Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками (клініко-мікробіологічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 617.51/.53 - 001.43 - 053.2 - 085.28 - 089

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками (клініко-мікробіологічне дослідження)

Любий Віктор Володимирович

Полтава - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України (ректор - академік, доктор медичних наук, професор Циганенко Анатолій Якович).

Науковий керівник:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії та імплантології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович, Українська медична стоматологічна академія (м. Полтава) МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики хірургічної стоматології з курсом реконструктивної хірургії голови та шиї;

доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, відділ хірургічної стоматології.

Захист відбудеться “ 29 ” червня 2004 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий “ 28 ” трваня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Дев'яткіна Т.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки все частіше у практиці щелепно-лицьових хірургів зустрічаються травматичні ушкодження обличчя, які нанесені тваринами. Аналіз літературних даних показує, що вони складають до 12 % у структурі поранень м'яких тканин (Бегаєв Л.С., Шалавін С.Д., 1990), а в структурі травм щелепно-лицьової ділянки їх кількість досягає 26 % (Харьков Л.В. з співавт., 1998). Найбільш часто від укусів тварин страждають діти. По різним даним діти у віці до 15 років складають біля 60 % від загальної кількості хворих з ранами, які нанесені тваринами (Остер В.Р., Чикін В.Ф., 1990; Страчунский Л.С., Беденков А.В., 2000), 20 % усього дитячого населення хоч би один раз були травмовані тваринами (Lauer E.A. et. al., 1982). Поранення голови, обличчя та шиї складають від 15 до 82 % випадків травм, які нанесені тваринами дітям (Харьков Л.В., Єфименко В.П., 2001).

Особливе становище укушених ран серед ушкоджень визначається характером поранення, об'ємом ушкодження тканин і загрозою розвитку у постраждалих сказу та правцю.

Незважаючи на спільність поглядів на характер і особливості загоєння ран після укусів, до теперішнього часу відсутня загальноприйнята концепція їх лікування. Не вирішене питання про правомірність раннього закриття ран за допомогою швів, незважаючи на те, що всі автори вказують на потребу частого виконання відновлюючих операцій.

Беручи до уваги збільшення частоти зустрічаємості ран, які нанесені собаками, а також широке коло запитань, які потребують вирішення при лікуванні дітей з даним видом травм, розробка даної теми є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно з планом науково-дослідницьких робіт Харківського державного медичного університету і є фрагментом теми по проблемі “Стоматологія”: “Профілактика, діагностика та лікування основних стоматологічних захворювань” (Державний реєстраційний номер 0102 U 001872). Здобувач є виконавцем фрагменту зазначеної теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками з урахуванням особливостей мікрофлори рани, тяжкості та давності ушкодження, шляхом оптимізації загальновідомих лікувальних заходів.

Задачі дослідження:

Провести аналіз частоти укушених ран усіх локалізацій, які нанесені тваринами мешканцям Харківського регіону.

Вивчити бактеріальне забруднення укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, до та після 12 годин з моменту поранення, і визначити чутливість виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Встановити склад мікрофлори м'якого зубного нальоту у собак, які нанесли ушкодження дітям, та визначити її чутливість до антисептичних препаратів, призначених для місцевого застосування.

Скласти клінічну класифікацію ушкоджень щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками.

Розробити схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від бактеріального забруднення, тяжкості і давності ушкодження та виробити практичні рекомендації. щелепний рана дитина собака

Об'єкт дослідження: діти з травматичними ушкодженнями тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

Предмет дослідження: особливості лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні методи обстеження постраждалих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками. Статистичні методи аналізу травматизму і математичні методи обробки результатів клінічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені дані про росповсюдження та виявлена закономірність частоти зустрічаємості укушених ран різних топографо-анатомічних локалізацій, які нанесені тваринами дорослим і дітям у Харківському регіоні за період з 1997 по 2001 роки.

Вивчене бактеріальне забруднення укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, та встановлена ідентичність складу мікрофлори рани і м'якого зубного нальоту собак, які нанесли пошкодження.

Обгрунтовані нові параметри чутливості мікрофлори м'якого зубного нальоту собак, які нанесли пошкодження, до антисептичних препаратів, що призначені для місцевого застосування.

Встановлений зв'язок мікрофлори, яка виділена з укушеної рани щелепно-лицьової ділянки, та її чутливості до антибактеріальних препаратів у перші 12 годин після укусу собаки, і через 12 годин після травми - при гнійних ранах.

Вперше складена і запропонована клінічна класифікація травматичних ушкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками.

Вперше розроблено 2 схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від строків звернення за допомогою та тяжкості ушкодження.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі виявлених закономірностей частоти зустрічаємості усіх видів травматичних ушкоджень, які нанесені тваринами, у Харківському регіоні виникла потреба проводити на державному рівні профілактичні заходи, що включають санітарно-просвітну роботу, розробку пам'яток для собаководів про правила виховання, утримання та вигулу собак.

Дані, що отримані при вивченні мікробного пейзажу ран після укусів собак, дозволяють цілеспрямовано впливати на патогенну мікрофлору антисептичними препаратами місцево, та справляти загальну антибактеріальну дію шляхом парентерального введення препаратів.

Запропонована клінічна класифікація ушкоджень щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, дозволить практичним лікарям вибрати правильну тактику при наданні кваліфікованої медичної допомоги постраждалим.

Розроблені і запропоновані схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від тяжкості ушкодження і строків звернення за медичною допомогою скорочують кількість днів перебування постраждалих у стаціонарі, дозволяють знизити кількість гнійних ускладнень, а також передбачають заходи по профілактиці правцю та сказу.

Вироблені практичні рекомендації по лікуванню дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від тяжкості ушкодження і строків звернення за медичною допомогою дозволяють запобігти виникненню гнійно-запальних ускладнень та утворенню деформуючих рубців на обличчі.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати наукових досліджень впроваджено у лікувальну практику клініки Харківського регіонарного центру дитячої щелепно-лицьової хірургії на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1, у роботу стоматологічного відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Матеріали наукових розробок використовуються у лекціях та на практичних заняттях для студентів Харківського державного медичного університету, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів Харківської медичної академії післядипломної освіти.

За матеріалами дослідження опубліковано інформаційний лист № 113 у 11 випуску з проблеми “Стоматологія” про нововведення у системі охорони здоров'я України: “Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицевої ділянки, які нанесені тваринами”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним дослідженням. Мета роботи, задачі, об'єм і кількість методів дослідження визначено разом з науковим керівником професором В.І. Куцевляком. Дисертант самостійно провів інформаційний пошук за темою дисертації, виконав набір та обробку статистичного матеріалу, зробив аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулював основні положення і висновки, розробив та впровадив у клінічну практику схеми лікування постраждалих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

Здобувач особисто провів лікування 58 з 77 постраждалих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

Спеціальні мікробіологічні дослідження виконав спільно із спеціалістами бактеріологічної лабораторії Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1 (головний лікар - Н.Б. Зайцева, зав. лабораторією - О.І. Романова) і кафедри мікробіології, вірусології та імунології Харківського державного медичного університету (завідувач кафедри д.м.н., професор А.Я. Циганенко).

В наукових роботах, опублікованих у співавторстві, участь дисертанта оцінюється рівною часткою всіх співавторів.

У процесі виконання дисертаційної роботи консультативну допомогу надавали академік Української академії наук національго прогресу, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович, доктор медичних наук, професор Мінухін Валерій Володимирович, доктор медичних наук, професор Рябоконь Євген Миколайович, кандидат медичних наук, доцент Огнєв Віктор Андрійович, за що автор висловлює їм щиру вдячність.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено та обговорено на Республіканській науково-практичній конференції “Нове в стоматології і щелепно-лицевій хірургії” (Харків, 2001); на науково-практичній конференції лікарів-стоматологів (Харків, 2002); на засіданні Харківського наукового товариства стоматологів (Харків, 2002); на міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2003); на науково-практичній конференції “Сучасні аспекти стоматології та щелепно-лицевої хірургії” (Харків, 2003); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії” (Харків, 2003), на сумісному засіданні співробітників кафедр стоматологічного профілю Харківського державного медичного університету та Харківської медичної академії післядипломної освіти (2003), на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 4 у фахових виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано деклараційний патент України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатку. Фактичні дані наведені в 15 таблицях, ілюстровані 17 малюнками. Повний обсяг дисертації складає 140 сторінок принтерного тексту. Ілюстрації, таблиці, додаток та список використаних літературних джерел, в який ввійшли 120 найменувань (66 робіт кирилицею та 54 латиницею) займають 26 сторінок.



Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для визначення напрямку та особливостей власних наукових досліджень використовували методи статистичного дослідження частоти і структури звернень населення Харківського регіону з приводу травматичних ушкоджень, які нанесені тваринами за період з 1997 по 2001 рр. Під власним наглядом знаходилися 77 постраждалих дітей з ушкодженнями тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, що проходили стаціонарне лікування у дитячому стоматологічному відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги і дитячому щелепно-лицьовому відділенні Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1 за період з 1997 по 2001 рр. Вік хворих становив від 11 місяців до 15 років. Розподіл на вікові групи виконували відповідно класифікації, що пропонується МКХ 10, перегляду 43 Асамблеї ВООЗ (табл. 1).

Таблиця 1 - Розподіл постраждалих дітей за віком

Вік	1-го року життя	1-4 роки	5-14 років	Усього
Кількість хворих (абс)	37	81	143	261
%	14,3	30,9	54,8	100,0

Проведено ретроспективний аналіз 95 історій хвороб дітей з аналогічними ушкодженнями щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

Обстеження постраждалих дітей проводили за загальноприйнятими клінічними та лабораторними методами: оцінка загального стану постраждалого, збір анамнезу захворювання та життя, визначення характеру та кількості пошкоджень, клінічний аналіз крові та клінічний аналіз сечі, взяття бактеріологічного посіву з рани при надходженні постраждалого у стаціонар з метою встановлення мікробного пейзажу та ступеня бактеріального забруднення та визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів. По показанням дітям проводили рентгенологічне обстеження кісток лицьового скелету за загальноприйнятими методиками. При потребі постраждалих дітей консультували суміжні спеціалісти: педіатр, нейрохірург, офтальмолог, оторіноларинголог.

Для об'єктивної оцінки перебігу раневого процесу застосовували бактеріологічний контроль, який складався з визначення виду збудника, його кількісної оцінки та чутливості до антибіотиків. Ефективність проведеної антибактеріальної терапії оцінювали за загальноприйнятими показниками: відсутність підвищення температури тіла, відсутність, зменшення і зникнення місцевих запальних змін тканин у зоні рани, та по показникам контрольного бактеріологічного засіву з рани.

Мікробіологічне дослідження м'якого зубного нальоту у 10 собак, які нанесли ушкодження дітям проведено згідно з вимогами Наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р. “Уніфіковані мікробіологічні методи дослідження, які застосовуються у клініко-діагностичних лабораторіях лікувальних і профілактичних закладах” та “Методичних рекомендацій по визначенню активності антибактеріальних препаратів зовнішнього застосування для лікування гнійно-запальних інфекцій” (Харків, 1991). Мікробіологічне дослідження ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, виконано згідно вимог Наказу МОЗ СРСР № 250 від 13.03.1975 р. “Про уніфікацію методів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів”, та методичних вказівок МОЗ СРСР “Про визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії у агар з застосуванням дисків”.

Статистична обробка отриманих результатів проведена з використанням ліцензованого пакета прикладної комп'ютерної програми “Biostat”. При цьому розраховували середні та відносні величини, їх помилки, критерій Стюдента, коефіцієнти достовірності різниці отриманих результатів.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами вивчена частота звернення населення Харківського регіону в медичні установи з приводу травматичних ушкоджень, нанесених тваринами. За період з 1997 по 2001 роки - 2,2 % усього дитячого населення, і 1,2 % усього дорослого населення Харківського регіону постраждало від ушкоджень, нанесених тваринами. За досліджуваний період з ушкодженнями тканин різних топографо-анатомічних ділянок тіла, нанесені тваринами, усього зареєстровано 38744 мешканця Харківського регіону. З цієї кількості травмованих, дітей до 15 років постраждало 10180 чоловік, що склало 26,3 %. Цей відсоток складають потерпілі, що звернулися за медичною допомогою і зареєстровані в лікувальних установах. У результаті проведеного статистичного аналізу нами встановлено зростання даного виду травматизму за вищевказаний період в 1,9 рази.

Найчастіше серед травматичних ушкоджень різних локалізацій, які нанесені тваринами мешканцям Харківського регіону, зустрічаються укуси собак - 83,8 %. За результатами нашого дослідження за період з 1997 по 2001 роки від укусів собак загалом постраждало 31727 мешканців Харківського регіону, з них дітей до 15 років - 8337, що склало 34,4 %.

Провівши аналіз звернень в спеціалізований стаціонар дітей з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками у Харківському регіоні за період з 1997 по 2001 роки, нами встановлено, що 43,7 % потерпілих дітей (261 хворий), мали потребу у стаціонарному лікуванні. Цю групу хворих склали діти з множинними і великими поодиночними ушкодженнями тканин голови, обличчя і шиї. У 261 випадку (99,2 %) поранення нанесли собаки, що склало - 3,2 % від загальної кількості дітей, зареєстрованих із травматичними ушкодженнями від собак по Харківському регіону.

У 2-х випадках (0,8 %) - травми дітям нанесли домашні кішки.

З числа постраждалих дітей з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, переважають мешканці міста - 93,6 % (244 дитини).

Аналіз даних показав, що частіше укуси собак були нанесені хлопчикам - 51,9 % (136 дітей).

За віком травмованих дітей розподілено у наступному порядку: 1-го року життя - 37 дітей (14,3 %); від 1 до 4 років - 81 дитина (30,9 %); від 5 до 14 років - 145 дітей (54,8 %).

У результаті проведеного аналізу травматичних ушкоджень щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, за віком можна виділити групу “ризику” - це діти у віці до 4-х років.

По сезонності ушкодження, які нанесені собаками, найчастіше реєструвалися в літній період - 35,4 %, що можна пояснити недостатнім контролем батьків за дітьми у період шкільних канікул.

За нашими спостереженнями в 91,7 % випадків (239 дітей), потерпілі піддавалися нападу своїх домашніх собак. Причинами нанесення травм своїми собаками вважаємо недотримання власниками тварин правил навчання, виховання, а також створення несприятливих умов їх утримання.

Встановлено, що по етіологіі укуси собак були явно спровоковані 221 дитиною, що склало 84,6 % випадків. У 15,4 % випадків (40 дітей), батьки характеризують укуси - як безпричинні. Аналізуючи групу безпричинних укусів, нами були встановлені передумови озлоблення і агресії тварин. Ми прийшли до висновку, що укуси собак бувають “активно” і “пасивно” спровоковані. “Активно” спровоковані укуси - це результат негайної відповіді тварини кривднику. До “пасивно” спровокованих укусів ведуть кількаразові дії дітей, що озлоблюють тварин.

Встановлено, що високий відсоток раннього звернення постраждалих (97,3 %) пояснюється жахом батьків побачивши нанесені ушкодження.

У 71,5 % випадків (188 дітей) нами відзначені множинні поранення в межах щелепно-лицьової ділянки. Характерною ознакою є переважне ушкодження лише м'яких тканин. Частоту реєстрації множинних і великих поодиночних укушених ран тканин щелепно-лицьової ділянки пояснює збільшення кількості утримання великих та бійцівських порід собак (табл. 2).

Таблиця 2 - Розподіл пород собак у структурі укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей.

Порода собак	Кількість	Відсоток
Дворняга (безпородна)	82	31,4
Ротвейлер	37	14,2
Німецька вівчарка	33	12,6
Кавказська вівчарка	29	11,1
Мастино-неаполитано	24	9,2
Доберман-пінчер	16	6,1
Боксер	14	5,4
Стафордширський тер'єр	11	4,2
Піт-бультер'єр	8	3,1
Невідомої породи	7	2,7
Усього	261	100,0

Ми вважаємо, що приведені показники не відображають повної картини цієї проблеми, тому що не враховують кількість травмованих тваринами людей, які взагалі не зверталися за медичною допомогою.

Таким чином, провівши аналіз кількості й обсягу ушкоджень, нанесених тваринами, можна зробити висновок про те, що, цей вид випадкових поранень є серйозною проблемою Харківського регіону.

Однієї з особливостей укушених ран, які нанесені собаками є їхнє бактеріальне забруднення. Тому однієї з задач нашого дослідження явилося вивчення мікробного пейзажу м'якого зубного нальоту собак, які нанесли ушкодження дітям.

У результаті проведеного мікробіологічного дослідження встановлено, що мікрофлора м'якого зубного нальоту собак представлена умовно-патогенними грампозитивними коками - збудниками гнійно-септичних процесів. Медичний шампунь “Повідон-йод” і розчин “Бетадин” виявляють виражену активність у відношенні більшості мікроорганізмів, на відміну від 10 і 20 % розчинів “Димексида”, і тому були включені в комплекс лікувальних заходів, для місцевої обробки при наданні медичної допомоги постраждалим дітям з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, з метою попередження і зниження числа гнійних процесів м'яких тканин.

Дослідження мікрофлори укушених ран тканин щелепно-лицьової ділянки у постраждалих дітей, що надійшли в спеціалізований стаціонар у перші 12 годин після укусів, показало, що основними збудниками раневої інфекції були стафілокок і кишкова паличка. Слід зазначити, що більшість збудників були виділені у виді мікробної асоціації. При цьому ступінь бактеріального засилля укушених ран у хворих цієї групи в середньому склала 10 4 мікробних тіл на 1 мл раневої рідини. При пізньому зверненні у стаціонар - через 12 годин з моменту одержання травми, відзначено підвищення кількості висіяних патогенних стафілококів, кишкової палички, і поява синегнійної палички. Ступінь бактеріального засилля гнійних укушених ран щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками збільшується в середньому до 107 на 1 мл. Цей факт показовий, тому що саме ці мікроорганізми є найбільш частими збудниками раневої інфекції і гнійних ускладнень при загоєнні випадкових ран. Виділена мікрофлора чутлива до напівсинтетичних антибактеріальних препаратів: ампіцилін, ампіокс, амоксіцилін.

Запропонована клінічна класифікація ушкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, дозволяє практичному лікарю реально оцінити обсяг ушкодження і правильно вибрати тактику надання допомоги постраждалим дітям з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.

На підставі проведених досліджень і клінічних спостережень обґрунтована можливість застосування пропонованого нами комплексу лікувально-профілактичних заходів при наданні допомоги постраждалим дітям з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, представленого у вигляді 2-х схем. Основними критеріями при виборі схем лікування є давність одержання травми, обсяг ушкодження і наявність ознак гнійного запалення в тканинах.

Одним з основних заходів у пропонованому комплексі лікування є консультація лікаря-рабіолога, результатом якої є вирішення питання про проведення профілактичних щеплень проти сказу.

Розроблений комплексний метод лікування постраждалих дітей, з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, знижує кількість нагноєнь у процесі лікування, скорочує терміни загоєння укушених ран, запобігає утворенню грубих деформуючих рубців щелепно-лицьової ділянки після загоєння ран, передбачає заходи щодо профілактики правця і сказу у потерпілих. Завдяки застосуванню пропонованого методу лікування зменшується необхідність проведення повторних косметичних операцій і попереджається формування комплексу неповноцінності у потерпілих від нанесених собаками вад, що є найактуальнішою проблемою у дитячому віці. Отримані нами результати (загоєння без ускладнень у 95,7 % хворих, зниження кількості місцевих гнійних ускладнень до 4,3 % і скорочення термінів лікування - до 8,1 ліжко-дня) пропонованим комплексом лікувально-профілактичних заходів при наданні спеціалізованої медичної допомоги дітям з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, що включає проведення попередньої медикаментозної обробки 10 % медичним шампунем “Повідон-йод” чи розчином “Бетадин”, первинну хірургічну обробку з накладенням швів і дренуванням, дозволяють оцінити його як ефективний, і рекомендувати для широкого застосування за відповідними показаннями при лікуванні даного виду випадкових поранень м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки у дітей.



Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності лікування дітей з укушеними ранами тканин щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, з урахуванням особливостей мікрофлори рани, тяжкості і давності ушкодження, шляхом оптимізації загальновідомих лікувальних заходів, а також практично обґрунтовані переваги пропонованих схем лікування над традиційним методом лікування укушених ран.

1. Встановлено, що за період з 1997 по 2001 рр. у Харківському регіоні зареєстровано 38774 потерпілих з ушкодженнями, які нанесені тваринами. З них діти до 15 років склали 26,3 % (10180 чоловік). Від укусів собак постраждало 31727 чоловік, з них дітей до 15 років - 34,4 % (8337 потерпілих). Виявлено зростання частоти даного виду травматизму за вищевказаний період у 1,9 рази.

2. Мікробний пейзаж укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, залежить від термінів, що пройшли з моменту укусу. У посіві з ран потерпілих, що звернулися за медичною допомогою в перші 12 годин після укусу, переважають стафілококи і кишкова паличка. При зверненні після 12 годин з моменту укусу мікробний пейзаж змінюється у бік підвищення кількості патогенних стафілококів та появи синегнійної палички у досліджуваних посівах. Виділена мікрофлора чутлива до напівсинтетичних антибактеріальних препаратів: ампіцилін, ампіокс, амоксіцилін.

3. Мікрофлора м'якого зубного нальоту собак представлена стафілококами, кишковою паличкою і энтерококом. Виділена мікрофлора чутлива до антисептичних препаратів, які призначені для місцевого застосування: 10 % медичного шампуню “Повідон-йод” і розчину “Бетадин”.

4. Запропонована клінічна класифікація ушкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками дозволяє практичному лікарю реально оцінити тяжкість травми, правильно вибрати тактику лікування дітей.

5. Розроблені схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від бактеріального забруднення, об'єму і давності ушкодження, представлені у вигляді практичних рекомендацій, дозволяють домогтися загоєння ран первинним натягом у 95,7 % постраждалих, знизити кількість нагноєнь до 4,3 % випадків.

Практичні рекомендації

До широкого впровадження в практику дитячої щелепно-лицьової травматології рекомендується комплекс лікувальних заходів, який передбачає додатковий вплив на мікрофлору укушених ран, що дозволяє знизити кількість нагноєнь у процесі загоєння укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, а також включає специфічні профілактичні заходи, які спрямовані на попередження виникнення у потерпілих правця і сказу.

Протипоказань до застосування пропонованого методу лікування не виявлено.

Пропонуються наступні схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, у залежності від термінів звернення.

СХЕМА 1. Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, що звернулися за медичною допомогою у перші 12 годин після укусів (рани без ознак місцевого запалення тканин):

проводять бактеріологічний посів з рани для визначення її мікробного пейзажу;

рану рясно промивають 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліна 1:5000, 20 % емульсією господарського мила і 10 % медичним шампунем “Повідон-йод” чи розчином “Бетадин”;

після місцевого (0,5 % розчином лидокаина гідрохлориду, при негативній пробі на індивидуальну непереносимість) чи загального знеболення (внутрім'язовий чи внутрішньовенний наркоз каліпсолом) у залежності від віку дитини й обсягу ушкоджень проводять первинну хірургічну обробку рани (первинну пластику - за показаннями), що включає: видалення кров'яних згустків, сторонніх тіл, розчавлених нежиттєздатних тканин; первинну хірургічну обробку укушених ран щелепно-лицьової ділянки завершують накладенням первинних вузлових швів і обов'язковим дренуванням між швами тонкими гумовими смужками на всю глибину ушкодження і накладенням асептичної пов'язки, просоченою сумішшю 96° етилового спирту і розчину фурациліна 1:5000, у співвідношенні 1:1;

призначають антибактеріальні напівсинтетичні препарати широкого спектра дії: ампіцилін, ампіокс, амоксицилін - з розрахунку 100 мг/кг ваги дитини з поділом добової дози на 4 внутрім'язових введення після проведення проби на індивідуальну чутливість; після отримання результатів бактеріологічного посіву з рани, взятого при надходженні потерпілого, при потребі проводять зміну антибіотика;

проводять симптоматичну терапію (знеболюючі: внутрішньом'язове введення 50 % розчину анальгіну з розрахунку 0,1 мл на рік життя дитини; та седативні препарати: внутрішньом'язове введення 0,5 % розчину сибазона - з розрахунку 0,1 мг на кг ваги на добу);

відправляють екстрене повідомлення в СЭС про факт укусу твариною;

щеплення проти правця проводять дітям, що раніше не були щеплені за віковими термінами;

направляють на консультацію до лікаря-рабіолога для вирішення питання про проведення профілактичних щеплень проти сказу;

проводять консультацію психоневролога для визначення ступеня психічної травми і її лікувальної корекції.

СХЕМА 2. Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які звернулися після 12 годин з моменту травми (нагноєні рани):

проводять бактеріологічний посів з рани;

вибирають метод знеболення за показниками: вік дитини, чи великий обсяг хірургічної обробки рани;

проводять первинну хірургічну обробку, яка полягає в рясному промиванні рани 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліна 1:5000, 20 % емульсією господарського мила і 10 % медичним шампунем “Повідон-йод” чи розчином “Бетадин”, у видаленні некротизованих тканин, і накладанні пов'язки з маззю “Левосин” чи “Офлокаїн-Дарниця”;

щодня рану рясно промивають 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліна 1:5000 і 10 % медичним шампунем “Повідон-йод” чи розчином “Бетадин” з наступним накладенням пов'язок з маззю “Левосин” чи “Офлокаїн-Дарниця” до повного очищення рани від гною;

призначають антибактеріальні напівсинтетичні препарати широкого спектра дії: ампіцилін, ампіокс, амоксицилін - з розрахунку 150 мг/кг ваги дитини з поділом добової дози на 4 внутрім'язові введення після проведення проби на індивідуальну чутливість; після одержання результатів бактеріологічного посіву з рани при необхідності проводять зміну антибіотика;

проводять симптоматичну терапію (знеболюючі препарати: внутрішньом'язове введення 50 % розчину анальгіну з розрахунку 0,1мл на рік життя дитини; та седативні препарати: внутрішньом'язове введення 0,5 % розчину сибазона - з розрахунку 0,1 мг/кг ваги на добу);

відправляють екстрене повідомлення в СЭС про факт укусу твариною;

щеплення проти правця проводять дітям, що раніше не були щеплені за віковими термінами;

направляють на консультацію до лікаря-рабіолога для вирішення питання про проведення профілактичних щеплень проти сказу;

проводять консультацію психоневролога для визначення ступеня психічної травми і її лікувальної корекції;

після очищення рани від гною (на 7-8-у добу лікування) накладають вторинні шви з частковим витинанням грануляцій (витинають тільки патологічні грануляції - тьмяні, мляві, з поганим кровопостачанням, що виділяють рясну кількість серозно-гнійного секрету).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Любый В.В. Укушенные раны челюстно-лицевой области у детей // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник УМСА. - 2002. - Т.2, Вип. 1.- С. 54-55.

2. Любый В.В. Лечение укушенных ран челюстно-лицевой области у детей // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5, № 2. - С. 59-61.

3. Аналіз травматизму щелепно-лицевої ділянки у дітей / Куцевляк В.І., Літовченко Ю.О., Любченко О.В., Фесенко У.А., Любий В.В. // Проблеми медичної науки та освіти. - 2002. - № 3. - С. 80-81. Здобувач проводив аналіз архівних історій хвороб постраждалих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, підбор і аналіз джерел літератури, приймав участь у обговоренні отриманих результатів.

4. Антибактериальная терапия укушенных ран челюстно-лицевой области у детей / А.Я. Цыганенко, В.И. Куцевляк, В.В. Минухин, В.В. Любый. // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - № 1. - С. 169-172. Здобувач аналізував архівні історії хвороб потерпілих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, підбирав і аналізував джерела літератури, проводив лікування постраждалих дітей, виконував діагностичні дослідження, проводив обговорення отриманих результатів.

5. Пат. 55144 А Україна, А61В17/00. Спосіб лікування ран від укусів щелепно-лицьової ділянки: Деклараційний патент 55144 А Україна, А61В17/00. / В.І.Куцевляк, В.В. Любий; Харківський державний медичний університет (UA). - № 2002075580; Заявл. 08.07.2002; Опубл. 17.03.2003; Бюл. № 3., 2 с. Здобувач приймав участь у клінічних дослідженнях, формулюванні ідеї, опису винаходу та підготовці матеріалу до публікації.

6. Любый В.В. Лечение укушенных ран у детей // Неотложная медицинская помощь: Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной помощи. - Вып. 3. - Харьков: Основа, 2000. - С.145-147.

7. Анализ повреждений, нанесенных животными, в Харьковском регионе / В.И. Куцевляк, Л.В. Ткаченко, В.В. Любый, Д.С. Обоскалова // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сбор. научн. трудов. - Вып. 5. - Харьков: ХГМУ, 2003. - С.23-25. Здобувач аналізував архівні матеріали про постраждалих з укушеними ранами, які нанесені тваринами у Харківському регіоні, приймав участь у обговоренні отриманих результатів.

8. Куцевляк В.И., Любый В.В. Рабочая классификация повреждений тканей челюстно-лицевой области, нанесенных собаками, у детей // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сбор. научн. трудов. - Вып.6. - Харьков: ХГМУ, 2003. - С.175-177. Здобувач збирав і аналізував клінічний матеріал про постраждалих дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками.



Анотація

Любий В.В. Лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками (клініко-мікробіологічне дослідження). - Рукопис.

Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія. - Полтава, 2004.

Дисертація присвячена вивченню частоти і структури ушкоджень різних топографо-анатомічних ділянок, які нанесені тваринами мешканцям Харківського регіону. Вивчене бактеріальне забруднення укушених ран щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками, та встановлена ідентичність складу мікрофлори рани і м'якого зубного нальоту собак, які нанесли ушкодження. Обгрунтовані нові параметри чутливості мікрофлори м'якого зубного нальоту собак, які нанесли ушкодження, до антисептичних препаратів, що призначені до місцевого застосування. Встановлений зв'язок мікрофлори, яка виділена з укушеної рани щелепно-лицьової ділянки, та її чутливості до антибактеріальних препаратів у перші 12 годин після укусу собаки, і через 12 годин після травми - при гнійних ранах.

Вперше складена і запропонована клінічна класифікація травматичних пошкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки у дітей, які нанесені собаками.

Вперше розроблено 2 схеми лікування дітей з укушеними ранами щелепно-лицьової ділянки, які нанесені собаками, в залежності від сроків звернення за допомогою та тяжкості ушкоджень, які дозволяють отримати загоєння ран первинним натягом у 95,7 % постраждалих, знизити кількість випадків загноєння до 4,3 %.

Ключові слова: постраждалі діти; рани, які нанесені собаками; щелепно-лицьова ділянка; мікрофлора; класифікація; лікування; профілактика.

Аннотация

Любый В.В. Лечение детей с укушенными ранами челюстно-лицевой области, нанесенными собаками (клинико-микробиологическое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия. - Полтава, 2004.

В диссертации проведено исследование частоты и структуры травматических повреждений различных топографо-анатомических областей, нанесенных животными жителям Харьковского региона за период 1997 - 2001 гг. Установлено, что 2,2 % детского населения и 1,2 % взрослого населения Харьковского региона пострадало от повреждений разных топографо-анатомических областей тела, нанесенных животными. Эти проценты составляют пострадавшие, которые обратились за медицинской помощью и были зарегистрированы в лечебных учреждениях. Приведенные показатели не отображают истинной картины этой проблемы, так как не учитывают количество укушенных людей, которые вообще не обращались за медицинской помощью. Установлено, что укусы собак по Харьковскому региону составляют 81,9 % от всех случаев повреждений разных анатомических областей тела, нанесенных животными. Из общего количества пострадавших от укусов собак по Харьковскому региону, дети до 15 лет составляют - 34,4 %. Микрофлора мягкого зубного налета собак представлена в основном условно-патогенными грамположительными кокками - возбудителями гнойно-септических процессов. Микрофлора укушенных ран детей, поступивших для лечения в первые 12 часов после укусов, представлена стафилококками и кишечной палочкой. При обращении пострадавших детей после 12 часов с момента получения травмы, с нагноившимися укушенными ранами, отмечается повышение обсемененности ран патогенным стафилококком и появлением синегнойной палочки. Следует отметить, что большинство возбудителей были выделены в ассоциациях. Медицинский шампунь “Повидон-йод” и раствор “Бетадин” (10 % повидон-йод) проявляют выраженную активность в отношении большинства выделенных микроорганизмов, и поэтому были включены в комплекс лечебных мероприятий для дополнительной местной обработки ран при оказании помощи больным с травматическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области, нанесенными собаками, с целью предупреждения и снижения числа нагноительных процессов. Предложена клиническая классификация повреждений тканей челюстно-лицевой области у детей, нанесенных собаками, которая позволит практическим врачам выбрать правильную тактику при оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавшим. На основании проведенных исследований разработаны и предлагаются 2 схемы лечебно-профилактических мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим детям с укушенными ранами челюстно-лицевой области, нанесенными собаками. Наряду с проведением первичной хирургической обработкой укушенных ран челюстно-лицевой области, нанесенных собаками, профилактики столбняка и бешенства, также важное место в лечении пострадавших занимают дополнительное промывание ран растворами антисептических препаратов, предназначенных для местного применения, содержащих 10 % повидон-йод и антибактериальная терапия. Разработанные схемы лечения детей с укушенными ранами челюстно-лицевой области, нанесенными собаками, в зависимости от бактериальной загрязненности, тяжести и давности повреждения, представленные в виде практических рекомендаций, позволяют добиться заживления ран первичным натяжением у 95,7 % пострадавших, снизить количество нагноений до 4,3 %.

Ключевые слова: пострадавшие дети; раны, нанесенные собаками; челюстно-лицевая область; микрофлора; классификация; лечение; профилактика.

Summari

Liubiy V.V. Treatment of children with bite wounds in maxillo-facial area caused bu dogs (a clinical-microbiological studi). - Manuscript.

A thesis competing for a scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.22 - stomatology. - The Ukrainian Medical Stomatological Academy. - Poltava, 2004.

The thesis deals with a study of the rate and structure of injuries in various anatomical areas inflicted by animals to residents of the Kharkov Region. Bacterial contamination of bite wounds in maxillo-facial area of children caused by dogs was studied, and identity in the composition of microflora of the wounds and a soft dental plaqe of the dogs who inflicted the injuries was revealed.

New parameters of sensitivity of the microflora of the soft dental plaque in the dogs who caused the above injuries to antiseptic drugs intended for a topical use were grounded.

A relationship was revealed between the microflora isolated from a bite wound in the maxillo-facial area and its sensitivity to antibacterial drugs within the 12 hours after a dogs bite and 12 hours after the injury in cases of suppurated wounds.

For the first time, a clinical classification of traumatic injuries of tissues in the maxillo-facial area of children inflicted by dogs was made and suggested.

For the first time, 2 schemes for treating children with bite wounds in the maxillo-facial area caused by dogs, depending upon the terms of referral and severity of the injuries, were developed, they make it possible to achieve healing og the wounds by first tension in 95,7 % of the casualties and reduce the number of cases of suppuration down to 4,3 %.

Key words: injured children, wounds inflicted by dogs, maxillo-facial area, microflora, classification, treatment, prophylaxis.

Размещено на Allbest.ru