Прогнозування арозійної кровотечі як прояву гнійно-запальних ускладнень після операцій із застосуванням синтетичного трансплантата у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогнозування арозійної кровотечі як прояву гнійно-запальних ускладнень після операцій із застосуванням синтетичного трансплантата у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні роки розроблені нові, технічно більш складні методи реконструктивних операцій, у яких використовуються різні види судинних протезів. Штучні замінники судин - протези або експлантати - упродовж півстоліття широко застосовуються в реконструктивній хірургії аорти та магістральних артерій (Савельєв В.С., 1995; Сухарев І.І., Нікульніков П.І., Доминяк А.Б. зі співавт., 1997; Казанчан П.О., 1997; Бухарін В.А., 1998; Доминяк А.Б., 1998; Абдулгасанов Р.А., 2001; Nevelsteen A., 1995). Протягом останнього десятиріччя з'явилис„Ћ нові модифікації судинних протезів, які відрізняються від традиційних (загальноприйнятих) видів наявністю в отворі спеціальних металевих конструкцій, що дозволяє використовувати їх для здійснення малотравматичних ендоваскулярних втручань на аорті та периферичних артеріях (Н.Л. Володось та співавт. 2000; G.H. White, F. May, 2000).

Однак, незважаючи на впровадження до клінічної практики нових технологій хірургічного лікування, появу нових видів протезів, використання сучасних антибактеріальних препаратів, гнійно-септичні ускладнення після оперативних втручань із застосуванням експлантатів не втратили своєї актуальності. Вони, як і раніше, залишаються головною причиною хірургічних невдач та летальних наслідків. Частота розвитку інфекційних ускладнень після реконструктивних операцій на термінальному відділі аорти та магістральних артеріях нижніх кінцівок з використанням синтетичних протезів коливається у діапазоні від 1,3 до 12,8% (Кондратенко Г.П., 1993; Затєвахін И.И., Комраков В.Е., 1998; Локати П.М., 1998; Михайлов И.П., 1998; Сухарев І.І., Нікульніков П.І., Влайков Г.Г. зі співавт., 2003; Calligaro R.D., 2000). Найбільш тяжкі гнійні ускладнення спостерігаються у пацієнтів із критичною ішемією нижніх кінцівок (КІНК) за наявності гнійно-некротичних уражень у дистальних відділах (Бєлов Ю.В., 1997; Савельєв В.С., Кошкін В.М., 1997; Покровський А.В., Светухін A.M., 1998; Мишалов В.Г., 2001; Никоненко А.З, 2001; Гавриленко А.В., 2002; Hart W.M., Guest J.F., 1995; Nevelsteen A., 1995). Так, після великих і травматичних операцій на черевному відділі аорти більш ніж у половини хворих післяопераційний період ускладнюється нагноєнням операційних ран у паховій ділянці. Майже у 20% випадків при глибоких нагноєннях ран розвивається арозійна кровотеча, що призводить не тільки до ампутації кінцівки (25-88%), але й до летального результату у 60-100% прооперованих (Бєлов Ю.В., Степаненко А.В., 1995; Белоусов О.С., Кошелєв В.В., 1980; Доміняк А.Б., 1993; Комраков В.Е., 1997; Никоненко А.З., 1998; Van Loenen A.C., 1995; Lorentsen J.E., 1996).

Сьогодні стає очевидним, що ні традиційні методи антисептики, ні антибіотики не виправдовують повністю покладених на них надій. Даний факт пояснюється як високою вірулентністю та стійкістю до антибактеріальних препаратів сучасної мікрофлори, так і особливостями перебігу інфекційного процесу в умовах порушеної мікроциркуляції у ділянці оперативного втручання при наявності стороннього тіла, яким є судинний експлантат (ЛосєвР.З., Зінатулін Р.З., 1995; Тебердіев Ю.Б., 1997; Максимов А.В., 1999; Холодний Л.З, 1999; Шалімов А.А., 2000; Мішалов В.Г., 2001; Даценко Б.М. зі співавт., 2002; Earnshow J.J., 1998; Strachan C., 2002).

Таким чином, проблема інфекції в реконструктивній хірургії аорти та магистральних артерій має важливе медичне та економічне значення, а пошук ефективних засобів профілактики та розроблення адекватних схем передопераційної підготовки хворих із гнійно-некротичними змінами у дистальних відділах кінцівок, які базуються на можливості прогнозування розвитку ранового інфікування - є актуальними та перспективними напрямками у реконструктивній судинній хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України та є фрагментом науково-дослідної роботи ВН.4.2002 «Розробити комбінований ендоваскулярно-хірургічний метод втручань при розривах аневризм черевної аорти» (№Держ. реєст. 0102U003239).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - поліпшення результатів реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті зі застосуванням експлантатів у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок шляхом зниження кількості інфекційних ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити причини і термін виникнення арозійної кровотечі, як прояву гнійно-запальних ускладнень після аортостегнових реконструкцій із застосуванням експлантатів у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок.

2. На базі вивчення даних анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження визначити найбільш значущі критерії для визначення прогнозу ризику виникнення арозійної кровотечі у післяопераційний період.

3. Розробити методи профілактики гнійно-септичних ускладнень після аортостегнових реконструкцій у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок.

4. Розробити індивідуалізовану тактику спостереження хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок.

5. Оцінити ефективність розроблених лікувально-профілактичних методів у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження: арозійна кровотеча, як проява гнійно-запальних ускладнень у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок після реконструктивної операції з використанням експлантата.

Предмет дослідження: прогнозування арозійної кровотечі у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок у післяопераційному періоді.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні, ультразвукові, ангіо - та рентгеноконтрастні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі проведеного комплексного обстеження пацієнтів з облітеруючими захворюваннями нижніх кінцівок, що супроводжуються критичною ішемією, визначено значущі критерії для прогнозування арозійної кровотечі у післяопераційний період. Вперше на базі індивідуального прогнозу перебігу післяопераційного періоду розроблено оригінальний алгоритм ведення хворих з КІНК, що передбачає методи профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень. Обґрунтовано необхідність комплексного підходу до проведення передопераційної підготовки пацієнтів з КІНК, спрямованої як на стабілізацію загального стану хворого, поліпшення метаболічної та реологічної ситуації в організмі, так і на місцеве лікування гнійно-некротичних вогнищ на уражених кінцівках із застосуванням ефективних антисептиків і сорбентів, завдяки чому зменшиться ризик інфікування експлантата.

В експерименті доведено доцільність використання мірамістину, вантолу та нітрату срібла у санації гнійно-некротичних вогнищ у хворих з КІНК, а також в інтраопераційній профілактиці інфікування операційної рани. Вперше показано, що додавання 0,5% нітрату срібла до мазі «Левосин» дозволяє значно підсилити її протимікробні властивості (позитивне рішення на видачу Деклараційного патенту України від 19.01.2004 на винахід «Речовина з бактерицидною властивістю» заявкою №2003076778 від 18.07.2003). З метою додання антимікробних властивостей запропоновано обробку судинних синтетичних протезів 0,5% розчином вантолу чи мірамістину або імпрегнацію нуль-валентним сріблом у реакції «срібного дзеркала» (Деклараційний патент України №65833 на винахід «Спосiб виготовлення судинного протезу» за заявкою №2003065220 від 06.06.2003 р.).

Практичне значення отриманих результатів. Упровадження у практику прогностичної системи оцінки у хворих з КІНК, що потребують виконання реконструктивної операції з використанням експлантата, дозволяє виокремити групу ризику за ймовірністю розвитку арозійної кровотечі. Застосування алгоритму проведення лікувально-профілактичних заходів для попередження ранового інфікування дозволяє вибрати оптимальну тактику ведення даної категорії хворих, створити оптимальні умови для виконання реконструктивної операції та зменшити кількість інфекційних ускладнень з 67% до 27,8%.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, 26-ї та Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, судинних відділеннях центральної та обласної лікарень м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав експериментальні дослідження; провів ретроспективний аналіз історій хвороб, обстеження, передопераційну підготовку та більшість оперативних втручань у хворих із КІНК; визначив прогностично значущі критерії у розвитку арозійної кровотечі після реконструктивних операцій; розробив і випробував новий комплексний підхід до передопераційної підготовки хворих з КІНК; запропонував алгоритм ведення хворих із КІНК, які мають високий ризик гнійно-септичних ускладнень; провів статистичну обробку результатів дослідження, сформулював основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження оприлюдненні та обговорені на засіданні Харківського наукового медичного товариства хірургів (2002); XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); на науково-практичних конференціях «Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України» (Харків, 2002), «Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХI століття» (Яремча, 2002), «Лікування гриж. Хірургічна інфекція м'яких тканин» (Київ, 2003); на науково-практичній школі-семінарі «Гнійно-септичні ускладнення у невідкладній хірургії. Профілактика, діагностика і лікування» (Харків, 2002); на вченій раді Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2003).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них: 7 статей (4- у співавторстві) у виданнях, що входять до переліку ВАК України, отриман Патент України, 4 тез - у матеріалах з'їздів та конференцій. Отримано позитивне рішення на видачу Деклараційного патенту України.

Обсяг й структура дисертації. Робота викладена на 181 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури включає 282 джерела (156-вітчизняних та країн СНД, 126 зарубіжних авторів). Текст ілюстровано 34 таблицями, 14 рисунками та 13 фотографіями, що складає 16 сторінок).

Основний зміст роботи

аортостегнових септичний хворий кровотеча

Матеріали та методи обстеження. Робота має клініко-експериментальний характер. Під час виконання дисертаційної роботи було проведено експериментальне дослідження in vitro: порівняння протимікробної активності мірамістину, вантолу, нітрату срібла, мазі «Левосин»; розширення спектру антимікробної дії та посилення бактерицидних властивостей мазі «Левосин» шляхом уведення до її складу 0,5% нітрату срібла, а також надання протимікробних властивостей судинним фторлонлавсановим експлантатам («ПТГО-Север», Російська Федерація) такими способами:

занурення у 0,5% розчин мірамістину, експозиція 40 хв;

занурення у 0,5% розчин вантолу, експозиція 40 хв;

імпрегнація протезу металевим сріблом у реакції «срібного дзеркала» (О.О. Герасименко зі співавт., 1982).

Мікробіологічне дослідження включало як ідентифікацію збудника інфікування експлантату, так і вивчення його чутливості до антибактеріальних препаратів, яке проводили згідно з наказом МОЗ СРСР №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, используемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» від 22 квітня 1986 р. Чутливість до антибіотиків визначали відповідно до роботи «Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агаре с использованием дисков» (Ю.М. Фельдман зі співавт., 1986).

Для визначення найбільш інформативних ознак, що виявляють ступінь ризику розвитку арозійної кровотечі (АК) у післяопераційний період у хворих із КІНК, був проведений ретроспективний аналіз історій хвороб 596 пацієнтів, яким виконані реконструктивні судинні операції з використанням синтетичних протезів у період з 1992 по 2002 р.р. Відповідно до задач дослідження відібрано історії хвороб 51 чоловіка, у яких при першому звертанні до клініки діагностовано КІНК, що була обумовлена атеросклеротичним оклюзійностенозуючим ураженням аорто-клубово-стегнового сегмента. Більшість (74,5%) пацієнтів були працездатного віку, від 40 до 60 років (середній вік - 54,82,4 років). Аналізуючи результати динамічного спостереження за хворими з КІНК, виявлено, що у 28 чоловіків післяопераційний період ускладнився інфікуванням експлантата (табл. 1), що склало 4,7% від загальної кількості прооперованих або 55,0% серед пацієнтів із критичною ішемією. У 19 чоловіків (67,9%) інфікуванням експлантата розвинулося АК. Усім хворим було виконано повторні операції, проте відзначалися рецидиви розвитку АК, які призвели до ампутації кінцівки - у 16 хворих (57,1%). При цьому летальний результат був наявний у 14 хворих (50%).

Таблиця 1. Локалізація та термін інфікування експлантатів у хворих із КІНК

З метою прогнозування віддалених результатів лікування хворих із КІНК було визначено порівняльне прогностичне значення вихідних даних анамнезу, клінічного та лабораторно-інструментального дослідження. Залежно від характеру перебігу післяопераційного періоду, було виокремлено дві групи хворих. Основна група (IА): 28 хворих, у яких післяопераційний період ускладнився інфікуванням експлантата та розвитком арозійної кровотечі. Група порівняння (IIА): 23 пацієнти, у яких були відсутні ознаки глибокого інфікування експлантата. Тобто розглядалися наступні альтернативні ефекти лікування:

неускладнений перебіг: значне поліпшення загального стану, збереження ураженої кінцівки, відсутність гнійно-запальних ускладнень у післяопераційний період - умовно позитивний прогноз;

ускладнений перебіг: інфікування експлантата, розвиток арозійної кровотечі, ампутація кінцівки або/і смерть пацієнта - умовно негативний прогноз.

Під час розроблення прогнозу АК було використано неоднорідну послідовну статистичну процедуру (НПСП) розпізнавання за методом послідовного аналізу Вальда в модіфікації Є.В. Гублера, О.А. Генкіна (1973), яка заснована на зіставленні частот (ймовірностей) розподілу ознак двох станів щодо віддалених результатів лікування. Визначено диференційно-прогностичну інформативність різних ознак (I) і обчислені прогностичні коефіцієнти (ПК). Найбільш значущі з них (I>0,25) увійшли у прогностичну таблицю, що дозволяє оцінити ступінь ризику інфікування експлантата і розвитку АК у хворих з КІНК після реконструктивної операції.

На базі визначених несприятливих ознак щодо розвитку АК розроблено комплекс передопераційної підготовки, заснований на індивідуальному підході до вибору методів і засобів лікувально-профілактичних заходів у хворих з КІНК, що сприяє зменшенню ймовірності інфікування експлантата. Запропонований комплекс передопераційних та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів використано під час лікування 18 чоловіків, що склали основну групу (IБ). Групу порівняння (IIБ) склали 24 хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок, яким була проведена загальноприйнята передопераційна підготовка. Хворі обох груп - це чоловіки 48-67 років, що поступили в плановому порядку на лікування до клініки ІЗНХ АМНУ з приводу КІНК із гнійно-некротичними змінами на ступнях, що були зумовлені атеросклеротичним ураженням судин нижніх кінцівок в аорто-клубово-стегновому сегменті. Комплекс обстеження хворих передбачав поза загальноклінічних також біохімічні та мікробіологічні методи. Вивчалися загальні показники кислотно-основного стану (КОС): кислотність крові (рН), парціальний тиск кисню крові (pО₂), парціальний тиск двоокису вуглецю (рСО₂), оксигемоглобін (Hb₂₎, зрушення буферних основ (BE). Вивчення гемодинаміки ураженої кінцівкі проводили за допомогою рентгенографічної аортографії аорти, її гілок та артерій нижніх кінцівок, фістулографії, лімфографії загальноприйнятими методами, доплерографії та ультразвукового дуплексного сканування на апараті Ultramark-9 фирмы ATL (США). Для оцінування тяжкості ішемії нижніх кінцівок використовували модифіковану класифікацію R. Fontaine (1991) та рекомендації Українського консенсуса «Діагностика і лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на облітеруючий атеросклероз черевної частини аорти і судин нижніх кінцівок» (2002). Дані, які отримані у процесі виконання даної роботи, статистично оброблені за допомогою пакетів програм «Exel» і «STATGRAPHICS».

Результати дослідження. Експериментальна частина. З метою вибору протимікробних препаратів для профілактики та лікування інфекційних ускладнень у хворих із КІНК нами проведено бактеріологічне дослідження in vitro по зіставленню антибактеріальної активності мірамістину, вантолу, нітрату срібла, мазі «Левосин». Протимікробна активність зазначених вище препаратів зіставлена щодо тест-культур, так і мікроорганізмів, що викликали інфікування експлантата у хворих, що зазнали реконструктивної операції та виділених з ділянок гнійно-некротичних уражень на нижніх кінцівках.

Результати бактеріологічних досліджень дозволили встановити, що мінімальною концентрацією мірамістину, що затримує ріст тест-культур мікроорганізмів і створює бактеріостатичний ефект (МБСК) на грампозитивну мікрофлору (S.aureus ATCC 25923, S.аureus 209P, S.epidermidis №18, E. faecalis №37) є 1250 мкг/мл і 5000 мкг/мл - для грамнегативних (К.pneumoniae №104, S.marcescens №2, E.coli №111Hly+, P.aeruginosa ATCC27853, P.fluorescens, P.mirabilis2791H+). Мінімальні бактерицидні концентрації (МБЦК) - 10000 мкг/мл. Занурення у 0,5% розчин мірамістину на 2 години фрагментів інфікованих експлантатів, вилучених при повторних операціях, дозволяло цілком припинити ріст мікроорганізмів. Вантол, більш відомий як бронопол (2-бром-2-нітропропандіол - 1,3), широко використовується у медичній косметологічній промисловості як антисептик і консервант. Визначенною рисою вантолу є високий рівень протимікробної активності (особливо у відношенні синьогнійної палички й інших псевдомонад) при невеликій його токсичності. Дослідження антимікробної активності вантолу дозволило визначити, що МБСК стосовно грампозитивних (Гр (+)) мікроорганізмів (золоті й епідермальні стафілококи) з'явилася концентрація 156,3 мкг/мл, а МБЦК -312,5 мкг/мл. Водночас помітного стримування росту грамнегативних (Гр (-)) мікроорганізмів при концентрації вантолу, яка дорівнює 156,25 мкг/мл, не спостерігалося. У концентрації 312,5 мкг/мл вантол чинив бактерицидний ефект як стосовно Гр (+), так і Гр (-) мікрофлори.

Виділена в умовах стаціонару мікрофлора мала високу резистентність до більшості застосовуємих у хірургії протимікробних препаратів, що застосовують у хірургії. Вивчення впливу розчинів мірамістину (0,5%) і вантолу (0,3%, 0,4%, 0,5%) на мікрофлору, що була виділена з гнійно-некротичних вогнищ на стопі у хворих, які довгий час знаходились в умовах стаціонару з приводу хронічної артеріальної недостатності в стадії КІНК, дозволило виявити виражений антимікробний ефект 0,3%, 0,4%, і 0,5% розчинів вантолу. Зони затримки росту (ЗЗР) бактеріальних культур під дією розчинів вантолу збільшувалися прямо пропорційно до концентрації розчинів і склали 13 мм, 14 мм і 16 мм для Гр(-) мікрофлори і 13 мм, 15 мм, 17 мм - для Гр(+), відповідно. Розчин мірамістину мав менш виражений протимікробний ефект порівняно з вантолом. Проте, на тлі його використання збільшувався спектр антибактеріальних препаратів, ефективних щодо виділеної мікрофлори.

Для лікування гнійних ран у практичній хірургії найчастіше використовується мазь «Левосин», яка має не тільки антимікробну і протизапальну, але й знеболюючу дію, що важливо при лікуванні гнійно-некротичних ділянок у хворих із КІНК. Водночас «Левосин» має досить низьку ефективність стосовно більшості Гр(-) мікроорганізмів нозокоміального походження, які відносяться до сімейства псевдомонад і ентеробактерій, а також до мікробних асоціацій, виділених у хворих із трофічними ураженнями. Виконане нами бактеріологічне дослідження дозволило виявити, що водний розчин нітрату срібла вже в концентрації 0,004% створює бактеріостатичну дію стосовно усіх використаних в експерименті мікроорганізмів, а в більш високих концентраціях він справляє бактерицидний ефект як на Гр (+), так і Гр (-) мікрофлору, що викликає гнійно-некротичні ураження у хворих із КІНК.

З метою розширення спектра антимікробної дії і посилення бактерицидних властивостей мазі «Левосин», до її складу додатково вводили нітрат срібла у вигляді порошку. При змішуванні компонентів, що входять до складу мазі «Левосин», кількість нітрату срібла не перевищувала 0,5%, що не було вище припустимих разових і добових доз при використанні препаратів срібла і дозволяло одержати виражений антимікробний ефект. Отримані результати дослідження вказували на збільшення ЗЗР із 7-10 мм до 16-38 мм для Гр (-) бактерій і з 9-16 мм до 27-40 мм - для Гр (+) мікроорганізмів. Описана вище комбінація з мазі «Левосин» і нітрату срібла прийнята до розробки фармацевтичною компанією «Здоров'я» (Харків).

Одним з перспективних напрямків у профілактиці інфікування експлантатів є розроблення нових методів, спрямованих на додання судинним синтетичним протезам антимікробних властивостей. Бактеріологічне дослідження дозволило виявити, що в результаті просочування протеза у 0,5% розчині мірамістину протягом 40 хвилин він набував виражені бактеріостатичні властивості, що вели до затримки зростання як Гр (+), так і Гр (-) вегетативних культур мікроорганізмів. Стійкість протимікробного ефекту визначалася видом мікроорганізмів. Так, бактеріостатичний ефект експлантата, обробленого 0,5% розчином мірамістину, зберігався протягом 10 діб стосовно S. aureus ATCC 25923, S. аureus 209P, S. epidermidis №18, E. faecalis №37, у той час, як ріст Гр(-) культур відзначений уже через 4 доби.

Використання 0,5% розчину вантолу дозволило також додати антимікробну активність протезу щодо як Гр (+), так і Гр (-) мікроорганізмів. Більше за те, навіть у присутності крові просочені вантолом фрагменти протеза мали антибактеріальний ефект щодо Гр(+) бактерій (ЗЗР від 18 до 28 мм) і, що особливо важливо, вираженою протимікробною дією на Гр(-) мікрофлору (ЗЗР від 15 до 40 мм). Вираженість антимікробної активності вантолу підтверджена також і тим, що інфіковані протези, занурені у 0,5% розчин вантолу на крові на 40 хв, росту мікроорганізмів не дали.

Фрагменти протеза, імпрегновані нуль-валентним сріблом, мали менш виражену антимікробну активність порівняно з протезами, просоченими вантолом, але більш стійкий бактерицидний і бактеріостатичний ефект порівняно з протезами, просоченими мірамістином. ЗЗР референс-культур Гр (+) і Гр (-) мікроорганізмів навколо фрагментів протеза коливалися від 11 до 21 мм залежно від видових і штамових особливостей бактерій. Так, виявлено, що фрагменти судинних експлантатів викликали затримку росту таких мікроорганізмів, як S. aureus ATCC 25923, S. еріdеrміdіs №18, Е. faecalis №37 (ЗЗР відповідно - 25, 16, 13 мм) і K. рneumoniae, Ser. marcescens, P. аeruginosa ATCC 27853 (ЗЗР - 25, 17, 15 мм, відповідно). Особливо слід наголосити на тому, що фрагменти протезів, імпрегновані нуль-валентним сріблом, мали стійкий бактеріостатичний ефект, що утримувався протягом 10 і більше діб при їхньому зберіганні у висушеному стані при кімнатній температурі (t 18-22^o).

Таким чином, вивчення антимікробних властивостей судинних експлантатів, оброблених запропонованими методами (імпрегнація нуль-валентним сріблом в реакції «срібного дзеркала», просочування 0,5% розчинами вантолу чи мірамістину), дозволило установити, що найбільш виражену протимікробну дію мають протези, просочені 0,5% розчином вантолу, але найбільш стійку бактеріостатичну активність - протези, імпрегновані нуль-валентним сріблом.

Клінічні дослідження. На підставі вивчення частоти зустрічальності різних ознак у хворих з КІНК IA і IIA груп, а також визначення їхньої інформативності і величини ПК із усієї сукупності клініко-лабораторних і інструментальних ознак було виокремлено 22 параметри як найбільш значущі для визначення прогнозу перебігу післяопераційного періоду. Ці параметри відбували вік пацієнта, характер супутньої патології, трофічні порушення на ураженій кінцівці, кількість перенесених раніше оперативних втручань на аорті й артеріях нижніх кінцівок, умови виконання операції (планова чи ургентна) та величину бактеріального обсіменіння операційної рани наприкінці хірургічного втручання, тривалість перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), перебіг раннього післяопераційного періоду, зміни показників периферичної крові, а також дані ультразвукового і ангіографічного досліджень. Для визначення індивідуального прогнозу інфікування експлантата нами розроблена прогностична таблиця, у яку ввійшли найбільш значущі ознаки з інформативністю більшою 0,25 (табл. 2).

Таблиця 2. Таблиця коефіцієнтів для прогнозування перебігу післяопераційного періоду у хворих з КІНК після реконструктивної операції з застосуванням судинного експлантата

Визначення індивідуального прогнозу перебігу післяопераційного періоду робили за допомогою підсумовування ПК з урахуванням їх знака. Діагностичний поріг визначений сумою балів, яка дорівнює 13 (при припустимій помилці у прогнозі 5%, p<0,05) і 20 (при припустимій помилці у прогнозі 1%, p<0,01). Граничний коефіцієнт зі знаком (+) свідчив про «позитивний» прогноз, а з негативним знаком (-) - свідчив про умовно «негативний» прогноз. Якщо в процесі підсумовування прогностичних коефіцієнтів жоден з порогів не досягався, то робився висновок - «непевна відповідь».

Виокремлені несприятливі фактори склали підґрунтя для розробки оригінального алгоритму ведення хворих із КІНК. В основі даного алгоритму лежить визначення індивідуального прогнозу і виділення групи високого ризику розвитку АК у післяопераційному періоді (рис. 1). У пацієнтів, які мають несприятливий і невизначений прогноз розвитку АК та надійшли до клініки у плановому порядку, необхідне проведення повноцінної комплексної патогенетичної терапії у передопераційному періоді. Обов'язковим є розширення спектра методів інтраопераційної асептики і антисептики (зокрема, зрошення операційної рани і просочування операційних серветок 0,5% розчином мірамістину, а також використання антимікробних трансплантатів, проведення активного аспіраційно-промивного дренування зони реконструкції). Якщо отримано сприятливий прогноз, то виконання реконструктивної операції може бути зроблено і без тривалого передопераційного перебування пацієнта з КІНК у клініці. Після виконання реконструктивної операції необхідно повторити процедуру прогнозування з урахуванням умов виконання оперативного втручання і характеру перебігу безпосереднього і раннього післяопераційного періоду. Одним з головних принципів ведення хворих із КІНК, що перенесли реконструктивну судинну операцію з застосуванням експлантата, є активна диспансеризація і настороженість хірургів у плані інфікування експлантата у пізньому післяопераційному періоді. Під час спостереження за хворими необхідні повторні процедури визначення прогнозу щодо розвитку АК.

З метою підвищення ефективності оперативного лікування хворих із КІНК нами запропонований комплексний підхід до проведення лікувально-профілактичних заходів, що будуть сприяти утворенню прийнятних умов для виконання реконструктивних операцій і дозволяти знизити ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді. Розроблений комплекс був випробуваний при лікуванні пацієнтів основної групи IБ і зрівнювався за ефективністю з комплексом лікування пацієнтів групи порівняння IIБ. Групи хворих були порівняні за віком, тяжкістю і клінічними проявами хронічної ішемії. Дослідження судинного русла нижніх кінцівок виявило значні зміни магістрального кровотоку. Вивчення КОС у хворих обох груп до початку лікування виявило наявність гіпоксеміі, зниження насичення крові киснем, лактатацидемію, некомпенсований метаболічний і респіраторний ацидоз, що свідчило про виражені метаболічні порушення (табл. 3).

У всіх пацієнтів діагностована КІНК із гнійно-некротичними змінами на ступнях, обумовленими атеросклеротичним ураженням судин нижніх кінцівок в аорто-клубово-стегновому сегменті. Бактеріологічне дослідження виділень із виразково-некротичних ділянок на нижніх кінцівках дозволило встановити, що у більшості випадків септичний процес

був викликаний різними штамами стафілококів, кишкової і синьогнійної паличок, а також асоціаціями мікроорганізмів. У результаті визначення індивідуального прогнозу було встановлено, що всі пацієнти мали несприятливий прогноз щодо розвитку інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді.

Таблиця 3. Зміна кислотно-основного стану у хворих із КІНК основної групи (IБ) і групи порівняння (IIБ) у ході проведення передопераційної терапії

Примітки:

P - вірогідність відмінності між показниками до і після лікування;

* - вірогідність відмінності між показниками в групах р<0,05.

Запропонований нами комплекс лікувально-профілактичних заходів у передопераційному та інтраопераційному періоді у хворих з КІНК основної групи (IБ) передбачав:

застосування препаратів, що сприяють поліпшенню мікроциркуляції і метаболічної ситуації в організмі (алпростадил);

санацію гнійно-некротичних осередків на уражених кінцівках з використанням антисептиків і сорбентів;

раціональну загальносистемну і місцеву антибіотикотерапію з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори;

захист синтетичного протезу та зони реконструкції від інфікування

Санація гнійно-некротичних уражень на кінцівках передбачала: ощадливу резекцію некротичних тканин, використання антимікробних розчинів (мірамістину, нітрату срібла - «Ляпис») і мазей («Левосин», «Мірамістин-Дарниця»). З метою очищення рани і зниження мікробної контамінації нами використовувалися порошкові і тканинні сорбенти типу «Дніпро». Місцеве лікування гнійно-некротичних уражень поєднувалось з проведенням як загальносистемної, так і ендолімфатичної (прямий і непрямий метод) антибактеріальної терапії, яка засновувалась на індивідуальному підборі препарату і методу його введення. У ході проведення передопераційної підготовки хворі основної групи (IБ) отримували алпростаділ, що сприятливо впливав на всі основні ланки патогенезу критичної ішемії. Алпростадил (ПГЕ₁) вводився протягом 10 діб внутрішньовенно. Позитивний ефект від лікування ПГЕ₁ відзначався вже через 5-7 діб від початку інфузії.

Після проведення курсу лікування ПГЕ₁ в передопераційний період основні показники КОС венозної крові знаходилися в межах норми (табл. 3). У результаті проведеної передопераційної підготовки у хворих із КІНК основної групи (IБ) досягнуто вираженої позитивної динаміки загального стану пацієнтів, зменшилися болі у стані спокою. Запропонований метод лікування гнійно-некротичних уражень сприяв більш швидкому очищенню ранової поверхні, купіруванню запальної реакції і загоєнню ран, а також підвищенню чутливості бактеріальної мікрофлори до впливу антибіотиків.

Проведена передопераційна підготовка дозволила створити оптимальні умови для виконання реконструктивних судинних операцій, при виконанні яких, окрім загальноприйнятих інтраопераційних методів антисептики, нами були використані додаткові заходи: зрошення операційної рани і просочування операційних серветок 0,5% розчином мірамістину, що сприяло значному зниженню рівня бактеріального обсіменіння операційної рани (10²-10³ мкт/г тканини). Ураховуючи наявність дистальних гнійно-некротичних уражень на кінцівках і загрозу глибокого інфікування операційної рани шляхом лімфогенного заносу, особливо ран пахової ділянки, а також з метою адекватної евакуації парапротезної гематоми всім хворим було проведено активне дренування ран. У пацієнтів з вираженим лімфангаїтом і лімфаденітом, а також при підвищеній кровоточивості тканин під час реконструктивної операції, з метою профілактики утворення парапротезних гематом і можливого інфікування експлантата у післяопераційній рані пахової ділянки встановлювали на 1-3 добу промивний дренаж з активною аспірацією. Промивання ран виконувалося 0,5% розчином мірамістину.

Результати лікування пацієнтів основної групи (IБ) були співставлені з ефективністю терапії 24 хворих з КІНК групи порівняння(IIБ), які отримали загальноприйняту передопераційну підготовку. Незважаючи на проведену терапію, у 2/3 пацієнтів групи порівняння (IIБ) (16 хворих) зберігався виражений больовий синдром. Також встановлено, що у хворих групи порівняння (IIБ) не відзначено достовірних змін з боку КОС (табл. 3). Виявлено, що застосування традиційних методів лікування трофічних порушень на кінцівках дозволило довести стан ран до фази грануляції лише у 37,5% пацієнтів. В інших хворих нам не вдалося одержати позитивного ефекту. Зберігалися ознаки запалення ділянок некрозу, що значно збільшувало ризик інфікування експлантата.

Спостереження за пацієнтами обох груп у катамнезі дозволило встановити, що у 27,8% хворих основної групи (IБ) виявлено інфекційні ускладнення у вигляді «гіпертермії» з поверхневими запальними змінами в ділянці післяопераційної рани, лімфореї - у ранньому післяопераційному періоді і абсцесу післяопераційного рубця на стегні без залучення до запального процесу зони реконструкції. Серед пацієнтів групи порівняння (IIБ) у 66,7% хворих спостерігалися випадки гнійних післяопераційних ускладнень, що призвели до смерті 4 хворих (16,7%).

Висновки

У роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне рішення актуальної задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з КІНК, які потребують виконання реконструктивної операції з використанням експлантата, шляхом прогнозування ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень, здатних призводити до розвитку арозійної кровотечі в післяопераційному періоді, і використання розроблених лікувально-профілактичних заходів, проведених у передопераційному і інтраопераційному періодах.

1. Встановлено, що арозійна кровотеча частіше розвивається у віддаленому післяопераційному періоді при виконанні тривалих (більш ніж 4-и години) і/чи повторних реконструктивних операціях з використанням експлантата у хворих із КІНК старшої вікової групи (старше 60 років), які мають гнійно-трофічні ураження на нижніх кінцівках, тяжкі соматичні чи інфекційні захворювання.

2. Доведено, що найбільш інформативними ознаками щодо прогнозу розвитку арозійної кровотечі у хворих з КІНК після реконструкції на аортостегновому сегменті з використанням експлантатів є вік хворого, характер супутньої патології, умови виконання і об'єм оперативного втручання, перебіг раннього післяопераційного періоду.

3. Проведення запропонованої патогенетично обґрунтованої передопераційної підготовки, що включає використання препаратів, котрі поліпшують мікроциркуляцію і метаболічну ситуацію в організмі (алпростадил), санацію гнійно-некротичних осередків на уражених кінцівках із застосуванням ефективних антисептиків і сорбентів на тлі раціональної загальносистемної і місцевої антибіотикотерапії дозволяє створити оптимальні умови для виконання реконструктивної операції у хворих із КІНК і знизити ризик інфікування зони реконструкції.

4. Вибір лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження ризику інфікування експлантата, повинен базуватися на індивідуальному прогнозі перебігу післяопераційного періоду.

5. Запропоновані методи прогнозування перебігу післяопераційного періоду у хворих із КІНК, а також індивідуальний підхід до вибору обсягу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження ризику інфікування зони реконструкції, дозволяють поліпшити результати оперативного лікування, зменшуючи кількість післяопераційних гнійно-запальних ускладнень з 67% до 27,8%.

Практичні рекомендації

1. Для виділення групи високого ризику розвитку арозійної кровотечі після виконання реконструктивної операції на аортостегновому сегменті із застосуванням синтетичного експлантата в передопераційному періоді варто використовувати розроблену прогностичну таблицю.

2. Вибір тактики ведення хворих із КІНК необхідно здійснювати з урахуванням результатів індивідуального прогнозу перебігу післяопераційного періоду і на підставі розробленого алгоритму.

3. Передопераційна підготовка хворих із КІНК повинна передбачати санацію гнійно-некротичних осередків на уражених кінцівках із використанням сучасних антисептиків і сорбентів; раціональну загальносистемну і місцеву антибіотикотерапію з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори; застосування препаратів, що сприяють поліпшенню мікроциркуляції і метаболічної ситуації в організмі.

4. До передопераційного комплексу заходів у хворих із КІНК доцільно включати препарати ПГЕ₁ («Алпростан», «Вазопростан»), які сприяють значному поліпшенню метаболічної і реологічної ситуацій у пацієнтів з КІНК.

5. Під час лікування стійко незагойних виразково-некротичних осередків на кінцівках доцільне застосування 0,5% розчину мірамістину у сполученні із сорбентами.

6. З метою зменшення бактеріального обсіменіння операційної рани слід на момент операції розміщати у рані серветки, які просочені 0,5% розчином мірамістину.

7. У випадку інфікування операційної рани у хворих, яким була виконана реконструктивна операція на аорті і артеріях нижніх кінцівок, доцільне проведення проточного дренування з активною аспірацією 0,5% розчином мірамістину.

8. Запропоновані методи надання судинним трансплантатам антимікробних властивостей (імпрегнація нуль-валентним сріблом, мірамістином і вантолом) дозволяють визначити напрямок у розробці вітчизняних судинних протезів, що мають антибактеріальну активність.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Турчин А.Е., Редькин С.В., Наркелюк И.Н. Использование алпростадила (ПГЕ₁) в предоперационной подготовке больных с критической ишемией нижних конечностей // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3 (4). - С. 75-79.

2. Турчин О.Є., Бондаренко В.М. Перспективні напрямки у профілактиці гнійно-септичних ускладнень у судинній реконструктивній хірургії // Галицький лікарський вісник. -2002. - Т.9. - №3. - С. 268-270.

3. Турчин А.Е., Прасол В.А. Гнойно-септические осложнения в реконструктивной сосудистой хирургии // Харківська хірургічна школа. - 2002.- №4 (5). - С. 33-39.

4. Бойко В.В., Криворучко І. А., Турчин О.Є. Прогнозування перебігу післяопераційного періоду у хворих на критичну ішемію нижніх кінцівок, які мали реконструктивну операцію на аорті та артеріях нижніх кінцівок з застосуванням синтетичного трансплантата // Клінічна хірургія. -2003. - №7. - С. 34-36.

5. Турчин А.Е. Возможные подходы в разработке новых препаратов для лечения гнойно-трофических поражений у больных с критической ишемией нижних конечностей // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №2.-С. 82-84.

6. Турчин А.Е. Тактика ведения больных с критической ишемией нижних конечностей // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №3. - С. 4-7.

7. Турчин А.Е. Комплексный подход к проведению предоперационной подготовки больных с критической ишемией нижних конечностей // Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудисто-мозговой недостаточности и распространенного атеросклероза (додаток до журналу «Клінічна хірургія»). - 2003. - С. 70-74.

8. Патент №65833 України, МПК⁷ А61F2/06, А61В17/00. Спосiб виготовлення судинного протезу // Бойко В.В., Турчин О.Є., Бондаренко В.М. - №2003065220; Заявлено 06.06.2003; Опубл. 15.04.2004.

9. Турчин А.Е. Гнойно-септические осложнения в сосудистой реконструктивной хирургии и пути их профилактики // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т.1. - С. 691-692.

10. Турчин А.Е. Гнойно-воспалительные осложнения в реконструктивной сосудистой хирургии и их профилактика // Клінічна хірургія, 2003. - №11. - С. 60-61.

11. Турчин А.Е., Прасол В.А., Редькин С.А. Современные подходы к использованию алпростадила (ПГЕ₁) в предоперационной подготовке больных с критической ишемией нижних конечностей // Харківська хірургічна школа, 2 (3). - 2002. - С. 99-100.

12. Турчин А.Е. Предоперационная обработка синтетических сосудистых протезов // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2 (3). - С. 47-48.

Размещено на Allbest.ru