МОНІТОРИНГ БЕЗПЕКИ СПЕЦИФІЧНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ КЕРОВАНИХ ІНФЕКЦІЙ

14.02.02 - епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

неврологічний алергічний токсичний вакцинний

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сельнікова Ольга Петрівна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гураль Анатолій Леонтійович, заслужений діяч науки та техніки, завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, головний дитячий імунолог МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекцій та дитячої імунології Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра епідеміології.

Захист відбудеться “28 ” вересня 2004 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д-26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова,5)

Автореферат розісланий “ 27 ” серпня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук С.І. Доан.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З метою підвищення ефективності імунопрофілактики зростає кількість нових вакцин, збільшується рівень охоплення щепленнями населення, скорочується перелік протипоказів до них. У переважної більшості осіб імунізація проходить без ускладнень. Проте неможливо повністю виключити ризик розвитку післявакцинальних реакцій (ПВР) і навіть ускладнень (ПВУ), в основі яких можуть бути властивості самої вакцини, порушення техніки вакцинації чи умов транспортування та зберігання вакцин, непередбачені індивідуальні особливості організму щепленого щодо сприйнятливості та чутливості до будь-якого компоненту вакцин, приєднання інтеркурентних захворювань. Запобігання цього вимагає уважного ставлення до щеплення з боку медичних працівників, розробки спеціальних заходів для усунення ПВР та ПВУ [Костинов М.П., 2002].

Крім того, велике значення у попередженні патологічних реакцій в післявакцинальному періоді має проведення моніторингу та розслідування кожного випадку з підозрою на ПВУ[Лакоткина Е.А., Харит С.М. и соавт., 2004]. Наприклад, некритична оцінка патології, яка має схожість з проявами побічної реакції після вакцинації, але не пов`язана з щепленням може дискредитувати програми імунізації. З другого боку, для виявлення невідомих побічних реакцій важливо проводити найбільш широкий облік незвичайної патології у післявакцинальному періоді. Саме завдяки таким заходам у США у 1999 році було припинено застосування ротавірусної вакцини [Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., 2001].

Виявлення в повному обсязі ПВР та ПВУ дозволяє визначити реактогенність вакцинних препаратів, які застосовуються в Україні відповідно до календаря профілактичних щеплень, встановити “групи ризику” щодо виникнення ПВР, ПВУ та удосконалити систему заходів по їх запобіганню.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію здійснено в рамках роботи та завдань Державного підприємства “Центр імунобіологічних препаратів” відповідно до Програм клініко-епідеміологічного нагляду за використанням вакцин: “Тримовакс” (1998 р.), “Імовакс-Орійон” (1999 р.), “BCG” (1999 р.), “Імовакс-Поліо” (2000 р.) виробництва “Авентіс Пастер”, Франція; вакцин “Пріорикс” (1999 р.), “Тританрикс” (2000 р.), “Інфанрикс” (2002 р.) виробництва “ГлаксоСмітКляйн”, Бельгія; вакцини “BCG” (1998 р.) виробництва “Берінг-Хайрон”, Німеччина; вакцини “MMR” (2001 р.) виробництва “Серум інститут оф Індія ЛТД.”, Індія та планової науково-дослідної роботи лабораторії імунологіі та вакцинопрофілактики Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України “Вивчити вплив багаторічної планової вакцинопрофілактики на особливості епідемічного процесу кору та епідемічного паротиту” (N державної реєстрації 0199U000702).

Мета роботи - підвищення ефективності імунопрофілактики за рахунок визначення безпеки вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень, удосконалення системи заходів щодо попередження сильних ПВР та ПВУ.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Провести аналіз даних моніторингу побічної дії вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень.

2. Визначити реактогенність вакцин, які вперше використовуються в Україні.

3. Встановити “групи ризику” щодо виникнення сильних ПВР, ПВУ та удосконалити систему заходів, спрямованих на їх попередження.

Об'єкти дослідження. Реактогенність вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень, у тому числі, що вперше використовувались в Україні.

Предмет дослідження. Особи, що підлягали щепленням, вакцинні препарати, щорічні звіти за результатами моніторингу ПВР та ПВУ з обласних СЕС, АР Крим та мм. Києва, Севастополя згідно з Наказом МОЗ України “Інструкція з планування епіднагляду за побічною дією імунобіологічних препаратів, виявлення та реєстрації післявакцинальних реакцій, ускладнень” за № 49 від 04.03.98 р., “Форми подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних препаратів” згідно з Наказом МОЗ України “Про затвердження Календаря профілактичних щеплень ...” за № 14 від 25.01.96 р. до 2000 року, а потім “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні” за № 276 від 31.10.00 р., офіційна документація - щоденники спостереження за дітьми, картки обліку щеплень (ф.63), історії розвитку дитини (ф.112), історії хвороби стаціонарного хворого (ф.003), картки епідеміологічного обстеження хворого на поліомієліт або гострий в`ялий параліч.

Методи дослідження: епідеміологічні, клінічні, лабораторно-діагностичні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено аналіз реактогенності моновалентних та комбінованих вакцинних препаратів в залежності від їх складу та контингенту щеплених. Встановлено “групи ризику” щодо виникнення сильних ПВР та ПВУ. До них належать діти з пре- або перенатальною патологією центральної нервової системи, загрозою внутрішньоутробного інфікування, алергопатологією, сильними ПВР або ПВУ на попередні щеплення, хронічними захворюваннями. Визначено, що найбільша частота сильних ПВР та неврологічних ПВУ спостерігалась при застосуванні комбінованих вакцин до складу яких входила кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина (АКДП). Виявлено чинники, які безпосередньо або опосередковано сприяли розвитку сильних ПВР, ПВУ при використанні вакцинних препаратів. Удосконалено систему заходів по їх запобіганню. Система клініко-епідеміологічного нагляду за іноваційними вакцинами в Україні дозволила визначити показники реактогенності цих вакцин та рекомендувати до широкого застосування безпечні препарати.

Практичне значення одержаних результатів. Дійсними дослідженнями доведено, що рівень реактогенності різних груп вакцинних препаратів, які застосовуються в Україні згідно з календарем профілактичних щеплень значно нижчий за рівень, регламентований діючими нормативними документами. Встановлено, що переважна більшість ПВУ виникла у дітей “груп ризику”. Визначено, що опосередкований вплив на розвиток сильних місцевих ПВР може мати місце введення сорбованих препаратів; алергічних ПВУ - пора року при застосуванні вакцин, які містять гетерологічні білки.

За даними досліджень підготовлено та видано інформаційний лист для керівників і фахівців установ охорони здоров'я та санепідзакладів від 20.02.2003 р. за № 62-2003 “Про безпеку ін'єкцій при проведенні імунізації населення та попередження виникнення післявакцинальних ускладнень”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено ретроспективний аналіз реактогенності вакцинних препаратів різних груп, які застосовувались в Україні відповідно до календаря профілактичних щеплень, з визначенням частоти сильних місцевих та загальних ПВР і ПВУ. Встановлено причини виникнення сильних ПВР та ПВУ для кожної групи вакцинних препаратів.

На підставі отриманих результатів визначено “групи ризику” щодо виникнення сильних місцевих та загальних ПВР, ПВУ. Удосконалено систему заходів запобігання виникнення сильних ПВР та ПВУ. Визначено реактогенність вакцинних препаратів, які вперше застосовувались в Україні протягом 1998-2002 рр., згідно з Програмами клініко-епідеміологічного нагляду.

Проведено порівняльну характеристику реактогенності вакцин при проведенні Програм клініко-епідеміологічного нагляду та при планових щепленнях протягом 1998-2002 рр.

Самостійно узагальнено матеріал, проведено його статистичну обробку, інтерпретацію результатів, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Доповіді за результатами дисертаційної роботи заслухані та обговорені на: засіданнях Вченої ради Інституту епідеміології та інфекційних хвороб АМН України ім. Л.В. Громашевського (2002-2003 рр.), семінарі з впровадження вакцини проти гепатиту В та епіднагляду за кором в Україні (м. Дніпропетровськ 31 березня - 1 квітня 2003 р.), секційному засіданні “Епідеміологія інфекційних хвороб” Всеукраїнського з`їзду санепідслужби, присвяченому її 80-річчю та пам'яті академ. Л.В. Громашевського (м. Київ, 11 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Особливості вакцинопрофілактики керованих інфекцій та грипу на сучасному етапі в Україні” (м. Київ, 11-12 листопада 2003 р.), 21-му щорічному сімпозіумі Європейського об`єднання дитячих інфекціоністів (ESPID) (Сицілія, 2003 р.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 10 статей та тезисів у наукових журналах, збірках і науково-практичних конференціях, 5 з них відповідають вимогам ВАКа.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел. Робота викладена на 123 сторінках, ілюстрована 37 таблицями. Список використаної літератури включає 177 джерел вітчизняних та іноземних авторів.

Засвідчуемо щиру вдячність за сприяння у виконанні роботи співробітникам епідеміологічних відділів санітарно-епідеміологічних станцій, управлінь охорони здоров`я областей України, АР Крим та мм. Києва, Севастополя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі представлено матеріали вивчення реактогенності вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень враховуючі загальну кількість щеплених; встановлення “груп ризику” щодо розвитку сильних ПВР та ПВУ у популяції дитячого населення України; удосконалення системи заходів спрямованих на їх запобігання; визначення показників реактогенності іноваційних вакцин.

Обсяг виконаних досліджень представлений у таблиці 1.

Таблиця 1. Обсяг виконаної роботи

Робота виконана з комплексним застосуванням епідеміологічних, клінічних, лабораторно-діагностичних та статистичних методів.

За допомогою епідеміологічного методу проведено аналіз причин захворювання в післявакцинальному періоді. Метод включає реєстрацію всіх випадків порушень здоров`я, які входять до поняття ПВР або ПВУ, що виникли після імунізації. У разі реєстрації важких або групових випадків ПВУ робились запити щодо реактогенності вакцинного препарату даної серїї та її використання в інших регіонах України. В окремих випадках для з`ясування причин розвитку ПВУ проводились з безпосередньою участю автора виїзди в регіони, де були зареєстровані ускладнення.

Клінічний метод дозволяв проводити диференціальний аналіз звичайних вакцинальних реакцій з сильними ПВР, ПВУ та ускладненим перебігом післявакцинального періоду. Для з`ясування причин розвитку ПВУ або ускладненого перебігу післявакцинального періоду запитувалась додаткова документація (ф. 003).

Лабораторно-діагностичний метод допомогав при проведенні диференціального аналізу ПВУ та ускладненого перебігу післявакцинального періоду, та в деяких випадках був основним.

Достовірність результатів досліджень доведено математичною обробкою з використанням статистичних розрахунків (Ойвин И.А., 1960, Каспарова Т.Ю., Шиган Е.Н., 1983).

Результати досліджень та їх обговорення

Реактогенність вакцин, що використовувались в Україні згідно з календарем профілактичних щеплень протягом 1998-2002 рр. Висока соціальна та економічна значимість вакцинопрофілактики відносить її до проблем національної безпеки країни. Особливої уваги заслуговують питання якості вакцинних препаратів, що контролюється при їх ввозі та здійсненні післямаркетингового моніторингу при проведенні планової імунізації. Це відповідає рекомендаціям ВООЗ щодо критеріїв безпеки вакцинації. З цією метою у випадках застосування нових для України вакцин або суттєвих змін технології їх виробництва, проводили клініко-епідеміологічний нагляд.

Реактогенність моновалентних вакцин. За даними післямаркетингового моніторингу у групі живих вірусних вакцин частота сильних місцевих ПВР не перевищувала 0,006% для корової вакцини, 0,003% - для паротитної, 0,007% - для вакцини проти краснухи; а частота сильних загальних ПВР становила 0,003%, 0,001%, 0,0006% відповідно. Зареєстровано 6 ПВУ (при застосуванні корової вакцини- 4 (0,1 на 100 тис. щеплених), - паротитної та проти краснухи по 1 випадку (0,06 та 0,08 на 100 тис.щеплених відповідно).

З 1999 р. в Україні почали застосовувати нову вакцину для профілактики паротитної інфекції - “Імовакс-Орійон” виробництва Авентіс Пастер, Франція. При проведенні клініко-епідеміологічного нагляду для визначення її безпеки було встановлено, що з 500 щеплених у 2 зареєстровані сильні загальні ПВР (0,4%) у вигляді підвищення температури тіла вище 38,5С, катаральних явищ, лімфоаденопатії. Сильних місцевих ПВР та ПВУ не було.

Вакцинація проти гепатиту В розпочата в Україні з 1999 року. За даними моніторингу у групі осіб, щеплених рекомбінантною вірусною вакциною проти гепатиту В, показники сильних місцевих ПВР коливались від 0,0003% до 0,01%, сильних загальних - від 0,001% до 0,06%. Зареєстровано 4 (0,4 на 100 тис.щеплених) ПВУ.

У групі моновалентних вірусних вакцин частота сильних місцевих та загальних ПВР не перевищувала показники, встановлені нормативними документами (для корової вакцини не більше - 4%, для вакцини проти гепатиту В - 15%).

Для захисту від туберкульозу в Україні понад 40 років (з 1960 р.) проводять щеплення живою бактеріальною вакциною БЦЖ російського виробництва. У 1998 році для активної імунізації була запропонована вакцина виробництва “Берінг-Хайрон”, Німеччина. Проведені в динаміці спостереження клініко-епідеміологічного нагляду показали, що вакцина переносилась дітьми добре. Не зареєстровано жодного ПВУ. З 2000 року почали проводити щеплення БЦЖ вакциною виробництва “Авентіс Пастер”, Франція. За результатами клініко-епідеміологічного нагляду встановлено, що серед 50 ревакцинованих дітей 7 - річного віку та 50 вакцинованих новонароджених, у жодного не зареєстровано ПВР та ПВУ. На підставі спостережень за побічною дією вакцин БЦЖ при проведенні планових щеплень частота сильних місцевих ПВР не перевищувала 0,4%, а кількість ПВУ становила 53 (2,5 на 100 тис. щеплених).

Проведений аналіз показників реактогенності комбінованих бактеріальних вакцин (АКДП, АДП, АДП-м) до загальної кількості щеплених показав, що частота сильних ПВР зменшувалась від АКДП вакцини до АДП-м анатоксину. Так, для АКДП вакцини відсоток сильних місцевих ПВР коливався від 0,01% до 0,03%, для АДП-м анатоксину - від 0,009% до 0,02%, сильних загальних - від 0,004% до 0,02% та від 0,001% до 0,003% відповідно. Також найбільша кількість ПВУ реєструвалась при застосуванні АКДП вакцини (0,6 на 100 тис. щеплених), найменша - при щепленні АДП-м анатоксином (0,03 на 100 тис. щеплених). Це дозволило припустити, що сильні загальні ПВР та ПВУ зумовлені в основному цільноклітинним кашлюковим компонентом.

Починаючи з 2002 року в Україні, крім АКДП вакцини з цільноклітинним кашлюковим компонентом, почали проводити щеплення вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом (АаКДП) “Інфанрикс” виробництва “ГлаксоСмітКляйн”, Бельгія. Завдяки низькій реактогенності, вона знайшла широке використання в багатьох країнах світу. Ці дані підтвержені при проведенні клініко-епідеміологічного нагляду у нашій країні. У процесі спостережень проводилось вивчення та порівняння реактогенності вакцини “Інфанрикс” та вакцини АКДП виробництва ЗАТ “Біолік”, м. Харків. Отримані дані свідчать, що реактогенність вакцини АКДП виявилося в 2,5 рази вища, ніж вакцини “Інфанрикс” серед здорових дітей; в 1,5 разів - серед ослаблених дітей та в 2,8 разів - серед ревакцинованих. На підставі вище наведеного можна зробити висновок про перспективність застосування кашлюково-правцевих вакцин з ацелюлярним кашлюковим компонентом, як найбільш безпечних у порівнянні з АКДП.

Реактогенність комбінованих вірусних вакцин. В Україні згідно з календарем профілактичних щеплень застосовується декілька комбінованих вірусних вакцин, а саме: жива оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ), інактивована поліомієлітна вакцина (ІПВ) та жива вакцина проти кору, паротиту, краснухи (КПК).

За роки спостережень офіційно отримано 33 повідомлення щодо побічної дії після застосування ОПВ. З них до ПВУ у вигляді вакциноасоційованого паралітичного поліомієліту (ВАПП) віднесено 10 (0,1 на 100 тис.), решта 23 (0,0002%) розцінено як сильні загальні ПВР. На сучасному етапі при застосуванні ОПВ ризик розвитку ПВУ більше ніж ризик захворювання.

У зв`язку з цим в Україні було прийнято рішення по вивченню оптимальної схеми вакцинації проти поліомієліту з застосуванням ІПВ. У 2000 році проведена Програма клініко-епідеміологічного нагляду за реактогенністю ІПВ “Імовакс-Поліо” виробництва “Авентіс Пастер”, Франція. На підставі аналізу частоти ПВР, які виникли на введення ІПВ, можна зазначити, що досліджуваний препарат мав низьку реактогенність. Це підтверджено результатами післямаркетингових спостережень - сильні місцеві, загальні ПВР та ПВУ не зареєстровані.

Вивчено реактогенність трьох комбінованих вакцин КПК: “Тримовакс”, “Пріорикс” та ММR. На підставі спостережень клініко-епідеміологічного нагляду визначено, що всі три вакцинні препарати є безпечними. Сильні місцеві ПВР були зареєстровані тільки для вакцини “Тримовакс” їх частота становила 0,05%. Сильні загальні ПВР реєструвалися при використанні трьох вакцин. Їх частота становила для вакцини “Тримовакс” 0,25%, “Пріорикс” - 0,6% та “ММR” - 0,4%. ПВУ не зареєстровано. У той же час при проведенні планової імунізації показники реактогенності цих вакцин були нижчими. Так, сильні місцеві, загальні ПВР та ПВУ зареєстровані при застосуванні вакцин “Тримовакс” та “Пріорикс”. Частота сильних місцевих ПВР для вакцини “Тримовакс” не перевищувала 0,002%, для вакцини “Пріорикс” - 0,007%; сильних загальних ПВР - 0,01% та 0,008% відповідно. Зареєстровано по 1 випадку ПВУ (0,8 та 0,6 на 100 тис. щеплених відповідно). Значно менша частота ПВР при широкому використанні цих комбінованих вакцин обумовлена недостатнім обліком ПВР у регіонах.

Реактогенність комбінованих вакцин для профілактики вірусних та бактеріальних інфекцій. Удосконалення технологіі виробництва вакцинних препаратів на сучасному етапі призвело до розробки та впровадження в практику комбінованих вакцин для профілактики вірусних та бактеріальних інфекцій. Основою цих вакцин є комбінована бактеріальна вакцина АКДП до якої приєдналися додаткові вірусні антигени - проти вірусного гепатиту В (АКДП + гепВ) “Тританрикс” або інактивованого поліомієліту (АКДП + ІПВ) “Тетракок”.

Вакцина “Тританрикс” застосовується в Україні з 2000 року. У процесі клініко-епідеміологічного нагляду за її використанням встановлено, що найбільша кількість випадків побічної дії була зареєстрована при першому щеплені, найменша - при третьому. ПВУ не зареєстровані взагалі. Узагальнюючи одержані результати, необхідно відзначити, що вакцина “Тританрикс” відповідає вимогам ВООЗ до вакцин такого типу. За аналізом даних щодо побічної дії вакцини “Тританрикс” при широкому використанні протягом 2000-2002 рр. частота сильних місцевих ПВР не перевищувала 0,1%, сильних загальних - 0,2%. Зареєстровано 2 (0,8 на 100 тис.) ПВУ.

Другим вакцинним препаратом, який віднесено до цієї групи, є вакцина “Тетракок”. Її застосування в імунопрофілактиці дозволяє виключити ймовірність розвитку ВАПП. В Україні ця вакцина почала використовуватись з 2001 року. За даними післямаркетингового моніторингу встановлено, що частота сильних місцевих ПВР не перевищувала 0,05%, сильних загальних 0,06%. ПВУ не реєструвались.

У процесі проведення досліджень визначено, що реактогенність комбінованих вакцин для одночасної профілактики вірусних та бактеріальних інфекцій дещо перевищує реактогенність вакцин, що їх складають. Так, при порівнянні загальних показників реактогенності для вакцин “Тританрикс”, “Тетракок” та АКДП, що входить до їх складу, встановлено, що частота сильних місцевих ПВР для вакцини “Тританрикс” становила 0,08%, для “Тетракок” - 0,04% ,а для АКДП - 0,02%, у той же час частота сильних загальних ПВР - 0,1%, 0,06% та 0,01% відповідно. Проте частота сильних місцевих та загальних ПВР не перевищувала дозволеної для вакцини АКДП згідно з нормативними документами, прийнятими в Україні (сильні місцеві - 4%, загальні -1%).

“Групи ризику” щодо виникнення сильних ПВР, ПВУ та удосконалення системи заходів для їх запобігання.

Для визначення “груп ризику” щодо виникнення ПВР і ПВУ проаналізовано показники сильних ПВР та ПВУ для кожної окремої групи вакцинних препаратів.

На теперішній час діти, які мають обтяжений анамнез життя, складають “групи ризику” за розвитком ПВР та ПВУ. Це діти з пре- або перенатальною патологією центральної нервової системи, загрозою внутрішньоутробного інфікування, алергопатологією, сильними ПВР або ПВУ на попередні щеплення, хронічними захворюваннями тощо.

При застосуванні всіх вакцин календаря щеплення, крім вакцин БЦЖ та ОПВ, сильні місцеві ПВР виникали у осіб, як правило, щеплених сорбованими вакцинами, які в своєму складі містять сорбент гідроокису алюмінію. При проведенні наших досліджень встановлено, що місце введення вакцини може мати опосередкований вплив на розвиток сильної місцевої ПВР. Одним із заходів запобігання її розвитку при застосуванні сорбованих препаратів вважаємо проведення щеплення тільки в латеральну частину чотирьохглавого м`яза стегна дітям ранього віку та в дельтовидний м`яз - дітям старшого віку. Щодо розвитку сильних загальних ПВР, які здебільшого були зумовлені щепленнями вакцинними препаратами АКДП, “Тританрикс”, “Тетракок”, необхідно зазначити, що вони виникали, як правило, на індивідуальному фоні організму щепленого, внаслідок дії цільноклітинного кашлюкового компоненту.

Типовою клінічною ознакою сильних загальних ПВР для всіх груп дітей було підвищення температури тіла вище 38,5 С. Строки розвитку сильних загальних ПВР були різними в залежності від вакцини. Так, загальні реакції на введення комбінованих, рекомбінантних та інактивованих вакцин виникали з 1- го по 3- й день після щеплення, а на введення живих вакцин - з 5-6 -го по 12-14- й день.

Для сорбованих препаратів сильні загальні ПВР проявлялися в`ялістю, збудженістю, головним болем, нудотою. Для живих моновалентних та комбінованих вакцин клінічні прояви сильних загальних ПВР були у вигляді катаральних явищ верхніх дихальних шляхів, збільшення лімфатичних вузлів. Такі порушення стану здоров'я в післявакцинальному періоді зустрічалися рідко.

В разі виникнення сильної загальної ПВР після щеплення вакцинними препаратами, які містять цільноклітинний кашлюковий компонент, при наступному щепленні необхідно обов`язково враховувати щеплювальний анамнез та в подальшому проводити щеплення вакцинами з ацелюлярним кашлюковим компонентом, або вакцинами АДП, АДП-м.

Другим важливим показником реактогенності вакцинного препарату є ПВУ, які також частіше реєструвались у дітей з “груп ризику”. За роки спостережень зареєстровано 119 випадків ПВУ. Більшість випадків ПВУ можна разподілити за наступними клінічними проявами: неврологічні (41), алергічні (17), токсичні (4), геморагічні (1). При введенні вакцини БЦЖ ПВУ зареєстровані у вигляді регіонарних лімфаденітів (41), холодних абсцесів (10), келоїдних рубців (2). Мали місце 3 летальні випадки.

Таблиця 2. Клінічні прояви післявакцинальних ускладнень

Серед ПВУ з боку нервової системи переважали енцефалітичні реакції (26%) з фебрильними або афебрильними судомами. Більшість енцефалітичних реакцій виникла на фоні обтяженого неврологічного анамнезу життя (пре- перенатальне ураження нервової системи) на перше щеплення АКДП вакциною - 22 , 1 - при імунізації вакциною “Тританрикс” та 1- на введення корової вакцини. Також 6 енцефалітичних реакцій (4 - після щеплення АКДП та по 1 - після корової вакцини, “Тританрикс”) виникли внаслідок порушення правил проведення вакцинації. Крім того, після щеплення вакциною КПК зареєстрована 1 енцефалітична реакція, яка виникла на індивідуальному фоні організму щепленого. Заходами запобігання ПВУ у вигляді енцефалітичних рекцій з фебрильними судомами після щеплення АКДП вакциною вважаємо проведення наступного щеплення на фоні антигістамінних, жарознижувальних та протисудомних препаратів, вакцинами без кашлюкового компонента або вакциною АаКДП з ацелюлярним кашлюковим компонентом. У разі виникнення енцефалітичної реакції з афебрильними судомами необхідно проводити аналогічні заходи запобігання, за винятком жарознижувальних засобів. При розвитку енцефалітичної реакції з фебрильними судомами після щеплення живими паротитною та коровою вакцинами, одним із заходів запобігання є проведення щеплення на фоні дегідратаційної та протисудомної терапії. Також, ПВУ з боку нервової системи у вигляді ВАПП зареєстровані після застосування ОПВ. Причиною їх виникнення була реверсія вакцинного вірусу. Одним з основних заходів запобігання розвитку ВАПП є застосування ІПВ, як в монопрепараті, так і в комбінованих препаратах.

Найбільший відсоток ПВУ у вигляді алергічних реакцій (5,0%) зареєстровано після щеплення вакциною АКДП, у тому числі - 1 летальний випадок, найменший (по 0,8%) після щеплення вакциною проти краснухи, АДП анатоксином та вакциною КПК. Ускладнення у вигляді алергічних реакцій в переважної більшості випадків виникли на сенсебілізованому фоні організму, як правило, при повторних щепленнях. Одним із важливих заходів запобігання розвитку алергічних реакцій є правильно зібраний алергологічний анамнез у дітей, схильних до алергічних реакцій. Особливо, при збиранні даних анамнезу, необхідно акцентувати увагу на компоненти вакцини, які можуть бути основною причиною розвитку патологічного стану. Також, на підставі наших спостережень, ми вважаємо, що в розвитку алергічних ускладнень опосередковану роль видіграє пора року. Враховуючи цей факт, майже всім дітям з обтяженим алергологічним анамнезом життя необхідно проводити медикаментозну підготовку за 5 днів (антигістамінними препаратами) до щеплення, якщо воно припадає на весняні або літні місяці. При таких заходах запобігання алергічних ПВУ вакцинація буде проводитись за віком, відповідно до календаря профілактичних щеплень без порушення схеми імунізації.

Незважаючи на те, що в наших випадках переважна більшість ПВУ виникла на фоні обтяженого алергологічного анамнезу життя, необхідно відзначити, що незначна кількість алергічних ПВУ зареєстрована у дітей на перше щеплення, які в анамнезі не мали алергічних проявів взагалі. Виникнення таких ускладнень можна пояснити тільки індивідуальною схильністю організму. Сюди можна віднести колаптоїдний стан, який розвинувся у дитини до року. У подальшому при проведенні щеплень необхідно обов'язково враховувати попередній щеплювальний анамнез з проведенням медикаментозної корекції.

Також розвиток ПВУ у вигляді алергічної реакції може бути пов`язаний з порушенням правил транспортування та збереження вакцинних препаратів, що відноситься до технічних помилок. У нашій практиці мав місце груповий випадок ПВУ у вигляді кропивниці після щеплення гепатитною вакциною, що транспортувалась з порушенням холодового ланцюга.

ПВУ у вигляді токсичних реакцій зареєстровані при щепленні дітей АКДП та паротитною вакцинами. Усі ПВУ виникли на фоні індивідуальних особливостей організму щеплених.

Після застосування вакцини БЦЖ ПВУ у вигляді регіонарних лімфаденітів виникли на імунокомпромітуючому фоні організму щеплених. Ускладнення у вигляді келоїдних рубців проявились на фоні генетично детермінованої патології сполучної тканини та носять винятково індивідуальний характер. Внаслідок порушення техніки введення вакцини БЦЖ зареєстровано ПВУ у вигляді холодних абсцесів. Для уникнення їх розвитку необхідно підвищити вимоги до медичного персоналу, що задіяний у проведенні профілактичних щеплень.

За роки спостережень зареєстровано 3 летальних ПВУ після щеплення АКДП вакциною. З них 2 виникли на фоні імуноендокринної патології, яка не діагностувалась за життя, а 1- на фоні індивідуальних особливостей організму щепленого.

Із загальної кількості отриманих повідомлень щодо побічної дії, 14 випадків не віднесено до ПВУ, вони мали лише часовий зв`язок із проведенням вакцинації.

Отримані результати моніторингу за побічною дією вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень в Україні, можуть бути основою для розробки державної класифікації ПВР та ПВУ.

Висновки

1. Побічна дія вакцинних препаратів, які використовуються в Україні згідно з календарем профілактичних щеплень є помірною і значно нижчою за рівень, регламентований відповідною нормативною документацією. Впровадження системи клініко-епідеміологічного нагляду за вакцинами, які вперше використовуються в Україні, дозволяє рекомендувати до широкого застосування безпечні препарати та сприяє підвищенню ефективності імунопрофілактики.

2. Визначено показники реактогенності вакцинних препаратів, які вперше застосовувались в Україні. Частота сильних місцевих та загальних післявакцинальних реакцій за даними клініко-епідеміологічного нагляду виявилася значно більшою, ніж при післямаркетинговому моніторингу. Такі розходження пов`язані з недостатнім обліком післявакцинальних реакцій у регіонах при широкому застосуванні цих вакцин, що зашкоджує популярністі вакцинопрофілактики у населення та знижує її епідеміологічну ефективність.

3. Найбільша частота сильних післявакцинальних реакцій спостерігалась при застосуванні комбінованих вакцин до складу яких, як компонент входила вакцина АКДП. Для запобігання розвитку післявакцинального ускладнення при наступному щепленні необхідно застосовувати вакцини з ацелюлярним кашлюковим компонентом, як найбільш безпечні у порівнянні з АКДП.

4. Визначено “групи ризику” (діти з обтяженим неврологічним або алергологічним анамнезом життя, загрозою внутрішньоутробного інфікування, сильними ПВР або ПВУ на попередні щеплення, хронічними захворюваннями) щодо розвитку сильних післявакцинальних реакцій та ускладнень.

5. Встановлено причини виникнення сильних післявакцинальних реакцій, ускладнень (індивідуальні особливості організму щепленого, необ`єктивна оцінка стану здоров`я дитини перед щепленням, порушення техніки введення вакцинного препарату тощо) та удосконалено систему заходів по їх запобіганню: певне місце введення сорбованих вакцин, проведення медикаментозної підготовки дітям з обтяженим анамнезом життя, більш широке застосування іноваційних вакцин - АаКДП та ІПВ. Не зареєстровано жодного випадку післявакцинального ускладнення, пов`язаного з якістю вакцин.

6. Усі випадки післявакцинальних ускладнень при застосуванні вакцин календаря щеплень, крім БЦЖ, разподілені за наступними клінічними проявами: неврологічні (41), алергічні (17), токсичні (4), геморагічні (1). Цільноклітинний кашлюковий компонент вакцин АКДП, АКДП+гепВ, АКДП+ІПВ, а також вакцини проти кору, поліомієліту викликали, головним чином, неврологічні ускладнення. Вакцини, які містять гетерологічні білки (проти кору, краснухи, вірусного гепатиту В та трьохкомпонентна КПК), викликали алергічні ускладнення. Післявакцинальні ускладнення з боку нервової системи реєструвались переважно на перше щеплення, алергічні ускладнення - на друге.

7. Розробка державної класифікації післявакцинальних реакцій та ускладнень за результатами моніторингу побічної дії вакцинних препаратів в Україні може бути основою для удосконалення системи офіційної звітності та визначення стандартного випадку реактогенності.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чудна Л.М., Сельнікова О.П., Поліщук О.І., Скуратовська І.М., Васильєва В.А., Наговіцина Ю.Г. До питання про виникнення та облік післявакцинальних ускладнень та реакцій // Дитячі інфекції. Українська міжвідомча збірка. - 1999. -№ 26.-С.166-174.Особистий внесок - проведено аналіз повідомлень щодо побічної дії вакцинних препаратів, які застосовувались у 1996-1997 рр.

2. Сельнікова О.П., Поліщук О.І., Васильєва В.А. Досвід моніторингу за безпекою вакцинних препаратів, які використовуються в Україні // Інфекційні хвороби. - 2002. - № 3.- С. 5-8. Особистий внесок - ретроспективний та оперативний аналіз показників реактогенності вакцинних препаратів, які застосовувались в Україні протягом 1999-2001 рр..

3. Поліщук О.І., Васильєва В.А., Сельнікова О.П., Чудна Л.М. Результати моніторингу за реактогенністю вакцинних препаратів, які використовувались в Україні. // Сучасні інфекції.- 2003. - № 2. - С.6-10. Особистий внесок - узагальнення даних моніторингу за побічною дією вакцинних препаратів, які застосовувались в 2001 році в т.ч. нових.

4. Чудна Л.М., Сельнікова О.П., Гриневич О.Й., Поліщук О.І., Маричев І.Л., Задорожна В.І., Беседіна О.І., Васильєва В.А., Риженко С.А., Курілов Е.М., Сошенко І.І., Беломеря Т.А., Севальнєв А.І., Гиба Л.А Первинний аналіз реактогенності вакцини Інфанрикс в порівнянні з вакциною АКДП // Сучасні інфекції.- 2003. - № 3. - С.111-116. Особистий внесок - статистична обробка 364 щоденників спостережень.

5. Васильева В.А. Реактогенність вакцин дифтерійної групи в Україні на сучасному етапі // Інфекційні хвороби. - 2004. - № 3.- С. 32-35. Особистий внесок - аналіз показників реактогенності вакцинних препаратів дифтерійної групи, які застосовувались в Україні протягом 2000-2002 рр.

6. Васильєва В.А. Порівняльна характеристика реактогенності застосованих в Україні вакцин проти кору, паротиту, краснухи // Матеріали науково- практичної конференції і пленуму асоціації інфекціоністів України. - 14-15 травня - м. Івано-Франківськ - 2003.- С.18-19. Особистий внесок - аналіз показників реактогенності моновалентних та комбінованих вакцин проти кору, паротиту та краснухи протягом 1999 - 2000 рр.

7. Сельнікова О.П.. Поліщук О.І., Васильєва В.А. Причини побічної дії при імунізації населення України // Матеріали науково- практичної конференції і пленуму асоціації інфекціоністів України. - 14-15 травня - м. Івано-Франківськ - 2003.- С.192-193. Особистий внесок - зроблено аналіз причин виникнення післявакцинальних ускладнень, які реєструвались в Україні протягом 2000-2001 рр.

8. Васильева В.А., Полищук Е.И. Реактогенность комбинированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи, применяемых в Украине // Материалы 3-ей международной конференции, посвященной 80-летию института им. Пастера.- Санкт-Петербург - 2003. -С. 41. Особистий внесок - проведено порівняльний аналіз показників реактогенності 3 комбінованих вакцин проти кору, паротиту та краснухи, які застосовувались в Україні протягом 2000-2003 рр.

9. Chudna L.M., Grynevych O.I., Zadorozhna V. I., Polischuk O.I., Vasilyeva V.A. Assessment of reactogenicity and immunogenicity of the vaccinе Priorix in conditions of Ukrain // Abstracts of 21th annual meeting of the European society for pediatric infecthions desease. Taormina. Sicily.- 2003.- P.121.N 242. Особистий внесок- проведено статистичну обробку 1000 щоденників спостережень після вакцинації вакциною Priorix та зроблено аналіз отриманих даних.

10. Chudna L.M., Polischuk O.I., Grynevych O.I., Vasilyeva V.A. Vaccination with the combined DTP-HepB vaccine in Ukraine: Substantion of sufety // Abstracts of 21th annual meeting of the European society for pediatric infecthions desease. Taormina. Sicily.- 2003.- P.122.N 243. Особистий внесок - проведено аналіз показників реактогенності, отриманих при проведенні статистичної обробки 200 щоденників спостережень після щеплення вакциною “Тританрикс”.

АНОТАЦІЇ

Васильєва В.А. Моніторинг безпеки специфічної профілактики керованих інфекцій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.02 - епідеміологія. Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2004.

У дисертації надано результати спостережень щодо реактогенності моновалентних та комбінованих вакцинних препаратів календаря профілактичних щеплень, а також вакцин, які вперше застосовувались в Україні протягом 1998-2002 рр.

Найбільша частота сильних місцевих та загальних реакцій зареєстрована при застосуванні комбінованих вакцин, до складу яких, як компонент входила АКДП вакцина. За клінічними проявами післявакцинальні ускладнення були розподілені на неврологічні, алергічні, токсичні та геморагічні. Неврологічні ускладнення реєструвались переважно на перше щеплення і зустрічались в 2,4 рази частіше, ніж алергічні, які здебільшого виникали після другого щеплення.

Встановлено, що до “груп ризику” за розвитком сильних післявакцинальних реакцій, ускладнень належать діти з обтяженим неврологічним або алергологічним анамнезом життя. Загальновстановленими заходами запобігання розвитку сильних післявакцинальних реакцій та ускладнень є своєчасне лікування загострень хронічних захворювань, всебічне обстеження, правільний відбір дітей до щеплення, медикаментозна підготовка в разі її необхідності, виключення технічних помилок. Опосередкований вплив на показники реактогенності вакцин може мати місце введення (для сорбованих препаратів), пора року (весняно-літній період) тощо.

Ключові слова. Реактогенність, вакцинні препарати, календар профілактичних щеплень, післявакцинальні реакції, післявакцинальні ускладнення, імунопрофілактика, клініко-епідеміологічний нагляд.

Васильева В.А. Мониторинг безопасности специфической профилактики управляемых инфекций. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02.- эпидемиология. - Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2004.

В диссертации представлены результаты наблюдений за реактогенностью моновалентных и комбинированных вакцинных препаратов календаря профилактических прививок, а так же вакцин, которые впервые применялись в Украине на протяжении 1998-2002 гг.

Наибольшая частота сильных местных и общих реакций зарегистрирована при иммунизации комбинированными вакцинами, в состав которых входила, вакцина АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом. Все поствакцинальные осложнения по клиническим проявлениям были разделены на: неврологические, аллергические, токсические и геморрагические. Неврологические осложнения регистрировались преимущественно на первую прививку после иммунизации вакцинами с цельноклеточным коклюшным компонентом и встречались в 2,4 раза чаще, чем аллергические, которые в большинстве случаев проявлялись на повторное введение вакцин, содержащих гетерологичные белки. При введении вакцины БЦЖ осложнения зарегистрированы в виде лимфаденитов, холодных абсцессов, келоидных рубцов. Установлены “группы риска” по развитию сильных поствакцинальных реакций, осложнений. К ним относятся дети с отягощенным неврологическим или аллергологическим анамнезом жизни, сильными поствакцинальными реакциями или осложнениями на предыдущие прививки, хроническими заболеваниями. Определены причины возникновения сильных поствакцинальных реакций, осложнений (индивидуальные особенности организма привитых, нарушение техники введения вакцинных препаратов, необъективная оценка состояния здоровья перед вакцинацией). Общепринятыми мерами по предупреждению развития сильных поствакцинальных реакций и осложнений есть: своевременное лечение обострений хронических заболеваний, всестороннее обследование и правильный отбор детей перед вакцинацией, медикаментозная подготовка в случае ее необходимости, исключение технических ошибок. Косвенное влияние на показатели реактогенности вакцин может оказывать место введения (для сорбированных препаратов), пора года (весенне-летний период).

Ключевые слова: Реактогенность, вакцинные препараты, календарь профилактических прививок, поствакцинальные реакции, поствакцинальные осложнения, иммунопрофилактика, клинико-эпидемиологическое наблюдение.

Vasilyeva V.A. Monitoring of safety of particular preventive maintenance of controlled infections- Manuscript.

Dissertation for a scientific degree of the Candidate of medical sciences on a speciality 14.02.02.- epidemiology. - Institute of epidemiology and infectious diseases named L.Gromachevskiy Academy of medical science of Ukraine, Kyiv 2004.

This dissertation presents the results of observations for reactogeneity of monovalent and combined vaccinal preparations of a calendar of preventive inoculations, as well as vaccines, which were applied to an immunization in Ukraine during 1998-2002 for the first time.

The frequency of strong\ serious local and common reactions is registered at usage of combined vaccines; structure which one included DTP vaccine with whole cellular pertussoid component. All postvaccinal complications because of clinical developments were divided on: neurologic, allergic, toxic and hemorrhagic. The neurologic complications were registered predominantly after first vaccination and met in 2,4 times more often, than allergic, which one were in most cases appeared after second vaccination. It was found the “groups of risk “ which were composed on progressing strong reactions, complications. Children with complicated neurologic or allergic anamnesis of life, strong postvaccinal reactions or complications on the previous inoculations refer to them. The common measures for the warning of progressing strong postvaccinal reactions and complications are: duly treatment of intensification of chronical diseases, comprehensive examination and correct selection of children before vaccination, medicamental preparation in case of its necessity, exception of the methodical mistakes. The indirect influence on indexes of vaccines' reactogeneity can make a place of vaccination (for the sorbented preparations), season of the year (spring-summer period).

Key words: reactogeneity, vaccinal preparations, calendar of preventive inoculations, postvaccinal reactions, postvaccinal complication, immunoprophylaxis, clinico- epidemiological observation.

Размещено на Allbest.ur