Прогноз, профілактика та інтенсивна терапія інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогноз, профілактика та інтенсивна терапія інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч

Гострі виразкові гастродуоденальні кровотечі зустрічаються у 13-15% хворих з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки (В.Ф. Саєнко, 1997) і їх частота постійно збільшується. В більшості випадків вони піддаються консервативному лікуванню, але при відсутності його ефекту і при ускладнених виразках (пенетрація, перфорація тощо) використовуються хірургічні методи (резекція шлунку, висічення виразки, ваготомія тощо).

В сучасній літературі зустрічається багато робіт присвячених питанням хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч та ускладнень, частота яких коливається від 11% до 32% (F. Gomez, 1996, В.А. Фоменко, 2002, В.В. Бойко, 2003). Серед них в основному наводяться дані про методи хірургічного лікування, профілактику хірургічних ускладнень та їх прогнозування (П.Д. Фомін, 1998, О.І. Ліссов, 2000). В той же час підготовка до операції їх анестезіологічне забезпечення та периопераційна інтенсивна терапія відноситься до компетенції лікаря анестезіолога. В сучасній літературі питання прогнозування, профілактики та інтенсивної терапії ускладнень в післяопераційному періоді з позиції анестезіолога висвітлено недостатньо. Серед цих ускладнень на перший план виступають бронхо-легеневі, серцево-судинні та ниркові. Як правило, саме характер та тяжкість цих ускладнень є основною причиною летальних випадків. Летальність за даними літератури коливається від 2,8 до 25% (В.Д. Братусь, 1995, Ю.В. Грубник, 2003). Вона залежить від вихідного стану хворого, а саме: віку хворого, локалізації виразки, об'єму крововтрати, термінів госпіталізації, наявності супутніх захворювань.

За даними деяких авторів, профілактика післяопераційних ускладнень включає в себе ретельну передопераційну підготовку, малотравматичне втручання, адекватну анестезію та корекцію патофізіологічних порушень в післяопераційному періоді (В.В. Бойко, 2003).

Необхідно відзначити, що клініко-статистичне обґрунтування методів профілактики та інтенсивної терапії виразкових шлунково-кишкових кровотеч на основі даних загальноприйнятих методів клініко-лабораторних обстежень недостатньо висвітлено в сучасній літературі. Це свідчить про необхідність подальшого вивчення даної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в рамках планової наукової тематики кафедри анестезіології, інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету за темою: „Розробка удосконалених методів реанімації, інтенсивної терапії, анестезіологічної допомоги при критичних станах і хірургічних захворюваннях” (№ держреєстрації 0101V007761).

Мета роботи. Покращання результатів лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч шляхом обгрунтування методів профілактики та інтенсивної терапії інтра- та післяопераційних ускладнень за даними загальноприйнятих клініко-лабораторних обстежень.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту та характер інтра- та ранніх післяопераційних ускладнень (серцево-судинних, бронхо-легеневих, ниркових) та летальних випадків при різних методах хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч.

2. Визначити прогностичне значення та інформативність загальноприйнятих клініко-лабораторних показників в інтра- та післяопераційному періоді для прогнозування розвитку різних ускладнень.

3. Визначити ризик ускладнень на основі комп'ютерного багатофакторного їх аналізу.

4. Розробити метод кількісної оцінки ступеню ризику розвитку післяопераційних ускладнень на підставі статистичного аналізу даних загальноприйнятих методів клініко-лабораторних обстежень у рандомізованих групах хворих по однаковій сумі прогностичних маркерів.

5. Розробити алгоритм лікувально-профілактичних заходів інтра- та ранніх післяопераційних ускладнень в залежності від ступеня ризику їх розвитку.

6. Знизити частоту інтра- та післяопераційних ускладнень та летальних випадків при хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч.

Об'єкт дослідження: Хворі з виразковою гастродуоденальною кровотечею.

Предмет дослідження: Критерії прогнозування інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні виразкової гастродуоденальної кровотечі, методи їх профілактики та інтенсивної терапії.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, рентгенологічний метод, фіброгастродуоденоскопія, статистичний аналіз було проведено за допомогою програми STATISTICA 6 та SPSS.

Наукова новизна проведеного дослідження: Розроблена оригінальна методика прогнозування ризику виникнення ранніх післяопераційних ускладнень (бронхо-легеневих, серцево-судинних, ниркових) та летальних випадків при хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч.

Вивчені особливості інтра- та післяопераційних ускладнень в залежності від локалізації виразки, її розмірів, тривалості кровотечі, своєчасності лікування, характеру оперативного втручання та супутньої патології.

Встановлені основні маркери ризику та їх поєднання в розвитку різних ускладнень.

Вперше дана кількісна оцінка прогностичного значення ряду клініко-лабораторних показників в визначені розвитку різних ускладнень, що дало змогу в залежності від ступеню ризику розвитку ускладнень обгрунтувати своєчасність і ефективність лікувально-профілактичних заходів, а також поліпшити результати лікування.

Практичне значення отриманих результатів: Проведені дослідження на основі загальноприйнятих методів клініко-лабораторних досліджень дали змогу встановити основні маркери ризику розвитку та обгрунтувати своєчасність ефективних лікувально-профілактичних заходів інтра- і післяопераційних ускладнень (бронхо-легеневих, серцево-судинних, ниркових) та летальних випадків при хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч. На основі аналізу клінічного матеріалу результатів прогнозування, дано рекомендації по методиці профілактики та інтенсивної терапії різних ускладнень. Використання клініко-статистичного прогнозування та своєчасних лікувально-профілактичних заходів дозволило поліпшити результати лікування хворих з виразковою гастродуоденальною кровотечею. Результати досліджень впроваджені в практику відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні №11 та №1 м. Одеси, акти впровадження від 25 серпня та 2 вересня 2004 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми. Разом з науковим керівником (професор Чуєв П.М.) сформульована мета, завдання та програма досліджень. Автором проведено лікування хворих з виразковою гастродуоденальною кровотечею. Дисертант особисто здійснив науковий аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку, сформулював висновки та практичні рекомендації, впровадив їх у практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на науково-практичній конференції: „Актуальні питання невідкладної хірургії ускладненої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, геморагічного і травматичного шоку” (Харків, 2003 р.); українська науково-практичній конференції з міжнародною участю „Ліки людині” (Харків, 2003 р.); конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2004 р.); засіданні Одеського відділу Асоціації анестезіологів України (Одеса, 200 4р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, в тому числі: 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент, матеріали дисертації ввійшли до монографії „Анестезіологічне забезпечення ендоскопічних втручань” (Одеса, 2004р.), методичних рекомендацій „Анестезіологічне забезпечення лапароскопічних втручань” (Київ, 2003 р.) та „Гіповолемічний шок - особливості діагностики та інтенсивної терапії в залежності від віку хворого” (Київ, 2004 р.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 тематичних розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатків. Робота проілюстрована рисунками, таблицями. Список літератури, складається із 271 джерела, включає 116 кирилицею та 155 латиницею.

Матеріали та методи дослідження. У роботі піддано аналізу результати обстеження й лікування 276 хворих, оперованих з приводу кровоточивих гастродуоденальних виразок в Одеській міської клінічної лікарні №11 та №1 у 1997 - 2003 роках. Всі хворі досліджені з використанням оцінки анамнезу, загальноприйнятих лабораторних, біохімічних, ендоскопічних, рентгенологічних досліджень, а також досліджень показників гемодинаміки (систолічний артеріальний тиск, діастолічний артеріальний тиск, центральний венозний тиск, ударний об'єм серця).

Серед обстежених переважна більшість представлена чоловіками - 201 особа (72,8%), і лише 75 (27,2%) з них - жінки. Вік хворих коливався від 20 до 68 років. Найбільша група представлена хворими у віці від 41 до 60 років - 123 особи (44,7%), 104 особи (37,4%) це хворі ? 40 років та 49 хворих (17,9%) старше 60 років.

Тяжкість крововтрати визначали по класифікації П.Г. Брюсова, дефіцит об'єму циркулюючої крові визначали за допомогою шокового індексу Альговера, величини центрального венозного тиску та гематокриту.

Хворих було розділено на три групи. Кожну групу розділено на дві підгрупи. Перша група - хворі (n=78) з виразковою гастродуоденальною кровотечею, яким виконано резекцію шлунку. Друга група - хворі (n=124), яким виконано органозберігаючі (висічення виразки з ваготомією, прошивання виразки з ваготомією) операції. Третя група - хворі (n=74), яким виконано лапароскопічну ваготомію за Taylor. Кожну з цих груп було розділено на дві підгрупи - контрольна, в якій використовувались загальноприйняті методи лікування ускладнень без урахування ступеню ризику розвитку ускладнень, і основна група, в якій використовувались методи лікування і профілактики в залежності від ступеню ризику розвитку ускладнень. Окремому аналізу були піддані результати лікування хворих за допомогою лапароскопічної ваготомії, тому що в цій групі ускладнення спостерігались рідко і вони були представлені тільки серцево-судинними ускладненнями. Ця група була розділена на дві підгрупи - контрольну (n=38), де була внутрішньовенна анестезія з штучною вентиляцією легень без додаткового введення атропіну сульфату, і основна група (n=36), яким повторно вводили атропіна сульфат за 2-3 хвилини до маніпуляції на гілках блукаючого нерву.

Статистичне опрацювання матеріалу проведено в два етапи. На першому з них вивчався вплив кожного з факторів ризику на частоту виникнення конкретного ускладнення, визначалася статистична вірогідність взаємозв'язку між ними. На другому етапі проводили розрахунок частоти ускладнень в залежності від того чи іншого фактора серед обстежених нами хворих. для об`єктивної оцінки ступеня вірогідності результатів вимірювання різних показників на основі критерію ч2 Пірсона визначали величину ймовірності - р, а також ступінь кореляції вибраних параметрів (r). Надалі, за формулою Вальда, розраховувалася прогностична цінність ознаки (маркера) у вигляді прогностичного коефіцієнту. Після цього підраховувалась сума прогностичних коефіцієнтів (СПК), яка була інтегративним показником тяжкості стану для кожного хворого. Надалі підраховувалась частота ускладнень при різній СПК на всій групі хворих.

Таким чином рандомізація матеріалу по методиці Вальда дала можливість виділити однорідні групи з однаковими величинами, тобто з однаковою тяжкістю стану хворих і об'єктивно оцінити для кожної з них ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів. Об'єктивність прогнозування була перевірена на 90 хворих контрольної групи. Відхилення від основної групи були незначні і невірогідні, що дозволило нам широко використовувати дану методику для прогнозування різних ускладнень (рис.1).

Рис. 1. Частота ускладнень у хворих контрольної і основної групи в залежності від суми прогностичних коефіцієнтів.

виразковий кишковий хірургічний кровотеча

Аналізуючи дані порівняльного аналізу безпосередніх результатів та виявлення маркерів, які впливали на розвиток ускладнень та летальних випадків було встановлено, що серед 36 маркерів 20 впливали вірогідно, а 16 свідчили тільки про тенденцію до можливих ускладнень. Серед останніх були такі, які по даним літератури збільшують ризик ускладнень (Б.Б. Лемішко, 1998, О.І. Ліссов, 2000). До них відносяться: стать хворого, наявність ожиріння чи помірного виснаження, тривалість захворювання, зниження величин артеріального тиску. Невірогідно впливали також деякі лабораторні показники: білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, протромбіновий індекс, фібриноген, креатинін, сечовина, дані загального аналізу сечі. По нашим даним, серед маркерів, які вірогідно впливали на частоту післяопераційних ускладнень, були: вік хворих, тяжкість вихідного стану, тривалість кровотечі, наявність супутніх захворювань серцево-судинної та бронхо-легеневої систем, нирок, органів гепатобіліарної зони, локалізація виразки та її розміри, наявність пенетрації чи стенозу, характер операції, її тривалість, величина крововтрати. Серед додаткових обстежень мали значення визначення частота серцевих скорочень, центральний венозний тиск, ударний об'єм серця, шоковий індекс, величина гематокріту, кількість лейкоцитів, лімфоцитів.

Це знаходило своє підтвердження у проведених нами дослідженнях. У випадках, коли вік хворих не перевищував 40 років, ускладнений післяопераційний період спостерігався вірогідно рідше (37,1%; ч2 = 3,9; р = 0,04), ніж у пацієнтів 40-60 років (52,9%) і старше 60 років (65,8%; ч2 = 7,8; р = 0,01). Серед окремих ускладнень, пов'язаних із віком, необхідно відзначити частоту серцево - судинної недостатності. Якщо у віці до 40 років вона спостерігалась лише у 3,2% хворих, в віці 40-60 років - у 13,7%, то у хворих старше 60 років - у 21,1% (ч2 = 8,5; р = 0,00). З гострою серцево-судинною недостатністю, яка частіше була обумовлена геморагічним шоком, тісно пов'язані порушення функції нирок, що проявилося у вигляді преренальної олігурії, особливо часто вона виникала у хворих похилого віку (44,7%; ч2 = 20,80; р = 0,001). У хворих молодше 40 років ці ускладнення зустрічались у 4 рази рідше, ніж у похилому та старечому віці (р =0,001). Від частоти вищенаведених ускладнень значною мірою залежала летальність. Вона була вірогідно вищою (майже в 3,2 рази) у хворих старше 60 років (р<0,05).

Певною мірою очікуваним був помітний вплив на перебіг раннього післяопераційного періоду вихідного стану хворих (А.Ф. Єлін, 1997, Г.Ю. Бука, 2001). Ускладнений перебіг післяопераційного періоду був у 40% випадках, коли стан хворого до операції був середньої тяжкості, і у 62,1% з тяжким станом (ч2 = 9,8;

р = 0,00)

Частота більшості ускладнень значною мірою залежала від тривалості виразкової кровотечі. Післяопераційні ускладнення спостерігались у 45,1% випадках, якщо кровотеча продовжувалась менше 3 діб і у 82,4% при тривалості кровотечі більше 10 діб (ч2 = 8,4; р = 0,00). Коли тривалість виразкової кровотечі була менше 3 діб, то серцево-судинні ускладнення виникали у 9,0% випадків, а коли - більше 10 діб ці ускладнення були у 29,4%. Вірогідно (р=0,01) впливала тривалість кровотечі на розвиток бронхолегеневих ускладнень. Безумовно, усі ці ускладнення мали зв'язок із летальними випадками - їх відзначено у 13,2% випадків, коли тривалість кровотечі була менше 3 діб, і у 35,3% - при кровотечі більше 10 діб (ч2 = 5,7; р=0,02).

За даними наших досліджень, як і у інших авторів (Turner J.B., 1997, Ліссов О.І., 2000), вплив локалізації виразки на частоту більшості ускладнень був передбачено значним. Ці ускладнення спостерігалися частіше у хворих із шлунковими, ніж з дуоденальними виразками. Так, у хворих з виразковою хворобою шлунка частота ускладненого перебігу післяопераційного періоду була вищою на 16,1% (р=0,00) в порівнянні з дуоденальною виразкою. Частота серцево-судинних, бронхолегеневих і ниркових ускладнень була вірогідно (р=0,00) вищою (14,8% 15,1%, 15,9% - відповідно) у хворих з виразкою шлунку.

Розміри виразки також впливали на особливості раннього післяопераційного періоду. За даними наших спостережень, при збільшенні розміру виразки вірогідно (р=0,00) зростала частота ускладнень. Так, якщо розміри виразки перевищували 2 см, післяопераційні ускладнення виникали у 3,1 рази частіше, ніж при розмірах менш за 1 см (ч2 = 28,3; р =0,00). Це відносилось до частоти серцево-судинної недостатності (виникала на 16,3% частіше), а також бронхолегеневих ускладнень (на 34,1%) та преренальної олігурії (на 40,6% частіше). За даними ряду авторів (В.Т. Зайцев, 1992), супутні захворювання органів дихання також негативно впливають на перебіг раннього післяопераційного періоду. Це проявлялось в наших обстеженнях у вигляді зростання частоти післяопераційних пневмоній, гострої серцево-судинної недостатності, преренальної олігурії, а також збільшення летальності. Олігурія, яка спостерігається протягом доби, до - та після операції, була прогностично несприятливою ознакою, про що свідчило значне підвищення ризику виникнення бронхолегеневих та серцево-судинних ускладнень, летальних випадків. Наявність супутніх захворювань органів гепатобіліарної зони також вірогідно збільшувала частоту ускладненого перебігу післяопераційного періоду.

Об'єм інтраопераційної крововтрати мав значний вплив на розвиток ускладнень. Особливо це стосувалося резекцій шлунку, при яких крововтрата сягала 500 мл і більше. Так, при крововтраті понад 500 мл у 78,0% (р=0,00) випадків зустрічався ускладнений перебіг післяопераційного періоду, а при крововтраті менше 250 мл тільки у 34,8% (р=0,00). Як і слід було очікувати, інтраопераційна крововтрата більше 500 мл вірогідно (р=0,000) впливала на розвиток серцево-судинних ускладнень і меншій мірі - на розвиток бронхолегеневих ускладнень.

При аналізі окремих вихідних показників центральної гемодинаміки з високою вірогідністю на частоту ускладненого перебігу післяопераційного періоду впливала частота серцевих скорочень. При тахікардії (частота серцевих скорочень >100 уд/хв) ускладнення спостерігались у 70,6%, при меншій частоті серцевих скорочень - у 46,0% прооперованих (ч2 = 7,17; р = 0,01). Тахікардія мала негативний вплив на виникнення серцево-судинних (26,5%), ниркових (41,2%) та бронхолегеневих (35,3%) ускладнень.

Інформативним також був шоковий індекс. Якщо його значення перевищували одиницю, ускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігався в 2,1 рази частіше, ніж при менших величинах (ч2 = 3,90; р = 0,04).

Особливе значення мали величини ударного об'єму серця: у випадках, коли він був менше 40 мл, серцево-судинні ускладнення відзначено у 64,8% (ч2 = 5,53; р=0,01) оперованих, а коли він перевищував 40 мл вони спостерігалось у 35,2% випадках. Необхідно відмітити, що при ударному об'ємі серця менше 40 мл частота ниркових ускладнень та летальних випадків вірогідно зростала.

Значний вплив на частоту ускладненого перебігу післяопераційного періоду та летальних випадків мали величини центрального венозного тиску. Коли його величини були від'ємними, то частота ускладнень становила 65,0% в порівнянні з нормальними його величинами (35,4%; ч2 = 22,0; р=0,000). Очікуваним було те, що від'ємне значення центрального венозного тиску вірогідно впливало на розвиток серцево-судинних, ниркових ускладнень та летальних випадків (76,0%, 37,1%, 75,0% відповідно). Серед лабораторних показників необхідно відзначити вплив величини гематокриту. Якщо він не перевищував 20%, вірогідно частіше спостерігались серцево-судинні (36,1%; ч2 = 5,4; р=0,00) і ниркові ускладнення (46,8%; ч2 = 3,07; р = 0,01), а також летальні випадки (31,9%; ч2 = 3,85; р = 0,04).

Безперечно, гірші результати хірургічного лікування були у хворих із ускладненнями виразкової хвороби у вигляді пенетрації та стенозу. У цих випадках за нашими даними ускладнений післяопераційний період спостерігався на 16% частіше при пенетрацї і на 5,7% частіше при стенозі, ніж при відсутності таких. Слід відмітити вірогідний вплив пенетрацї і стенозу на зростання летальності.

Тяжкість вихідного стану пацієнтів значною мірою визначалась супутніми захворюваннями. Так, в тих випадках, де перед операцією спостерігались явища гострої серцево-судинної недостатності (внаслідок геморагічного шоку), або були присутні хронічні серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, перенесений інфаркт міокарду, артеріальна гіпертензія), ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникали вірогідно частіше (р=0,00). Цим пояснювалась і більша частота виникнення преренальної олігурії. Вони спостерігались у 62,5% пацієнтів із вихідною патологією серцево-судинної системи та у 14,6% без неї

(ч2 =29,9; р=0,001).

Чіткий вплив на характер перебігу раннього післяопераційного періоду мав об'м хірургічного втручання. Якщо виконувалась резекція шлунку, то післяопераційні ускладнення відзначались частіше - на 31% (ч2 = 18,37; р=0,00) у порівнянні з органозберігаючими втручаннями. Ускладнень з боку серцево-судинної системи було на 3,5%, бронхолегеневої системи - на 11,1% та нирок на 5,9% більше.

Тривалість операції впливала на частоту післяопераційних ускладнень. Так, при тривалості операції більше 2 годин ускладнений перебіг був у 67,3%. При тривалості менше 1 години у 28,6% (ч2 = 3,90; р=0,04). Тривалість операції також мала вірогідний вплив на розвиток бронхолегеневих ускладнень і летальних випадків.

Вірогідно рідше величини прогностичного коефіцієнту (ПК) відрізнялись при ускладненому перебігу раннього післяопераційного періоду взагалі і при ниркових ускладненнях та летальності зокрема. В той же час характер оперативного втручання менше впливав на частоту серцево-судинних і бронхолегеневих ускладнень. Таким же чином впливала травматичність операції і величина крововтрати. Якщо операція тривала більше 2 годин, то ПК у всіх випадках був від'ємними. В тих випадках, коли операція була травматичною та супроводжувалась значною крововтратою, частота ускладненого перебігу зростала, а величина ПК складала -5,64. При серцево-судинних, бронхо-легеневих і ниркових ускладненнях ПК коливався від -10,1 до -2,26.

Серед показників гемодинаміки інформативними були ЧСС та ударний об'єм серця (УОС) в той час, як коливання артеріального тиску були невірогідними, що обумовлено різними вихідними даними і випадками гіпертонічної хвороби. При ЧСС>100 уд/хв величина ПК при різних післяопераційних ускладненнях була -3,76, а при УОС < 40 мл ПК становив -5,8. Інтегральний показник порушення гемодинаміки - шоковий індекс вірогідно змінювався при всіх ускладненнях і менш від'ємним був при бронхолегеневих і ниркових ускладненнях.

Серед лабораторних показників спостерігались від'ємні величини ПК при гематокриті <20% (-7,47). Вірогідно на частоту ускладнень впливали лейкоцитоз (>10 Г/л) і лімфопенія (ПК -2,62; р = 0,02).

При хірургічному лікуванні виразкової гастродуоденальної кровотечі встановлено не тільки ряд вірогідних маркерів розвитку ускладнень, але і виявлено питому вагу кожного з них. Чим більший негативний вплив на протікання раннього післяопераційного періоду того чи іншого маркера, тим більш від'ємна величина прогностичного коефіцієнту. Несприятливі маркери представлені в табл.1.

Таблиця 1. Величини прогностичних коефіцієнтів вірогідних клініко-лабораторних показників при різних ускладненнях

Примітка: 1 - ускладнений перебіг; 2 - серцево-судинні ускладнення; 3 - бронхо-легеневі ускладнення; 4 - ниркові ускладнення; 5 - летальність.

Підрахунок СПК у кожного хворого показав, що в тих випадках, коли вона була від'ємною, частота ускладнень була вірогідно вищою, ніж при позитивній СПК. Чим більшою була сума від'ємних ПК, тим більшою була частота ускладнень. При СПК від 0 до -10 післяопераційні ускладнення спостерігались у 20% хворих, якщо СПК була меншою -10 - у 67%, меншою -20 - 100%. При СПК від 1 до +10 частота ускладненого перебігу складала 29%. Якщо СПК +20 - 19%. Це дало можливість (рис.2) виділити три групи хворих за ступенем ризику: I - мінімальний ризик (СПК більше +10); II - середній ризик - (СПК від -10 до +10); III - високий ризик (СПК менше -10).

Рис. 2. Частота різних ускладнень залежно від величин СПК

Прогнозування розвитку бронхолегеневих ускладнень має особливе значення у зв'язку з тим, що вони виникали частіше ніж інші. І якщо перебіг захворювань був ускладненим, ризик їх розвитку збільшувався паралельно зі зменшенням величини СПК. Якщо СПК було меншою -20, то бронхолегеневі ускладнення виникали у 85,5% хворих, а коли більшою +20 - тільки у 3,2% (р=0,04). В рандомізованих групах хворих частота бронхо-легеневих ускладнень в основній і контрольній групах відрізнялась тільки у пацієнтів з тяжким вихідним станом, де СПК була меншою -20. Післяопераційні пневмонії у них спостерігались на 16% рідше. Це відносилось і до серцево-судинних ускладнень, які виникали в основній групі при СПК менше -20 рідше на 19%. Така ж тенденція мала місце і при ниркових ускладненнях, хоча різниця між основною і контрольною групами була менша, тому що корекція порушеної функції нирок в випадках тривалої гіповолемії і серцево-судинної недостатності була менш ефективною (СПК менша -20 на 8%). Враховуючи наведені дані, вдалось розподілити хворих в залежності від ступеню ризику розвитку бронхолегеневих ускладнень. При величині СПК більше 0 ризик був мінімальним, при коливаннях від 0 до -10 - середнім. Якщо СПК була менша -10 то ризик був високим.

При порівнянні частоти серцево-судинних ускладнень з бронхолегеневими частота останніх була менш значними, хоча частота ускладнень вірогідно залежала від їх величин. В той час, як при СПК менше -20 бронхолегеневі ускладнення були у 85,8% хворих, при таких же величинах СПК серцево-судинні ускладнення виникали у 50% хворих. При СПК більше 0 серцево-судинні ускладнення виникали тільки у 4,5%. В цілому, мінімальний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень був при СПК більше 0. Середній ризик їх розвитку спостерігається при СПК від -1 до -20, високий - при СПК менше -20. Різницю в величинах СПК між бронхолегеневими і серцево-судинними ускладненнями можна пояснити тим фактом, що хворим проводилась своєчасна волемічна корекція в периопераційному періоді.

Особливий інтерес становить прогнозування післяопераційних ниркових ускладнень, які мали місце у 20,7% хворих, серед них у 13 хворих (6,5%) була преренальна олігурія. Ці ускладнення виникали незважаючи на волемічну корекцію, яка була очевидно запізнілою і не запобігла органічному пошкодженню нирок. Це пояснюється тим фактом, що у 20,5% хворих кровотеча тривала 3-10 діб, а 35,3% - понад 10 діб. Вона супроводжувалась значною крововтратою про що свідчив той факт, що у 32% хворих гематокрит був менше 30%, а у 11,1% - знижався до 20%.

З врахуванням розвитку різних ускладнень в післяопераційному періоді стала очевидною більша частота ускладненого перебігу, ніж окремих ускладнень, хоча вони часто були сполученими. Тут також вірогідна різниця між обома групами, яка виникала тільки при високому ризику ускладненого перебігу (СПК менша -20), коли вона досягала 26%. Профілактика сполучених ускладнень дозволяла зменшити частоту летальних випадків на 20% у пацієнтів з самим високим ризиком (СПК менша -30).

В залежності від величин СПК і ступеню ризику бронхолегеневих ускладнень проводились необхідні лікувально-профілактичні заходи. Їх обсяг збільшувався паралельно з підвищенням ризику. Вдосконалення лікувально-профілактичних заходів полягало у диференційованому використанні профілактичних комплексів залежно від ступеню ризику розвитку бронхолегеневих ускладнень. При СПК більше 0 застосовували спонтанне дихання з позитивним тиском на кінці видиху (СД з ПТКВ), або профілактичну антибіотикотерапію. При середньому ризику (СПК від 0 до -10) призначали спонукальну спірометрію, СД з ПТКВ, антибіотикотерапію, регулярну санацію трахеобронхіального дерева і периодичну інгаляційну терапію. При високому ризику (СПК менше -10) вищенаведені заходи доповнювались високочастотною штучною вентиляцією легень (ВЧШВЛ). Профілактика та інтенсивна терапія геморагічного шоку включала в себе два етапи: до зупинки кровотечі (застосування малооб'ємної інфузійної терапії - внутрішньовенне струминне ведення тензитону); після зупинки кровотечі (інфузійна підтримка 10% розчином рефортану плюс, ізотонічним розчином кристалоїдів, гемотрансфузійна терапія). Диференційований підхід до профілактики гострої серцево-судинної недостатності включав у себе урахування об'єму крововтрати і тяжкості стану хворих, що визначались за величинами СПК. В тих випадках, коли крововтрата у хворого супроводжувалась супутніми захворюваннями дихальної системи або нирок, об'єм та швидкість інфузійної терапії були меншими в порівнянні з аналогічною крововтратою та високими показниками СПК, тобто у хворих без супутніх захворювань. Профілактика та лікування гострої гіповолемії були також основою методу лікування преренальної олігурії та доповнювались стимуляцією діуреза.

Частота ускладненого післяопераційного перебігу була вірогідно нижчою при однаковій величині СПК у пацієнтів основної групи, яким використовувались сучасні методи профілактики - ніж у контрольної групи. Так в контрольній групі при СПК меншої -20 у всіх хворих був ускладнений перебіг, а в основній групі він спостерігався на 26% рідше (рис.3).

Рис. 3. Частота ускладненого післяопераційного перебігу у хворих основної і контрольної групи

Тільки при позитивних величинах СПК ця різниця була незначною. Відповідним чином впливали на частоту летальних випадків величини СПК, коли СПК була менше -30, летальні випадки спостерігались у 63% контрольної групи і тільки в 41% основної групи. При СПК -20 у 45% і 35% відповідно. Аналогічна залежність від величин СПК спостерігалась і при аналізі частоти бронхолегеневих ускладнень, при СПК менше -20 вони мали місце у 86% хворих контрольної групи, і у 70% хворих основної групи. При СПК від -1 до -11 у 50% і 40% відповідно. Частота серцево-судинних ускладнень також вірогідно рідше спостерігалась у пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною.

Враховуючи дані раніше проведених досліджень (Буднюк О.О., 2003) про вплив внутрішньочеревного тиску на показники центральної гемодинаміки ми підтримували його на рівні не більше 10 мм рт.ст. У звя'зку з тим, що введення СО2 в черевну порожнину подразнювало гілки блукаючого нерву, що вело до розвитку брадикардії, ми використовували повторне введення атропіну сульфата. При порівнянні частоти інтраопераційних серцево-судинних ускладнень хворим, яким виконувалась лапароскопічна ваготомія частоту ускладнень вдалось знизити з 16,2% до 4,1%.

Вищенаведені дані статистичної обробки матеріалу підтверджувались даними кореляційної залежності між основними маркерами ризику та характером ускладнень (табл. 2).

Таблиця 2. Кореляційний зв'язок між окремими маркерами при різних ускладненнях*

Примітка: * - 0,10-0,20 - слабкий кореляційний зв'язок; 0,21-0,40 - помірний кореляційний зв'язок; 0,41-0,70 - виражений кореляційний зв'язок <0,10 - кореляції немає. ** - 1 - ускладнений перебіг; 2 - серцево-судинні ускладнення; 3 - бронхо-легеневі; 4 - ниркові; 5 - летальні випадки.

Висновки

1. В дисертації розроблено методи прогнозування, профілактики та інтенсивної терапії інтра- та післяопераційних ускладнень при виразкових гастродуоденальних кровотечах.

2. Частота серцево-судинних, бронхолегеневих і ниркових ускладнень після резекції шлунку була, відповідно, у 14,1%, 28,2%, 24,4%, а після органозберігаючої операції - у 10,6%, 17,1% і у 18,5%.

3. Найбільше прогностично значущими та вірогідними маркерами для прогнозування розвитку цих ускладнень були: тахікардія (>100 ударів за хвилину), низький центральний венозний тиск (<3 см вод.ст.), малий ударний об'єм серця (<40 мл), високий шоковий індекс (>1,0), зниження рівня гематокриту (<20%), лейкоцитоз (>10Г/л), лімфоцитопенія (<25%), інтраопераційна крововтрата (>500мл), вік хворого (>60 років), розмір виразки (>2см), виразка шлунку, резекція шлунку, наявність супутньої патології серцево-судинної, дихальної системи, нирок та органів гепатобіліарної зони.

4. Кількісна оцінка окремих прогностичних маркерів, що впливають на частоту розвитку післяопераційних ускладнень на основі розрахунку прогностичних коефіцієнтів Вальда, дає можливість визначати ризик післяопераційних ускладнень за рахунок підрахунку суми прогностичних коефіцієнтів, який є інтегративним показником тяжкості стану хворих.

5. Для профілактики розвитку бронхолегеневих ускладнень рекомендується застосування спонтанного дихання з позитивним тиском на кінці видиху, спонукальної спірометрії, антибіотикотерапії, та санації трахеобронхіального дерева, а при високому ризику високочастотну штучну вентиляцію легень.

6. При мінімальному ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і преренальної олігурії інфузійна терапія повинна включати використання 10% рефортану плюс і кристалоїдів, при середньому і високому ризику - введення тензитону, 10% рефортану плюс, 0,9% розчин натрію хлориду і препаратів крові.

7. Лікувально-профілактичні заходи при серцево-судинних ускладненнях під час лапароскопічної ваготомії вимагають підтримання параметрів внутрішньочеревного тиску не більше 10 мм рт.ст., і застосування атропіну сульфату за 3-4 хвилини до маніпуляції на гілках блукаючого нерву.

8. При сумі прогностичних коефіцієнтів (<-20) розроблені нами лікувально-профілактичні заходи дозволили достовірно знизити частоту бронхо-легеневих ускладнень на 16%, серцево-судинних - на 19%, ниркових - на 8%, загальну летальність за останні три роки на 3,5% (ч2 - Пірсона=3,51 і р=0,049).

Список робіт

1. Буднюк О.О. Анестезіологічне забезпечення лапароскопічної холецистектомії у хворих з гіпокінетичним типом гемодинаміки // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №1. - С. 65-66.

2. Буднюк О.О. Анестезіологічне забезпечення лапароскопічних ваготомій у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки // Одеський медичний журнал. - 2004. - №6. - С. 27-28.

3. Буднюк О.О. Порівняльна характеристика внутрішньовенної та епідуральної анестезії у хворих з супутньою миготливою аритмією при резекції шлунку // Вісник морської медицини. - 2004. - №3. - С. 31-33.

4. Буднюк О.О. Центральна гемодинаміка на етапах лапароскопічної ваготомії // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4. - С. 37-39.

5. Буднюк О.О. Частота виникнення післяопераційної нудоти і блювання після лапароскопічної ваготомії // Вісник морської медицини. - №4. - С.42-43.

6. Гешелин С.А., Гирля В.И., Ситник А.Г., Буднюк А.А. Опыт диагностики и лечения геморрагического шока у пациентов с травмами // Харківська хірургічна школа.- 2003. - №1. - С.99-101.

азмещено на Allbest.ru