Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України

УДК 617.713.-001.37-073.7

14.01.18 - очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Нові можливості електроелімінації у вивченні патогенезу опіків очей,

їх діагностики та лікування (експериментально-клінічне дослідження)

Гладуш Тетяна Іванівна

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Якименко Станіслав Андрійович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення травм ока (опіки, контузії та проникаючі поранення)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Неділька Ангеліна Федорівна, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, кафедра очних хвороб, м. Київ

Захист відбудеться "21 "травня 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51

Автореферат розісланий " 17 " квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

Анотації

Гладуш Т.І. Нові можливості електроелімінації у вивченні патогенезу опіків очей, їх діагностики та лікування (експериментально-клінічне дослідження). Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2004.

Експериментальними дослідженнями у кролів на моделі стандартного важкого хімічного (лужного) опіку рогівки виявлені зміни компонентів білкового метаболізму (вмісту білка, амінного азоту та рівня протеолітичної активності) в динаміці опікового процесу в оці, які корелюють між собою як в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові, так і між собою зокрема в цих середовищах і мають характерну стадійність, яка лежить в основі клінічних проявів стадійності опікового процесу в оці. Встановлено і обгрунтовано 5 патогенетичних його стадій: "первинного некрозу", "пригнічення білкового синтезу і інтоксикації", "вторинного некрозу", "глибоких трофічних розладів" і "відновлювальну", визначені їх терміни. Встановлено, що за допомогою електроелімінації з тканин обпеченого ока можливо елімінувати білкові фрагменти некротичних тканин і іони пошкоджуючих речовин, що свідчить про доцільність її застосування при наданні невідкладної допомоги і для лікування опіків очей. Клінічними дослідженнями встановлено, що вміст білка, амінного азоту і рівень протеолітичної активності в елімінаті залежать від важкості, етіології і стадії опікового процесу в оці і є об'єктивним методом їх діагностики. Встановлено, що застосування електроелімінації в комплексній протиопіковій терапії хворих з важкими опіками очей поліпшує їх клінічний перебіг і покращує результати лікування.

Ключові слова: опіки очей (патогенез, діагностика, лікування), електроелімінація, білок, амінний азот, протеолітична активність.

Гладуш Т.И. Новые возможности электроэлиминации в изучении патогенеза ожогов глаз, их диагностики и лечении. (экспериментально-клиническое исследование).

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена изучению патогенеза тяжелых ожогов глаз и повышению эффективности их диагностики и лечения путем применения электроэлиминации (ЭЭ) и биохимических исследований основных компонентов белкового метаболизма (содержания общего белка и аминного азота и уровня протеолитической активности) в обожженной роговице, влаге передней камеры и плазме крови.

В экспериментальных исследованиях на модели стандартного тяжелого химического (щелочного) ожога роговицы на 204 глазах у 102 кролей выявленные закономерные изменения изучаемых компонентов белкового метаболизма в динамике ожогового процесса в глазу, которые коррелируют между собой как в роговице, влаге передней камеры и плазме крови, так и между собой в отдельности в изучаемых средах и имеют характерную стадийность, которая лежит в основе клинических проявлений определенных стадий ожогового процесса в глазе. Установлены и обоснованы 5 патогенетических его стадий в тканях глаза и их сроки: "первичного некроза" (от момента воздействия повреждающего вещества до 1 суток), "угнетения белкового синтеза и интоксикации" (1-7 сутки), "вторичного некроза" (7-14 сутки), "глубоких трофических расстройств" (14-21 сутки), "восстановительную" (после 21 суток). Установлено, что по содержанию в электроэлиминате белка, аминного азота и уровню протеолитической активности возможно диагностировать динамику деструктивно-воспалительных и восстановительных процессов в тканях глаза. Установлено, что с помощью ЭЭ из тканей обожженного глаза возможно элиминировать как белковые фрагменты некротичных тканей, так и ионы повреждающих веществ (кислот, щелочей), что свидетельствует о целесообразности ее применения при оказании неотложной помощи и для лечения ожогов глаз. Показано, что ЭЭ, путем удаления из тканей обожженного глаза белковых фрагментов некротичных тканей, оказывает нормализующее воздействие на содержание и динамику показателей белкового метаболизма и на течение ожогового процесса в глазу. Полученные в эксперименте данные позволяют глубже понимать суть патогенеза патологических процессов, которые происходят в тканях глаза при тяжелом ожоге, клинических проявлений его стадий, ориентировать врача на проведение патогенетически направленной противоожоговой терапии с учетом стадий ожогового процесса в глазу.

Клиническими исследованиями, проведенными у 96 больных на 149 глазах с ожогами различной степени тяжести и этиологии, в том числе - на 131 глазу с тяжелыми ожогами, 18 глазах с ожогами І и ІІ ст. тяжести и на 43 здоровых парных глазах этих больных, установлено, что содержание белка, аминного азота и уровень протеолитической активности в элиминате зависят от тяжести, этиологии и стадии ожогового процесса в глазу и является объективным методом их диагностики. Показано, что применение ЭЭ в комплексной противоожоговой терапии у больных с тяжелыми ожогами глаз улучшает их клиническое течение, что выразилось в улучшении эпителизации эрозий роговицы, в уменьшении количества случаев торпидного ее течения, изъязвлений и истончений стромы роговицы, уменьшением количества случаев применения лечебной или лечебно-тектонической кератопластики, в уменьшении количества осложнений ожогового процесса и интенсивности помутнений роговицы в его исходе. Это позволяет рекомендовать применять ЭЭ для диагностики степени тяжести ожогов глаз и их стадий для оказания неотложной помощи и включать ее в комплексную терапию тяжелых ожогов глаз.

Ключевые слова: ожоги глаз (патогенез, диагностика, лечение), электроэлиминация, белок, аминный азот, протеолитическая активность.

Gladush T.I. New possibilities of electroelimination in the study of pathogenesis of eye burns, their diagnostics and treatment (experimental and clinical investigations)

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - Eye Diseases.- The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy,Academy of Medical Science of Ukraine,Odessa, 2004.

The thesis is devoted to the study the new possibilities of treatment,using the electroeliminastion (EE) in case of heavy eye burns.

Regular changes of proteomethabolism, nitrogenic oxid and the level of proteolitic activity have been revealed at the experiment on the model of heavy chemical burn of the cornea. 5 pathogenic stages and terms of burn process in eye tissue are established and substantiated: "primary necrosis" (1 day),intoxication and protein syntexis (1 - 7 days);"secondary necrosis"(7 -14 days);" deep trophesys"(14 -21 days),"rehabilitative "stage (after 21 days) Established that it's possible to give a diagnosis the dynamics of destructive and rehabilitative processes in eye tissue in accordance with given factors, that testifies the expediency for eye burn treatment. The received data allow us to understand better the gist of the burn process pathogenesis in the eye tissue and it's clinical stages and to treat the patient better, taking the stages of burn process in the eye into consideration. Protein contains and proteolitic activity in elimination have depended on etiology, stage of burn in the eye and are objective methods of the diagnostic in accordance with clinical investigations. Confirmed, that unti-burn therapy in the complex with electroelimination (EE) have been improved the results of treatment in patients with heavy eye burns .

Key words: eye burns (pathogenesis, diagnostic and treatment), electroelimination protein, nitrogenic oxid, proteolitic activity

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Пошкодження очей різними хімічними речовинами та термічними факторами часто викликає тяжкі опіки тканин ока. Клінічна картина опіків очей має важкий перебіг і часто закінчується помутнінням рогівки, що веде до втрати зору та інвалідності потерпілих (Пучківська Н.О. з співавт., 1973). Частота опіків очей за даними різних авторів складає від 6,1% до 38,4% всіх видів травм органу зору (Тимохіна Н.Г. з співавт, 1997; Ченцова Е.В., 1997; Moon M.E. et. аl, 1983; Pfister R.R., 1984). За даним Левтюха В.І з співавт. (1998) в Україні опіки очей в 1980 і 1996 рр. складали 17,9 і 10,2% відповідно до всіх видів пошкодження органу зору (в середньому 68,5 і 33 випадки на 100 000 дорослого населення). Основним напрямком в розробці методів лікування опіків очей є вивчення різних ланок складного патогенезу опікового процесу. Але на сьогоднішній день патогенез опікової хвороби очей вивчено ще недостатньо, а їх лікування недостатньо ефективне. Це також відноситься і до методів діагностики ступеню важкості опікового пошкодження тканин очного яблука та контролю ефективності їх лікування. Це свідчить про актуальність і важливість подальшого вивчення як патогенезу опіків очей, так і розробок нових методів їх діагностики і лікування (Пучківська Н.О, Якименко С.А., Непомяща В.М., 2001).

На нашу думку, одним з методів вирішення цих задач може стати електроелімінація (ЕЕ). Найбільш повно можливості ЕЕ як нового діагностичного і лікувального методу в офтальмології і її механізмів були вивчені Черікчі Л.Ю. (1964-1971), яка застосувала ЕЕ для вивчення патохімії і патогенезу запального процесу в оці при проникаючих пораненнях з внутрішньоочними сторонніми тілами (халькоз і сидероз) і при опіковому кератоувеїті. Черікчі Л.Ю. в експерименті було встановлено, що при опіковому процесі в тканинах і середовищах ока накопичуються так звані "нінгідринпозитивні субстанції" (НПС), які є "азотовмістимими фрагментами білкової молекули (пептиди, амінокислоти)". Вона також показала, що при ЕЕ відбувається вихід НПС в елімінат, що зменшувало запальні явища в обпечених очах та покращувало їх стан. Але в подальшому методика Черікчі Л.Ю. не знайшла свого застосування як в експериментальних дослідженнях, так і в клініці опіків очей, що, мабуть, було обумовлено складністю методики дослідження НПС, недостатнім вивченням їх природи і недостатньою їх інформативністю. Тому Черікчі Л.Ю. і Прянішнікова Т.М. (1979, 1986) при подальшому вивченні механізмів та діагностичних і лікувальних можливостей ЕЕ при травматичних та ендогенних увеїтах вже визначали в елімінаті вміст білка і амінного азоту. Веселовська З.Ф. (1989) застосувала ЕЕ для виявлення прихованого запалення в очах перед екстракцією катаракти з імплантацією ІОЛ, а Могілевський С.Ю. (1993) - при антиглаукаоматозних операціях з метою прогнозування післяопераційного увеїту. Роботами наведених авторів було показано, що ЕЕ є цінним і перспективним діагностичним, прогностичним і лікувальним методом в офтальмології.

В останні роки в офтальмології приділяється велика увага вивченню ролі протеїназ і їх інгібіторів при різних патологічних процесах в оці, в тому числі і при опіках очей (Полунін Г.С., 1975; Чеснокова Н.Б., 1983, 1987, 1991; Багдаш К.С., 1985). Дослідженнями цих авторів було показано, що незалежно від пошкоджуючого фактора в тканинах ока розвивається стереотипна реакція порушення протеїназно-інгібіторного балансу, ступінь якого залежить від виду пошкоджуючого агенту і стадії процесу. Але як при вивченні ЕЕ, так і протеїназно-інгібіторних порушень опік очей в основному використовувався як модель тяжкого керато-увеїта і тому ці дослідження лише частково розкривали деякі ланки патогенезу опікового процесу в оці, а не його патогенез в цілому.

Задачею наших досліджень було, використавши можливості ЕЕ та сучасних біохімічних методик провести комплексне вивчення самого патогенезу опікового процесу в оці, а також вивчити можливості їх діагностичного та лікувального застосування в клініці опіків очей. Для цього нами для біохімічних досліджень були вибрані такі основні компоненти білкового метаболізму: білок, який є основною складовою частиною тканин рогівки, амінний азот як інтегративний показник білкового обміну та протеолітичну активність - як одну з основних складових деструктивно-запальних процесів в тканинах організму (Черкасова Л.С., 1957; Ревеле І.Ж., 1968; Веремеєнко К.Н., 1971; Чернух А.М., 1979; Чеснокова Н.Б., 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження є фрагментами НДР "Розробити метод інтенсивної терапії тяжких опіків очей (№ держреєстрації 107-А (01-99-01)), яка виконувалась в 1999-2001 рр. і НДР "Розробити нові способи хірургічного лікування тяжких опіків очей та вивчити їх ефективність" (№ держреєстрації - 0102U00 2748), яка виконуєтьсґ в теперішній час (2002-2005 рр.) в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, в яких дисертант є співвиконавцем. білковий опік око

Мета дослідження. Вивчення патогенезу тяжких опіків очей та підвищення ефективності їх діагностики і лікування шляхом застосування електроелімінації і дослідження патологічних процесів основних компонентів білкового метаболізму.

Для вирішення зазначеної мети були поставлені такі задачі:

Вивчити вміст загального білка і амінного азоту та рівень протеолітичної активності в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові в динаміці модельованого тяжкого хімічного (лужного) опіку рогівки в експериментальних тварин (кролів) та визначити їх значення у вивченні патогенезу опікового процесу в оці, його діагностики і лікування.

Вивчити вплив електроелімінації на вміст загального білка і вільного амінного азоту та рівень протеолітичної активності в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові та в елімінаті в динаміці тяжкого хімічного опіку рогівки в експериментальних тварин та визначити значення одержаних даних у вивченні патогенезу опіків очей, їх діагностики і лікування.

Вивчити в експерименті вміст загального білка і вільного амінного азоту та рівень протеолітичної активності в рогівці і в елімінаті без і після електроелімінації на протязі першої доби після опіку та визначити можливості електроелімінації як методу невідкладної допомоги при опіках очей.

Вивчити вплив електроелімінації на перебіг опікового процесу в очах експериментальних тварин та визначити її лікувальні можливості.

Вивчити у хворих з опіками очей різних ступенів важкості та етіології вміст в електроелімінаті загального білка і амінного азоту та рівень протеолітичної активності, визначити їх діагностичні можливості.

Вивчити в крові хворих з опіками очей різних ступнів важкості вміст загального білка і амінного азоту та рівень протеолітичної активності і визначити їх діагностичну цінність.

Вивчити лікувальну ефективність електроелімінації в комплексній протиопіковій терапії у хворих з тяжкими опіками очей.

Об'єкт дослідження: тяжкі опіки очей (патогенез, діагностика і лікування), електроелімінація, білковий метаболізм (білок, амінний азот, протеолітична активність).

Предмет дослідження: вміст (концентрація в мг/мл) загального білка і вільного амінного азоту та рівень (в нкат/л) протеолітичної активності в обпеченій рогівці, волозі передньої камери, плазмі крові і в елімінаті в динаміці опікового процесу в експериментальних тварин без і після електроелімінації; клінічний перебіг опіку очей в експериментальних тварин без і після електроелімінації; вміст загального білка і амінного азоту та рівень протеолітичної активності в елімінаті і плазмі крові у хворих з опіками очей після електроелімінації; клініка опіків очей у хворих.

Методи дослідження: біохімічні, клінічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексними біохімічними експериментальними дослідженнями основних компонентів білкового метаболізму: вмісту загального білка, вільного амінного азоту і рівня протеолітичної активності при тяжкому хімічному (лужному) опіці рогівки виявлені глибокі патологічні зміни досліджуваних показників як в самій обпеченій рогівці, так і в волозі передньої камери і плазмі крові. Встановлено, що ці зміни взаємопов'язані і певним чином корелюють між собою як в самій рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові, так і між собою, зокрема в досліджуваних середовищах, мають закономірну стадійність в динаміці опікового процесу в оці і узгоджуються з його клінічними стадіями. Одержані дані також свідчать про швидку генералізацію опікового процесу в оці, що веде до розвитку "опікової хвороби" очей. Вперше біохімічно обгрунтовано і виділено п'ять патогенетичних стадій опікового процесу в тканинах ока та встановлені їх терміни для стандартного тяжкого хімічного опіку рогівки: "первинного некрозу" (1 доба), "пригнічення білкового синтезу і інтоксикації" (1-7 доба), "вторинного некрозу (7-14 доба)", "глибоких трофічних порушень" (14-21 доба) і "відновлювальну" (після 21 доби). Ці дані дозволяють більш глибоко розуміти суть патогенезу клінічних проявів опікового процесу в оці і його стадій, діагностувати і прогнозувати динаміку перебігу деструктивно-запальних і відновлювальних процесів в тканинах ока при його опіці. Встановлено, що електроелімінація чинить позитивну дію на динаміку і рівень досліджуваних біохімічних показників білкового метаболізму і прискорює їх нормалізацію, що чинить лікувальну дію на перебіг опікового процесу в оці. Встановлено, що вміст в елімінаті білка і амінного азоту та рівень протеолітичної активності залежать від ступеню важкості опікового процесу в оці, його етіології, терміну, який пройшов після опіку і узгоджується з його стадіями, що має важливе наукове і діагностичне значення.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані про патогенетичну суть клінічних проявів опікового процесу в оці. Встановлено, що за вмістом білка і амінного азоту та рівнем протеолітичної активності в електроелімінаті можливо проводити об'єктивну діагностику важкості опікового процесу в оці і його стадій, ступені вираженості і динаміки перебігу деструктивно-запальних та відновлювальних процесів в тканинах ока, що дозволяє планувати та проводити лікування, направлене на основні патогенетичні ланки опікового процесу в оці з врахуванням важкості опіку, його стадій і етіології та контролювати його ефективність. Запропонована "патогенетична" класифікація стадій опікового процесу в оці. Встановлено, що за допомогою електроелімінації можливо видаляти з ока білкові фрагменти некротичних речовин та іони пошкоджуючих речовин (кислот, лугів), що чинить лікувальну дію на перебіг опікового процесу в оці і тому її доцільно застосовувати в комплексі лікувальних протиопікових засобів і для невідкладної допомоги при тяжких опіках очей. Запропоновано пристрій і спосіб для проведення "іригаційної електроелімінації", що розширює її можливості та підвищує її ефективність (подана заявка на винахід 29.01.2004 р.) Вивчення діагностичних можливостей та лікувальної ефективності електроелімінації у хворих з тяжкими опіками очей показало, що електроелімінація є цінним діагностичним та лікувальним засобом при опіках очей, що має важливе практичне значення.

Результати дисертаційної роботи впроваджені та застосовуються в відділенняі травм ока (опіки, контузії, проникаючі поранення) і фізіотерапевтичному відділенні Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційне обгрунтування теми дисертації та експериментально-клінічні дослідження. Біохімічні дослідження проведені за допомогою наукового співробітника лабораторії біохімії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова Коломійчука С.Г. (зав. лабораторією професор Леус М.Ф.), клінічні дослідження проведені автором у відділенні "Травм ока (опіки, контузії, проникаючі поранення)" Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова під керівництвом професора Якименка С.А. Аналіз і статистична обробка результатів біохімічних і клінічних досліджень, написання та оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на засіданні Одеського наукового товариства офтальмологів (Одеса, 2003), IV-й науково-практичній конференції офтальмологів України і Польщі (Київ, 2003), 2-й конференції дитячих офтальмологів України (Судак, Крим, 2003), засіданні Вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова (Одеса, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 5 статтях фахових наукових журналів, рекомендованих ВАК України, та в 4 тезах наукових конгресів, симпозіумів та конференцій офтальмологів.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 193 сторінках комп'ютерного тексту і складається: із вступу, огляду літератури, розділу матеріал и методи досліджень, одного розділу експериментальних і двох розділів клінічних досліджень і аналізу узагальнень результатів досліджень і висновків (всього 135 стр.); ілюстрована 20 таблицями, 25 малюнками, 8 фотографіями (займають 35 окремих сторінок), список із 237 використаних джерел займає 23 стор.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Експериментальні дослідження проведені на обох очах 102 дорослих кролів з стандартним тяжким хімічним (лужним) опіком рогівки в 3-х серіях дослідів; в тому числі, в першій серії проведено вивчення вмісту загального білка і амінного азоту та рівня протеолітичної активності в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові в динаміці опікового процесу (на 1, 3, 7, 14, 21 і 30 добу) без електроелімінації (ліві очі) та після електроелімінації (праві очі); в другій серії проведені такі самі дослідження на протязі першої доби після опіку (через 1, 3, 6 і 24 години); в третій серії проведено вивчення клінічного перебігу опікового процесу в очах експериментальних тварин без та після електроелімінації.

Клінічні дослідження проведені на 192 очах 96 хворих, в т.ч. на 149 очах з опіками різного ступеня важкості та етіології і на 43 здорових очах цих хворих.

Застосовувалися такі методи дослідження: електроелімінація по Черікчі Л.Ю. (1971), біохімічні дослідження (вміст загального білка по Лоурі (1961), вільного амінного азоту по Узбековій Г.А. в модифікації Чулкової З.С. (1971), загальної протеолітичної активності по Веремеєнко К.Н. (1971)); клінічні дослідження у тварин (огляд при фокальному освітленні і на щілинній лампі до і після закапування флюоресцеїну, фотореєстрація) та у хворих (дослідження зорових функцій та стану органа зору - біомікроскопія рогівки до і після флюоресцеїнової проби, периметрія, ультразвукова ехографія (А і В методами), електрофізіологічні дослідженя та інші). Проведена статистична обробка одержаних результатів.

Експериментальні дослідження. Проведеними нами вперше комплексними експериментальними біохімічними дослідженнями по вивченню при тяжкому хімічному (лужному) опіці рогівки патологічних змін білкового метаболізму, а саме: вмісту загального білка, вільного амінного азоту і рівня протеолітичної активності в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові встановлено, що як в самій рогівці, так і в волозі передньої камери і плазмі крові виникають глибокі патологічні зміни цих показників білкового метаболізму, які взаємопов'язані і закономірно корелюють між собою як в кожному вивченому середовищі ока, так і між собою в цих середовищах. При цьому ці зміни мають виражену стадійність в динаміці опікового процесу. Так, вміст білка в рогівці вже через добу після опіку знижується вдвоє порівняно з нормою і продовжує знижуватися до 7 доби; після цього його вміст в рогівці різко піднімається до 14 доби, перевищивши на 10 добу норму, дещо сповільнюється з 14 до 21 доби і потім знову наростає і на 30 добу вдвоє перевищує норму. Вміст амінного азоту в рогівці через добу після опіку різко падає нижче норми, потім до 3 доби дещо піднімається і тримається приблизно на одному рівні до 14 доби, після чого, піднявшись на 21 добу трохи вище норми, знову до 30 доби знижується нижче його рівня в нормальній рогівці. Рівень протеолітичної активності в рогівці після опіку поступово збільшується і на 7 добу вже в 5 разів перевищує норму, з 7 по 14 добу наступає його нове різке збільшення (в 4 рази порівнянно з 7 добою), з 14 по 21 добу він тримається майже на одному рівні і тільки після 21 доби починає знижуватися, але на 30 добу ще залишається в 15 разів вище норми і в 7 разів вище показника першої доби після опіку. Аналогічні зміни білка, амінного азоту і рівня протолітичної активності спостерігаються в волозі передньої камери і в плазмі крові. Ці дані свідчать про глибокі патологічні і закономірні зміни показників білкового метаболізму в динаміці опікового процесу в рогівці та їх стадійності Краще зрозуміти суть цих процесів дозволило їх порівняльне вивчення в обпеченій рогівці до і після електроелімінації та їх вмісту в елімінаті з цих очей (Мал. 1 - А, Б, В).

Про що можуть свідчити дані цих досліджень і яке вони можуть мати значення для вивчення і розуміння патогенезу опіків очей, їх діагностики і лікування? Проведені порівняльні біохімічні дослідження вмісту загального білка, вільного амінного азоту і рівня протеолітичної активності в рогівці при її тяжкому хімічному опіку без і після ЕЕ і вивчення їх вмісту в елімінаті з цих очей також показали, що в динаміці опікового процесу в рогівці спостерігається ряд стадій. Так, в першу добу після опіку спостерігається зниження в рогівці вмісту білка і амінного азоту і підвищення рівня протеолітичної активності як в неелімінованій рогівці (НЕР), так і в елімінованій рогівці (ЕР), але в ЕР воно більш виражене, при цьому збільшується їх вміст в елімінаті. Це, на нашу думку, можна пояснити розпадом тканин рогівки на білки та їх складові частини (пептиди, амінокислоти) і їх елімінацією (стадія "первинного некрозу").

З 1 по 7 добу вміст білка в НЕР і ЕР і амінного азоту в ЕР зберігається приблизно на одному рівні, при підвищенні рівня амінного азоту в НЕР. В елімінаті в цей час вміст білка продовжує підвищуватися, а амінного азоту - знижуватися. Це свідчить, що в тканинах НЕР і ЕР в цей період на фоні пригніченого синтезу білка проходить поступове накопичення некротично змінених білків та їх фрагментів (але в ЕР воно менш виражене за рахунок їх елімінації).

Ця стадія названа нами "стадією пригнічення білкового синтезу і інтоксикації" непошкоджених тканин рогівки некротично зміненими білками і їх фрагментами, що є причиною розвитку наступної стадії - стадії "вторинного некрозу", про що свідчить нове різке підвищення білка та амінного азоту і рівня протеолітичної активності в рогівці і в елімінаті з 7 по 14 добу. З 14 о 21 добу вміст білка в НЕР і ЕР значно перевищує норму і продовжує збільшуватися, але в елімінаті поступово починає зменшуватися. В той же час вміст амінного азоту в НЕР різко підвищується, в ЕР починає знижуватися, а в елімінаті залишається на одному рівні. Це може свідчити про зниження процесів розпаду тканин рогівки на білки в порівнянні з попередньої стадією, але ще високий рівень розпаду самих білків на їх фрагменти, про що свідчить збільшення в рогівці амінного азоту і високий рівень протеолітичної активності. Ця стадія свідчить про виражені деструктивно-запальні процеси в тканинах ока в цей період і відповідає клінічній стадії опікового процесу - "виражених трофічних розладів". Після 21 доби вміст білка продовжує підвищуватися, але вміст амінного азоту і рівень протеолітичної активності в НЕР - зменшуватися. В ЕР таке їх зниження розпочалося ще після 14 доби. В елімінаті з НЕР вміст амінного азоту після 21 доби також починає знижуватися, але в елімінаті з ЕР вміст білка, амінного азоту і рівень протеолітичної активності таке зниження розпочалося також ще після 14 доби. Це свідчить, що після 21 доби в рогівці вже переважають відновлювальні процеси (збільшення синтезу білків, зниження процесів їх розпаду і рівня протеолітичної активності). Цю стадію ми назвали "відновлювальною". Але, як видно з наведених графіків, більшість з показників білкового метаболізму до кінця експерименту (30 доби) ще не досягли норми, що свідчить про тяжкий і тривалий перебіг опікового процесу в оці. Звертає на себе увагу більш раннє збільшення білка і зниження вмісту амінного азоту і рівня протеолітичної активності в ЕР порівняно з НЕР, що свідчить про позитивний вплив ЕЕ на рівень і динаміку показників білкового метаболізму.

Таким чином, в результаті проведених нами досліджень за даними біохімічних показників білкового метаболізму, одержаних в динаміці опікового процесу, нами вперше виділено і обгрунтовано 5 патогенетичних стадій опікового процесу в тканинах ока та встановлені їх конкретні терміни: "первинного некрозу" (1-ша доба); "пригнічення білкового синтезу і інтоксикації" (1-7 доба); "вторинного некрозу" (7-14 доба); "глибоких трофічних порушень" (14-21 доба); і "відновлювальну" (після 21 доби). Дану класифікацію стадій опікового процесу в оці ми назвали "патогенетичною", так як вона більш точно ніж відомі клінічні класифікації, визначає суть патологічних процесів, які відбуваються в тканинах ока при його опіці. Вона дозволяє більш глибоко розуміти суть патогенезу стадій опікового процесу в оці та їх клінічних проявів, а по вмісту білка, амінного азоту і рівню протеолітичної активності в елімінаті діагностувати динаміку перебігу деструктивно-запальних та відновлювальних процесів в оці при його опіку і ступінь їх вираженості. Це дозволяє планувати проведення цілеспрямованих лікувальних заходів в залежності від ступеня важкості опіку і його стадій з врахуванням як місцевих, так і загальних проявів опікової хвороби та контролювати їх ефективність.

Проведеним вивченням динаміки вмісту білка і амінного азоту і рівня протеолітичної активності в рогівці без і після ЕЕ і в елімінаті на протязі першої доби після опіку (через 1, 3, 6. і 24 години) показали, що максимум вмісту білка і амінного азоту в НЕР і елімінаті припадає на 3 годину, а рівня протеолітичної активності - на 1-3 годину після опіку. Це свідчить про те, що рівень "первинного некрозу" досягає свого максимуму вже на 3 годину після опіку, після чого до кінця першої доби дещо знижується. При цьому, на протязі доби рівень білка та амінного азоту в ЕР був нижчим, а рівень протеолітичної активності весь час вищим ніж в НЕР. Зниження вмісту білка і амінного азоту, та підвищення рівня протеолітичної активності в ЕР і високий рівень білка в елімінаті свідчать про підвищення протеолізу в тканинах рогівки і прискорення розпаду некротичних тканин і білків під впливом ЕЕ і виведення їх в елімінат. Це показує, що ЕЕ можна застосовувати в якості невідкладної допомоги для видалення (елімінації) некротичних тканин і їх фрагментів з обпеченого ока, а також іонів пошкоджуючих речовин (кислот і лугів), про що свідчила наявність в елімінаті іонів натрію, виявлених за допомогою атомної спектрометрії.

Експериментальні клінічні спостереження свідчать також про лікувальний вплив ЕЕ на динаміку опікового процесу на очах, на яких проводилась електроелімінація, що проявилось зменшенням запальної реакції, розмірів ерозії рогівки, ступеня її васкуляризації і ступеня помутніння.

Клінічні дослідження. Вивчення діагностичної цінності електроелімінації в клініці опіків очей проведено шляхом дослідженняв електроелімінаті вмісту білка, амінного азоту і рівня протеолітичної активності у хворих з опіками очей різного ступня важкості та етіології, яке показало, що їх рівень і динаміка залежать від ступеня важкості опіку, його етіології, термінів після опіку і мають закономірну стадійність. Але на відміну від експериментальних досліджень, які були проведені на моделі стандартного опіку рогівки, в клінічних дослідженнях, де опік рогівки, як правило, поєднувався з опіком кон'юнктиви, а дослідження проводились на фоні інтенсивної протиопікової терапії, спостерігалися і деякі відмінності (Мал. 2). Як видно з малюнку 2 А, динаміка вмісту білка в елімінаті при опіках I, II і ІІІ-А ступенях важкості була однакова і лише відрізнялася термінами його нормалізації, а при опіках ІІІ-Б і IV ступенів важкості вона була вже інша. По-перше, звертає на себе увагу високий рівень білка в елімінаті при важких опіках, а, по-друге, дещо інша динаміка його вмісту. Так, найвища концентрація вмісту білка в елімінаті припадає на 3 добу після опіку, що свідчить про те, що стадія "первинного некрозу" займає період від 1 до 3 доби, стадія "пригнічення білкового синтезу та інтоксикації" - коротша (3-7 доба) і менш виражена, ніж в експерименті і тому стадія "вторинного некрозу" (7-14 доба) також менш виражена, а стадія "трофічних розладів" переходить у "відновлювальну" стадію без чіткої межі і займає період від 14 до 30-60 доби, про що свідчить ще досить високий вміст білка в елімінаті, який лише після 60 доби починає помітно падати і тільки на 90 добу наближається до його вмісту в здорових парних очах цих же хворих. Це свідчить про якісно вищий ступінь пошкодження тканин ока при тяжких (ІІІ-Б - IV ступені) опіках і про більш тяжкий і тривалий їх перебіг.

Динаміка змін показників білкового метаболізму в елімінаті свідчить також про вплив протиопікової терапії, в тому числі і ЕЕ, яка проводилась цим хворим з діагностичною метою, на перебіг опікового процесу в очах цих хворих, тобто про зниження процесів розпаду тканин ока на їх білкові фрагменти.

Характерні особливості спостерігалися також і щодо вмісту амінного азоту в елімінаті при важких опіках очей (мал. 2 Б). Як видно з малюнку 3, вміст амінного азоту в елімінаті залежав від важкості опіку, а максимальна його концентрація в елімінаті мала місце на 3 і 30 добу після всіх важких опіків. Це свідчить, що максимальний процес розпаду білків некротичних тканин ока на їх фрагменти спостерігається в стадіях "первинного некрозу" і "трофічних розладів", а під впливом інтенсивної протиопікової терапії та елімінаціїї цей процес вдається суттєво знизити.

Як видно з мал. 2 В, рівень протеолітичної активності в елімінаті при опіках ІІІ-А ст. починав знижуватися після 1-ї доби і продовжувався до 21 доби. При опіках ІІІ-Б стадії з 1 по 3 добу, а при опіках IV ст. важкості з 1 по 7 добу він підвищувався, але потім поступово знижувався, що свідчить про зниження протеолізу і запальних явищ в тканинах ока під впливом протиопікової терапії. Деяке його підвищення після 21 доби при опіках ІІІ-А ст., після 30 доби - при опіках ІІІ-Б і після 60 доби при опіках IV ст. важкості, мабуть можна пояснити зменшенням клінічних проявів запальних явищ в оці і зниженням інтенсивності протизапальної терапії хворим в цей період. Це свідчить, що активне лікування тяжких опіків очей повинне продовжуватися до повного зникнення запального процесу в оці, контролем чого можуть бути дані електроелімінації, а не клінічна картина ока.

Порівняльне вивчення показників білкового метаболізму при важких опіках очей різної етіології показало, що, не дивлячись на подібність їх клінічної картини, про що писали Duke-Elder W.S., Пучківська Н.О. з співавт. та інші, вони мають свої патогенетичні відмінності. Про це свідчили відмінності у вмісті білка, амінного азоту і рівня протеолітичної активності в елімінаті в динаміці перебігу кислотних, лужних і термічних опіків однакового ступеня важкості.

Вивчення вмісту білка, амінного азоту і рівня протеолітичної активності в крові хворих показало, що вони можуть бути додатковим діагностичним показником реакції організму на перебіг опікового процесу в оці та оцінки ефективності призначеного лікування.

Таким чином, одержані дані свідчать, що по вмісту білка і амінного азоту в елімінаті можливо діагностувати ступінь розпаду тканин і білків ока на їх фрагменти, а по рівню протеолітичної активності - про ступінь протеолізу в тканинах. Тобто по рівню цих показників в електроелімінаті можливо визначати рівень деструктивно-запальних і відновлювальних процесів в тканинах ока при опіках, а значить діагностувати ступінь важкості опіку і його стадій, та орієнтувати лікаря на проведення відповідних лікувальних заходів.

Вивчення лікувальної ефективності електроелімінації в клініці опіків очей проведено шляхом порівняння виразності клінічних ознак опіку, його ускладнень і наслідків у хворих з тяжкими опіками очей (ІІІ-А, ІІІ-Б, IV ступенів важкості). В залежності від кількості сеансів ЕЕ в кожній групі було виділено по дві підгрупи: перша, де було проведено 1-2 сеанси ЕЕ в один із термінів (1, 3, 7, 14, 21 і 30 добу) після опіку з діагностичною метою (контрольна група) і друга, де було проведено 3-5 сеансів ЕЕ у вказані терміни (як правило це були ранні терміни) з лікувально-діагностичною метою. Крім того, в найбільшій групі (з опіками ІІІ-Б ст. важкості), яким ЕЕ проводилась з лікувально-діагностичною метою, було проведене додаткове порівняння показників опікового процесу у хворих, яким проводилось 3-5 сеансів в указані вище терміни (1 варіант) і у хворих, яким проводилось 10 процедур ЕЕ підряд (2 варіант) з моменту надходження хворих до стаціонару (1-3 доба після опіку). Було встановлено, що перебіг опікового процесу був більш сприятливим в других підгрупах всіх груп. Так, при опіках ІІІ-А ст. важкості після медикаментозного лікування епітелізація рогівки настала у 90% першої і 94% другої підгруп хворих. Торпідний перебіг ерозії рогівки спостерігався у 16% хворих першої і у 10% - другої підгруп, гіпопіон виник лише у 2 хворих першої підгрупи, інтенсивне помутніння рогівки при виписці із стаціонару було у 93,7% хворих першої і у 90% другої підгруп. Це позначилося на гостроті зору у хворих обох підгруп: висока гострота зору (від 0,2 до 1,0) була в 6,5 разів більшою ніж до лікування у другій і лише в 2,4 разів у першій підгрупах хворих. У хворих з опіками ІІІ-Б ст. важкості епітелізація рогівки без хірургічного втручання настала у 68,2% хворих першої і у 77,4% - другої підгрупи, торпідний перебіг опіку рогівки спостерігався у 59,1% хворих першої і у 38,7% - другої підгрупи, що вимагало проведення лікувальної кератопластики у 31,8% хворих першої і 22,6% - другої підгруп. Кількість ускладнень була нижча у другій підгрупі хворих (гіпопіон на 1, гіпертензія - на 2 очах), ніж в першій підгрупі (гіпопіон на 2, гіпертензія - на 3 очах), відповідно 13,6% і 16,1% випадків; неінтенсивне помутніння рогівки при виписці із стаціонару було у 9,1% першої і 16,1% - другої підгруп хворих, інтенсивне - було приблизно однаковим - 59,1% і 61,2% відповідно, тому і гострота зору суттєво не відрізнялась, що можна пояснити низькою гостротою зору у цих хворих на момент надходження до стаціонару. Порівняння клінічного перебігу опікового процесу в очах хворих другої підгрупи ІІІ-Б ст. важкості з двома варіантами ЕЕ (3-5 і 10 сеансів) показало, що при 10 сеансах ЕЕ підряд, які проводилися з перших днів після опіку, перебіг опікового процесу був ще більш сприятливим: повна епітелізація виразки рогівки після медикаментозного лікування наступила у 76,2% хворих в першому і у 80% - в другому варіантах, торпідний перебіг ерозій і виразок рогівки був у 47,6% хворих у першому і у 20% - у другому варіанті, ступінь помутніння рогівки при виписці із стаціонару у другому варіанті був також меншим (в другому варіанті неінтенсивне і інтенсивне більмо було по 50%, а в першому варіанті у всіх хворих (100%) воно було інтенсивним). Порівняльний аналіз клінічних проявів, ускладнень, результатів лікування і наслідків у хворих з опіками IV ст. важкості показав наступне. Звиразкування і витончення рогівки, яке підлягало проведенню лікувальної чи лікувально-тектонічної кератопластики виникло у 78,6% першої і 57,1% - другої підгруп. Хоча випадків торпідного перебігу виразки рогівки було дещо більше у другій підгрупі, кількість ускладнень в другій підгрупі була також меншою (гіпопіон виник у 42,9% і 21,4%, катаракта - у 42,9% і 35,7%, гіпертензія - по 21,4%, а гіпотонія у 25,0% і 28,6% випадків відповідно у хворих першої і другої підгруп). Тобто навіть при найбільш важких опіках ЕЕ також чинила позитивний вплив на опіковий процес.

Висновки

Опіки очей є частим і найбільш тяжким видом пошкодження органа зору, яке веде до тривалої непрацездатності і інвалідності потерпілих. Лікування тяжких опіків очей є складною задачею, що обумовлено складністю і недостатньою вивченістю їх патогенезу, відсутністю об'єктивних методів діагностики і недостатньою ефективністю існуючих методів їх лікування. Тому подальше вивчення патогенезу опіків очей, розробка об'єктивних методів їх діагностики і нових методів лікування є актуальною задачею.

Проведеними вперше комплексними експериментальними біохімічними дослідженнями при важкому хімічному (лужному) опіці рогівки вмісту в рогівці, волозі передньої камери і плазмі крові основних компонентів білкового метаболізму: загального білка - як основної складової тканини рогівки, амінного азоту - як інтегрального показника білкового обміну і рівня протеолітичної активності - як показника деструктивно-запальних процесів в тканинах виявлені глибокі патологічні зміни цих показників, як в самій рогівці, так і в волозі передньої камери і в плазмі крові. Встановлено, що ці зміни корелюють між собою як в кожному з вивчаємих середовищ, так і між собою зокрема в цих середовищах і мають певну стадійність в динаміці опікового процесу. Одержані дані дозволяють глибше розуміти суть патогенезу клінічних проявів опікового процесу в оці і його стадійності (динаміку перебігу деструктивно-запальних і відновлювальних процесів в тканинах ока), що дозволяє орієнтувати лікаря на проведення патогенетично направленої терапії опіків очей з врахуванням як місцевих, так і загальних проявів опікового процесу і його стадій.

Вперше біохімічно обгрунтовано і виділено п'ять патогенетичних стадій опікового процесу в оці при експериментальному важкому опіку рогівки і встановлено їх терміни: "первинного некрозу" тканин (1-ша доба), "пригнічення білкового синтезу і інтоксикації" тканин (1-7 доба), "вторинного некрозу" тканин (7-14 доба), "глибоких трофічних розладів" в тканинах ока (14-21 доба) і "відновлювальну" (після 21 доби).

Проведеними в експерименті порівняльними біохімічними дослідженнями вмісту загального білка, амінного азоту і рівня протеолітичної активності в обпеченій рогівці без і після електроелімінації встановлено, що електроелімінація шляхом видалення з тканин ока білкових фрагментів некротичних тканин чинить нормалізуючу дію на вміст і динаміку цих показників в рогівці.

Встановлено в експерименті, що по вмісту в елімінаті білка, амінного азоту і рівню протеолітичної активності можна об'єктивно діагностувати динаміку деструктивно-запальних і відновлювальних процесів в тканинах обпеченого ока, що дозволяє планувати лікувальні заходи, направлені на їх нормалізацію.

Вперше експериментально обгрунтовано і встановлено, що електроелімінацію можна застосовувати для видалення білкових фрагментів некротичних тканин і іонів пошкоджуючої речовини (кислот, лугів), при наданні невідкладної допомоги і для лікування опіків очей. Запропонований новий пристрій і спосіб для проведення "іригаційної електроелімінації".

Встановлено, що електроелімінація чинить лікувальну дію на клінічний перебіг опікового процесу в очах експериментальних тварин, що проявлялося зменшенням запальної реакції в оці, прискоренням епітелізації рогівки, зменшенням її васкуляризації і ступеня помутніння.

Встановлено, що у хворих з опіками очей вміст білка, амінного азоту і рівень протеолітичної активності в елімінаті залежать від ступеня важкості опіку, його етіології, термінів, що пройшли після опіку, і узгоджуються із стадіями опікового процесу, встановлені їх терміни для опіків очей різного ступеня важкості. Вперше встановлено, що електроелімінація (за вмістом в елімінаті білка, амінного азоту і рівня протеолітичної активності) є методом об'єктивної оцінки ступеня важкості опіку, динаміки перебігу опікового процесу і його стадій, що визначає вибір патогенетично направлених методів лікування і дозволяє контролювати його ефективність.

Вперше електроелімінація застосована для лікування важких опіків очей у хворих та встановлено, що електроелімінація чинить лікувальну дію на перебіг опікового процесу в оці, що виразилося в кращій епітелізації ерозії рогівки, в зменшенні кількості випадків торпідного її перебігу, звиразкування і витончення строми рогівки, що дозволило зменшити кількість випадків застосування лікувальної або лікувально-тектонічної кератопластики, в зменшенні кількості ускладнень опікового процесу і інтенсивності помутніння рогівки в його наслідках. Це дозволяє рекомендувати включати електроелімінацію в комплексну терапію тяжких опіків очей.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Якименко С.А., Коломийчук С.Г., Гладуш Т.И. Некоторые биохимические показатели в динамике ожогового процесса в глазу и их значение // Офтальмол. журн. - 2002. - №3. - С.5-10.

Якименко С.А., Коломийчук С.Г., Гладуш Т.И. Новые возможности электроэлиминации в изучении патогенеза ожогов глаз, их диагностике и лечении // Офтальмол. журн. - 2002. - №5. - С.4-10.

Гладуш Т.И. Динамика основных признаков ожогового процесса в глазу при тяжелом химическом ожоге роговицы без и после электроэлиминации (экспериментальные исследования) // Офтальмол. журн. - 2003. - №3. - С.74-76.

Якименко С.А., Гладуш Т.И. Застосування електроелімінації для діагностики тяжкості опіків очей і динаміки їхнього перебігу // Одеський мед. журнал. - 2003. - № 6. - С.80-84.

Якименко С.А., Гладуш Т.И. Изучение лечебной эффективности электро-элиминации при тяжелых ожогах глаз // Офтальмол. журн. - 2003. - №5. - С.27-30.

Yakymenko S.A., Leus N.F., Chalanova R.I., Kolomiychuk S.G., Pryanishnikova T.M., Gladush T.I. Diagnostic and curative Value of electroelimination in eye burns //Abstract book XII Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm, 1999. - C. 243.

Гладуш Т.И. Изучение возможностей диагностического и лечебного применения электроэлиминации при тяжелых ожогах глаз // Тез. 2 конф. дитячих офтальмологів України "Сучасні технології діагностики та лікування очноїпатології у дітей". - Київ, 2003. - С.59.

Якименко С.А., Гладуш Т.И. Патогенетическое обоснование и изучение возможностей диагностического и лечебного применения электроэлиминации при тяжелых ожогах глаз // Тез. IV Украинско-Польской конференции офтальмологов. Киев, 2003. - С.122-123.

Гладуш Т.И. Лечебное воздействие электроэлиминации на ожоговый процесс в глазу и ее диагностическое значение // Тез. доп. наук.-практ.конф. офтальмологів до 100-річчя кафедри та клініки очних хвороб ОДМУ. - Одеса, 2003. - С.70-71.

Размещено на Allbest.ru