цифрах 170-180 мл·хв^-1·м^-2. Збалансувати кисневий режим і відновити БЦО вдається на 7-у добу ІТ, що забезпечує зменшення летальності у 2 рази.

15. В статуспротезуючій терапії мають потребу хворі в термінальній стадії РГП. Протезування гідро-йонно-осмотичних процесів і транскапілярного обміну вено-аортальною гемодіафільтрацією дозволяє відновити здатність клітин до реструктуризації води і підвищити інтенсивність ПО₂ від термінального (50 мл·хв^-1·м^-2) до базального (109 мл·хв^-1·м^-2) рівня через добу ІТ. Крім гемоперфузійних заходів, необхідно застосовувати подовжену ШВЛ, внутрішньоартеріальні інфузії, інотропні засоби, еферентне дренування мікроциркуляції протягом 9 - 10 діб після першої лапаротомії з активованою кріоплазмою, пригнічувати протеоліз і ДВЗ-синдром. Стабілізувати ПО₂ вдається на 7-у добу, коли воно стає в 3 рази вище вихідного рівня. Інтенсивність метаболізму нормалізується на 11-у добу, коли ПО₂ складає 171 мл·хв^-1·м^-2, СТО₂ - 587 мл·хв^-1·м^-2, а їхня спряженість стає збалансованою. У цей час відновлюється структурно-функціональна єдність і ліквідуються порушення БЦО. Технологія статуспротезування знижує летальність у термінальній стадії РГП в середньому на 21,2%.

Практичні рекомендації

1. Для визначення анестезіологічної тактики при лікуванні хворих на РГП необхідно використовувати розроблену нами патогенетично обгрунтовану концепцію анестезіолого-реанімаційної допомоги і системи технологій передопераційної підготовки, анестезії та післяопераційної інтенсивної терапії, які відповідають фазам септичного процесу та стадіям РГП.

2. Для оцінки біологічних реакцій організму при РГП доцільно використовувати статусметрію, щоб визначати вид порушень БЦО і фазу біологічних реакцій організму при РГП.

3. Хворим у реактивній стадії РГП при ССЗВ і дисфункції БЦО необхідно забезпечити статусстабілізацію. У передопераційному періоді вона спрямована на профілактику гіпоксичних зрушень та усунення водно-електролітних порушень протягом першої години. Застосовують інсуфляцію кисню, інфузію кристалоїдів в обсязі близько 20 мл·кг^-1, після чого треба розпочати постійну інфузію допаміну зі швидкістю 2-4 мкг·кг^-1·хв^-1. Слідом за цим потрібно зарезервувати 400 мл аутокрові на глюгіцир та виконати гіперволемічну гемодилюцію додатковою інфузією 600-800 мл кристалоїдів з метою інтраопераційного кровозбереження. Цей захід викликає активацію транскапілярного обміну за рахунок реакції аутогемодилюції. Заготовлену кров слід використати для аутотрансфузії при проведенні лімфодренування інтерстицію в післяопераційному періоді. Елементом випереджальної терапії є підтримка напруженого обсягу крові (НОК), що перевіряють за правилом “5-2”.

4. Для анестезіологічного забезпечення хворих у реактивній стадії РГП при ССЗВ слід застосовувати збалансований внутрішньовенний наркоз (ЗВН) з гангліонарною блокадою. Премедикація: сибазон (краще діазепам) 0,15 мг·кг^-1, дімедрол 0,3 мг·кг^-1, атропін 0,01 мг·кг^-1. Індукція: тіопентал Na 6 мг·кг^-1, кетамін 0,5-0,7 мг·кг^-1, сибазон (краще діазепам) 0,15 мг·кг^-1, лідокаїн 2 мг·кг^-1. Релаксація - ардуан 0,05-0,06 мг·кг^-1. Хірургічне знеболювання: фентаніл 3 мкг·кг^-1 до інтубації трахеї, ще 4 мкг·кг^-1 до розрізу, потім 3 мкг·кг^-1 на годину. Гангліонарна блокада - бензогексоній 0,25-0,5 мг·кг^-1 методом тахіфілаксії. Підтримка наркозу: тіопентал Na 1,5-2 мг·кг^-1 на годину і фентаніл у зазначеному дозуванні, при необхідності посилення гіпнотичного компоненту - кетамін 0,3 мг·кг^-1 болюсно.

5. У хворих в реактивній стадії РГП при ССЗВ після операції, з метою боротьби з ДВЗ-синдромом і детоксикації, необхідно виконувати еферентне дренування мікроциркуляції та лімфодренування інтерстицію. Процедуру слід проводити дискретним методом протягом 36-48 годин, домагаючись усунення гіпертермії, зниження лейкоцитозу, нормалізації рівня фібриногену. Кров потрібно набирати у флакони з глюгіциром по 200 мл з інтервалом не менше 2 години. За увесь час видаляють близько 1,2 л плазми. Для підтримки НОК використовують кристалоїди, гелофузин і розчини гідроксиетилкрохмалю (ГЕК). При зниженні загального білка плазми до 55 г/л використовують альбумін і плазму. Повільний темп аферезу дозволяє уникати гіпопротеінемії за рахунок мобілізації білка з тканин. Тому потреба в корекції гіпопротеінемії по ходу дренування виникає тільки в 10% випадків.

6. У реактивній стадії РГП при розвитку АС і початкової недостатності БЦО, хворим необхідно проводити енергоресуститацію. Для передопераційної підготовки, на тлі інсуфляції кисню, необхідно провести болюсну інфузію кристалоїдів з метою досягнення НОК. Обсяг болюсної інфузії складає 20-25 мл·кг^-1, після чого починають постійну інфузію допаміну зі швидкістю 4 мкг·кг^-1·хв^-1. Слідом за цим потрібно зарезервувати аутокров і виконати гіперволемічну гемодилюцію, як описано в пункті 3. Для інфузійної терапії і для перітонеального лаважу використовують розчини, підігріті до 38°С з метою профілактики післяопераційної гіпотермії, котра гальмує метаболізм, сприяє порушенням системної і спланхнітичної гемодинаміки, знижує діурез, перешкоджає екстубації трахеї хворих.

7. Анестезіологічне забезпечення при АС у реактивній стадії РГП слід проводити тотальним внутрішньовенним наркозом (ТВН) цільовими дозами анестетиків із крапельним уведенням кордарону з розрахунку 0,5-0,7 мг·кг^-1. Премедикація: сибазон (краще діазепам) 0,15 мг·кг^-1, дімедрол 0,3 мг·кг^-1, атропін 0,01 мг·кг^-1. Індукція: тіопентал Na 3 мг·кг^-1, ГОМК 20 мг·кг^-1, кетамін 1 мг·кг^-1, лідокаїн 1,5 мг·кг^-1. Релаксація - ардуан у стандартних дозах. Хірургічне знеболювання: фентаніл 3 мкг·кг^-1 до інтубації трахеї, ще 4 мкг·кг^-1 до розрізу, потім постійно 3 мкг·кг^-1 на годину. Підтримка: з 18-ї хвилини - ГОМК зі швидкістю 20 мг·кг^-1 на годину, тіопентал Na 1,5 мг·кг^-1·год^-1 і фентаніл у зазначеній дозі. Під час анестезії необхідно продовжувати інфузійну підтримку НОК і постійне введення допаміну. Штучну вентиляцію легень слід проводити у режимі нормокарбонатемії з альвеолярною вентиляцією 4,8-5,2 л·хв^-1, FiО₂ = 0,3 і НСО₃^- 24 ммоль·л^-1.

8. Після операції хворим з реактивною стадією РГП і АС треба виконувати еферентне дренування мікроциркуляції, а для посилення боротьби з ДВЗ-синдромом використовувати свіжозаморожену плазму, у якій попередньо активують антитромбін-III. Активацію здійснюють гепарином з розрахунку 10 од. на 1 мл плазми, витримуючи розморожену плазму протягом 30 хвилин на водяній лазні при температурі 37°С. Сеанси дренування слід виконувати дискретно протягом 48-72 години. За цей час об'єм видаленої плазми складає 2-2,2 л. Разом із плазмою доцільно видаляти і лейкоцитарний шар. Протягом терміну дренування переливають 1,2-1,5 л активованої кріоплазми. Додаткова трансфузія 100-200 мл альбуміну для корекції гіпопротеінемії може знадобитись в 13% випадків. Як випереджальний компонент ІТ, при погрозі переходу реактивної стадії РГП у токсичну і підвищенні КІТС у післяопераційному періоді вище 40%, застосовують антиферментний захист, додаючи в активовану кріоплазму 20-30 тис. АТЕ контрикалу на добу. Цей компонент післяопераційної ІТ буває потрібен у 35% хворих даної групи.

9. Передопераційна підготовка в токсичній стадії РГП при тяжкому сепсисі і вираженій недостатності БЦО вимагає виконання статускорекції в зв'язку з розвитком мультиорганної дисфункції. Для досягнення НОК потрібно провести болюсну інфузію в об'ємі 30-35 мл·кг^-1, у тому числі - до 500 мл 6% розчину ГЕК. Інотропну підтримку проводять добутаміном та/або допаміном зі швидкістю 5 - 6 мкг·кг^-1·хв^-1. При одночасному використанні цих препаратів їх уводять різними венозними лініями у співвідношенні 60% добутаміну та 40% допаміну. У 36% хворих цієї групи, за умови надійної стабілізації гемодинаміки, під час передопераційної підготовки вдається виконати заготовку аутокрові об'ємі 200-300 мл та гемодилюцію. НОК підтримують додатковою інфузією 400-600 мл розчинів (кристалоїдів, гелофузину).

10. Анестезіологічне забезпечення при тяжкому сепсисі в токсичній стадії РГП слід здійснювати проведенням внутрішньовенного програмованого полінаркозу (ВППН) у наступній модифікації. Премедикація: дімедрол 0,3 мг·кг^-1, платифілін 0,033 мг·кг^-1. Індукція: кетамін 2 мг·кг^-1, ГОМК 30 мг·кг^-1, тіопентал Na 3 мг·кг^-1, лідокаїн 1 мг·кг^-1. Релаксація - ардуан у стандартних дозах. Хірургічне знеболювання: фентаніл 2 мкг·кг^-1 до інтубації, ще 2 мкг·кг^-1 після інтубації до початку операції і далі постійно 3 мкг·кг^-1·год^-1. Підтримка наркозу та аналгезії: кетамін 3 мг·кг^-1·год^-1, ГОМК 0,5 мг·кг^-1·хв^-1, починаючи з 18-ї хвилини, та фентаніл у зазначеній вище дозі. Штучну вентиляцію легень доцільно проводити в режимі нормокапнії з альвеолярною вентиляцією 4,8 - 5,2 лхв^-1 і FiО₂ = 0,4-0,5.

11. У післяопераційному періоді хворим з тяжким АС у токсичній стадії РГП сеанси еферентного дренування мікроциркуляції дискретним методом необхідно виконувати протягом 96-108 годин. Об'єм плазми, що видаляється за цей час, становить 3-3,5 л, а трансфузованої кріоплазми - 2,2-2,8 л. Для посилення дренувального ефекту слід використовувати не тільки активовану гепарином кріоплазму, але й інгібітори протеаз. Останні призначають для зменшення протеолізу, який при тяжкому сепсисі має системний характер, викликає додаткове ушкодження ендотелію судинного русла, підсилюючи ДВЗ-синдром і блокаду мікроциркуляції. Призначають контрікал 40 - 50 тис. од. або гордокс до 200 тис. од. на добу. Вводять їх внутрішньовенно разом із кріоплазмою. На 3-ю і 4-у добу переливають по 100 - 200 мл 10% альбуміну зі швидкістю не більше 50 мл за годину.

Випереджальна ІТ може знадобитись у 18% випадків, якщо в післяопераційному періоді зберігається олігоанурія, наростає клініка ендотоксикозу, КІТС залишається на рівні більше 50%. У цих випадках застосовують гемоперфузійне протезування транскапілярного обміну, виконуючи гемодіафільтрацію вено-венозним способом. Сеанс продовжується до 8 годин, об'єм ультрафільтрату складає 12-14 літрів при відповідному заміщенні компенсуючими розчинами методом постдилюції. Гемофільтрацію звичайно проводять до початку сеансів еферентного дренування мікроциркуляції.

Кишечний діаліз починають виконувати в ранньому післяопераційному періоді, після декомпресії кишечника. Розчини кристалоїдів для діалізу використовують обов'язково теплими. За один раз через зонд, що інтубує кишечник, уводять 400 мл розчину, експозиція - 30 хвилин. Протягом доби витрачають 2-4 л розчинів. Для ентеральної оксигенації в зонд уводять по 50-100 мл кисню на годину шприцем Жанне. Для клінічного зондового харчування використовують інпіти в кількості 1-2 л (1000-2000 ккал) на добу. При відновленні перистальтики поступово переходять на природне харчування.

12. У хворих в термінальній стадії РГП із неспроможністю БЦО передопераційна терапія вимагає статуспротезування і має протишоковий характер, тому що у них виникає септичний шок. Об'єм болюсної інфузії необхідно збільшити до 45-50 мл/кг із використанням внутрішньоартеріального шляху введення. Розчини обов'язково підігрівають до 38°С. До складу інфузійних середовищ, крім кристалоїдів, включають гелофузин, 500 мл ГЕК в суміші з 250-300 мл 5,85% розчину NaCl. Гіпертонічний розчин переливають тільки внутрішньовенно. Після досягнення НОК, для інотропної підтримки застосовують добутамін та/або допамін у дозі 10-16 мкг·кг^-1·хв^-1. Потім слід виконувати інтубацію трахеї і подальшу передопераційну підготовку проводити на тлі малооб'ємної ШВЛ у режимі нормокапнії з дихальним обсягом 6-7 мл·кг^-1, альвеолярною вентиляцією 4,8-5,2 лхв^-1 і FiО₂ = 0,6-0,8. Останній параметр необхідно контролювати по газам крові і даним пульсоксиметрії, щоб не тільки усунути гіпоксемію, але і не допустити гіпероксію, що підсилює оксидантний стрес і процеси перекисного окислювання. Достатнім слід вважати досягнення SaО₂ 92-94%.

13. Для анестезіологічного забезпечення хворих із септичним шоком у термінальній стадії РГП слід використовувати внутрішньовенний програмований наркоз (ВПН) за такою методикою. Премедикація: дімедрол 0,3 мг·кг^-1, платифілін 0,033 мг·кг^-1. Індукція: кетамін 4 мг·кг^-1, ГОМК 30 мг·кг^-1, лідокаїн 0,6 мг·кг^-1. Релаксація - ардуан. Підтримка наркозу та аналгезії: кетамін постійно 4 мг·кг^-1·год^-1, ГОМК з 18-ї хвилини 0,6 мг·кг^-1хв^-1. Після санації черевної порожнини вдається стабілізувати АТ, що дозволяє перед травматичним етапом - інтубацією кишечника - ввести фентаніл 2-3 мкг·кг^-1 з наступним постійним введенням препарату з розрахунку 3 мкг·кг^-1·год^-1.

14. У найближчому післяопераційному періоді у хворих з термінальною стадією РГП необхідно продовжувати протишокову інтенсивну терапію. Через 8 годин після закінчення операції потрібно приступити до виконання гемодіафільтрації з метою протезування транскапілярного обміну і гідро-йонно-осмотичної роботи клітин. Крім того, хворі потребують корекції тяжкого метаболічного алкалозу, що також досягається гемодіафільтрацією. Її слід проводити шляхом вено-аортальної перфузії. Через 8-10 годин від початку гемоперфузії вдається виконати екстубацію трахеї у 63% пацієнтів, у інших - через 12-14 годин. Загальна тривалість гемоперфузійного статуспротезування повинна складати 16-20 годин. Саме стільки часу необхідно для підвищення енергетичного статусу пацієнтів до рівня, близького до базального. Еферентне дренування мікроциркуляції дискретним методом відрізняється від того, як воно здійснювалося пацієнтам у токсичній стадії РГП, наступними особливостями. У перші три доби потрібно використовувати більше інгібіторів протеаз: 70-100 тис. од. контрикалу або 300-400 тис. од. гордоксу; сеанси дренування повторювати протягом 9-10 діб після першої лапаротомії. За цей час видаляють 5-6 л плазми, виконують трансфузію 3,5-4,5 л активованої кріоплазми з антиферментним захистом і 800-1000 мл 10% альбуміну. Кишечний діаліз, ентеральну оксигенацію і клінічне харчування виконують так же, як описано для хворих попередньої групи (пункт 11).

15. Врахування фаз відновлення БЦО при РГП та АС дозволяє застосовувати випереджальну ІТ. Її проводять при наростанні порушень БЦО і погрозі переходу септичного процесу у більш тяжку фазу. Випереджальна ІТ полягає у використанні частини методів енергоресуститації, статускорекції і протезування, не чекаючи розвитку абсолютних показань до їхнього застосування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. - К.: Изд-во “Эксперт”, 2004. - 599 с.: ил. (автором особисто поведений аналіз літератури, виконані експерименти, клінічна робота і обстеження хворих, статобробка, аналіз і описання власного матеріалу).

2. Горенштейн М.Л. Відновлення біологічної цілісності організму при гострому гнійному перитоніті // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1(д): [Матеріали lll Нац. конгресу анестезіологів України, Одеса, червень 2000 р.]. - С. 94-95.

3. Горенштейн М.Л. Особенности восстановления биологической целостности организма у больных в обратимой фазе терминальной стадии перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - № 2(д): [Матеріали правління асоціації анестезіологів України, Ялта, 26-28 вересня 2001 р.]. - С. 159-160.

4. Горенштейн М.Л. Нарушения биологической целостности организма в фазе компенсации реактивно-токсической стадии распространенного гнойного перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - № 2(д): [Матеріали науково-практичної конференції анестезіологів України, Ужгород, 26-27 вересня 2002 р.]. - С. 66-68.

5. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение и биологическая целостность организма у больных с перитонитом в обратимой фазе терминальной стадии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2(д): [Матеріали ювілейної науково-практичної конференції анестезіологів України, Ялта, 1-3 жовтня 2003 р.]. - С. 90-92.

6. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Фазовое пространство изменений биологической целостности организма при абдоминальном сепсисе // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. - Запоріжжя: Дике Поле, 2003. - Вип. 64 (додаток): [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Актуальні питання хірургічного сепсису”]. - С. 41-46. (автором особисто проведена клінічна частина роботи, обстеження хворих, статобробка та аналіз отриманих результатів).

7. Горенштейн М.Л. Особенности анестезии и интенсивной терапии перитонита у больных с избыточным весом // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. - Запоріжжя: Дике Поле, 2004. - Вип. 67, кн. 1.: [Матеріали Всеукр. міждисциплінарної конф. “Актуальні аспекти проблеми ожиріння”, Запоріжжя, вересень 2004 р.]. - С. 259-262.

8. Горенштейн М.Л. Патогенез нарушений биологической целостности организма при сепсисе в реактивной стадии перитонита // Запорож. мед. журн. - 2004. - № 6. - С. 10-11.

9. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение больных в терминальной стадии перитонита // Зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике Поле, 2004. - Вип. 66, кн. 3. - С. 52-56.

10. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л., Смирнова Л.М., Таслицкий Л.И. Бионеустойчивость организма в фазе декомпенсации реактивно-токсической стадии перитонита // Таврический медико-биологический вестн. - 2004. - № 2: [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми клінічної медицини”]. - С. 171-173. (автором особисто проведені анестезії та лікування хворих, їх обстеження та аналіз отриманих даних, написання статті).

11. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Смирнова Л.М. Анестезиологическое обеспечение в реактивно-токсической стадии перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2(д): [Матеріали lV Нац. конгресу анестезіологів України, Донецьк, вересень 2004 р.]. - С. 430-431. (автором особисто набрано матеріал, виконано його аналіз та написання статті).

12. Горенштейн М.Л. Анестезия при сепсисе у больных с перитонитом // Запорож. мед. журн. - 2005. - № 1. - С. 13-15.

13. Горенштейн М.Л. Нарушения кислородного режима при перитоните // Таврический медико-биологический вестн. - 2005. - № 1. - С. 130-132.

14. Горенштейн М.Л. Статускоррекция при интенсивной терапии токсической стадии перитонита // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т. 8, № 1. - С. 43-47.

15. Горенштейн М.Л. Некоторые особенности метаболических нарушений при абдоминальном сепсисе // Зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике Поле, 2005. - Вип. 68, кн. 1.: [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб”]. - С. 255-258.

16. Горенштейн М.Л. Интенсивная терапия и восстановление биоустойчивости в реактивной стадии перитонита при абдоминальном сепсисе // Запорож. мед. журн. - 2005. - № 2. - С. 9-12.

17. Горенштейн М.Л. Статуспротезирование при интенсивной терапии терминальной стадии перитонита // Запорож. мед. журн. - 2005.- № 3. - С. 130-132.

18. Горенштейн М.Л. Дисгидрия, нарушения структурного состояния воды и их фармакокоррекция при экспериментальном перитоните // Укр. морфологічний альманах. - 2005. - Т. 3, № 2. - С. 15-17.

19. Горенштейн М.Л. Динамика кислородного статуса при анестезиологическом обеспечении больных с реактивной стадией перитонита // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т. 8, № 2. - С. 29-30.

20. Горенштейн М.Л. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при перитоните // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т. 8, № 3. - С. 19-20.

21. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Биологические реакции при перитоните и концепция анестезиолого-реанимационной помощи // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 2. - С. 6-15. (автором особисто набрано та проаналізовано клінічний матеріал, написано статтю).

22. Воротынцев С.И., Горенштейн М.Л. Транслокация кишечной флоры при перитоните // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. - Запоріжжя: Дике Поле, 2000. - Вип. 61. - С. 22. (автором особисто проведено аналіз результатів експерименту та написання роботи).

23. Горенштейн М.Л. Интегративная анестезиолого-реанимационная помощь при распространенном перитоните // Материалы межобл. науч.-практич. конф. “Интегративная медицина и здравоохранение” / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. - Запорожье: Дикое Поле, 2002. - С. 29-34.

24. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение больных с перитонитом в фазе компенсации реактивно-токсической стадии // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. - Запоріжжя: Дике Поле, 2002. - Вип. 63. - С. 56-64.

25. Шифрин Г.А., Борзенко В.Г., Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение абдоминальной хирургии // Материалы межобл. науч.-практич. конф. “Интегративная медицина и здравоохранение” / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. - Запорожье: Дикое Поле, 2002. - С. 153-158. (автором особисто узагальнені літературні данні, описано результати власних досліджень, сформульовано рекомендації щодо ургентної анестезіології).

26. Горенштейн М.Л. Особенности патогенеза распространенного гнойного перитонита в фазе компенсации реактивно-токсической стадии // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. - Запоріжжя: Дике Поле, 2002. - Вип. 63. - С. 64-68.

27. Горенштейн М.Л. Сепсис і гострий гнійний перитоніт // Інтегративна трансфузійна медицина: Концептуальне керівництво / Шифрін Г.А., Милиця М.М., Луценко Н.С., Андрєєв С.І. - 2-е вид., доп. - Запоріжжя: Просвіта, 2002. - С. 57-59.

28. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л., Борзенко В.Г. Интегративное трансфузионное обеспечение // Материалы межобл. науч.-практич. конф. “Интегративная медицина и здравоохранение” / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. - Запорожье: Дикое Поле, 2002. - С. 158-164. (автором особисто узагальнені літературні дані, на основі власного матеріалу описано особливості технологій щодо ургентної анестезіології).

29. Горенштейн М.Л. Дисгідрія та структурний стан води тіла при експериментальному перитоніті // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2004. - № 1: [Матеріали Всеукраїнської конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, червень 2004 р.]. - С. 31-34.

30. Горенштейн М.Л., Горбачёв С.В. Сравнительная оценка изменений гемодинамики при перитоните различной тяжести // Зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике Поле, 2004. - Вип. 65. - С. 50-55. (автором особисто виконано анестезії, обстеження хворих, аналіз матеріалу та написання статті).

31. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при перитоните // Материалы Всерос. науч.-практич. конф. “Актуальные вопросы современной клинической медицины”. - Белгород: ГП “Белгородская областная типография”, 2005. - С. 312-317. (автором особисто набрано клінічний матеріал, виконано його аналіз та написання статті).

32. Пат. 4397 Україна, МКІ⁷ А61М1/00. Спосіб лікування хворих на перитоніт у реактивній стадії / Горенштейн М.Л., Шифрін Г.А. // Промислова власність. Офіційний бюлетень. - 2005. - № 1. - С. 5.54-5.55. (автором особисто проведено патентний пошук, написано опис винаходу).

33. Пат. 5101 Україна, МКІ⁷ А61М1/00. Спосіб лікування хворих на перитоніт у токсичній стадії / Шифрін Г.А., Горенштейн М.Л. // Промислова власність. Офіційний бюлетень. - 2005. - № 2. - С. 5.45. (автором особисто проведено патентний пошук, написано опис винаходу).

Размещено на Allbest.ru