Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

УДК 618.3-084-06:616.61-002.3-036.12

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АВТОРЕФЕРАТ

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ

ЛАВРІНЕНКО ВАСИЛЬ ПЕТРОВИЧ

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, завідувач відділу профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна, професор кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2.

Захист відбудеться “ 17 ” травень 2004 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 25 ” березня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання нирок у вагітних є найактуальнішею проблемою у сучасному акушерстві. Ця патологія залишається однією із головних причин материнської та перинатальної захворюваності. Значимість проблеми визначається також високою поширеністю захворювань нирок, зокрема хронічного пієлонефриту (ХПН) серед вагітних, який трапляється в середньому у 8-10 випадках на 100 пологів (А.Ф. Возианов, С.П. Пасечников, 1998; В.М. Запорожан, М.Р. Цегельський, 2000; М.М. Шехтман, 2002).

ХПН несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологів та стан новонародженого, що зумовлює значну частоту ускладнень для матері та плода: невиношування, пізні гестози (майже в половині всіх випадків), слабкість пологової діяльності, гіпоксія та гіпотрофія плода, післяпологові гнійно-запальні захворювання (В.Н. Серов и соавт., 1997; К.В. Воронін та співавт., 1999; М.М. Шехтман, 2002; Ю.П. Вдовиченко, 2002; M. Plattner, 2001; F.G. Cunningham, S.M. Cox et al., 2002).

Ускладненням перебігу вагітності у жінок з ХПН присвячена значна кількість робіт. Менше уваги приділено проблемі переношування вагітності у цих жінок. Актуальність проблеми переношування вагітності визначається значною кількістю ускладнень під час пологів, високим відсотком проведення кесарського розтину та підвищеною перинатальною захворюваністю. Оперативне розродження особливо небезпечне для жінок з хронічними запальними захворюваннями, зокрема з ХПН. Отже, поєднання екстрагенітальної та акушерської патології може призвести до несприятливих наслідків (В.Н. Серов и соавт., 1997; М.М. Шехтман, 2002).

Головними передумовами розвитку переношування вагітності, є: ендокринна патологія, спадковість, інфантилізм, порушення механізмів розвитку пологової діяльності, зокрема порушення функціонального стану ЦНС, зміни співвідношень, активності стимуляторів та інгібіторів міометрію тощо (Г.І. Резніченко, 1998; Е.А. Чернуха, 2000; О.О. Зелінський, 2000; И.В. Дуда, В.И. Дуда, 2001).

Донині не встановлено, у кого з хворих на ХПН можливе несвоєчасне розпочинання пологів. Тому доцільним є виділення груп підвищеного ризику, вивчення деяких механізмів формування адаптаційної реакції стероїдогенезу у вагітних з ХПН дасть змогу розробити ефективні заходи профілактики щодо переношування вагітності у цих жінок. Це сприятиме також зниженню кількості оперативних втручань під час пологів, септичних ускладнень, перинатальної патології та, в кінцевому результаті, дасть змогу зберегти здоров'я матері і дитини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацію виконано згідно з планом НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Вона є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Розробити методи попередження та лікування синдрому затримки розвитку плода при хронічних гломеруло- та пієлонефритах” (№ держреєстрації 01.02.U0010601).

Мета роботи - зниження частоти переношування вагітності у жінок з ХПН на підставі вивчення особливостей перебігу вагітності і пологів, а також гормональних змін у системі мати-плацента-плід, розробки та клінічного впровадження прогностичних та профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

За матеріалами архіву клінік екстрагенітальної патології Інституту ПАГ АМН України проаналізувати частоту переношування та її наслідки у вагітних з ХПН залежно від перебігу захворювання.

Визначити групи підвищеного ризику щодо розвитку переношування у вагітних з ХПН.

Вивчити в динаміці стан гормонів фето-плацентарного комплексу (ФПК) та їх вплив на тривалість вагітності у жінок з ХПН і визначити їх значущість для прогнозування переношування вагітності.

Визначити рівень 11-оксікортикостероїдів (ОКС), серотоніну в крові та екскрецію 17-кетостероїдів (КС) у сечі жінок з ХПН та їх прогностичну значущість.

На підставі отриманих даних розробити комплекс профілактичних заходів щодо зменшення частоти переношування вагітності та інших ускладнень у жінок з ХПН, визначити його ефективність та впровадити в практичне акушерство.

Об'єкт дослідження: вагітність у жінок з ХПН.

Предмет дослідження: переношування вагітності, фактори та шляхи її попередження у вагітних з ХПН.

Методи дослідження: клініко-статистичний, радіоімунологічний, флюорометричний, біохімічний.

Наукова новизна одержаних результатів.

Уперше за допомогою ретроспективного аналізу визначено групи підвищеного ризику щодо переношування вагітності у жінок з ХПН.

Уперше проведено дослідження в динаміці вагітності гормональної функції ФПК та глюкокортикоїдної функції кори надниркових залоз у жінок з переношуванням вагітності та ХПН.

Визначено найбільш інформативні показники гормонів ФПК у різні терміни вагітності як критерії прогнозування переношування вагітності у жінок з ХПН.

Науково обґрунтовано комплекс профілактичних заходів щодо зниження частоти переношування вагітності у жінок з ХПН.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті виконання роботи для практики охорони здоров'я запропоновані критерії відбору вагітних до групи підвищеного ризику переношування вагітності у жінок з ХПН та метод прогнозування цього ускладнення.

Запропоновано метод профілактики переношування вагітності у жінок з ХПН, який сприяє зменшенню слабкості пологової діяльності, кількості оперативних втручань у пологах та післяпологових гнійно-запальних ускладнень, зниженню перинатальної патології, тощо.

Результати дослідження впроваджені в практику родопомічних закладів м.Києва, Львова, Чернігова, Ніжина та Одеси.

Теоретичні положення і практичні рекомендації включені в цикл лекцій курсів інформації та стажування лікарів при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Інформаційно-патентний пошук, розробка задач дослідження та вибір методів їх вирішення; клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, а також результатів вагітності у хворих на ХПН; статистична обробка клініко-лабораторних даних дослідження, їх науковий аналіз та інтерпретація; формулювання основних положень та висновків дисертації; патогенетичне обгрунтування та розробка комплексу медикаментозних заходів, спрямованих на профілактику переношування вагітності у жінок з ХПН, оцінка її ефективності та впровадження в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на з'їзді та науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (м.Київ, 2001, 2003), наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (2002, 2003 рр.).

Публікації. Опубліковано 6 наукових праць, з них: 4 статті у журналах, 2 статті в збірнику наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 134 сторінках тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел (161 кирилицею, 46 латиною), який займає 21 сторінку. Робота ілюстрована 3 рисунками та 40 таблицями, які займають 3 стор.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів у 375 вагітних жінок з ХПН. Залежно від терміну настання пологів ці жінки були розподілені на групи: І - жінки з ХПН, які народили своєчасно; ІІ - жінки з ХПН, у яких відмічалось переношування вагітності. Крім цього, комплексно в динаміці перебігу вагітності обстежено 201 жінку: 171 з ХПН і 30 здорових вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група). 78 жінок з ХПН спостерігалися, лікувалися та велися під час вагітності згідно з Методичними рекомендаціями МОЗ України (1994), 93 отримували розроблену та пропоновану нами профілактику. Перші 78 хворих склали групу порівняння, другі 93 вагітні - основну групу.

У всіх жінок, поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторними та інструментальними методами дослідження, вивчено стан ФПК: вміст прогестерону (П), хоріонічного соматомаммотропіну (ХМ) в крові матері, радіоімунними методами вміст естріолу в сечі за методом G. Ittrich (1958), екскрецію прегнандіолу (Пд) за методом H. Guterman (1950); функцію кори надниркових залоз: вміст 11-ОКС у плазмі крові методом De Moor et al (1960), 17-КС у сечі за уніфікованим методом (А.Г. Резников, 1980); серотонінергічну систему: вміст серотоніну в крові флюориметричним методом С. Юденфреда (1965).

Для вивчення особливостей гормональної стимуляції на піхвовий епітелій у обраного нами контингенту хворих проведено аналіз кольпоцитограм. Визначення типів піхвових мазків проводили згідно прийнятим у літературі класифікаціям кольпоцитограм для періоду вагітності (М.А.Базарнова та співавт., 1985).

Усі отримані дані клініко-лабораторних досліджень оброблено методом варіаційної статистики. Статистичну обробку даних здійснювали на ПЕОМ ІВМ РС/АТ з використанням спеціально розробленого програмного забезпечення. Достовірність різниць для абсолютних величин оцінювали за критерієм Ст'юдента (t), а для відносних величин - за методом кутового перетворення Фішера (Е.В. Гублер, 1984).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів у 375 жінок з ХПН показав, що частота переношування вагітності у разі даної патології становить 6,4 %.

Частота переношування вагітності у жінок старше 30 років становила 10,1 % до 30 років - 5,2 %. Тобто треба відмітити тенденцію до зростання переношування вагітності у жінок старше 30 років.

Проведений аналіз паритету вагітності і пологів у жінок з ХПН показав, що серед обстежених переважали жінки, що народжують вперше - 262 (69,9 %), першовагітних було 208 (55,5 %), повторновагітних - 167 (44,5 %). Під час першої вагітності частота переношування у жінок з ХПН становила 6,25 %, у разі повторної вагітності - 6,6 % (p>0,05). У тих, хто народжував вперше, частота переношування становила 6,5 %, у разі повторних пологів - 6,2 % (p>0,05), тобто частота переношування вагітності у жінок з ХПН не залежала від паритету вагітності і пологів.

У 122 жінок ХПН розвивався на фоні іншої патології нирок, зокрема під час сечокам'яної хвороби у 31 жінки, у разі гідронефрозу - у 18, аномалії нирок - у 18, полікістозу нирок - у 3, однієї нирки - у 27, нефроптозу - у 25.

Провівши аналіз перебігу вагітності у жінок з ХПН на тлі сечокам'яної хвороби, гідронефрозу, та аномалії нирок ми виявили тенденцію до підвищення частоти переношування вагітності у разі ХПН на фоні сечокам'яної хвороби - 12,9 % проти 5,5 % у жінок з первинним ХПН. Можливо, це пов'язано з тим, що ці жинки тривалий час застосовували спазмолітичні препарати.

Фазу загострення ХПН спостерігали у 59,5 % вагітних І групи та у 58,3 % вагітних ІІ групи. Частота переношування вагітності у жінок, які мали під час вагітності загострення ХПН, досягала 6,3 %, у разі латентного перебігу захворювання - 6,6 % (р<0,05). Тобто частота переношування вагітності не залежала від наявності загострення захворювання під час вагітності.

У 32 (8,5 %) вагітних з ХПН спостерігали хронічну ниркову недостатність (ХНН). У І групі - у 27 жінок (7,7 %), в ІІ групі - у 5 жінок (20,8 %) (p<0,05). Частота переношування вагітності у жінок з ХПН та ХНН дорівнювала 15,6 %, а в разі відсутності ХНН - 5,5 % (p<0,05).

Давність захворювання нирок до 5-ти років була у 183 (52,1 %) вагітних І групи і 17 (70,8 %) вагітних ІІ групи; більше 5 років відповідно у 168 (47,9 %) та 7 (29,2 %) жінок.

Встановлено, що у разі тривалості ХПН до 5 років частота переношування вагітності досягає 8,5 %, більше 5 років - 4,0 % (р<0,05).

Під час вивчення менструальної функції встановлено, що її порушення у жінок I та II груп мало місце відповідно у 44 (12,5 %) та 8 (33,3 %) жінок з ХПН (р<0,01). Аналіз показав, якщо менструальна функція у жінок встановилася зразу, або через 1 рік (362 жінки), то частота переношування вагітності становила 5,3 %, якщо менструальна функція не встановилася до вагітності (13 жінок), то частота переношування вагітності становила 38,5 % (р<0,001).

Із гінекологічних захворювань у вагітних з ХПН переважали запальні процеси внутрішніх статевих органів - 64 (17,1 %) та безпліддя - 14 (3,7 %). Частота переношування у жінок з неплідністю становила 14,3 %, хронічними сальпінгоофорітами - 10,9 %; у жінок без цієї патології (297) відповідно - 5,1 % (p<0,1; p<0,08). Таким чином, у жінок з обтяженим гінекологічним анамнезом спостерігається тенденція до підвищення частоти переношування вагітності.

Перебіг вагітності у 174 жінок з ХПН ускладнився пізнім гестозом (46,4 %). За нефропатії І ступеня (142 жінки), частота переношування становила 8,4 %, за нефропатії ІІ ступеня (26 жінок) -15,3 %, що було достовірно вище, ніж у жінок без цього ускладнення (201 жінка) - 3,9 % (р<0,05).

У жінок з переношуванням вагітності в анамнезі частота переношування теперішньої вагітності становить 66,7 % проти 6,1% (р<0,05) у разі своєчасних пологів в анамнезі.

За нашими даними у жінок з ХПН та переношуванням вагітності достовірно вища частота слабкості пологової діяльності - 62,5 % (при своєчасних пологах - 21,9 %, р<0,05); гіпоксії плода - 45,8 % (при своєчасних пологах - 27,6 %, р<0,05), вміст меконія в навколоплодових водах 20,8 % (при своєчасних пологах - 10,0 %, р<0,05). Під час переношування вагітності мав місце великий відсоток розроджувальних операцій - 42,2 %, що в 2,5 разів більше ніж під час термінових - 16,5 %. Частота оперативних втручань пов'язана передусім, з тим, що в цій групі високий відсоток слабкості пологової діяльності та гіпоксії плода. Частота кесарева розтину у вагітних з переношуванням становила 25,0 %, порівняно з жінками, що народили вчасно - 12,5 %.

За нашими даними, найбільша частота ускладнень в післяпологовому періоді спостерігалась у жінок ІІ групи - 50,0 % (при своєчасних пологах - 31,3 %, р<0,05). За частотою на першому місці перебуває субінволюція матки - 16,7%, на другому - розходження швів - 12,5%.

Стан новонароджених за шкалою Апгар, з оцінкою 5-6 балів у жінок з переношуванням вдвічі більше, ніж у жінок зі своєчасними пологами. Маса новонароджених більше 3500г у жінок з переношуванням трапляється удвічи частіше порівняно з жінками зі своєчасними пологами (відповідно 54,2 %, та 29,5 %, р<0,05). У більшості новонароджених від жінок з переношуванням вагітності мали місце ускладнення неонатального періоду, у них частіше спостерігали асфіксію - 41,7 % (при своєчасних пологах - 25,3 %, р<0,05), внутрішньоутробне інфікування - 17,4 % (при своєчасних пологах - 4,3 %, р<0,05). У 8,7 % новонароджених у разі переношування вагітності спостерігали пологову травму, тоді як за термінових пологів цей показник становив 0,57 %.

У 62,5 % переношених новонароджених відновлення ваги відбувалось після 10 діб, відповідно у доношених дітей у 38,5 % (р<0,03).

Інтервальний аналіз зв'язку рівня певних біохімічних показників у жінок з ХПН з переношуванням вагітності показав: якщо рівень загального білка в сироватці крові в ІІ триместрі був менше 70,0 г/л, то частота переношування вагітності дорівнювала 14,8% проти 2,1% за загального білку більше 70 г/л (р<0,02), кореляційний зв'язок між цими показниками становив r = 0,38 (p<0,05). Аналіз показників вмісту глобулінових фракцій в сироватці крові у жінок з ХПН показав: у разі підвищення рівня -глобулінів в сироватці крові в ІІІ триместрі більше 23%, а альбумінів більше 46% частота переношування вагітності дорівнювала 15,4 % та 11,0 % проти 4,9 % за рівня -глобулінів менше 23 % (р<0,05) та 3,2 % за рівня альбумінів менше 46 % (р<0,03).

Аналіз середніх показників загального аналізу крові не виявив будь-яких відмінностей як у жінок зі своєчасними пологами, так і з переношеною вагітністю. Під час проведення інтервального аналізу показників загального аналізу крові встановлено, що за кількості лейкоцитів в ІІІ триместрі більше 8,4х109 частота переношування вагітності становила 13,5 % проти 3,5 % (р<0,01). Аналіз показників згортання крові показав помірний кореляційний зв'язок між рівнем протромбінового індексу в ІІІ триместрі і переношуванням вагітності у жінок з ХПН r=0,3 (p<0,05).

Аналізуючи показники вмісту електролітів в крові у жінок з ХПН ми встановили кореляційний зв'язок між більш нижчим рівнем калію в сироватці крові в ІІ триместрі і переношуванням вагітності, який дорівнював 0,9 (p<0,01). У ІІІ триместрі інформаційна значущість цього показника була значно меншою r=0,3 (р<0,05).

Кореляційний зв'язок між рівнем протеїнурії та переношуванням вагітності у жінок з ХПН був помірним для добової протеїнурії в ІІ триместрі і дорівнював r=0,34 (p<0,05). За наявності лейкоцитів в полі зору більше 9 одиниць частота переношування становила 9,5 % проти 3,5 % (p<0,02).

Таким чином, факторами ризику переношування вагітності у жінок з ХПН, за нашими даними, є: вік більше 30 років, ХПН на тлі сечокам'яної хвороби, ХНН, тривалість захворювання до 5 років, нерегулярні місячні, прееклампсія легкого ступеня, обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез, кальциноз плаценти ІІ ступеня, зменшення рівню загального білка в крові в ІІ триместрі (менше 70,0 г/л), диспротеїнемія (вміст -глобулінів в сироватці крові в ІІІ триместрі >23 %, а альбумінів >46 %), підвищення лейкоцитів в крові в ІІІ триместрі >8,4х109, та в сечі > 9 одиниць в полі зору, низький рівень калію в сироватці крові в ІІ та ІІІ триместрах вагітності (<4,0ммоль/л).

Аналіз кольпоцитограм показав, що відсутність або низький процент поверхневих клітин, ІК та ІЕ, який не перевищує 2 % у терміні 29-36 тижнів вагітності, та 5 % у терміні 37-40 тижнів на тлі деформованих та малих за розмірами клітин плоского епітелію піхви може бути одним з прогностичних критеріїв розвитку переношування вагітності у жінок з ХПН.

Динаміка змін вмісту естріолу у сечі жінок із ХПН свідчила, що в період з 21 по 28 тиждень гестації у вагітних із запальними захворюваннями нирок спостерігалось підвищення екскреції гормону із сечею відносно показників контрольної групи. Найвищі цифри одержані у жінок ІІ групи. Так, розподіл спостережень залежно від рівня естріолу у сечі показав, що у більшості жінок другої групи (66,6 %) добова екскреція естріолу перевищувала 50 мкмоль/добу проти 37,8 % жінок першої групи (p<0,05). В той же час у жінок першої групи в 29,9 % випадків мали місце показники нижчі за 30 мкмоль/добу. Таких спостережень у жінок другої групи взагалі не було. У подальшому в період з 29 по 36 тиждень вагітності середні показники вмісту естріолу у сечі у разі ХПН незалежно від терміну початку родів були близькими. Проте і в цей період вагітності занадто висока екскреція гормону, більша за 70 мкмоль/добу, спостерігалась частіше у жінок другої групи (75 % спостережень проти 48,8 % у жінок першої групи, p<0,05).

У пізні терміни вагітності ситуація принципово змінювалась: переношуванню вагітності передувало різке зниження естріолу у сечі як відносно аналогічних показників у здорових жінок, так і жінок із ХПН, які народили вчасно. Враховуючи роль ендокринних органів плода у синтезі естріолу, одержані дані свідчать про значне порушення внутрішньоутробного стану плода, що передує переношуванню у жінок із ХПН.

Цінність дослідження добової екскреції естріолу для прогнозу переношування вагітності значно підвищується у разі динамічного контролю за вмістом гормону у сечі впродовж вагітності. Прогностичними критеріями можуть бути занадто високі, вищі за 50 мкмоль/добу, рівні естріолу у сечі в період з 20 по 28 тиждень та вищі за 70 мкмоль/добу в період з 29 по 36 тиждень вагітності разом зі значним зниженням показника в останні терміни вагітності. наднирник вагітність пієлонефрит гормональний

Паралельно відзначалось зниження добової екскреції прегнандіолу із сечею в період з 37 по 40 тиждень, що було притаманне усім вагітним.

Одним із можливих пускових механізмів родової діяльності є абсолютне або відносне, щодо естрогенів, зниження вмісту П в організмі вагітної, що може мати системний або локальний характер. За ХПН вміст П у крові в період з 29 по 36 тиждень у жінок з переношуванням вагітності був достовірно зниженим відносно аналогічних показників першої та контрольної груп (рис. 2).

Одержані дані свідчать про порушення процесів синтезу та метаболізму П і виражену плацентарну недостатність у вагітних з ХПН. З другого боку, найбільш істотне зниження П у жінок з переношуванням вагітності могло бути пов'язане з активним використанням плацентарного П плодом за умов гіпоксії.

Співвідношення добової екскреції естріолу та прегнандіолу в сечі в період з 21 по 36 тиждень у вагітних з ХПН значно перевищувало показники здорових вагітних. Починаючи з 29 по 36 тиждень вагітності, у жінок другої групи намітилась тенденція до зниження цього співвідношення відносно показників у жінок першої групи, в період з 37 по 40 тиждень цей коефіцієнт достовірно знизився. У першу чергу, це було зумовлено зменшенням рівня естрогенів, котрі необхідні для стимуляції синтезу простагландинів напередодні очікуваних пологів. Зміни коефіцієнту Е3/Пд демонструють динаміку розвитку дискореляцій між стероїдними гормонами ФПК впродовж вагітності, що передують розвитку переношування у вагітних із ХПН.

Розвиток фетоплацентарної недостатності підтверджували також зміни вмісту ХМ у крові жінок з переношуванням вагітності. Значне підвищення рівня ХМ на 12-20 тижні вагітності змінювалось його зниженням у період з 29 по 36 тиждень вагітності відносно показників контрольної та першої груп вагітних. У цей період вагітності у всіх жінок другої групи рівень ХМ у крові був нижчим за 4,0 мкг/мл. Такі низькі рівні гормону спостерігались лише в 16,3 % випадків у жінок з доношеною вагітністю. Це дозволяє використовувати показник рівня ХМ у крові вагітних як один з гормональних критеріїв прогнозування переношування вагітності у разі ХПН у вагітних.

Таким чином, переношуванню вагітності у разі ХПН передують істотні зміни показників ендокринної функції ФПК, які можна використати для прогнозування цього ускладнення у хворих.

Наші дослідження показали, що рівень 11-ОКС у крові вагітних з ХПН перебував у прямому зв'язку з терміном початку родової діяльності. Так, в період з 29 по 36 тиждень вагітності вміст глюкокортикоїдів в крові жінок першої групи не відрізнявся від такого у жінок контрольної групи і відповідно становив 602,5+18,2 проти 628,9+25,1 нмоль/л.

Переношуванню вагітності передувало достовірне зниження вмісту 11-ОКС в крові до 537,3+8,9 нмоль/л. При цьому у 66,6 % жінок другої групи вміст глюкокортикоїдів був нижчим за 520 нмоль/л. У жінок першої групи низькі рівні гормонів спостерігались лише в 39,6 % випадків (p<0,05). У той же час рівні 11-ОКС у крові вищі за 600 нмоль/л мали місце тільки у жінок із своєчасними родами (54,3 % випадків).

Відомо, що 11-ОКС у людини репрезентовані в основному кортизолом. Зниження рівня цього гормону в пізні терміни вагітності може сприяти затримці запуску родової діяльності та порушенню самого процесу родів.

Водночас низький рівень 11-ОКС у крові свідчить про пригнічення стрес-реалізуючої ланки системи адаптації у хворих на ХПН, що має місце вже за декілька тижнів до початку переношування.

Показником, що також тісно пов'язаний із стрес-реактивністю організму жінки та плода, є добова екскреція 17-кетостероїдів із сечею. Ця група сполук об'єднує метаболіти андрогенів та меншою мірою - глюкокортикоїдів.

Динамічне спостереження за добовою екскрецією 17-КС з сечею впродовж 12-28 тижнів виявило високі рівні метаболітів у вагітних другої групи відносно жінок першої групи. В період з 29 по 36 тиждень спостерігалась нормалізація цього показника у всіх жінок з ХПН і достовірне його зниження після 37 тижня вагітності у жінок із переношуванням вагітності.

Оскільки андрогени беруть участь в ініціації родової діяльності, зниження їх біосинтезу в останні терміни гестації може бути однією з причин переношування вагітності у разі ХПН. З другого боку, враховуючи анаболічну роль андрогенів в організмі, низькі рівні їх метаболітів відбивають знижену стресостійкість матері і плода, що передує переношуванню вагітності.

Рівень серотоніну в крові жінок з пієлонефритом в другому триместрі вагітності має тенденцію до підвищення. В період з 29 по 36 тиждень вагітності спостерігались різноспрямовані зміни вмісту нейрогормону у крові, характер котрих залежав від тривалості вагітності. У жінок першої групи рівень серотоніну в крові перевищував аналогічний показник у здорових жінок. У разі переношування вміст серотоніну в крові був достовірно нижчим, ніж у жінок із доношеною вагітністю і відповідав показнику здорових жінок.

Можна припустити, що досить високі рівні серотоніну в крові в пізні терміни вагітності необхідні для своєчасного запуску родової діяльності на фоні довготривалого стресу, яким є ХПН. Відсутність таких змін збільшує ризик переношування вагітності у жінок із хронічними захворюваннями нирок.

Таким чином, переношуванню вагітності у разі ХПН передують певні зміни нейроендокринного статусу жінок в пізні терміни вагітності, які полягають у зниженні рівня 11-ОКС та серотоніну в крові, а також вмісту 17-КС в сечі відносно аналогічних показників у жінок із своєчасним початком родової діяльності. Ці гормональні порушення свідчать про дезадаптацію материнського та плодового організмів внаслідок довготривалого стресорного впливу, яким є ХПН у вагітних.

Прогнозування здійснювалось з використанням різної кількості найінформативніших ознак. Виявлено, що точність прогнозу переношування вагітності становить 96,2 % за використання 10 ознак. Надалі було створено комп'ютерну програму, яка після введеня прогностичних ознак дає висновок про можливість переношування вагітності.

На підставі отриманих даних розроблено та вдосконалено комплекс профілактичних заходів (див. практичні рекомендації).

Розроблений комплекс застосовано у 93 вагітних з ХПН (основна група), групу порівняння склали 78 вагітних з ХПН.

Обидві групи жінок були порівняні за віком, тяжкістю захворювання нирок і акушерсько-гінекологічним анамнезом. Для розподілу хворих використано принцип рандомізації.

Аналіз впливу розробленого комплексу на стрес-реалізуючу систему та гормональну функцію ФПК у жінок з ХПН показав наступне: середні показники вмісту 11-ОКС в сироватці крові вагітних основної групи напередодні пологів мали тенденцію до достовірного росту - 659,3+26,3 нмоль/л (в групі порівняння 602,5+18,2 нмоль/л) і були близькі до відповідних показників здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності (680,3+25,1 нмоль/л). Таку ж тенденцію мали і показники екскреції 17-КС (основна група -32,2+2,5 мкмоль/доб.; група порівняння - 26,0+2,4 мкмоль/доб.; контрольна група - 33,7+3,6 мкмоль/доб.). Підвищення рівню 11-ОКС та 17-КС вказує на покращення адаптаційних реакцій у вагітних, які отримували рекомендовану профілактику.

Оцінюючи вплив розробленого нами методу профілактики доцільно відмітити, що в основній групі вагітних спостерігався більш високий рівень естріолу та ХМ, в порівнянні з аналогічними показниками у жінок групи порівняння. Отримані дані свідчать про позитивний вплив профілактичних заходів на ФПК і підтверджуються результатами гормональних кольпоцитограм. У 89,0 % вагітних жінок основної групи гормональний мазок відповідав типу “термін пологів” і “пізній термін вагітності”, тоді як у жінок групи порівняння - у 21 % (р<0,05).

Таким чином, комплекс профілактичних заходів, що проводився, сприяє посиленню компенсаторно-пристосувальних реакцій організму матері та плода, має сприятливий вплив на функцію фетоплацентарної системи.

Ускладнення вагітності та пологів у жінок з ХПН які отримували рекомендований профілактичний комплекс, спостерігались значно рідше, зокрема зменшилася кількість переношування вагітності з 9,1 % у групі порівняння до 1,1 % (р<0,05), частота слабкості пологової діяльності зменшилась з 21,8 % до 11,8 % (р<0,05), частота гіпоксії плода в пологах зменшилась з 32,1% до 16,1% (р<0,01).

Зменшення частоти ускладнень в пологах зумовило зниження відсотку оперативних втручань в пологах у жінок з ХПН основної групи (частота кесарського розтину знизилася з 16,7 % до 9,7 %) стан новонароджених, оцінений за шкалою Апгар, у жінок основної групи також був кращим: основна маса дітей (83,9 %) народилась з оцінкою від 10 до 7 балів, кількість новонароджених з оцінкою нижче 6 балів склала 16,1 %, у групі порівняння - 29,6 % (p<0,05).

Все це дозволяє рекомендувати удосконалений нами профілактичний курс для практичного застосування в акушерстві.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та вирішення актуальної наукової задачі - зниження частоти переношування вагітності у жінок з ХПН шляхом розробки та впровадження нового профілактичного комплексу на підставі встановлення чинників ризику, вивчення гормонального статусу організму матері та встановлення факторів ризику.

Частота переношування вагітності у жінок з ХПН становить 6,4 %. Частота ускладнень під час переношування вагітності у жінок з ХПН є досить високою: слабкість пологової діяльності - 62,5 %; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - 4,2 %; кровотеча в третьому та ранньому післяпологовому періодах - 12,5 %, гіпоксія плода - 45,8 %. Частота оперативного розродження становила: кесарів розтин 25,0 %.

У новонароджених від жінок з ХПН та переношуванням вагітності частіше ніж при доношеній вагітності розвиваються ускладнення неонатального періоду: асфіксія (41,7 %), внутрішньоутробне інфікування (17,4 %), порушення мозкового кровообігу (16,7 %), пологова травма (8,7 %).

Факторами ризику переношування вагітності у жінок з ХПН є: вік більше 30 років, сечокам'яна хвороба, ХНН, тривалість захворювання до 5 років, нерегулярні місячні, прееклампсія легкого ступеня, обтяжений гінекологічний анамнез (неплідність, хронічний сальпінгоофорит), обтяжений акушерський анамнез (переношування вагітності), кальциноз плаценти ІІ ступеня, зменшення загального білка в крові у ІІ триместрі, диспротеїнемія, підвищення лейкоцитів в крові та сечі, низькі показники калію в ІІ та ІІІ триместрах вагітності.

Додатковими лабораторними показниками, що дають змогу передбачити переношування вагітності у жінок з ХПН, є рівень загального білка в крові в ІІ триместрі вагітності менше 70,0 г/л, г-глобулінів більше 25 %, кількість лейкоцитів в крові в ІІІ триместрі >8,4х109; в сечі >9 од. в п/зору; концентрація К+ в крові в ІІ триместрі <4,0 ммоль/л. Хворі, що мають такі клінічні ознаки, мають бути віднесені до групи ризику розвитку переношування вагітності у жінок з ХПН.

У хворих, що мають три або більше клінічних чинники ризику та/або додаткові лабораторні маркери переношування вагітності, це ускладнення настає значно частіше, ніж у хворих ХПН без таких чинників. На підставі визначення низки клініко-параклінічних ознак можна прогнозувати розвиток переношування вагітності з точністю до 96,2 %.

У вагітних з ХПН та переношуванням вагітності мають місце зміни функції ФПК, які виявляються спочатку підвищенням екскреції естріолу і рівня ХМ в крові в терміні вагітності 21-28 та 29-36 тижнів з наступним різким зниженням естріолу та ХМ починаючи з 36 тижнів вагітності; зменшенням рівня П з 29 по 36 тиждень вагітності, зменшенням коефіцієнту естріол/прегнандіол напередодні пологів. Це свідчить про дисбаланс стероїдних гормонів фетоплацентарного комплексу.

У вагітних жінок з ХПН і переношуванням вагітності має місце зниження адаптаційних можливостей організму матері, що виражається зниженням рівнів 11-ОКС та серотоніну в крові, а також вмісту 17-КС в сечі після 37 тижнів вагітності.

Розроблена система профілактичних заходів для вагітних жінок з ХПН, яка складається з виділення факторів ризику переношування вагітності, використання препаратів, спрямованих на корекцію гормональних зрушень в системі фетоплацентарного комплексу, поліпшення білкового, електролітного обміну, дезінтоксикації та адаптації організму вагітних, сприяє зменшенню частоти переношування вагітності у жінок з ХПН з 9,1 до 1,1 %, зменшенню частоти слабкості родової діяльності з 21,8 % до 11,8 %, гіпоксії плода з 32,1 % до 16,1 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи високого ризику щодо розвитку переношування вагітності слід відносити вагітних жінок з ХПН, з такими показниками: вік більше 30 років, сечокам'яна хвороба, ХНН, тривалість захворювання до 5 років, нерегулярні місячні, прееклампсія легкого ступеня, обтяжений гінекологічний анамнез (неплідність, хронічний сальпінгоофорит), обтяжений акушерський анамнез (переношування вагітності), кальциноз плаценти ІІ ступеня, зменшення загального білка в крові у ІІ триместрі, диспротеїнемія, підвищення лейкоцитів в крові та сечі, низькі показники калію в ІІ та ІІІ триместрах вагітності.

За наявності показників: калій в сироватці крові нижче 3,5 ммоль/л, рівень загального білка в сироватці крові менше 70 г/л в 24-27 тижнів, кількість лейкоцитів більше 8,4х109 в 37-40 тижнів вагітності, рівні естріолу в сечі з 20 по 28 тиждень вагітності вище 50 мкмоль/добу, та вище 70 мкмоль/добу, починаючи з 29 по 36 тиждень, з наступним різким зниженням перед родами, зниження ХМ з 29 по 36 тиждень, до рівня нижче 4,0 мкг/мл, вмісту 11-ОКС в сироватці крові нижче 550 нмоль/л у 29-36 тижнів вагітності, зниження добової екскреції 17-КС нижче 24 мкмоль/добу з 37 тижнів вагітності, рівню серотоніну в 36 тижнів вагітності нижче за 1,7 мкмоль/л вагітних з ХПН також треба відносити до групи підвищеного ризику по переношуванню вагітності.

Групі вагітних жінок з ХПН і зазначеними показниками необхідно проводити курс профілактики переношування вагітності.

2. Вагітним групи ризику розвитку переношування слід призначати спеціальний комплекс профілактичних заходів в 24-27; 36-39 тижнів вагітності. Тривалість кожного курсу 21 день.

3. До комплексу треба включати, крім харчування, збагаченого білками, екстракт листя артішока 1т х 3 р, (посилює білковосинтезуючу та дезінтокси-каційну функцію печінки), ессенціале 1т х 3 р, аспаркам 1т х 3 р; з 36 тижнів вагітності додається препарат рослинного походження з естрогенною модулюючою дією ЕКСО 1,0 х 3 р. per os.

Призначений профілактично-лікувальний курс проводиться в умовах жіночої консультації та родопомічних закладів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості перебігу вагітності, пологів та стан новонароджених у жінок з хронічним пієлонефритом та переношуванням вагітності. // Перинатологія та педіатрія. - К. - 2002. - №2. - С.11-13 (співавт. Туманова Л.Є., Подольський В.В., Бондаренко Н.Ю. - набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

2. Роль ендокринних показників функціонального стану фетоплацентарного комплексу в прогнозі переношування вагітності у вагітних з хронічним пієлонефритом // Український медичний альманах. - 2002. - Том 5. - №1. - С.160-163 (співавт. Туманова Л.Є., Хомінська З.Б., Новікова Н.П. - набір матеріалу, аналіз даних)

3. Современные принципы лечения обострений пиелонефрита у беременных // Здоровье женщины. - 2002. - № 1 (9). - С.5-6 (соавт.Туманова Л.Є., Рахубінська В.В., Данков О.В. - аналіз даних, оформлення роботи).

4. Нейроэндокринный статус беременных с хроническим пиелонефритом при запоздалых родах // Здоровье женщины. - 2002. - № 2 (10). - С.24-25 (співавт. Хомінська З.Б., Туманова Л.Є., Латишева З.М. - набір матеріалу, аналіз даних).

5. Плацентографія та акушерські ускладнення у вагітних з пієлонефритом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. - 2001. - С.610-613 (співавт. Туманова Л.Є., Подольський В.В., Рахубінська В.В., Данков О.В. - аналіз даних, підготовка роботи до друку).

6. Профілактика переношування вагітності у жінок з хронічним пієлонефритом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, К.: Інтермед, 2003.- С.296-299 (співавт. Туманова Л.Є. - набір матеріалу, аналіз даних).

АНОТАЦІЯ

Лавріненко В.П. Профілактика переношування вагітності у жінок з хронічним пієлонефритом.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН україни.- Київ, 2004.

Робота присвячена питанням патогенезу переношування вагітності у жінок з ХПН та розробці комплексу профілактичних заходів щодо зниження частоти переношування вагітності у разі ХПН.

Визначено стан гормонів ФПК, кори наднирників та серотонінергічної системи в динаміці вагітності у жінок з ХПН. Показано зв'язок порушень в стрес-реалізуючих та стрес-лімітуючих системах з частотою переношування вагітності. Виявлено особливості гормональної функції ФПК у вагітних з ХПН і переношуванням вагітності.

Встановлені фактори ризику щодо розвитку переношування вагітності у жінок з ХПН та виділені найбільш значущі клініко-лабораторні показники.

Розроблено комплекс профілактичних заходів спрямованих на запобігання переношування вагітності у жінок з ХПН.

Ключові слова: вагітність, хронічний пієлонефрит, переношування вагітності, профілактика.

Лавриненко В.П. Профилактика перенашивания беременности у женщин с хроническим пиелонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.- Киев, 2004.

Цель исследования: снижение частоты перенашивания беременности у женщин с ХПН на основании изучения особенностей течения беременности и родов, а также гормональных изменений в системе мать-плацента-плод, разработки и клинического внедрения прогностических и профилактических мероприятий.

Проведен клинико-статистический анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у 375 женщин с ХПН. Комплексные исследования проведены у 201 беременной женщины. Среди них 171 с ХПН и 30 здоровых женщин с физиологическим течением гестационного периода. Проведено определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, коры надпочечников, изучено функциональное состояние серотонинергической системы в динамике беременности.

Выявлено, что частота перенашивания беременности у женщин с ХПН составляет 6,4% и существенно осложняет течение родов, послеродового и неонатального периодов (слабость родовой деятельности - 62,5 %; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 4,2 %; кровотечение в третьем и раннем послеродовом периодах - 12,5 %, гипоксия плода - 45,8 %, кесарево сечение 25,0 %).

У новорожденных от женщин с ХПН и переношенной беременностью чаще нежели у женщин с доношенной беременностью развиваются осложнения неонатального периода: асфиксия (41,7 %), внутриутробное инфицирование (17,4 %), нарушение мозгового кровообращения (16,7 %), родовая травма (8,7 %).

Установлено, что факторами риска развития перенашивания у женщин с ХПН являются: возраст > 30 лет, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, длительность заболевания до 5 лет, нерегулярные месячные, преэклампсия I степени, осложненный гинекологический и акушерский анамнез, уровень общего белка в сыворотке крови во II триместре <70,0 г/л, -глобулинов >23 % и т.д.

У женщин с ХПН и перенашиванием беременности в период с 21 по 28 неделю гестации наблюдались более высокие цифры экскреции эстриола относительно показателей, как у здоровых женщин так и с ХПН и своевременными родами. В поздние сроки перенашиванию беременности предшествовало резкое снижение экскреции эстриола.

Содержание П в крови в период с 29 по 36 неделю у женщин с ХПН и перенашиванием беременности было достоверно снижено относительно аналогичных показателей контрольной группы и женщин с ХПН и своевременными родами.

Соотношение суточной экскреции эстриола и прегнандиола в моче в период с 21 по 36 неделю у беременных с ХПН значительно превышало показатели здоровых беременных. Начиная с 29 по 36 неделю беременности, у женщин с ХПН и перенашиванием наметилась тенденция к снижению данного соотношения, а в период с 37 недель этот коэффициент снизился достоверно относительно показателей у женщин с ХПН которые родили своевременно.

В крови женщин с ХПН и переношенной беременностью значительное повышение уровня ХМ в 12-20 недель сменялось его снижением в период с 29 по 36 неделю беременности относительно показателей как у здоровых женщин так и с ХПН и своевременными родами. В этот период беременности у всех женщин с ХПН и перенашиванием беременности уровень ХМ в крови был ниже за 4,0 мкг/мл. Такие низкие уровни гормона наблюдались лишь в 16,3 % случаев женщин с ХПН и своевременными родами.

Установлено, что дисбаланс в системе нейроэндокринной регуляции адаптационных возможностей организма беременных проявляется снижением уровня 11-ОКС, серотонина в крови, а также содержанием 17-КС в моче после 37 недели беременности и является одним из возможных механизмов перенашивания беременности при ХПН.

На основании определения доминирующих клинико-лабораторных признаков разработана система профилактических мероприятий для беременных с ХПН, входящих в группу риска по перенашиванию, которая включает использование препаратов, направленных на коррекцию гормональних нарушений в ФПК, улучшение белкового, электролитного обмена, дезинтоксикацию и адаптацию организма беременных, которая способствует снижению частоты перенашивания беременности с 9,1 % до 1,1 %, слабости родовой деятельности с 21,8 % до 11,8 %, гипоксии плода с 32,1 % до 16,1 %.

Ключевые слова: беременность, хронический пиелонефрит, перенашивание беременности, профилактика.

Lavrinenko V. P. Profilaxis of overterm pregnancy in women with chronic pielonephritis. - Manuscript.

Dissertation for the awarding of scientific degree of Candidate of Medical Science on Speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and gynecology, Academy of Medical Science of Ukraine.- Kyiv, 2004.

The work has been devoted to the questions of pathogenesis of gestation prolongation in women with chronic pielonephritis and development the complex medical - profilactic measures toward decrease of trequency of overterm pregnancy in chronic pielonephritis.

The hormone state of phetal placental complex, adrenal cortex and serotoninergic system has been studied in pregnancy dynamic in women with chronic pielonefritis. The connection between stress-realisational and stress-limited disorders and frequency of overterm pregnancy has been shown. The peculiarities of hormone function of phetal-placental complex in pregnant with chronic pielonafritis and overterm pregnancy have been revealed.

We have described the risk factors of development overterm pregnancy in women with chronic pielonefritis and marked the mostimpotant clinical-laboratories values.

The complex of methods of treatment and profilaxis of development overterm pregnancy in women with chronic pielonephritis has been developed.

Key words: pregnancy, chronic pielonephritis, overterm pregnancy, profilaxis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

П - прогестерон

Пд - прегнандіол

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ХПН - хронічний пієлонефрит

ХМ - хоріонічний соматомаммотропін

ХНН - хронічна ниркова недостатність

11-ОКС - 11-оксікортикостероїди

17-КС - 17 кетостероїди

Размещено на Allbest.ru