Діагностика та лікування ушкоджень діафрагми

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Частота різних ушкоджень діафрагми (УД) незмінно складає значну питому вагу (до 25%) серед усіх ушкоджень при проникних пораненнях (ПП) або при тупій травмі (ТТ) торакоабдомінольної зони (ТАЗ), при ТТ летальність складає 12,5-65% (Абакумов М.М. із співавт., 2000, Spanier B.W. із співавт., 2002, Guth A.A. зі співавт.,1995) і 2-17% при ПП із УД (Mirvis S.E. зі співавт., 1996, Nessim G.T. із співавт., 2000). Діагностуються далеко не всі випадки УД: помилки в діагностиці УД при ПП складають 30-70% (Pikoulis E. зі співавт., 2000, Reinold W.D. зі співавт., 1987), при ТТ 12-30% (Day M.W., 1999, Rodriguez A. зі співавт., 1993), наслідком чого є розвиток посттравматичних діафрагмальних гриж 14,6-33% (Brasel K.J. із співавт., 1998, Ilgrenfritz F.M. із співавт., 1992) з можливим розвитком странгуляції в 23,7%-52,2% випадків, з летальністю 18,7%-44,7% (В.Б. Антонович, 1987). Таким чином, проблема діагностики й лікування відкритих (ВУД) і закритих ушкоджень діафрагми (ЗУД) є значущої не тільки в медичному, але й у соціальному аспекті.

Діагностичну значущість клінічного обстеження, ендоскопічних методів і променевої візуалізації (рентгенографія, УЗД, КТ) у діагностиці УД дотепер не конкретизовано, не визначено їх статистичні характеристики, у літературі практично відсутні рекомендації з послідовності їх застосування з урахуванням приступності, інвазивності й діагностичної значущості, не запропоновано алгоритмів діагностичних заходів.

Остаточно не вирішено проблему оперативного лікування УД. Спірними залишаються питання оптимального оперативного доступу (Ратхол Г.Б., 2000, Carter J.W. із співавт., 1997), не вирішено низку технічних труднощів у виконанні відновлення цілісності діафрагми оперативним шляхом. Залишається актуальною проблема післяопераційних нагноювальних ускладнень, що досягають до 50% (Shi Y. із співавт., 2001). Таким чином, проблема своєчасної діагностики УД при ТТ і ПП і їх оперативного лікування з мінімалізацією ускладнень, її вирішення є актуальним для практичної медицини.

Мета й задачі роботи. Метою роботи є вдосконалення діагностики й лікування ушкоджень діафрагми. Для реалізації поставленої мети було сформульовано такі задачі:

1. провести порівняльний аналіз інформативності діагностичних методів у виявленні УД;

2. розробити та науково обґрунтувати алгоритм обстеження пацієнтів з відкритими й закритими травмами ТАЗ для виявлення УД;

3. розробити пристрої для вдосконалення оперативного лікування УД, на їх базі впровадити нові та удосконалити існуючі методи хірургічного лікування УД, оцінити ефективність їх застосування;

4. оцінити вплив антибіотикопрофілактики (АБП) на рівень післяопераційних ускладнень у пацієнтів з ВУД і ЗУД.

1. Матеріал і методи дослідження

В основу роботи покладено результати обстеження та лікування пацієнтів з ВУД і ЗУД, що перебували на лікуванні в клініці факультетської хірургії Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, I, II хірургічних відділеннях Міської лікарні № 2 м. Горлівка за період з 1993 по 2003 р. Проспективно обстежено 1043 пацієнти з травмами й пораненнями, підозрілими на УД, з них у 715 були ПП грудної клітки або епігастральної зони, у 328 - ТТ з переломами 4-х і більше нижніх ребер, у більшості випадків - по декількох лініях і з порушенням цілісності реберної дуги. Для подальшого аналізу було виділено групу з 126 осіб, що мали ВУД і ЗУД (99 чоловіків, 27 жінок), наявність яких згодом було підтверджено інтраопераційно. З 126 потерпілих було 97 пацієнтів (79 чоловіків, 18 жінок) з колото-різаними й вогнепальними пораненнями ТАЗ (група ВУД) і 29 (20 чоловіків, 9 жінок) з УД при ТТ грудей і живота (група ЗУД). Вік пацієнтів коливалася від 16 до 68 років, середній вік склав у чоловіків 34,1 ± 11,2, у жінок 36,8 ± 8,6, загальний 34,6 ± 10,9 років. Матеріали обстеження пацієнтів, в яких УД згодом не було підтверджено, були використані для порівняльного аналізу результативності методів діагностики, для чого формували порівнювані за обсягом, клінічною симптоматикою та тяжкістю стану групи (інтактна діафрагма - ІД).

У всіх пацієнтів фіксувалися вік, стать, механізм травми. Оцінювали: об'єктивний стан пацієнта, давність одержання травми, пропоновані скарги, клінічну картину. Пацієнтам з ПП при первинному хірургічному огляді проводили пальцеве дослідження рани (ПДР). Усім пацієнтам, стан яких не вимагав невідкладних оперативних заходів, спрямованих на порятунок життя, в обов'язковому порядку проводилися додаткові методи обстеження для уточнення діагнозу (113 хворих з УД та 134 з ІД).

Рентгенологічні дослідження було проведено 247 пацієнтам (не проводили виключно в випадках, коли пацієнтам була показана екстрена торакотомія за вітальними показниками). Рентгенографічні дослідження виконувалися з застосуванням стаціонарного рентгенапарата NEO-DIAGNOMAX або пересувного рентгенівського апарата 12П5. Виконували: рентгеноскопію, оглядову рентгенографію (247 пацієнтів), рентгенографію з маніпуляціями на ШКТ - з пасажем барієвої суспензії по ШКТ та із проведенням назогастрального зонда в шлунок - (70 пацієнтів), рентгенографію з накладенням пневмоперитонеуму - (39 пацієнтів). У виборі методів рентгенівського обстеження та їх послідовностей спиралися на розроблений автором алгоритм.

43 пацієнтам з ТТ і ПП ТАЗ виконувалося ультразвукове дослідження грудної та черевної порожнини, зокрема діафрагми із застосуванням ультразвукового сканера AI 5200 з конвексними датчиками 3,5 і 5 МГц.

32 пацієнтам виконано КТ на комп'ютерному томографі CT 9000 фірми “General Electric” при силі струму - 250 мА при параметрах: крок томографа - 10 мм, ширина томографичного зрізу - 10 мм, без “німої” зони. У 2 випадках підозру на травму стравоходу вважали протипоказанням до перорального контрастування.

Торакоскопію було виконано 151 пацієнту; застосовували ригідний моноокулярний торакоскоп ТУР 405-15000.

Лапароскопію виконували лапароскопом фірми “Storz” 16 хворим з ПП ТАЗ.

Для кожного методу діагностики визначалися чутливість, специфічність, ППЦ та НПЦ. Як контрольні використовувалися порівнювані за обсягом і ступенем тяжкості ушкоджень групи ІД.

Усіх хворих з ВУД і ЗУД було оперовано за стандартними і власними методиками. Для забезпечення зручності захоплення та фіксації країв ушкодженої ділянки діафрагми з одночасним їх лікуванням, полегшення процесу відновлення цілісності діафрагми, зниження травматичності й тривалості операції, зменшення частоти й тяжкості післяопераційних ускладнень використовували розроблений нами пристрій для фіксації діафрагми. Для профілактики кровотеч внаслідок травмування діафрагми вушком операційної голки при прошиванні країв дефекту діафрагми й накладенні лігатур нами була запропонована атравматична багаторазова голка. При ушкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки) для тимчасової зупинки кровотечі з органа для подальшої його обробки або ревізії черевної порожнини застосовували розроблений нами пристрій для гемостазу. Усього запропоновані нами пристрої було застосовано в 15 пацієнтів з ВУД і ЗУД. Контрольну групу склали 15 пацієнтів з ВУД і ЗУД з аналогічними типами оперативних втручань і тяжкістю стану, в яких відновлення цілісності діафрагми здійснювалося з застосуванням традиційних інструментів і методик. Клінічна ефективність оперативного лікування оцінювалася за такими параметрами: тривалість операції, масштаб інтраопераційної крововтрати, частота ускладнень, летальність, тривалість ліжко-дня.

Оцінювали частоту післяопераційних гнійних ускладнень у пацієнтів з ВУД і ЗУД (відповідно 38 і 27) порівняно з ІД (50 хворих) за відсутністю АБП; визначали основних збудників післяопераційних гнійних ускладнень шляхом мікробіологічного дослідження гною (12 пацієнтів з ВУД і ЗУД і 15 пацієнтів з ІД); значення АБП оцінювали шляхом порівняння кількості гнійних ускладнень в основній (21 пацієнт із ВУД і 10 із ЗУД) і контрольній групах (відповідно 25 і 12 пацієнтів). Групи були підібрані з пацієнтів з аналогічною тяжкістю стану й обсягом оперативного втручання. Усі ці пацієнти були піддані оперативному втручанню, в усіх них, крім УД, були ушкодження як мінімум одного органа грудей і/або живота, що вимагали виконання хірургічних маніпуляцій на органі.

Матеріали дослідження було піддано статистичній обробці за стандартними методиками. Визначали середні величини та їх похибки (М±m), а також дисперсії; розходження між середніми визначали за двохвибірковим t-критерієм (Стьюдента) для вибірок з нерівними дисперсіями; вірогідність розходжень попарно порівнюваних показників визначали за таблицею чотирьох полів за методом ксі-квадрат. При обсязі досліджуваної групи об'єктів або ознак менше 30 у розрахунки вносилося виправлення на малу вибірку.

2. Результати дослідження і їх обговорення

Порівняльний аналіз діагностичної цінності методів виявлення УД при ПП ТАЗ (табл.1) дозволив дійти до таких висновків.

Таблиця 1. Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики УД при ПП

Переважна більшість методів є специфічними в діагностиці УД при ПП ТАЗ, тобто псевдопозитивні результати спостерігалися вкрай рідко; а позитивна передбачувана цінність була близькою до максимальної. Винятками є методи оглядової рентгенографії та лапароскопії, коли непрямі ознаки можуть стати підставою для помилкового встановлення діагнозу ВУД.

Виключити УД з високим ступенем імовірності можливо тільки при таких інвазивних методах, як торакоскопія та лапароскопія, меншою мірою - при накладенні пневмоперитонеуму з подальшою рентгенографією. Інші вивчені методи, незалежно від їх чутливості, не дозволяють стверджувати про відсутність ВУД при невиявленні такого, тобто мають низьку НПЦ. Найбільш чутливими щодо ВУД є методи лапароскопії й торакоскопії, однак їх широке застосування обмежене найбільшою серед досліджуваних методів інвазивністю та недостатнім оснащенням хірургічних відділень необхідною апаратурою. Крім того, накладення пневмоперитонеуму при лапароскопії має ризик розвитку пневмотораксу.

Накладення пневмоперитонеуму з подальшою рентгенографією також є високочутливим методом (88,9%). Однак він може бути неінформативним у випадках невеликих (незяючих) поранень діафрагми, які нерідко мають незначну клінічну симптоматику, у зв'язку з чим дефект діафрагми може бути не виявлений, що спричиняє можливість розвитку описаних вище ускладнень.

УЗД цінне тим, що воно є нешкідливим неінвазивним методом з досить високою (64,3%) чутливістю. Ми вважаємо доцільним якомога ширше його застосування при ПП ТАЗ.

ПДР далеко не завжди дозволяє виявити ВУД, особливо при локалізації вхідних ранових воріт вище V міжребер'я, що пояснюється обмеженням доступної для пальця глибини.

Рентгенологічні методи (рентгенографія, рентгеноскопія, зокрема з маніпуляціями на ШКТ) є традиційними і найбільш широко застосовуваними в діагностиці поранень ТАЗ. Незважаючи на їх високу діагностичну цінність у виявленні ряду патологічних станів, зокрема, пневмо-, гемо-, пневмогемотораксу, їх чутливість щодо ВУД невелика (відповідно 21,8% і 20,8%). Низька чутливість рентгенівських методів пояснюється тим, що головною диференціювальною ознакою є пролабірування органів черевної порожнини в грудну, що далеко не завжди буває в гострому періоді травми.

Псевдопозитивні результати можуть бути при застосуванні методів оглядової рентгенографії та лапароскопії через зазначені вище причини. Інші діагностичні методи мають близьку до максимального позитивну передбачувану цінність за відсутністю псевдопозитивних результатів (100% специфічність).

Діагностична цінність досліджуваних методів щодо виявлення ЗУД при ТТ ТАЗ (табл. 2) подібна до такої при ТТ, однак має і певні особливості. Так само, як і при пораненнях, при ТТ мають найбільшу чутливість і максимальну негативну передбачувальну цінність щодо ЗУД торакоскопія і лапароскопія, однак при ТТ максимальну інформативність має також метод накладення пневмоперитонеуму.

Таблиця 2. Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики УД при ТТ

Цей факт пояснюється тим, що розриви діафрагми, на відміну від поранень, як правило, мають значний розмір і виражений діастаз країв дефекту, що обумовлює повільне проникнення газу з черевної до грудної порожнини. УЗД, рентгенографія, рентгеноскопія, зокрема з маніпуляціями на ШКТ, при ЗУД мають трохи більшу чутливість, ніж при ВУД, що також можна пояснити тим, що масштаби ушкоджень, що призводять до порушення цілісності діафрагми, при травмі, як правило, є більш значними, ніж при пораненні.

КТ не є досить специфічним методом у діагностиці ЗУД, що, поряд з високою вартістю й обмеженою приступністю, обумовлює недоцільність ії застосування для виявлення власне УД. Однак з огляду на високу діагностичну цінність КТ у виявленні інших травматичних ушкоджень (опорно-рухового апарата, печінки тощо) можна припустити все більш широке використання цього методу при важких ТТ ТАО, у зв'язку з чим чітке формулювання КТ-симптомів УД здається досить корисним.

Порівняльний аналіз ефективності, приступності й інвазивності вивчених діагностичних методів дозволив сформулювати рекомендації з їх оптимального поєднання та послідовності застосування, розробити відповідні алгоритми.

Таким чином, вибір спектру і послідовності застосування методів діагностики УД при ПП і ТТ повинен враховувати загальний стан хворого, інформативність, приступність і вартість методу, а також його можливості у виявленні супутніх ушкоджень інших органів, що дозволить скоротити тривалість і вартість діагностичного процесу без зниження його якості.

Вибір тактики оперативного лікування хворих із ПР і ТТ ТАЗ, що супроводжуються УД, залежав від кількості та якості супутніх ушкоджень, загального стану пацієнта. Найбільш зручним доступом для ушивання дефекту діафрагми вважали торакотомний, однак у зв'язку з його травматичністю й необхідністю ревізії черевної порожнини лапаратомний доступ використовували значно частіше.

При вивченні результатів оперативного лікування пацієнтів з ВУД і ЗУД з застосуванням розроблених автором пристроїв - фіксатора діафрагми, атравматичної шовної голки и пристрою для гемостазу порівняно з результатами контрольної групи відзначено статистично значуще (p<0,05) зниження тривалості операції (135 ± 31,1 хв. для основної групи і 187 ± 42,9 хв. для контрольної); інтраопераційної крововтрати (973±201,6 мл і 1250±174,2 мл відповідно), тривалості ліжко-дня (15,2±1,5 д. і 17,4±1,8д). Розходження в рівні летальності не були статистично значущими (1 і 2 хворих відповідно).

Результати оцінки профілактичного введення антибіотика для запобігання післяопераційних нагноювальних і запальних ускладнень (нагноєння операційної рани, емпієми плеври, зокрема з утворенням свищів легені, бронхіту, пневмонії, піддіафрагмального, підпечінкового, міжкишкового абсцесу, абсцесу малого таза, перитоніту, зокрема жовчного), у пацієнтів з ВУД і ЗУД свідчать про ефективність його застосування (табл. 3). Кількість ускладнень на одного хворого при застосуванні АБП також мала виражену тенденцію до зниження. Таким чином, передопераційна АБП при оперативному лікуванні ВУД і ЗУД є доцільною і клінічно виправданою.

Таблиця 3. Кількість післяопераційних нагноювальних і запальних ускладнень у пацієнтів з передопераційною АБП і без такої

* розходження є статистично значущими (p<0,05)

Висновки

діагностичний торакоабдомінольний післяопераційний діафрагма

Дисертаційна робота містить новий напрямок розв'язання наукової проблеми діагностики й лікування ушкоджень діафрагми. У вирішенні важливої задачі зменшення діагностичних помилок і поліпшення оперативного лікування ушкоджень діафрагми, поряд із використанням стандартних методів, він передбачає нові підходи до діагностики та оперативного лікування ушкоджень діафрагми шляхом застосування діагностичних алгоритмів, використання нового хірургічного інструментарію та передопераційної антибіотикопрофілактики.

1. Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики ушкоджень діафрагми складають: пальцеве дослідження рани - чутливість 43,7%, специфічність - 100%, позитивна передбачувана цінність - 100% і негативна передбачувана цінність - 65,0 %; рентгенографія/рентгеноскопія відповідно - 25,7%, 91,8%, 72,5% і 59,4%; рентгенографія з маніпуляціями на ШКТ - 25,%, 100%, 100% і 61,3%; рентгенографія з накладенням пневмоперитонеуму - 92,3%, 100%, 100% і 94,7%, УЗД - 66,6%, 100%, 100% і 75,9%; КТ - 36,4%, 100%, 100%, 75,0%; лапароскопія - 100%, 60,0%, 84,6% і 100%; торакоскопія - усі показники - 100%.

2. Розроблено і впроваджено в практику алгоритм обстеження пацієнтів з підозрою на УД, де з урахуванням інвазивності, доступності та інформативності запропоновано найбільш доцільну послідовність виконання діагностичних методів. Провідними методами виявлення УД залишаються рентгенівські, зокрема з маніпуляціями на ШКТ (після обов'язкового клінічного обстеження та пальцевого дослідження рани при ПП). Вибір таких методів, як накладення пневмоперитонеуму, торакоскопія, лапароскопія, УЗД і КТ і оптимальної послідовності їх застосування залежить від типу ушкодження (відкрите, закрите), його локалізації, загального стану пацієнта, технічних можливостей клініки.

3. Застосування розробленого інструментарію (фіксатора діафрагми, багаторазової атравматичної голки, пристрою для гемостазу) дозволяє вірогідно знизити тривалість операції на 23,9%, об'єм інтраопераційної крововтрати - на 22,2%, кількість ускладнень - на 36,4%, тривалість ліжко-дня - на 12,6%.

4. Застосування антибіотикопрофілактики препаратом “Амоксиклав” сприяє вірогідному зниженню рівня гнійних ускладнень після оперативного лікування на 10,7% у пацієнтів з ВУД і на 21,6% у пацієнтів із ЗУД.

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів.

Усім пацієнтам із травмою ТАЗ до комплексу діагностичних заходів повинні бути включені інструментальні методи, націлені на виявлення УД, якщо негайне оперативне втручання не є необхідним за життєвими показниками.

Рекомендовано таку послідовність обстеження: оглядову рентгенографію, при виявленні показань до дренування грудної порожнини - торакоскопію, далі послідовно: УЗД, рентгенографію з маніпуляціями на ШКТ, з накладенням пневмоперитонеуму.

Застосування КТ і лапароскопії рекомендоване за необхідністю при супутніх ушкодженнях торакоабдомінальної зони.

Тактика хірургічного лікування повинна обиратися з урахуванням локалізації, масштабів травми і стану пацієнта. Для зниження тривалості операції, об'єму інтраопераційної крововтрати, кількості ускладнень, тривалості ліжко-дня рекомендоване використання фіксатора діафрагми, атравматичної шовної голки, пристрою для гемостазу.

З метою зниження частоти післяопераційних гнійно-запальних ускладнень рекомендоване профілактичне введення антибіотика широкого спектру дії.

Література

1. Особливості хірургічного лікування ушкоджень селезінки при сполучених травмах. Євич Ю.Ю., Дудiн О.М., Грiнцов О.Г., Мухiн I.В., Єпiфанцев В.О., Шаталов С.О. / Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. -2001.- Вип. 14. - С. 203-204.

2. Диагностика и лечение бронхообтурационного синдрома при тяжёлой закрытой травме груди. Гринцов А.Г., Греджев Ф.А., Ступаченко О.Н., Высоцкий А.Г., Евич Ю.Ю., Гринцов Г.А., Греджев А.Ф. / Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - Вип. 11.- Київ, 2002. -С. 292-297.

3. Ригидная торакоскопия в диагностике повреждений диафрагмы. Гринцов А.Г., Мухин И.В., Першин Е.С., Евич Ю.Ю., Рогова Ю.С. / Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Вип.11.- Київ, 2002.-С.297-303.

4. Оперативное лечение повреждений диафрагмы. Евич Ю.Ю. / Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Вип.11. Київ, 2002. - С. 310-314.

5. Ендоскопічна діагностика пошкоджень діафрагми при сукупній травмі. Грiнцов Г.О., Клiмовицький В.Г., Длугоканський Д.М., Євич Ю.Ю. / Збірник наукових праць спiвробiтникiв КМАПО iм. П.Л. Шупика. Випуск 10. Кн. 4. Київ, 2001. - С. 17-19.

6. Хирургическое лечение фрагментарных переломов костного каркаса груди. Гринцов А.Г., Колкин Я.Г., Першин Е.С., Греджев Ф.А., Евич Ю.Ю., Ступаченко Д.О. / Збiрник наукових праць спiвробiтникiв КМАПО iм. П.Л. Шупика. Вип.10. Кн. 4. - Київ, 2001. - С.144-148.

Размещено на Allbest.ru