Обґрунтування диференційованої метроінстиляції у комплексному лікуванні післяпологових гнійно-септичних захворювань матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обґрунтування диференційованої метроінстиляції у комплексному лікуванні післяпологових гнійно-септичних захворювань матки

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Зростання частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень на тлі зниження народжуваності, переважання умовно-патогенних антибіотикорезистентих мікроорганізмів в етіологічній структурі післяпологової інфекції дозволяють характеризувати цю патологію не тільки як актуальну медичну, але й соціально-економічну проблему. (Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2003; Венцківський Б.М та співавт., 2004; Степанковская Г.К., Сольский С.Я, 2004; Коломійцева А.Г., 2004). Гнійно-запальні ускладнення в структурі материнської захворюваності займають перше-друге місце, а в структурі материнської смертності - третє-четверте; частота цієї патології нині складає 5-11% від кількості усіх пологів (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Сенчук, А.Я., 2005).

Основними причинами росту гнійно-септичних ускладнень після розродження в останні роки є зміна контингенту вагітних і породіль (значна кількість жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією, з індукованою вагітністю, гормональною та хірургічною корекціями невиношування, патологічною крововтратою в пологах, пологовим травматизмом тощо); застосування низки інвазивних методів лікування та обслідування хворих (фетоскопія, амніоскопія, пряма ЕКТ-графія у плода, кордоцентез, УФОК, ВЛОК, гемосорбція, гістероскопія тощо); несприятливий вплив зовнішніх екологічних чинників; зміна видового складу мікробної флори із значною перевагою анаеробно-аеробних асоціацій агресологічних чинників; широке і часто необгрунтоване застосування антибіотиків; перерозподіл значення попередніх чинників у зв'язку із зростанням частоти операції кесарева розтину (Хміль С.В. та співавт., 2003; Леуш С.С. та співавт., 2003; Нагорна В.Ф та співавт., 2003; Коломійцева А.Г., 2004; Сенчук А.Я и соавт., 2005; Кулаков В.И. и соавт 2005;).

Дискусія щодо використання операції кесарева розтину ведеться на протязі останніх років як в Україні, так і за її межами. Прагнення вирішити всі проблеми в практичному акушерстві за допомогою абдомінального розродження є суперечливими. Збільшення в 10 разів частоти кесарева розтину в Україні за останні 20 років не відповідає темпу зниження материнської і перинатальної захворюваності та смертності. Головною із проблем є ріст частоти гнійно-септичних ускладнень після оперативного розродження (Баев О.Р. и соавт., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Грищенко В.І. та співавт., 2004; Зелинский А.А. и соавт., 2005;).

Одним із найбільш розповсюджених ускладнень післяпологової інфекції є ендометрит, частота якого в загальній популяції народжених складає 3-8%, а серед хворих з післяпологовими запальними ускладненнями більше 40%. Актуальність проблеми післяпологового ендометриту визначається не лише значною поширеністю, істотними економічними втратами, але і його можливими ускладненнями (перитоніт, сепсис, септичний шок), які є «мозаїкою» інших захворювань і хворі знаходяться не в спеціалізованих стаціонарах, де і помирають, а практичний акушер-гінеколог стає абсолютно не захищеним в нормативно-правовому полі щодо обсягу лікувальної тактики. Імовірність розвитку ендометриту після абдомінального розродження коливається від 6,6 до 45% і не має тенденції до зниження. Часто діагностика післяпологового ендометриту є несвоєчасною. Інфекція після пологів і кесарева розтину є однією із частих причин розвитку хронічних запальних захворювань жіночої статевої системи, які приводять до порушення дітородної, менструальної, сексуальної та секреторної функцій організма. (Никонов А.П., 2003; Сольський Я.П. та співавт., 2004).

Застосування високоінформативних засобів діагностики і методів ефективного лікування хворих з післяпологовим ендометритом, включаючи і місцеве, є основним резервом профілактики материнської смертності від гнійно-септичних ускладнень у сучасному акушерстві.

У генезі післяпологових ендометритів провідна роль належить стану імунологічної активності та місцевим чинникам захисту (Венцківський Б.М., 2003; Коломійцева А.Г., 2004). Суперечливість результатів досліджень про стан місцевих чинників захисту в розвитку післяпологового ендометриту висуває необхідність їх подальшого вивчення, що складе основу оптимізації і конкретизації лікувальної тактики у породіль.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Робота виконувалась відповідно до плану науково-дослідницької роботи Одеського державного медичного університету «Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи в умовах дії агресивних чинників довкілля та шляхи їх корекції» (№ держреєстрації 0199U004330). Дисертант був співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування і зниження частоти гнійно-септичних ускладнень матки після пологів і кесарева розтину шляхом вивчення загальних та місцевих захисних чинників на підставі розробки органозберігаючих та диференційованих способів комплексного лікування інфікованої матки. Для досягнення мети поставлені такі задачі:

Проаналізувати частоту та нозологічну структуру гнійно-септичних ускладнень після розродження протягом останнього десятиліття в Одеському регіоні.

Вивчити особливості клінічного перебігу, агресологічні, гістероскопічні і ехографічні дані у породіль з фізіологічним перебігом післяпологового і операційного періоду, а також у разі розвитку ендометриту.

Провести оцінку і встановити взаємозв'язок показників загальних та місцевих захисних чинників під час фізіологічного перебігу пуерперію і у хворих породіль з ендометритом.

Розробити методики гравітаційної, гравітаційно-аспіраційної метроінстиляції, проточного дренування та гідровіброкюретажу післяпологової септичної матки.

Визначити ефективність методів диференційної метроінстиляції у хворих породіль.

Об'єкт дослідження: пуерперальний ендометрит після пологів та кесарева розтину.

Предмет дослідження: зміни в ПЯЛ периферійної крові та маткових лохіях під впливом дії агресологічних чинників у породіль.

Методи дослідження: загальноклінічні - біохімічні, гістероскопічні, ультразвукові, бактеріологічні, цитохімічні, імунологічні, імуноферментний.

Наукова новизна. Уперше впроваджено і науково обгрунтовано застосування для місцевого лікування неклостридіальних анаеробних післяпологових ендометритів застосування рифампіцину на фурацилін-димексидній основі.

Уперше розроблена і впроваджена у клінічну практику методика диференційованої метроінстиляції за допомогою наконечників, де зберігається основний принцип гнійної хірургії - принцип барокатності, тобто притік рідини в порожнину септичної матки відтоку не заважає.

Уперше розроблена і впроваджена для лікування септичної матки поєднання подачі пульсуючого струменя з наступним відсмоктуванням.

Уперше розроблено і впроваджено у клінічну практику спосіб евакуації морфологічного субстрату із порожнини септичної матки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений комплексний диференційований метод санації септичної матки може бути застосованим у хворих породіль на рівні ЦРЛ, других акушерських відділень пологових будинків, а також спеціалізованого септичного центру:

для профілактики пуерперального ендометриту у породіль з ризиком виникнення гнійно-септичних ускладнень після консервативного розродження;

для профілактики пуерперального ендометриту у породіль з ризиком виникнення гнійно-септичних ускладнень після оперативного розродження;

для проведення диференційованої санації септичної матки після розродження.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи пологових будинків №2 м. Вінниці, №1 і №5 м. Одеси, міської центральної клінічної лікарні №6 м. Донецька, Одеської обласної клінічної лікарні та міського септичного акушерсько-гінекологічного центру. Теоретичні положення та практичні рекомендації, що випливають з роботи, використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології №2 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснений патентно-інформаційний пошук, поставлені задачі дослідження, опрацьовані методи, згідно з якими виконані клінічні і параклінічні (гістероскопічне та ультразвукове) дослідження (клінічне, лікування та нагляд за досліджуваними). Проведена статистична обробка одержаних результатів, оформлення їх у вигляді таблиць і графіків, виконано аналіз результатів, сформульовані висновки роботи, опубліковані основні положення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на засіданні обласної Асоціації акушерів-гінекологів (Одеса, 2002-2004), на ІІІ Міжнародному конгресі «Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології» (Одеса, 2000, 1-2 червня), засіданнях кафедри акушерства і гінекології №2 Одеського державного медичного університету (2001-2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових робіт (4 із них у фахових журналах ВАК України), отримано 10 раціоналізаторських пропозицій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 143 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 243 джерела. Робота ілюстрована 32 графіками і 6 таблицями, які викладені на 38 сторінках, а також 4 ехограмами та 12 малюнками.

Основний зміст роботи

ендометрит матка породілля післяпологовий

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі цілей та задач дослідження проведено клінічно-ретроспективний аналіз перебігу пологів, післяпологового періоду у хворих з гнійно-септичною інфекцією за матеріалами обласного клінічного пологового будинку, клінічних пологових будинків №№1, 5 м. Одеси та міського септичного акушерсько-гінекологічного центру за 1995-2002 рр. Робота виконана на базі кафедри акушерства і гінекології №2 ОДМУ, загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні, хроматографічні, ультразвукові дослідження виконані на базі Одеської облклінлікарні, імунологічні і цитохімічні дослідження - на базі пологового будинку №5 і кафедри клінічної імунології, генетики та медичної біології ОДМУ.

Статистично встановлено, що кількість пологів у великих рододопоміжних закладах м. Одеси протягом 1995-2002 рр. знижалась, а частота абдомінального розродження з кожним роком зростала. За останні 5 років найбільша кількість післяпологових гнійно-септичних ускладнень була в обласному пологовому будинку (316 хворих або 2,5% на 12697 пологів). Цей показник для даного закладу закономірний, тому що вся патологія з районів області та м. Одеси доставляється в Одеський обласний пологовий будинок, який розташований на базі обласної багатопрофільної лікарні. Показники гнійно-септичних післяпологових ускладнень клінічних пологових будинків №№1, 5 м. Одеси між собою не відрізнялися (75 хворих або 1,1% з 7106 пологів і, відповідно, 48 хворих або 0,5% на 9921 пологи). Таким чином, за нашими даними, відсоток гнійно-септичних ускладнень склав 2,25% в обстеженій групі хворих.

За аналізом частоти та структури материнської смертності в ретроспективній групі виявлено, що із 106 жінок, які померли за останні 10 років в Одеській області, кожна 5 загинула від розглянутих захворювань, де висхідним моментом в етіопатогенезі була післяпологова інфікована матка.

Нами обстежено 208 породіль репродуктивного віку (18-44 роки). З них контрольну групу склали хворі, які поділили на 4 підгрупи (111 породіль):1 підгрупа (30 жінок) - породіллі з фізіологічним перебігом післяпологового періоду і після кесаревого розтину без ускладнень (15 породіль після вагінального розродження і 15 - після абдомінального); 2 підгрупа (28 жінок) - хворі з післяпологовим ендометритом, метроендометритом, а також хворі після абдомінального розродження (15 породіль після вагінального розродження і 13 - після абдомінального); 3 підгрупа (24 жінки) - хворі з післяпологовим ендометритом, метроендометритом, яким проводилась терапія традиційними способами застосування (13 породіль після вагінального розродження і 11 - після абдомінального); 4 підгрупа (29 жінок) хворі з післяпологовим ендометритом, якім проводилась терапія з застосуванням загально - прийнятого місцевого лікування, але не в нашій модифікації (15 породіль після вагінального розродження і 14 - після абдомінального).

Основну групу хворих, яким проводився сеанс метроінстиляції в нашій модифікації, також поділили на 4 підгрупи (97 породіль): 1 підгрупа - хворі, яким проводилась гравітаційна метроінстиляція - 27 породіль; 2 підгрупа - хворі, яким проводилась ургентна гравітаційно-аспіраційна метроінстиляція - 23 породіллі; 3 підгрупа - хворі, яким проводилось проточне дренування матки - 21 породілля; 4 підгрупа - хворі, яким проводився гідровіброкюретаж матки - 26 породіль.

Загальноприйнятим порівняльним еталоном при виконанні диференційованої метроінстиляції в нашій модифікації взято 4 контрольну підгрупу хворих. Сеанс диференційованої метроінстиляції виконувався нашими наконечниками, де зберігалась одна закономірність - барокатність системи, тобто притік відтоку не заважав. В якості метроінстилюючої рідини скрізь була суміш нашого пропису: фурацилін 1: 5000-2990,0 г, димексид 3% - 9,0 г, рифампіцин - 1,0 г.

Із спеціальних методів дослідження стан загальних та місцевих чинників захисту вивчався в периферійній крові і маткових лохіях: пероксидаза (мієлопероксидаза) пробою на бензидин за методом Ліллі (1969); ФАНова активність (кисла та лужна фосфатази) методом азопоєднання за Goldberg та Barca з використанням субстрату AS-BC-фосфату (1970); РНК - азу за Atwal; ДНК-азу за Vеrbradt; катіонно-лізосомальний тест за Пигаревським (1981); NBT-тест (спонтанний та стимульований) в модифікації Ю.І. Бажори (1987); імуноглобуліни А, M, G методом радіальної дифузії (1965), а також макрофаги виключно тільки в маткових лохіях. Клінічно-агресологічний чинник в маткових лохіях вивчався класичним кількісно-якісним мікробіологічним аналізом, де кількісна оцінка обсіменіння мікрофлорою метроаспірату (KУO/мл) оцінювалась за Б.Л. Гуртовим (1989); експрес-діагностика анаеробної післяпологової інфекції в маткових лохіях вивчалась на газовому хроматографі «Цвет-160». Забір лохій із порожнини матки проводився за допомогою нашого устрою.

Ультразвукові дослідження (УЗД) проводили на апараті SIM-3000 М

«Biomedika» (Італія) та SI-2200 «Dornier» (Німеччина) конвексійним датчиком 3,5 МГц, які працюють в реальному масштабі часу. Візуалізація стану порожнини матки після пологів та кесарева розтину, а також під час проведення диференційованої метроінстиляції здійснювалась гістероскопами в нашій модифікації (1996).

Статистична обробка отриманих результатів методом варіаційної статистики із використанням критерію Ст'юдента (t). Розходження, що спостерігаються, рахувалися невипадковими, коли вірогідність «р» помилкового прийняття «нульової гіпотези» не перевищувала 0,05. Математична обробка проводилась на комп'ютері «Pentium-ІІІ».

Результати власних досліджень та їх обговорення. У результаті проведених досліджень нами встановлено, що у 80% випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології, в тому числі: у 60% хворих перинеотомія та епізіотомія були проведені у жінок на тлі з порушеннями менструальної функції, первинного непліддя, запальних захворювань геніталій, операцій; у 61% випадків спостерігався ускладнений перебіг попередньої вагітності і пологів на тлі гестозів першої та другої половини вагітності; у 84% хворих в анамнезі була загроза переривання вагітності, яка супроводжувалась анемією (40,5%).

У структурі гнійно-септичних ускладнень домінує метроендометрит (18%), а сприятливими моментами є: порушення контрактильності матки (субінволюція матки - 26% і пов'язаний з цим тривалий субфібрилітет - 19%); внутрішньоматкові маніпуляції (ручне відділення плаценти - 32%, ручне обстеження порожнини матки - 39%; інструментальна ревізія матки - 22%).

Аналізуючи клінічні форми виникнення ендометриту у хворих з післяпологовим ендометритом після вагінального розродження основною причиною виникнення останнього є залишки плацентарної тканини (у 12 із 41), децидуальної оболонки (у 14 із 41), а в останніх випадках він розвинувся на тлі лохіомукометри (у 10 із 41) і «чистого» запалення (у 10 із 41). Після абдомінального розродження основною причиною ендометриту було «чисте» запалення (у 12 із 56), на тлі лохіометри - у 11 із 56 хворих, децидуальний - у 7 із 56 жінок, плацентарний - у 2 із 56. З оперативним розродженням і поширенням агресологічного чинника за кордони базальної мембрани ендометрію пов'язано збільшення росту метроендометриту - у 12 з 56 хворих (в контрольній підгрупі - 8 жінок), поєднання ендометриту з параметритом - у 5 з 56 жінок (в контрольній підгрупі - 4 чоловіка), а також поєднання його з нагноєнням ран промежини і передньої черевної стінки - у 7 із 56 хворих (в контрольній підгрупі - 5 породіль).

Гравітаційна метроінстиляція була проведена у 27 хворих післяпологовим ендометритом (14 породіль після мимовільних пологів і 13 - після абдомінального розродження). Уже після декількох сеансів гравітаційної метроінстиляції на 10-у добу після розродження у хворих поліпшувався загальний стан, нормалізувалась температура, зменшувалась кількість КУО в 1,0 мл лохій до 1,1 х 10² на 15-20% частоти висівання, що відповідало низькому ступеню обсіменіння. У метроаспіраті бактеріологічно, мікроскопічно і хроматографічно виявлялись поодинокі мікроорганізми, поліпшувалась ферментативна активність ПЯЛ у лохіях (р‹0,05) у порівнянні з хворими контрольної 4 підгрупи. Резервна бактеріцидність ПЯЛ периферійної крові у хворих породіль після завершення гравітаційної метроінстиляції майже в 2-3 рази була більшою, ніж у маткових лохіях. Окислювально-відновлювальні ферменти ПЯЛ значно швидше стабілізувались у маткових лохіях, ніж у периферійній крові, зростала також енергетична активність як в ПЯЛ маткових лохій, так і в ПЯЛ периферійної крові, правда, активність нуклеаз зменшувалась.

Загальна кількість імуноглобулінів класу G у хворих породіль на 10-у добу після вагінального розродження, де проводилась гравітаційна метроінстиляція, зросла майже в 5 разів у периферійній крові (12,16±0,14 г./л), ніж в маткових лохіях (2,85±0,04 г./л), а після абдомінального розродження - майже в 6 разів (периферійна кров - 12,84±0,16 г./л, р_А-В <0,01; маткові лохії - 1,53±0,04 г./л, р_А-В<0,001). Вміст імуноглобулінів класу А, які відповідають за місцевий імунітет післяпологової матки, після оперативного втручання у хворих цієї групи був втричі меншим в маткових лохіях (0,91±0,02 г./л проти 2,41±0,70 г./л, р_А-В <0,001), ніж після розродження через природні статеві шляхи, а в периферійній крові, навпаки, трохи вищим (2,81±0,12 г./л проти 2,41±0,43 г./л, р_А-В <0,05, де достовірність р_4-3 <0,001). Вміст імуноглобулінів класу М після вагінального розродження у хворих породіль після проведення гравітаційної метроінстиляції в маткових лохіях збільшився на 42% (р_8-7 ‹0,05), в периферійній крові - на 17,2% (р_4-3 ‹0,05), а після оперативного розродження їхня кількість також зросла на 39% в маткових лохіях (р_8-7 ‹0,001, р_А-В ‹0,05) в периферійній крові - на 32% (р_4-3 ‹0,001, р_А-в ‹0,001). Вміст макрофагів в маткових лохіях перед одужуванням після проведення санації матки зростав (після вагінального розроджування перед одужуванням - 5,30±0,90, а після оперативного втручання - 4,60±0,50).

Але, незважаючи на проведення гравітаційної метроінстиляції, морфометричні показники матки після абдомінального розродження (р_А-В <0,001) інволютивно відставали від аналогічних розмірів у породіль після вагінального розродження (об'єм -594,15±9,57 см³ проти 680,13±11,37 см³), що, можливо, (особливо її довжина, ширина та об'єм), пов'язано з неадекватністю скорочувальної та ретракційної спроможності міометрія в ділянці рубця на стороннє тіло, яке знаходилось за межами внутрішнього вічка матки (у даному випадку - наш устрій для гравітаційної метроінстиляції).

Гравітаційно-аспіраційна (примусова) метроінстиляція проводилась нами у 23 хворих породіль в ургентній ситуації з метою санації первинного осередка післяпологової інфекції (13 хворих після вагінального розродження і 10 хворих після кесарева розтину). Морфологічним субстратом - у 14 хворих породіль був децидуальний ендометрит, а у 9 жінок - плацентарний ендометрит. Основними показаннями для проведення примусово-ургентної метроінстиляції були: анаеробний метроендометрит - 3 хворі; ендометрит - 4 породіллі; метроендометрит - 5 жінок; санація первинного осередку після виведення із септичного шоку - 3 хворі; фульмінантні (блискавичні) форми септичного ендокардиту - 1; септичного набряку легень - 2; септичного набряку мозку - 3; септичної гострої ниркової недостатності (олігоанурічна фаза) - 2 жінки.

Ургентно-примусова обробка стінок порожнини матки в нашій

модифікації є діючим методом удосконалення консервативно-хірургічного способу лікування післяпологових ендометритів, зменшуючим бактеріальне забруднення матки. Нами відмічено значне зниження бактеріального обсіменіння порожнини матки нижче критичного рівня (менше 1,2 х 10² КУО в 1,0 мл лохій на 5% висівань), через 2-3 сеанси майже повністю відмивається девіталізована тканина, покращуються морфометричні і гістероскопічні параметри, а також ферментативна активність у лохіях матки. Резервна бактеріцидність ПЯЛ у маткових лохіях зростала (р ‹0,05), стабілізувались окислювально-відновлювальні ферменти, зростала енергетична активність ПЯЛ (ПО після пологів 122,40±4,70 у.о., після кесарева розтину - 108,10±3,20 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою 119,40±4,70 у.о. відповідно 101,60±9,10 у.о., НСТ стим. Після вагінального розродження -33,26±0,16%, після кесарева розтину -42,15±0,31% в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 35,54±0,15% відповідно 39,11±0,40%; НСТ спонт. Після вагінального розродження - 17,90±0,05%, після кесарева розтину - 36,40±4,09% в порівнянні з контрольною 4 підгрупою 21,15±0,15% відповідно 42,15±1,05%; КЛТ після вагінального розродження - 0,41±0,07 у.о., після кесарева розтину -0,51±0,04 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою 0,28±0,03 у.о. відповідно 0,21±0,03 у.о.).

Вміст імуноглобулінів класу G хворих на 10-у добу після вагінального розродження зріс майже в 4 рази більше у периферійній крові (12,31±0,15 г./л), ніж в маткових лохіях (2,90±0,05 г./л), а після абдомінального розродження - майже в 6 разів (периферійна кров - 12,86±0,15 г./л, р_А-В <0,01; маткові лохії - 1 55±0,05 г./л, р_А-В <0,001). Вміст імуноглобулінів класу А становив: після лікування 0,95±0,04 г./л проти 2,42±0,14 г./л, р_А-В <0,001, де достовірність р_8-7 <0,001 у хворих після вагінального розродження. Після кесаревого розтину вміст імуноглобулінів класу А був втричі меншим в маткових лохіях ніж після розродження через статеві шляхи (після лікування - 0,95±0,04 г./л проти 2,42±0,14 г./л, р_А-В <0,001, де достовірність р_8-7 <0,001). Вміст імуноглобулінів класу М після лікування збільшився в маткових лохіях на 75%, а після кесарева розтину на 63%.

Проточне дренування матки було нами використано у 21 хворої пуерперальним ендометритом виключно тільки після кесаревого розтину. Основною метою його застосування було проточне дренування септичної матки і запобігання виникненню синдрому «німої» матки, який часто розвивається в післяопераційному періоді із-за вкорочення на 2,5-3,0 см її передньої стінки внаслідок нераціонального, антифізіологічного підбору шва на матці. Клінічно він проявляється лохіометрою, розпираючими болями в нижніх відділах живота, скудними виділеннями із статевих шляхів, субфебрилітетом. Устрій складається із двох порожнистих трубок, де притік відтоку не заважає, тобто принцип барокатності зберігається. Довжина робочої частини наконечника, який знаходиться в порожнині матки, заздалегідь виставляється після вимірювання довжини матки та цервікального каналу зондом Плейфера. Швидкість надходження рідини в матку регулюється кремальєрою, яка знаходиться на системі. Септична матка добре інтубується, а синдром «німої» матки ліквідується.

Бактеріологічно в лохіях матки після декількох сеансів проточного дренування матки виявлялись поодинокі мікроорганізми, кількість КУО в 1 мл лохій становила 2,4 х 10² на 10-15% частоти висівання.^.

У 21 породіллі з пуерперальним ендометритом після абдомінального розродження на 10 добу після проточного дренування матки зростала резервна бактеріцидність маткових лохій (ПО після кесарева розтину - 113,6 ±3,8 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 101,6 ±9,1 у.о.; НСТ-тест, стимульований після кесарева розтину - 43,14±0,17% у порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 39,11±0.40%; НСТ-тест спонтанний після кесарева розтину - 34,60±0,01% в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 42,15±1,05%; КЛТ після кесаревого розтину - 0,61±0,01 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 0,21±0,03 у.о., де достовірність р ‹0,05 і р ‹0,001.

Вміст імуноглобулінів класу G хворих породіль на 10-у добу після абдомінального розродження зріс майже в 6 разів у периферійній крові (12,90±0,21 г./л, до лікування - 8,75±0,31 г./л, р_4-3 <0,001), порівнюючи з матковими лохіями (1,59±0,005 г./л, до лікування - 0,97 ±0,04 г./л, р_8-7 < 0,001). Кількість імуноглобулінів А в маткових лохіях після лікування склало 0.97±0,03 проти 0,31±0,15 г./л, р_8-7 <0,001, зрівнюючи з контрольною 4 підгрупою 0,73±0,01 проти 0,28±0,005 г./л, р_6-5 <0,001, в периферійній крові їх вміст був трохи вищим. Вміст імуноглобулінів класу М в маткових лохіях після кесарева розтину збільшився на 78,40%, а в периферійній крові - на 52,10%.

На нашу думку, за рахунок далеко виступаючого в порожнину матки нашого наконечника значно покращується інволюція матки (об'єм матки на 10-у добу становив 345,20±11,75см³ проти 585,27±8,45см³, де р‹0,001; передньо-задній розмір матки - 6,04±0,11 проти 7,15±0,15, де р‹0,05; довжина матки - 10,15±0,15 проти 15,45±1,25, де р‹0,01). Гістероскопічно порожнина матки була вільною від девіталізованих тканин, але в ділянці післяопераційного рубця набряк іще залишався.

Гідровідрокюретаж стінок порожнини матки ми використовували у 26 хворих з метою бережливої евакуації із матки згортків крові, фібрину, залишків плацентарної тканини, плідних оболонок, некротичного детриту, так як оперативне втручання сприяє значному видаленню основного гнійного осередку і створенню нормальних умов для відтоку ранового виділення (14 хворих після вагінального розродження і 12 хворих - після абдомінального). Окрім того, очищення порожнини матки від некротичних тканин недосяжне іншими механічними способами без порушення лейкоцитарно-грануляційного валу Ернста Бумма, що неминуче, наприклад, при вишкрібанні, вакуум-аспірації. Основним принципом дії нашої пропозиції є поєднання пульсуючого аспіраційно-промивального дренування матки в ортоградному направленні та вібраційного подразника, діючим ефектом якого є механічне відшарування децидуальної та амніальної оболонок, а також - плацентарної тканини від стінок порожнини матки. Таким чином, принцип барокатності в запропонованому устрої зберігається, тобто притік рідини в матку відтоку із останньої не заважає. Устрій можна використовувати для проведення міні-абортів, активного лікування гнійних осередків, а також для евакуації вмісту із порожнини септичної матки, особливо після кесарева розтину.

Вже після 2-3 сеансів гідровіброкюретажу стінок порожнини матки гістероскопічно не візуалізуються залишки морфологічного субстрату, які спричинили виникнення пуерперального ендометриту; зникає набряк післяопераційного рубця; число КУО в 1,0 мл лохій стає нижче критичного, тобто 1,1х10² на 10-15% частоти висівання; морфометрично об'єм матки складає 341,40±9,60 см³ (проти 585,27±8,45см³; р‹0,001); а її передньо-задній розмір - 5,81±0,12 (проти 7,15±0,15; р‹0,01; р_А-Б ‹0,05).

Ферментативно зростає резервна бактеріцидність ПЯЛ у лохіях матки після гідровіброкюретажу матки, стабілізуються клітинні мембрани, економно підвищується енергетична активність, а активність нуклеїнових РНК- і ДНК-аз - зменшується, що свідчить про більш бережливу евакуацію вмісту із порожнини септичної матки (РНК-аза після мимовільних пологів 0,11±0,01 у.о., після кесарева розтину - 0,19±0,02 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою 0,28±0,08 у.о. відповідно 0,51±0,14 у.о.; ДНК-аза після мимовільних пологів 0,19±0,05 у.о. після кесаревого розтину - 0,37±0,01 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою 0,41±0,13 у.о., відповідно 0,46±0,08 у.о., де р‹0,05).

Вміст імуноглобулінів класу G у хворих після лікування на 10-у добу після вагінального розродження зріс майже в 4 рази більше у периферійній крові (13,35 ±0,14 г./л), ніж в маткових лохіях (2,91±0,05 г./л), а після оперативного втручання - більше 6 разів (периферійна кров - 13,12±0,14 г./л, р_А-В <0,01; маткові лохії - 1,61±0,04 г./л, р_А-В <0,001). Вміст імуноглобулінів класу А у цих хворих склав: в маткових лохіях після лікування 2,51±0,015 г./л, р_8-7 <0,001, в периферійній крові - 2,65±0,35 г./л, р_10-9 <0,05 у породіль; після оперативного розродження він був втричі меншим в маткових лохіях, ніж після розродження вагінального (після лікування - 0,97±0,06 г./л проти 2,51±0,15 г./л, р_А-В <0,001), в периферійній крові, навпаки, трохи вищим (2,91±0,16 г./л проти 2,65±0,37 г./л, р_А-В <0,05, р_4-3<0,001). Вміст імуноглобулінів класу М після вагінального розродження збільшився на 87% в маткових лохіях (р_8-7 <0,05), в периферійній крові - на 24,8% (р_4-3 <0,05), а після оперативного втручання їх зросло на 64,0% в маткових лохіях (р_8-7 <0,001, р_А-В <0,05), в периферійній крові - на 52,0% (р_4-3 <0,001, р_А-В <0,001). Вміст макрофагів в маткових лохіях після вагінального розродження перед одужуванням складав 7,50±0,80, а після абдомінвльного - 6,10±0,80.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі - зниження частоти і підвищення ефективності лікування гнійно-септичних ускладнень матки після пологів і кесарева розтину на підставі результатів вивчення загальних і місцевих захисних чинників та розробки і впровадження в клінічну практику органозберігаючих та диференційованих способів комплексного лікування інфікованої матки.

Післяпологовий ендометрит, як різновидність хірургічної ранової інфекції супроводжується зниженням функціонального стану чинників неспецифічної резистентності організму. Ступінь і вираженість цих змін залежить від перебігу запального процесу в осередку первинного враження.

Ехографія та гістероскопія є найбільш інформативним інструментальним методом діагностики пуерперального ендометриту, особливо після кесарева розтину (субінволюція матки, стан її порожнини, швів на матці і т.і.).

При застосуванні на початковому етапі післяпологової інфекції диференційованої метроінстиляції в залежності від клінічно-морфологічної форми пуерперального ендометриту активізується функціональний стан ПЯЛ периферійної крові шляхом зростання в гуморальній ланці активності лізосомальних ферментів ПЯЛ, підвищення їх фагоцитарного резерву та вмісту імуноглобулінів класів G і A. Зазнає позитивної динаміки і стан місцевого імунітету, який проявляється збільшенням бактеріцидного резерву ПЯЛ в маткових лохіях, збільшенням функціональної активності окислювально-відновних ферментів, енергетичних та пластичних сил із зростанням рівня маткових імуноглобулінів та макрофагів.

Завдяки запропонованій органозберігаючій терапії (консервативно-хірургічній та хірургічній), в залежності від клінічно-морфологічної форми післяпологового ендометриту, вдалось терміни лікування скоротити на 5-6 днів, зменшити інвалідізацію в 2,5 рази, а летальність - на 12%, в жодному разі матка не була видаленою.

Протипоказанням щодо запропонованого місцевого лікування септичної післяпологової матки, як і внутрішньоматковому маніпулюванню взагалі, є перитоніт, пеольвіоперитоніт, септичний шок, мігруючий тазово-кульшовий тромбофлебіт, метротромбофлебіт, тромбоз судин плацентарної ділянки, несумісність рубця на матці.

Практичні рекомендації

Запропонована нами метроінстилююча суміш, до складу якої входить рифампіцин на димексид-фурациліновій основі, є високоефективним засобом у разі місцевого лікування анаеробних неклостридіальних післяпологових ендометритів, які виходять на одне із перших місць серед мікст-інфекції.

Диференційована метроінстиляція проводиться нашими наконечниками, які зберігають закономірний принцип барокатності (притік рідини відтоку не заважають), починаючи з 3-4 доби після вагінального розродження. а після кесаревого розтину - з 5-6 доби у породіль з пуерперальним ендометритом.

Список опублікованих праць

Зелінський О.О., Цибульський В.М. Лікування післяпологових ендометритів // Одеський медичний журнал. - 1999. - №1.-С. 64-67. (Відбір хворих, обробка літератури для огляду, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н. Рандомизированная характеристика агрессологических факторов у родильниц // Експериментальна і клінічна медицина.-Харків. - 2000. - №4.-С. 115-119. (Відбір хворих, обробка клінічно-статистичних даних, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Бажора Б.И. О резервной бактерицидности маточных лохий при пуэрперальном эндометрите // Медико-социальные проблемы семьи.-Донецк. -2001.-Том 6.- №3.-С. 59-62. (Відбір хворих, аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н. Применение дифференцированной метроинстиляции в комплексной терапии послеродовых эндометритов // Медико-социальные проблемы семьи.-Донецк. - 2001.-Том 6.- №4.-С. 15-21. (Відбір хворих, обробка клінічно-статистичних даних, підготовка до друку).

Деришов В.В, Цыбульский В.Н., Котович Л.Н. Способ лечения эндометритов // Удостоверение на рацпредложение №1188, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 23.02.1985 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Деришов В.В., Шаповал Н.В. Устройство для метродиализа // Удостоверение на рацпредложение №1553, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 07.01.1988 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Шаповал Н.В. Устройство для забора лохий у родильниц // Удостоверение на рацпредложение №1672, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 12.01.1995 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Мних Л.В. Способ местного лечения неклостридиальных анаэробных послеродовых эндометритов // Удостоверение на рацпредложение №1673, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 12.01.1995 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н. Устройство для визуализации полости матки во время сеанса метродиализа // Удостоверение на рацпредложение №2480, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 22.04.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н. Устройство для подачи пульсирующей струи в матку во время метродиализа // Удостоверение на рацпредложение №2483, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 22.04.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Бажора Ю.И., Чуев П.Н. Способ экспресс-диагностики анаэробной инфекции в раннем послеродовом периоде // Удостоверение на рацпредложение №2481, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 22.04.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Мних Л.В. Устройство для гидровиброкюретажа матки // Удостоверение на рацпредложение №2484, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 22.04.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Устройство для проточного дренирования матки // Удостоверение на рацпредложение №2485, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 22.04.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Бажора Ю.И. Способ профилактики и лечения гнойно-септических процессов иммуномодуляторами // Удостоверение на рацпредложение №2493, выданное Одесским БРИЗом при ОЗО 28.05.1996 г. (Відбір літератури, підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н. Диагностическое и прогностическое значение НБТ-теста при послеродовых и послеабортных септических заболеваниях // Матер. науч. конф. «Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии».-Житомир. - 1981.-С. 89-91 (Відбір хворих, аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н Применение способа двойной стимуляции для профилактики преморбидной послеродовой инфекции // Матер. научн. конф. молодых учёных ОМИ. - 11.03.1985.-Одесса.-С. 67-68. (Відбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н, Деришов В.В., Шаповал Н.В., Сеник Г.Г. Клинико-лабораторное обоснование различных вариантов профилактики и терапии послеабортных и послеродовых гнойно-септических заболеваний // Збірник наукових праць «ІХ съезд акушеров-гинекологов УССР».-Днепропетровск. - 26-28.09.1991 г..-С. 296-297 (Відбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Шаповал Н.В. Связи гормональной функции плаценты и факторов местного иммунитета с условиями производственной сферы // Сборник науч. трудов Пленума акушеров-гинекологов Украины «Экология и репродукция».-Одесса. - 1992.-С. 56-59 (Обробка клінічно-лабораторних даних).

Лінніков В.І., Цибульський В.М, Лебеденко В.С. Гемостазіологічний скринінг при лікуванні септичних ускладнень у породіль // Сборник науч. трудов Пленума акушеров-гинекологов Украины «Шляхи зниження материнської смертності від маткових кровотеч».-Винниця. - 9-10.09.1993.-С. 55 (Відбір хворих, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Романенко Д.Ф. Особенности развития септических послеродовых осложнений в зависимости от рационального выбора шва на матку при кесаревом сечении // Тезисы юбилейной науч. конф. молодых учёных посвящ. 50-летию Кишинёвского медуниверситета. - 11-13.04.1995.-С. 56-59; (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цибульський В.М. Вплив тимоліну на імуногенез і гемостаз при лікуванні післяпологових метроендометритів // Сборник науч. трудов Пленума акушеров-гинекологов Украины «Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці».-Запорожье. - 15-16.02.1995.-С. 47-48 (Підготовка до друку).

Цыбульский В.Н Визуализация полости матки во время сеанса метродиализа при комплексной терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний // Юбил. сборник трудов научно-практической конференции, посвящ. 60-летию основания каф. акуш. и гинекол. №1 Донецкого гос. мед. ин-та им. А.М. Горького.-Донецк. - 1993.-С. 173-175. (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Кожухарь А.В. Течение беременности, родов и послеродового периода у юных первородящих // Тезисы 2-ой научно-практической конференции врачей-гинекол. детск. и подросткового возраста Украины «Актуальні питання гінекології дітей та підлітків».-Том 2.-Одесса. - 3-4.10.1995.-С. 75-76 (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних).

Цибульський В.М Особливості абдомінального розродження при перинатальному інфікуванні // Тези робіт Х-го з'їзду акушерів-гінекологів Украиїни.-ІІ книга. - 25-27.09.1996.-Одеса.-С. 24. (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н, Шамик Э.В. Значение ПЦР в выявлении возбудителей послеродовых воспалительных заболеваний // Журнал «Новое в науке и практике».-Одесса. - 1998.- №2.-С. 97. (Підбір літератури, хворих, обробка клінічно-лабораторних даних).

Цыбульский В.Н., Титарчук Н.А., Деришов В.В., Бушанский В.И. Некоторые резервы в снижении гнойно-септических осложнений при кесаревом сечении // Журнал «Новое в науке и практике».-Одесса. - 1998.- №1.-С. 47 (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних).

Цибульський В.М., Шауаши Моез бен Ахмед Деякі особливості кесарського розтину при наявності рубця на матці // Тези доповідей 2-го Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених.-Тернопіль. - 6-8 травня 1998.-С. 332-333 (Підбір літератури, хворих, обробка клінічно-лабораторних даних).

Цыбульский В.Н., Шауаши Моез бен Ахмед, Шамик Э.В. К вопросу о некоторых резервах снижения гнойно-септических осложнений при кесаревом сечении // Тези доповідей 2-го Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених.-Тернопіль. - 6-8 травня 1998С.334-335 (Підбір літератури, хворих, обробка клінічно-лабораторних даних).

Цыбульский В.Н., Ямпольская В.И., Дынник Е.А. Оценка комплексной дифференцированной терапии неспецифических воспалительных процессов женской половой сферы // Тези наукової конференції офтальмологів, присвяченої 90-річчю акад. Н.О. Пучковської.-Одеса. - 1998.-С. 327-328 (Підбір літератури, підготовка до друку).

Цибульский В.М. Характер і частота ускладнень при різних методиках зашивання нижнього сегменту матки під час кесарського розтину. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-Симферопіль. - 1998.-С. 363-367. (Підбір літератури, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Шаповал Н.В., Кожухарь А.А., Друца И.А. Частота заболеваемости в послеродовом периоде, связь её с микрофлорой родовых путей и имунным статусом родильницы // Матер. международного конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Донецк. - 17-19.06.1998.-том. 2.-С. 20-21 (Підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н., Коноваленко В.Л. Шаповал Н.В., Шамик Э.В., Артёменко В.В., Бушанский В.И.). Диагностика хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при заболеваниях репродуктивного тракта женщины // Матер. междун. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Донецк. - 17-19.06.1998.-том. 2.-С. 59-60 (Підготовка до друку).

Зелінський О.О., Друца І.О., Цибульський В.М. Клінічно-параклінічний пейзаж агресологічних чинників урогенітального тракту у вагітних з пієлонефритом // Матер. междун. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Донецк. - 17-19.06.1998.-том. 2.-С. 70-71 (Підготовка до друку).

Зелинский А.А., Цыбульский В.Н. Органная метроинстиляция в комплексной терапии послеродовых гнойно-септических осложнений матки // Сборник тезисов 3-го международн. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Одесса. - 01-02.06.2000.-С. 73-7. (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, доповідь на конгресі, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н. Ятрогенные резервы снижения инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения при перинатальном инфицировании // Сборник тезисов 3-го международн. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Одесса. - 01-02.06.2000.-С. 125-126. (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Сеник Г.Г., Кустрин Б.Ф. Лечение урогенитального трихомониаза и кандидоза тержинаном. // Сборник тезисов 3-го международн. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Одесса. - 01-02.06.2000.-С. 128-129 (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, підготовка до друку).

Цыбульский В.Н., Соколов Л.В. Об использовании заноцина при лечении воспалительных заболеваний матки и придатков // Сборник тезисов 3-го международн. конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии».-Одесса. - 01-02.06.2000.-С. 130-132 (Підбір хворих, обробка клінічно-лабораторних даних, доповідь на конгресі, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru