Електрофорез цитостатичних препаратів у консервативній терапії хворих на рак стравоходу

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК 616.329-006.6-089-085.849-085.37-085.832

ЕЛЕКТРОФОРЕЗ ЦИТОСТАТИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ У КОНСЕРВАТИВНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА РАК СТРАВОХОДУ

14.01.07 -онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОНДРАЦЬКИЙ ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2004



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Науковий керівник - доктор медичних наук Кіркілевський Станіслав Ігорович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник відділу торакальної онкології.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Тащієв Рахман Кулієвич професор кафедри онкології Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцеловіч завідувач н/ відділом онкології Інститут отоларіногології ім.. О.С. Коломійченка АМН України

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться 15.12.2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІО АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 12.11. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.О. РОДЗАЄВСЬКИЙ



АНОТАЦІЯ

Кондрацький Ю.М. Електрофорез цитостатичних препаратів у консервативній терапії хворих на рак стравоходу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.07 - онкологія. - Інститут онкології АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена консервативному лікуванню хворих на рак стравоходу із застосуванням електрофорезу цитостатиків.

Були розроблені дві методики радіохіміотерапії: із внутрішньопорожнинним та з нашкірним електрофорезом цитостатиків. Перша методика була використана у 28 хворих на неоперабельний рак стравоходу (до контрольної групи увійшло 30 хворих), друга -- 53 хворих з рецидивом та метастазами раку стравоходу після радикального (контрольна група - 50 хворих). пухлина електрофорез радіохіміотерапія цитостатик

Була оцінена якість життя хворих за розробленою шкалою.

В ході проведених досліджень було встановлено, що радіохіміотерапія з внутрішньопорожнинним електрофорезом цитостатика підвищує частоту повної та часткової регресії пухлин з 53,3±9,1% (тільки променева терапія) до 85,7±6,6% (р<0,05), однорічну виживаність з 26,7±8,1% (тільки променева терапія) до 53,6±9,4% (р<0,05). Використання нашкірного електрофорезу цитостатика, в складовій частині радіохіміотерапії, підвищує частоту повної та часткової регресії пухлин з 30,7±6,5% (тільки променева терапія) до 64,2±6,6% (р<0,05), однорічну виживаність з 4±2,8% (тільки променева терапія) до 32,1±6,4% (р<0,05)

Ключові слова: рак стравоходу, консервативне лікування, радіохіміотерапія, електрофорез цитостатиків, якість життя.



АННОТАЦИЯ

Кондрацкий Ю.М. Электрофорез цитостатических препаратов в консервативной терапии больных на рак пищевода. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2004.

Целью работы явилось улучшение результатов консервативного лечения больных раком пищевода за счет использования радиохимиотерапии с электрофорезом цитостатиков.

Задачи исследования: 1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных раком пищевода с использованием лучевой терапии (собственные данные) и радиохимимотерапии (литературные данные). 2. Разработать методику радиохимиотерапии больных раком пищевода с использованием электрофореза цитостатических препаратов. 3. Разработать методику радиохимиотерапии больных раком пищевода и его рецидивами с использованием электрофореза цитостатических препаратов. 4. Разработать рабочую шкалу оценки качества жизни больных раком пищевода. 5. Оценить эффективность лечения больных по разработанным методикам. 6. Разработать рекомендации для практического применения разработанных методик.

Диссертация посвящена изучению консервативного лечения больных раком пищевода с использованием радиохимиотерапии с электрофоретическим путем введения цитостатиков.

Были разработаны две методики электрофоретического введения цитостатиков во время лучевой терапии. Внутриполостной электрофорез химиопрепарата был использован у 28 больных, 53 больных рецидивом рака пищевода после радикального лечения был использован наружный (накожный) электрофорез цитостатика. В контрольную группу 1 было включено 30 больных неоперабельным раком пищевода, получивших только лучевую терапию. В контрольную группу 2 было включено 50 пациентов с первичными опухолями пищевода, а также пациенты с рецидивами и метастазами рака пищевода после радикального лечения.

Была разработана шкала оценки качества жизни пациентов и проведена оценка качества жизни пациентов по разработанной шкале.

Для проведения внутриполостного электрофореза был разработан оригинальный зонд-электрод. Сеанс электрофоретического введения начинался с постановки разработанного зонда-электрода, который фиксировался ниже опухоли при помощи баллона, введения в просвет пищевода через перфоративные отверстия зонда раствора цитостатика и подключении источника постоянного тока, к электроду-струне внутри разработанного зонда. Пассивным электродом был выбран пластинчатый электрод размерами 30Х30 см, накладываемый со стороны спины на уровне межлопаточного пространства. Сеанс электрофореза длился 15 минут при силе тока 10-20 мА. Количество сеансов внутриполостного электрофореза составило 5. Для проведения накожного электрофореза активным электродом был выбран пластинчатый электрод размерами 10Х15 см, располагаемый в эпигастральной области. Цитостатик наносился на прокладку, непосредственно контактирующую с кожей пациента. Пассивным электродом служил электрод, аналогичный пассивному электроду при внутриполостной методике. Использовался 5-фторурацил в разовой дозе 1 грамм, курсовая доза 5 грамм.

Лучевая терапия начиналась параллельно химиотерапии. Способом облучения была выбрана теле--терапия на кобальтовой (Со⁶⁰) установке “РОКУС” (радиологическое отделение института) в режиме секторного колебания или ротации. В зону облучения включали опухоль, весь пищевод и клетчатку средостения, для первичных опухолей и зону опухолевого поражения для больных с локальним рецидивами или метастазами рака пищевода.

Сеансы лучевой терапии проводили ежедневно сразу после сеансов электрофореза. Разовая очаговая доза составила 2,4-3 Гр, суммарная очаговая доза - 30 Гр.

В ходе проведенных исследований было установлено, что радиохимиотерапия с внутриполостным электрофорезом цитостатика повышает частоту полной и частичной регрессии опухолей с 53,3±9,1 % (только лучевая терапия) до 85,7±6,6% (р<0,05), однолетнюю выживаемость с 26,7±8,1% (только лучевая терапия) до 53,6±9,4% (р<0,05). Использование накожного электрофореза цитостатика, в составной части радиохимиотерапии, повышает частоту полной и частичной регрессии опухолей с 30,7±6,5% (только лучевая терапия) до 64,2±6,6% (р<0,05), однолетнюю выживаемость с 4±2,8% (только лучевая терапия) до 32,1±6,4% (р<0,05)

Ключевые слова: рак пищевода, консервативное лечение, радиохимиотерапия, электрофорез цитостатиков, качество жизни.



SUMMARY

Kondratsky Y.N. Сytostatic preparations electrophoresis in conservative therapy of patients with esophageal cancer. - Manuscript.

A dissertation for the degree of candidate of medical science on speciality 14.01.07 - oncology. - The Institute of oncology AMS of Ukraine, Kiev, 2004.

The dissertation is devoted to studying of radiochemotherapy of patients by an inoperable cancer of a esophagus. It has been applied two types electrophoresis introductions cytostatic during beam therapy. Electrophoresis intracavitary has been used at 28 patients with an inoperable cancer of a gullet. 30 patients have been included in control group. At 53 patients with recurrences of a cancer of a esophagus after radical treatment has been used external electrophoresis cytostatic. The estimation of quality of a life of patients on the developed scale has been lead.

During the lead researches use electrophoresis cytostatic intracavitary, in a component of radiochemotherapy has been established, that, raises frequency of full and partial regression of tumors from 30 % (only beam therapy) up to 64,2 % (р <0,05), 1-year survival rate from 26,7 % (only beam therapy) up to 53,6 % (р <0,05). Use cytostatic electrophoresis on cutis, in a component of radiochemotherapy, raises frequency of full and partial regression of tumors from 53,3 % (only beam therapy) up to 85,7 % (р <0,05), 1-yearsurvival rate about 4 % (only beam therapy) up to 32,1 % (р <0,05)

Keywords: esophageal cancer, conservative treatment, radiochemotherapy, cytostatic electrophoresis, quality of a life.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення сучасної наукової літератури показує, що до сих пір при лікуванні хворих на рак стравоходу, найбільш поширеною є консервативна терапія (В.Л. Ганул, С.И. Киркилевский, 2004). Ця сумна реальність витікає з того, що не менше, ніж 60-80% пацієнтів із вперше встановленим діагнозом вже на момент констатування захворювання являються неоперабельними (ті ж автори). Окрім цього, у більшості з радикально прооперованих хворих, на протязі одного - двох років після операції розвиваються рецидиви та метастази раку (В.И. Чиссов, 2001, А.Л. Гребенев, 1995). Таким чином, майже кожний хворий на рак стравоходу в певний термін перебігу захворювання потребує консервативних лікувальних заходів. До винятків відносяться хіба що пацієнти, які були прооперовані при встановлені в них першої стадії раку (при цьому 5-річна виживаність складає не менше 80-90%), або ті, в яких, діагноз був встановлений в термінальній фазі (В.М. Моисеенко 2003, S. Natsugoe, M. Ikeda, 2003).

Ефективність консервативній терапії раку стравоходу досі була вкрай низька (В.Л. Ганул, С.И. Киркилевский, 2004). Але в останні роки в цій проблемі намітився певний прогрес, пов'язаний із застосуванням радіохіміотерапії (G.C. Toner, J.G. Smith, 1999). Результативність цього методу пов'язана з тим, що, як було встановлено наприкінці 1980-х років, ряду цитостатичних препаратів властивий радіосенсибілізуючий ефект (M. Teruya, A. Itoh, 1999). Використання радіохіміотерапії дозволило в хворих на місцево поширений рак стравоходу досягти вираженої регресії пухлин, однак виявилося, що таке лікування супроводжується надвисоким рівнем тяжких токсичних ускладнень (F.D. Tomasich, G.C. Valladares, 2003). Найважливішою причиною цього являється висока токсичність застосованих режимів хіміотерапії, однак саме такі режими і забезпечують ефективність лікування(A. Iop, G. Cartei, 1999).

Враховуючи це, напрямком наших досліджень став пошук методів проведення хіміотерапії, як складової радіохіміотерапії, вільних від вказаного недоліку.

На цьому шляху нашу увагу привернув метод так званої електрохіміотерапії (В.В. Гусак, Т.Г. Харюк, 1997). Електрохіміотерапія є різновидом добре відомого у медицині електрофорезу лікарських речовин. До сих пір її використання у онкологічній практиці не можна було назвати поширеним. З обмеженої кількості публікацій витікає, що деякі дослідники використовували, в основному, два види електрохіміотерапії: нашкірну і внутрішньопухлинну (H. Yabushita, K. Yoshikawa, 1997). До другої відносяться вже досить давні роботи А.А. Кочегарова (1981), який здійснював внутрішньопорожнинний електрофорез цитостатиків хворим на рак стравоходу. Нашкірна електрохіміотерапія знайшла втілення в дослідженнях більш широкого кола авторів ближче до останніх років. Незважаючи на те, що обидва види лікування, очевидно, мають різні механізми дії, спільним в них є те, що вони передбачають використання дуже малих доз цитостатичних препаратів.

Приступаючи до розробки власних методик лікування, ми були вимушені орієнтуватися на специфічні особливості спостерігаємого контингенту хворих. Головною з цих особливостей була та, що незважаючи на наявність в пацієнтів спільного діагнозу - рак стравоходу, використання в них єдиної методики електрохіміотерапії виявилось неможливим, через ряд суто технічних перешкод.

В зв'язку з цим ми вдалися до обох способів електрофорезу цитостатиків - внутрішньопухлинного та нашкірного, розробили їхні конкретні методики, а також сформулювали показання та протипоказання до кожної з них.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження виконане у ході планових науково-дослідних робіт Інституту онкології АМН України: „Розробити оптимальні методи лікування літніх людей на злоякісні новоутворення шляхом використання нових способів комбінованого і комплексного впливу на пухлинний процес” (№ Держреєстрації - 0199U002896) та „Розробити методи підвищення ефективності лікування хворих на злоякісні пухлини органів грудної порожнини 3-4 стадій” (шифр теми ВН.14.01.07.78-03).

Мета дослідження: Поліпшити результати консервативного лікування хворих на рак стравоходу за рахунок використання радіохіміотерапії із електрофорезом цитостатичних препаратів.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати результати консервативного лікування хворих на рак стравоходу з використанням променевої терапії (власні данні) та радіохіміотерапії (літературні данні).

2. Розробити методику радіохіміотерапії хворих на неоперабельний рак стравоходу із застосуванням внутрішньопорожнинного електрофорезу цитостатичних препаратів.

3. Розробити методику радіохіміотерапії хворих на неоперабельний рак стравоходу, його рецидиви та метастази після радикального лікування з застосуванням нашкірного електрофорезу цитостатичних препаратів.

4. Розробити робочу шкалу оцінки якості життя у хворих на рак стравоходу.

5. Оцінити ефективність лікування хворих за розробленими методиками за найближчими та віддаленими результатами.

6. Розробити рекомендації для практичного використання розроблених методик лікування

Об'єкт дослідження: хворі на неоперабельній рак стравоходу та його рецидиви і метастази.

Предмет дослідження: консервативне лікування хворих на неоперабельний рак стравоходу та його рецидиви і метастази після радикального лікування.

Методи дослідження: рентгенологічні, ультразвукові та ендоскопічні методи обстеження - для оцінки ступенів регресії пухлин у ході використання розроблених методів лікування. Лабораторні клінічні та біохімічні дослідження - з метою вивчення можливих побічних ефектів та ускладнень розроблених методів лікування. Клінічне спостереження - для оцінки безпосередньої переносності лікування та вивчення віддалених результатів. Статистична обробка та аналіз даних, одержаних при застосуванні рентгенологічних, ультразвукових, ендоскопічних, оціночних, лабораторних та клінічних методів досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що цитостатичні препарати, які вводяться в організм хворих методом електрофорезу, суттєво підвищують ефективність променевої терапії у пацієнтів на неоперабельний рак стравоходу, його рецидиви та метастази.

Вперше встановлено, що за найближчими та віддаленими результатами ефективність радіохіміотерапії із електрофоретичним шляхом введення цитостатичних препаратів тотожна традиційній радіохіміотерапії з системним введенням хіміопрепаратів, але для першої характерним є більш низький рівень токсичних ускладнень.

Суттєво удосконалена методика оцінки якості життя хворих на рак стравоходу, яким проводиться спеціальна консервативна терапія.

Практичне значення одержаних результатів.

Застосування методики електрофорезу цитостатиків у консервативному лікуванні хворих на рак стравоходу у порівнянні з променевою терапією підвищує частоту об'єктивної регресії з 53,3±9,1% до 85,7±6,6% (р<0,05), покращує медіану виживаності з 10 місяців до 12 місяців, та підвищує однорічну виживаність з 26,7±8,1% до 53,6±9,4%.

Застосування методики електрофорезу цитостатиків у порівнянні з радіохіміотерапією, показує тотожні результати: частота об'єктивної регресії складає 85,7±6,6% та 80,3±5,7% (р>0,05) відповідно, медіана виживаності 12 та 12,5 місяців, однорічна виживаність 53,6±9,4% та 52,3±7,9% (р>0,05). Але рівень важких ускладнень в групі хворих, які отримали внутрішньопорожнинний електрофорез, склав 0%, тоді як, за даними літератури, при традиційній радіохіміотерапії - 75% пацієнтів мають важкі ускладнення і навіть у 7% пацієнтів спостерігаются летальні виходи.

Особистий внесок здобувача полягає в розробці всіх наукових положень дисертації. Автором вивчені та проаналізовані результати консервативного лікування хворих на неоперабельний рак стравоходу та хворих з рецидивом раку стравоходу у відділі торакальної онкології Інституту онкології АМН України за традиційними методиками. Особисто розроблені і використані нові методики лікування, проведені збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, статистична обробка результатів та їх інтерпретація.

Особисто розроблений оригінальний зонд для проведення внутрішньопорожнинного електрофорезу цитостатиків.

Особисто розроблена оригінальна шкала оцінки якості життя хворих.

У співпраці з співробітниками відділення відкритих ізотопів інституту онкології проведені радіоізотопні дослідження по вивченню глибини проникнення у тканини речовин, які вводяться за допомогою внутрішньопорожнинного та зовнішнього електрофорезу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: Х з'їзді онкологів України (Ялта, Крим, 2000 р.); V Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001 р.); науково-практичній конференції "Лікування онкологічних хворих похилого віку” (Київ, 2002 р.), засіданні Київського міського та обласного товариства онкологів(Київ 2003р.).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 8 публікаціях, у тому числі у 4 статтях у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України, у 3 тезах наукових конференцій та з'їздів, у 1 патенті.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, чотирьох розділів, аналізу та узагальнень результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел .

Повний обсяг дисертації 126 сторінок, обсяг, що займають 15 ілюстрації - 7 сторінок, 24 таблиці - 14 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 157 найменування і займає 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Для лікування хворих на неоперабельний рак стравоходу була розроблена методика радіохіміотерапії з використанням внутрішньопорожнинного електрофорезу цитостатика та дистанційної променевої терапії.

Лікування за розробленою методикою було проведено 28 хворим на неоперабельний рак грудного відділу стравоходу. Вони лікувалися у відділі торакальної онкології Інституту онкології АМН України з травня 2001 року по травень 2003 року включно.

Для адекватного аналізу результатів лікування на основі архівного матеріалу була сформована контрольна група, в яку увійшло 30 хворих на неоперабельний рак стравоходу, які лікувалися у вищезазначеному відділі з січня 1997 року по липень 2001 року включно та отримували тільки променеву терапію.

При порівнянні основної та контрольної груп виявилося, що за всіма основними прогностичними факторами обидві групи статистично не відрізнялись.

Неоперабельність встановлювали за допомогою комплексного обстеження (рентгеноскопія, рентгенографія, фіброезофогоскопія, бронхоскопія, комп'ютерна томографія), під час якого виявляли проростання пухлини у трахею, бронхи, аорту, масивне метастазування у внутрішньогрудні лімфатичні вузли і таке інше. Лікування розпочинали при відсутності протипоказань, до яких ми віднесли:

· Всі протипоказання для променевої терапії

· Дисфагія 4-го ступеню

· Виражений блювотний рефлекс

· Наявність важкої серцево-судинної патології

Сеанси електрофорезу проводили натщесерце, за 30 хвилин до цього проводили премедикацію, яка полягала у підшкірному введенню 1 мл 0,1% розчину атропіну - для запобігання слиновиділення. Безпосередньо перед введенням електроду ротоглотку хворих анестезували 0,5% розчином лідокаїна.

Внутрішньостравохідний електрод власної конструкції складається з двох силіконових трубок, які знаходяться під однією гумовою оболонкою. Одна силіконова трубка на кінці має гумовий балон, який здатний до розтягнення, друга трубка призначена для введення електроду-струни. Загальна оболонка має 10-15 отворів, які розташовуються дифузно на протязі 5 сантиметрів. Електрод проводили пацієнтам через ніс на необхідну глибину. За допомогою шприца проводили роздування балону повітрям чи фізіологічним розчином до повної обтурації просвіту стравоходу. При цьому пацієнт відчував перерозтягнення стравоходу у відповідній ділянці. Після цього на шкіру пацієнтів накладали зовнішній електрод, під який підкладали фетрову прокладку, змочену фізіологічним розчином натрію хлориду.

Для електрофорезу у всіх хворих був використаний 5-фторурацил. Застосовували офіцинальний розчин концентрацією 5% у кількості 20 мл. (тобто, 1 грам речовини на сеанс).

Розчин 5-фторурацилу вводили per os. Таким чином, у стравоході створювався стовпчик розчину цитостатика, який починався вище верхнього полюсу, а закінчувався - у нижнього полюсу пухлини. Розчин цитостатика вільно проникав через перфораторні отвори внутрішньопорожнинного електроду. При цьому вся внутрішньопорожнинна поверхня пухлини мала контакт з цитостатиком.

Виводи обох електродів підключали до апарату “Поток -1” і вмикали струм. Сеанс електрофорезу тривав 15 хвилин. Сила струму при цьому коливалася в межах 10-20 мА. Процедуру проводили через день. Загальна кількість сеансів на курс лікування складала 5. Це було обумовлено вищою сумарною дозою препарату (5г), оскільки, хоча проникливість ліків при електрофорезі і не перевищує 5-10%, але залишки цитостатику при цьому всмоктуються у травневому каналі.

Променеву терапію розпочинали одночасно із курсом електрофорезу.

За спосіб опромінення була обрана теле--терапія на кобальтовій (Со⁶⁰) установці “РОКУС” (радіологічне відділення інституту) у режимі секторного коливання або ротації. У зону опромінення включали пухлину, весь стравохід та клітковину середостіння. Також опромінення проводилося на зону черевного стовбуру, де знаходяться лімфатичні вузли вздовж лівої шлункової артерії та вздовж самого черевного стовбуру. Саме вони досить часто стають об'єктом метастазування при раку стравоходу.

Сеанси променевої терапії проводили щодня, одразу після сеансів електрофорезу (у дні, коли він проводився) 5 разів на тиждень. Разова вогнищева доза (РВД) складала 2,4-3 Гр, сумарна вогнищева доза (СВД) - 30 Гр.

Лікування за методикою радіохіміотерапії із зовнішнім електрофорезом цитостатиків було проведено 53 хворим на рак стравоходу.

У залежності від характеру патологічного процесу, з приводу якого проводили лікування, всі хворі були розподілені на дві дослідні (основні) групи.

Дослідна група 1 - хворі на неоперабельний рак стравоходу та на рецидив раку стравоходу, який розвинувся у стравохідному анастомозі після радикального лікування.

Дослідна група 2 - хворі із віддаленими метастазами у позачеревні чи внутрішньогрудні лімфовузли та метастазами у печінці, які розвилися після радикального лікування.

В дослідну групу 1 увійшли 14 хворих, з них 10 - на неоперабельний рак грудного відділу стравоходу, 4 - з локальним рецидивом раку стравоходу після радикального лікування.

В дослідну групу 2 увійшли 39 хворих з віддаленими метастазами. З метастазами у лімфовузлах середостіння було 10 пацієнтів, з метастазами у позачеревних лімфовузлах - 15 пацієнтів, з метастазами у печінці - 14 пацієнтів.

Хворі всіх дослідних груп лікувалися у науково-дослідному відділі торакальної онкології Інституту онкології АМН України з травня 2001 року по травень 2003 року включно.

Для адекватного аналізу результатів лікування за розробленою методикою на основі архівного матеріалу було сформовано 2 контрольні групи.

У контрольну групу 1 увійшли 10 хворих на неоперабельний рак стравоходу чи на рецидив раку стравоходу, які лікувалися у вищезазначеному відділенні з січня 1997 року по липень 2001 року включно та отримували тільки променеву терапію.

До контрольної групи 2 було взято 40 хворих із метастазами у позачеревних чи внутрішньогрудних лімфовузлах чи у печінці (після радикального лікування), які лікувалися з січня 1997 року по липень 2002 року включно та отримували тільки променеву терапію.

При порівнянні основної та контрольної груп виявилося, що за всіма основними прогностичними факторами обидві групи статистично не відрізнялись.

Показаннями для проведення радіохіміотерапії з використанням зовнішнього електрофорезу цитостатиків були дисфагія 3-4 ступеню, виражений блювотний рефлекс, наявність віддалених метастазів (позачеревні лімфовузли, печінка, тощо).

Електрофорез цитостатиків проводили також з використанням фізіотерапевтичного апарату „Поток-1”, при цьому один з пласких електродів (активний) розташовували на шкірі хворого у проекції пухлини попереду, а другий(пасивний) накладали з протилежного боку. Зазвичай, для неоперабельних пухлин стравоходу, локальних рецидивів пухлин та метастазів у лімфовузлах середостіння - це були ділянка ручки груднини (активний електрод) та область між лопатками (пасивний електрод). Для пацієнтів з метастазами у позачеревних лімфовузлах були обрані епігастральна зона(активний електрод) та проекція нижніх грудних та верхніх поперекових хребців(пасивний електрод). Для пацієнтів з метастазами у печінці була обрана права підреберна область та ліва поперекова зона відповідно.

Розміри електродів складали: активний - 10Х15 см., пасивний - 30Х30 см.

Під електродами розміщували фетрові прокладки товщиною 1см за розмірами більшими відповідних електродів на 1 см. Прокладку під активним (негативним) електродом змочували 20 мл 5% розчину 5-фторурацилу, а під пасивним (позитивним) - фізіологічним розчином хлориду натрію.

Сеанс електрофорезу тривав 30 хвилин. Сила струму при цьому коливалася в межах 10-20 мА. Загальна кількість сеансів на курс лікування становила 10. Лікування проводили щоденно 5 разів на тиждень.

Кількість сеансів електрофорезу, на відміну від попередньої методики, ми не обмежували із рахунку вищої дози 5-фторурацилу через те, що при зовнішньому електрофорезі його реальна курсова доза при 10 процедурах не перевищувала 0,5 - 1 г.

За спосіб опромінення також була обрана теле--терапія на кобальтовій (Со⁶⁰) установці “РОКУС”. Опромінювали всю зону метастазування чи орган з метастазом. У хворих з первинно неоперабельною пухлиною, локальним рецидивом проводили таке ж опромінення, як у групі пацієнтів з внутрішньопорожнинною радіохіміотерапією. У хворих з метастазами у лімфовузлах середостіння опромінювали все середостіння з захопленням надключичних лімфовузлів. Хворі з ураженням позачеревних лімфовузлів отримували променеву терапію на позачеревний простір.

Променеву терапію проводили щодня 5 разів на тиждень. РВД складала 2,4-3 Гр, СВД - 30 Гр.

Лікування починали після обстеження хворих при відсутності протипоказань. Слід зауважити, що лікування за даною методикою переноситься хворими значно легше, ніж за описаною вище, тому протипоказання до терапії були істотно звужені. До них відносили фактично тільки ті протипоказання, які не дозволяють проводити променеву терапію.

Для додаткової об'єктивізації аналізу одержаних результатів була розроблена власна система оцінки якості життя пацієнтів. Вона базується на схемах, запропонованих ВООЗ, та вказує на основні аспекти життя людини, тобто, на можливість виконувати роботу, приймати їжу та на необхідність знеболюючих. Суть методики полягає у тому, що групуючи окремі показники в залежності від їхніх індексів (тобто, від ступенів проявів), можна відмітити 3 основних градацій якості життя: "добра", "задовільна", "незадовільна". При цьому перехід конкретного хворого від градації до градації може бути дуже динамічним. Тобто, система є достатньо чутливою до окремих змін, що спостерігаються в ході лікування.

Одержані результати.

Переносимість лікування у всіх групах хворих була задовільною. Торкаючись бічних ефектів або ускладнень обох методик радіохіміотерапії, зазначимо, що крім зниження апетиту, та з'явлення нудоти у трьох пацієнтів, інших токсичних проявів лікування ми не спостерігали.

Безпосередні результати лікування у групі хворих, які отримали радіохіміотерапію з внутрішньопорожнинним електрофорезом цитостатику виявилися наступними. Повну регресію пухлин спостерігали у 3 (10,7±5,8 %) пацієнтів, часткову - у 21 (75,0±8,2 %), стабілізацію - у 4 (14,3±6,6 %). У контрольній групі повна регресія пухлин спостерігалась у 2 (6,7±4,6%) пацієнтів, часткова - у 12 (40,0±8,9%), стабілізація - у 16 (53,3±9,1%). Прогресування захворювання під час лікування не спостерігалося в обох групах. При порівнянні дослідної і контрольної групи виявилося, що відсоток часткової регресії та частота об'єктивного ефекту в дослідній групі статистично вірогідно більша, ніж у контрольній групі (об'єктивний ефект у дослідній групі - 85,7±6,6%, у контрольній - 46,7±9,1, р<0,05).

Оцінку якості життя проводили до початку лікування та через 1, 6, 12 місяців після закінчення. В дослідній групі хворих до початку лікування “добра” якість життя була у 7 пацієнтів (25±8,2%), “задовільна” - у 21 (75±8,2%) пацієнта. У контрольній групі - у 8 (26,7±8,1%) і 22(73,3±8,1%) пацієнтів відповідно. До початку лікування статистично значимої різниці між групами за якістю життя не було. Вже через 1 місяць ситуація мінялася. Пацієнтів з “доброю” якістю життя у дослідній групі вже було 20 (71,4±8,5%), з “задовільною” - 8 (28,6±8,5%). В контрольній групі також відбулися зміни на краще. Пацієнтів з “доброю” якістю життя стало 13 (43,3±9,1%) з “задовільною” - 17 (56,7±9,1%). Однак при статистичному аналізі виявилося, що в дослідній групі хворих з якістю життя “добра” було вірогідно більше ніж у контрольній.

Через півроку хворих з “доброю” якістю життя в дослідній групі було вірогідно більше ніж у контрольній (71,4%±8,5 і 25,9±8,4% відповідно, р<0,05), а пацієнтів з “незадовільною” якістю життя - достовірно менше, ніж у контрольній (3,6±3,6% та 25,9±8,4% відповідно, р<0,05). Зрівняння якості життя через рік не було інформативним внаслідок досить малої кількості хворих, які залишились у контрольній групі. Отримані результати свідчать про те, що запропонована методика дає можливість не тільки значно покращити якість життя хворих, але і дозволяє утримувати його на цьому рівні досить тривалий час.

Віддаленні результати лікування виявилися такими. В дослідній групі однорічна виживаність склала - 53,6±9,4%, а півторарічна - 7,1±4,9%. Медіана життя в дослідній групі склала 12,5 місяців. Три пацієнта живуть більше 18 місяців. В контрольній групі однорічна виживаність склала 26,7±8,1%, півторарічний період не пережив жоден з пацієнтів, медіана життя склала 9,5 місяців. Різниця в показниках дослідної та контрольної групи статистично достовірна, що свідчить про ефективність запропонованої методики.

Безпосередні результати лікування за методикою нашкірного електрофорезу виявилися наступними. У дослідній групі повну клініко-рентгенологічну регресію пухлини спостерігали у 4 (7,6±3,6%) пацієнтів, часткову -- у 30 (56,6±6,8%), стабілізацію -- у 19 (35,8±6,6%). У контрольній групі повна регресія пухлини була тільки у 1 (2,0±1,9%) пацієнта, часткова -- у 14 (28,0±6,4%), стабілізація -- у 29 (58,0±6,9%), прогресування захворювання було відмічено у 6 (12,0±4,6%) пацієнтів. Сумарній позитивний ефект склав у дослідній групі 64,2±6,6%, а у контрольній -- 30,0±6,5%, різниця статистично вірогідна (р<0,05). Частота часткової регресії у дослідній групі також вірогідно більша, ніж у контрольній.

Якість життя в дослідній групі до початку лікування “доброю” була у 4 пацієнтів (7,6±3,6%), “задовільною” -- у 40 (75,5±5,9%) пацієнтів, “незадовільною” -- у 9 пацієнтів (16,9±5,2%). У контрольній групі “добра” якість життя до початку лікування була у 7 (14,0±4,9%) пацієнтів, “задовільна” - у 38 (76,0±6,0%) пацієнтів, “незадовільна” -- у 5 (10,0±4,2%) пацієнтів. До початку лікування статистично значимої різниці між групами за якістю життя не було. Через 1 місяць пацієнтів з “доброю” якістю життя у дослідній групі було вже 25 (47,2±6,9%), з “задовільною” - 28 (52,8±6,9%), хворих з “незадовільною” якістю життя не було. В контрольній групі пацієнтів з “доброю” якістю життя стало 9 (18,0±5,4%), з задовільною -- 39(78,0±5,9%), з “незадовільною” - 2 (4,0±2,9%). При статистичному аналізі виявилося, що в дослідній групі хворих з якістю життя “добра” вірогідно більше, ніж у контрольній (р<0,05).

Через півроку хворих з “доброю” якістю життя в дослідній групі було 25,5±6,2%, що вірогідно більше ніж у контрольній (8,8±4,9%). Крім того, пацієнтів з незадовільною якістю життя в дослідній групі було достовірно менше ніж, у контрольній (13,7%±4,8 та 38,3%±8,3 відповідно). Порівняння якості життя через рік не можливо з причини малої кількості пацієнтів у контрольній групі.

Віддаленні результати виявилися такими. В дослідній групі однорічна виживаність склала 32,1±6,4%, а півторарічна -- 9,4±4,0%. Медіана життя в дослідній групі була 10 місяців. В контрольній групі однорічна виживаність склала 4,0±2,8%, півторарічний період не пережив жоден з пацієнтів, медіана життя склала 6,5 місяця, найдовший період життя в цій групі був 13,5 місяців. Різниця між групами статистично достовірна з 4-го місяця спостереження.

Зіставимо ці результати з даними інших дослідників, які використовували радіохіміотерапію з традиційними шляхами введення цитостатиків у високих дозах.

Так Nihei K. et al. одержали об'єктивного ефекту (тобто сума повної та часткової регресії) у 80,3±5,7% хворих на первинний рак стравоходу. Але рівень важких ускладнень складав 75±6,3%. У 7±4,9% з цих пацієнтів був летальний вихід.

Аналогічна робота Tomasich FD et al. які отримали такі результати - у 9,1±4,9% пацієнтів була повна регресія пухлини та у 70,1±4,6% - часткова. Але рівень важких ускладнень складав 86,3±4,2%, а летальність склала 9,5±4,7 %.

Підводячи підсумки аналізу отриманих результатів можна стверджувати, що радіохіміотерапія з електрофоретичним введенням цитостатиків є високоефективною методикою лікування, яка не призводить до збільшення рівня токсичності лікування, забезпечує гарні безпосередні результати, покращує якість життя пацієнтів та поліпшує віддалені результати.

ВИСНОВКИ

1. На сьогоднішній день більшість хворих на рак стравоходу потребують консервативної терапії. Найбільш ефективною вважається радіохіміотерапія, але її використання супроводжується високою частотою токсичних ускладнень, які у 10% хворих можуть спричиняти летальні виходи.

2. Консервативна терапія хворих на рак стравоходу із застосуванням розроблених методик радіохіміотерапії з електрофоретичним шляхом введення цитостатичних препаратів за своїм безпосереднім ефектом не відрізняється від традиційної радіохіміотерапії і є значно ефективнішою, ніж тільки променева терапія. Частота сумарної об'єктивної регресії пухлин у хворих з неоперабельними пухлинами стравоходу складає при радіохіміотерапії з внутрішньостравохідним електрофорезом хіміопрепаратів 85,7%, при традиційній радіохіміотерапії (данні літератури) - біля 80%, при тільки променевій терапії (контрольна група) - 53,3%; а при радіохіміотерапії з нашкірним електрофорезом у хворих з неоперабельним раком стравоходу та його рецидивами і метастазами, відповідно, 64,2%, 80% та 30,0%.

3. Віддаленні результати консервативного лікування хворих на рак стравоходу із застосуванням радіохіміотерапії з електрофорезом хіміопрепаратів аналогічні таким при традиційній радіохіміотерапії і є значно кращими, ніж при тільки променевій терапії. Однорічна виживаність у хворих з неоперабельними пухлинами стравоходу при використанні променевої терапії з внутрішньостравохідним електрофорезом хіміопрепаратів становить 53,6%, при традиційної радіохіміотерапії (данні літератури) в середньому 50%, при тільки променевій (контрольна група) - 26,7%; а при радіохіміотерапії з нашкірним електрофорезом у хворих з неоперабельний рак стравоходу та його рецидиви і метастази, відповідно, 32,1%, 35% та 4%.

4. Радіохіміотерапії із електрофорезом цитостатичних препаратів має суттєву перевагу перед традиційною радіохіміотерапію через дуже низьку токсичність лікування. При використанні розроблених методик важких токсичних ускладнень не спостерігалось у жодного з пацієнтів, в той час, як при променевій терапії з системною хіміотерапією їхня частота досягає 86,3%.

5. Консервативна терапія хворих на рак стравоходу за розробленими методиками радіохіміотерапії з електрофорезом цитостатиків ефективно вирішує одну з головних задач паліативного лікування - поліпшення якості життя хворих - дозволяючи покращити якість життя більш ніж у 60 % пацієнтів вже через місяць після початку лікування та утримувати її на задовільному рівні більш, ніж півроку.

Практичні рекомендації

1. У хворих на неоперабельний рак стравоходу чи з локальним рецидивом раку стравоходу рекомендується проводити комбіновану радіохіміотерапію з електрофоретичним внутрішньопорожнинним введенням цитостатиків. При цьому променева терапія повинна проводитись розширеним полем: в зону опромінення необхідно включати пухлину, весь стравохід та середостіння. Разова вогнищева доза променевої терапії повинна складати від 2,4 Гр до 3 Гр, сумарна вогнищева доза - 30 Гр. При проведенні променевої терапії здійснюють внутрішньопорожнинне електрофоретичне введення 5-фторурацилу. Доза препарату на сеанс повинна складати 1000 мг, тривалість сеансу електрофорезу - 15 хвилин, сила струму - 10 - 20 мА. Рекомендована кількість сеансів на один курс лікування - 5. Курси лікування рекомендовано повторювати через 3 тижні.

2. Хворим, яким неможливо провести внутрішньопорожнинний електрофорез (значні пухлинні стеноз стравоходу, віддалені метастази), рекомендується проводити комбіновану радіохіміотерапію з електрофорезом цитостатиків. В зону опромінення необхідно включати органи з пухлиною або з метастазами. Разова вогнищева доза променевої терапії повинна складати від 2,4 Гр до 3 Гр, сумарна вогнищева доза повинна бути не менше 30 Гр. При проведенні променевої терапії застосовують нашкірне електрофоретичне введення 5-фторурацилу. Доза препарату на сеанс повинна складати 1000 мг. Тривалість сеансу складає 30 хвилин, сила струму - 10 - 20 мА. Рекомендована кількість сеансів на один курс лікування - 10. Курси лікування повторюють через 3 тижні.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Кондрацкий Ю.Н. Паллиативное и радикальное лечение больных раком пищевода: результаты и прогноз // Онкологія. - 2004. - Т.6, №3. - С. 236-240.

2. Кондрацький Ю.М., Кіркілевський С.І. Передопераційна радіогальвано хіміотерапія в лікуванні хворих на рак стравоходу // Онкологія. - 2004. - Т.6, №2. - С. 103-106. (здобувачем зібрано клінічний матеріал і проведено аналіз результатів лікування).

3. Ганул В.Л., Кондрацький Ю.М., Кіркілевський С.І. та інш. Радіогальванохіміотерапія в лікуванні хворих неоперабельним раком стравоходу та його локальним рецидивом // Журн. АМН України. - 2004. - Т.10, №1. - С. 183-192. (здобувачем зібрано клінічний матеріал і проведено аналіз результатів лікування, написана та підготовлена до друку робота).

4. Деклараційний патент на винахід. Спосіб введення хіміотерапевтичних препаратів / Ганул В.Л., Кіркілевський С.І., Кондрацький Ю.М. (Україна); Інститут онкології АМН України. - №2003054601; Заявл. 21.05.2003; Дата прийняття рішення 15.01.2004.

5. Кіркілевський С.І., Кондрацький Ю.М., Х. Хайдар та інш. Використання стента, що розширюється, для лікування стравохідно-трахеальної нориці // Клінічна хірургія. - 2002. - № 10. - с. 59-61.

6. Кондрацкий Ю.Н. Лечение больных с рецидивом заболевания рака пищевода и рака желудка с переходом на пищевод // V Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Тез. доп. - Тернопіль. - 2001. - С.139

7. Кондрацкий Ю.Н., Киркилевский С.И., Фильчаков Ф.В. Тактика лечения больных раком пищевода с рецидивом заболевания // Х з'їзд онкологів України: Матеріали (Крим, 10-12 жовтня 2001 р.) - К., 2001. - с. 154.

8. Кондрацкий Ю.Н. Консервативное лечение больных раком пищевода в пожилом возрасте // Лікування онкологічних хворих похилого віку: Матеріали науково-практичної конференції (м.Київ, 26-27 вересня 2002 р.) Опубліковано: Злоякісні новоутворення: Збірник наукових робіт. - К. 2002. - Випуск 4. - 30 -31.

Размещено на Allbest.ru