Лікування переломів вилицевого комплексу, що призвели до зміни об’єму орбіти

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - Стоматологія

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ВИЛИЦЕВОГО КОМПЛЕКСУ, ЩО ПРИЗВЕЛИ ДО ЗМІНИ ОБ'ЄМУ ОРБІТИ

ВИКОНАЛА ЛОГВИНЕНКО ІРИНА ПЕТРІВНА

Київ -2005

Анотація

Логвиненко І.П. Лікування переломів вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - Стоматологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2005.

Дисертацію присвячено розробці і впровадженню нових методів обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу, більш ефективних методів виконання відновлювальних операцій з урахуванням зміни об'єму орбіти.

На підставі проведеного орбітометричного дослідження черепів людини виявлено особливості будови нижньої стінки орбіти - похилий і горизонтальний типи просторового розташування дна орбіти, визначено глибину безпечної зони відносно вершини орбіти. Вказані особливості необхідно враховувати при реконструктивних втручаннях на дні орбіти для ефективної репозиції очного яблука, запобігання розвитку ускладнень. Розроблено і науково обґрунтовано конструкцію відновлювальних титанових пластини для дна орбіти, запропоновано схему розрахунку параметрів трансплантату для заповнення збільшеного об'єму орбіти. На основі вивчення топографічної анатомії зони коронарного доступу розроблено новий спосіб його виконання, який є менш травматичним, ніж описані раніше способи. Застосування запропонованих методів обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу дозволяє раціонально планувати оперативне лікування, що сприяє скороченню терміну та етапів лікування, покращенню функціонального та косметичного результатів лікування.

вилицевий стоматологія коронарний



1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема травматизму щелепно-лицевої ділянки не втрачає своєї актуальності, адже кількість травм та посттравматичних деформацій лицевого скелету, зокрема середньої зони обличчя, постійно зростає. Зростання тяжкості таких ушкоджень пов'язане зі збільшенням частки транспортної травми (Акадже А., Гунько В.И., 2004). Велику питому вагу, а саме 5,5-25% від загальної кількості пошкоджень кісток лицевого скелету, складають переломи вилицевого комплексу (Маланчук В.А., 1985; Азарченко К.Я., 1998; Матрос-Таранец И.Н. и соавт., 2001). Особливо складними для лікування є переломи, сполучені з пошкодженням стінок орбіти, що зустрічаються більш ніж у 50% хворих з переломами вилицевого комплексу (Волков В.В. и соавт., 1984; Ипполитов В.П. и соавт., 2000).

Переломи кісток середньої зони обличчя із залученням стінок орбіти стають причиною виникнення ряду естетичних та функціональних порушень - асиметрії обличчя, диплопії, зниження гостроти зору, зміни поля зору, порушення функції окорухових м'язів, порушення відтоку сльози (Кугоева Е.Э., Груша О.В., Белоглазов В.Г., 1996; Малевич О.Е., Камский М.П., 2000; Ипполитов В.П. и соавт., 2000; Харьков Л.В., Яковенко Л.Я., Чехова І.Л., 2003; Gas C. et al., 1999; Chen C.T. et al., 1999). Зміщення очного яблука (екзофтальм, енофтальм, гіпофтальм, латеральна або медіальна дислокація) веде до видимого понівечення обличчя, порушення соціальної адаптації пацієнта, що важко позначається на його психічному стані (Стучилов В.А. и соавт., 2001).

Якість лікування цієї групи хворих великою мірою залежить від якості проведення діагностичного етапу. На сьогоднішній день в нашій країні з'являється можливість використання таких високоінформативних методів обстеження хворого, як комп'ютерна томографія, комп'ютерна трьохвимірна реконструкція лицевого черепа, магнітно-резонансна томографія. Вони дозволяють оцінити картину пошкодження будь-якої ділянки лицевого скелету, просторове зміщення фрагментів, стан м'яких тканин в зоні ураження. Проте ці методи не є широко впровадженими в клінічну практику.

Досвід багатьох авторів показав, що є велика частка хворих, у яких проведені оперативні втручання не усувають деформацію, зберігаються функціональні порушення органа зору (Ипполитов В.П., Безруков В.М., 1981; Folkstad L., Westin T., 1999). Тільки у 44% хворих з переломами вилицевого комплексу не виявляють офтальмологічної патології через рік після проведеного оперативного втручання (Таль Г.М., 1998). Nicholson та Gusak у 1987 році описали шість випадків втрати зору після реконструктивних втручань на дні орбіти, які автори пов'язують із прямим пошкодженням зорового нерва, або з надмірним тиском неправильно розташованого імплантату.

Велика частота розвитку естетичних та функціональних порушень при переломах вилицевого комплексу із залученням стінок орбіти та неусунених післяопераційних порушень у цієї групи хворих потребує аналізу техніки оперативних втручань, що використовуються, розробки і впровадження більш досконалих методик діагностики пошкодження та планування операцій, розробки методів оцінки ефективності лікування.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращення результатів лікування хворих з переломами вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти, шляхом удосконалення обстеження, а також планування та техніки відновлювальних операцій з урахуванням положення органів орбіти.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Визначити частоту переломів вилицевого комплексу, проаналізувати характер травматичних ушкоджень цієї зони за останні десять років та простежити динаміку змін в структурі пошкоджень за останні 26 років (1977-2003 рр.).

Вивчити особливості анатомічної будови, рельєфу і об'єму орбіт людини.

Покращити якість обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу за рахунок розробки пристрою для визначення зміни положення очного яблука.

Розробити та запровадити спосіб орбітовольюмметрії для покращення планування оперативних втручань у хворих з переломами вилицевого комплексу.

Вдосконалити методи лікування переломів вилицевого комплексу з урахуванням необхідності відновлення об'єму орбіти і репозиції очного яблука.

Визначити ефективність запропонованих методів лікування.

Об'єкт дослідження - хворі з переломами вилицевого комплексу.

Предмет дослідження - зміщення очного яблука та зміна об'єму орбіти при переломах вилицевого комплексу, планування та методи оперативних втручань у хворих з переломами вилицевого комплексу та зміною об'єму орбіти.

Методи дослідження. Аналіз архівного матеріалу клініки кафедри хірургічної стоматології - щелепно лицевого відділення № 2 Київської міської клінічної лікарні № 12; антропометричні методи - краніо- та орбітометрія черепів людини - за Сегедою С.С. (1995); топографо-анатомічне дослідження дна орбіти та зони виконання коронарного доступу; в клінічних групах - визначення величини зміщення очного яблука та зміни об'єму орбіти, дослідження стану органу зору; рентгенологічні методи - рентгенографія, комп'ютерна томографія, трьохвимірна реконструкція лицевого черепу; дослідження стереолітографічних моделей черепа; визначення ефективності використання різних хірургічних методик, в тому числі запропонованих методів оперативних втручань щодо відновлення об'єму орбіти; статистичні методи - визначення середніх та відносних величин, параметричної оцінки вірогідності, методик кореляційного та регресійного аналізу, визначення показника наочності.

Наукова новизна. Отримано нові дані щодо анатомічних особливостей будови орбіт людини. Урахування виявлених особливостей при реконструктивних втручаннях на нижній стінці орбіти є необхідною умовою досягнення репозиції очного яблука в правильне положення.

Удосконалено етап передопераційного планування при переломах вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти. Вперше запропоновано математичний спосіб розрахунку зміни об'єму орбіти за величиною зміщення очного яблука та розроблено пристрій для визначення зміни положення очного яблука в системі трьох координат.

Вперше при визначенні параметрів орбітального трансплантату були враховані дані щодо зміщення очного яблука, величини зміни об'єму орбіти та індивідуальних анатомічних особливостей будови дна орбіти.

Вперше запропоновані оперативні методики реконструкції дна орбіти, які враховують різні варіанти будови дна орбіти, параметри зміни об'єму орбіти, необхідність ізоляції трансплантату і зони пошкодження від порожнини верхньощелепної пазухи на період інтеграції.

Розроблено новий спосіб виконання коронарного доступу при уламкових переломах кісток середньої зони обличчя, який є більш зручним у виконанні, ніж описані раніше способи.

Практичне значення одержаних результатів. Для покращення планування оперативного втручання у хворих з переломами вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти, розроблено пристрій для визначення зміни положення очного яблука (Патент України № 47944А), який дає можливість виміряти величини зміщення ока в трьох площинах - сагітальній, фронтальній і горизонтальній. Також, розроблено спосіб визначення зміни об'єму орбіти (Патент України № 42610А), який дозволяє дати кількісну (в см³) оцінку зміну об'єму орбіти на травмованій стороні і точно спланувати оперативне втручання.

На основі отриманих результатів вивчення будови орбіт людини були виготовлені 4 типи реконструктивних пластин для відновлення дна орбіти.

Запропоновано новий спосіб усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що проникають у верхньощелепну пазуху (Патент України № 58834А), який забезпечує ізоляцію кісткового трансплантату від порожнини верхньощелепної пазухи на період його перебудови.

Розроблено і впроваджено новий спосіб виконання коронарного доступу при хірургічних втручаннях на кістках середньої зони обличчя (Патент України № 66729А), який є більш зручним та менш травматичним, ніж раніше описані способи.

Застосовані методики планування і виконання оперативних втручань забезпечили досягнення високого косметичного і функціонального результатів лікування. Отримані результати можуть бути використані в лікувальних закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу постраждалим з травмами щелепно-лицевої ділянки.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто вивчена література та проведено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Спільно з науковим керівником сформульовано завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації. Самостійно проведено аналіз архіву клініки за 2000-2003 рр. Антропометричні дослідження виконані самостійно згідно рекомендацій співробітників відділу фізико-природничих методів дослідження в археології Інституту антропології АН України (директор - академік АН України П.П.Толочко). Топографо-анатомічні дослідження здобувач виконала особисто згідно рекомендацій співробітників кафедри анатомії людини Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (завідувач - д.м.н., професор І.І. Бобрик).

Комп'ютерно-томографічне обстеження тематичних хворих та аналіз отриманих даних виконані за участю автора фахівцями діагностичного центру «Здоров'я людей похилого віку» інституту нейрохірургії АМН України (директор - д.м.н. В.А. Рогожин, зав. відділення рентгено-комп'ютерної томографії - Ю.П. Терницька). Фірмою «Матеріалайз» (Бельгія) за даними комп'ютерної томографії були виготовлені пластикові моделі лицевого скелету хворих з переломами вилицевого комплексу.

Вимірювання положення очних яблук та визначення зміни об'єму орбіти, розрахунок параметрів трансплантатів проводились автором особисто. Автор брала участь в операціях в якості оператора та асистента.

2. Зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами проведено вивчення архівного матеріалу клініки за 1992-2003 роки. Всього проаналізовано 379 історій хвороби хворих з травматичними переломами вилицевого комплексу. 205 пацієнтів лікувалися в щелепно-лицевому відділенні Київської міської клінічної лікарні № 14 (колишня № 23) в період з 1992 по 1999 роки, а 174 - у щелепно-лицевому відділенні № 2 Київської міської клінічної лікарні № 12 в період 2000-2003 років. Аналізували вік і стать постраждалих, етіологію та давність переломів, тип перелому, наявність сполучених ушкоджень. Вивчали частоту переломів вилицевого комплексу в загальній кількості переломів кісток лицевого скелету. Для оцінки змін структури травми вилицевого комплексу у нашому регіоні результати порівняли із даними аналогічного дослідження, проведеного у 1977-1983 роках.

Краніометричне дослідження провели на 70 паспортизованих мацерованих черепах людини. На кожному черепі вимірювали: поздовжній та поперечний діаметри черепа; виличний діаметр і верхню висоту обличчя; висоту, ширину та об'єм правої і лівої орбіт. Розраховували величину черепного показника, верхньолицевого показника та орбітального показника. За отриманими даними встановили тип будови мозкового черепа, лицевого черепа та тип будови орбіти. Тип просторового розташування дна орбіти визначали за величиною кутів, утворених між дном орбіти та латеральною і медіальною стінками орбіти (<б і <в відповідно). Вивчали особливості проходження судинно-нервового пучка через дно орбіти за наявністю підочної борозни на ньому. Вимірювали відстань, яку назвали глибиною безпечної зони, від нижньоорбітального краю до початку зони вершини орбіти.

На 10 трупах людини провели топографо-анатомічне дослідження зони виконання коронарного доступу. Виготовлено 20 топографо-анатомічних препаратів. Відпрепарували лицевий нерв від місця його виходу з порожнини черепа і до входження його периферичних гілок у мімічні м'язи обличчя. Встановили топографію його скроневих гілок відносно верхнього і латерального краю орбіти, тіла вилицевої кістки та вилицевої дуги. З урахуванням їх положення і будови скроневої фасції розробили та відпрацювали на трупах власний спосіб виконання коронарного доступу.

Виділено три клінічні групи хворих за давністю травми - хворі зі свіжими переломами вилицевого комплексу (І), застарілими переломами (ІІ) та переломами, що неправильно зрослись (ІІІ). Хворі були обстежені за єдиною схемою, що включала збір анамнезу, клінічну оцінку загального і місцевого статусу, рентгенологічні і лабораторні дослідження. Додатково були застосовані комп'ютерна томографія, трьохвимірна реконструкція лицевого черепа, виготовлення твердотільних моделей та їх подальше вивчення. На основі отриманих даних в кожному випадку встановили тип перелому за класифікацією «1-5 СПО» (Маланчук В.О., 1984). Реєстрували і класифікували післятравматичні та післясанаційні дефекти вилицевого комплексу та перивилицевих кісткових структур, дослідили їх частоту. Всі хворі були обстежені офтальмологом до і після оперативного втручання. Досліджували гостроту зору, очне дно, внутрішньоочний тиск, функцію окорухових м'язів. За наявності порушень органу зору строки і тактика лікування хворих з переломами вилицевого комплексу погоджувались із офтальмологом.

Для кількісної оцінки травми, передопераційного планування та контролю ефективності проведеного оперативного втручання ми застосували нову методику визначення зміни об'єму орбіти за величиною зміщення очного яблука.

Для виявлення зміщення ока у цих хворих був розроблений пристрій для визначення зміни положення очного яблука (Патент України № 47944А), за допомогою якого вимірювали зміщення в сагітальній, фронтальній і горизонтальній площинах (рис. 1).

Рис. 1. Схема пристрою для визначення зміни положення очного яблука: 1 - опори на вушні раковини; 2 - опора на перенісся; 3 - горизонтальна градуйована балка; 4 - рухомі втулки; 5 - вертикальні вимірювальні стрижні; 6 - фіксуючий гвинт; 7 - сагітальні вимірювальні стрижні; 8 - горизонтальні лапки; 9 - фіксуючий гвинт

Пристрій складається з горизонтального, градуйованого від середини елемента (в подальшому - балка 3) з парними опорами 1 на вушні раковини у вигляді дужок окулярів та опорою 2 на перенісся для фіксації на голові хворого. Балка 3 має вигляд верхньої частини оправи окулярів, розташована на рівні надбрівних дуг і є чотиригранною у поперечному розрізі, щоб рухомі втулки 4 не оберталися навколо неї. Втулки 4 рухаються вздовж горизонтальної балки 3 на ковзній посадці; вони мають вертикальні канали, в яких переміщуються вверх-вниз вертикальні градуйовані стрижні 5 і фіксуються гвинтами 6 в потрібному положенні. В нижній частині вертикальних стрижнів 5 є канали, в яких рухаються вперед-назад сагітальні градуйовані стрижні 7. Горизонтальні лапки 8, фіксовані на кінцях сагітальних стрижнів 7, мають отвори, які при вимірюванні необхідно розташовувати напроти зіниць. Лапки 8 переміщуються разом із сагітальними стрижнями 7 при закритих очах до дотику до шкіри верхніх повік і фіксуються в заданому положенні за допомогою гвинтів 9.

Зміну об'єму орбіти розраховували математично за розробленим нами способом. Запропонований спосіб визначення зміни об'єму орбіти заснований на тому уявленні, що об'єм очного яблука є сталим, тому зміщення ока відображає зміну об'єму очної ямки або м'яких тканин орбіти.

Рис. 2. Схема зміщення вилицевої кістки при переломі: а) деформація орбіти зі збільшенням об'єму орбіти призводить до зміщення ока; б) зміщення ока відображене пересіченням двох куль однакового діаметру; r - радіус очного яблука; d - відстань, на яку перемістилось око; h - висота сегмента кулі; А - положення зіниці до зміщення; А₁ - положення зіниці після зміщення; S-S₁ - хорда, що сполучає точки перетину сфер; y - величина зміщення ока по вертикалі; z - величина зміщення ока по горизонталі; _ДV - зміна об'єму орбіти; 1 - серединна лінія обличчя; 2 - горизонтальна лінія, проведена по надбрівним дугам

За величинами зміщення очного яблука в сагітальній, горизонтальній та вертикальній площинах зміну об'єму орбіти розраховували за формулою:



ДV = рr² (x² + y² + z²)^3/2 - р (x² + y² + z²)^3/2 /12,

де: р = 3,14;

r - Радіус очного яблука, в см;

x - зміщення очного яблука по сагіталі, в см;

y -по вертикалі, в см;

z -по горизонталі, в см.

Вимірювання положення ока та визначення зміни об'єму орбіти після операції дозволило оцінити ефективність застосованого лікування.

Статистичний аналіз отриманих даних проводили шляхом визначення середніх та відносних величин, параметричної оцінки вірогідності, методикою кореляційного та регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Частота переломів вилицевого комплексу сягає 18,3% від загальної кількості переломів кісток лицевого скелету. Більшість ушкоджень за даними анамнезу виникає внаслідок нападу на людину, тобто кримінальної травми. В період 1992-1999 роки її частка становила 70,2±3,2%, а в 2000-2003 роках - 44,3±3,7%. Частка побутової травми в 2000-2003 роках складала 35,1±3,6%, транспортної - 14,9±2,7%, виробничої - 1,7±0,9%, спортивної - 4±1,5%. Виявлено зростання частоти застарілих переломів до 20,7±3,1% та переломів, які неправильно зрослись, - до 14,9±3,2%. У 30,5% випадках переломи вилицевого комплексу поєднувались із закритою черепно-мозковою травмою. Високою була частота сполучених офтальмологічних порушень - 17,2% випадків, переломів кісток носа - 10,4%, верхньої щелепи - 10,4%.

Структура травматизму вилицевого комплексу у порівнянні з даними 20-ти річної давності (дослідження 1977-1983 рр.) змінилася у бік зростання тяжкості ушкоджень. На сьогоднішній день типовими стали більш тяжкі переломи. Середня кількість буквено-цифрових символів (БЦС) на один тип перелому сягає 7,7 знаків. Частота багатоуламкових переломів та багатоуламкових переломів з кістковими дефектами (типи переломів, формула яких містить більше 10 БЦС) зросла з 3,2% випадків в загальній кількості переломів вилицевого комплексу до 9,2%.

Краніо- та орбітометричними дослідженнями показано, що на величину об'єму очної ямки впливають розміри мозкового черепа і лицевого черепа, а саме поздовжній і поперечний діаметри черепа, виличний діаметр (середньої сили прямий вірогідний кореляційний зв'язок - p<0,05). Об'єм очної ямки людини коливався в межах від 19 до 32,5см³ і не залежав від типу будови орбіти, типу будови мозкового та лицевого черепа. Не встановлено кореляційного зв'язку між об'ємом орбіти та типом будови орбіти, відображеним величиною орбітального показника (r = -0,02 для правої орбіти та r = 0,1 для лівої орбіти).

Представники різних типів будови черепу - брахікрани, мезокрани та доліхокрани, та представники різних типів будови орбіти, а саме - хамеконхи, мезоконхи та гіпсіконхи, можуть мати як малий об'єм орбіти, наприклад 19см³, так і великий об'єм - до 32,5см³. В кожному з типів зустрічалися крайні величини об'єму орбіти: серед хамеконхів об'єм орбіти становив від 20 до 32,5см³; серед мезоконхів - від 19 до 32см³; серед гіпсіконхів - від 20 до 32см³. Отримані результати суперечать даним Даниленка М.В. (1948), який стверджував, що кожному антропометричному типу будови черепу відповідає певна величина об'єму очної ямки: у брахікранів об'єм орбіти в середньому складає 21,5см³, а у доліхокранів - 24,3см³. Об'єм орбіт мезокранів автор не досліджував.

Вивчення рельєфу дна орбіти виявило два типи його просторового розташування - похилий і горизонтальний. За похилого типу дна орбіти нижня і медіальна стінки орбіти утворюють тупий кут, а нижня і латеральна стінки - гострий кут. За горизонтального типу просторового розташування дна орбіти ці кути майже дорівнюють один одному. Величина їх дещо більша, ніж прямий кут. Похилий тип дна орбіти був більш розповсюдженим, він зустрічався у 58,6% випадків, а горизонтальний - у 41,4% (рис. 3).



Рис. 3. Типи просторового розташування дна орбіти: а) горизонтальний тип; б) похилий тип

В 73,6% випадках на дні орбіти реєстрували підочну борозну, а відстань від нижньоорбітального краю до її початку в середньому складала у правій орбіті 0,75±0,8см та 0,83±0,07см у лівій орбіті. Проте в 26,4% випадках підочна борозна на дні орбіти була відсутня; отже, судинно-нервовий пучок на всьому протязі дна орбіти проходив у підочному каналі. Вимірювання глибини безпечної зони на дні орбіти показало, що її величина в середньому складає 3,2±0,03 см. Врахування цієї величини при встановленні реконструктивних пластин або трансплантатів на дно орбіти дозволяє уникнути травмування анатомічних структур вершини орбіти, компресії зорового, окорухового та відвідного нервів.

Вимірювання положення ока за допомогою сконструйованого пристрою проведено у 162 хворих з переломами вилицевого комплексу. Зміщення очного яблука виявлено у 78 (48,2%) хворих. Частіше це було зміщення ока назад (енофтальм) - 35,8% та вниз (гіпофтальм) - 32,7%. При переломі вилицевого комплексу (окрім ізольованого перелому вилицевої дуги) лінія зламу завжди проходить через дно орбіти. Зміщення очного яблука виникало лише тоді, коли лінія перелому через дно орбіти проходила позаду екватора очного яблука. Проходження лінії перелому через дно орбіти попереду екватора очного яблука і зміщення кістки призводять лише до деформації очної щілини за рахунок зміщення м'яких тканин, пов'язаних з нижньоорбітальним краєм. В гострому періоді травми збільшення об'єму орбіти компенсувалося набряком та гематомами орбітальної клітковини та окорухових м'язів. В таких випадках зміщення ока не виявляли.

Вимірювання величини зміщення очного яблука та розрахунок зміни об'єму орбіти показали, що при зміщенні ока 1-го ступеня (до 2 мм) видимої оком асиметрії положення очних яблук не виникало, а зміна об'єму орбіти не перевищувала 1 см³. При зміщенні ока 2-го ступеня (3-4 мм) спостерігали видиму асиметрію положення очних яблук, а величина зміни об'єму орбіти не перевищувала 2см³. Зміщення ока 3-го ступеня (?5 мм) виявлялося значною асиметрією обличчя при _ДV від 2 до 3 см³, а в деяких випадках деформацією, що спотворює обличчя, коли величина зміни об'єму орбіти становила більше 3 см³.

Згідно застосованої нами формули розрахунку збільшення величини зміщення ока на 1 мм відповідає зміні об'єму орбіти на 0,43 см³, а 1 см³ зміни об'єму орбіти відповідає зміщення ока на 2,3 мм.

Отримані нами дані відрізняються від результатів Fan X. та співавторів (2002), за якими збільшення об'єму орбіти на 1 см³ відповідає 0,9-мм енофтальму. Це пояснюється тим, що вказані автори не брали до уваги зміщення ока по вертикалі і горизонталі.

Величина зміщення ока знаходилася у прямій залежності від зміни об'єму очної ямки та орбітального вмісту. Всього при давності травми вилицевого комплексу до 10 днів нами виділено 6 варіантів взаємовідношення між об'ємом орбіти та її вмістом, а при давності травми більше 10 днів - 4 варіанти, які необхідно враховувати при визначенні строків та методів оперативного лікування. Вимірювання позиції ока при свіжих переломах та аналіз зміщення кісткових фрагментів за даними рентгенограм та комп'ютерних томограм показали, що виникають такі варіанти взаємовідношення між кістковим об'ємом та об'ємом орбітального вмісту:

1) збільшення об'єму орбіти та незначне збільшення об'єму орбітального вмісту;

2) збільшення об'єму орбіти та значне збільшення об'єму орбітального вмісту;

3) збільшення об'єму орбіти та зменшення об'єму орбітального вмісту за рахунок його пролабіювання в порожнину верхньощелепної пазухи;

4) зменшення об'єму орбіти та незначне збільшення об'єму орбітального вмісту;

5) зменшення об'єму орбіти та значне збільшення об'єму орбітального вмісту;

6) зменшення об'єму орбіти та зменшення об'єму орбітального вмісту за рахунок його пролабіювання в порожнину верхньощелепної пазухи.

В групах застарілих переломів та тих переломів, що неправильно зрослись, виявили такі варіанти взаємовідношення між кістковим об'ємом та об'ємом орбітального вмісту:

1) збільшення об'єму орбіти при нормальному об'ємі орбітального вмісту;

2) збільшення об'єму орбіти та зменшення об'єму орбітального вмісту за рахунок його пролабіювання в порожнину верхньощелепної пазухи;

3) збільшення об'єму орбіти та зменшення об'єму орбітального вмісту за рахунок атрофії жирової клітковини орбіти або фіброзу окорухових м'язів;

4) зменшення об'єму орбіти при нормальному об'ємі орбітального вмісту.

Застосована нами буквено-цифрова класифікація переломів ВК «1-5 ЗРВ» стала основою для розробки і впровадження класифікації посттравматичних і післясанаційних дефектів перивилицевої ділянки з урахуванням типових зон переломів. Виділено і описано 7 типів кісткових дефектів, визначено їх частоту серед загальної кількості переломів ВК. Оскільки більшість таких дефектів поширюється на стінки верхньощелепної пазухи, а реконструкція їх необхідна з косметичних та функціональних показань, нами розроблено та впроваджено в клінічну практику спосіб заміщення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що проникають у верхньощелепну пазуху (Патент України № 58834А).

Запропонований спосіб заміщення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що проникають в верхньощелепну пазуху, здійснювали наступним чином. Фрагменти ВК репонували та фіксували їх у правильному положенні за допомогою дротяних швів або металевих пластин. Видаляли вільно розташовані уламки кісток із зони пошкодження та порожнини верхньощелепної пазухи. При цьому утворювалися посттрепанаційний дефект передньої стінки верхньощелепної пазухи та посттравматичні дефекти в зонах дна орбіти та нижньоорбітального краю, вилицево-альвеолярного контрфорсу, задньої стінки верхньощелепного синусу та різні варіанти сполучення. Після цього визначали розміри дефекту та проводили забір донорського кісткового матеріалу. Використовували автотрансплантати з передньої стінки верхньощелепної пазухи, ментального відділу нижньої щелепи, розщеплений кістковий автотрансплантат зі склепіння черепа (тім'яної кістки), гребеня клубової кістки. Дефект вилицевої кістки та перивилицевих кісткових структур закривали мембраною, що розсмоктується, необхідного розміру, яку фіксували до країв дефекту за допомогою звичайного шовного матеріалу. Внакладку до кісткових країв дефекту фіксували кістково-пластичний матеріал.

Розроблено власну модифікацію коронарного доступу (Патент України № 66729А). Запропонований спосіб виконання коронарного доступу здійснювали наступним чином (рис. 4). Розтин шкіри та підшкірної клітковини проводили попереду вушної раковини по природній складці, потім продовжували вгору, розсікаючи шкіру і лобно-потиличний апоневроз на тім'яній ділянці. Далі утворений клапоть відсепаровували поміж апоневрозом та окістям на тім'яній і лобній ділянках, а на скроневій ділянці - над скроневою фасцією до лінії безпеки, яку умовно проводили від основи вилицевої дуги косо вгору і вперед до рівня на 3 см вище верхнього краю орбіти. Потім клапоть піднімали разом із окістям лобної кістки до рівня верхнього краю орбіти та під поверхневим листком скроневої фасції до латерального краю орбіти, тіла вилицевої кістки і вилицевої дуги. Таким чином забезпечували достатній доступ для оперативного втручання на вилицевій кістці та, при необхідності, на прилеглих кісткових структурах.

Рис. 4. Схема виконання коронарного доступу: А - лінія розтину шкіри, підшкірної клітковини та лобно-потиличного апоневрозу; В - лінія розтину поверхневого листка скроневої фасції; С - скроневі гілки лицевого нерва

Менша травматичність запропонованого варіанту коронарного доступу зумовлена наступним. Скроневі гілки лицевого нерва залишаються всередині клаптя, оскільки в цій зоні вони пролягають на поверхні скроневої фасції, де тісно пов'язані з нею та переходять декількома тонкими гілками в шкіру та мімічні м'язи, що оточують очну щілину, та в лобне черевце лобно-потиличного м'язу. Ця зона розташована в радіусі на 2 см вище верхньоорбітального краю, на 2,3 см вище зовнішньоверхнього кута орбіти та на 2,5 см від кута, утвореного вилицевою дугою та латеральним краєм орбіти. До того ж, відсепаровка клаптя між поверхневим та глибоким листками скроневої фасції, тобто через менш васкуляризовані тканини, забезпечує більшу мобільність клаптя та зменшення крововтрати під час оперативного втручання.

На основі вивчених особливостей будови дна орбіти розроблено та впроваджено в клінічну практику перфоровану титанову відновлювальну пластину чотирьох типів для заміщення кісткового дефекту дна орбіти. Конструкція пластини враховує: тип просторового розташування дна орбіти - похилий або горизонтальний, розмір дна орбіти, топографію проходження судинно-нервового пучка на ньому, розташування ямки слізного мішка, необхідність жорсткої фіксації до нижньоорбітального краю. Довжина пластини не перевищує глибину безпечної зони відносно вершини орбіти. Тип просторового розташування дна орбіти встановлювали за фронтальними комп'ютерно-томографічними зрізами, проведеними на рівні екватора очного яблука здорової сторони. Двом хворим припасовку відновлювальної титанової пластини здійснювали на стереолітографічній моделі лицевого черепу.

Результат лікування оцінювали за відновленням правильного положення очного яблука, що в цифровому еквіваленті відображувалось величиною зміни об'єму орбіти (ДV), наступним чином: відмінний - при повному відновленні об'єму орбіти; добрий - при досягненні величини зміни об'єму орбіти в межах до 2 см³, що супроводжувалося незначною асиметрією положення очних яблук; задовільний - коли збільшення об'єму орбіти після втручання становило від 2 до 3 см³ та характеризувалося вираженою асиметрією положення ока відносно здорової сторони; незадовільний - при величині зміни об'єму орбіти, більшій за 3 см³, коли зміщення очного яблука було значним.

Відновлення об'єму орбіти шляхом репозиції фрагментів вилицевого комплексу в правильне положення та реконструкції нижньої стінки орбіти сприяло відновленню функції окорухових м'язів у 12 хворих. З 8 хворих із диплопією повністю її ліквідувати вдалось у 6 хворих. Спостерігали 2 випадки відновлення функції відкривача верхньої повіки після остеосинтезу вилицевого комплексу та реконструкції дна орбіти.

Проведені дослідження та розроблені методики планування оперативних втручань дозволили покращити естетичний та функціональний результати лікування хворих з переломами вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти.



Висновки

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуального науково-практичного завдання сучасної стоматології (і щелепно-лицевої хірургії) - покращенню результатів лікування переломів вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти. Запропоновані нові методи обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу, методики планування оперативних втручань, розроблені і впроваджені нові методи виконання відновлювальних операцій, що дозволило зробити такі висновки:

1. Частота переломів вилицевого комплексу складає 18,3% від загальної кількості переломів кісток лицевого скелету. За останні 20 років структура травми вилицевого комплексу змінилась у бік зростання тяжкості ушкоджень, оскільки до числа типових увійшли багатоуламкові переломи (5,8%) та багатоуламкові переломи з кістковими дефектами (3,5%).

2. Існують два типи просторового розташування дна орбіти: похилий (58,6%) і горизонтальний (41,4%), що необхідно враховувати при відновленні анатомічної форми дна орбіти при переломах вилицевого комплексу для забезпечення репозиції очного яблука.

3. Сконструйований пристрій для визначення зміщення ока дозволяє вимірювати зміну положення очних яблук в сагітальній, фронтальній і горизонтальній площинах, що при переломах вилицевого комплексу виникало у 48,2% хворих.

4. Запропонований спосіб визначення зміни об'єму орбіти за величинами зміщення очного яблука (орбітовольюмметрія) дає її об'єктивну кількісну оцінку в см³, що має значення для планування операції, контролю ефективності репозиції очного яблука, розрахунку параметрів інтраорбітального трансплантату, оцінки ефективності лікування хворих з переломами вилицевого комплексу.

5. Розроблена методика виконання коронарного доступу для лікування багатоуламкових переломів вилицевого комплексу з урахуванням безпечної лінії розтину поверхневого листка скроневої фасції дозволяє знизити травматичність оперативного доступу за рахунок меншої крововтрати та збереження скроневих гілок лицевого нерва.

6. Використання запропонованих методів обстеження та лікування хворих з переломами вилицевого комплексу, що призвели до зміни об'єму орбіти, дозволило досягти позитивного косметичного і функціонального результатів лікування у 90,8% випадків.

Практичні рекомендації

1. Обстеження хворих з переломами вилицевого комплексу повинно включати пошарову та трьохвимірну комп'ютерну томографію зони ураження, а також вивчення твердотільних моделей лицевого черепу. Ці методи дозволяють правильно оцінити картину пошкодження та чітко спланувати оперативне втручання.

2. Для передопераційного планування та контролю ефективності проведеного оперативного втручання доцільним є визначення зміни об'єму орбіти на боці травми, яку можна розрахувати за величиною зміщення очного яблука.

2. При реконструкції дна орбіти для досягнення симетрії положення очних яблук необхідно відновити його рельєф за типом просторового розташування. Похилий або горизонтальний тип просторового розташування дна орбіти слід визначати на фронтальних комп'ютерно-томографічних зрізах, проведених через екватор очного яблука здорової сторони.

3. Для зниження ризику компресії тканин вершини орбіти при оперативних втручаннях на дні орбіти необхідно враховувати глибину безпечної зони, величина якої в середньому становить 3,2 см від нижньоорбітального краю.

4. Доцільно використовувати індивідуальні титанові пластини для реконструкції дна орбіти, які дозволяють відновити його рельєф та, одночасно, уникнути травмування тканин зони вершини орбіти, судинно-нервового пучка та слізного мішка.

5. Для лікування багатоуламкових переломів вилицевого комплексу ефективним є коронарний доступ, який забезпечує широке відкриття зон зламу в ділянці латерального краю орбіти, тіла вилицевої кістки та вилицевої дуги, дає можливість одночасного забору кісткового автотрансплантату із склепіння черепа для заміщення дефекту дна орбіти.

6. При усуненні кісткових дефектів дна орбіти доцільно застосовувати біомембрани, що резорбуються для ізоляції трансплантатів від порожнини верхньощелепної пазухи.



Публікації

1. Маланчук В.A., Логвиненко И.П. Способ определения изменения объёма орбиты при переломах и посттравматических деформациях // Вісник стоматології, 2002. - № 1. - С. 29-31. Здобувачеві належить участь в розробці способу та його клінічній апробації.

2. Маланчук В.A., Воловар О.С., Логвиненко И.П., Модаррес А. Классификация посттравматических и постоперационных дефектов при переломах скулового комплекса // Вісник стоматології, 2002. - № 3. - С. 19-20. Здобувачеві належить аналіз переломів вилицевого комплексу у клінічних групах та статистична обробка отриманих даних.

3. Маланчук В.A., Астахова В.С., Довбиш Н.A., Воловар О.С., Модаррес А., Панченко Л.М., Логвиненко И.П. Устранение посттравматических и постоперационных дефектов при повреждениях скулового комплекса // Вісник стоматології, 2002. - № 4. - С. 40-42. Здобувачеві належить участь в розробці способу усунення кісткових дефектів та його клінічній апробації.

4. Маланчук В.A., Модаррес А., Логвиненко И.П. Роль микробного фактора в комплексном лечении переломов скулового комплекса // Вісник стоматології, 2003. - № 1. - С. 42-45. Здобувач брала участь у формуванні клінічних групп, обстеженні та лікуванні хворих.

5. Маланчук В.A., Логвиненко И.П., Воловар О.С., Астапенко E.A. Динамика структуры травматизма скулового комплекса за 1977-2002 годы по данным нашей клиники // Современная стоматология, 2003. - № 3. - С. 42-45. Здобувачеві належить вивчення та аналіз архівного матеріалу клініки за 2000-2003 роки, порівняльна характеристика з даними 1977-1983 років.

6. Логвиненко І.П. Визначення зміни положення очного яблука при переломах вилицевого комплексу // Новини стоматології. - 2004. - № 3. - С. 49-51.

7. Malanchuk V.O., Logvinenko I.P. Dеtermination of the orbital volume change in zygomaticoorbital fractures and posttraumatic deformities // Stomatologija, № 2, 2002. - P. 44.

8. Malanchuk V.O., Logvinenko I.P. Determination of the distances of the eyeball dislocation and the orbital volume change in zygomaticoorbital fractures and posttraumatic deformities // EACMFS Congress 2002 Muenster, abstract ID 350.

9. Маланчук В.A., Довбиш Н.A., Логвиненко И.П., Асина Ю.Ф. Достижения пластической и реконструктивной хирургии лица // VII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2003. - С. 102.

10. Маланчук В.О., Бобрик І.І., Логвиненко І.П., Лещук О.О. Особливості рельєфу дна орбіти // Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії. Матеріали Першого з'їзду Всеукраїнської асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів, м. Київ, 2004. - С. 122-123.

11. Маланчук В.О., Логвиненко І.П. Спосіб визначення зміни об'єму орбіти: Патент України № 42610А від 15.10.2001, Бюл. № 9.

12. Маланчук В.О., Логвиненко І.П. Пристрій для визначення зміни положення очного яблука: Патент України № 47944 А від 15.07.2002, Бюл.№ 7.

13. Маланчук В.О., Модаррес А., Логвиненко І.П. Спосіб усунення кісткових дефектів середньої зони обличчя, що супроводжуються руйнуванням стінок верхньощелепної пазухи: Патент України № 58834 А від 15.08.2003, Бюл. № 8.

14. Маланчук В.О., Логвиненко І.П., Лисенко С.І. Спосіб коронарного доступу при хірургічних втручаннях на кістках середньої зони обличчя: Патент України № 66729 А від 17.05.2004, Бюл. № 5.

Размещено на Allbest.ru