Клініко-лабораторна характеристика легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГКИХ ТА ЛАТЕНТНИХ ФОРМ КОАГУЛОПАТІЙ І ТРОМБОЦИТОПАТІЙ

Спеціальність: Гематологія та трансфузіологія

Томілін Володимир Володимирович

Київ, 2004 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В клінічній практиці при запальних процесах, травмах, пологах, хірургічних втручаннях, часто зустрічаються випадки геморагічного синдрому неясної етіології, котрі призводять до тяжких наслідків, а іноді до інвалідізації та смерті (Ф.Д. Шиффман, 2000, P.M. Mannuci, E.G. Tuddererham, 1999, H. Kolde, 2001).

Нерідко порушення системи гемостазу бувають дуже тяжкими, мають гострий перебіг, тому потрібно швидко діагностувати та надавати своєчасну невідкладну гемостатичну допомогу (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001, М.В. Суховій, 2001, C.D. Burke et al., 1992). Зрозуміло, що без глибоких знань етіології, клінічних проявів геморагічних захворювань та суті патогенетичних змін в системі гемостазу, неможливо проводити інтерпретацію коагулологічних тестів і, відповідно, застосовувати адекватну гемостатичну терапію (Б.И. Кузник, З.С. Баркаган, 1991, Я.І. Виговська, 1997, В.Г. Бебешко, К.М. Бруслова, 2003, P. Capel et al. 1993).

При легких та латентних формах коагулопатій і тромбоцитопатій (КіТ), які характеризуються відсутністю спонтанної кровоточивості (Ю.В. Мітін і співавт., 1995, Я.І. Виговська, 1999, А.Л. Кузьміна, 2001), клініко-анамнестичні дані не дозволяють визначити напрямок, в якому слід шукати причину її появи. У зв'язку з цим, для діагностики легких та латентних форм КіТ, дані лабораторних досліджень мають вирішальне значення (Л.Н. Якуніна, 1995, Л.П. Папаян, 1996, А.П. Момот, 2002, H. Kolde, 2001). Однак, зміни в лабораторних тестах найчастіше виявляються лише при загостренні соматичного захворювання. Нормативні лабораторні показники гемостазу у хворих, котрі в анамнезі мають підвищену кровоточивість, ще не свідчать про відсутність чи наявність у них легких чи латентних форм КіТ, і в таких випадках рекомендуються повторні, часто багаточисельні дослідження (Ф.Д. Шиффман, 2000). До певного рівня виразу порушення у системі гемостазу клінічні прояви можуть і не спостерігатися (А.І. Грицюк і співавт., 1994, Ю.Н. Андрєєв, 2002). Тому, до кожного хворого, що потрапляє до стаціонару на лікування, слід ставитися як до такого, котрий потенційно може мати порушення в системі зсідання крові (А.П. Зільбер, 1999). При цьому важливе значення належить скринінговим тестам (Г.М. Костин і співавт., 2003, J.M. Lusher, A.J. Obstet, 1996). Якщо у пацієнта неускладнений анамнез і скринінгові проби знаходяться у фізіологічних межах, то ймовірність виникнення у них геморагічних ускладнень є дуже низькою (Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский, 2001). При наявності скомпрометованого анамнезу, або коли при об'єктивному обстеженні є застереження щодо можливих геморагічних ускладнень, а у скринінгових тестах є відхилення від середньостатистичних показників, тоді виникає потреба у проведенні більш чутливих і високо спеціалізованих коагулологічних дослідженнях (В.П. Балуда і співавт., 1980, 1995).

Треба зазначити, що до цього часу дані, котрі присвячені вивченню клініко-лабораторних критеріїв діагностування латентних та легких форм КіТ, є малочисельними. Тому їх комплексне дослідження є актуальною науково-практичною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження безпосередньо пов'язане з науково-дослідною роботою Інституту гематології та трансфузіології АМН України “Клініко-лабораторні критерії діагностики легких форм коагулопатій” (№ державної реєстрації 0100U002736), відповідальним виконавцем якої був здобувач.

Мета роботи.

Розробити алгоритм клініко-лабораторного обстеження хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій для надання їм своєчасної спеціалізованої медичної допомоги.

Основні задачі дослідження:

1. Дослідити частоту виникнення легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій у пацієнтів з геморагічними проявами неясного ґенезу;

2. Встановити особливості клінічного перебігу легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій (сезонність проявів геморагічних симптомів, вік хворого при появі першого геморагічного симптому та при первинній діагностиці коагулопатій і тромбоцитопатій, частота виникнення геморагічних епізодів, види геморагічних ускладнень, ступінь тяжкості геморагій, спадковість вказаних захворювань);

3. Вивчити особливості коагуляційних розладів та стан тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих на латентну та легку форми коагулопатій і тромбоцитопатій;

4. Визначити комплекс інформативних скринінгових тестів для діагностики легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій;

5. Розробити алгоритм клініко-лабораторного обстеження хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій.

Об'єкт дослідження: хворі з кровотечами неясного ґенезу, хворі на латентну та легку форми коагулопатій і тромбоцитопатій.

Предмет дослідження: коагуляційна та тромбоцитарна ланка гемостазу, клініко-лабораторні показники легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій.

Методи дослідження. Клінічні, статистичні методи та комплекс коагулологічних лабораторних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні науково обґрунтовано алгоритм клініко-лабораторних досліджень при легких та латентних формах коагулопатій і тромбоцитопатій (КіТ).

Вперше в Україні вивчені клініко-анамнестичні критерії діагностики легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій, а саме: сезонність проявів геморагічних симптомів - найбільша кількість геморагічних випадків у хворих на легкі та латентні форми КіТ припадає на зимову пору року, вік хворого, коли виникли перші геморагічні прояви - показано, що найчастіше перші геморагічні прояви при легких та латентних формах КіТ у хворих чоловічої статі реєструються у віці від 1 до 7 років, а жіночої статі - у віці від 4 до 14 років, вік хворих при первинному зверненні до лікаря з приводу кровотечі - в більшості випадків після 14 років, частота виникнення геморагічних епізодів - перебіг ускладнювався геморагічними епізодами 3-4 рази на рік у 45,5-59,2% пацієнтів, види геморагічних ускладнень - найчастіше зустрічаються носові кровотечі, менометрорагії, післятравматичні гематоми, кровотечі після екстракції зубів, післяопераційні геморагічні ускладнення, кровотечі з ясен, ступені тяжкості геморагій - встановлено, що при легких та латентних формах дезагрегаційних тромбоцитопатій (ДТ) після зупинки кровотечі клінічні прояви не спостерігаються, а легкий ступінь клінічних проявів характерний для легких та латентних форм коагулопатій (КП) та хвороби Віллебранда (ХВ), спадковість - у хворих на легкі та латентні форми КіТ від 55,3% до 71,7% близьких родичів мали ті чи інші геморагічні прояви. Встановлена частота випадків легких та латентних форм КіТ (ХВ - у 45,0%, КП - у 30,0%, ДТ - у 25,5%). Отримано нові наукові знання про особливості проведення лабораторної діагностики легких та латентних форм КіТ. Встановлено, що коагулологічні лабораторні параметри, які характеризують стан системи гемостазу при легких та латентних формах КіТ, залежать від терміну їх проведення - під час або після геморагічного епізоду. Показано, що до початку патогенетичної терапії геморагічного епізоду необхідно проводити забір крові для подальшої адекватної діагностики можливого гіпокоагуляційного синдрому.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що діагностику легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій необхідно проводити у всіх хворих з підозрою на геморагічні захворювання. При цьому особливу увагу слід звертати на анамнестичні дані пацієнта, що дозволяє своєчасно провести лабораторну діагностику гіпокоагуляційного синдрому.

Запропонований мінімум скринінгових лабораторних тестів, комбінація яких дає, як оперативну інформацію, так і інформацію про можливі варіанти дефіциту компонентів системи гемостазу, що спостерігаються при гіпокоагуляційному синдромі, дозволяє знизити об'єм крові хворого, необхідний для проведення лабораторної діагностики, зменшує кількість малоінформативних тестів, скорочує термін проведення аналізів. Цей комплекс заходів зменшує вартість лабораторного обстеження.

Доведено, що коагулологічні лабораторні тести, які характеризують стан системи гемостазу при легких та латентних формах коагулопатій та тромбоцитопатій, залежать від терміну їх проведення (під час або після геморагічного епізоду), що зменшує, тим самим, кількість досліджень.

Запропоновано до початку патогенетичної терапії геморагічного епізоду проводити забір крові та зберігати її для подальшої адекватної діагностики можливого гіпокоагуляційного синдрому - це дозволяє проводити диференціальну діагностику коагулопатій на фоні проведення патогенетичного лікування кровотечі.

Розроблений алгоритм клініко-лабораторних досліджень системи гемостазу може бути використаний для прискорення надання своєчасної та високоспеціалізованої медичної допомоги хворим на легкі та латентні форми КіТ при геморагічному синдромі. Виявлені закономірності лягли в основу діагностичного моніторингу хворих з легкими та латентними формами коагулопатій і тромбоцитопатій.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджені в практику відділення хірургічної гематології ІГТ АМНУ, Київського міського науково-практичного Центру діагностики та лікування патології гемостазу, а також у гінекологічному, хірургічному, другому гематологічному, та отоларингологічному відділеннях міської клінічної лікарні №9.

Особистий внесок здобувача. Визначена актуальність проблеми дисертаційної роботи. Власноручно розроблена і виконана програма клініко-лабораторних досліджень.

Автором самостійно проведена диференційна діагностика хворих з підозрою на коагулопатію і тромбоцитопатію. Особисто сформульовані мета та завдання дослідження, відібрано і проаналізовано джерела літератури за темою дослідження, розроблено план та проведено вибір і опрацювання методик дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців “Сучасні проблеми гематології та трансфузіології” (Київ, 1998), конференції за планом ГУОЗ “Гемофілія, клініка, лікування” (Київ, 2000), IV з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001), щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, 2001), VI Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2002), нараді-семинару з клінічної лабораторної діагностики (Київ, 2002), II міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), Російській науково-практичній конференції, що присвячена 70-річчю Російського науково-дослідного інституту гематології та трансфузіології “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2002), міжнародному симпозіумі ”Гемостаз - проблеми та перспективи” (Київ, 2002), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині” (Київ, 2003).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 18 робіт, з них 9 статей у фахових журналах та збірниках наукових праць, 9 - в тезах з'їздів, симпозіумів та конференцій, 4 інформаційних листи.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація викладена на 125 машинописних сторінках, містить 12 таблиць, ілюстрована 23 рисунками.

Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, двох розділів власних досліджень, розділу аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 213 джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі висвітлені основні механізми функціонування коагуляційної та тромбоцитарної ланок гемостазу.

Представлені клініко-лабораторні особливості перебігу легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій. Розглянуті основні види геморагічних проявів при цих патологіях (носові кровотечі, менометрорагії, кровотечі після екстракції зубів, післяопераційні геморагічні ускладнення та кровотечі з ясен).

Матеріали і методи досліджень. Об'єктом дослідження були 285 пацієнтів обох статей, віком від 1 до 40 років. Хворі були направлені на консультацію до відділу хірургічної гематології Інституту гематології та трансфузіології АМН України (м. Київ) через кровотечі неясної етіології. Дослідження проводились на момент прояву геморагічного синдрому та в період його відсутності, але не раніше одного місяця після останнього геморагічного епізоду. На основі проведення клінічних досліджень та досліджень коагуляційної і тромбоцитарної ланок гемостазу легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій були діагностовані у 187 осіб. Групу порівняння (контроль) склали 20 практично здорових осіб (10 - жіночої статі і 10 - чоловічої статі), віком від 18 до 21 року, у яких в анамнезі ніколи не зустрічались геморагічні випадки та при коагулологічному дослідженні не було виявлено порушень в системі гемостазу, а також 30 хворих з тяжкими формами коагулопатій і тромбоцитопатій.

При проведенні діагностики геморагічних діатезів враховували такі дані хворих: локалізація геморагічних проявів (місцеві чи генералізовані), час виникнення кровотечі, її інтенсивність, тривалість, частота та періодичність, з чим вони пов'язані, чи проводились раніше коагулологічні обстеження, їх результат, а також попереднє лікування та його ефективність.

Для вивчення анамнезу хвороби з'ясовували час виникнення перших геморагічних симптомів, зв'язок із порами року, ступінь тяжкості кровотеч, уточнювали наявність спадкових захворювань. Зазначали, чи виник геморагічний епізод спонтанно, чи у зв'язку з соматичним захворюванням, після оперативних втручань, травм, тощо, його можливий зв'язок з іншими хворобами, вживанням ліків (дезагреганти, прямі та непрямі антикоагулянти та ін.), з'ясовували наявність шкідливого середовища та звичок, види ліків, котрі застосовувались протягом життя, наявність індивідуальних факторів схильності до кровотеч (наприклад при носових кровотечах - патологія судин зони Кіссельбаха).

Анамнез життя для жінок включав дані про перебіг менструацій, вагітності, пологи і післяпологовий період.

Родинний анамнез збирали для з'ясування спадкового або набутого характеру геморагічного діатезу. Вивчали, чи спостерігались подібні геморагічні симптоми у близьких родичів, чи знаходяться вони на диспансерному обліку. При об'єктивному обстеженні акцентувалась увага на наявність крововиливів, гематом, кровотеч, екхімозів, тощо. На основі аналізу клініко-анамнестичних даних хворого, що страждає на підвищену кровоточивість, робили попередній висновок про те, чи є геморагічний діатез уродженим та який тип кровоточивості має місце.

Для загальної оцінки функціонального стану системи гемостазу виконували коагулологічне дослідження, яке включало наступні тести: визначення вмісту фібриногену гравіметричним методом за Р.А. Рутберг (1961) (кількість фібриногену в нормі складає для дітей 1,5-3,0 г/л, для дорослих осіб до 60 років - 1,8-3,5 г/л, а після 60 років - 4,0-5,0 г/л), протромбіновий час (ПЧ) за Квіком (використовувався тромбопластин, який призводить до утворення згустку стандартної плазми людини за 18,0 с), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) (нормальні величини складали від 27,0 с до 37,0 с.), тривалість кровотечі (ТК) (норма до 4 хвилин (Duke, 1910), кількість тромбоцитів у периферичної крові визначали в камері Горяєва (нормальна кількість тромбоцитів складає 150,0-400,0 Ч 109/л). Дослідження адгезивності тромбоцитів проводили in vivo при контакті їх з поверхнею шкірної ранки за Т.А. Одеською і співавт. (1971). Метод оснований на використанні закономірності, яка встановлена Борхгревінком: кількість тромбоцитів у капілярній крові на поверхні шкіряної ранки здорових людей менше, ніж у венозній. Визначення проценту тромбоцитів, що затрималися на раневій поверхні, через їхню адгезивно-агрегаційну активність, проводилося за формулою:

(А - В) ч А х 100,0%

Де:

А - кількість тромбоцитів у венозній ЕДТА (етилендіамінтетраацетат)-крові (х 10(9)/л);

В - кількість тромбоцитів у капілярній крові (х 10(9)/л), яка взята на 20-й секунді після нанесення шкірної ранки при визначенні тривалості кровотечі.

Нормальні значення знаходяться в інтервалі 40,0-60,0%, при цьому показники, що нижчі від 40,0% свідчать про функціональну неспроможність тромбоцитів та, відповідно, схильність до підвищеної кровоточивості.

Агрегацію тромбоцитів досліджували за допомогою агрегометра “Тром-Лайт”.

Діагностика різних форм тромбоцитопатій проводилась шляхом вивчення процесу агрегації у збагаченій тромбоцитами плазмі з додаванням індукторів агрегації. В якості індукторів агрегації (А) використовувалися розчини АДФ, адреналіну (Ад), колагену (К), ристоцетину (Р) та арахідонової кислоти (Арк.) за методом G.V.R.Born (1962). Для всіх індукторів агрегації нормальні величини коливались в межах від 40,0% до 60,0%.

Для діагностики дефіциту окремих факторів згортання крові застосовували одностадійні методи, що рекомендовані Міжнародним комітетом по Тромбозу та Гемостазу і Міжнародним комітетом по Стандартизації в гематології (Н.А. Алексеева, 1998).

Одностадійні методи визначення активності окремих факторів згортання крові основані на дослідженні їх у зразках плазми при компенсації можливого дефіциту всіх факторів, окрім досліджуваного. Для цього в тест-системі використовували субстратну плазму, дефіцитну за відповідним фактором. Таку плазму одержували з крові хворих з глибоким вродженим дефіцитом одного з факторів згортання крові (I, V, VII, VIII, IX, XI, XII). Крім того, застосовували фірмові ліофілізовані плазми, які були одержані від практично здорових донорів, з крові яких досліджуваний прокоагулянт був видалений хімічним або імунологічним способом (З.С. Баркаган, 1985).

Результати досліджень, їх аналіз та узагальнення.

Клінічна характеристика легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій.

В процесі клініко-лабораторного дослідження 285 пацієнтів з кровотечами неясного ґенезу у 187 осіб (65,6%) було діагностовано легкі або латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій (КіТ). Усі хворі на основі дослідження коагуляційної та тромбоцитарної ланок гемостазу були поділені на три групи. Першу групу склали хворі на коагулопатії (КП) - 56 пацієнтів (30,0% від загального числа легких та латентних форм КіТ), другу - з хворобою Віллебранда (ХВ) - 84 особи (45,0%), третю - хворі на дезагрегаційну тромбоцитопатію (ДТ) - 47 пацієнтів (25,0%). При цьому у хворих жіночої статі найчастіше діагностувалася ХВ, а у хворих чоловічої статі ХВ і коагулопатії. Легкі та латентні форми ХВ та ДТ діагностувалися приблизно порівно серед хворих чоловічої і жіночої статей, а легкі та латентні форми коагулопатій діагностувалися значно частіше у хворих чоловічої статі. При нозологічному розподілі коагулопатій зазначено, що гемофілія А була діагностована у 26 хворих (47,0%), гіпопроконвертинемія - у 9 (16,0%), гемофілія В - у 8 (14,0%), гіпофібриногенемія - у 4 хворих (7,0%), гемофілія А+В - у 4 (7,0%), гемофілія С - у 3 (5%), хвороба Хагемана - у 1 (2%), хвороба Стюарт-Прауера - у 1 (2,0%). Згідно даних наукової літератури, в популяції хворих загалом 30,0% припадає на важкі форми та 54,0% - на легкі форми коагулопатій (В.Г. Бебешко, К.М. Бруслова, 2003). За даними В.М. Чернова і співавт. (2002) діти з тяжкою формою коагулопатії складають 67,4% (81,8% при гемофілії А і 53,0% при гемофілії В), у 12,4% спостерігається форма середньої тяжкості (7,1% та 17,6% відповідно) та у 20,2% хлопчиків перебіг хвороби спостерігається в легкій формі (11,1% та 29,4%, відповідно). В Україні розповсюдженість тяжкої та середньої тяжкості захворювань складає біля 70,0% (М.В. Суховій, 2001). При виконанні дисертаційної роботи за 2000-2003 роки первинно було діагностовано 56 (80,0%) випадків легких та латентних форм коагулопатій, проти, відповідно, 14 (20,0%) зареєстрованих тяжких та середньої тяжкості коагулопатій, що значно відрізнялося від даних вивченої літератури.

Отримані в ході дослідження дані свідчать, що відсоток хворих, яким встановлено діагноз ДТ становив 25,0% від усіх форм КіТ - це значно менше, ніж за повідомленнями деяких авторів (З.С. Баркаган, 1988, Е.П. Иванов, 1991, В.М. Аксенов 1996). При цьому легкі та латентні форми ДТ діагностувалися значно частіше, ніж тяжкі та середньої тяжкості форми (94,0% проти 6,0% відповідно).

За даними R. Ljung та співавт. (1990), середній вік, коли встановлюється діагноз гемофілії, залежить від ступеня тяжкості захворювання. У тяжких випадках хвороба діагностується переважно у дитини віком старше 9 місяців, коли вона починає ходити, при помірній формі - у 22 місяці.

Дослідженнями встановлено, що у групі хворих чоловічої статі з легкими та латентними формами ХВ найчастіше перші геморагічні прояви реєструвалися у віці від 1 до 14 років (85,0%), а у хворих жіночої статі у віці від 4 до 14 років (72,2%).

При аналізі віку хворих на легкі та латентні форми ХВ, в якому вперше було встановлено цей діагноз зазначено, що найчастіше діагноз „Хвороба Віллебранда” хворим чоловічої статі встановлювався після 15 років (63,6%), а жіночої статі - після 8 років (66,6%).

В процесі спостереження, в дослідній групі хворих на легкі та латентні форми коагулопатій найчастіше перші геморагічні прояви у хворих чоловічої статі реєструвалися у віці від 1 до 7 років (71,2%), у хворих жіночої статі - у віці від 4 до 14 років (77,7%). При аналізі віку хворих на легкі та латентні форми коагулопатій, в якому вперше було встановлено цей діагноз були отримані дані, які свідчать, що найчастіше діагноз „коагулопатія” хворим чоловічої статі встановлювався у віці від 4 до 44 років (81,7%), а хворим жіночої статі - у віці від 8 до 21 років (66,6%).

Результати аналізу віку хворих, в якому спостерігалися перші геморагічні прояви при легких та латентних формах ДТ свідчать, що найчастіше у хворих чоловічої статі вони реєструвалися у віці від 1 до 14 років (80,0%), а у хворих жіночої статі - у віці від 4 до 14 років (92,0%). Вперше діагноз „Дезагрегаційна тромбоцитопатія”, хворим чоловічої статі був встановлений у віці від 8 до 40 років (92,0%), а хворим жіночої статі - у віці від 15 до 40 років (76,0%).

Згідно даних літератури (А.В. Полунін і співавт., 2002) спостерігається сезонне загострення хвороби у хворих на середню і тяжку форми вроджених коагулопатій, що супроводжуються крововиливами в суглоби і в м'які тканини в період з лютого по травень і з жовтня по грудень. Також, встановлений позитивний кореляційний зв'язок частоти звернень пацієнтів з хворобою Віллебранда протягом усього року, за виключенням коротких періодів в кінці квітня - на початку травня та в другій половині грудня (Л.В. Букарєва і співавт., 1995).

При аналізі випадків геморагічних проявів у залежності від пори року у хворих на легкі та латентні форми ДТ було отримано дані, котрі свідчать, що на зимовий період кількість геморагічних випадків становив 45,4%, а на весняний, літній та осінній періоди відповідно 12,0%, 6,0%, та 9,2% випадків. Слід зазначити, що у 28,6% хворих геморагічні прояви не залежали від пори року. В дослідній групі хворих на легкі та латентні форми ХВ кількість геморагічних випадків на зимовий період року складала 35,2%, на весняний період - 13,9%, літній - 23,3%, осінній - 9,5% випадків. Геморагічні епізоди, які не залежали від пори року складали 18,1% випадків. Аналізуючи кількість геморагічних проявів у залежності від пори року у хворих на легкі та латентні форми коагулопатій встановлено, що на зимовий період кількість геморагічних випадків складала 47,4%, на весняний - 14,2%, літній - 5,3%, осінній - 10,5% випадків. Слід зазначити, що в 22,7% випадків геморагічні прояви не залежали від пори року.

Таким чином, в усіх трьох групах хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій максимальна кількість геморагічних випадків реєструвалась у зимовий період року.

Деякі автори повідомляють (В.Г. Бебешко, К.М. Бруслова, 2003), що кількість геморагічних випадків, при легких формах коагулопатій, складає менше одного разу на рік. Однак, отримані дані свідчать, що перебіг легких та латентних форм КіТ ускладнювався геморагічними епізодами 3-4 рази на рік в більшості випадків (при коагулопатіях - у 45,5%, при хворобі Віллебранда - у 50,0%, при тромбоцитопатіях - у 59,2% пацієнтів).

Клінічні прояви КіТ дуже різноманітні. За даними багатьох авторів (Є.П. Іванов, 1991, Ю.В. Мітін і співавт., 1995, А.Ф. Романова, 1997, К.М. Абдулкадыров і співавт., 1999, Я.І. Виговська, 1999, С.М. Гайдукова, 2001, С.А. Гусєва і співавт., 2001,) при КіТ найбільш часто зустрічаються носові кровотечі (53,0-87,1%), менометрорагії (25,0-70,0%), кровотечі після видалення зубів (11,1-52,7%), кровотечі з ясен (28,4-50,0%), післятравматичні та післяопераційні кровотечі (8,6-40,6%), рідше - шлунково-кишкові, ниркові, церебральні кровотечі. В дослідній групі хворих на легкі та латентні форми тромбоцитопатій було встановлено, що серед пацієнтів чоловічої статі найчастіше зустрічалися носові кровотечі (80,0%), післятравматичні гематоми (76,0%), тривалі кровотечі з поверхневих ран (60,0%), кровотечі після екстракції зубів (52,0%), та кровотечі з ясен (48,0%), а серед хворих жіночої статі - менометрорагії (80,0%), носові кровотечі (72,0%), кровотечі з ясен (52,0%), кровотечі після екстракції зубів (52,0%) та післятравматичні гематоми (44,0%). При дослідженні частоти поширеності геморагічних симптомів у хворих на легкі та латентні форми хвороби Віллебранда було встановлено, що у пацієнтів чоловічої статі найчастіше зустрічалися носові кровотечі (80,4%), післятравматичні гематоми (80,4%), тривалі кровотечі з поверхневих ран (56,5%), кровотечі після екстракції зубів (50,0%), а у хворих жіночої статі - менометрорагії (92,5%), носові кровотечі 67,5%), кровотечі після екстракції зубів (45,0%), післятравматичні гематоми (32,5%), кровотечі з ясен (30,0%), тривалі кровотечі з поверхневих ран (30,0%). У хворих на легкі та латентні форми коагулопатій при аналізі частоти поширеності геморагічного синдрому були отримані наступні дані: серед хворих чоловічої статі найчастіше зустрічалися післятравматичні гематоми (80,4%), тривалі кровотечі з поверхневих ран (71,7%), носові кровотечі (67,3%), кровотечі після екстракції зубів (52,1%), серед хворих жіночої статі - менометрорагії (100,0%), носові кровотечі (77,7%), кровотечі після екстракції зубів (55,5%), післятравматичні гематоми (55,5%), кровотечі з ясен (44,4%), тривалі кровотечі з поверхневих ран (33,3%).

Таблиця 1. - Частота поширеності геморагічних симптомів при КіТ:

За даними А.Л. Берковського і співавт. (1999), ХВ можливо діагностувати у дітей раннього віку на доклінічному етапі шляхом своєчасного збору сімейного анамнезу. За даними, отриманими в ході дослідження наявності геморагічних проявів у близьких родичів хворих на легкі або латентні форми КіТ було встановлено, що у більшості випадків в усіх трьох групах близькі родичі (при коагулопатіях у 55,3%, при тромбоцитопатіях у 62,5%, при хворобі Віллебранда у 71,7% випадків) мали ті чи інші геморагічні прояви. Не мали даних про геморагічні прояви у близьких родичів біля 30,0% хворих. Не було геморагічних проявів менше, ніж у 8,3% близьких родичів пацієнтів. Лабораторна характеристика легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій. Одержані дані підтверджують думку про те (А. Шандер, 1999, Є.Є. Шунько, 2002), що не можна переоцінювати значення встановлення причин підвищеної кровоточивості. При цьому повторні дослідження системи гемостазу повинні робитися лише тоді, коли вони дають додаткову інформацію або від них залежить тактика подальшого лікування. Кількість коагулологічних досліджень крові має бути зведена до мінімуму. Лабораторні тести необхідно виконувати лише за потребою, і ні в якому разі як рутинні призначення. Крім того, лабораторні тести мають проводитися на мікродозах крові хворого. Аналіз даних, отриманих при проведенні скринінг-діагностики кровотеч неясного ґенезу, свідчить про наявність статистично достовірних відмінностей показників, що аналізувалися, при дезагрегаційних тромбоцитопатіях (ДТ), хворобі Віллебранда (ХВ) та коагулопатіях (КП) у порівнянні з контрольною групою. Показники активованого парціального тромбопластинового часу (АПТЧ) (43,6 ± 3,8 с), тривалість кровотечі (ТК) (5,4 ± 0,6 хв.), адгезивність тромбоцитів (А) (33,8 ± 4,5%) при легких та латентних формах ХВ статистично достовірно відрізнялися (p < 0,01) від аналогічних показників (АПТЧ - 74,1 ± 3,8 с, ТК - 12,2 ± 0,4 хв., А - 17,4 ± 5,2%) при тяжких та середньої тяжкості ХВ. Показники ТК (5,5 ± 0,95 хв.) і А (33,8 ± 2,7%) при легких та латентних формах ДТ статистично достовірно (p < 0,01) відрізнялися від аналогічних показників при тяжких і середньої тяжкості ДТ (ТК - 14,0 ± 0,3 хв., А - 10,4 ± 5,0%). Зміни в тесті АПТЧ (49,6 ± 5,1 с) при легких и латентних формах коагулопатій, зумовлених дефіцитом одного з факторів внутрішнього шляху згортання крові статистично достовірно відрізнялися від такого ж (АПТЧ - 86,2 ± 5,8 с) при тяжких і середньої тяжкості (p < 0,05). Порушення в тесті протромбінового часу (ПЧ) (32,1 ± 0,5 с) при легких і латентних формах коагулопатій, зумовлених дефіцитом ФVII, статистично достовірно відрізнялися від таких (ПЧ - 54,3 ± 0,2 с) при тяжкій і середньої тяжкості гіпопроконвертинемії (p < 0,05). При проведенні нозологічної діагностики легких та латентних форм ДТ встановлено статистично достовірні зміни в порівнянні з показниками практично здорових осіб і пацієнтів з тяжкими та середньої тяжкості ДТ (табл. 3). Так, при дослідженні функціональної активності тромбоцитів у хворих з легкими та латентними формами ДТ, із застосуванням таких індукторів агрегації як адреналін, ристоцетин, аденозиндіфосфорна кислота, колаген, арахідонова кислота показники агрегатограми були знижені майже вдвічі порівняно з контролем, але в меншому ступені порівняно з тяжкими і середньої тяжкості ДТ (p < 0,05).

Таблиця 2. - Скринінг-діагностика кровотеч неясного ґенезу:

Таблиця 3. - Показники функціональної активності тромбоцитів при різних формах дезагрегаційних тромбоцитопатій (легкі (Л), тяжкі (Т), контроль (К)):

При проведенні лабораторної діагностики ХВ було виявлене суттєве зниження (p < 0,01) ристоцетин-агрегації тромбоцитів і рівня активності ФVIII порівняно з показниками практично здорових осіб, але в меншому ступені (p < 0,01), ніж при порівнянні з аналогічними показниками при тяжких та середньої тяжкості ХВ (табл. 4).

Таблиця 4. - Лабораторні показники при різних ступенях тяжкості хвороби Віллебранда (легкі та латентні (Л), тяжкі та середньої тяжкості (Т), контрольна група (К)) (n = 86):

У хворих на гемофілію А (ГА) було виявлено зниження рівня активності ФVIII (26,8 ± 11,3%, p < 0,01) порівняно з фізіологічними величинами (106,3 ± 18,2%) але в меншому ступені, порівняно з аналогічним показником при тяжких та середньої тяжкості ГА (2,9 ± 1,5%, p < 0,01). У хворих на гіпопроконвертинемію (ГП) було виявлено суттєве зниження рівня активності ФVII (27,7 ± 8,2%) порівняно з контрольною групою практично здорових осіб (91,3 ± 7,2%, p < 0,01) та значні розбіжності порівняно з тяжкими та середньої тяжкості ГП (3,1 ± 1,1, p < 0,01).

При гемофілії В (ГВ) активність ФIX була суттєво знижена (21,1 ± 7,5%, p < 0,01) відносно показників практично здорових людей (96,8 ± 19,7%) і значно відрізнялась порівняно з тяжкими та середньої тяжкості ГВ (3,0 ± 1,9%, p < 0,01). При гемофілії С (ГС) було встановлено достовірне зниження рівня активності ФXI (22,6 ± 10,2%) порівняно з групою практично здорових осіб (93,0 ± 12,4%, p < 0,01) та достовірна різниця цього показника при тяжких та середньої тяжкості ГС (3,2 ± 1,0%).

Проведеними дослідженнями виявлено, що при носових кровотечах необхідно проводити коагулологічні дослідження не пізніше, ніж через 24 години від початку цих кровотеч, при менометрорагіях необхідно лабораторні аналізи проводити протягом 4-8 діб від початку цього геморагічного епізоду, при екхімозах - не пізніше, ніж через 4 години від прояву цього симптому. При інших геморагічних ускладненнях (кровотечі з ясен, післяопераційні та післятравматичні кровотечі, кровотечі після екстракції зубів та ін.) лабораторні зміни показників системи гемостазу були найбільш виражені під час геморагічного прояву.

Алгоритм клініко-лабораторного обстеження хворих з кровотечами неясного ґенезу. На основі проведених досліджень було розроблено алгоритм проведення клініко-лабораторної діагностики гіпокоагуляційного синдрому, використовуючи який можна вже при проведенні скринінгових тестів запідозрювати легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій (КіТ).

Об'єм досліджень при цьому може бути зведений до мінімуму (кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі, адгезивність тромбоцитів, кількість фібриногену, протромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час). Ці тести можуть характеризувати стан як тромбоцитарної, так і коагуляційної ланок гемостазу. Диференційна діагностика потрібна для встановлення заключного діагнозу та ступеня тяжкості КіТ, від якої залежить патогенетична та неспецифічна гемостатична терапія.

Рис. 1. - Алгоритм проведення клініко-лабораторного обстеження хворих з кровотечами неясного ґенезу:

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у з'ясуванні клініко-лабораторних критеріїв діагностики легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій. Розроблений алгоритм клініко-лабораторного обстеження хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій є достатньо простим і дозволяє оптимізувати проведення скринінгової діагностики патології системи гемостазу, встановлення попереднього діагнозу та призначення відповідної терапії, а також, визначати план подальшого дослідження для встановлення заключного діагнозу. Використання алгоритму дозволило встановити легку та латентну форми коагулопатій і тромбоцитопатій у 187 (65,5%) осіб із 285 обстежених хворих з кровотечами неясного ґенезу, при цьому хвороба Віллебранда була діагностована у 84 (45,0%), коагулопатії - у 56 (30,0%) та дезагрегаційні тромбоцитопатії - у 47 (25,0%) хворих;

2. Встановлено, що основними геморагічними проявами у хворих з легкими та латентними формами КіТ є носові кровотечі, менометрорагії, кровотечі з ясен, кровотечі після екстракції зубів, післяопераційні кровотечі, післятравматичні гематоми та гемартрози, післяін'єкційні гематоми, тривалі кровотечі з поверхневих ран;

3. Перебіг легких та латентних форм КіТ ускладнювався геморагічними епізодами 3-4 рази на рік в більшості випадків (при коагулопатіях у 45,5% хворих, при хворобі Віллебранда - у 50,0%, при тромбоцитопатіях - у 59,2%), а найбільша кількість геморагічних випадків у хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій припадала на зимову пору року;

4. У хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій близькі родичі у 66,3% мали ті чи інші геморагічні прояви в анамнезі;

5. Встановлено, що при носових кровотечах необхідно проводити коагулологічні дослідження не пізніше, ніж через 24 години від початку цих кровотеч, при менометрорагіях - протягом 4-8 діб від початку цього геморагічного епізоду, при екхімозах - не пізніше, ніж через 4 години від прояву цього симптому. При інших геморагічних ускладненнях (ясневі кровотечі, післяопераційні та післятравматичні кровотечі, кровотечі після екстракції зубів та ін.) лабораторні зміни показників системи гемостазу найбільш виражені під час геморагічного прояву;

6. Одержані дані свідчать про потребу більш широкого впровадження досліджень системи гемостазу у лабораторну практику амбулаторно-поліклінічної ланки закладів охорони здоров'я особливо враховуючи те, що нозологічна діагностика легких та латентних форм КіТ відстає від терміну виникнення перших геморагічних проявів на значні строки (6-15 років).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Суховій М.В., Ющенко П.В., Томілін В.В., Семеняка В.І., Вознюк В.П., Мороз А.А., Авер'янов Є.В., Коротушенко З.Т., Богонос Л.А. Вивчення показників системи згортання крові та показників функції тромбоцитів у хворих на гемофілію з гнійно-септичними ураженнями // Міжвідомчий збірник - Гематологія і переливання крові. - Київ, Нора-прінт, 1998. - №29. - С. 78-80, дисертантом проводився диференційний лабораторний аналіз.

2. Суховій М.В., Ющенко П.В., Семеняка В.І., Томілін В.В., Вознюк В.П., Мороз А.А., Авер'янов Є.В., Коротушенко З.Т., Богонос Л.А. Лабораторне забезпечення хірургічних втручань у хворих на гемофілію // Міжвідомчий збірник - Гематологія і переливання крові. - Київ, Нора-прінт, 1998. - №29. - С. 230-232, дисертантом проводились нозологічні лабораторні дослідження та аналіз отриманих результатів.

3. Суховій М.В., Ющенко П.В., Томілін В.В., Семеняка В.І., Вознюк В.П., Мороз А.А., Авер'янов Є.В., Коротушенко З.Т., Богонос Л.А. Лабораторна діагностика геморагічного синдрому // Міжвідомчий збірник - Гематологія і переливання крові. - Київ, Нора-прінт, 1998. - №29. - С. 227-229, дисертантом особисто проводився диференційний лабораторний аналіз геморагічного синдрому. гемостаз тромбоцитарний кровотеча

4. Суховий М.В., Ющенко П.В., Томилин В.В., Вознюк В.П., Мороз А.А., Сопко А.И., Коротушенко З.Т., Аверьянов Е.В. Клинико-лабораторные особенности ингибиторной формы гемофилии „А” // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 1999. - Випуск 8, книга 1. - С. 256-261, здобувач особисто виконав аналітичний огляд літературних джерел та сучасні лабораторні дослідження на наявність інгібітору.

5. Гусева С.А., Суховий М.В., Вознюк В.П., Томилин В.В. Особенности клиники, диагностики и лечения болезни Виллебранда // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2001. - №1 (1). - С. 34-36, дисертантом проведений аналіз захворюваності на хворобу Віллебранда.

6. Суховий М.В., Вознюк В.П., Ющенко П.В., Вдовцов А.А., Томилин В.В. Клинические критерии диагностики легких и скрытых форм коагулопатий и тромбоцитопатий // Клінічна хірургія. - 2001. - №9. - С. - 17-19, здобувачем особисто проведений аналіз клінічних проявів у хворих на легкі та латентні форми коагулопатій і тромбоцитопатій.

7. Суховій М.В., Дєєв В.А., Вознюк В.П., Томілін В.В., Куповська С.І., Кубашко А.В. Комплексна лабораторна діагностика порушень системи гемостазу при гіпокоагуляційному синдромі // Лабораторна діагностика. - 2002. - №2. - С. 8-10, дисертантом, на основі проведення сучасних лабораторних методів дослідження системи гемостазу, відібрано лабораторні тести, які пропонуються виконувати при дослідженні гіпокоагуляційного синдрому.

8. Аверьянов Е.В., Томилин В.В., Демидюк П.Ф., Вознюк В.П., Семеняка В.И., Ющенко П.В. Приобретенная гемофилия: диагностика и лечение // Міжвідомчий збірник - Гематологія і переливання крові. Матеріали міжнародного симпозіуму „Гемостаз - проблеми та перспективи”. - Київ: Знання України, 2002. - №31. - С. 140-142, дисертантом проводилася нозологічна лабораторна діагностика та аналіз отриманих результатів.

9. Суховий М.В., Демидюк П.Ф., Вознюк В.П., Томилин В.В., Аверьянов Е.В., Ющенко П.В., Сопко А.И., Семеняка В.И. Аутоантитела к VIII фактору свертывания крови: Клинические аспекты иммунных форм гемофилий // Міжвідомчий збірник - Гематологія і переливання крові. Матеріали міжнародного симпозіуму „Гемостаз - проблеми та перспективи”. - Київ: Знання України, 2002. - №31. - С. 309-314, дисертантом проведено аналітичний огляд літературних джерел та лабораторна діагностика імунного інгібітору до факторів згортання крові.

10. Томілін В.В., Семеняка В.І., Вознюк В.П. Особливості агрегаційної функції тромбоцитів у хворих на гемофілію в процесі специфічного лікування // Сучасні проблеми гематології та трансфузіології. Тези доповідей. - Київ, 1998. - С. 45.

11. Семеняка В.І., Томілін В.В., Мороз А.А., Авер'янов Є.В. Підбір донорів для отримання плазми з низькою активністю фактору VIII зсідання крові // Сучасні проблеми гематології та трансфузіології. Тези доповідей. - Київ, 1998. - С. 42.

12. Семеняка В., Авер'янов Є., Томілін В., Бурнаєва С., Лозян І., Баронська Л. Залежність між рівнем ендогенної інтоксикації та активністю компонентів системи гемостазу // Матеріали VI міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2002. - С. 245.

13. Суховий М.В., Томилин В.В., Вознюк В.П., Зинченко В.Н., Сопко А.И. Структура геморрагических заболеваний и совершенствование методов диагностики патологии гемостаза. Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2002.

14. Томілін В.В., Васильчук Г.М., Вознюк В.П. Роль комплексного дослідження системи гемостазу в гінекологічній практиці // Українські медичні вісті. Тези доповідей VII з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Тернопіль, 2003. - Т. 5, 1(63). - С. 50.

15. Томілін В.В. Геморагічний синдром за умови легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій // Матеріали науково-практичної конференції: Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині. - Київ, 2003. - С. 110-111.

16. Томілін В.В. Сезонність первинного звернення хворих на легку або латентну форми коагулопатії та тромбоцитопатії // Українські медичні вісті. Тези доповідей VII з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Тернопіль, 2003. - Т. 5, 1(63). - С. 160.

17. Перехрестенко П.М., Суховій М.В., Ющенко П.В., Томілін В.В. Патоморфоз легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій // Матеріали науково-практичної конференції: Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині. - Київ, 2003. - С. 67-68.

18. Суховій М.В., Ющенко П.В., Семеняка В.І., Томілін В.В. Термін проведення лабораторних тестів за наявності легких та латентних форм коагулопатій і тромбоцитопатій // Матеріали науково-практичної конференції: Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині. - Київ, 2003. - С. 97-98.

Размещено на Allbest.ru