Клініка і діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.329-002-008.17]-036-053.2-07

Клініка і діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

14.01.10 - ПЕДІАТРІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Осама Самир Абдел Латиф Саламех

Харків 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Захист відбудеться “29“ вересня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, Україна, м.Харків, вул.Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, Україна, м.Харків, вул.Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 27 ” серпня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

АНОТАЦІЯ

Осама Самир Абдел Латиф Саламех. Клініка і діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядип-ломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертаційна робота присвячена питанням удосковалення діагностики за-хворювань травної системи у дітей на підставі поглибленного вивчення клініки, морфології і причин розвитку ГЕРХ.

В дисертації виділені особливості антенатального і постнатального анам-незу хворих ГЕРХ, встановлені сприятливі фактори розвитку захворювання. По-казано, що особливістю клініки ГЕРХ у дітей є малосимптомність її проявів. Найбільш частою супутньою патологією є СВД, дисплазія сполученої тканини і хронічний аденотонзиліт, які спричиняють неспроможність нижнього сфінктера стравохода. З'ясовано, що дисфункція ВНС спостерігається у всіх хворих і характеризується парасимпатикотонією. Це приводить до порушення моторики і підвищення секреції шлунка, що має значення в патогенезі ГЕРХ.

Установлено, що особливостей зміни слизової оболонки шлунка у хворих ГЕРХ немає. Характер гістологічних змін слизової оболонки стравохода може бути різним: при наявності гастро-езофагеального пролапсу вони більш вираже-ні. Виснаження захисних механізмів в слизовій оболонці клінічно проявляється печією. Показано, що інфекція Helicobacter pylori має посередній вплив на виникнення ГЕРХ, приймаючи участь в формуванні гастродуоденальної патології.

Запропоновано в терапевтичний комплекс для дітей з ГЕРХ крім загальновизнаних препаратів включати цитомукопротектори і препарати, які сприяють корекції порушень вегетативного гомеостазу.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діти, етіологія, патогенез, клініка, морфологія, Helicobacter pylori.

АННОТАЦИЯ

Осама Самир Абдел Латиф Саламех. Клиника и диагностика гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертационная работа посвящена вопросам совершенствования диагно-стики заболеваний пищеварительной системы у детей на основе углубленного изучения клиники, морфологии и причин развития ГЭРБ.

В диссертации выделены особенности антенатального и постнатального анамнеза больных ГЭРБ, установлены предрасполагающие факторы развития заболевания. Показано, что особенностью клиники ГЭРБ у детей является малосимптомность ее проявлений. Наиболее частой сопутствующей патологией являются дисфункция вегетативной нервной системы, дисплазия соединительной ткани и хронический аденотонзиллит, которые способствуют возникнове-нию несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера.

Изучено функциональное состояние ВНС у больных ГЭРБ. Исследован исходный вегетативный тонус, реактивность и обеспечение деятельности. Выя-снено, что дисфункция ВНС наблюдается у всех больных и у большинства из них характеризуется повышением тонуса парасимпатического отдела. Это приводит к нарушению моторики и повышению секреции желудка, имеющих значение в патогенезе ГЭРБ.

Проведено морфологическое исследование (эндоскопическое и гистоло-гическое) слизистой оболочки желудка и пищевода. Дана сравнительная гисто-логическая характеристика изменений слизистой оболочки антрального и фун-дального отделов желудка, гистологическая характеристика слизистой оболоч-ки пищевода и морфофункциональное состояние защитных механизмов у боль-ных ГЭРБ с гастро-эзофагеальным пролапсом и без него. Установлено, что специфических особенностей изменения слизистой оболочки желудка у больных ГЭРБ нет. Характер гистологических изменений слизистой оболочки пищевода может быть различным: при наличии гастро-эзофагеального пролапса они более выражены. Истощение защитных механизмов в слизистой клинически проявляется изжогой.

Проведено исследование кислотности среды пищевода и желудка. Установлено, что у большинства больных ГЭРБ кислотность среды пищевода повы-шена, что свидетельствует о значимости соляной кислоты в патогенезе рефлюкс-эзофагита.

Изучена инфицированность больных ГЭРБ Helicobacter pylori. Проведен углубленный анализ жалоб, анамнеза и клинических проявлений заболевания у больных ГЭРБ, инфицированных Helicobacter pylori. Исследованы гистологи-ческие особенности слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с НР-инфекцией и степень контаминации инфекционным агентом различных отделов желудка. Показано, что инфекция Helicobacter pylori оказывает косвенное влияние на возникновение ГЭРБ, участвуя в формировании хронической гастродуо-денальной патологии.

Предложено в терапевтический комплекс для детей с ГЭРБ, наряду с общепринятыми препаратами, включать цитомукопротекторы и препараты, способствующие коррекции нарушений вегетативного гомеостаза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, этиология, патогенез, клиника, морфология, Helicobacter pylori.

ANNOTATION

Osama Samir Abdel Latif Salameh.Clinical Features and Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease in Children. - Manuscript.

The dissertation for the academic degree of Candidate of Medical Sciences (Ph.D.Med) specializing in 14.01.10 - Pediatrcs - Kharkov Medical Academy of Post-graduate Education of The Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2004.

The dissertation aim is to improve diagnosis of the digestive system diseases in children by deep study of clinical features, morphology and causes of GERD development.

The dissertation shows and describes childrens antenatal and postnatal anamnesis with GERD and defines the risk factors of the development of GERD. It was proved that GERD in children is a disease with minimal symptoms.The most common diseases that combined with GERD in children are VDS, connective tissue dysplasia and adenotonsilitis, which can cause the dysfunction of the lower esophageal sphincter. VDS was diagnosed in all cases and parasympathicotonia was the most common type, which leads to motility disturbance and increases gastric secrition, which plays a role in GERD pathogenesis.

It was proved that there is no spesific changes of gastric mucosa in children with GERD. The character of esophageal mucosal changes might be various. In combination with gastroesophageal prolapsis, these changes are more intensive and evident. Exhaustation of compensatory defensive mechanism in mucosa clinically appears as heartburn. The dissertation shows that H. pylori plays an indirect role in GERD development, by causing gastroduodenal pathology.

We suggest to add cytomucoprotectors and drugs which might correct the disturbanse of vegetative homeostasis to the ordinary therapeutic complex.

Key words: gastroesophageal reflux disease, children, ethiology, pathogenesis, clinical symptoms, morphology, Helicobacter pylori.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

антенатальний гастроезофагеальний хвороба

Актуальність теми. Хронічні захворювання травної системи у дітей займають значне місце в структурі дитячої соматичної захворюваності (Бєлоусов Ю.В. зі співавт., 2002). В останні роки їх розповсюдженість складає більш 120 на тисячу дитячого населення (Карпова С.С. зі співавт., 1998; Волков А.І., 1999; Бельмер С.А., Гасиліна Т.В., 2001; Баранов О.О., Щербаков П.Л., 2002).

Важливою проблемою сучасної дитячої гастроентерології, яка приваблює все більше уваги педіатрів, є порушення моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у зв'язку з їх важливим значенням в патогенезі хронічної патології травної системи. В тих випадках, коли в розвитку хвороби рухові розлади травного тракту мають основне значення, вважають, що вона проходить з первинними порушеннями моторики. До таких захворювань відноситься гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) (Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Івашкін В.Т., 2000; Прахін Е.І., Поливанова Т.В., 2001).

В останні роки у населення індустріально розвинених країн ГЕРХ займає одне із перших місць за частотою захворювань стравохода і в цілому в гастроентерології (Потапов А.С., Сичинава І.В., 2002; Щербаков П.Л., 2002). В деяких країнах хвороба досягла майже епідемічних розмірів (Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д., 2000).

В теперішній час відзначається зацікавленість до проблеми інфекції Helicobacter pylori (НР), яка виявляється у 1/2 світової популяції (Lesie A.N., Tytgat G.N.J., 1994). Загально відома його пріоритетна роль в розвитку запальних змін слизової оболонки шлунка (Мараховський Ю.Х., 1997; Аруїн Л.І., Капуллер Л.Л., Ісаков В.А., 1998; Пархоменко Л.К., Страшок Л.А., 2001; Корсунський О.О., Щербаков П.Л., Ісаков В.А., 2002). Відношення ж між Helicobacter pylori і ГЕРХ залишаються недостатньо з'ясованими. Численні результати досліджень ролі Helicobacter pylori в розвитку або захисті проти розвитку ГЕРХ суперечливі (Labenz J. et al., 1997; Herrerias Gutierrez,1999; Kato M. et al., 2000; Canbakan B. et al., 2000).

Висока розповсюдженість, значна тривалість перебігу захворювання, погіршення якості життя пацієнтів і можливість розвитку ускладнень обумовлюють медико-соціальний характер цієї проблеми, її актуальність і диктують необхідність подальшого поглибленого вивчення патогенезу, клініки, діагностики і лікування ГЕРХ, починаючи з дитячого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно із комплексною НДР Харківського державного медичного університету за темою “Медіко-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією у сучасних екологічних умовах” (№ держреєстрації 0199 U 001767). Автором проведено дослідження у хворих функціонального стану органів травної системи.

Мета роботи: удосконалення діагностики захворювань травної системи у дітей шляхом поглибленого вивчення клініки, морфології і причин розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Задачі дослідження.

Визначити особливості антенатального і постнатального анамнезу дітей з ГЕРХ.

Вивчити особливості клініки ГЕРХ у дітей і характер супутньої патології.

Оцінити функціональний стан ВНС у дітей з ГЕРХ.

Визначити морфологічні особливості слизової оболонки і кислотність середовища шлунка у дітей з ГЕРХ.

Вивчити можливий взаємозв'язок ГЕРХ з Helicobacter pylori.

Об'єкт дослідження - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Предмет дослідження - антенатальний і постнатальний анамнез, клініка, морфологічні особливості слизової оболонки стравохода і шлунка, функціональний стан ВНС, взаємозв'язок ГЕРХ з Helicobacter pylori.

Методи дослідження - загально-клінічні і біохімічні методи для верифікації захворювання, езофагогастродуоденоскопія, інтраезофагеальна і інтрагастральна рН-метрія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу і шлунка, імуноферментне і гістологічне дослідження для встановлення інфекції H.pylori, кардіоінтервалографія, кліноортостатична проба, аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виділені особливості антенатального і постнатального анамнезу дітей з ГЕРХ (токсикоз вагітності, хронічна гіпоксія плода, стрімкі пологи, часті респіраторні і кишкові інфекційні захворювання, тривалість гастродуоденальної патології більше двох років, висока сімейна обтяженість виразковою хворобою, алергічними захворюваннями і синдромом вегетативної дисфункції) і визначена їх роль в формуванні цієї патології. Установлений у дітей різний ступінь гістологічних змін і стану захисних механізмів в слизовій оболонці стравоходу в залежності від наявності або відсутності ГЕП; при наявності останнього вони більш виражені. Показано взаємозв'язок печії, провідного клінічного симпома ГЕРХ, з виснаженням компенсаторних захисних механізмів в слизовій оболонці стравоходу.

Доповнено уявлення про стан вегетативного гомеостазу у дітей з ГЕРХ. Доведено переважання активності парасимпатичного відділу ВНС у більшості хворих, що сприяє розслабленню нижнього сфінктера стравоходу (НСС) і виникненню гастро-езофагеального рефлюксу (ГЕР). Уточнені особливості клініки ГЕРХ у дітей і характер супутньої патології. Показано посередній вплив Helicobacter pylori на розвиток ГЕРХ у дітей. Патогенетично обгрунтована доцільність використання в комплексній терапії хворих препаратів цитомукопротекторної дії і засобів, які корегують вегетативний дисбаланс.

Практичне значення отриманих результатів. Установлені клінікоанамнестичні фактори ризику розвитку ГЕРХ у дітей (обтяженість перінатального анамнезу, сімейна обтяженість по захворюванням травної системи, наявність хронічної гастродуоденальної патології і її тривалість більше двох років, підвищена кислотність середовища шлунка, синдром вегетативної дисфункції (СВД), дисплазія сполучної тканини). Проведення профілактичних заходів у таких дітей буде сприяти зниженню захворюванності даною патологією.

Встановлені значний ступінь вираженності гістологічних змін і декомпенсація захисних механізмів в слизовій оболонці (СО) стравохода при наявності у хворих ГЕП обумовлюють необхідність проведення таким хворим гістологічного дослідження біоптату, що буде сприяти ранній діагностиці метаплазії епітелія стравоходу і профілактиці розвитку стравоходу Барретта.

У всіх дітей з ГЕРХ встановлені порушення функціонального стану ВНС, що свідчить про необхідність включення в комплексну терапію препаратів, які корегують вегетативний дисбаланс. Це буде сприяти підвищенню ефективності терапії хворих ГЕРХ.

При гістологічному дослідженні біоптатів СО стравоходу у більшості хворих ГЕРХ встановлено виснаження захисних компенсаторних механізмів СО, в тому числі зниження продукції муцину слизовими епітеліальними клітинами. Це обгрунтовує необхідність включення в терапевтичний комплекс цитомукопротекторів, які підвищують в'язкість слизу, що буде сприяти підвищенню ефективності терапії хворих ГЕРХ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження використовуються в практиці роботи гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, соматичних відділень 16-ї міської клінічної лікарні м.Харкова, Мереф'янської, Красноградської, Двуречанської, Богодухівської центральних районних лікарень Харківської області. Основні положення дисертації включені в навчальний курс кафедри госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, визначені мета і задачі роботи. Проведене поглиблене вивчення анамнезу хворих, їх об'єктивне дослідження; вивчення і оцінка у хворих вихідного вегетативного тонусу, реактивності і забезпечення діяльності, оцінка і інтерпретація даних всіх інструментальних і біохімічних методів дослідження. Автором запропоновано з урахуванням результатів наукового дослідження терапевтичний комплекс, апробований при лікуванні хворих ГЕРХ. Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів дослідження. Автор обгрунтував і сформулював всі положення дисертації, підготував наукові дані до публікації і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на 9ому Симпозиумі “Актуальні проблеми абдомінальної патології у дітей” (Санкт-Петербург,2002), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2002), 8-ому Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2002), 5-ому Слав'яно-Балтійському науковому форумі “Санкт-Петербург - Гастро-2003”(Санкт-Петербург, 2003), VII Конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003), Міжвузовській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004), Обласній науково-практичній конференції “Впровадження нового - запорука ефективності диспансеризації дитячого населення” (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, одержано 1 деклараційний патент на винахід, 6 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках ма-шинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису об'єкта та методів обстеження, 6 глав власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 214 джерел (93 - на кирилиці, 121 - на латиниці) на 19 сторінках. Робота ілюстрована 48 таблицями, 28 малюнками, 3 витягами з історій хвороби, що займають 23 сторінки.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 107 дітей у віці від 6 до 14 років, серед яких хлопчиків було 59,84,8%, дівчаток - 40,24,8%; переважали діти старше 11 років (66,44,6%). У 70 дітей встановлено ГЕРХ (у 69 із них в сполученні із хронічними захворюваннями травної системи), 37 хворих хронічною патологією гастродуоденальної зони без ГЕРХ склали групу порівняння.

Обстеження хворих проведено на базі гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні. Для верифікації діагноза детально вивчався анамнез хворих, проводилось клінічне обстеження, загальновизнані клінічні і біохімічні лабораторні дослідження.

Серед спеціальних методів обов'язковим дослідженням у всіх хворих було проведення езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) фіброендоскопом GIF P-30 фірми “Olympus” (Японія) (Назаров В.Є., 2002), за даними якої оцінювався стан СО стравохода, шлунка и дванадцятипалої кишки (ДПК). При встановленні діагнозу ГЕРХ використовувалась ендоскопічна класифікація рефлюкс-езофагіту по SavariMiller в модифікації G.N.J. Tytgat et. аl. (1990) (Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д., 2000), при встановленні діагнозу “хронічний гастродуоденіт” і “виразкова хвороба” - класифікація А.В.Мазурина (1984).

Для верифікації ендоскопічного заключення у 30 хворих проведено гістологічне дослідження біоптатів СО дистального відділу стравохода (на 1 см вище і нижче Z-лінії), антрума і тіла шлунка. Виготовлялись гістологічні і гістохімічні препарати з наступними зафарбленнями: гематоксилінеозин, пікрофуксин по Ван Гізону, галлоціанін по Ейнарсону (нуклеїнові кислоти), ШИК+Хейл+гематоксилін (полісахариди, нейтральні і кислі глікозаміноглікани) (Меркулов Г.А., 1969; Киселі Д., 1962).

Для встановлення контамінації H.pylori на СО шлунка проводилось імуноферментне і гістологічне дослідження. Для виявлення H.pylori використовували зафарблення по Романовському-Гімза, по Ейнарсону, імуногістохімічний овідинбіотинпероксидазний метод с поліклональними антитілами до антигенів H.pylori (Novocastra Laboratories Ltd.) (Корнієнко Е.А., 1998; Корсунський О.О, 2002; Leodolter A. et al., 2001). Патоморфологічний розділ дисертації виканано в морфологічному відділі Центральної науково-дослідної лабораторії Харківського державного медичного університету.

Інтраезофагеальна і інтрагастральна рН-метрія проводилась апаратом “АГМ-01” (Росія), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - ультразвуковим діагностичним апаратом лінійного сканування “SAL-110” фірми “Toshiba” (Японія).

Функціональний стан ВНС оцінювався на підставі вивчення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР) і вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД). ВВТ визначався за спеціальною таблицею, розробленою у відділі вегетативної патології 1 ММІ (Вейн О.М., 1998); ВР - методом кардіоінтервалографії (КІГ) за загальновизнаною методикою (Баєвський Р.М., 1979; Бєлоконь Н.О., Кубергер М.Б., 1987; Бєлоусов Ю.В., Батирєв М.І., 1988). В якості нормативних показників використовувались дані Соболєвої О.О. (1984). ВЗД визначали за даними кліноортостатичної проби (КОП) (Бєлоконь Н.О., Кубергер М.Б., 1987).

Статиcтична обробка даних виконувалась відповідно до вимог обробки медикобіологічної інформації за допомогою пакета аналізу програми Microsoft Excel-97 для ПЕВМ.

Результати дослідження та їх обговорення.

Встановлено, що серед дітей з ГЕРХ (1 гр.) хлопчиків було суттєво більше, ніж дівчаток (62,95,8%, р0,01), в той час як в групі порівняння (2 гр.) хлопчики переважали незначно (54,18,3%). Це узгоджується з думкою деяких авторів відносно того, що чоловіча стать відноситься до факторів, які сприяють формуванню ГЕРХ (Прахін Є.І., 2001). Серед хворих основної групи питома вага дітей старше 11 років виявилась більшою (р0,05), ніж в групі порівняння, де кількість молодших і старших школярів була приблизно однаковою (74,3 5,3% і 51,48,3% відповідно). Отримані дані відбивають вплив віку на частоту виникнення ГЕРХ у дітей, що, мабуть, пов'язано з віковим фізіологічним зростанням тонусу парасимпатичного відділу ВНС і тривалістю гастродуоденальної патології у хворих.

Аналіз анамнезу захворювання показав, що тривалість патології травної системи у дітей обох груп коливалась в широких межах - від 6 місяців до 9 років. В порівнянні з 2-ю гр. серед хворих ГЕРХ частіше (р0,05) зустрічались діти з тривалістю захворювання більше 2 років (55,76,0%). В середньому тривалість захворювання органів травлення у дітей 1ї гр. склала 3,40,3 роки, а у дітей групи порівняння - 2,50,3 роки (Р0,05). Представлені дані свідчать про те, що збільшення тривалості гастродуоденальної патології є фактором ризику розвитку ГЕРХ у дітей.

В результаті вивчення анамнезу встановлено, що у матерів дітей з ГЕРХ частіше, ніж в групі порівняння, мали місце патологічний перебіг вагітності (59,75,9%, Р0,05): токсикоз (37,96,0%, Р0,05), загроза переривання (25,4 5,4), хронічна гіпоксія плода (27,35,5%, Р0,05), психоемоційні перевантаження (14,94,4%, Р0,05), стрімкі пологи (18,24,7%, Р0,05). В періоді новонародженості у дітей основної групи вдвічі частіше спостерігався неспокій і порушення сну (28,85,6%, Р0,05), погіршення апетиту (6,13,0%, Р0,05). Серед хворих ГЕРХ суттєво вища питома вага дітей, які часто переносили гострі респіраторні (36,45,9%,Р0,05 ) і кишкові (15,14,4%,Р0,05) захворювання, а також різні алергічні захворювання (30,35,7%, Р0,05). Крім того, звертає на себе увагу висока обтяженість (р0,05) сімейного анамнезу дітей обох груп по захворюванням травної системи (60,66,1% і 62,28,1%). Це угоджується з даними Єрмачкової О.М. зі співавт. (2003), які встановили, що обтяженість спадковості захворюваннями травної системи має місце у 65% хворих ГЕРХ. На відміну від хворих 2-ї гр. у дітей з ГЕРБ майже втричі частіше маються близькі родичі, які страждають на виразкову хворобу (67,57,5%, Р0,001) і алергічні захворювання (33,35,8%, Р0,01), і вдвічі частіше в родинах спостерігається дисфункція ВНС (33,35,8%, Р0,05).

Таким чином, проведені дослідження дають підстави до факторів ризику розвитку ГЕРХ у дітей віднести сімейну обтяженість по виразковій хворобі і вегетативній дисфункції, обтяженість алергоанамнезу, обтяженість перинатального анамнезу (токсикоз вагітності, хронічна гіпоксія плода, стрімкі пологи), чоловіча стать дитини, часті інфекційні захворювання, тривалість гастродуоденальної патології більше 2 років. Вірогідно, поєднана дія комплексу різноманітних факторів на організм дитини в процесі онтогенезу обумовлює особливості функції діенцефало-гипофізарно-наднирникової системи, імунної системи, нейрогуморальної регуляції функції органів травлення, які полягають в основі порушень моторики і секретовиділення, несприятливо впливають на стан СО стравохода, шлунка и ДПК, утворюючи умови для виникнення хронічного запалення (Лук'янова О.М., 1979; Циммерман Я.С., 2000).

Вивчення скарг і об'єктивних даних не виявило суттєвих відмін клінічних проявів захворювання у дітей 1-ї і 2-ї груп. Виключенням є печія, скарги на яку у дітей з ГЕРХ відзначались достовірно частіше, ніж у хворих групи порівняння (67,15,2%, Р1-20,01). Ендоскопічне дослідження хворих показало, що у 98,6 1,4% дітей з ГЕРХ має місце хронічна гастродуоденальна патологія: гастродуоденіт (70,05,5%), виразкова хвороба ДПК (24,35,2%), гастрит (4,32,4%). Майже вдвічі частіше у хворих 1-ї гр., ніж у дітей 2-ї гр., мав місце дуоденогастральний рефлюкс (ДГР). Це свідчить про більший ступінь вираженості порушень моторики органів гастродуоденальної зони у дітей з ГЕРХ, що є суттєвим фактором ризику виникнення даного захворювання.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що ГЕРХ у дітей рідко буває самостійним захворюванням. Як правило, хвороба розвивається на тлі хронічної гастродуоденальної патології. Провідна скарга, яка дозволяє запідозрити у дитини ГЕРХ - печія, хоч вона і не є специфічною для цього захворювання, оскільки може бути відсутньою у 1/3 хворих ГЕРХ. Відсутність у хворих патогномонічних для ГЕРХ змін об'єктивного статусу дозволяє зробити висновок про малосимптомний перебіг захворювання у дітей, можливість якого відзначають і інши дослідники (Старостін Б.Д., 1997; Шептулін А.А., 2000; Carr M.M. et al., 2000). Наведене свідчить про необхідність ретельного дослідження стану СО стравохода у хворих хронічною гастродуоденальною патологією, а також проведення ендоскопічного дослідження дітей з обтяженим анамнезом.

Ретельне обстеження хворих показало, що поряд із проявами захворювання органів травної системи, у дітей обох груп мала місце різноманітна клінічна симптоматика з боку інших систем і органів, яка маніфестувала різну супутню патологію. Об'єктивними особливостями хворих ГЕРХ в порівнянні з дітьми 2-ї групи є більша частота наявності у них фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини (77,15,1%, Р0,05), проявів дисфункції ВНС (100%), осередків хронічної інфекції (аденотонзиліта) (32,95,7%, Р0,05), дисметаболічної нефропатії (58,65,9%, Р0,01). Вірогідно, означені патологічні стани можуть вкладати свій негативний внесок в розвиток ГЕРХ у дітей.

Функціональний стан ВНС вивчався у 64 хворих ГЕРХ (основна група) і 36 дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони, у яких за даними ЕГДС рефлюксезофагиту не було (група порівняння).

Встановлено, що у хворих обох груп мала місце велика кількість різноманітних скарг, обумовлених вегетативною дисфункцією. Найбільш часто хворих турбували цефалгії (81,34,9%) і болі в ділянці серця (60,96,1%), які виникали переважно після психоемоційних і фізичних перевантажень. У хворих з ГЕРХ частіше, ніж в групі порівняння, відзначаються запаморочення (56,36,2%, Р1-20,05), синкопальні і передсинкопальні стани (57,86,2%, Р1-20,05), метеочутливість (45,36,3%, Р1-20,05). У значної кількості хворих мали місце характерологічні особливості, емоційні розлади (87,34,2%), порушення працездатності (41,36,3%) і сну (42,76,3%), які свідчать про дисфункцію неспецифічних систем мозку (“недсегментарних вегетативних систем”) - лімбікоретикулярного комплексу (Вейн О.М., 1998). Частота наявності відзначених ознак у хворих обох груп виявилась майже однаковою.

В результаті вивчення загального ВВТ і ВВТ в травній системі у переважної більшості хворих обох груп встановлено домінування тонусу парасимпатичного відділу ВНС. Особливо висока питома вага дітей-ваготоників серед хворих ГЕРХ (табл. 1). При цьому вірогідність переважання тонусу парасимпатичного відділу в травній системі у дітей основної групи достовірно вища (табл. 2).

Таблиця 1 Вихідний вегетативний тонус у хворих ГЕРХ (% від кількості дітей)

Вихідний вегетативний тонус	Основна група (n=64)	Група порівняння (n=36)
Загальний ВВТ: симпатикотонічний парасимпатикотонічний амфотонічний	9,43,7 82,84,8*** 7,83,4	22,27,0 69,47,8*** 8,44,7
ВВТ в травній системі: симпатикотонічний парасимпатикотонічний амфотонічний	3,52,5 96,52,5*** 0	5,53,9 91,75,1*** 2,82,8

Примітка. *** - р0,001 (внутрішньогрупове порівняння).

Таблиця 2 Вірогідність переважання тонусу симпатичного (Рс) або парасимпатичного (Рп) відділів ВНС у хворих ГЕРХ (Мm)

Вихідний вегетативний тонус	Основна група (n=57)	Група порівняння (n=36)	Р
Загальний ВВТ	Рс , %	37,01,4	41,52,5	0,05
	Рп , %	63,01,4***	58,52,5***	0,05
ВВТ в травній системі	Рс , %	14,92,2	27,22,6	0,01
	Рп , %	85,12,2***	72,82,6***	0,01

Примітки: 1. *** - р0,001 (внутрішньогрупове порівняння).

2. Р - міжгрупове порівняння

Це вказує на значущість ваготонії в порушенні моторики органів гастродуоденальної зони і дистонії сфінктерів (зокрема, нижнього стравохідного).

Вивчення кореляційних взаємовідносин загального ВВТ і ВВТ в травній системі виявило наявність зв'язку середньої сили (r = 0,339) у хворих основної групи і слабкої (r = 0,221) - у дітей групи порівняння. Це свідчить про необхідність обов'язкової оцінки ВВТ в травній системі, а не тільки загального ВВТ. Така інформація дозволяє глибше розібратися в патогенетичних механізмах захворювання. Це підтверджують результати вивчення кореляції між показниками вегетативного гомеостазу і деякими параметрами, які відбивають функціональний стан травної системи. Зокрема, встановлена пряма кореляція (р0,05) між ступенем ваготонії в травній системі і рівнем внутрішньошлункової рН, в той час як взаємозв'язок між останньою і показниками загального ВВТ слабка і недостовірна. Крім того, звертає на себе увагу менша кількість достовірних міжсистемних зв'язків у хворих ГЕРХ ніж у дітей групи порівняння Це може бути обумовлено більшим ступенем порушень вегетативного гомеостазу у них і міжсистемною дезінтеграцією, яка лежить в основі дезадаптації дітей до умов навколишнього середовища.

При міжгруповому порівнянні показників КІГ встановлені достовірні відміни значення ІН (Р1-20,05), обумовлені більшим ступенем ваготонії у хворих ГЕРХ (зниження ІН на 18,3%, підвищення Х на 62,8%, Р1-20,05). В основній групі у абсолютної більшості хворих спостерігалось зниження ІН (80,45,6%, Р1-20,05), підвищення АМо (80,45,6%, Р1-20,01) и Х (92,23,8%, Р1-20,01). Такі ж зміни цих показників були найчастішими і у дітей групи порівняння, проте вони виявлялись суттєво рідше, ніж у хворих основної групи. При цьому у дітей групи порівняння майже вдвічі частіше спостерігалась ейтонія (нормальний ІН) и втричі частіше - симпатикотонія (підвищення ІН), майже в 10 разів частіше мало місце зниження варіаційного розмаху (Х), яке свідчить про зниження активності парасимпатичного відділу ВНС.

Вивчення у хворих характеру ВР показало, що в обох групах достовірно переважають діти з патологічними варіантами ВР (у 64,1% дітей 1-ї гр. і 71,4% 2-ї), причому частіше спостерігається гіперсимпатикотонічна ВР (р0,05). Ніяких відмінних особливостей ВР у хворих ГЕРХ ми не встановили.

В результаті дослідження ВЗД встановлено, що воно нормальне тільки у окремих хворих обох груп. У переважної ж більшості дітей (93,7% хворих основної групи і 88,2% хворих групи порівняння) виявлені патологічні варіанти КОП, які свідчать про надмірне (гіперсимпатикотонічний варіант КОП) або недостатнє (асимпатикотонічний і симпатикоастенічний варіанти КОП) ВЗД. Найбільшу питому вагу в обох групах склали діти з недостатнім ВЗД, причому переважаючим варіантом КОП виявився асимпатикотонічний (90,64,0% в основній групі і 76,410,6% в групі порівняння).

На підставі вивчення ВВТ, ВР і ВЗД діагностувався СВД по ваготонічному, симпатикотонічному або змішаному типу (Бєлоконь Н.А., 1989; Вейн А.М., 1998; Майданник В.Г., 1998). В обох групах частіше у дітей виявлявся змішаний тип СВД, причому у переважної більшості із них (р0,001) мало місце сполучення ваготонічного ВВТ з гіперсимпатикотонічною ВР і недостатнім ВЗД.

Таким чином, у всіх дітей з ГЕРХ на тлі сполученої хронічної патології гастродуоденальної зони має місце дисфункція ВНС, яка у переважної більшості хворих характеризується домінуванням тонусу парасимпатичного відділу ВНС. Ваготонія приводить, по-перше, до зниження тонусу НСС, що є однією із суттєвих передумов для виникнення ГЕР, а, по-друге, стимулює в шлунку кислотну секрецію з вираженою пептичною активністю, яка пошкоджує СО стравохода і шлунка. Вищевикладене обгрунтовує необхідність включення в комплексну терапію хворих ГЕРХ препаратів, дія яких спрямована на нормалізацію функції ВНС.

Ендоскопічне дослідження було проведено у всіх хворих 1-ї і 2-ї груп. За даними ЕГДС у 100% хворих 1-ї гр. встановлена ендоскопічно позитивна ГЕРХ. У переважної більшості із них (90,03,6%, р0,001) виявлена ГЕРХ І ст. (еритематозний езофагит). Крім того, у частини дітей цієї групи мали місце недостатність кардії, ГЕП, кісти і поліпи СО гастроезофагеального переходу і кардіального відділу шлунка, яких не було у хворих 2-ї групи.

У 98,6% хворих ГЕРХ встановлена наявність запально-деструктивних змін СО шлунка і ДПК. Будь-яких специфічних особливостей зміни СО шлунка і ДПК у дітей з ГЕРХ ми не виявили: характеристика стану СО гастродуоденальної зони у хворих 1ї і 2ї гр. в цілому виявилась схожею. Проте все ж слід відзначити, що у хворих ГЕРХ дещо частіше, ніж у дітей 2-ї гр., спостерігаються хронічний гастродуоденіт і виразкова хвороба ДПК, субатрофічні, деструктивні зміни СО шлунка, ДГР. Це свідчить про значущість хронічної гастродуоденальної патології і порушень моторики органів гастродуоденальної зони, зокрема ДГР, в розвитку ГЕРХ у дітей.

Оцінка кислотності середовища стравохода і шлунка проведена у 42 хворих ГЕРХ і 22 дітей групи порівняння. Виявилось, що у більшості хворих ГЕРХ (78,66,4%, р0,001, Р1-20,01) кислотність середовища стравохода підвищена, а у більшості хворих 2-ї гр. (59,110,7%, Р1-20,01) - нормальна. Середньостатистичне значення рН в стравоході свідчить про закислення його середовища у хворих обох груп, але у дітей з ГЕРХ кислотність суттєво вища (рН=4,00,3, Р0,05). Це свідчить про значущість соляної кислоти в патогенезі рефлюксезофагита у наших хворих і узгоджується з даними літератури відносно ролі кислотно-пептичної дії в пошкодженні СО стравохода (Дегтярьова І.І., 2000; Dubois A., 1985; Florucci S. еt al., 1993).

Гістологічне дослідження біоптатів СО стравохода і шлунка проведено у 30 дітей 9-14 років з ГЕРХ. У 13 дітей крім візуальних ознак запальних змін стравохода мав місце ГЕП (1а гр.), у 17 - ГЕП не було (1б гр.).

Гістологічне дослідження підтвердило наявність у хворих хронічної патології стравохода і шлунка, яка була діагностована ендоскопічним методом, що свідчить про високу інформативність останньої для діагностики ГЕРХ.

У 29 із 30 хворих виявлено ознаки хронічного гастриту. Загальною закономірністю є більш тяжкий стан антрального відділу шлунка, ніж фундального: в антральному відділі поверхневий гастрит зустрічається рідше, а атрофічний (субатрофічний) - частіше, ніж у фундальному (табл.3). Запальний процес у хворих 1б гр. в цілому знаходиться на більш пізньому етапі в порівнянні з хворими 1б гр., так як атрофічний (субатрофічний) антральний гастрит зустрічається частіше.

Таблиця 3 Гістологічна характеристика слизової оболонки шлунка у хворих гастроезофагеальною рефлюксной хворобою (% від кількості дітей)

Гістологічні дані	Антральний відділ шлунка	Тіло шлунка	Р
1а група (n=12)
Поверхневий гастрит	16,611,2	75,013,1*	0,01
Гастрит с ураженням залоз	41,714,9	25,013,1	0,05
Атрофічний (субатрофічний) гастрит	41,714,9	0	0,05
1б група (n=17)
Поверхневий гастрит	23,510,6	64,711,9	0,05
Гастрит з ураженням залоз	47,112,5	35,311,9	0,05
Атрофічний (субатрофічний) гастрит	29,411,4	0	0,05

Примітки: 1. * - достовірність відміни змін СО в тілі шлунка.

2. Р - порівняння відмін зміни СО в антрумі і тілі шлунка.

Результати ендоскопічного і гістологічного дослідження свідчать, що зворотня перистальтика в сегменті шлунок-стравохід в основному має місце у дітей з хронічним гастритом. Проте наявність нормальної ендоскопічно-мікроскопічної картини СО шлунка при ГЕРХ свідчить про можливість первинних порушень моторики верхніх відділів ШКТ відносно розвитку в них хронічних запальних процесів. При цьому сполучення зниження тонусу НСС, яке обумовлює ГЕР, із слабкістю облямовуючого стравохідний отвір кільцевого м'язового пучка діафрагми, яке обумовлює ГЕП, сприяє більшому ступеню тяжкості ураження СО дистального відділу стравоходу шлунковим соком в порівнянні з ситуацією, коли має місце тільки зниження тонусу НСС. У 100% дітей 1а гр. в біоптатах СО дистального відділу стравохода нижче Z-лінії знайдено значне пошкодження, метаплазія епітелію по типу фундального і вичерпаність компенсаторних можливостей в продукції муцину (табл.4). Клінично це проявляється наявністю скарги на часту печію. При відсутності епізодів ГЕП (1б гр.) печія у дітей з

Таблиця 4 Гістологічна характеристика слизової оболонки стравохода і морфофункціонального стану захистних механізмів (% від кількості дітей)

Слизова оболонка стравохода	Прояви пошкодження і запалення	Морфофункціональний стан захисних механізмів
		компенсація	декомпенсація
1а група
СО з багатошаровим неороговіваючим епітелієм (вище Z-лінії)	100,0	46,214,4	53,814,4 (Р0,001)
СО типа кардіальної (нижче Z-ліинії)	100,0	0	100,0***
1б група
СО з багатошаровим неороговіваючим епітелієм (вище Z-лінії)	100,0	100,0*** (Р0,01)	0
СО типа кардіальної (нижче Z-ліинії)	100,0	64,711,9 (Р0,001)	35,311,9 (Р0,001)

Примітки: 1. *** - р0,001 (внутрішньогрупове порівняння).

2. Р - порівняння між групами.

ГЕРХ зустрічається набагато рідше - приблизно у 1/3. Відсутність печії у останніх хворих може бути обумовлена компенсаторною гіперпродукцією муцину в ділянках СО кардіального типу нижче Z-лінії, гіперпроліферацією епітелію базального шару в багатошаровому плоскому епітелії стравоходу і розвитком паракератозу в епітеліоцитах верхнього шару, який має захисне значення (табл.5).

Таблиця 5 Ознаки метаплазії слизової оболонки стравохода (% від кількості дітей)

Гістологічні дані	1а група	1б група	Р
Метаплазія багатошарового неороговіваючого епітелію у вигляді паракератозу	76,912,2	43,812,8	0,05
Метаплазія СО кардіального типу по типу фундальної	100,0	56,212,8	0,01

Примітка. Р - порівняння між групами.

Метаплазії багатошарового плоского неороговіваючого епітелію в епітелій шлункового або тонкокишкового типу, яка є ознакою стравоходу Барретта, ми не спостерігали.

Обстежено 85 дітей на інфікованість H.pylori (імуноферментним методом і імуногістохімічною реакцією з поліклональними антитілами до H.pylori овідинбіотинпероксидазним методом), яка була встановлена у 61 дитини (71,84,9%, р0,001). Результати дослідження узгоджуються з даними літератури щодо рівня інфікованості хелікобактерною інфекцією у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією (Сапожников В.Г., Кукліна Н.А., 1997; Корсунський О.О., 1999; Щербаков П.Л.,1999). Із обстежених дітей 57 були із 1-ї гр. (хворі ГЕРХ) і 28 - із 2-ї (група порівняння). Суттєвих відмін розповсюдженості НР-інфекції серед хворих означених груп не виявлено (в 1-й гр. вона склала 71,96,0%, в 2-й - 71,48,7%). Це дає підстави вважати, що H.pylori не є етіологічним фактором ГЕРХ, але може мати значення в патогенезі захворювання, сприяючи розвитку хронічної гастродуоденальної патології (Бельмер С.В., Гасиліна Т.В., Зверков І.В., 1997; Зокиров Н.З., 1998; Корсунський О.О., 1999; Бєлоусов Ю.В., 2000).

Для виявлення клініко-морфологічних особливостей ГЕРХ у дітей з НР-асоційованою гастродуоденальною патологією було проведене поглиблене вивчення скарг, анамнезу і клініки хворих ГЕРХ, інфікованих H.pylori (40 дітей), які склали групу 1(НР+). Діти з ГЕРХ, у яких результат дослідження на H.pylori виявився негативним (17 дітей), склали групу порівняння - 1(НР-).

Серед хворих ГЕРХ з НР-інфекцією переважають хлопчики (67,57,5%, р0,01), майже у половини дітей (42,57,9%, Р1(НР+)-1(РН-)0,05) має місце обтяженість сімейного анамнезу по виразковій хворобі, яка відбиває наявність внутрішньосімейного інфікування H.pylori (Пасечніков В.Д. і співавт., 2001; Singh K.et al., 1998; Riggio M.P., Lennon A., 1999; Gzyl A., 1999). Клінічні прояви захворювання і ендоскопічна характеристика СО шлунка і ДПК у дітей з НР-інфекцією не мають особливостей в порівнянні з такими у хворих без хелікобактеріозу, що утруднює діагностку цієї патології.

Присутність H.pylori на СО антрального і/або фундального відділів шлунка встановлено при мікроскопічному дослідженні біоптатів у 80% хворих; частіше вона була слабкою. Факт наявності HР в біоптатах СО тіла шлунка (50,0%) і навіть дистального відділу стравохода (особливо в випадках з кардіальною і фундальною метаплазією) можна пояснити тим, що виражені дискінезіїї в проксимальніх відділах ШКТ (ДГР і ГЕР) послаблюють захисні властивості СО і сприяють прогресуванню інфекції. Гістологічні прояви пошкодження СО шлунка при хронічному гастриті на тлі присутності HР більш тяжкі, ніж при відсутності HР, а клініко-анамнестичні дані, в тому числі і частота наявності печії, не мають суттєвих відмін. Можна передбачати, що при НР-асоційованому фундальному гастриті ерадикація HР обумовить більш тяжкий перебіг рефлюксезофагиту у зв'язку з поліпшенням морфо-функціонального стану СО, підвищенням продукції соляної кислоти парієтальними клітинами і зниженням рН шлункового соку. Виходячи з результатів морфологічного дослідження, можна зробити підсумок, що ерадикацію HР необхідно поєднувати з лікуванням, спрямованим на нормалізацію тонусу сфінктерів, моторики стінки проксимальних відділів травного тракту і м'язевої активності діафрагми (прокінетики), нормалізацію рН вмісту шлунка (антациди, антисекреторні прапарати) і продукції муцину (цитомукопротектори). В значній мірі цьому може сприяти терапія, спрямована на поліпшення функціонального стану ВНС.

ВИСНОВКИ

1.У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове рішення наукової задачі - вдосконалення діагностики захворювань травної системи у дітей шляхом поглибленого вивчення клініки, морфології і чинників розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

2. В формуванні ГЕРХ у дітей грають роль різні сприятливі фактори: обтяженість перинатального періоду (токсикоз вагітності, хронічна гіпоксія плода, стрімкі пологи), часті респіраторні і кишкові інфекційні захворювання, тривалість гастродуоденальної патології, висока сімейна обтяженість виразковою хворобою, алергічними захворюваннями і СВД в більш пізньому терміні постнатального періоду.

3. Особливістю клініки ГЕРХ у дітей є малосимптомність її проявів. Печія як провідна скарга має місце у дітей також, як і у дорослих, однак нерідко вона може бути відсутньою і ГЕРХ діагностується тільки ендоскопічно.

4. Дітям з ГЕРХ притаманна часта супутня патологія: СВД, дисплазія сполученої тканини і хронічний аденотонзиліт, які викликають неспроможність НСС, спричиняючу виникнення ГЕРХ.

5. У всіх дітей з ГЕРХ має місце дисфункція ВНС, яка у переважної більшості хворих характеризується домінуванням активності парасимпатичного відділу, що приводить до порушення моторики і підвищення секреторної функції шлунка і обумовлює виникнення ГЕРХ.

6. У дітей з ГЕРХ спостерігається більш висока кислотність середовища в стравоході в порівнянні з хворими хронічною гастродуоденальною патологією без ГЕРХ. Це свідчить про значущість соляної кислоти в патогенезі рефлюксезофагиту.

7. Запальні деструктивні зміни в СО шлунка і ДПК мають місце у 98,6% хворих ГЕРХ. Однак особливих відмін в зміні СО в порівнянні з хворими хронічною гастродуоденальною патологією без ГЕРХ немає. Це свідчить про те, що хронічні захворювання шлунка і ДПК можуть грати роль в розвитку ГЕРХ у дітей, але не є провідною причиною.

8. Характер гістологічних змін СО стравохода у хворих ГЕРХ може бути різним в залежності від наявності або відсутності ГЕП; при наявності останнього вони більше виражені. Виснаження компенсаторних захисних механізмів в СО стравохода клінічно проявляється печією.

9. Інфекція H.pylori має посередній вплив на виникнення ГЕРХ, приймаючи участь в формуванні гастродуоденальної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітям, які мають клініко-анамнестичні фактори ризику розвитку ГЕРХ (обтяжений перинатальний анамнез, сімейна обтяженість по захворюванням травної системи, тривалість гастродуоденальної патології більше 2 років, СВД, дисплазія сполученої тканини) необхідно проводити заходи по її профілактиці.

2. Всім дітям, які скаржаться на печію, необхідне проведення ЕГДС для виявлення ГЕРХ і гістологічного дослідження при її сполученні з ГЕП для діагностики метаплазії епітелію стравохода.

3. Терапевтичний комплекс для дітей з ГЕРХ, крім загальновизнаних препаратів (прокінетиків, блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, інгибіторів протонної помпи, антацидів), повинен влючати цитомукопротектори, які підвищують в'язкість шлуночного слизу, а також препарати, які сприяють нормалізації функції ВНС: ноотропні препарати (пірацетам, пантогам), антиоксиданти (триовіт), седативні препарати, гліцин, холінолітики або адренолітики в залежності від типу СВД.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Признаки дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №1. - С.79-82.

2. Морфологическая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Український медичний альманах. - 2003. - Т.6, №4. - С.119-123. (У співавторстві з Приходько В.С., Губіною-Вакулик Г.І., Єрмолаєвим М.М. Ди-сертантом проведено клінічне і ендоскопічне обстеження хворих, узагальнення результатів дослідження, статистична обробка даних, формулювання висновків).

3. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью // Врачебная практика. - 2002. - №2. - С.95-98. (У співавторстві з Ніколаєвою О.В. Дисертантом проведено ендоскопічне обстеження дітей, вивчення функціонального стану ВНС, статистична обробка даних).

4. Функция вегетативной нервной системы у детей с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью // Материалы 9-го симпозиума “Актуальные проблемы абдоминальной патоло-гии у детей”.- С.-Петербург, 2002.- С.52-54. (У співавторстві з Ніколаєвою О.В., Єрмолаєвим М.М. Дисертантом вивчено анам-нез хворих, проведена оцінка клінічних і лабораторніх даних, досліджено вихідний вегетативний тонус і вегетативне забезпечення функцій).

5. Патанатомія слизової оболонки стравоходу у підлітків з рефлюкс-езофагитом // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10, №4. - С.125. (У співавторстві з Губіною-Вакулик Г.І., Приходько В.С., Єрмолаєвим М.М. Дисертантом проведено клініко-анамнестичне дослідження хворих, ендоскопічне обстеження, оцінка результатів морфологічного дослідження, статистична обробка даних).

6. Наблюдение семейной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Матери-алы 9-го симпозиума “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”.- С.-Петербург, 2002.- С.54-55. (У співавторстві з Ніколаєвою О.В., Єрмолаєвим М.М. Дисертантом проведено вивчення сімейного анамнезу, клінічне і ендоскопічне обстеження хворих, дослідження функціонального стану ВНС).

7. Вегетативная дисфункция у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болез-нью (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопро-ктологии. - 2002. - Т.XII, №5. - С.115. (У співавторстві з Ніколаєвою О.В., Єрмолаєвим М.М. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка лабораторних даних, дослідження вегетативного гомеостазу, формулювання висновків).

8. Вегетативный гомеостаз у детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - №2-3. - С.123. (У співавторстві з Ніколаєвою О.В., Єрмолаємим М.М. Дисертантом проведено аналіз результатів клініко-лабораторного і ендоскопічного обсте-ження хворих, вивчення функціонального стану ВНС).

9. Морфологическая характеристика слизистой оболочки верхних отделов пи-щеварительного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Сб. тез. межвуз. конференції молодих вчених. - Харків, 2004. - С.95.

10. Пат.58286А. Україна. Спосіб діагностики варіантів вегетативного гомеостазу у дітей: А61В10/00. Заявл. 12.11.2002; Опубл. 15.07.2003. Бюл.№7. (У співавторстві з Приходько В.С., Ніколаєвою О.В. Дисертантом проведено дослід-ження функціонального стану ВНС, розроблено критерії діагностики варіантів вегетативного гомеостазу).

Размещено на Allbest.ru