Актуальність проблеми. Згідно з демографічними прогнозами ВООЗ, в ХХІ сторіччі очікується значне збільшення кількості людей похилого віку (Татарчук Т.Ф., 2003), у зв'язку з чим проблеми патології клімактеричного періоду в останнє десятиріччя привертають пильну увагу науковців та клініцистів (Kincade P. W. et al., 2000, Сметник В.П., Шестакова И.Г., 2003). За статистичними даними, серед 26,3 млн. українських жінок 13,2 млн. - це жінки клімактеричного віку (Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003). Поширеність та зростаюча частота захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) на Україні визначають значущість проблеми дослідження стану гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок в клімактеричному періоді й особливості його перебігу (Зелінський Б.О., Зелінська Н.Б., 1998, Ткачик С. Я, 2001, Матасар И. и др., 2002). Встановлено, що пік захворювань ЩЗ у жінок припадає на вік після 40 років і чітко співпадає з появою дисгормональних порушень, пов'язаних з клімактерієм (Вдовиченко Ю.П., Глазкова И.Б., 2003).

Вивчення можливих механізмів взаємозв'язку між тиреоїдною та репродуктивною системами з наукової точки зору являється суттєво важливим для обґрунтування програми профілактики хвороб старості (Bausch L. at al., 2003, Шабалин А.В. и соавт., 2004).

Під час вивчення центральних взаємозв'язків (Самсонова В.М., Бабичев В.Н. 1977, Манухин И.Б. и соавт., 2001) встановлено, що естрогени та тиреоїдні гормони різнонаправлено впливають на секрецію тіреотропного гормону (ТТГ), пролактину (ПРЛ). За даними інших дослідників (Соснова Е.А., 1989, Bausch L., Mc. Allister R. M., 2003), у репродуктивний період у разі гіпотиреоза знижується гіпофізарна секреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та лютеінізуючого гормону (ЛГ) з "ослабленою" відповіддю статевих залоз на дію гонадотропінів, що проявляється зменшенням росту оваріальних фолікулів і переходом їх у стадію атрезії (Тотоян Е.С. 1994, Боровая Т.Г., 1996). Цей факт може мати суттєве значення під час клімактерію, для якого характерна гіпоестрогенія на тлі підвищення рівня гонадотропінів. Результати досліджень у цьому напрямку суперечливі. Певну роль у тонічному "стримуванні" продукції ТТГ гіпофізом відіграє дофамін (Кэттайл В.М., Арки Р.А., 2001), у той же час відомо, що тіреотропний рілізінг гормон (ТРГ) являється стимулюючим фактором секреції не лише ТТГ, але й ПРЛ (Тотоян Е.С., 1994, Donald P., McDonnell B., 2000), у результаті чого дисфункції ЩЗ часто супроводжуються гіперпролактинемічними станами, які в свою чергу являються важливою самостійною причиною в генезі оваріальної патології (Прилепская В.Н., Лобова Т.А., 1991, Боровая Т.Г. и соавт., 1996). Останнє, у свою чергу, ще більше ускладнює процеси взаємовідносин між репродуктивною та тиреоїдною системами й може змінювати нейроендокринну регуляцію в клімактеричному періоді.

Лікування естрогенами різних форм клімактеричного синдрому (КС), згідно з сучасними рекомендаціями (Рубченко Т.И. и соавт., 2003, Abdalla H. et al., 2004) є етіопатогенетично обґрунтованим. Проте у жінок з гіпотиреозом залишається нез'ясованим питання комплексної замісної терапії з використанням тиреоїдних гормонів (Ribot C. et al., 1990, Некрасова М.Р., Давидова Л.І., Суплотова Л.А., 2004). Не вирішені також і питання профілактики та лікування урогенітальних порушень у даної категорії пацієнток, які зустрічаються, за даним різних авторів, від 30% до 50% жінок постменопаузального віку (ErikaenB. S., 1997, Аполихина И.А., Балан В.Е., 2004), а також розвитку менопаузального остеопороза (Боневоленская Л.И., 2004), в патогенезі якого важливу роль відіграють гіпоестрогенія, генетичні фактори та фактори зовнішнього середовища. Останній фактор обумовлює актуальність вивчення стану кісткової тканини в українських жінок, оскільки після Чорнобильської катастрофи більша частина країни забруднена остеотропними радіонуклідами. Важлива роль серед факторів, які впливають на метаболізм кісткової тканини, відводиться тиреоїдним гормонам. При цьому досконало не з'ясованим залишається питання про характер та прояви змін в кістках як під час гіпотиреозу, так і на тлі терапії тиреоїдними гормонами (Некрасова М.Р. и соавт. 2004).

Вищевикладене доводить перспективність вивчення у жінок з гіпофункцією ЩЗ гормональних взаємоз'вязків, особливостей клінічного перебігу клімактерію та можливість створення комплексу терапевтичних заходів, які спрямовані на лікування клімактеричного синдрому, урогенітальних розладів, остеопоротичних порушень, що й обумовило вибір теми дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Одеського державного медичного університету та МОЗ України: "Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи людини в умовах дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції" (№ Держреєстрації 0194U04330), що виконувалась згідно з державною програмою "Здоров'я літніх людей", затвердженою Наказом Президента України №1347,97 від 10. XII. 1997 р. Автор самостійно виконувала фрагменти теми з вивчення стану здоров'я жінок, хворих на гіпотиреоз в перехідному віці, а також розробки комплексного науково-обгрунтованого підходу до їх лікування.

Мета роботи. Метою даної роботи стало поліпшення результатів лікування хворих з клімактеричними розладами на тлі гіпотиреозу на підставі удосконалення методів клінічної діагностики та функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної й гіпофізарно-яєчникової систем, піхвової екосистеми, кісткової тканини.

Задачі дослідження. Для досягнення мети в роботі поставлені наступні задачі:

Вивчити особливості клінічного перебігу клімактеричного синдрому та характер гіпофізарно-яєчникових, гіпофізарно-тиреоїдних взаємовідношень у жінок клімактеричного періоду з гіпотиреозом.

гіпотериоз клімактеричний розлад лікування

З'ясувати особливості урогенітальних порушень, стан піхвової екосистеми в жінок з гіпофункцією ЩЗ в постменопаузальному періоді відносно тривалості постменопаузи.

Вивчити ступінь прояву остеопоротичних процесів в постменопаузальному віці на тлі гіпотиреозу за даними денситометрії.

Визначити діагностичне значення маркерів кісткового метаболізму: лужної фосфотази, дезоксіпіридиноліну в різні вікові періоди постменопаузи.

Оцінити ефективність запропонованого комплексу терапії з застосуванням замісної тиреоїдної та естроген-гестагенної терапії на перебіг клімактеричного синдрому, урогенітальних порушень та рівень маркерів кісткового метаболізму у жінок клімактеричного віку з гіпотиреозом.

Об'єкт дослідження. Особливості перебігу та лікувальної тактики клімактеричних порушень у жінок з гіпотиреозом.

Предмет дослідження. Клінічні прояви, гормональний гомеостаз, урогенітальні розлади, піхвова екосистема, мінеральна щільність кісткової тканини, маркери кісткового метаболізму у жінок клімактеричного періоду з гіпотиреозом.

Методи дослідження. Клінічні, інструментальні, гормональні, імуно-ферментні, біохімічні, хемілюмінесцентні, ультразвукова кісткова денситометрія, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі задач обстежено 474 пацієнтки віком від 37 до 68 років. Із них - 154 жінки клімактеричного періоду з гіпотиреозом (основна група), 162 пацієнтки клімактеричного періоду без порушення функціональної активності ЩЗ (І група порівняння) та 158 жінок пізнього репродуктивного віку (ІІ група порівняння).

Матеріалами дослідження були кров, сеча, піхвові виділення, епітелій піхви та шийки матки, мінеральна щільність кісткової тканини (п'ятка).

У всіх пацієнток було проведено загальноклінічне обстеження з використанням спеціально розробленої карти, урахуванням менопаузального індексу для оцінки ступеня тяжкості КС, вивчення гормонального гомеостазу, індексу маси тіла (ІМТ), стану урогенітальної та кісткової систем у посменопаузальному віці. Проведено оцінку ефективності запропонованого комплексу терапії.

Для оцінки клінічної картини гіпотиреозу, яка значно видозмінюється в залежності від прояву й тривалості дефіциту тиреоїдних гормонів, а також від віку пацієнтки й наявності в неї супутніх захворювань, була застосована спеціально розроблена таблиця клінічних проявів, характерних для гіпотиреозу, з ураховуванням того факту, що інколи явний гіпотиреоз може не мати ніяких клінічних проявів і виявитись випадково, в той же час деякі пацієнти з субклінічним гіпотиреозом можуть скаржитися на багато характерних для гіпотиреозу симптомів.

Для оцінки гормонального гомеостазу застосовували радіоімунологічні методи, визначаючи рівні прогестерону (Пр), естрадіолу (Е₂) та імуноферментні - для визначення концентрації фоллікулостимулюючого (ФСГ), лютеінізуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ), тіреотропного гормону (ТТГ), трийодтиронину (Т₃), тироксину (Т₄), з використанням наборів Алкор-Біо, Росія, Санкт-Петербург.

Для визначення мінеральної щільності кісткової тканини проводили ультразвукову денситометрію п'яткової кістки за допомогою апарату "UBIS - 5000". Процеси кісткового метаболізму оцінювали за показниками біохімічних маркерів: вміст в крові та сечі іонів кальцію, фосфатів, рівень лужної фосфотази, визначали рівень вільного дезоксіпіридиноліну в сечі й розраховували його на одиницю креатинину.

Для оцінки особливостей анатомо-функціонального стану урогенітальної системи вивчали скарги, проводили аналіз "індексу вагінального здоров'я", КПІ, кольпоскопії, бактеріоскопічних, бактеріологічних методів, хімічних тестів.

Обробка цифрових даних проводили за допомогою стандартної програми EXCEL 97 для WINDOWS із застосуванням середнього арифметичного, стандартного відхилення, критерію Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення

У результаті вивчення клінічних проявів, характерних для гіпотиреозу, було встановлено, що більшість симптомів, характерних для гіпотиреозу та клімактеричного періоду, є спільними для жінок основної та І групи порівняння. Найпоширенішими із них були підвищена втомлюваність (72,08% та 51,85%, відповідно), погіршення пам'яті (79,87% та 38,89%), порушення сну (47,40% та 61,11%, головний біль (72,32% та 42,59%). Наявність даної симптоматики у жінок клімактеричного віку з непорушеним тиреоїдним статусом залози можна пояснити віковою інволюцією ЩЗ. У той же час перехідний період, особливо на ранніх своїх етапах, може маскуватися за клінічними проявами гіпотиреозу, тому диференційована діагностика повинна бути ретельною, оскільки лікувальна тактика та профілактичні засоби в обох ситуаціях суттєво різняться між собою, а недооцінка клінічних проявів тиреоїдної патології у хворих в клімактеричному періоді може призводити до помилок в діагностиці й призначенню неадекватної терапії, що в свою чергу ускладнює в подальшому перебіг клімактерію.

Враховуючи вищевказане, в залежності від домінуючих клінічних проявів гіпотиреозу, за класифікацією Зелінського Б.О., Зелінської Н.Б. (1998р.) у обстежених були виділені наступні клінічні форми:

1) шлунково-кишкова форма (48 жінок - підгрупа А);

2) серцево-судинна форма (34 жінок - підгрупа В);

3) нервово-психічна форма (32 жінок - підгрупа С);

4) кістково-суглобова форма (40 жінок - підгрупа D).

У результаті проведення комплексного дослідження нами було анамнестично встановлено, що в пременопаузальному віці у жінок з гіпотиреозом частота порушень менструальної функції була виявлена у 114 (74,03±3,53) % жінок проти 99 (61,11±3,83) % осіб з непорушеною активністю ЩЗ (р<0,05). Із жінок з гіпофункцією ЩЗ найбільший відсоток в порушенні менструальної функції було встановлено в підгрупі С, що можна пояснити безпосереднім впливом нейрогуморальної регуляції на менструальну функцію, а також можливим зв'язком з рівнем пролактину, який має тенденцію до підвищення у хворих з порушеннями нервово-психічного характеру.

Проведення порівняльного аналізу показників ІМТ показало вищі середні значення ІМТ - 31,47±1,03кг/м² у жінок з гіпотиреозом проти 24,41±1,15кг/м² у пацієнток з непорушеною активністю ЩЗ (р<0,05), що свідчить про наявність надлишкової ваги тіла у них й дозволяє зробити припущення про високий ризик розвитку у жінок з пониженою функціональною активністю ЩЗ поліморбідного стану - постменопаузального метаболічного синдрому.

Під час вивчення частоти проявів КС достовірної різниці в групах не встановлено. Цей факт, можливо, можна пояснити тим, що дана робота була виконана на матеріалах спеціалізованого центру по проблемам клімактерію, куди звертаються, в основному, жінки із скаргами клімактеричного характеру.

Проте, під час вивчення інтенсивності проявів та оцінки структури КС був встановлений більш важкий ступінь перебігу КС у жінок з гіпотиреозом. Так слабкий ступінь був виявлений в 22 (14,29±2,82) %, середній - в 74 (48,05±4,02) % та важкий - в 48 (31,17±3,13) % проти жінок з функціонально непорушеною активністю тиреоїдної системи, відповідно: 41 (25,31±3,42) % р<0,05; 64 (39,51±3,84) % та 36 (22,22±3,27) %) р<0,05.

Аналізуючи отримані дані, можна зробити припущення про наявність негативного впливу гіпотиреоїдного стану на самопочуття жінок в клімактеричному періоді. Так, значно більш вираженими були клінічні прояви вегето-судинної симптоматики в порівнянні з групою жінок з еутиреоїдним станом (31,09±0,18 проти 25,94± 0,41, р<0,05), серед обміно-ендокринних порушень переважали такі симптоми як ожиріння (1,71±0,17 проти 0,71±0,11), больовий синдром у м'язах та суглобах (2,16±0,25 проти 1,78±0,15). В психоемоційній симптоматиці переважали наступні симптоми: зниження працездатності та підвищення втомлюваності (2,91±0,21 проти 2, 20±0,13), погіршення пам'яті (2,16±0,16 проти 1,96±0,15) й наявність проявів депресивного стану (1,52±0,25 проти 1,00±0,12).

Для з'ясування існування можливих зв'язків стану гормонального гомеостазу із ступенями важкості перебігу КС проведено порівняльне вивчення концентрації рівня гормонів (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е₂, Пр, ТТГ, Т₃, Т₄ та індексу ЛГ/ФСГ) у жінок обох груп. Було встановлено збільшення концентрації ФСГ у жінок з гіпотиреоїдним станом до - 68,37±4,03мМЕ/мл проти 55,84±3,15мМЕ/мл у пацієнток з непорушеною активністю ЩЗ (р<0,05) та зменшення середніх показників рівня ЛГ - 29,71±1,51мМЕ/мл проти 35,71±1,03 мМЕ/мл (р<0,05), індексу ЛГ/ФСГ 0,43±0,05 проти 0,64±0,07, відповідно, (р<0,05). Середні показники концентрації ПРЛ знаходились в "фізіологічних" межах, проте достовірно різнилися між групами й, відповідно, становили 483,64±51,87мМЕ/л проти 258,56±36,53мМЕ/л (р<0,05) та знаходились в прямому зв'язку з такими симптомами як підйоми артеріального тиску, роздратованість, наявність передменструального синдрому. Достовірно відрізнялися показники тиреоїдних гормонів; середні показники рівнів статевих стероїдів між собою достовірно не відрізнялися, за рахунок чого подальше вивчення залежності важкості КС синдрому від рівня гормонів проводились без урахування середніх величин Е₂ та Пр.

Під час аналізу взаємозв'язку гормонального гомеостазу з проявами КС була встановлена пряма залежність між ступенем важкості КС та концентрацією ТТГ, що становила в напрямку від легкого до важкого ступенів (0,65±0,14) мкМЕ/мл; (1,24±0,08) мкМЕ/мл; (1,83±0,18) мкМЕ/мл у жінок І групи порівняння та, відповідно, (4,13±0,15) мкМЕ/мл; (5,01±0,07) мкМЕ/мл; (6,24±0,35) мкМЕ/мл у жінок основної групи (р<0,05 в усіх випадках) й зворотна залежність з рівнем ЛГ в І групі порівняння - (38,94±1,63) мМЕ/мл; (34,02±1,05) мМЕ/мл; (29,75±0,09) мМЕ/мл й індексу ЛГ/ФСГ: 0,72; 0,62; 0,53 відповідно, у жінок основної групи - (32,18±1,05) мМЕ/мл; (28,05±0,15) мМЕ/мл; (27,34±0,14) мМЕ/мл (р<0,05 в усіх випадках) й індексу ЛГ/ФСГ: 0,48; 0,42; 0,39, відповідно. У пацієнток з гіпофункцією ЩЗ даний зв'зок був більш виражений, що підтверджує багатофункціональність етіопатогенетичних механізмів розвитку КС при даній патології.

Вищевказане дозволяє зробити висновок, що у жінок з гіпотиреозом перебіг клімактеричного періоду ускладнюється КС в основному в середньоважкій та важкій формах у 79,22% пацієнток і своєчасне виявлення та корекція тиреоїдного статусу може дозволити покращити самопочуття даної когорти пацієнток.

Серед середньочасових порушень клімактерію особливе значення надається урогенітальним змінам. Вивчення особливостей анатомо-функціонального стану геніталій в постменопаузальному періоді у жінок з гіпо - та еутиреоїдним станом проводилось за допомогою аналізу скарг, показників кольпоцитології, "індексу вагінального здоров'я", стану піхвової екосистеми. У результаті проведеного аналізу, було встановлено достовірне переважання клінічних проявів урогенітальних порушень у жінок з пониженою активністю ЩЗ в порівнянні з жінками з еутиреоїднит станом: диспареунія була встановлена у 39 (54,93±5,90) % жінок проти 14 (18,92±4,55) %, рецидивуючі піхвові інфекції у 32 (45,07±5,90) % жінок проти 18 (24,32±4,99) %, дизурічні прояви в 55 (77,46±4,96) % проти 39 (52,70±5,80) %, відповідно, (р<0,05). Наведені дані дали нам підставу для вивчення стану слизової оболонки піхви, як важливого показника гормонального гомеостазу у жінок груп дослідження.

Аналіз результатів кольпоцитологічних показників у жінок з гіпотиреозом у пременопаузальному віці, виявив кращі результати середніх значень поверхневих клітин, КПІ та ІЕ. Характерними були високі середні показники КПІ за відносно низьких показниках ІЕ, що підтверджує наявність у них більш високої частоти ановуляторних менструальних циклів. Проте вже в постменопаузальному періоді тривалістю до 5-ти років було встановлено значно гірші показники: суттєвий зсув формули ліворуч, наявність 2-3% базальних клітин, ПВ-8,21±1,93% проти ПВ-14,43±1,49% (р<0,05) жінок на тлі еутиреозу, що свідчить про більш низьку естрогену насиченість в цій віковій категорії у даної когорти жінок.

Аналогічні результати отримано при аналізі показників рівнів рН, позитивного амінного тесту та ступеня атрофії слизової оболонки. Так, під час вивчення рівнів рН піхвового вмісту встановлена пряма залежність між значенням даного показнику й тривалістю постменопаузального періоду. Чітку дану залежність було нами виявлено в жінок з гіпотиреозом в постменопаузальному періоді тривалістю до 5-ти років, що становило 6,51±0,53 проти пременопаузального показника - 4,03±0,64 р<0,05. У І групі порівняння дані показники становили 5,91±0,84 та 4,23±0,44 відповідно. Із збільшенням постменопаузального віку відбувалось зміщення рН в бік лужного середовища, а показники рН>6 відповідали значному ступеню атрофічних процесів слизової оболонки піхви. Було встановлено вірогідно вищий показник амінного тесту у пацієнток в постменопаузі до 5-ти років з гіпотиреозом у 28 (71,79±7,21%) осіб, проти 21 (48,84±7,62%) з непорушеною функцією ЩЗ (р<0,05).

Результати кольпоскопії продемонстрували наявність атрофічних змін у (76,92±6,75) % жінок з гіпотиреозом в ранній постменопаузі проти (41,86±7,52) % пацієнток з еутиреоїдним станом (р<0,05), що характеризувалось блідістю слизової оболонки, її витонченням, видимістю субепітеліальної судинної сітки, іноді мілкими крововиливами. Дана кольпоскопічна картина була в прямому зв'язку з такими скаргами як сухість у піхві, інколи свербіж, дизпареунія. Ступінь атрофічних процесів слизової оболонки був суттєво вищий у жінок з гіпофункцією ЩЗ.

Дані результати були підтверджені під час аналізу результатів "індексу вагінального здоров'я", який у жінок з гіпотиреозом в ранній постменопаузі був вірогідно нижчий й становив 2,89±0,31 проти 4,21±0,29 жінок групі порівняння (р<0,05).

Оцінка стану піхвової екосистеми у жінок груп обстеження виявила дещо кращий піхвовий вміст у жінок з гіпотиреозом в пременопаузальному віці за рахунок вищої частоти висівання лактофлори й меншої аеробних та анаеробних умовно-патогених мікроорганізмів. У перші 5-ть років постменопаузи у них даний вміст мікрофлори суттєво погіршувався, в результаті зменшення вмісту лактобактерій та біфідобактерій - (15,38±5,78) % та (7,69±4,27) % відповідно, високого вмісту Streptococcus b. Hemolytic - (48,72±8,00) %; Echerichia coli - (53,85±7,98) %; Peptococcus species - (46,15±7,98) %; Peptostreptococcus species - (53,85±7,98) %; Bacteroides species - (64,10±7,68) % та Bacteroides melaninogenicus - (62,54±7,79) %. Даний вміст мікроорганізмів нами був охарактеризований як виражений дизбіоз.

Проте в постменопаузальному періоді тривалістю 5-10 років показники стану слизової оболонки піхви та піхвового біоценозу в обох групах були майже однакові, із чого можна зробити припущення, що зі збільшенням тривалості постменопаузального періоду атрофічні процеси поглиблюються до певного стану, а далі залишаються майже незмінними.

Серед пізніх клімактеричних ускладнень особлива увага приділяється менопаузальному остеопорозу, досить поширеному захворюванню, яке становить 85% від усіх варіантів остеопороза.

За даними денситометрії встановлено, що у жінок з гіпофункцією ЩЗ стан кісткової системи був значно гірший, ніж у пацієнток з еутиреоїдним станом в постменопаузальному віці тривалістю 5-10 років, частота виявлення нормальної щільності кісткової тканини становила (22,88±6,83) % проти (41,94±7,31) % відповідно (р<0,05), а середні значення ШПУ - (1462,91±12,45) м/с проти (1500,62±11,05) м/с; ШОУ - (53,34±4,12) дБ/МГц проти (79,03±3,26) дБ/МГц, Т - (-2,05±0,17) ум. од. проти (-1,95±0,10) ум. од. - відповідно (в усіх випадках p<0,05).

Середні показники рівня лужної фосфатази, як біохімічного маркера кісткового метаболізму, вірогідно нижчі, ніж при непорушеній активності ЩЗ, в пременопаузі - (1898,34±28,54) нмоль/л проти (1973,23±21,75) нмоль/л, в ранній постменопаузі - (794,12±18,53) нмоль/л проти (1570, 19±34,37) нмоль/л та в постменопаузі тривалістю 5-10 років (685,08±13,24) нмоль/л проти (1485,07±26,47) нмоль/л (в усіх випадках р<0,05). Дані результати посередньо свідчать про зниження процесів костеутворення на тлі незмінних процесів резорбції в пременопаузі та постменопаузі до 5-ти років. Збереження відносно високих рівнів Дпід/креат, як основного продукту деградації кісткового колагену, в постменопаузальному періоді 5-10 років (13,23±1,48) ммоль/ммоль. креат. проти (7,93±1,31) ммоль/ммоль. креат. р<0,05, підтверджує переважання процесів резорбції в цей віковий період.

Рівень екскреції кальцію з сечею в постменопаузальному віці до 5-ти років в основній та І групі порівняння становив (17,08±2,35) ммоль/добу та (12,93±2,15) ммоль/добу, в постменопаузальному віці тривалістю 5-10 років - (9,91±3,08) ммоль/добу й (8,15±2,91) ммоль/добу, відповідно. Виявлена гіперкальційурія посередньо підтверджує переважання процесів резорбції в кістковій тканині. Середні показники іонів кальцію в плазмі крові та фосфатів в різні вікові періоди були в межах "фізіологічної" норми. Переважання процесів резорбції над ресинтезом призводить до зниження щільності кісткової тканини, особливо у пацієнток з гіпотиреозом, що було підтверджено даними ультразвукової денситометрії.

Встановлені зміни в кістковій системі пов'язані з віком та тривалістю постменопаузального періоду. У жінок зі зниженою функцією ЩЗ в постменопаузальному періоді розвивається вторинний остеопороз, який, за результатами досліджень, обумовлений сумацією декількох факторів, що впливають на метаболічні процеси в кістковій тканині - це гіпоестрогенія, яка є характерною для постменопаузального періоду і гіпотиреоїдний стан, що порушує процеси ремоделювання кості.

З метою профілактики розвитку вторинного остеопорозу у жінок з гіпофункцією щитоподібної залози необхідно починати скрінінгове обстеження з віку 45 років з включенням денситометрії та визначення рівнів дезоксіпіридиноліну, з динамічним моніторуванням кожні наступні 5 років, що дозволить виявити жінок з низької щільністю кісткової тканини та з переважанням процесів кісткового руйнування над ресинтезом.

Виявлені порушення клімактеричного характеру у жінок з гіпофункцією ЩЗ дозволили оцінити ефективність та запропонувати профілактичні й лікувальні заходи, із яких у 57 жінок основної групи, насамперед, була компенсація гіпотиреозу тиреоїдними гормонами - левотироксином (в початковій дозі 1,6мкг. на 1 кг ваги тіла з наступним збільшенням на 25мкг до повної замісної дози з метою досягнення повного клінічного ефекту), після чого призначали естроген-гестагенну терапію.59 жінкам І групи порівняння призначали лише естроген-гестагенну терапію. У сьогодення даний вид терапії вважається етіопатогенетичним для лікування менопаузальних симптомів: КС, урогенітальних порушень, а також з метою профілактики втрати кісткової тканини та розвитку менопаузального остеопороза, метаболічних й інших порушень. З цією метою ми використовували Фемостон чи Фемостон конті (естрогенний компонент яких представлено 17в-естрадіолом 2 мг, 1 мг відповідно, а гестагенний - дідрогестероном 10мг, 5 мг відповідно). Окрім гормональних засобів, в комплексному лікуванні застосовували вітамінний комплекс Мульті-табс ("Феросан" Данія), КАЛЬЦІЙ D₃ НІКОМЕД (Nicomed, Норвегія), ВАГИЛАК (Institut Rosell, Канада).

У результаті проведеної терапії, суттєвий клінічний результат був отриманий через 6 міс від початку замісної естроген-гестагенної терапії. Було встановлено зменшення частоти та інтенсивності головного болю на 46,15% в основній групі та на 18,64% в І групі порівняння. Поліпшились концентрація уваги та пам'ять у жінок з гіпотиреозом через 3 міс на 35,09%, 6 міс - 47,37%, в пацієнток з непорушеною функцією ЩЗ - на 13,56% та 30,51% відповідно. Позитивний антидепресивний ефект нами було встановлено в 17,55% жінок основної та 3,39% жінок І групи порівняння. В 40,35 % та 47,46% жінок обох груп відповідно нормалізувався сон, знизилась роздратованість. Пацієнтки відмічали підвищену працездатність. В 29,82% через 3 міс та 38,59% через 6 міс жінок основної групи та відповідно в 11,86% й 15,25% жінок І групи порівняння відмічались позитивні зміни косметологічних властивостей шкіри, зменшення сухості, злущування, покращання тургору та еластичності. У незначної кількості пацієнтів, в основному - це жінки з гіпофункцією ЩЗ, у яких був виявлений депресивний синдром, відмічено покращання апетиту. Зменшились вираженість та частота набряків в 43,86% жінок основної та в 10,17% жінок І групи порівняння.

Запропонована терапія дала результати під час оцінки характеристики КС вже через 3 міс., суттєвий ефект був встановлений через 6 міс. лікування в обох групах. У жінок з гіпотиреозом дана позитивна динаміка мала більш стійку тенденцію і якщо до початку терапії у них переважали в (31,58±6,16) % жінок важкий ступінь та в (45,61±6,60) % середній ступінь важкості КС, то після терапії вони становили (5,25±2,96) % та (12,28±4,35) % відповідно, що було підтверджено показниками гормонального балансу, вірогідним зниженням ФСГ до (34,52±3,85) мМЕ/мл проти (67,89±5,73) мМЕ/мл, ЛГ до (20,05±4,38) мМЕ/мл проти (29,57±1,49) мМЕ/мл, ТТГ до (2,95±1,75) мкМЕ/мл проти (6,67±0,62) мкМЕ/мл, Т₄ до (105,81±4,88) нмоль/л проти (68,98±4,07) нмоль/л, зростанням індексу ЛГ/ФСГ до 0,86±0,18 проти 0,40±0,04 (р<0,05 в усіх випадках).

У результаті вивчення позитивної динаміки урогенітальних порушень на тлі запропонованої терапії було встановлено, що у жінок основної групи спостерігалось достовірне зниження на 40,91% диспареуній, на 36,36% частоти виникнення рецидивуючих піхвових інфекцій і на 63,64% дизурічних порушень. Найбільш суттєвою була динаміка лікування дизурій, частота яких достовірно знизилась вже через 3 місяці лікування.

У пацієнток І групи порівняння через 6 місяців лікування достовірне зниження встановлено було в частоті проявів дизурічних явищ на 33,33% і на 14,29% рецидивів піхвових інфекцій.

Проводячи порівняльний аналіз піхвового вмісту жінок основної групи до та після лікування, встановили суттєві зміни в постменопаузальному періоді до 5-ти років. Виявлено зменшення частоти висівання Staphylococcus epidermidis до 4 (30,7713,32) % проти 8 (61,5411,85) % до початку лікування, Staphylococcus aureus і Streptococcus b. Hemolytic до 2 (15,3810,41) % проти 6 (46,1514,39) %. Серед анаеробних мікроорганізмів відмічались зменшення частоти виявлення Peptococcus species і Peptostreptococcus species до 2 (15,3810,41) % та 3 (23,0812,16) % проти 6 (46,1514,39) % та 7 (53,8514,39) % відповідно. Достовірне зниження було виявлено відносно частоти висівання Bacteroides melaninogenicus до 2 (15,3810,41) % проти 8 (61,5414,04) % до початку лікування. Окрім того, встановлено зростання частоти виявлення Lactobacillus species - 6 (46,1514,39) % проти 2 (15,3810,41) % і Bifidobacterium species - 4 (30,7713,32) % проти 1 (7,697,69) %. Узагальнюючи стан піхвової екосистеми в постменопаузальному періоді до 5-ти років й проводячи порівняльний аналіз з пременопаузальним періодом, можна сказати, що після 6 міс терапії вони були подібні між собою. Даний біоценоз піхви охарактеризований як проміжний тип біоценозу за рахунок помірної кількості лактобактерій, наявності грампозитивних коків, паличок, лейкоцитів, моноцитів, епітеліальних клітин. Оцінка піхвового вмісту жінок І групи порівняння до початку лікування та через 6 місяців дала можливість встановити позитивну динаміку запропонованого комплексу також у даних пацієнток, в основному, в постменопаузальному періоді тривалістю до 5-ти років.

Під час аналіза запропонованого комплексу терапії на стан кісткової системи у жінок з гіпотиреозом було встановлено, що в результаті лікування показники рівнів іонів кальцію та фосфатів у сироватці крові дещо збільшуються, проте вони знаходяться в межах "фізіологічної" норми. Вірогідне зниження було виявлено в період ранньої постменопаузи (до 5-ти років) в концентрації іонів кальцію в добовій сечі, що становило (7,031,35) ммоль/доб., проти (17,082,35) ммоль/доб. до початку терапії й підтверджує покращання процесів кісткового метаболізму в бік ремоделювання та співпадає з середніми показниками рівнів лужної фосфатази, яка була вірогідно вища від показника до лікування й складала (1734,8519,05) нмоль/л проти (794,1218,53) нмоль/л. У результаті аналізу показників Дпід/креатинин, було встановлено його зниження, особливо в постменопаузальному періоді тривалістю до 5-ти років з (9,89±2,04) ммоль/ммоль. креат. до (7,31±0,91) ммоль/ммоль. креат., але вірогідної різниці між показниками до і після лікування у жінок основної групи нами виявлено не було. У жінок І групи порівняння отримані аналогічні результати відносно показників рівня іонів кальцію та фосфатів в сечі, сироватці крові, лужної фосфатази. Вірогідну різницю показників до початку лікування було виявлено при вивченні рівнів Дпід/креатинин, що склало до лікування (14,342,14) ммоль/ммоль. креат, після лікування в постменопаузі до 5 років (6,011,89) ммоль/ммоль. креат (p<0,05) й свідчить про зниження процесів резорбції на тлі запропонованої естроген-гестагенної терапії в період, коли процеси руйнування кісткової тканини найбільш виражені.

Отримані дані підтверджують необхідність раннього виявлення груп ризику розвитку остеопоротичних процесів, своєчасної їх діагностики та застосування комплексних методів лікування на тлі ретельного моніторування показників кісткового метаболізму та денситометрії.

Висновки