Ефективність нового методу діагностики та лазерного лікування хворих на центральний хоріоретиніт

Размещено на http://allbest.ru

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ефективність нового методу діагностики та лазерного лікування хворих на центральний хоріоретиніт

1.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хоріоретиніт діагностика лікування

Актуальність теми. Діагностика та лікування центральних хоріоретинітів є однією з актуальних проблем сучасної офтальмології. Соціальна значимість проблеми визначається переважним ураженням осіб молодого, працездатного віку та високим ступенем інвалідизації пацієнтів, яка досягає 40-60%. Хоріоретинальні захворювання складають 19,2% в структурі первинної інвалідності в Україні. Клінічна діагностика центральних хоріоретинітів ускладнена, а відсоток невизначеної етіології за даними різних авторів коливається від 20% до 80%. Вірогідно, в зв'язку з цим ефективність лікування складає 40-50%, а частота рецидивів може досягати 50%. В досяжній нам літературі, небагато робіт, які присвячені проблемам діагностики та лікування центральних хоріоретинітів.

Успішність лікування хоріоретинітів залежить від точності етіологічної діагностики інфекційного процесу. При діагностиці хоріоретинітів офтальмологи стикаються з загальномедичною проблемою ідентифікації збудника в вогнищі інфекції.

Як вважає більшість авторів, оптимальна терапія увеїтів повинна бути спрямована на збереження нормальної структури тканин ока та його функціональних здатностей. Досягнення цієї мети може відбуватися при ефективному впливі на збудників (етіологічне лікування) та запалення, яке вони спричиняють (патогенетичне лікування) [Кацнельсон Л.А., 1984, 1998; Катаргина Л.А., 2000].

На сьогодні широке впровадження в практику офтальмології одержали лазерні методи лікування, що розширили арсенал засобів боротьби з очними захворюваннями [Преображенский П.В., Шостак В.И., Балашевич Л.И., 1986; Чечин П.П., 1985; Dessmetre T.J., et al., 1998; Thomson C.R., et al., 1996 і багато інших авторів].

В сучасній літературі приводиться ряд досліджень, присвячених використанню лазерного випромінювання в лікуванні туберкульозних, токсоплазмозних, вірусних хоріоретинітів, очного гістоплазмоза [Деуфраинс А., 1975; Балашевич Л.И., 1984; Чечин П.П., Савко В.В. 2001; Andrzejewska W., 1991; Dessmetre T., 1996].

Використання лазерного випромінювання при центральних хоріоретинітах (ЦХР) обмежувалось, в основному, використанням високоенергетичної лазерної коагуляції (ЛК) для створення бар'єру навколо хоріоретинального вогнища з метою попередження реактивації процесу; а також для безпосередньої коагуляції хоріоретинальних вогнищ, що призводило до їх грубого заживлення, що пов'язано з небезпекою незворотного зниження зорових функцій (Кацнельсон Л.А., 1984; Ромашенков Ф.А., 1978, 1980; Хокканен В.М., 1994). Існує проблема віддалених наслідків лазерної коагуляції ЦХР. При цьому треба чекати розвитку таких серйозних ускладнень, як повзуча атрофія пігментного епітелію сітківки, епіретинальний фіброз, субретинальні неоваскулярні мембрани.

Скорочення термінів лікування, досягнення максимального функціонального результату при використанні мінімальної кількості препаратів і збільшення періоду ремісії є основними завданнями сучасного лікування ЦХР.

Незважаючи на проведені дослідження, є, проте, ціла низка питань, які вивчені недостатньо або залишилися поза увагою дослідників і лікарів-клініцистів. Бракує об'єктивних методів діагностики та спостереження запального процесу при ЦХР. Немає єдиної думки щодо тактики і методики лазерного лікування ЦХР.

В зв'язку з цим, встає питання про розробку нових методів діагностики та лікування, які дозволяють мінімально впливати на здорові тканини, які оточують вогнище запалення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу розпочато як ініціативну тему на базі Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, продовжується в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова. Матеріали даної роботи включено в науково-дослідну тему, яка зареєстрована і виконується в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України: № державної реєстрації 0104U003486 “Розробити методи лікування гострих та хронічних судинних оптичних нейропатій шляхом корегуючого впливу плазмоцитоферезу на гемореологічні властивості крові і гемодинаміку ока” (01.01.2004-31.12.2006), де дисертант є співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність діагностики та лікування центральних хоріоретинітів шляхом розробки об'єктивних кількісних діагностичних методів і нового способу лазерного лікування.

Для досягнення поставленої мети були вирішені наступні завдання:

1. Вивчити можливості використання імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці центральних хоріоретинітів.

2. Розробити спосіб кількісної оцінки флюоресцентних ангіограм для диференційної діагностики, та визначення результативності терапії центральних хоріоретинітів.

3. Вивчити можливості використання оптичної когерентної томографії для диференційної діагностики, оцінки стадії процесу та ефективності лікування пацієнтів з центральним хоріоретинітом.

4. Розробити новий спосіб лазерної коагуляції при центральних хоріоретинітах та провести порівняльну оцінку його ефективності з медикаментозною терапією та класичною лазерною коагуляцією.

Об'єкт дослідження -- центральні хоріоретиніти.

Предмет дослідження -- методи діагностики та лазерні технології лікування центральних хоріоретинітів: їх можливості та ефективність.

Методи дослідження.

1. Методи обстеження -- різноманітні методи візометрії, кампіметрії, офтальмоскопії, а також біомікроскопія, тонометрія, скотометрія, флюоресцентна ангіографія (ФАГ), кольорове фотографування очного дна, оптична когерентна томографія, імуноферментний аналіз (тітри антитіл IgG і IgM) крові та полімеразна ланцюгова реакція крові.

2. Лазерні методи лікування центральних хоріоретинітів -- традиційна лазерна коагуляція та селективна лазерна коагуляція -- дозволяють виявити їх ефективність для кожного конкретного випадку та, тим самим, показати патогенетичну зорієнтованість лазерних втручань.

3. Методи та засоби інформаційних технологій -- графічний аналіз, діаграмний аналіз -- дозволяють визначати параметри лазерного випромінювання, оптимальні для кожного окремого випадку, а також сприяють конкретизації результатів та висновків.

Наукова новизна отриманих результатів. 1. В результаті теоретичних і порівняльних клінічних досліджень отримані нові дані щодо різного ступеню та динаміки флюоресценції вогнища (в гострій фазі та фазі хоріоретинального рубця) центрального хоріоретиніта у пацієнтів, яким проводилось медикаментозне лікування, класична лазерна коагуляція та лазерна коагуляція по запропонованій методиці, які дозволили підвищити ефективність діагностики та оцінити динаміку перебігу центральних хоріоретинітів. 2. Вперше встановлені диференційно-діагностичні критерії гострого центрального хоріоретиніта та в стадії хоріоретинального рубця за даними оптичної когерентної томографії, які свідчать про потовщення сітківки в області вогнища до початку лікування та її витончення в області хоріоретинального рубця після проведеного лікування. Вперше встановлена різниця ступеню витончення сітківки в області хоріоретинального рубця після медикаментозного лікування та різних видів лазерного лікування. 3. Вперше показана ефективність селективної лазерної коагуляції центральних хоріоретинітів порівняно з іншими способами лікування центральних хоріоретинітів, з точки зору характеристик хоріоретинального рубця на підставі параметрів флюоресценції та ступеню витончення сітківки в області хоріоретинального рубця. 4. Вперше встановлені клінічні відзнаки характеристик хоріоретинального рубця при медикаментозному лікуванні, класичній та селективній лазерній коагуляції. Встановлено, що після проведення медикаментозного лікування та традиційної лазерної коагуляції формуються більш виражені хоріоретинальні рубці ніж після лазерної коагуляції по розробленому методу.

Практичне значення роботи. 1. Розроблено новий метод лазерної коагуляції центральних хоріоретинітів (патент № 56969 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб лазерного лікування центральних хоріоретинітів.), який дозволяє значно знизити вірогідність ушкодження тканин, які розташовуються навколо запального вогнища. 2. Розроблений оптимальний комплекс лабораторних досліджень в етіологічній діагностиці центральних хоріоретинітів, а саме комплексне використання імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції. 3. Розроблено спосіб об'єктивної кількісної оцінки флюоресцентних ангіограм на підставі математичних розрахунків та комп'ютерної обробки результатів флюоресцентної ангіографії, який дозволяє стандартизувати методику та виключити суб'єктивність оцінки даних флюоресцентних ангіограм. 4. Розроблено оптимальний комплекс методів діагностики та лікування пацієнтів з центральними хоріоретинітами.

Впровадження в практику. Основні положення роботи впроваджені в клінічну практику та застосовуються в міському науково-практичному центрі лазерних методів лікування ока при Київській клінічній офтальмологічній лікарні “Центр мікрохірургії ока”, відділенні мікрохірургії ока Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, очного відділення Інституту невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, відділення увеїтів та лікування їх наслідків Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України; а також включені до програми лекцій та практичних занять кафедри очних хвороб Донецького державного медичного університету та тематичних курсів Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела клінічне обстеження та лікування 104 пацієнтів (104 ока) з центральними хоріоретинітами на базі Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”.

У співавторстві з д.мед.н. Пасєчніковою Н.В. запропонувала спосіб лазерного лікування центральних хоріоретинітів (Деклараційний патент України на винахід № 56969 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Заявл. 13.03.03; Опубл. 15.05.03), спосіб діагностики центральних хоріоретинітів (позитивне рішення про видачу патенту реєстраційний № 20031212440 від 28.02.2004 р.)

Дисертантом самостійно проведено патентний пошук, оформлена патентна документація, здійснена обробка та інтерпретація отриманих результатів клінічних досліджень. Особисто автором написані всі розділи дисертації. Під керівництвом доктора мед. наук Пасєчнікової Н.В.сформульовані висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухані, розглянуті та обговорені на II Українсько-польській міжнародній конференції з офтальмології у Трускавці (1999); І конференції дитячих офтальмологів України у Ялті (2000); на російській науково-практичній конференції “Новые лазерные технологии в офтальмологии” у Росії, Калуга (2002); Х-му з”їзду офтальмологів України у Одесі (2002).

Публікації. Основні наукові положення і прикладні результати дисертаційного дослідження викладені в 9 публікаціях. З них 4 статі у наукових фахових виданнях: 1 стаття - в “Офтальмологічному журналі”, 1 - в журналі “Сучасні інфекції”, 1 - в журналі “Український медичний часопис”, 1 - в збірнику наукових робіт “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ-Луганськ-Харків”. Одержано 1 деклараційний патент України № 56969 А Україна, МПК А 61 F 9/007 “Спосіб лазерного лікування центральних хоріоретинітів”. 4 роботи опубліковано в матеріалах та тезах симпозіумів, з'їздів, науково-практичних конференцій. Оприлюднені результати повною мірою висвітлюють зміст роботи та отримані автором і впроваджені в практику клінічні результати.

Обсяг та структура роботи. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 160 сторінках. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів досліджень, висновків. Матеріали дисертації ілюстровані 13 таблицями і 39 малюнками, які не виносились окремо від тексту. Перелік використаної літератури включає 212 джерел, розміщується на 21 сторінці.

2.ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. Аналіз сучасного стану діагностики та лікування хоріоретинітів (Огляд літератури).

Етіологічна діагностика центральних хоріоретинітів (ЦХР) завжди представляла певні труднощі, зважаючи на особливості патогенезу цього патологічного процесу та особливий імунний статус ока. Незважаючи на постійний пошук нових методів етіологічної діагностики, частота нез'ясованої етіології досягає 60%.

Етіологічне лікування визначається збудником ЦХР та є обов'язковим в терапії цього захворювання. Глюкокортікостероїди, десенсибілізуючі та нестероїдні протизапальні препарати є “фундаментом” патогенетичного лікування ЦХР. За останні десятиріччя активно розвиваються немедикаментозні методи лікування: гемосорбція, квантова гемотерапія, імуносорбція та плазмаферез, ультрафіолетове опромінення крові; низькоенергетичне лазерне випромінювання, лазерна коагуляція. Лазерна коагуляція (ЛК) запального вогнища дозволяє впливати на всі ланки патогенезу ЦХР.

Однак існує проблема віддалених наслідків лазерної коагуляції центральних хоріоретинітів. При цьому слід очікувати розвитку таких важких ускладнень, як повзуча атрофія пігментного епітелію сітківки, епіретинальний фіброз. В зв'язку з цим актуальним є питання розробки нових методів лазерної коагуляції, які дозволять мінімально впливати на здорові тканини, що оточують вогнище запалення. Оскільки ефективність лікування хоріоретинітів залежить від ефективності та швидкості етіологічної діагностики, актуальною є проблема розробки певної послідовності дій лікаря при діагностиці ЦХР, що дозволить підвищити ефективність та прискорити процес діагностики цього захворювання.

Продовжуються пошуки методів лікування центральних хоріоретинітів, які, враховуючи особливості перебігу цієї патології, що визначаються видом збудника, локалізацією та площею ураження, дозволяють швидко досягнути рубцювання запального вогнища при незначній кількості ускладнень.

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження.

Під нашим спостереженням знаходилось 104 пацієнта з центральним хоріоретинітом. З них 62 жінки та 42 чоловіка в віці від 14 до 38 років. В першу групу ввійшло 34 пацієнта (34 ока) з гострим ЦХР, яким проводилось лише медикаментозне лікування. Пацієнтам другої групи (35 хворих, 35 очей) на фоні медикаментозного лікування проводилась класична лазерна коагуляція запального вогнища. Пацієнтам третьої групи (35 хворих, 35 очей) на фоні медикаментозного лікування виконувалась лазерна коагуляція запального вогнища по розробленій нами методиці.

Всі пацієнти пройшли комплекс загальних офтальмологічних обстежень, флюоресцентну ангіографію, оптичну когерентну томографію. Етіологія ЦХР визначалась на підставі анамнезу хворого, соматичного статусу, офтальмоскопічної картини, результатів допоміжних клінічних обстежень (консультація стоматолога, отоларинголога, рентгенографія органів грудної порожнини) та лабораторних аналізів (імуноферментний аналіз та полімеразна ланцюгова реакція крові).

Етіологічне лікування визначалось видом збудника і містило антибіотики (цефтріаксон, роваміцин) та противірусні препарати (ацикловір та валацікловір) як місцево так і системно. В якості медикаментозного патогенетичного лікування хворі всіх груп отримували протизапальну (дексаметазон, діклофенак-натрію, піроксікам) та десенсибілізуючу (лоратадін) терапію. Також всі пацієнти отримували фуросемід (дегідратаційна терапія), аспаркам. Термін спостереження пацієнтів склав 3 роки.

Лазерна коагуляція виконувалась на лазерному пристрої “EyeLight-532” с = 532 нм, генеруючий в безперервному режимі (експозиція імпульсів від 0,01с до безперервного), потужність від 0,03 до 1,4Вт.

Лазерна коагуляція (ЛК) пацієнтам другої групи проводилась по класичній методиці: фокальна лазерна коагуляція запального вогнища виконувалась по всій площині вогнища з захватом здорових тканин, діаметром плями від 50 до 150 мкм, потужність випромінювання склала 0,12-0,45 Вт. Ширина імпульсу склала 0,2с, інтервал між імпульсами - 0,2-0,3с. коагуляція проводилась до побіління та “провалювання” вогнища.

У пацієнтів третьої групи фокальна лазерна коагуляція проводилась по розробленій методиці. При цьому лазерна коагуляція проводилась по всій площині вогнища діаметром плями від 50 до 150 мкм, потужність випромінювання = 0,12-0,45 Вт. При виборі діаметра лазерного променя враховувались локалізація та розміри запального вогнища. Застосовувалось поєднання квазібезперервного та імпульсного випромінювання. При цьому коагуляція запального вогнища на межі зі здоровими тканинами виконувалась в імпульсному режимі серією імпульсів, що повторюються, з довжиною серії 1с, шириною імпульсу 0,15 с і скважністю менше ширини імпульсу. В центрі запального вогнища виконується лазерна коагуляція в квазібезперервному режимі з вищезазначеними характеристиками. Такий підхід забезпечує мінімальне ушкодження оточуючих тканин та зменшення часу експозиції. Лазерна коагуляція виконувалось одноразово.

Термін проведення лазерної коагуляції визначався індивідуально, в залежності від ступеню набряку сітківки в зоні запалення та схильності вогнища до розповсюдження. ЛК проводилась в середньому через 1-1,5 тижні після встановлення діагнозу.

Клінічне видужання констатувалось за даними офтальмоскопії, флюоресцентної ангіографії (ФАГ) і оптичної когерентної томографії (формування на місці запального вогнища хоріоретинального рубця). Критеріями ефективності лікування були строки формування хоріоретинального рубця, частота рецидивів, результати ФАГ.

Розділ 3. Результати власних досліджень. У розділі наведені результати обстеження та лікування 104 пацієнтів (104 ока) з центральним хоріоретинітом.

Встановлено, що розподілення пацієнтів по етіології в різних групах подібно. Серед обстежених пацієнтів герпетична етіологія (вірус простого герпеса) встановлена у 17 пацієнтів, токсоплазмозна - у 25, умовно бактеріальна - у 30, у 32 пацієнтів етіологія не була встановлена. Умовно бактеріальну етіологію діагностовано при наявності хронічних запальних вогнищ та позитивній відповіді на антибактеріальну терапію.

Таким чином, проведена етіологічна діагностика дозволила встановити етіологію центрального хоріоретиніта у 69% пацієнтів та визначила вибір етіологічного лікування.

Показники гостроти зору серед пацієнтів з центральними хоріоретинітами після формування хоріоретинального рубця представлені в залежності від локалізації вогнища представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Гострота зору у пацієнтів з ЦХР в залежності від локалізації та вида терапії (Mm)

Гострота зору у пацієнтів третьої групи в порівнянні з пацієнтами першої та другої груп значно вище (0,84; 0,55 и 0,63 відповідно).

При парамакулярній локалізації запального вогнища гострота зору значно вище у пацієнтів третьої групи - на 47% вище в порівнянні з пацієнтами першої групи (0,78 та 0,41 відповідно).

Показники гостроти зору пацієнтів другої групи (класична лазерна коагуляція) при парафовеолярному хоріоретиніті практично співпадають з такими у пацієнтів першої групи (медикаментозне лікування).

При макулярній локалізації запального вогнища зберігається таж тенденція. Гострота зору вище у пацієнтів третьої групи, яким проводилась лазерна коагуляція по розробленій методиці, в порівнянні з пацієнтами першої та другої групи.

Показники у пацієнтів другої групи, яким виконувалась класична лазерна коагуляція, незначно відрізнялась від показників пацієнтів першої групи, яким проводилось тільки медикаментозне лікування.

При парамакулярній локалізації хоріоретиніта гострота зору у пацієнтів першої та другої груп був практично однаковим, а у пацієнтів третьої групи був вище на 22% (0,73; 0,71; 0,94 відповідно).

Терміни формування хоріоретинального рубця по офтальмоскопічній картині, результатам ФАГ і ОКТ, представлені в таблиці 2. Результати статистичної обробки з використанням критерію Стьюдента свідчать про суттєву різницю між терміном формування хоріоретинального рубця у пацієнтів другої та третьої групи (t=7,3), відповідно різниця достовірна з помилкою Р0,3%.

Таблиця 2. Тривалість формування хоріоретинального рубця у пацієнтів з центральними хоріоретинітами (дні)

В той самий час є різниця між терміном формування рубця у пацієнтів першої та другої групи, а також пацієнтами першої та третьої групи. За даними офтальмоскопії, ФАГ і ОКТ відзначалось більш швидке формування хоріоретинального рубця у пацієнтів третьої групи, яким проводилось лазерна коагуляція по розробленій методиці. Відзначалось більш швидке формування рубця за результатами офтальмоскопії у всіх групах. Строки формування рубця за даними ФАГ і ОКТ мають суттєву різницю у пацієнтів першої (t=17,5, відповідно помилка Р0,3%) і другої (t=10, відповідно помилка Р0,3%) груп. Однак різниця між строками формування хоріоретинального рубця за даними ФАГ і ОКТ не була суттєвою у пацієнтів третьої групи (t=1,9, відповідно помилка Р5%). При вивченні суттєвості різниці між строками формування хоріоретинального рубця за результатами ФАГ і ОКТ по офтальмоскопічній картині, була встановлена суттєва різниця цих параметрів у пацієнтів першої і другої груп з помилкою Р0,3% та у пацієнтів третьої групи з помилкою Р1,2%. При вивченні суттєвості різниці між строками формування хоріоретинального рубця за результатами ОКТ і офтальмоскопічною картиною, була встановлена суттєва різниця цих параметрів у пацієнтів всіх груп з помилкою Р0,3%.

Рецидиви ЦХР протягом періоду спостереження (3 роки) відмічались у пацієнтів всіх груп. Частота рецидивів у пацієнтів першої групи склала 26% (9 очей), другої групи - 20% (7 очей), третьої групи - 11% (4 ока). При проведенні статистичної обробки використовувався критерій ². В результаті проведених розрахунків встановлено, що значення ² при проведенні порівняння кількості рецидивів у пацієнтів першої-другої груп складає 0,4; пацієнтів першої-третьої груп ² = 2,5; другої-третьої груп ² = 0,9. Відповідно неможливо робити висновок о статистично достовірній різниці між частотою рецидивів у пацієнтів всіх груп.

Зміни периферичних меж поля зору у пацієнтів всіх груп не відмічалось протягом всього терміну спостереження. Однак, при проведенні кінетичної периметрії у пацієнтів спостерігались центральні абсолютні скотоми. Після лазерного лікування та остаточного формування хоріоретинального рубця, відмічаються відмінності в розмірах скотом. Так, у пацієнтів першої групи, які отримували тільки медикаментозне лікування, розмір скотом зменшився майже в 2 рази (з 9,2 до 4,2). У пацієнтів другої групи, яким проводилась класична лазерна коагуляція, розмір центральної скотоми також зменшився практично в 2 рази (з 8,3 до 3,8). В той же час, у пацієнтів третьої групи, яким проводилась лазерна коагуляція по розробленій методиці, центральна скотома після лікування зменшилась в 4 рази (з 8,1 до 2,0). Статистична обробка отриманих результатів свідчить про статистично достовірну різницю розмірів скотом після лікування у пацієнтів всіх груп (для 1-2 груп Р1,2%; для 2-3 груп Р1,2%; для 1-3 груп Р0,3%).

Більш тонким методом оцінки стану макулярної ділянки є методика статичної периметрії. Кількість нормальних крапок і скотом різного ступеню до лікування було приблизно однаковим в усіх групах. Результати статичної периметрії у пацієнтів з ЦХР до та після лікування наведені в таблиці 3.

Таблиця 3. Результати статичної периметрії у пацієнтів з центральним хоріоретинітом

У пацієнтів третьої групи, в порівнянні з пацієнтами першої та другої груп, відмічається значно більша кількість нормальних крапок після формування рубця. Звертають на себе увагу також більш низькі показники скотом II і III ступеню у пацієнтів третьої групи. Співвідношення скотом і нормальних крапок у пацієнтів першої та другої груп відрізняється несуттєво. Кількість нормальних крапок у пацієнтів другої групи незначно вища, ніж у пацієнтів першої групи. Скотоми I і III ступеню після видужання спостерігаються однаково часто у пацієнтів першої та другої груп. В той же час, кількість скотом II ступеню дещо нижче у пацієнтів другої групи.

Показники критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ) залежали від ступеню гостроти процесу. Звертає на себе увагу зниження КЧЗМ у пацієнтів першої і другої груп, які отримували, відповідно, медикаментозне лікування та класичну лазерну коагуляцію, в порівнянні з пацієнтами третьої групи, яким проводилась лазерна коагуляція по розробленій методиці. Статистична обробка отриманих результатів свідчить про достовірну різницю показників КЧЗМ після лікування у пацієнтів всіх груп (для 1-2 груп Р1,2%; для 2-3 груп Р0,3%; для 1-3 груп Р0,3%).

Таким чином, порівняльний аналіз строків формування хоріоретинального рубця, динаміки гостроти зору, КЧЗМ, статичної та кінетичної периметрії, показав достовірні відмінності цих показників у пацієнтів, які отримували тільки медикаментозне лікування та лазерне лікування по розробленій нами методиці.

В ході оцінки ФАГ ми помітили, що значущим критерієм є не яскравість свічення вогнища(В), а відносна яскравість (В) вогнища по відношенню до фону (В_фона).

(1).

Для стандартизації оцінки результатів ФАГ ми визначали відносну яскравість (В) в кожній з фаз ФАГ. Після усереднення чисельних розрахунків ми віднайшли залежність відносної яскравості (В) вогнища (за час всієї флюоресцентної ангіографії) від фаз ФАГ. Обробка флюоресцентних ангіограм проводилась з використанням операційної системи “Windows 2000” ті комп'ютерної програми “Adobe Photoshop 6.0-7.0”. виділялось вогнище гіперфлюоресценції з послідовною його обробкою та визначенням яскравості свічення, з використанням меню “Зображення” (Image), “Гістограма” (Histogram).

На підставі проведених чисельних розрахунків для кожного пацієнта був побудований сумарний графік залежності відносної яскравості свічення (В) в кожній фазі ФАГ. Потім були побудовані сумарні графіки залежності відносної яскравості свічення (В) в кожній фазі ФАГ для пацієнтів першої, другої та третьої груп та при гострому ЦХР (сумарно для пацієнтів всіх трьох груп). При гострому ЦХР відзначається повільне збільшення (В) в перших чотирьох фазах ФАГ з різким збільшенням в фазі остаточної гіперфлюоресценції (через 30 хвилин). Чисельне значення (В) збільшується з 0 до 1,1.

У пацієнтів першої групи, які отримували медикаментозне лікування, після формування хоріоретинального рубця також відзначається збільшення В в перших фазах. Однак, відносна яскравість в цій групі має в початкових фазах від'ємне значення (свічення вогнища менше свічення фона). В чисельному відображенні відносна яскравість досягає значно менших значень в фазі остаточної гіперфлюоресценції, в порівнянні з пацієнтами першої групи (В = 0,3 и 1,1 відповідно).

У пацієнтів другої групи, яким проводилась класична лазерна коагуляція, відмічається зниження відносної яскравості В в перших фазах ФАГ з наступним зростанням та різким підйомом в фазі остаточної флюоресценції. Чисельні значення В коливаються від 0 до -0,1 в перших трьох фазах. Починаючи з четвертої фази, відмічається збільшення чисельного значення відносної яскравості (В) з -0,2 до 0,69.

У пацієнтів третьої групи, яким виконувалась лазерна коагуляція по розробленій методиці, відзначалось несуттєве (в чисельному вираженні) збільшення В в перших фазах. Звертає на себе увагу поступове підвищення В з тенденцією до “плато” та різке зниження В в фазі остаточної флюоресценції. Чисельні показники В коливаються від 0,01 в першій фазі зі збільшенням до 0,11 в четвертій фазі та поверненням до 0,01 в остаточній флюоресценції.

На зображенні оптичної когерентної томографії при ЦХР визначалось вогнище неправильної форми з нечіткими межами. Відмічається різке порушення архітектоніки сітківки, її потовщення, порушення всіх шарів сітківки. Не візуалізуються шари сітківки, межа між нейросенсорним шаром і шаром пігментного епітелію, нечітке зображення від судинної оболонки. При гострому ЦХР відбувається потовщення сітківки на 100 мкм та більше в порівнянні з сітківкою, яка розташована поруч вогнища запалення. Частіше зустрічається збільшення товщини сітківки на 151-200 мкм (48% пацієнтів).

За результатами оптичної когерентної томографії у пацієнтів першої групи, які отримували медикаментозне лікування, визначається вогнище з нечіткими межами, товщина сітківки зменшена. В вогнищі визначається порушення архітектоніки сітківки, відсутня межа між нейросенсорним шаром і шаром пігментного епітелію. Порушена цілісність та структурованість шару пігментного епітелію. Визначається переміщення частини шару пігментного епітелію в нейросенсорний шар сітківки. У пацієнтів першої групи частіше спостерігається зменшення товщини сітківки на 51-100 мкм (41% пацієнтів). Витончення сітківки на 101-150 мкм зустрічається у 34% пацієнтів, до 50 мкм - у 14%. Рідше за все спостерігається витончення сітківки більш ніж на 151 мкм (сумарно 11% пацієнтів).

На оптичній когерентній томограмі у пацієнтів другої групи, яким проводилась класична лазерна коагуляція, в області хоріоретинального рубця визначається зменшення товщини сітківки, порушення її архітектоніки. Визначається дезорганізація шару нейроепітелію, його витончення, значне потовщення шару пігментного епітелію та заміщення більшої частини нейросенсорного шару шаром пігментного епітелію. У пацієнтів цієї групи переважає зменшення товщини сітківки на 51-100 мкм в порівнянні з інтактною сітківкою (39%). Зменшення товщини сітківки на 101-150 мкм спостерігається не набагато рідше (37% пацієнтів). Зменшення товщини сітківки більш ніж на 201 мкм зустрічається в 2 рази рідше в порівнянні з витонченням на 151-200 мкм (5% і 10% відповідно). Такі ж співвідношення між витонченням сітківки до 50 мкм та на 151 мкм та більше.

На оптичній когерентній томограмі у пацієнтів третьої групи, яким проводилась лазерна коагуляція по розробленій методиці, визначається незначна зміна архітектоніки сітківки з потовщенням шару пігментного епітелію сітківки. Також визначається незначне зниження інтенсивності сигналу від шару хоріокапілярів. Зменшення товщини сітківки більш ніж на 150 мкм у пацієнтів третьої групи не спостерігалось. Переважало зменшення товщини сітківки на 51-100 мкм (45% пацієнтів) та 0-50 мкм (37%) відповідно. Витончення сітківки на 101-150 мкм спостерігалося у 18% пацієнтів.

Загальна тенденція зміни товщини сітківки подібна у пацієнтів всіх груп. Відзначається статистично достовірна різниця у відносній товщині сітківки в області вогнища після формування хоріоретинального рубця у пацієнтів третьої групи, в порівнянні з пацієнтами першої та другої груп. В той же час різниця між відносним зменшенням товщини сітківки у пацієнтів першої групи та другої групи статистично не достовірна.

Таким чином, проведена етіологічна діагностика дозволила в подальшому провести спрямовану етіологічну терапію; в короткі строки (до 3 днів) було почато специфічне етіологічне та симптоматичне лікування, що створило умови для проведення лазерного лікування. В результаті проведеного лікування (медикаментозного, класичної лазерної коагуляції тва лазерної коагуляції по розробленій методиці) у пацієнтів відбулося формування хоріоретинального рубця. Був розроблений метод селективної лазерної коагуляції хоріоретинітів, який дозволив отримати більш високі клініко-морфологічні результати.

ВИСНОВКИ

1. Центральні хоріоретиніти є однією із значимих медично-соціальних проблем, що зумовлено ураженням осіб молодого, працездатного віку та високою частотою незворотного зниження зору (40-60%). Етіологічна діагностика центральних хоріоретинітів ускладнена, а питома вага нез'ясованої етіології коливається від 205 до 80%. Ефективність лікування складає 40-50%, а частота рецидивів може досягати 50%. Це зумовлює актуальність вирішення наукової проблеми - підвищення ефективності діагностики та лікування пацієнтів з центральними хоріоретинітами на основі використання нових методик діагностики та лазерного лікування.

2. Комплексне використання імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції в клінічній диференційній діагностиці центральних хоріоретинітів дозволяє підвищити ефективність етіологічної діагностики до 70%.

3. Розроблений в результаті теоретичних та клінічних досліджень кількісний спосіб оцінки результатів флюоресцентної ангіографії, заснований на вивчені характеристик яскравості запального вогнища, дозволяє суттєво підвищити точність диференційної діагностики центральних хоріоретинітів і стадії розвитку патологічного процесу, а також є об'єктивним критерієм оцінки ефективності методів лікування, які проводяться.

4. Метод оптичної когерентної томографії дозволяє підвищити точність диференційної діагностики центральних хоріоретинітів та стадії перебігу патологічного процесу (при гострому процесі відбувається збільшення товщини сітківки на 100-200мкм, а в стадії рубця в середньому на 150мкм), а також є об'єктивним критерієм оцінки результативності терапії.

5. Використання квазібезперервного і імпульсного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 532нм дозволяє мінімізувати ушкодження тканин, які оточують запальне вогнище при гострому хоріоретиніті, що, враховуючи центральну локалізацію запального вогнища, є необхідним для ефективного лікування центральних хоріоретинітів.

6. Використання розробленого способу лазерного лікування дозволяє суттєво скоротити строки формування хоріоретинального рубця в порівнянні з іншими методами лікування (41,80,15 діб при медикаментозному лікуванні; 29,50,11 діб при застосуванні класичної лазерної коагуляції; 27,60,04 діб при застосуванні розробленого способу лазерної коагуляції).

7. Застосування розробленого способу лазерного лікування дозволяє отримати хоріоретинальні рубці з найменшим ушкодженням тканин, які оточують запальне вогнище, та витонченням сітчатої оболонки (при медикаментозному лікуванні розвивається витончення сітчатої оболонки на 200мкн, при використанні класичної лазерної коагуляції - на 150мкн, при використанні розробленого способу лазерної коагуляції - на 50мкн).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рыков С.А., Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Оптимизация тактики ведения герпетических поражений глаз // Сучасні інфекції. - 1999. - № 2. - С. 36-42.

Пошукувачем розроблений алгоритм діагностики та лікування, що дозволило підвищити ефективність лікування, проводилось клінічне обстеження пацієнтів. Пасєчніковою Н.В. проводилась аналітична оцінка отриманих результатів. Риковим С.О. проводилась клінічна оцінка результатів обстеження та лікування пацієнтів.

2. Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Диагностика и лечение центральных хориоретинитов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ-Луганськ-Харків. - 2003. - Випуск 2 ( 48). - С. 422-428.

Пошукувачем проведені обстеження пацієнтів та 40% лазерних операцій. Пасєчніковою Н.В. запропонована методика лазерного лікування центральних хоріоретинітів і проведено 60% операцій.

3. Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Результаты диагностики и лазерного лечения центральных хориоретинитов // Офтальмол. журн. - 2003. - № 3. - С. 34-37.

Пошукувач проводила клінічні обстеження пацієнтів, лазерне лікування та оцінювала отримані результати. Пасечніковою Н.В. запропонований новий метод лазерної коагуляції запального вогнища при центральних хоріоретинітах.

4. Зборовская А.В. Оценка динамики течения центрального хориоретинита с помощью флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии // Український медичний часопис. - 2003. - № 6 (38). - С. 110-113.

5. Пат. № 56969 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб лазерного лікування центральних хоріоретинітів / Н.В. Пасєчнікова, Зборовська О.В. Кацан С.В. - № 2003032199; Заявл. 13.03.03; Опубл. 15.05.03; Бюл. №5. - С. 4.33.

Пошукувачем проводились обстеження пацієнтів та лазерні втручання. Пасєчніковій Н.В. належить ідея нового способу лазерного втручання. Кацан С.В. проводив деякі обстеження пацієнтів та технічну реєстрацію результатів досліджень та лікування.

6. Рыков С.А., Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Герпетические хориоретиниты: алгоритм диагностики и лечения // II Українсько-польська міжнародна конференція з офтальмології: Тези. - Київ, 1999. - С. 187-188.

Пошукувачем розроблено алгоритм діагностики та лікування пацієнтів з центральними хоріоретинітами, проводилось клінічне обстеження пацієнтів. Риковим С.О. проводилась клінічна оцінка результатів обстеження та лікування пацієнтів. Пасєчнікова Н.В. проводила аналітичну оцінку отриманих результатів.

7. Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Аргонлазеркоагуляция в лечении хориоретинитов // Тези та лекції І конференції дитячих офтальмологів України. - Київ, 2000. - С.101-102.

Пошукувачем проведено 80% лазерних втручань і клінічні обстеження пацієнтів. Пасєчніковою Н.В. виконано 20% лазерних операцій.

8. Пасечникова Н.В., Зборовская А.В. Аргоновая лазерная коагуляция в лечении центральных хориоретинитов // Сб. научн. трудов и статей “Новые лазерные технологии в офтальмологии” . - Калуга, 2002. - С.76 -77.

Здобувачем проводились обстеження пацієнтів та виконано 60% лазерних втручань. Пасєчніковою Н.В. розроблено новий метод лазерної коагуляції при центральних хоріоретинітах та виконано 40% лазерних втручань.

9. Пасечникова Н.В., Зборовская А.В., Старинец Н.А. Лазерная коагуляция в лечении центральных хориоретинитов // Тези доповідей Х з”їзда офтальмологів України. Одеса, 2002. - С.146-147.

Пошукувачем проводилось клінічне обстеження пацієнтів та виконано 80% лазерних операцій. Пасєчніковою Н.В. Н.В. розроблено новий метод лазерної коагуляції при центральних хоріоретинітах та виконано 20% лазерних втручань. Старинець Н.А. виконувала флюоресцентну ангіографію.

Размещено на Allbest.ru