Травматичний розрив барабанної перетинки (патогенез, клініка, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ТРАВМАТИЧНИЙ РОЗРИВ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ЛІКУВАННЯ)

Мотайло Олексій Володимирович

Київ - 2004

Анотація

Мотайло О.В. Травматичний розрив барабанної перетинки (патогенез, клініка, лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням клініки, діагностики, лікування травматичного розриву барабанної перетинки. В роботі розроблена експериментальна модель для дослідження пошкодження внутрішнього вуха під час дозованого підвищення тиску в зовнішньому слуховому ході. Експериментально було досліджено зміну внутрішньолабіринтного тиску під час нанесення травми та визначені умови й вірогідність виникнення пошкодження мембрани вікна завитки. Досліджений перебіг регенеративного процесу при загоєнні травматичної перфорації в залежності від структури судинного малюнку барабанної перетинки. В роботі вивчався вплив локалізації, розміру перфорації барабанної перетинки на ступінь порушення слухової функції. Розроблено новий спосіб закриття травматичної перфорації барабанної перетинки та досліджена ефективність лікування за запропонованим способом у віддаленому періоді. Було проведено порівняння методики підкладання та накладання трансплантату при хірургічному лікуванні стійкої травматичної перфорації барабанної перетинки.

Ключові слова: травматичний розрив барабанної перетинки, мірингопластика.

Аннотация

Мотайло А.В. Травматический разрыв барабанной перепонки (патогенез, клиники, лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология.- Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам клиники, диагностики и лечения при травматическом разрыве барабанной перепонки. В работе изучалось влияние локализации, размеров травматической перфорации барабанной перепонки, механизма травмы на состояние слуховой функции. Рассмотрены вопросы перспектив относительно морфологического и функционального результатов при выполнении различных способов закрытия травматической перфорации барабанной перепонки.

Обследована группа больных - 161 пациент - с травматическим разрывом барабанной перепонки, острым гнойным средним отитом, причиной которого была травма барабанной перепонки, стойкой перфорацией барабанной перепонки. Обследование больных проводилось до начала лечения, после проведенного лечения и в отдаленном периоде.

Разработана модель травматического повреждения внутреннего уха при дозированном повышении давления воздуха в наружном слуховом проходе. На основании разработанной модели показано, что повышение давления в базальном завитке улитки принимает более высокие значения при локализации травматической перфорации в задних отделах барабанной перепонки. Вероятность повреждения окна улитки при экспериментальном травматическом разрыве барабанной перепонки составляет 6,7%.

У данных больных была выявлена зависимость между повышением порогов восприятия звуков по кости и локализацией травматической перфорации барабанной перепонки. Повышение порогов восприятия звуков по кости более выражено при локализации травматической перфорации в задних отделах барабанной перепонки. Наибольшее повреждение слухового анализатора наблюдается при взрыве.

В работе предложен способ закрытия травматической перфорации барабанной перепонки. В результате проведенного исследования была показана более высокая эффективность предложенного способа. При определении объема вмешательства учитывался характер сосудистого рисунка возле края перфорации барабанной перепонки. В работе предложены три типа сосудистого рисунка края перфорации барабанной перепонки.

При лечении стойких травматических перфораций барабанной перепонки было произведено сравнение эффективности лечения при применении методики подкладывания и накладывания трансплантата. Произведенные исследования показали более высокую эффективность методики подкладывания трансплантата.

Ключевые слова: травматический разрыв барабанной перепонки, мирингопластика.

Аnnотатiоn

Motaylo A.V. Traumatic perforation of tympanic membrane (pathogenesis, clinic, treatment). - Manuscript.

The dissertation іs рrеsеnted оn соmреtitiоn а sсіеntifiс degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. - Institute оf Otolaryngology bу Коlоmiусhеnkо оf Асаdemу оf mеdісаl scіеnсеs Ukrаinе, Kyiv, 2004.

The dissertation is devoted to questions of clinic, diagnostics and treatment the traumatic perforation of tympanic membrane. In work was studied the influence of localization, size of traumatic perforation of tympanic membrane, mechanism of a trauma on a condition of acoustical function. The model traumatic damage of internal ear was developed. In work the way of closing traumatic perforation of tympanic membrane is offered.

In work was made the comparison of efficiency of treatment the chronic perforation of tympanic membrane by underlay and overlay techniques of myringoplasty.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Наслідком травматического разриву барабанної перетинки в 7,5% випадків є хронічний мезотимпаніт (Н.М. Рішко, 1987). Сенсоневральна приглухуватість при травмі середнього вуха зустрічається, за даними різних авторів, у 30-60% хворих (О.В. Федорова, 1998). Дослідження слухової функції та розробка методів надання допомоги хворим на травматичний розрив барабанної перетинки є актуальними питаннями оториноларингології (У. Бободжанов, 1996). Запропоновано багато способів фіксації клаптів барабанної перетинки та методів впливу на регенеративні процеси в тканинах барабанної перетинки, але жоден із них не забезпечує повного відновлення структури барабанної перетинки та функції периферичного відділу слухового аналізатора (B. Jafek, A. Stark, 1998). Ефективність мірингопластики в гострому періоді при травматичних перфораціях складає від 60% (Г.К. Задорожников, 1979) до 96% (У. Бободжанов, 1996). Ефективність мірингопластики при стійких посттравматичних перфораціях барабанної перетинки складає від 80 до 90%. В.Я. Гапанович (1989) пропонує закривати травматичні розриви барабанної перетинки аутогенною фібринною плівкою, але усі способи отримання фібрину дуже складні і потребують спеціального обладнання. Відомим є спосіб лікування травматичних розривів барабанної перетинки (У. Бободжанов, 1996), який включає розправлення, підняття та зближення клаптів барабанної перетинки, укладення згустків крові, утворених під час освіження країв перфорації, поверх яких накладається фрагмент тонкого паперу, котрий фіксується ватним стовпчиком, просоченим антибіотиком. Цей спосіб має певні недоліки. 1. Відірвані клапті барабанної перетинки скорочуються. Тому повністю перекрити перфорацію шляхом розправлення клаптів можливо тільки в незначному відсотку випадків. В решті випадків перфорація залишається. 2. Згусток крові важкий, відносно барабанної перетинки, тому він може змістити клапті барабанної перетинки. 3. Не визначено обсяг обробки країв перфорації барабанної перетинки. 4. Уведення в зовнішній слуховий хід чужорідних предметів - паперу, вати - не тільки не сприяє загоєнню перфорації, але й може викликати запальну реакцію з боку середнього вуха. 5. Таким способом неможливо закрити перфорацію великих розмірів. Існують роботи про морфологічні зміни у внутрішньому вусі та його функціональний стан при повітряній контузії, але кількісної оцінки гідродинаміки внутрішнього вуха при дозованому імпульсному підвищенні повітряного тиску у зовнішньому слуховому ході не проводилось. Враховуючи відсутність єдиної думки щодо лікувальної тактики при травматичних розривах барабанної перетинки, особливо при їх поєднанні з пошкодженням структур лабіринту, існує необхідність у розробці нових, ефективних методів лікування цієї патології. Необхідно розробити спосіб мірингопластики, який дозволить покращити морфологічні та функціональні результати мірингопластики при травматичному розриві барабанної перетинки. Дослідження змін внутрішньолабіринтного тиску при експериментальній баротравмі дозволить уточнити ланки патогенезу пошкодження внутрішнього вуха при травмі середнього вуха.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця “Удосконалення діагностики та лікування захворювань вуха, носа, приносових пазух, глотки, гортані та стравоходу на основі використання оптичних систем, аудіо- та вестибулометрії, доплерографії, електронної мікроскопії, морфологічних та біохімічних досліджень” (№ держреєстрації 0100V002048).

Мета дослідження. Покращення морфологічних та функціональних результатів лікування хворих на травматичний розрив барабанної перетинки шляхом застосування нового способу мірингопластики та дослідження зміни показників внутрішньолабіринтного тиску при дозованому імпульсному підвищенні тиску повітря у зовнішньому слуховому ході.

Завдання дослідження:

Розробити модель для експериментального дослідження пошкодження внутрішнього вуха при травматичному розриві барабанної перетинки, на основі якої на блоках скроневої кістки дослідити зміну внутрішньолабіринтного тиску під час нанесення травми в залежності від розмірів та локалізації перфорації барабанної перетинки.

Визначити умови й вірогідність виникнення пошкодження мембрани вікна завитки при травматичному розриві барабанної перетинки в експерименті на блоках скроневої кістки.

Дослідити порушення слухової функції в залежності від локалізації та розміру травматичної перфорації барабанної перетинки.

Дослідити залежність швидкості регенеративного процесу при загоєнні травматичної перфорації від ангіоархітектоніки краю перфорації барабанної перетинки.

Розробити новий спосіб мірингопластики при травматичних перфораціях барабанної перетинки та порівняти ефективність запропонованого лікування із загальноприйнятою методикою.

Порівняти методику мірингопластики підкладання та накладання фасціального трансплантату у хворих із стійкою травматичною перфорацією барабанної перетинки.

Об'єкт дослідження - хворі на травматичний розрив барабанної перетинки, препарати скроневої кістки.

Предмет дослідження - зміна внутрішньолабіринтного тиску при дозованому імпульсному підвищенні повітряного тиску у зовнішньому слуховому ході та процес регенерації барабанної перетинки при травматичному її пошкодженні.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, біофізичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

· Вперше розроблена експериментальна модель для дослідження пошкодження внутрішнього вуха при травматичному розриві барабанної перетинки.

· Вперше експериментально на блоках скроневої кістки досліджені показники зміни внутрішньолабіринтного тиску під час нанесення травми, та визначені умови й вірогідність виникнення пошкодження мембрани вікна завитки при травматичному розриві барабанної перетинки.

· Вперше досліджений перебіг регенеративного процесу при загоєнні травматичної перфорації в залежності від структури судинного малюнку барабанної перетинки.

· Розроблено новий спосіб закриття травматичних перфорацій барабанної перетинки та досліджена ефективність лікування за запропонованим способом у віддаленому періоді.

· Порівняна методика підкладання та накладання трансплантату при хірургічному лікуванні стійкої травматичної перфорації барабанної перетинки.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених досліджень запропоновано спосіб закриття травматичної перфорації барабанної перетинки. Переваги запропонованого методу лікування полягають в більшій ефективності лікування хворих на травматичний розрив барабанної перетинки. Виконана робота дозволяє розширити уявлення практикуючих лікарів-отоларингологів про закриття перфорацій барабанної перетинки, причиною яких була травма. Визначені основні напрямки профілактики та корекції кохлеовестибулярних розладів, які виникають під час травми.

Впровадження в практику. Запропонований спосіб мірингопластики (Деклараційний патент України на винахід №62666 А від 15.12.2003) впроваджений в практику міського оториноларингологічного центру, ЛОР-відділення 12-ї клінічної лікарні м. Києва, ЛОР-відділення 2-ї дитячої клінічної лікарні м. Києва. Матеріали дисертаційної роботи використовувались під час проведення практичних занять зі студентами та семінарських занять з лікарями-інтернами на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Клінічний огляд, відбір хворих, дослідження функціонального стану слухового аналізатора автор проводив самостійно на базі міського оториноларингологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Дисертант особисто провів статистичний аналіз отриманих результатів, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. Здобувач самостійно проводив лікування досліджуваних хворих за особисто запропонованою методикою.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено на щорічних традиційних весняних конференціях Українського товариства оториноларингологів (травень, 2002 року, м. Чернівці; травень 2003 року, м. Дніпропетровськ; вересень 2003 року, м. Донецьк, травень 2004, м. Київ; вересень 2004 м. Харків), конференції молодих вчених (6-8 лютого 2003 року, м. Київ), засіданні спеціалізованої апробаційної ради “Спеціальні питання хірургії” Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 праць, в яких викладені основні положення дисертації. Із них 3 - в спеціалізованих фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - в матеріалах з'їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація представлена в одному томі, складається із вступу, шести розділів (огляд літератури, розділу з описом матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень), обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 142 сторінках друкованого тексту (з них 126 основного тексту). Список літератури налічує 160 джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Попередній відбір було проведено серед хворих на травматичний розрив барабанної перетинки. Після вивчення скарг, збору анамнезу та комплексного обстеження з числа досліджуваних були виключені пацієнти, у яких в анамнезі є хронічні захворювання середнього або внутрішнього вуха. Протягом 1999-2004 років на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету, яка розміщується на базі ЛОР-відділення Центральної міської клінічної лікарні було обстежено 161 хворого із захворюваннями вуха, причиною якого став травматичний розрив барабанної перетинки. Всі хворі були розподілені на три клінічні групи. До першої клінічної групи увійшли хворі із травматичним розривом барабанної перетинки. До другої клінічної групи увійшли хворі, у яких травматичний розрив барабанної перетинки ускладнився гострим гнійним середнім отитом. Третю групу склали хворі із стійкою перфорацією барабанної перетинки, причиною якої став травматичний розрив барабанної перетинки. До першої досліджуваної групи хворих - в подальшому І група, було відібрано 89 пацієнтів з травматичним розривом барабанної перетинки, які були розподілені на 2 підгрупи. До першої підгрупи І групи, яка в подальшому буде називатися Ід група (д - дослідна) увійшли 57 хворих на травматичний розрив барабанної перетинки, яким проводилось лікування за запропонованим нами способом. До другої підгрупи І досліджуваної групи, яка в подальшому буде називатися Ік (к - контрольна) увійшли 32 хворих, у яких лікування травматичного розриву барабанної перетинки було тільки терапевтичним. Правомірність такого порівняння підтверджується багатьма літературними повідомленнями (Amadasun J.E., 2002; S. Kristensen, 1992; Spremo S., Spiric S., Spiric P., 1998), в яких автори порівнюють результати лікування при проведенні хірургічних втручань та частоту спонтанного загоєння травматичних перфорацій барабанної перетинки. До другої досліджуваної групи хворих, яка в подальшому буде називатися ІІ досліджувана група, було віднесено 32 хворих, у яких травматичний розрив барабанної перетинки ускладнився гострим гнійним середнім отитом. Також в нашому дослідженні була виділена третя група пацієнтів, у яку ввійшли 40 хворих із стійкою перфорацією барабанної перетинки, причиною якої став травматичний розрив барабанної перетинки та давність захворювання складала 6 і більше місяців. Хворі ІІІ досліджуваної групи були розподілені на 2 підгрупи. До першої підгрупи ІІІ групи увійшли 20 хворих, яким була проведена мірингопластика фасцією скроневого м'язу за методикою підкладання - в подальшому цю підгрупу будемо називати ІІІп група (п - підкладання). До другої підгрупи ІІІ групи увійшли 20 хворих, яким була зроблена мірингопластика за технікою накладання - ІІІн група (н - накладання). Оскільки 8 хворих, у яких причиною травматичного розриву барабанної перетинки став вибух, мали двобічне ураження, то загальна кількість обстежених вушей склала 169. Причинами захворювання в усіх трьох групах стали удар долонею по вуху (138 хворих), пряма механічна травма (14 хворих) та вибух (9 хворих). Серед відібраних нами пацієнтів чоловіків було 76 (47,2%), жінок 85 (52,8%). Вік хворих коливався від 15 до 60 років. Тривалість захворювання у пацієнтів становила від 1 доби до 6 тижнів. У переважної більшості обстежених нами хворих спостерігалось однобічне ураження. У 8 хворих було двобічне ураження. Ці 8 хворих були постраждалі внаслідок вибухів.

Методи дослідження слухової функції в клінічних групах. Обстеження слухової функції у хворих на травматичний розрив барабанної перетинки включало дослідження гостроти слуху шепітною та розмовною мовами, камертональні проби (досліди Бінга, Вебера, Рінне, Федеріче, Швабаха), тональну порогову аудіометрію з надпороговими аудіометричними тестами, мовну аудіометрію, аудіометрію в розширеному діапазоні та дослідження ультразвуком. Дослідження проводились в звукоізольованій камері із шумовим фоном, що не перевищував 40 дБ. Тональна порогова і надпорогова аудіометрія виконувалась на апараті МА-31 фірми Klamann & Grahnert (виробництво Німеччини). Калібровку повітряних телефонів виконували за допомогою “штучного вуха” фірми Вruel and Kjer, за стандартом ISO-64, кісткові телефони калібрували на приладі “штучний мастоїд” в лабораторії Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка. Пороги сприйняття повітряної та кісткової провідності визначали в діапазоні 125-8000 Гц. Проводили визначення диференційного порогу (ДП) сприйняття сили звуку по Lusher (1948) та визначення порогів дискомфорту. Мовна аудіометрія виконувалась за допомогою цього ж аудіометра (МА-31), динамічних навушників типу 456-МРТУ, магнітофону “Маяк-203” із записаними на магнітну плівку таблицями цифр (“Тест числительных” Харшака) і слів Грінберга та Зіндера. На мовній аудіограмі фіксувались рівні 100% розбірливості мовного тесту та 50% розбірливості числового тесту. Дані дослідження заносились на загальноприйнятий в аудіології бланк, аналізувалися та порівнювалися з даними аналогічного дослідження у осіб з нормальним слухом даної вікової групи згідно рекомендацій В.Г. Базарова, A.I. Розкладки (1989). Дослідження слуху в розширеному діапазоні частот проводили згідно методики Б.М. Сагаловича (1999), за допомогою аудіометра АВА-І, розробленого у лабораторії приладобудівного факультету Національного технічного університету. Використовуючи високочастотні телефони, у пацієнтів визначали пороги сприйняття на частотах 10; 12,5; 14; 16; 18 кГц по повітряній провідності та 12,5, 16, 18 кГц по кістковій провідності. Результати отримували у вигляді цифрових значень порогів сприйняття на цих частотах, надрукованих на паперовій смужці. Крім того за допомогою цього ж приладу визначалась чутливість до ультразвуку на частоті 100 кГц за кістковою провідністю і його латералізація. Кількісну оцінку вентиляційної функції слухової труби проводили за методом Flisberg-Miller-Sidentop в модифікації Ю.О. Сушко, Ю.А. Руденко (1976). При мікробіологічному дослідженні виділень із середнього вуха визначався видовий склад мікрофлори за методикою С.М. Навашина, О.Л. Фоміної (1992). Напівкількісне визначення чутливості виділених штамів збудників проводили за допомогою паперових дисків. Фотодокументування проводилось за допомогою операційного мікроскопа Opton OPMI-1 при збільшенні в 10, 16, 25, 40 разів в режимі підсиленого освітлення операційного поля галогеновою лампою накалювання. Додаткові джерела освітлення не використовувались. Для формування зображення на фотоплівці використовувалась автоматична фотографічна камера Contax (Німеччина), яка приєднувалась до операційного мікроскопа через телеконвертор. При виборі фотоматеріалів ми зупинились на слайдовій плівці Kodak чутливістю 400 одиниць. Статистична обробка отриманих даних проводилась із використанням методів варіаційної статистики. При числових значеннях показників проводилась перевірка закону нормального розподілу за допомогою тесту Колмогорова-Смирнова. При нормальному законі розподілу розраховувався t - критерій при рівні значимості р<0,05. Якщо розподіл даних у виборці відрізнявся від нормального, то використовувались непараметричні критерії - розраховувася критерій Уілкоксона для двох незалежних виборок.

Описання моделі експериментального дослідження на блоках скроневої кістки. Дослідження проводилось на блоках скроневої кістки. Було взято 20 препаратів. Скроневі кістки брались у трупів не пізніше 24 годин після смерті. Отримані препарати нічим не оброблялись. Попередньо проводилась отомікроскопія. Із дослідження виключались кістки із будь якими відхиленнями від нормальної анатомічної будови. Значних відхилень в ширині зовнішнього слухового ходу в усіх препаратах не було. Доступ до внутрішнього вуха здійснювався через внутрішній слуховий хід. На дні внутрішнього слухового ходу є ділянка, яка відповідає базальним відділам завитки. Тонким бором знімалась ділянка кістки та формувався отвір, який сполучав прозір внутрішнього слухового ходу та базальний завиток. В сформований отвір вводилася затуплена голка від одноразового шприца, яка в подальшому фіксувалась за допомогою полімерного клею. При цьому голка перед введенням до завитки заповнювалась фізіологічним розчином. Під час занурення надлишок рідини витікав з протилежного отвору голки. Таким чином запобігалось потрапляння пухирців повітря у вимірювальну систему.

Після полімеризації клею до вільного кінця голки приєднувався датчик тиску, причому сприймаюча мембрана датчика безпосередньо контактувала з рідиною. Таким чином досягалася безпосередня передача зміни тиску рідини у внутрішньому вусі на мембрану датчика. При вимірюванні тиску ми використовували датчик тиску, який приєднувався до підсилювача, котрий передавав сигнал на реєструючий пристрій. Діапазон вимірювання складав 2 атмосфери. Частота дискретизації імпульсу складала 0,1 мкс.

Реєструючий пристрій (рисунок 1) складається із підсилювача та осцилографа. Підсилювач обумовлює діапазон реєстрації в межах від 1 до 60 мм ртутного стовпчика. Осцилограф відкалібрований таким чином, що 10 мм рт. ст. відповідає 1 В. Оскільки шкала має ціну ділення 0,1 В, то розподільча здатність вимірювальної системи склала 1 мм рт.ст. Нульова лінія на екрані осцилографа була переміщена на 2 В у від'ємний бік, так як зниження тиску, а відповідно і виникнення від'ємних потенціалів не передбачалось. Оскільки вся шкала розрахована на ±3 В, то ефективний діапазон вимірювання склав 50 мм рт.ст.

Дозуючий пристрій (рисунок 2) складається із гумового балону, трійника, з'єднувальних трубок, наконечника для фіксації трубки в зовнішньому слуховому ході. З'єднувальна трубка герметично вставляється у зовнішній слуховий хід. Після цього гумовий балон заповнюється повітрям.

Рисунок 1. Схема вимірюючого пристрою.

1 - вантаж, 2 - балон із повітрям, 3 - вкладиш у зовнішній слуховий хід, 4 - зовнішній слуховий хід, 5 - барабанна перетинка, 6 - базальна закрутка завитки, 7 - датчик тиску, 8 - підсилювач, 9 - осцилограф.

Із гуми був створений макет зовнішнього слухового ходу та вушної мушлі в натуральний розмір. Замість барабанної перетинки був зафіксований попередньо відкалібрований датчик тиску, який приєднувався до реєструючого пристрою. Датчик та реєструючий пристрій були ті самі, що і при проведенні вимірювання на блоках скроневої кістки, але підсилювач був відкалібрований на діапазон в межах до 1000 мм рт.ст., при цьому ціна ділення осцилографа склала 100 мм рт. ст. на 1 В, що в свою чергу дозволило дискретизувати тиск в 10 мм рт.ст. Макет був міцно зафіксований на висоті росту людини. 30 особам було запропоновано нанести удар долонею по макету вушної мушлі.

Рисунок 2. Схема приладу для визначення тиску при ударі по вуху. 1 - макет вушної мушлі, 2 - датчик тиску, 3 - підсилювач, 4 - осцилограф.

Реєструвалась величина зміни тиску в зовнішньому слуховому ході та швидкість наростання тиску. Після дослідження розраховувалась середня величина зміни тиску та середня швидкість її зміни. Середня величина підйому тиску склала 650 мм рт.ст., підйом тиску до максимальних значень відбувався в середньому протягом 2 мкс. Моделювання аналогічної зміни тиску в зовнішньому слуховому ході препарату скроневої кістки проводилось шляхом удару падаючого з певної висоти вантажу на гумовий балон певного об'єму. Висота підняття вантажу над балоном обумовлювала швидкість його падіння. Маса вантажу та об'єм балона обумовлювали величину зміни тиску. Оскільки об'єм зовнішнього слухового ходу в середньому складає 1,5 см³, то об'єм балону склав 2,5 см³, що обумовило підйом тиску до 650 мм рт.ст. Висота балону склала 1 см. Висота падіння вантажу склала 1,25 м, що обумовило приріст тиску протягом 2 мкс. Після реєстрації зміни тиску у внутрішньому вусі скронева кістка підлягала подальшому дослідженню. Вимірювався розмір та локалізація перфорації барабанної перетинки, стан вікна завитки. Розмір перфорації вимірювався за допомогою спеціальної міліметрової сітки на окулярі мікроскопа. Також проводилось вимірювання об'єму повітроносних порожнин середнього вуха.

Вимірювальний прилад складається із трійника, з'єднувальних трубок, наконечника для фіксації трубки в зовнішньому слуховому ході, шприца, реєструючого датчика, підсилювача, осцилографа. З'єднувальна трубка герметично вставляється у зовнішній слуховий хід. До одного відводу трійника приєднується шприц, до другого трубка, яка герметично вставляється у зовнішній слуховий хід, до третього приєднується датчик. Перед проведенням вимірювання слухова труба скроневої кістки обтурується. Таким чином утворюється герметична система з певним об'ємом (V), яка складається із повітроносних порожнин середнього вуха (V_св) та вимірювального пристрою (V_вп). Після цього шляхом переміщення поршня шприца зменшується об'єм системи на певну величину (ДV). При цьому реєструється зміна тиску повітря в системі (Р₂ - Р₁ = ДР) причому Р₁ дорівнює атмосферному тиску. Знаючи ДV, Р₁ та ДР можна використавши ізотермічний газовий закон знайти V. При цьому V_св буде дорівнювати: V_св = V - V_вп.

Результати експериментального дослідження. При проведенні експериментальних досліджень нами були виявлені наступні закономірності. В більшості препаратів перфорація барабанної перетинки локалізується в передніх відділах (63%). У досліджуваних препаратів частіше зустрічаються перфорації барабанної перетинки невеликі за розмірами (83%). Величина середнього підвищення тиску в базальному закрутку завитки при дозованому імпульсному підвищенні тиску в зовнішньому слуховому ході більша при локалізації перфорації в задніх відділах барабанної перетинки (27 мм рт.ст. при локалізації в передніх відділах та 38 мм рт.ст. при локалізації в задніх відділах барабанної перетинки) Об'єм повітроносних порожнин середнього вуха не впливає ні на локалізацію травматичної перфорації барабанної перетинки, ні на її розмір. Це явище ми пояснюємо тим, що, по-перше, об'єм зовнішнього слухового ходу значно менший ніж об'єм порожнин середнього вуха, а, по-друге, зміна тиску відбувається протягом короткого проміжку часу. Пошкодження мембрани вікна завитки було виявлено в 2 випадках, що склало 6,7% від загальної кількості.

Результати клінічного дослідження. При дослідженні отомікроскопічної картини було виявлено, що більшість травматичних перфорацій невеликі за розмірами - 1/8 та 1/4 від загальної площі натягнутої частини (69%). Особливо це стосується перфорацій, причиною яких стало пряме пошкодження. У пацієнтів Ід та Ік груп (відповідно 51,6% та 46,9% спостережень) перфорації частіше локалізувались в передніх відділах. При ударі долонею по вуху переважає локалізація в передніх відділах барабанної перетинки (69 хворих). Протилежна закономірність спостерігається при прямому пошкодженні (2 хворих). Для травм барабанної перетинки, причиною яких є вибух, характерна наявність субтотальної перфорації (15 хворих).

Більш суттєве підвищення порогів сприйняття звуку по кістковій провідності відмічається при локалізації перфорації в задніх (в середньому 11,4 ± 3,4 дБ) відділах барабанної перетинки ніж в передніх (в середньому 2,7 ± 2,4 дБ). Це підтверджується отриманими експериментальними даними наведеними вище, згідно яких величина підвищення тиску в базальному закрутку завитки більша при локалізації перфорації в задніх відділах барабанної перетинки. При дослідженні кістково-повітряного інтервалу було виявлено, що він є найбільшим при субтотальній перфорації (в середньому 26,0 дБ ± 3,9). Що стосується невеликих перфорацій, то величина кістково-повітряного інтервалу більша при локалізації травматичної перфорації в передніх відділах (в середньому 21.3 ± 2.6 дБ) натягнутої частини барабанної перетинки, ніж в задніх (в середньому 10.6 ± 3.1 дБ). Також існує взаємозв'язок між механізмом травми та ступенем втрати слуху. Максимальне підвищення порогів сприйняття звуку по повітряній провідності спостерігається при травматичному розриві барабанної перетинки, причиною якого став вибух (в середньому 24.6 ± 10.4 дБ). Найменше підвищення порогів сприйняття звуку по повітрю спостерігалось при прямій травмі (в середньому 2.7 ± 8.4 дБ).

Дослідження судинного малюнку. Важливе значення для вибору лікувальної тактики при травматичному розриві барабанної перетинки має будова судинного малюнку поблизу краю перфорації. Ми виділили наступні варіанти розташування судин барабанної перетинки по відношенню до краю перфорації. 1. Судини, які йдуть паралельно до краю перфорації - такий малюнок вказує на відсутність регенерації серединного шару барабанної перетинки. Саме в цьому місці необхідно провести стимуляцію утворення зони регенерації. 2. Судини, які йдуть перпендикулярно до краю перфорації і доходять до самого краю перфорації - це свідчить про наявність загорнутого досередини клаптя, навіть якщо він і не візуалізується при звичайній отомікроскопії. В такій ситуації необхідно провести інструментальну ревізію цього краю перфорації. 3. Судини, які йдуть перпендикулярно до краю перфорації, але самого краю вони не досягають - в цьому місці перфорації починається ріст грануляційної тканини, яка під мікроскопом виглядає тонкою, біло-рожевою, напівпрозорою смужкою, яка відокремлює судини від краю перфорації. Пошкодження цієї ділянки може привести до уповільнення і навіть повного припинення процесу загоєння. У хворого можуть бути присутні як всі варіанти будови судинного малюнку краю перфорації, так і їх різні комбінації. В досліджуваній групі кількість пацієнтів з трьома варіантами склала 8 хворих, з двома - 35 хворих та з одним - 89 хворих.

Лікування травматичного розриву барабанної перетинки. Під час маніпуляції хворий знаходиться в сидячому положенні, повернений до лікаря боком. Стінки зовнішнього слухового ходу обробляються розчином антисептика (3% спиртовий розчин борної кислоти). В усіх випадках проводилась місцева інфільтраційна анестезія після проведення проби на можливу непереносимість препарату. В якості анестетика використовували ультракаїн DS forte. Для анестезії достатньо 0,7-0,8 мл препарату. Запропонований нами спосіб лікування травматичного розриву барабанної перетинки виконують наступним чином. Під операційним мікроскопом розправляють клапті барабанної перетинки. В тих місцях барабанної перетинки, де судина проходить на відстані до 1 мм від краю перфорації, а по відношенню до краю вона йде паралельно або майже паралельно, видаляють епідерміс барабанної перетинки в межах від краю перфорації до цієї судини, при цьому саму судину не пошкоджують. Під час цієї маніпуляції виділяється невелика кількість крові, яка покриває краї перфорації. Не очікуючи, поки кров згорнеться, відірваний клапоть підтягують до протилежного краю перфорації до повного зіткнення. Вражовуючи те, що клапоть еластичний, то він намагається повернутися у вихідне положення, але за рахунок сил поверхневого натягу рідини він залишається максимально розправленим, краї перфорації максимально зближені, а перфорація, що залишилась, має мінімальний розмір та перекрита рідкою кров'ю. Одразу після цього, на барабанну перетинку в місці перфорації накладають медичний препарат Тахокомб, який остаточно фіксує клапті барабанної перетинки. Зовнішній слуховий хід залишають відкритим. В тому випадку, коли відірваний клапоть знайти не вдалося, а також коли спостерігається утворення зони регенерації по всьому периметру перфорації, остання закривається Тахокомбом без обробки краю перфорації.

При лікуванні хворих із стійкою перфорацією барабанної перетинки всім хворим була проведена ендауральна мірингопластика. В якості трансплантату використовувалась фасція скроневого м'язу, яка бралась із додаткового розрізу над вушною мушлею з боку оперованого вуха. Хворим ІІІп групи була проведена мірингопластика за методикою підкладання трансплантату під залишки барабанної перетинки. Методики анестезії та взяття фасції при проведенні мірингопластики у хворих ІІІн групи не відрізнялись від таких для ІІІп групи.

Результати лікування хворих. Дані про морфологічний результат лікування хворих на травматичний розрив барабанної перетинки наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Дані про морфологічний результат лікування хворих І групи