Хірургiчна корекція уражень мітрального клапану при інфекційному ендокардиті

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. Амосова АМН УКРАЇНИ

УДК: 616.126,42 - 002 - 022 - 089.843

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ УРАЖЕНЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ ЕНДОКАРДИТІ.

14. 01. 04 - серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ІСАЄНКО Володимир Владиславович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук Руденко Анатолій Вікторович, завідувач відділенням хірургічного лікування коронарної недостатності ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович, ректор Запорізького інституту удосконалення лікарів МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Ситар Леонід Лукич, завідувач відділу хірургії набутих вад серця ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України.

Провідна установа - Інститут хірургії і трансплантології АМН України.

Захист відбудеться “ 6 “ вересня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий „ 2 ” серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Ю.В. Панічкін

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми.

Частота виявлення інфекційного ендокардиту (ІЕ) в структурі НВС за останнє десятиліття збільшилася в 10 разів (Буткевіч О.М., 1997, Книшов Г.В., 2002). В Україні щорічно це захворювання виникає у 2 тисяч пацієнтів. У загальній структурі захворюваності цією нозологічною формою ураження МК складає від 19,2% до 21,8% і є другим за частотою після ураження інфекційним процесом АК (Aranki S. F., 1995, David T.E., 1990). За підрахунками - це 300-400 хворих, які вимагають екстреного оперативного втручання. За нашими даними, впродовж останніх 9 років (з 1995г. по 2004г.) хірургічні втручання з приводу ураження МК при ІЕ, ізольовані і в поєднанні з корекцією АК, склали 30,5% від всіх операцій при ІЕ. Про важливість своєчасної діагностики і адекватного хірургічного лікування таких пацієнтів свідчить збільшення частки ІЕ в структурі частоти причин формування мітральної вади більш ніж в 3 рази за останні 10 років (з 2,8% до 10,1%) (Крікунов А.А., 2002). Інфекційний ендокардит мітрального клапана (ІЕМК) серця - захворювання з надзвичайно поліморфною клінічною картиною і несприятливим природним перебігом. Використання в клінічній практиці нових діагностичних методів - ЕхоКГ, комп'ютерної і магнітно-резонансної томографії, а також вдосконалення кардіохірургічних методів лікування, дозволило істотно поліпшити прогноз при ІЕМК. Однак, дотепер своєчасна діагностика ІЕМК і хірургічне лікування таких хворих складають серйозну проблему (Boudoulas H., 1994, Michel P.L., 1994). Це обумовлено складністю виявлення захворювання і необхідністю індивідуального застосування різноманітних оперативних втручань залежно від ступеня деструкції МК, зокрема на підставі аналізу патоморфологічних змін МК, а також вихідного статусу хворих. Летальність при консервативному лікуванні даної патології складає від 80% до 100% (Ambrose J., 1997, Bille J., 1995). Найчастіше при ІЕМК виконується протезування мітрального клапана (ПМК), дана операція супроводжується високою шпитальною летальністю, розвитком клапанозалежних ускладнень: рецидив ІЕ (22-27%), тромбоемболії, дисфункції штучного клапана серця (ШКС), кровотечі; а також необхідністю повторних операцій (10-15%) (Шевченко Ю.Л., 1995, Lee E.M.,1996). Переваги клапанозберігаючої операції (КЗО) на МК перед ПМК освітлені в численних дослідженнях при вадах МК неінфекційної етіології і обумовлені невисокою частотою перерахованих ускладнень, а також збереженням нагнітальної функції лівого шлуночку (ЛШ) (Carpentier А., 1983, Staub U., 1996). Застосування реконструктивних втручань при ІЕМК має обмежений досвід в провідних кардіохірургічних центрах Європи і США. Вдосконалення діагностики і хірургічного лікування ІЕМК, всебічний аналіз результатів оперативних втручань, ускладнень і причин летальних результатів дозволяють поліпшити результати хірургічного лікування даного захворювання. Це зумовило актуальність теми наукової роботи і поставлених задач.

Мета роботи.

Мета роботи полягала в покращенні безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих ІЕМК на основі удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування.

Для виконання цієї мети передбачалось вирішення наступних завдань:

Вивчити динаміку частоти ІЕМК та його етіологічні, гемодинамічні та демографічні характеристики.

Визначити інформативність різноманітних методів дослідження серцево-судинної системи в діагностиці ІЕМК.

Розробити показання до різних методів корекції ІЕМК.

Розробити методики КЗО при ІЕМК, які відповідали б логіці хірургічного лікування даної патології.

Розробити методи профілактики основних операційних ускладнень при хірургічній корекції ІЕМК.

Вивчити безпосередні і віддалені результати оперативних втручань при ІЕМК та розробити рекомендації щодо їх покращення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є фрагментом комплексної теми "Удосконалення клапанозберігаючих операцій при інфекційному ендокардиті клапанів лівих відділів серця” (шифр роботи ГК. 04.01.05, № державної реєстрації 0103U000150), строки виконання 2004 - 2006 рр. Автор дисертації є відповідальним виконавцем цієї НДР.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на Україні представлено всебічний аналіз проблеми лікування ІЕМК. Представлені дані про збільшення частоти хірургічних втручань з приводу ІЕ в структурі мітральної вади за останнє десятиріччя з 2,8% до 10,1% на великому клінічному матеріалі.

Вперше систематизовані варіанти хірургічної корекції ІЕМК у відповідності з патоморфологічними змінами клапанного апарату. Вперше доведено можливість обмеженої резекції вогнищ деструкції МК на основі гістологічних даних та виконання клапанозберігаючої корекції при активному ІЕМК. Збереження нативних клапанних структур при КЗО дозволило уникнути використання синтетичного матеріалу в інфікованих зонах, зокрема - імплантації синтетичної манжети опорного кільця, що сприяло покращенню безпосередніх та віддалених результатів при ІЕМК, а саме - більш низької частоти рецидивів ІЕ після КЗО.

Вперше обґрунтовано ефективність раннього оперативного лікування ІЕМК у контексті можливості виконання клапанозберігаючих втручань. Доведено неефективність тривалого консервативного лікування активного ІЕМК. Розроблено нові методики використання аутоперикарду, для виконання корекції ускладнених форм уражень МК, а також при супутніх ураженнях АК. Науково обґрунтовано заходи з підвищення ефективності хірургічного лікування, покращенню безпосередніх та віддалених результатів оперативного втручання при ІЕМК, та профілактиці рецидивів інфекційного процесу. інфекційний ендокардит мітральний клапан

Практичне значення одержаних результатів.

На основі даних сучасних патогенетичних досліджень представлено алгоритм методів діагностики та хірургічних методів лікування ІЕМК. У відповідності з інформативністю різних діагностичних методів представлено основні критерії діагностики активності даної патології, визначені показання та оптимізовані строки виконання хірургічних втручань при ІЕМК. Розроблений і впроваджений в практику спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності (деклараційний патент № 52517 А від 16.12.2002р., бюл.№ 12) при даній патології, суть якого полягає в імплантації опорного кільця з інертного матеріалу, огорнутого аутоперикардом, обробленого глютаральдегідом. В подальшому розроблено та впроваджено в клінічну практику використання сегментарного опорного кільця, покритого аутоперикардом, при інфекційному ендокардиті мітрального та тристулкового клапанів (позитивне рішення по заявці на винахід № 20040705356 від 05.07.2004р.). Апробовано заходи щодо зниження частоти основних післяопераційних ускладнень, що знизило шпитальну летальність у 2 рази. Розроблено і впроваджено в клінічну практику алгоритм методів профілактики рецидивів ІЕМК, що дозволив зменшити частоту даного ускладнення до 5,3%, що в 1,9 разів нижче даних відомих зарубіжних досліджень.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Результати дослідження впроваджені в практику Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України м. Харкова, в кардіохірургічному відділенні Дніпропетровського обласного діагностичного центру, в кардіохірургічному відділенні Львівської обласної лікарні.

Отримані авторські свідоцтва на винахід “Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності” (деклараційний патент № 52517 А від 16.12.2002р., бюл. № 12), “Спосіб імплантації штучного клапана серця за допомогою манжети зазначеного клапана” (деклараційний патент № 63819 А от 15.01.2004р., бюл. № 1) и “Спосіб хірургічного лікування внутрішньосерцевого абсцесу” (деклараційний патент № 63826 А від 15.01.2004р., бюл. № 1), а також деклараційний патент № 4040 від 15.12.2004р., бюл. № 12 “Пристрій для реконструктивного хірургічного лікування мітральної та тристулкової недостатності” (корисна модель) та позитивне рішення по заявці на винахід №20040705356 від 05.07.2004р. “Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної та тристулкової недостатності”. Положення дисертації використовуються при проведенні семінарських і практичних занять, а також в лекційному курсі кафедри серцево-судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупіка.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації доповідались та обговорювались: на 10,11 та 12 конференціях серцево-судинних хірургів України в 2002, 2003, 2004 рр. (Київ), на 8 Всеросійській конференції серцево-судинних хірургів (Москва, НЦССХ ім. А.Н.Бакулєва) в 2003р., на 10 Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів в 2004р., на 9 щорічній сесії (Москва, НЦССХ ім. А.Н. Бакулєва) НЦССХ ім. А.Н. Бакулєва РАМН (Москва) в 2005р.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація являє собою самостійну працю здобувача. Автор самостійно провів патентний пошук, аналіз літератури, визначив основні цілі і напрямки майбутнього дослідження. Він самостійно зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз, дослідив можливості сучасних методів діагностики та лікування ІЕМК, розробив та впровадив в практику нові методи хірургічного лікування даної патології. Більшість операцій виконувалась за безпосередньої участі дисертанта. Здобувач проаналізував результати раніше обстежених і пролікованих пацієнтів та дані власних оперативних втручань, провів статистичну обробку матеріалу, зробив висновки і узагальнення з проведеної роботи. Ним написані всі розділи роботи, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстрованого матеріалу.

Публікації.

За результатами роботи дисертантом опубліковано 9 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 5 патентів на винахід, що безпосередньо пов'язані з темою дисертації.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація складається з вступу, 6 розділів, висновку, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика, що включає 41 вітчизняних і 198 зарубіжних авторів. Робота викладена на 134 сторінці машинописного тексту і містить 41 таблицю і 37 малюнків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження.

Матеріалом даного дослідження є 364 послідовних втручання, виконаних на МК з приводу ІЕ, в ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України за період з 1.12.1995 по 1.12.2004 рр. З 364 пацієнтів 271 склали чоловіки (74,5%) і 93 - жінки (25,5%). Середній вік склав 37,1±14,3 років (1,4р.-74р.). У дослідження, що проводились, були включені хворі з ІЕМК діагноз якого встановлювався на підставі патоморфологічних, бактеріологічних, інструментальних та загальноклінічних даних досліджень відповідно до критеріїв Duke University (Durack D.T., 1994). Ідентифікація чинників ризику шпитальної летальності і визначення оптимальних варіантів хірургічної корекції ІЕМК проводилась шляхом порівняльного аналізу безпосередніх результатів хірургічного лікування в групах, що вивчались.

У віддаленому періоді спостерігалося 326 пацієнтів (95,0%) з 343 що виписалися після оперативного лікування з приводу ІЕМК. Середній термін спостереження склав 38,2±6,4 місяців (від 2 до 108 місяців).

Математична обробка включала розрахунок первинних статистичних показників; виявлення відмінностей між групами за статистичними ознаками; встановлення взаємозв'язку між змінними за допомогою непараметричного кореляційного аналізу (таблиці зв'язаності).

Основні результати дослідження

Відповідно до варіантів хірургічної корекції 364 хворих були розподілені на 4 групи. До 1 групи увійшли 46 хворих, яким виконувалася клапанозберігаюча операція (КЗО) при ІЕМК. У 2 групу ввійшли 177 пацієнта, яким було виконано ПМК. Третя включала 89 пацієнтів, у яких клапанозберігаюча корекція мітральної вади (МВ) поєднувалася з протезуванням аортального клапану (ПАК); і четверта - 52 хворих, яким виконувалося сануюче втручання (СВ) на МК, тобто видалення вегетації, в поєднанні з ПАК. Загальна госпітальна летальність склала 5,8% (21 летальний випадок).

Найбільш схильними до захворювання на ІЕМК були пацієнти від 20 до 60 років, тобто особи працездатного віку, частка їх склала 83,4%. Переважали хворі з тривалістю захворювання понад 3 місяці - 238 (65,4%) випадків.

Серед причин, що викликали ІЕМК, спостерігалося переважання переохолодження (33,2%) і захворювань органів дихання (29,9%). Операції і маніпуляції, виконані з лікувальною і діагностичною метою, були причинами виникнення ІЕМК в 9,6%. На захворювання сечовивідної системи припадало 8,0%, наркоманію - 6,0%. Внутрішньовенне вживання наркотиків серед причин ІЕМК переважало в 1-й (10,9%) і 4-й (6,1%) групах. Патологічний процес при ІЕМК був первинним в 177 (48,6%) випадках. На фоні попередніх уражень клапанів серця інфекційний процес формувався: при вродженій патології - в 42 (11,5%) випадках, при ревматизмі - в 99 (27,2%), при дегенеративному процесі - в 46 (12,7%) випадках. Найчастіше спостерігалося супутнє ураження АК (42,0%). Активний ІЕМК склав 65,4%. У клінічній картині захворювання найчастішими та ранніми були ознаки інфекційного процесу - підвищення температури тіла (більше 38єС) - 89,8% випадків. Емболічні ускладнення виявлені у третини хворих (29,0%), при цьому частка емболічних уражень судин головного мозку склала 8,0% випадків. З іммунопатологічних проявів найчастіше реєструвався гломерулонефрит 15,4%. Недостатність кровообігу IIА і IIБ стадій визначалася у 192 (52,8%) і 132 (36,3%) хворих відповідно. НК III стадії спостерігалася у 37 (10,2%) хворих. Пацієнти з III і IV функціональними класами NYHA, склали 123 (33,8%) і 158 (50,8%) випадків відповідно.

Лабораторні дослідження при активному ІЕМК найчастіше виявляли наступні виражені зміни: прискорену ШОЕ у 298 (81,9%) випадках, анемію у 229 (62,9%) випадках, лейкоцитоз у 193 (53,0%) випадках, протеїнурію у 115 (31,6%) випадках. При біохімічному дослідженні у 106 (29,1%) хворих виявлено підвищення рівня сечовини, а також у 85 (23,4%) пацієнтів - рівня креатиніну плазми. За нашими даними, в мікробіологічних дослідженнях негативна гемокультура виявлялася у 232 (63,7%) випадках, що обумовлене тривалим лікуванням антибіотиками, до того як хворий ІЕМК був направлений до кардіохірурга. У мікробіологічному спектрі домінували грампозитивні коки - 55,3%. Наші дані свідчать, що провідним методом в діагностиці ІЕМК, яка залишається серйозною проблемою, є двомірна ЕхоКГ, яка дозволяла виявляти руйнування стулок МК, вегетації та абсцеси - субстрат клапанного ІЕ. У 78 випадках (21,4%) трансторакальна ЕхоКГ (ТТЕ) доповнювалася трансезофагальною (ТЕЕ), що дозволило уникнути хибнонегативних результатів діагностики. Використання обох методів ЕхоКГ дозволило виявити ознаки ІЕМК у 96,4% випадках.

Морфометрічним дослідженням інфікованих і суміжних з ними ділянки стулок МК визначено, що відстань від лейкоцитарних інфільтратів до неушкодженої тканини складає 1,4±0,5 мм. Глибші пласти сполучної тканини залишалися малозміненими, що підтверджувало можливість їх використання як матеріалу для клапанозберігаючої корекції ІЕМК, після резекції уражених ділянок. Дане положення пояснює користь ранньої корекції уражень МК. Збереження нативних клапанних структур при КЗО дозволило уникнути застосування синтетичного матеріалу в інфікованих зонах, зокрема - імплантації синтетичної манжети протезів клапанів. Ізольована КЗО при активному ІЕМК була виконана в 46 (12,7%) випадках.

При збережених анатомічних структурах МК, у випадках, коли виявлялися лише вегетації на МК (в основному - на передній стулці, хордах і верхівках папілярних м'язів), нами було запропоновано видалення субстрату інфекційного процесу - вегетацій. Таких операцій виконано 52 (14,3%). При виявленні більш виражених деструктивних явищ на МК (перфорація передньої стулки МК, обрив її хорд і інших ознак некомпетентності МК), ми вважаємо за необхідне виконання КЗО. Виконання КЗО на МК в поєднанні з ПАК у цих пацієнтів дозволило зберегти каркас лівого шлуночку (ЛШ), його нагнітальну функцію. У наших дослідженнях при поєднаному ураженні ІЕ мітрального і аортального клапанів у 89 (24,5%) випадках виконувалися КЗО на МК, у поєднанні з ПАК.

Показаннями до оперативного лікування служили: 1) порушення гемодинаміки в результаті формування або прогресування клапанних уражень - в 169 (46,4%) випадках, 2) епізоди емболічних ускладнень в анамнезі та загроза повторних емболій - 90 (24,7%); 3) грамнегативний збудник ІЕ за даними бактеріологічних досліджень - 28 (7,7%); 4) грибкова етіологія ІЕ - 12 (3,0%); 5) наявність внутрішньосерцевих абсцесів (по даним ЕхоКГ) - 40 (10,9%); 6) відсутність ефекту від антибактеріальної терапії - 25 (6,9%). Всі операції виконувалися в умовах штучного кровообігу з помірною системною гіпотермією (28^оС). Крісталоїдна кардіоплегія застосовувалася в 209 (57,4%) випадках, кров'яна кардіоплегія - в 155 (42,6%) випадках. Комбінований шлях введення кардіоплегії використовувався в 142 (39,1%) випадках. Співвідношення планових до екстрених втручань склало 85,7% до 14,3%.

Вибір на користь виконання реконструктивного втручання або ПМК визначався локалізацією і розповсюдженням уражень МК: переважання вегетації і руйнування задньої стулки визначало перевагу виконанню КЗО, тоді як переважання вегетації і руйнування обох стулок - ПМК.

При виконанні операцій резекція інфікованих внутрішньосерцевих структур виконувалася до 2 мм незмінених тканин навколо патологічного осередку, згідно отриманих морфометричних даних. Особливістю проведення втручань при ІЕМК ми вважаємо застосування монофіламентних ниток (пролен) і аутоперикарду, обробленого 0,6%-ним розчином глютаральдегіду. Це дозволило уникнути застосування синтетичних матеріалів, особливо при закритті дефектів, які утворювалися при санації внутішньосерцевих абсцесів, і що служило профілактикою рецидиву ІЕ. При виконанні ПМК П- подібні шви з тефлоновими прокладками проводилися як з боку передсердя при макроскопічно не виражених запальних змінах тканин фіброзного кільця МК, так і з боку шлуночку у випадках гострого ІЕМК, що супроводжувався візуально вираженим патологічним процесом на фіброзному кільці МК.

Нами були розроблені показання до виконання клапанозберігаючих методів корекції: 1) наявність одиничних вегетацій або обмежених вогнищ вегетацій стулок або хордального апарату; 2) ушкодження задньої стулки МК в межах одного сегменту; 3) ушкодження передньої стулки МК в межах одного сегменту; 4) ушкодження комисуральних ділянок з прилеглими крайовими сегментами передньої стулки або задньої стулки або їх обох; 5) ушкодження коаптуючих ділянок обох стулок. При виконанні ізольованих КЗО (група 1), залежно від поширеності патологічного процесу, використовувалася наступна хірургічна техніка: анулопластика фіброзного кільця МК в 29 випадках, пластика стулок латкою з аутоперікарду в 14 випадках, транслокація хорд в 15 випадках, комісуротомія в 2 випадках, анулоплікация після резекції задньої стулки в 12 випадках. Опорне кільце застосовувалося у 9 (19,6%) випадках КЗО, анулопластика по G. Reed і напівкисетом виконувалися у 12 (26,1%) і у 8 (17,4%) випадках відповідно. Пластика аутоперікардіальною латкою виконувалася для реконструкції передньої, задньої стулок і комісуральних зон МК у 4 (8,7%), 2 (4,4%) і 7 (15,2%) випадках відповідно. Переміщення хорд виконувалося: до передньої стулки МК - у 7 (15,2%) випадках, до задньої стулки МК - у 3 (6,5%) випадках, до комісуральних зон - у 5 (10,9%) випадках. Пластика по Alfieri виконувалася у 9 (19,6%) випадках. Таким чином, було використано 76 процедур в 46 пластичних операціях при ІЕМК, оскільки у кожному випадку для забезпечення ефективної корекції вади доводилося використовувати комбінацію декількох методик.

Для корекції мітральної недостатності при ІЕ нами запропоновано оригінальний метод реконструктивного хірургічного лікування з використанням жорсткого опорного кільця. Суть винаходу полягає в імплантації опорного кільця, яке виробляється під час проведення оперативного втручання. Опорне кільце конструюється з стального дроту, який формували по стандартним типорозмірам-сайзерам передньої стулки відповідно розмірам фіброзного кільця МК. Сформоване опорне кільце огортали аутоперікардом, який перед цим обробляли 0,6% розчином глютаральдегіду впродовж 7-10 хвилин. Кінці аутоперікарду зшивали монофіламентною ниткою (пролен 5-0). Після виконання КЗО на МК (як правило - квадріангулярна резекція задньої стулки), проводили антисептичну обробку клапанних структур. Проводили шви для опорного кільця, відновлювали цілісність стулки (пролен 5-0), проводили підсилюючий шов на фіброзному кільці в місці резекції стулки (пролен 3-0, з прокладками з аутоперікарду) (рис.1).

Рис. 1 Накладення швів Рис. 2 Вид мітрального клапана після для опорного кільця імплантації опорного кільця

Імплантували опорне кільце, проводили гідропробу на наявність зворотного потоку. Вид реконструйованого МК зображено на рис.2. У даному дослідженні КЗО з імплантацією сформованого опорного кільця були виконані у 9 (19,6%) випадках.

Реконструктивна корекція МК при ІЕ поєднувалася з втручаннями на інших клапанах і внутрішньосерцевих структурах: група 3 (КЗО на МК + ПАК), а також група 4 (мінімальне сануюче втручання - видалення вегетації з МК + ПАК).

Таблиця 1

Види хірургічної техніки при КЗО на МК + ПАК (n = 89)

Види хірургічної техніки	Кількість втручань
	n	%
Аннулопластіка по Ріду	18	14,6
Ушивання перфорації передньої стулки	28	22,8
Ушивання перфорації задньої стулки	12	9,8
Пластика передньої стулки латкою з аутоперікарда	25	20,3
Пластика по Alfieri	21	17,1
Пластика аутоперікардом мітрально-аортального з'єднання	19	15,5
Всього	123	100,0

Залежно від локалізації і поширеності патологічного процесу для виконання реконструктивних операцій в групі 3 використовувалися методики, представлені в таблиці 1. Кількість використовуваних процедур була 123 в 89 пластичних операціях при ІЕМК в поєднанні з ПАК. Для забезпечення ефективної корекції вади МК, аналогічно групі 1, у кожному випадку доводилося використовувати комбінацію декількох методик.

Результати хірургічного лікування нативного ІЕМК в ІССХ АМН України за період з 1995 по 2004 рр. представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Результати хірургічного лікування ІЕМК (N=364)

Вид операції	Кількість втручань	Госпітальна летальність
	n	%	n	%
КЗО	46	12,6	1	2,2
ПМК	177	48,6	9	5,1
КЗО + ПАК	89	24,5	8	9,0
СВ + ПАК	52	14,3	3	5,8
Всього	364	100,0	21	5,8

Основними причинами шпитальної летальності при хірургічній корекції ІЕМК були: ГСН (гостра серцева недостатність) - у 6 (1,7%) випадках, ускладнення з боку ЦНС - в 12 (3,3%) випадках, а також рецидив септичного процесу - у 2 (0,6%) випадках. Аналіз частоти розвитку ГСН на госпітальному етапі, дозволив встановити, що частота реєстрації ГСН в ранньому післяопераційному періоді була найбільшою в групі 3 (КЗО + ПАК) - 65,2% (58 випадків), а також в групі 2 (ПМК) - 53,1% (94 випадків); якнайменшою - в групі 1 (ізольована КЗО при ІЕМК) - 32,6% (15 випадків). Дане ускладнення при КЗО не було фатальним. Співідношення частоти розвитку ГСН при різних ступенях НК свідчить про пряму залежність між ступенем початкової НК і тяжкістю ГСН, що виникла після операції. Хірургічне лікування ІЕМК, що робиться в терміни до 3 місяців від моменту розвитку захворювання, дозволяє зменшити частоту розвитку і понизити тяжкість перебігу ГСН. Відсутність летальних результатів від ГСН у досліджуваних пацієнтів при ІЕМК протягом останніх 5 років свідчить про ефективність вживаних заходів профілактики даного ускладнення.

Враховуючи, що ускладнення з боку ЦНС були основними причинами смертельних випадків серед оперованих хворих, нами був досліджений вплив різних чинників до- та інтраопераційного стану хворих на частоту цих ускладнень. Достовірно більша кількість ускладнень з боку ЦНС в післяопераційному періоді була у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГНМК) в анамнезі - 27,6%, ніж у тих хворих, у яких до операції ГНМК не було - 10,8% (р<0,001). Аналіз одержаних даних дозволив зробити висновок, що наявність в анамнезі ГНМК робить необхідним проводити оперативну корекцію ІЕМК не раніше 1 місяця після ГНМК (час, необхідний для утворення сполучнотканинного бар'єру навколо зони ураження головного мозку). Кількість ускладнень з боку ЦНС в післяопераційному періоді у пацієнтів з активним ІЕМК була достовірно більше - 14,3%, ніж у випадках неактивного ІЕМК - 7,9% (р<0,05). Запровадження протоколу заходів профілактики газової емболії, що включає евакуацію повітря з лівих порожнин серця, пункція лівого шлуночку і аорти на фоні ротації столу і відновлення шучної вентиляції легень, дренування ЛШ, дозволило уникнути розвитку цього ускладнення при виконанні операцій за період останніх 3 років даного дослідження.

Ранній рецидив ІЕ є специфічним ускладненням хірургічного лікування даного захворювання, частота його за літературними даними може досягати 13,5%. Дане ускладнення супроводжується летальністю, яка досягає 100%. Проведений аналіз впливу різних чинників до- і інтраопераційного стану хворих на частоту розвитку даного ускладнення, дозволив визначити: 1) у пацієнтів групи 1 (ізольована КЗО) рецидиви інфекційного процесу не спостерігалися, 2) активний ІЕ на момент операції є чинником ризику розвитку раннього рецидиву ІЕ, 3) грамнегативна флора служить чинником ризику розвитку ПЕ, 4) рецидив ІЕ реєструвався з частотою 33,3% у випадках, коли післяопераційний період ускладнювався медіастинітом, що достовірно більше частоти випадків, відсутності даного ускладнення (p<0.01). Невелика частота раннього ПЕ в даному дослідженні (0,6%) указує на адекватність заходів профілактики даного ускладнення, що вживаються.

Дослідження віддалених результатів хірургічного лікування ІЕМК, демонструють, що найсприятливіші результати віддалених спостережень мають місце в групі пацієнтів, що перенесли КЗО: пізній рецидив ІЕ реєструвався в 2,3%; частота тромбоемболій склала 4,7 %, при летальності 2,3% (1 випадок). В цілому віддалена летальність склала 4,7 % (2 випадки). У I і II ф.к. NYHA визначалися 86,1 % пацієнтів. Хороші результати у віддалені строки реєструються в групі осіб, що перенесли СВ + ПАК. Летальність склала 8,5% (4 випадки). У I і II ф.к. NYHA, визначалися 85,1% пацієнтів групи. У групі пацієнтів, що перенесли КЗО + ПАК, рецидив ІЕ реєструвався в 1,4% (1 випадок пізнього ПЕ). Частота тромбоемболій в даній підгрупі склала 5,1% (4 випадки), при летальності 3,9% (3 випадки). Летальність склала 11,5% (9 випадків). У I і II ф.к. NYHA визначалися 83,4 % пацієнтів групи. Результати віддалених спостережень у пацієнтів, що перенесли ПМК, можна визнати задовільними, особливо в порівнянні з результатами аналогічних досліджень. Пізній рецидив ІЕ мав місце в 13 (8,2%) випадках, при летальності 7,0% (11 випадків); тромбоемболії - в 10 (6,3%) випадках, при летальності 5,1% (8 випадків). Віддалена летальність склала 15,2 % (24 випадків). У I і II ф. до. NYHA визначалися 82,3 % пацієнтів групи.

В цілому, наші дані свідчать, що у віддалені строки при хірургічному лікуванні ІЕМК пізній рецидив ІЕ реєструвався в 15 (4,6%) випадках, при летальності 3,4% (11 випадків). Консервативне лікування 8 рецидивів ІЕ супроводжувалось 100% летальністю. Частота реєстрації тромбоемболічних ускладнень склала 5,5% (18 випадків), летальність склала 3,4% (14 випадків). В цілому виживання до 9 року після операції з приводу ІЕМК склало 88,0%. Більше половини пацієнтів перейшло у вищий ф.к. Таким чином, результати нашого дослідження свідчать, що вживані методи хірургічного лікування ІЕМК забезпечують добрі результати у віддаленому періоді.

Висновки

Інфекційний ендокардит мітрального клапана (ІЕМК) серця - захворювання з поліморфною клінічною картиною і несприятливим природним перебігом. Летальність при консервативному лікуванні даної патології наближається до 100%, тому єдиним ефективним методом лікування є хірургічне втручання, спрямоване на радикальне видалення вогнища інфекційного процесу.

Визначено, що частка ІЕ в загальному етіологічному спектрі захворювань МК зросла з 2,8% до 10,1%. Патологічний процес при ІЕМК був первинним в 177 (48,6%) випадках.

Доведено, що мікробна інфільтрація тканин стулок клапанів спостерігається в межах 2 мм від межі з ураженими ділянками, за даними наших патогістологічних досліджень. За межами 2 мм зони тканини стулок клапанів зберігають незмінену структуру, що є обґрунтуванням для виконання КЗО при ІЕМК.

Вибір типу оперативного втручання (КЗО або ПМК) визначається в залежності від локалізації та об'єму ураження МК: за наявності вегетації і руйнування задньої стулки є можливим виконання КЗО, за наявності вегетації і руйнування обох стулок - ПМК. При поєднаному уражені МК і АК, при збереженій замикаючій функції МК, представляється можливим виконати видалення вегетації з антисептичною обробкою МК або КЗО на МК в поєднанні з ПАК.

Розроблений метод КЗО (декларативний патент на винахід №52517 А від 16.12.2002р., бюл.№ 12), що полягає в імплантації опорного кільця, оповитого аутоперікардом, відповідає принципам хірургічного лікування ІЕМК і забезпечує хороший гемодинамічний ефект з мінімальним ризиком рецидиву ІЕ.

Реконструктивні операції при ізольованому ІЕМК супроводжуються розвитком клапанозалежних ускладнень (ГСН, ранній рецидив ІЕ) значно рідше, ніж ПМК. Дані ускладнення при КЗО не були фатальними.

Доведено, що хірургічне лікування ІЕМК, що виконується в ранні терміни від моменту розвитку захворювання (до 3 місяців), дозволяє зменшити частоту розвитку і знизити тяжкість ГСН. Використання кров'яної кардіоплегії з комбінованим шляхом її введення дозволяє зменшити госпітальну летальність від ГСН.

Чинниками ризику раннього рецидиву ІЕ є: наявність активності ІЕ в передопераційному періоді, виділення грамнегативної флори в гемокультурі. Використання розробленого комплексу заходів профілактики (адекватне висікання ушкоджених тканин, антисептична обробка внутрішньосерцевих структур, застосування аутоперікарду замість синтетичного матеріалу та монофіламентної нитки при виконанні КЗО, імпрегнація розчином антибіотика манжети ІКС, внутрішньовенне застосування 2 антибіотиків до 4 тижнів після операції), дозволяє зменшити частоту раннього ПЕ до 0,6%.

Вживані методи хірургічного лікування ІЕМК забезпечують добрі результати у віддаленому періоді. Найкращі результати спостерігаються при КЗО: виживання до 9 років після операції складає 95,3%, частота рецидивів ІЕ - 2,3%, частота реоперацій - 2,3%. Результати віддалених спостережень при ПМК, також можна визнати задовільними: виживання до 9 років після операції складає 84,8%, частота рецидивів ІЕ - 8,2%, частота реоперацій - 6,3%.

Список опублікованих праць

1. Руденко А.В., Крикунов А.А., Исаенко В.В. Непосредственные результаты реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.9, 2001: С. 262-265.

2. Крикунов А.А., Исаенко В.В., Ризк Г.И., Жовтобрух А.Л., Селезинка Р.М., Бойко Н.Н. Этиология пороков митрального клапана в многолетней динамике. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.10, 2002: С. 157-162.

3. Руденко А.В., Крикунов А.А., Исаенко В.В., Ризк Г.И. Сравнительный анализ хирургического лечения инфекционного эндо-кардита митрального клапана. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.10, 2002: С. 260-263.

4. Крикунов О.А., Исаенко В.В., Ризк Г.І., Вітовський Р.М., Селезінка Р.М., Бойко М.М. Метод оригінального реконструктивного хірургічного лікування мітрального клапана при инфекційному ендокардиті. Галицький лікарский вісник. Т.10, №4, 2003, С. 42-45.

5. Книшов Г.В., Крикунов О.А., Вітовський Р.М., Ризк Гаттас, Ісаєнко В.В., Селезінка Р.М., Бойко М. М. Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності. Деклараційний патент UA № 52517 А від 16.12.2002. Бюл. № 12.

6. Книшов Г.В., Крикунов О.А., Вітовський Р.М., Ризк Гаттас, Ісаєнко В.В., Руснак А.О. Спосіб імплантації штучного клапана сердця за допомогою манжети зазначеного клапана. Деклараційний патент UA № 63819 А від 15.01.2004. Бюл. № 1.

7. Книшов Г.В., Крикунов О.А., Вітовський Р.М., Ризк Гаттас, Ісаєнко В.В., Руснак А.О. Спосіб хірургічного лікування внутришньосерцевого абсцессу. Деклараційний патент UA № 63826 А від 15.01.2004. Бюл.№ 1.

8. Руденко А.В., Крикунов О.А., Вітовський Р.М., Ісаєнко В.В., Руснак А.О., Сало С.В., Бойко М.М. Пристрій для реконструктивного хірургічного лікування мітральної та тристулкової недостатності (корисна модель). Декларационный патент UA № 4040 от 15.12.2004. Бюл.№ 12.

9. Руденко А.В., Крикунов О.А., Вітовський Р.М., Ісаєнко В.В., Руснак А.О., Сало С.В., Бойко М.М. Позитивне рішення по заяві на винахід № 20040705356 от 05.07.2004 г. “Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної та тристулкової недостатності”.

10. Крикунов О.А., Исаенко В.В., Руснак А.О., Бойко М.М., Крилюк В.О., Осипенко Н.С. Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту трьохстулкового клапана із використанням сегментарного опорного кільця. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 12. 2004. С. 286-288.

11. Руденко А.В., Крикунов А.А., Исаенко В.В., Руснак А.О., Бойко Н.Н., Списаренко С.П., Ризк Г.И., Витовский Р.М. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения активного инфекционного клапанного эндокардита. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 12. 2004. С. 288-291.

12. Руденко А.В., Крикунов А.А., Исаенко В.В., Антамонов М.Ю., Ризк Г.И., Витовский Р.М. Отдалённые результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана - зависимость частоты рецидивов инфекционного процесса от вариантов клапанной коррекции. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.12. 2004. С. 347-350.

13. Ісаєнко В.В. Віддалені результати реконструктивного хірургічного лікування інфекційного ендокардита мітрального клапана. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Вип. 13. Київ. 2004. С. 47-51.

14. Исаенко В.В. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана. Щорічник наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 13. 2005. С. 234-236.

Анотація

Ісаєнко В.В. Хірургiчна корекція уражень мітрального клапану при інфекційному ендокардиті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 04. - серцево-судинна хірургія. - Інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України, Київ, 2005.

Інфекційний ендокардит мітрального клапану (ІЕМК) - одне з найбільш серйозних клапаних захворювань. Визначено, що найбільш частими причинами шпитальної летальності при хірургічному лікуванні ІЕМК є гостра серцева недостатність та реінфекція. Між 1995 та 2004 роками 364 пацієнтів з нативним ІЕМК були прооперовані: 223 мали ізольоване ушкодження мітрального клапану, 141 мали комбіноване ушкодження аортального та мітрального клапанів. Пластичні операції є альтернативою протезуванню мітрального клапану, було винайдено оригінальний метод клапанозберігаючої корекції, при якому опорне кільце формувалось з інертного матеріалу та обгорталось аутоперікардом. Розроблені методи хірургічної корекції ІЕМК дозволили знизити шпитальну летальність до 5,8% та знизити частоту рецидиву інфекційного процесу у віддаленому періоді до 4,6%. Більш ніж 80% відстежених пацієнтів у віддаленому періоді знаходились у I та II функційних класах NYHA.

Ключові слова: інфекційний ендокардит, протезування мітрального клапана, гостра серцева недостатність, клапанозберігаючи операції, опорне кільце.

Аннотация

Исаенко В.В. Хирургическая коррекция поражений митрального клапана при инфекционном эндокардите. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 04 - сердечно-сосудистая хирургия. - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения больных инфекционным эндокардитом митрального клапана (ИЭМК) на основе усовершенствования методов диагностики и хирургического лечения.

Исследование базируется на опыте лечения 364 последовательных больных, оперированных по поводу ИЭМК. Доля ИЭ в общем этиологическом спектре заболеваний МК возросла с 2,8% до 10,1%. Основным инструментальным методом диагностики ИЭМК является ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭ) дополнялась трансезофагеальной (ТЭЭ) для уточнения локализации поражений. При патогистологическом исследовании препаратов, иссечённых при выполнении операций, было установлено, что микробная инфильтрация тканей створок клапанов не превышает 2 мм от границы с поражёнными участками. За пределами 2 мм зоны створки клапанов сохраняют неизменённую структуру тканей, что является обоснованием для выполнения КСО при ИЭМК. При сочетанном поражении МК и аортального клапана (АК), при сохранной замыкательной функции первого, представляется возможным выполнить удаление вегетаций или КСО на МК в сочетании с ПАК. Выбор типа оперативного вмешательства (КСО или ПМК) определялся по локализации и объёму поражения МК: при наличии вегетаций и разрушения задней створки представлялось возможным выполнение КСО, при наличии поражения обеих створок - ПМК. Был разработан оригинальный метод КСО, при котором имплантируется опорное кольцо, окутанное аутоперикардом. КСО при изолированном ИЭМК сопровождались развитием клапанозависимых осложнений (ОСН, ранний рецидив ИЭ) реже, чем ПМК. Данные осложнения при КСО не были фатальными. Хирургическое лечение ИЭМК, предпринимаемое в более ранние сроки от момента развития заболевания (до 3 месяцев), позволило уменьшить частоту развития и снизить тяжесть ОСН. Использование кровяной кардиоплегии с комбинированным путём её введения позволило уменьшить госпитальную летальность от ОСН. Факторами риска раннего рецидива ИЭ были: наличие активности ИЭ в предоперационном периоде, выделение грамотрицательной флоры в гемокультуре. Разработанные меры профилактики (адекватное иссечения инфицированных участков, применение аутоперикарда вместо синтетического материала и монофиламентных нитей при выполнении КСО) позволили уменьшить частоту раннего ПЭ до 0,6%. Применяемые методы хирургического лечения ИЭМК обеспечили хорошие результаты в отдалённом периоде. Наилучшие результаты наблюдались при КСО: выживаемость к 9 году после операции составила 95,3%, частота рецидивов ИЭ - 2,3%, частота реопераций - 2,3%.

Abstract

Isaenko V.V. “The surgery correction of mitral valve in infective endocarditis.”

Dissertation of obtain scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.04 - cardio-vascular surgery. - Amosov Institute of Cardio-Vascular surgery Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

Infective endocarditis of the mitral valve (IEMV) is one of the most serious valve disease. There was definited, that acute heart insufficient and reinfection - most frequent causes of hospital mortality in surgical treatment of IEMV. Between 1995 and 2004, 364 patients with acute native IEMV underwent surgery: 223 had isolated lesions of mitral valve, 141 had combined lesions of aortic and mitral valves. Repair operations are alternative of mitral valve replacement, there was created original method repair correction, which is the matter in shapes prosthetic ring from inert material and surrounds it autologous pericardium. Elaborated methods of surgical correction IEMV allowed to lower hospital mortality to 5.8% and frequency of reinfection in late period to 4,6%. In late period most of 80% survival patients agrees 1 and 2 functional classes NYHA.

Key words: infective endocarditis, mitral valve replacement, acute heat insufficient, repair operations, prosthetic ring.

Перелік умовних скорочень

АШК - апарат штучного кровообігу

АК - аортальний клапан

ВВС - вроджена вада серця

ГНМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГСН - гостра серцева недостатність

ЕКГ - електрокардіографія

ІЕ - інфекційний ендокардит

ІЕМК - інфекційний ендокардит мітрального клапану

KДІ - кінцево-діастолічний індекс

КЗО - клапанозберігаюча операція

KСІ - кінцево-систолічний індекс

KTІ - кардіо-торакальний індекс

МВ - мітральна вада

МК - мітральний клапан

НВС - набута вада серця

НК - недостатність кровообігу

ПАК - протезирование аортального клапана

ПЕ - протезний ендокардит

ПМК - протезування мітрального клапана

СВ - сануюче втручання

СІ - серцевий індекс

УІ - ударний індекс

ХOК - хвилинний обсяг кровообігу

ШК - штучний кровообіг

ШКС - штучний клапан серця

ФВ - фракція викиду

ФКГ - фонокардіографія

Размещено на Allbest.ru