Клініко-експериментальні аспекти лікування глибокого карієсу сучасними пломбувальними матеріалами

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНI О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ГЛИБОКОГО КАРІЄСУ СУЧАСНИМИ ПЛОМБУВАЛЬНИМИ МАТЕРІАЛАМИ

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти Донецького державного медичного університету іменi М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Донський Геннадій Іванович, Донецький державний медичний університет іменi М. Горького, завідувач кафедра терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медичний універсітет іменi О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач;

кандидат медичних наук, професор Кухта Степан Йосифович, Національний медичний університет іменi Данила Галицкого, кафедра терапевтичної стоматології, професор;

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України (м. Одеса)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, Київ - 57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 18 березня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Остапко О.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Прогресуюче ураження каріозним процесом твердих тканин зуба нерідко призводить до розвитку запальних процесів у пульпі і періапікальних тканинах (Л.А. Хоменко и соавт., 1997; Г.А. Котов и соавт., 1998; А.М. Соловьёва и соавт., 1998; Е.Е. Маслак, 1998).

Відомо, що запалення пульпи можна спровокувати навіть слабким подразнюючим впливом на неї пломбувального матеріалу (С.Й. Кухта, 1995; Л.М. Лукиних, 1999; Л. Iлєвіч і спів., 2000). Для різні чинників при лікуванні глибокого карієсу неминуче супроводжуються функціонально-морфологічними змінами в пульпі, що іноді і призводять до її загибелі (Л.А. Дмитриева и соавт., 1991; И.В. Погабало, 1998; А.К. Николишин, 2001; G. Savill, R. Jackson, E. Lynch, 1998).

Лікування глибокого гострого карієсу з подальшим пломбуванням каріозної порожнини спрямоване насамперед на збереження життєздатності пульпи, запобігання подальшого прогресування процесу в дентині, прискорення процесів ремінералізації в предентині і стимуляцію утворення замісного дентину (С.В. Юниченко, 1992; Т.С. Баль, 1998; А.И. Лесив, 1999).

Для профілактики запалення пульпи використовують лікувальні прокладки, у тому числі і на основі гідрооксиду кальцію. Після затвердіння вони прилягають до дентину і пломбувального матеріалу, перешкоджаючи розгерметизації каріозної порожнини і виникненню вторинного карієсу (С.В. Юниченко, 1992; Г.И. Донский, Ю.Н. Паламарчук, 1996; Т.С. Баль, 1998; T.R. Saunders, 1998). Пломбування каріозної порожнини при гострому глибокому карієсі з неправильним використанням прокладки почасти стає причиною хімічного опіку і подальшої загибелі пульпи (А.В. Борисенко, 2000; А.В. Цимбалистов и соавт., 2001).

Не менш травматичним для пульпи є період підготовки каріозної порожнини зуба до пломбування (реставрації), що включає її препарування і протравлювання свіжооголеного дентину 35-37% гелем, до складу якого входить ортофосфорна кислота (И.М. Макеева, 1996; Х.М. Артельт и соавт., 1996; Е.В.Ковалев и соавт., 2000).

Виходячи з вищевикладеного, актуальною науковою і практичною задачею терапевтичної стоматології є розробка ощадного способу підготовки порожнини ураженого карієсом зуба до пломбування (реставрації).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми "Клінічні особливості перебігу та шляхи корекції захворювань органів порожнини рота на фоні різної реактивності організму" (№ держреєстрації 0197V002100), кафедри терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є виконавцем окремого фрагменту вищеназваної теми.

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування глибокого карієсу шляхом розробки та обґрунтування способу підготовки порожнини зуба до пломбування (реставрації) фотокомпозитами з урахуванням реакції пульпи на етапах реставрації.

Для реалізації мети були поставлені такі задачі:

В експерименті на собаках вивчити морфофункціональні зміни, що виникають у дентині і пульпі зуба при дії травильного гелю після штучного формування порожнини.

Розробити ефективний і атравматичний для пульпи спосіб підготовки каріозної порожнини до пломбування фотокомпозитами.

Вивчити клінічну ефективність розробленого способу підготовки каріозної порожнини до пломбування фотокомпозитами у хворих з глибоким карієсом і впровадити його в практику.

Об'єкт дослідження - хворі віком 20-62 років з глибоким карієсом.

Предмет дослідження - спосіб підготовки каріозної порожнини зуба до пломбування (реставрації).

Методи дослідження: клінічні - для вивчення ефективності розробленого способу підготовки каріозної порожнини для пломбування фотокомпозитними матеріалами у хворих з глибоким карієсом; загальногістологічні дослідження - для виявлення основних структурних елементів пульпи та її судин, що дозволило оцінити стан досліджуваних структур та встановити їх морфофункціональні взаємовідношення; нейрогістологічні дослідження - використані для оцінки стану нервових елементів пульпи при дії факторів пошкодження, впливу реставраційних матеріалів; гістохімічні дослідження - для вивчення хімічних речовин, що відіграють важливу роль у метаболізмі клітин та міжклітинної речовини пульпи; статистичні - для визначення вірогідності отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведена оцінка змін, що відбуваються у пульпі, її судинах і нервових елементах у відповідь на вплив механічних і хімічних подразників у процесі маніпуляцій на зубах собак, адекватних клінічним умовам підготовки порожнини зуба до пломбування. Виявлені закономірності адаптаційних можливостей пульпи, установлені три основні періоди морфологічних порушень у рівнях її морфофункціонального стану.

Вперше в стоматологічній практиці запропонований і теоретично обґрунтований спосіб підготовки каріозної порожнини до реставрації при лікуванні глибокого карієсу (деклараційний патент на винахід №48377А від 15.08.2002 р.).

Вивчена клінічна ефективність розробленого способу при лікуванні глибокого карієсу в найближчі та віддалені терміни спостереження.

Практична значимість отриманих результатів. Практичне значення дисертаційної роботи полягає у обґрунтуванні та розробці способу підготовки каріозної порожнини зуба у разі лікування глибокого карієсу. В клінічних умовах показана значна ефективність використання запропонованої автором методики підготовки каріозної порожнини і пломбування зубів пацієнтів у найближчі та віддалені терміни спостережень.

Запропоновані автором методи підготовки каріозної порожнини та її пломбування фотокомпозитами впроваджені у практичну роботу в стоматологічних закладах м. Донецька ГСП №1 і №7 та міста Макіївки Донецької області ГСП №3.

Матеріал дослідження використовується в навчальному процесі на кафедрі стоматології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою самостійно здійснений патентно-інформаційний пошук, проаналізована наукова література в рамках досліджуваної проблеми, проведені клінічні дослідження, статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Клінічні дослідження були виконані на кафедрі стоматології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (ректор - академік АМН України, доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки, професор Казаков В.М.). Експериментальні дослідження виконані автором спільно із співробітниками ЦНДЛ ДонДМУ ім. М. Горького (зав. патоморфологічним відділенням, доктор медичних наук, професор Шевченко Т.І).

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідались на науково-практичній конференції, присвяченій 20-річчю стоматологічного факультету ХДМУ (м. Харків, 1998 рік), на I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999 рік), на науковій конференції студентів і молодих учених "100 років ОДМУ" (м. Одеса, 2000, рік).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, з яких 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 - у наукових журналах, збірках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій, одержано деклараційний патент на винахід №48377А від 15.08.2002 р.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 183 джерел, з яких 103 іноземних авторів. Робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 10 таблицями, 50 малюнками (мікрофотографії, фотографії, графіки) і має один додаток. Основний текст дисертації викладено на 144 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 15 безпородних клінічно здорових статевозрілих собаках 2-5-літнього віку, масою 8-12 кг. Препарування твердих тканин зуба проводили під внутрішньовенним наркозом. Порожнини типу глибокого карієсу формували на щічній поверхні зуба на 2-3 мм вище від його шийки. Препарування закінчували з появою рожевого відтінку дна порожнини. Товщина шару навколо пульпарного дентину над порожниною зуба в середньому складала 0,8 мм. Порожнини обробляли 2% розчином хлоргексидіну і висушували їх ватяними кульками. Усього досліджено 100 зубів, які були розбиті на 5 груп. Перша експериментальна група - морфофункціональні зміни дентину і пульпи при стандартній методиці тотального протравлювання 37% ортофосфорним гелем (45 зубів); друга група - морфофункціональні зміни дентину і пульпи при ранньому протравлюванні і адгезивному закритті дентинних трубочок (16 зубів); третя - морфофункціональні зміни дентину і пульпи при нанесенні на дно каріозної порожнини кальцієвмісної прокладки (14 зубів); четверта - морфофункціональні зміни дентину і пульпи при нанесенні на дно каріозної порожнини ізолюючої прокладки цінк-фосфатного цементу (15 зубів); п'ята морфофункціональні зміни дентину і пульпи інтактних зубів (10 зубів) у разі препарування твердих тканин зубів.

Після проведеного оперативного втручання на зубах собак через 1 добу, 7 діб, 15 діб, 1, 3, 6 місяців останні були піддані евтаназії за допомогою внутрішньовенного уведення летальної (1 г) дози тіопенталу натрію. Зуби випилювали єдиним блоком з прилеглою ділянкою альвеолярного відростка і розколювали для вилучення пульпи. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, зуби декальцінували в 10% розчині азотної кислоти.

Загальногістологічні методи дослідження використані для виявлення основних структурних елементів пульпи і її судин, що дозволило одержати загальне уявлення про стан досліджуваних структур і розкрити їхні морфофункціональні взаємозв'язки. Зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином і за ван Гізон(1971).

Нейрогістологічні методи дослідження застосовані для оцінки стану нервових елементів пульпи при дії факторів пошкодження, під впливом реставраційних матеріалів. Зрізи товщиною 30 мкм імпрегнували азотнокислим сріблом за Більшовським-Грос, Рассказовою, Кампосом (1971).

Гістохімічні методи дослідження були спрямовані на виявлення хімічних речовин, що відіграють важливу роль у метаболізмі клітин і міжклітинної речовини пульпи. Зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали метиленовим зеленим і піронином за Браше для виявлення у пульпі РНК і ДНК (1971).

Вміст глікогену визначали шляхом фарбування зрізів (5-7) мкм реактивом Шиффа (фуксинсірниста кислота). Використовували метод Шифф-йодної кислоти (ШИК-реакція), фарбування карміном за Бестом (1971).

Розміри, площу структурних компонентів і клітинний склад пульпи визначали за допомогою бінокулярного мікроскопа МБС-9 (з окулярною сіткою і лінійкою при збільшеннях 8x7 залежно від розмірів препарату) і МБІ-1 з морфологічною сіткою С.В. Стефанова, вмонтованою в окуляр 10 при об'єктиві 90). На одному зрізі підрахували клітини в 5 полях зору для кожної структури з подальшим переобчисленням на 1 ммІ площі.

Характеристику морфологічних змін нервових елементів здійснювали відповідно до класифікації С.К. Лапіна, що передбачає три основних типи: а) функціональні легко зворотні зміни; б) дистрофічні, атрофічні і некротичні зміни; в) репаративні (відбудовні) процеси. Функціональні легко зворотні зміни нейрону включають ензиматичні гістохімічні порушення (підвищення чи зниження), гістологічні зміни нейрону (частковий хроматоліз, аргірофобія, підвищена аргірофобія), гідропічні зміни (набрякання тіла нейрону, перицелюлярний перинуклеарний набряк), варикозні зміни нервових волокон, претерміналей і терміналей, набрякання, гіпо- і гіперімпрегнація синаптичних бляшок. Для оцінки кількісних змін у нервових елементах проведене морфологічне дослідження методом лінійного інтегрування, здійснювали підрахунок змінених і незмінених нервових елементів пульпи. Визначали питомий об'єм незмінених і змінених нервових елементів.

Товщину клітинного шару вимірювали за допомогою окуляра-мікрометра МОВ-1-15x при об'єктиві 10x (ціна поділки 0,9 мкм).

Питомий об'єм клітин вимірювали точковим методом полів Глаголєва при окуляр 7x, об'єктив 90x.

Клінічно обстежено 130 осіб обох статей віком 20-62 років, у яких запломбовано 159 порожнин каріозного походження з діагнозом глибокий карієс.

Під час роботи зі світлотвердіючими матеріалами для збереження їх оптимальних пластичних властивостей у кабінеті підтримували температурний режим у межах 21-24 градусів. Після постановки діагнозу складали план майбутньої реставраційної роботи і визначали етапи її проведення. Гігієнічне очищення зубів, що підлягають реставрації, і поруч розташованих зубів проводилися пастами без фтору й олій в основному за допомогою нейлонових чашечок на малій чи середній швидкості обертання. Пасту, що залишилася на зубах, ретельно змивали водою. Визначали колір матеріалу за допомогою колірної шкали "Vita" . Ізоляцію зуба від слини здійснювали за допомогою ватяних валиків, а при відновленні ушкоджень у пришийковій ділянці поряд з ватяними валиками використовували ретракційні нитки. Препарування зубів і формування порожнин здійснювали таким чином: після попереднього знеболювання розкривали каріозну порожнину. Цей процес зводився до видалення нависаючих країв емалі, котрі не мали опори на дентин. Потім порожнини розширювали, вирівнювали краї емалі, висікали уражені фісури, закруглювали гострі кути. На етапі некроектомії остаточно видаляли з каріозної порожнини уражені тканини. При проведенні цього етапу використовували екскаватори. На етапі формування каріозної порожнини створювали сприятливі умови для надійної фіксації пломби. Закінчивши етапи препарування, порожнини промивали струменем води і здійснювали медикаментозну обробку порожнини 2% розчином хлоргексидіну.

При препаруванні порожнин I класу видаляли всі змінені в кольорі і розм'якшені тканини. Під час препарування порожнин III і IV класів цілком видаляли нависаючі краї емалі з вестибулярної поверхні, переважно прибирали поверхневий (безпризматичний) шар емалі. Препаруючи порожнини V класу, зовнішні краї формували закругленими. З метою контролю за якістю препарування порожнини застосовували карієс-індикатор (Ultradent), наносячи його на стінки і дно каріозної порожнини.

У I групі (59 осіб - 70 зубів з діагнозом глибокий карієс) для тотального протравлювання емалі і дентину використовували 37% гель ортофосфорної кислоти, котрий утримували в порожнині протягом 15 секунд. Гель змивали водою протягом 15 секунд, порожнину просушували упродовж 3 секунд. Універсальну адгезивну систему Gluma One Bond (Kulzer) наносили пензликом і полімеризували 20 секунд, повторюючи процедуру нанесення адгезивної системи і світлову полімеризацію двічі. Пломбування (реставрацію) проводили мікрогібридним композитом Charisma (Kulzer). У каріозну порожнину спочатку вносили опакер, а потім пасту - косими змінних напрямків шарами по 1-2 мм, за допомогою металевих інструментів для моделювання. Кожен шар полімеризували двічі через тканини зуба і безпосередньо на матеріал. Шліфування поверхні пломб (реставрацій) проводили фінішними борами з алмазним покриттям, дисками Sof-Lex і полірувальними пастами.

В II групі (36 осіб - 45 зубів) для розкриття каріозної порожнини і видалення каріозної емалі використовували твердосплавні, карбідвольфрамові й алмазні бори різних форм. У процесі препарування видаляли розм'якшені і змінені в кольорі ділянки емалі і дентину. Після некроектомії на дно і стінки порожнини наносили індикатори (детектори) карієсу. Формування порожнини здійснювали з урахуванням індикації дефектів. Після протравлювання дна порожнини ортофосфорним гелем її промивали водою, просушували і тієї ж миті наносили тонким шаром універсальну адгезивну систему Gluma One Bond (Kulzer). Утворена при цьому гібридна зона здатна забезпечувати надійний захист пульпи від проникнення до неї через дентинні канальці мікроорганізмів і токсичних продуктів метаболізму (аутолізу), що активуються в процесі проведення маніпуляцій, пов'язаних з подальшим формуванням порожнини. Пломбування (реставрацію) здійснювали мікрогібридним композитом Charisma.

У III групі (40 осіб - 44 зубів) каріозну порожнину підготовляли до пломбування (реставрації) аналогічно зубам, виділеним у I групу, лише з тією відмінністю, що зону проекції рогів пульпи покривали кальцієвмісною прокладкою Dycal і закривали універсальною світлотвердіючою прокладкою (Tekpro).

Докладне клінічне обстеження пацієнтів проводили при штучному освітленні за загальноприйнятою методикою з використанням стандартного стоматологічного інструментарію. Результати дослідження, що включають: врахування загального стану здоров'я, дані анамнезу, стоматологічного статусу, клінічної оцінки реставрації заносили в запропоновані нами карти обстеження. При дослідженні стоматологічного статусу пацієнтів враховували індекс гігієни порожнини рота за Федоровим-Володкіною, КПІ, ЄОД. Клінічну оцінку реставрацій проводили за критеріями USPHS (Ryge), що являють собою шкалу оцінок, розроблену для клінічної характеристики чи стану реставрацій як на передніх, так і на бічних зубах. Дана шкала відноситься до послідовного типу - для кожного критерію формулюються певні оцінки, котрі дають можливість вибирати між аспектами і властивостями, визнаними клінічно значимими. Оцінку реставрацій проводили за сімома критеріями: анатомічна форма, крайова адаптація, шорсткість поверхні, крайове забарвлення, колірна відповідність, дискомфорт (чутливість), вторинний карієс. Огляд пацієнтів здійснювали через 6, 18, місяців за зазначеними вище критеріями. Клінічну оцінку всім реставраціям давали за допомогою стоматологічного дзеркала і зонда при денному і штучному освітленні. Кожен критерій оцінювали від А до С або D, залежно від стану пломби за даним критерієм.

Статистичну обробку матеріалів здійснено на комп'ютерах IBM PC. Цифровий матеріал виражали в умовних одиницях. Вірогідність розбіжностей визначалася за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження і їх обговорення. Проведені нами експериментальні дослідження дозволили установити деякі закономірності динаміки морфологічних змін пульпи в процесі підготовки каріозної порожнини і після відновлення її світлотвердіючими матеріалами.

В експерименті, при порівнянні гістологічної картини пульпи інтактних зубів до і після препарування порожнини виявлені нейросудиннотканинні зміни пульпи. Вони виявляються в ранній термін спостереження і наростають на 7-у добу. Для них характерно вакуолізація цитоплазми одонтобластів, зниження у них і в клітинах субодонтобластичого шару вмісту РНК. У пухкій сполучній тканині пульпи відзначалося набрякання структур міжклітинної речовини, поява порожнин. Особливо яскраво простежувалася судинна реакція: на 1-3 добу спостереження виявлене підвищене кровонаповнення судин мікроциркуляторного русла, особливо посткапілярних венул, а на 7-у добу відмічалося їхнє різке розширення і ділянки набряку периваскулярної сполучної тканини. На 15 добу мала місце нормалізація процесів у судинному руслі пульпи. Такі зміни не носять специфічний характер і узгоджуються з результатами досліджень, відбитими в літературі.

При використанні різних методів імпрегнації солями срібла в нервовому апараті пульпи розрізняли три групи нервових волокон: одні з них своїм зовнішнім виглядом не відрізнялися від нормальних, інші виявляли ознаки подразнення. Для них досить характерною є дисхромія, що, як відомо, відноситься до початкових ознак подразнення. Водночас з порушенням імпрегнаційних властивостей спостерігали нерівномірне стовщення осьових циліндрів і виділення аргірофільних крапельок. Нерідко до дисхромії і нерівномірного стовщення приєднувалася вакуолізація нервових волокон. Останні перебувають у гіпо-, нормо- чи гіперактивному стані. Такий феномен пояснює закономірне виявлення нервових структур, залучених різною мірою до реактивних процесів.

Виявлена в наших дослідженнях нейрогістологічна картина інтактних зубів до і після препарування визначила фон для подальшого тонкого диференціювання особливостей реактивності пульпи і дозволила оцінити вплив різних подразників на пульпу.

Порівняльний аналіз реакції структур пульпи, її судин і нервового апарату при дії 37% геля ортофосфорної кислоти дозволив у всіх досліджуваних випадках установити реактивні зміни з явищами функціонального напруження в структурах пульпи. Установлено, що провідну роль у структурно-функціональних реакціях пульпи відіграє реактивна здатність клітин до мікроциркуляторної реактивності перебудови в судинах, а також в одонтобластах і нервових елементах.

З першої по сьому добу спостерігали приріст у I групі поряд з реактивними змінами з'являлися дистрофічні і деструктивні процеси в клітинах одонто- і субодонтобластичого шарів. Реактивні зміни корелювали з кількісними показниками і відбивали динаміку зниження питомого об'єму клітин і зменшення щільності їхнього розподілу в шарах. При цьому товщина клітинного шару пульпи і питомого об'єму клітинних елементів (у порівнянні з контролем) знижувалася в 2,3 і 2,0 рази. Тенденція відбудовних процесів полягала в проліферації клітин, збільшенні їхньої кількості і характерному формуванні структур у пульпі.

Виявлена судинна реакція в пульпі мала також односпрямований характер. Протягом першої доби дослідження визначалися повнокровні капіляри в одонто- і субодонтобластичному шарах. Їхня кількість збільшувалася на 7 добу, коли відзначалася виражена гіперемія посткапілярних венул. У центральному шарі пульпи мали місце різко розширені судини з крайовим стоянням еритроцитів і лейкоцитів. Завдяки реактивності макрофагів і фібробластів у цих вогнищах відмічалося повне відновлення тканинних елементів на 15-30 добу спостереження. Однак у центральному шарі пульпи після впливу 37% гелю ортофосфорної кислоти в експозиції 15 секунд спостерігалися окремі ділянки ущільнення сполучної тканини за рахунок товстих пучків колагенових волокон, навіть через 6 місяців спостереження.

У нервових провідниках пульпи в I експериментальній групі виявляли морфологічні ознаки функціонального подразнення. Зміни в нервових провідниках, як і в судинах, носили односпрямований характер. Динаміка характеризувалася збільшенням числа нервових елементів з реактивними змінами в часі. На 7 добу в нервових волокнах (як у мієлінових, так і безмієлінових) відмічалися нерівномірне набухання і явища дисхромії. В окремих нервових волокнах, особливо в мієлінових, виявлялися різного ступеня стовщення осьових циліндрів, напливи нейроплазми, гідропічне набухання окремих ділянок нервового волокна, а також наявність вакуолей різної величини. Центральне розташування одних вакуолей, ексцентричне інших свідчить не тільки про гідропічні порушення, але і про наявність явищ нормалізуючої дегідратації. Навіть через 3-6 місяців після впливу ще виявляються ознаки подразнення окремих нервових елементів, що свідчить прозатяжний характер відновлення пульпи.

У ІІ експериментальній групі проведене дослідження, де додатково після некроектомії у перші 3 хвилини наносили на дно універсальну адгезивну систему Gluma One Bond (Kulzer), тобто робили попереднє закриття дентинних трубочок. Наші дослідження показали, що за такого підходу до застосування адгезивних систем пульпа майже не ушкоджується. Гібридна зона, що утворилася у дентині дна порожнини, забезпечує надійний захист пульпи від проникнення мікроорганізмів і їхніх токсинів, що активуються в процесі маніпуляцій, пов'язаних з препаруванням зуба. Це положення підтверджується серією клінічних спостережень, де не виявлено жодного рецидиву карієсу; зберігаються анатомічна форма, крайове прилягання, колірна відповідність і зменшується відсоток післяопераційної чутливості. Запропонований у ході виконання дослідження спосіб забезпечує швидку нормалізацію морфологічного і функціонального стану пульпи, що безсумнівно підвищує ефективність лікування глибокого карієсу. Це узгоджується з виявленими морфологічними зрушеннями в структурах пульпи: динаміка змін в одонтобластах і субодонтобластичному шарі характеризувалася менш вираженими змінами в II експериментальній групі в порівнянні з I групою, де питомий об'єм клітин і щільність їхнього розподілу мали більш виразні показники. У нервовому апараті волокна (безмієлінові, мієлінові і їх терміналі) відрізнялися реактивними змінами. Питомий об'єм змінених на 7 добу нервових елементів II групи в порівнянні з I групою менший в 1,2 рази (р<0,05).

Таким чином, при використанні розробленого нами способу підготовки каріозної порожнини до пломбування (реставрації) при глибокому карієсі в експерименті виявлені реактивні зміни в структурах пульпи з ознаками функціонального напруження. Морфологічні ознаки реакції пульпи, її нервових елементів свідчать про високий ступінь реактивності пульпи і можливе збереження її життєздатності, підтвердженням чому є і те, що на 15 добу відмінність між показниками досліду і контролю була не достовірною (р>0,05).

Нами встановлено, що підвищення стійкості пульпи до токсичної дії травильного гелю може бути досягнуте в результаті використання лікувальних прокладок на основі гідроокису кальцію, причому найбільш ефективними будуть клінічні маніпуляції з урахуванням місця накладення лікувальних прокладок. Так, кількість нервових елементів на стадії подразнення була значно нижчою і на 7-му добу їх питомий об'єм склав (0,040±0,004 : 0,240±0,005), тобто збільшився в 1,6 рази. Точкове накладення лікувальної прокладки в проекції пульпи більш ефективне, тому на 30-у добу кількість реактивно змінених нервових елементів виражалася співвідношенням 1:1 у порівнянні з контролем. Нервові елементи реагували, в основному, однотипно: відзначалася дисхромія, осередкові набухання нервових провідників, підвищена аргірофілія чи аргірофобія; дисхромія ядер нейролемоцитів. Зміна нервових елементів - результат підвищеного функціонального напруження.

Порівняльна клінічна характеристика отриманих результатів через 6 місяців за реставраційними критеріями: анатомічна форма, крайове фарбування, колірна відповідність, шорсткість поверхні при лікуванні глибокого карієсу показала у всіх досліджуваних групах добрий результат, однак за досліджуваним критерієм дискомфорт/чутливість у I групі склав 16%, що вірогідно вище (р<0,05) порівняно з II і III групою спостереження. Вивчаючи вторинний карієс, ми виявили, що його відсоток у I групі - 12%, у II групі - 3,9%, у III групі - 0%. Зіставляючи два цих критерії, ми зробили висновок, що в I групі клінічних спостережень відсоток післяопераційної чутливості і рецидивів у 2 рази вищий, ніж у II і III групах.

Порівняльна клінічна характеристика отриманих результатів через 18 місяців за реставраційними критеріями: анатомічна форма, крайове фарбування, колірна відповідність, шорсткість поверхні при лікуванні глибокого карієсу показала у всіх досліджуваних групах добрий результат, однак за досліджуваним критерієм дискомфорт/чутливість у I групі склав 16%, що вірогідно вище (р<0,05) порівняно з II і III групою спостереження. Вивчаючи вторинний карієс, ми виявили, що його відсоток у I групі - 18%, у II групі - 6%, у III групі - 6%. Зіставляючи два цих критерії, ми зробили висновок, що в I групі клінічних спостережень відсоток післяопераційної чутливості і рецидивів у 2 рази вищий, ніж у II і III групах. Таким чином, для досягнення високого терапевтичного ефекту при лікуванні глибокого карієсу ми не рекомендуємо безконтрольно протравлювати дентин дна каріозних порожнин 37% ортофосфорним гелем, тому що в цьому випадку зростає відсоток ускладнень, пов'язаних з постопераційною чутливістю. В клінічних умовах показана значна ефективність використання запропонованої автором методики підготовки каріозної порожнини і пломбування зубів пацієнтів у найближчі та віддаленні терміни спостережень.

Аналізуючи структурні основи пристосувальних змін нервових структур пульпи зуба в умовах реставрації, ми враховували те, що кожна реакція організму, спрямована насамперед на вирівнювання порушеної фізіологічної рівноваги з зовнішнім середовищем, значною мірою є функціональною. При цьому, в одних випадках виникають зміни, корисні для організму, тобто компенсаторно-пристосувальні, захисні й у цьому змісті доцільні, а в інших випадках у ході розвитку патологічного процесу такі реакції переростають у нову якість - у свою протилежність і ведуть до ушкоджень структур. Отримані нами дані в той же час узгоджуються і з іншими дослідниками, а саме: для пульпи характерні висока реактивність і пластичність.

Виявлений нами поліморфізм реактивних змін у нервових елементах пульпи відбиває в ній структурно-пристосувальні процеси в умовах впливу різних факторів подразнення. Тонкі механізми цих реакцій спрямовані на відновлення нормального рівня функціонування пульпи.

У тканинних структурах пульпи, судинах, нервових елементах при різних способах підготовки каріозної порожнини до реставрації структурні зміни і гістохімічні зрушення зазнають трьох періодів:

I-охоплює 1-7 добу і виявляється реакціями структур, що супроводжуються порушеннями їхньої цілісності і функціональним напруженням.

II-15-30 доба: відбувається зменшення ушкоджень структур, підвищення рівня обмінних процесів з вираженою активацією клітинних елементів пульпи.

III-на 30-90 добу відзначається відновлення раніше порушених структур і нормалізація їхнього метаболізму; залишкові явища в тканинах .

Висловлені нами міркування про морфологічне вираження функціонально-пристосувальних змін у структурах пульпи при різних способах підготовки каріозної порожнини до реставрації розширюють відомості про механізм їхнього впливу, а також мають певне значення для наукового обґрунтування методів лікування глибокого карієсу.

Висновки

У дисертації представлені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі терапевтичної стоматології: підвищення ефективності лікування глибокого карієсу на основі вивчення і оцінки розробки реакції пульпи зуба у відповідь на дію комплексу подразників у процесі підготовки каріозної порожнини та пломбування (реставрації) фотокомпозитами при лікуванні глибокого карієсу.

Експериментально встановлено, що при стандартній методиці кислотного протравлювання твердих тканин зуба у пульпі виникають зміни в будові мікросудин, іннервації, питомого об'єму нервових елементів. Вони виражені збільшенням в 2,7 рази, з урахуванням фактора препарування - 9,4 рази, порівняно з контролем. Товщина клітинного шару пульпи і питомого об'єму клітинних елементів при цьому знижується відповідно в 2,3 і 2,0 рази.

Встановлено, що після нанесення травильного гелю у пульпі зуба відмічено три періоди морфологічних змін: перший - охоплює 1-7 добу і проявляється реакціями структур, що супроводжуються порушеннями їхньої цілісності і функціональним напруженням; другий - 15-30 доба: відбувається зменшення пошкоджень структур, підвищення рівня обмінних процесів з вираженою активацією клітинних елементів пульпи; третій - на 30-90 добу відзначається відновлення раніше порушених структур і нормалізація їхнього метаболізму, а також залишкові явища в тканинах пульпи .

На основі експериментального дослідження розроблений спосіб підготовки зуба до реставрації при глибокому карієсі (деклараційний патент №4877А від 15.08.2002 р.), що полягає у нанесенні на дно свіжовідпрепарованої порожнини універсального адгезиву (Gluma One Bond (Kulzer) у перші 3 хвилини після завершення (некротомії), що запобігає розвитку патологічних змін в пульпі.

В клінічних дослідженнях, що при використанні розробленого нами способу підготовки зуба до реставрації при глибокому карієсі не виникають рецидиви, зберігаються анатомічна форма зуба (82%), крайове прилягання (84,3%) та колірна відповідність реставрації (89,7%) і зменшується відсоток післяопераційної чутливості. Запропонований спосіб забезпечує нормалізацію функціонального стану пульпи і підвищує ефективність лікування глибокого карієсу в 2 рази.

Практичні рекомендації

За результатами проведеного клініко-експериментального дослідження при лікуванні глибокого карієсу для зменшення подразнення пульпи рекомендуємо обережно тільки по показанням використовувати 37 % гель ортофосфорної кислоти в експозиції 15 секунд для тотального протравлювання. глибокий карієс пломбування пульпа

Для досягнення надійного терапевтичного ефекту при лікуванні глибокого карієсу пропонується використовувати розроблений нами спосіб підготовки зуба до реставрації, котрий є методом вибору при лікуванні зубів. Він включає нанесення на дно свіжовідпрепарованої каріозної порожнини універсального адгезиву (Gluma One Bond (Kulzer) у період перших 3 хвилин після завершення некротомії з подальшою препаровкою стінок каріозної порожнини.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Донский Г.И., Кононова О.В. Нейрососудистотканевые взаимоотношения пульпы зуба при воздействии различных концентраций протравливающих растворов и гелей // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999. -Т.8, №1. -С.66-70. Автор брала активну участь у морфологічних дослідженнях, в аналізі та узагальненні результатів досліджень.

2. Кононова О.В. Клиническая оценка реставрации кариозных зубов микрогибридными материалами // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Прил. -Т.8, №1.-С.111-114.

3. Кононова О.В. Некоторые клинико-экспериментальные аспекты лечения глубокого кариеса современными пломбировочными материалами // Архив клинической и экспериментальной медицины. -2000. -Т.9, № 3.-С.395-399.

4. Донский Г.И., Кононова О.В. Особенности морфофункциональных изменений дентина и пульпы зуба в условиях разработанного способа подготовки полости при лечении глубокого кариеса // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2002.-Т.3, №3.-С.462-464. Автором зібрана літературна інформація, брала активну участь у морфологічних дослідженнях, в аналізі та узагальненні результатів досліджень.

5. Пат. 48377 А Україна, А61С5/00. Спосіб підготовки зуба при глибокому карієсі: Деклараційний патент України 48377 А Україна, А61С5/00. Донський Г.І., Кононова О.В.; Донецький державний медичний універсітет ім. М. Горького (UA). - №2001053170; Заявл. 14.05.2001; Опубл. 15.08.2002, Бюл. №3. Автором проведено збір матеріалу, визначальною є участь в розробці, опису винаходу, та оформленні до друку.

6. Кононова О.В. Нейрогистологическая оценка влияния микрогибридных композитов на структуру пульпы // Науковий вісник національного аграрного університету. - Київ, 1999.-С.89-91.

7. Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., Кононова О.В. Нейрососудистотканевые взаимоотношения в пульпе зуба при использовании прокладочного материала гидроокиси кальция в пломбировании зубов полимерными композитами //Актуальні питання морфологіі і клінічної медицини. - Дніпропетровськ, 1998.-С.102-104. Автором особисто проведено літературний огляд з досліджуваної тематики та зроблено його аналіз, брала активну участь у морфологічних дослідженнях, в аналізі та узагальненні результатів досліджень.

8. Кононова.О.В. Морфофункциональная характеристика дентина и пульпы в норме и при воздействии 10% концентрации ортофосфорной кислоты при 30 секундной экспозиции // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков, 1998.-Вып.1.-С.22-25.

9. Кононова.О.В. Особенности реакции пульпы на пломбировочные материалы при непрямом покрытии прокладкой и универсальной адгезивной системой //Вопросы экспериментальной и клинической медицины. - Донецк, 1999. -Вып.2. -Т.1. -С.188-191.

10. Кононова О.В. Морфофункциональные особенности дентина и пульпы при воздействии 37% концентрации ортофосфорной кислоты и 15-секундной экспозиции // Вопросы реконструктивной стоматологии. - Донецк, 1999. -Вып.-С.67-70.

11. Кононова О.В., Хламанова Л.И. Особенности микроциркуляторного русла пульпы зуба в норме и при воздействии микрогибридными композитами //Теоретичні та клінічні аспекти лімфології. - Київ, 1999. -С.20. Автором проведено літературний огляд по тематиці, проаналізована статистична обробка отриманих результатів.

12. Некоторые теоретические и клинические аспекты реакции зубов. /Кононова О.В., Хламанова Л.И., Беспалова Н.В., Рудено О.В. // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.-1999.- Вып. 3, Т.1. -С.157-160. Автором особисто проведено аналіз по досліджуваній тематиці.

13. Кононова О.В.Клінічна оцінка ефективності застосування дентинного адгезивного матеріалу нового покоління // Матеріали І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 1999.-С.131-132.

14. Кононова О.В. Особливості застосування комбінації стоматологічних матеріалів в адгезивній техніці // Матеріали наукової конференції, присвяченої 100 річчю ОДМУ. - Одеса, 1999. -С.131-132.

Анотація

Кононова О.В. Клініко-експериментальні аспекти лікування глибокого карієсу сучасними пломбувальними матеріалами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2005.

У результаті проведених досліджень визначені характерні риси морфофункціональних змін структури пульпи і гістохімічні порушення у ній. Найбільш загальні з них : перебудова судинної мікроциркуляції, зміни внутрішньоклітинних, міжклітинних і міжтканинних взаємодій у структурах пульпи, зміни метаболізму. У нервових елементах пульпи, в основному, виявлені функціональні легко зворотні зміни. Встановлені основні морфологічні критерії, що характеризують реактивність пульпи: ступінь вираженості нервових елементів, товщини шару одонтобластів і питомий об'єм клітинних елементів пульпи, а також гістохімічні зміни в досліджуваних структурах.

Отримані в процесі комплексного дослідження дані сприятимуть розширенню відомостей про механізм реактивних змін і появу можливих патологічних процесів у пульпі в умовах впливу на неї факторів подразнення.

Розроблений нами спосіб підготовки зуба до реставрації при глибокому карієсі впроваджено у стоматологічну практику, що дозволяє знизити відсоток ускладнень при лікуванні глибокого карієсу.

Аннотация

Кононова О.В. Клинико-экспериментальные аспекты лечения глубокого кариеса современными пломбировочными материалами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2005.

В результате проведенных исследований определены характерные черты морфофункциональных изменений структуры пульпы и гистохимических сдвигов в ней. Наиболее общие из них: перестройка сосудистой микроциркуляции, изменение внутриклеточных, межклеточных и межтканевых взаимодействий в структурах пульпы, изменение метаболизма. В нервных элементах пульпы, в основном, выявлены из них функциональные легко обратимые изменения.

Установлены основные морфологические критерии, характеризующие реактивность пульпы: степень выраженности нервных элементов, толщина слоя одонтобластов и удельный объем клеточных элементов пульпы, а также гистохимические изменения в изучаемых структурах.

Изменения структуры пульпы после воздействия 37% геля ортофосфорной кислоты заключились в ярко выраженной реакции структур одонто- и субодонтобластического слоя: толщина и количественные изменения клеток в слоях варьировали в различные сроки наблюдения, отражали однонаправленную связь структурных изменений в зависимости от фактора концентрации гелей и времени экспозиции. В условиях травления полостей 37% ортофосфорным гелем, наряду с реактивными изменениями, на 7 сутки появлялись дистрофические и деструктивные процессы в клетках одонто- и субодонтобластического слоев. Реактивные изменения коррелировали с количественными показателями и отражали динамику снижения удельного объема клеток и уменьшения плотности распределения клеток в слоях. Толщина клеточного слоя пульпы и удельного объема клеточных элементов (в сравнении с контролем) снижалась в 2,3 и 2,0 раза. Тенденция восстановительных процессов заключалась в пролиферации клеток, увеличении их количества и формировании характерного расположения в пульпе. К 6 месяцу эксперимента удельный объем клеток достоверно не отличался от контроля.

Нами впервые проведены исследования, где дополнительно после некротомии полость промывали струей воды, проводили медикаментозную обработку 2% раствором хлоргексидина, высушивали и сразу после этого (в первые 3 минуты) приступали к протравливанию дна полости 37% ортофосфорным гелем в экспозиции 15 секунд. Далее гель смывали водой, полость просушивали и наносили на дно универсальную адгезивную систему Gluma One Bond (Kulzer), т.е. производили предварительное запечатывание дентинных канальцев. Наши исследования показали, что при таком подходе к применению адгезивных систем (адгезивное запечатывание дентинных канальцев) пульпа не повреждается. Образовавшаяся на дне полости гибридная зона обеспечивает надежную защиту пульпы от проникновения микроорганизмов и их токсинов, активирующиеся в процессе манипуляций, связанных с препарированием зуба. Это положение подтверждено рядом клинических наблюдений, где не выявлены рецидивы кариеса; при этом сохраняются анатомическая форма, краевое прилегание, цветовое соответствие, а также уменьшается процент послеоперационной чувствительности. Предложенный нами способ обеспечивает быструю нормализацию морфологического и функционального состояния пульпы, что повышает эффективность лечения глубокого кариеса.

Таким образом, при использовании разработанного нами способа подготовки полости зуба к реставрации при глубоком кариесе в эксперименте выявлены реактивные изменения в структурах пульпы с признаками функционального напряжения. Морфологические признаки реакции пульпы, ее нервных элементов свидетельствуют о высокой степени реактивности пульпы и возможном сохранении ее жизнеспособности подтверждением чему является то, что к 15 суткам отличие показателей опыта и контроля были не достоверны (р>0,05).

Summary

O.V.Kononova. Clinicoexperimental Aspects of Treating Deep Caries with Up-to-date Filling Materials. - Manuscript.

A dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.22 - stomatology. A.A. Boghomolets Medical University, Kiev, 2005.

The conducted studies have determined the characteristic features of morphofunctional changes in the pulp structures and histochemical shifts in the pulp. The following general ones are singled out: reconstruction of the vascular microcirculation, changes in intracellular, intercellular and intertissue interactions in the pulp structure, metabolic changes. In the nervous apparatus neuroelements manifest, chiefly, functional easily reversible changes. The principle morphologic criteria characterizing pulp reactivity have been determined: the pronouncement of neuroelements, odontoblastic depth and the specific volume of the cellular elements of the pulp as well as histochemical changes in the examined structures.

The findings of this complex study will extend our knowledge about the mechanism of reactive changes and the development of pathologic processes in the pulp under the action of factors of its stimulation.

The elaborated method of preparing teeth for restoration in deep caries has been introduced into stomatologic practice to decrease the percentage of complications in treating deep caries.

Размещено на Allbest.ru