Підвищення ефективності антибактеріальної терапії гнійної деструктивної пневмонії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут невідкладної і відновної ХІРУРГІЇ ім. в.к. гусака АМН України

14.01.09 - дитяча хірургія

УДК: 616.24-002-008.9-036.11-053.2:615.281

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Автореферат

ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ГОСТРИХ ДЕСТРУКТИВНИХ ПНЕВМОНІЙ У ДІТЕЙ (експериментально - клінічне дослідження)

МЕХТИХАНОВ МЕХТИХАН

СЕЛИМОВИЧ

Донецьк - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Давиденко Вячеслав Борисович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ГРОНА Василь Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;

доктор медичних наук, професор Сушко Віктор Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Київ.

Захист відбудеться “ 31 ” березня 2004 року о “ 14.00 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н. О.А. Штутін

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширення гострих деструктивних пневмоній у дітей залишається важливою і не до кінця вирішеною проблемою. На сьогодні досягнуті значні успіхи в розкритті етіопатогенезу, розвитку діагностики і лікування даного захворювання. Однак летальність, як і раніше, залишається високою, складаючи від 0,7% до 20% (Г.А. Баіров та співавт.,1997, В.В. Мальований, 2002). Крім того, в умовах сучасних екологічних проблем часто потрібно лікувати дітей зі зниженою імунологічною резистентністю.

Основними ланками патогенезу гострої деструктивної пневмонії (ГДП) вважаються розлади судинної мікроциркуляції й активація перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ). Активація ПОЛ є універсальним патологічним механізмом ендотоксикозу при багатьох захворюваннях. Встановлено, що у дітей з ГДП має місце різке підвищення продуктів ПОЛ і прогресивне зниження показників активності антиоксидантного захисту (АОЗ), яке корелює з прогресуванням запалення й особливо з її деструктивним компонентом (Ю.Е. Вельтищев, 1995).

Тим часом, однією з причин несприятливих результатів лікування хворих є низька ефективність антибактеріальної терапії. Це зв'язано з незначною різницею між їх токсичною і ефективною дозою, а також з побічними ефектами, у тому числі через індивідуальні алергійні реакції організму. Особливо слід зазначити, що при традиційному застосуванні антибіотиків, як правило, відсутня вибірковість дії у відношенні визначених органів і тканин, що називається “спрямованим транспортом” до ураженого органа (Ю.Ф. Ісаков та співавт., 1998, А.П. Каплун та співавт., 1999). Наряду з вдосконаленням антибактеріальній терапії все більшого досвіду набувають методи ендоскопічній хірургії. Ці методи впроваджують в лікувальну програму хворих на гостру деструктивну пневмонію як малоінвазивні хірургічні втручання на органах грудної клітки, що запобігають виникненню ускладнень від великих торакотомій. Цій факт ще раз підтверджує те, що головним принципом лікування гострої деструктивної пневмонії є поєднання методів ефективній антибактеріальній терапії з сучасними хірургічними методами (С.С. Сніжко, 2002, Ю.Ф. Ісаков та співавт., 2003).

На думку більшості дослідників, що використовували ліпідні везикули (ліпосоми), застосування ліпосом відкриває нові перспективи для селективного переносу антибіотиків до вогнища інфекції (В.П. Баштан, 1997, В.В. Мінухін, 1997, А.В. Стефанов та співавт.,1995). “Ліпін” - ліпосомальний препарат розроблений в інституті Біохімії Академії наук України в 1991 році, пройшов клінічну апробацію і затверджений до застосування Фармакологічним комітетом МОЗ України в 1994 році (реєстраційний номер 95/III/I).

Одним з напрямків у боротьбі з ендотоксикозом може стати стабілізація біологічних мембран шляхом активації АОЗ організму (А.В. Зубаренко та співавт., 1991). “Ліпін” виступає в ролі стабілізатора клітинних і субклітинних мембран, інактиватора процесів перекисного окислювання ліпідів, володіє антигіпоксичними і бактерицидними властивостями, бере участь у нормалізації білкового і ліпідного обміну. Тому подальше вивчення можливостей комплексу антибіотик-ліпін в поєднанні з активною хірургічною тактикою дозволить оцінити їх ефективність при лікуванні гострих деструктивних пневмоній у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексного наукового дослідження Харківського державного медичного університету “Мікробіологія, епідеміологія та інфекційні хвороби” і планів наукових досліджень кафедри дитячої хірургії “Експериментально-клінічна розробка нових протимікробних препаратів і способів селективної антибактеріальної терапії гнійно-септичних захворювань у дітей” (№ державної реєстрації 0103U004547).

Мета дослідження - підвищення якості лікування гострих деструктивних пневмоній у дітей, шляхом застосування спрямованої антибактеріальної терапії.

Задачі дослідження:

Вивчити гістоморфологічні структурні зміни у легенях під впливом лікування комплексом антибіотик-ліпін.

Вивчити зміни імунного стану організму тварин з гострою деструктивною пневмонією під впливом застосованого комплексу антибіотик - ліпін.

Порівняти біохімічні порушення (активність перекисного окислювання ліпідів і антиоксидантної системи захисту організму) між групами хворих що одержували традиційну терапію і з застосуванням комплексу антибіотик-ліпін.

Виявити можливість “Ліпіну” знижувати фармакологічну токсичність антибактеріальних препаратів і пролонгувати їх терапевтичну дію.

Впровадити активну хірургічну тактику з використанням відеоторакоскопічних технологій та комплексу антибіотик-ліпін в лікувальну програму гострої деструктивної пневмонії у дітей та розробити методичні і технічні підходи щодо використання цієї програми.

Порівняти ефективність лікування гострої деструктивної пневмонії у дітей за допомогою “Ліпіну” з традиційними методами лікування.

Об'єкт дослідження - діти з гострою деструктивною пневмонєю. Лабораторні тварини з експериментальною гострю деструктивною пневмонією.

Предмет дослідження - ефективність комплексній антибактеріальній терапії гострої деструктивної пневмонії із застосуванням “Ліпіну” у дітей.

Методи дослідження:

– фармакологічний - для визначення характеру змін властивостей антибіотиків в умовах сумісного їх використання з ліпосомальним препаратом (“Ліпін”) для спрямованого транспорту в осередок гнійного запалення, а також для оцінки ефективності лікування;

– гістологічне дослідження - для визначення характеру і ступеня реакції легеневої тканини на введення комплексу антибіотик-ліпін та для оцінки перебігу гнійно-деструктивного процесу;

– біохімічний метод - для характеристики параметрів гомеостазу при введенні антибіотик - ліпінового комплексу в умовах експериментальної деструктивної пневмонії;

– імунологічний метод - для оцінки імунологічних змін в організмі хворих на деструктивну пневмонію тварин, під впливом ліпосом;

– клінічні та лабораторні (біохімічні) методи - для оцінки ефективності лікування;

– статистичні дослідження - для систематизації, опрацювання й трактування отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано нову експериментальну модель гострої деструктивної пневмонії, що більш відповідає етіопатогенезу цього захворювання (патент України № 49634А). Встановлено характер і ступінь реакції легень на введення ліпосом з антибіотиками за умов експериментальної деструктивної пневмонії.

Вперше запропоновано метод лікування гострих деструктивних пневмоній у дітей шляхом спрямованного транспорту антибактеріальних засобів до осередку запалення за допомогою “Ліпіну” (патент України № 48684А).

Патогенетично обґрунтовано позитивний вплив введення “Ліпіну” на активність антиоксидантного захисту, визначено його профілактичну роль на продукцію легенями сурфактанту та імунологічну корекцію.

Розроблено спосіб отримання комплексу антибіотик - ліпін. Методика впроваджена в лікувальну практику дитячих хірургічних відділень обласної дитячої клінічної лікарні №1 м. Харкова, обласної дитячої клінічної лікарні м. Суми, міської дитячої клінічної лікарні м. Кременчука.

Практичне значення одержаних результатів. Експериментально розроблений спосіб одержання комплексу антибіотик-ліпін було впроваджено в клінічну практику лікування гострої деструктивної пневмонії у дітей.

Введення в комплексне лікування дітей з різноманітними формами гострої деструктивної пневмонії “Ліпіну” сприяло підвищенню ефективности лікування, повноцінному впливу на весь спектр патогенної мікрофлори, зниженню антибактеріальній навантаженності на організм хворого. Використання цього методу сумісно з активною хірургічною тактикою привело до поліпшення загальних результатів лікування цього захворювання, про що свідчить динаміка ряду клініко-лабораторних показників і скорочення тривалості стаціонарного лікування хворих.

Теоретичні положення та результати даної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Дисертантом був проведений патентний пошук та аналіз літератури. Також особисто проведені всі експериментальні дослідження та аналіз отриманих даних. Розробка програми досліджень, підбір клінічного матеріалу, аналіз клінічних і основних лабораторних досліджень виконано автором самостійно. Статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію даних виконано автором особисто. У роботах, які були опубліковані у співавторстві, дисертантом особисто проводився аналіз даних, формулювання основних положень та висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на міжнародній науковій конференції присвяченій пам'яті академіка РАМН М.В. Васильєва та Шарля Мер'е (Харків, 2001), всеукраїнській науково-практичній конференції “Гнойно-септические осложнения в хирургии. Новые технологии в хирургии ХХІ столетия” (Івано-Франківськ, 2002), на ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Актуальные вопросы детской пульмонологии” (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України - 6 (1 - особиста, 5 - у співавторстві), 2 патенти України на винахід та 2 тез.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 163 сторінках машинописного тексту, включаючи вступ, 5 розділів, висновки, практичні рекомендації та список використаних джерел, що містить 287 джерел, у тому числі 83 іноземних на 27 сторінках. Текст дисертації проілюстровано 21 таблицею та 42 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Усі експериментальні дослідження були проведені у ЦНДЛ ХДМУ та ЦНДЛ Харківського фармацевтичного підприємства “Біолік”. Фармакологічні дослідження проводились на базі фармпідприємства “Біолік” під керівництвом д.фарм.н., проф. Ю.М. Краснопольського, гістологічні дослідження проводились сумісно з д.мед.н., проф. Г.І. Губіної-Вакулік, імунологічні дослідження проводили з д.мед.н., проф. І.В. Сорокіною, біохімічні дослідження проводились з к.б.н., с.н.с. Т.В. Горбач.

Об'єктом дослідження у експерименті були 108 білих щурів обох статей лінії Wistar (молодого віку - 6-8 міс, вага - 0,18-0,25 кг). Для моделювання гострої деструктивної пневмонії використовували еталонні штами культури S.aureus АТСС 25923 і 209Р, а також E. coli АТСС 25922. Тварин тримали при температурі 0°С і вологості повітря до 95% протягом 1 години. Добові дози культур змішували й вводили за допомогою катетера 0,1 мл інтратрахеально в кількості 5109 КУО/мл. Через 48 годин після інфікування починали проводити диференційне лікування.

Для морфологічного дослідження експериментальних тварин з метою визначення їх реакції на лікування антибіотик - ліпіновим комплексом проводилося макро- та мікроскопічне вивчення препаратів легень. Тварини були виведені з експерименту в строки 2, 3, 6, 10 діб способом піднаркозної декапітації. Для приготування мікропрепаратів було використано забарвлення їх гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, ШИК+Хейл та фарбування за Ейнарсоном на нуклеїнові кислоти.

Крім того, у цих тварин було вивчено вплив антибіотик - ліпінового комплексу на вміст у крові продуктів ПОЛ і стан антиоксидантного захисту. Забір і дослідження крові тварин проводили перед виведенням їх з експерименту. Враховувалися такі показники, як вміст у крові малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК), молекул середньої маси (МСМ), супероксиддисмутази (СОД) і лактату.

Для вивчення морфологічних змін брали фрагменти легеневої тканини, та фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали й заливали в парафін. За допомогою мікротома робили зрізи гістологічного препарату. Зрізи фарбували, проглядали та фотографували через насадку для світлового мікроскопа “МБИ-15-2”.

Таблиця 1 - Розподіл тварин по групах

Група	Лікування
1 група (n=18)	Не проводилось
2 група (n=18)	Гентаміцин (в/в)
3 група (n=18)	Гентаміцин + цефазолін (в/в)
4 група (n=18)	Гентаміцин + ліпін (в/в)
5 група (n=18)	Гентаміцин + цефазолін + ліпін (в/в)
6 група (n=18)	Інтактні

Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм прямим методом Кунса. Імунні клітки диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА), мічених ФИТЦ, до різних клонів кліток CD3 (загальна популяція Т-лімфоцитів), CD45RA (загальна популяція В-лімфоцитів), CD8 (Т-супресори/цитостатичні), CD4 (Т-хелпери), ЕD1 (макрофаги/моноцити), CD18 (нейтрофільні гранулоцити), клітки-носії поверхневих імуноглобулінів А, М i G. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2.

Для вивчення змін фармакологічних властивостей антибіотиків під час сумісного використання з “Ліпіном” було проведено серію дослідів на мишах (558 тварин). Нами було встановлено зниження токсичності антибіотиків як при використанні їх ліпосомальних форм, так і при сумісному послідовному внутрішньовенному введенні спочатку “Ліпіну”, а потім (через 10-15 хвилин) антибіотика. При цьому спостерігалась статистично достовірна різниця (р<0,05) між групами із звичайним введенням антибіотика і сумісним застосуванням його з “Ліпіном”.

Клінічна частина роботи складалась з аналізу результатів лікування 202 дітей від немовлят до 15 років з розповсюдженими формами гострої деструктивної пневмонії. Серед них було 130 хлопчиків (64,35%) і 72 дівчинки (35,65%). Летальність при цьому захворюванні за час дослідження спостерігалась в 2 (2,24±1,48%) випадках у контрольній групі В контрольну групу увійшло 89 дітей, у яких ми застосували звичайну антибактеріальну терапію без використання “Ліпіну”. В основну групу увійшло 113 дітей, яких лікували антибіотиками з застосуванням “Ліпіну”. Обстеження хворих проводилося за допомогою клінічних, лабораторних і додаткових методів дослідження. З метою порівняння ефективності лікування дітей основної і контрольної груп, окрім загальноклінічних, проводилися біохімічні дослідження крові - вміст електролітів та рівень гематокриту.

Для визначення тяжкості ендогенної інтоксикації досліджували вміст у крові молекул середньої маси (МСМ), а також розраховувався лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за формулоюЯ.Я. Кальф-Каліфа.

Статистичну обробку отриманих даних проведено методом варіаційної статистики з визначенням крітерію Стьюдента за допомогою сучасних програм (Statistica, Microsoft Excel - 97, Biostat) та комп'ютера PC IBM Pentium. Статистичну значущість (95 % довірчий інтервал) у основних і контрольних групах визначали за допомогою методу Ст'юдента. Результати оцінювалися як вірогідні, починаючи зі значень р0,05. Вірогідність розходжень між групами з кількістю спостережень до 20 по якісних показниках визначалася за допомогою таблиць Генеса.

Результати експериментальних досліджень та їх обговорення. Найбільш позитивні результати були в групах де використовували ліпосомальні форми антибіотиків, зроблених офіцинально та ex tempore. Порівняння діапазону терапевтичної і токсичної дії гентаміцину по групах показало, що при його введенні в організм у ліпосомальній формі (2 група) чи в різній комбінації з “Ліпіном” (3 і 4 групи) розширюються межі терапевтичного ефекту препарату з одночасним ростом порога токсичної дози. Одночасно зростає поріг мінімальної токсичної дози гентаміцину з 3 мг препарату на добу до 4 мг у 4 групі (р<0,05), і від 5 до 10 мг у 2 і 3 групах (р<0,05).

Ці дані мають важливе практичне значення, зважаючи на те, що з однієї сторони діапазон між терапевтичною і токсичною концентрацією аміноглікозидів дуже малий, а, з іншого боку, характерні для цієї групи антибіотиків ото - і нефротоксичні ефекти знижують терапевтичну привабливість цих препаратів.

Порівняльний аналіз динаміки зміни виживаність лабораторних тварин при різних дозах і формах введення в їхній організм цефазоліну показав, що при використанні ліпосомальної форми антибіотика, а також при послідовному введенні “Ліпіну” з антибіотиком розширюється діапазон терапевтичного впливу препарату. Одночасно зростає поріг мінімальної токсичної дози цефазоліну з 200 мг препарату на добу до 300 мг у 4 групі (р<0,05), і до 450 мг у 2 і 3 групах (р<0,05).

Для дослідження змін концентрації у крові антибіотиків в комплексному застосуванні з “Ліпіном” ми провели експеримент на 70 мишах. Після введення препаратів їх концентрація у крові відзначалась через 0,5 годин, 1, 2, 4, 8 та 10 годин. Було встановлено статистично вірогідні дані збільшення концентрації препаратів в крові та пролонгація їх дії.

Зниження токсичності антибіотиків при послідовному введенні з “Ліпіном” у 1,5- 3,3 рази, а також збільшення концентрації їх у крові в 1,81 разів переконливо доводить можливість застосування методу в широкій клінічній практиці. Таким чином, отримані нами дані переконливо показують ефективність застосування антибактеріальних препаратів як у ліпосомальної формі, так і в комбінації з ліпосомами (см. рис. 1 і 2).

Морфологічне вивчення легень показало, що у всіх хворих тварин через 3 доби після інфікування сумішшю мікроорганізмів (S.aureus+E.coli) відзначена наявність гострої деструктивної пневмонії з формуванням ділянок розпаду. В оточенні пневмонічних вогнищ виявляються широкі поля із серозно-геморагічним ексудатом в альвеолах. Судини різко повнокровні, лімфоїдна тканина, асоційована з бронхами, гіперплазована, відзначається картина “зоряного неба”. У групі тварин без лікування відзначається наявність значної кількості альвеолярного ексудату. У ділянках дисателектазу альвеолоцити 2-го типу зустрічаються в двох варіантах, що відображає їх морфофункціональний стан: одні мають дуже велике, майже округле ядро з дрібнодисперсним хроматином і світлою цитоплазмою, що виглядає спустошеною, інші альвеолоцити 2-го типу - з дрібним, темним ядром. Можна припустити, що перші знаходяться на піку продукції сурфактанту, а другі - у стадії вичерпаності. Відзначається наявність вогнищ з істотною наявністю мікроорганізмів у бронхіолах і альвеолах, місцями можна спостерігати поширення інфекції через стінку бронхіоли на прилучену паренхіму легені.

При використанні антибактеріального лікування повнокров'я легеневої тканини виявилося менш виразним, чим при відсутності лікування. Ділянки з ексудатом, ателектазами і компенсаторною локальною емфіземою виражені в іншому співвідношенні, а саме набагато більше ателектатичних ділянок і, відповідно, ділянок компенсаторної локальної емфіземи.

У повітряних і дисателектатичних ділянках серед альвеолоцитів 2-го типу менше кліток з великими ядрами з дрібнодисперсним хроматином (фарбування за Ейнарсоном на нуклеїнові кислоти), а серед альвеолоцитів 2-го типу, що знаходяться в стані вичерпаності функції, часто зустрічаються клітки з маргінацією хроматину і просвітлінням центра ядра (апоптоз). Крім того, альвеолярні макрофаги в просвіті ателектатично і дисателектатично змінених альвеол звертають увагу своєю зернистою цитоплазмою.

У більшості тварин даних груп мікроорганізми зустрічаються в невеликій кількості місцями в просвітах бронхіол і альвеол, рідше - мікроби виглядають досить численними, причому їх можна відшукати у всій легеневій тканині, включаючи не тільки просвіти альвеол, але і міжальвеолярні перегородки.

Використання для лікування пневмонії антибіотика в комплексі з “Ліпіном” обумовлює ще в більшому ступені зменшення площі ателектазів і дисателектазів і, відповідно, локальної компенсаторної емфіземи, ексудат має серозний характер. Велику площу зрізів представляють нормальні повітряні ділянки легень, однак кількість еластичних волокон у стінках альвеол менша, ніж у групі тварин без лікування, але однаково з групою антибіотикотерапії без “Ліпіну”. Альвеолоцити 2-го типу менш гіпертрофічні, чим у групі з антибіотикотерапією без “Ліпіну”, і цитоплазма не виглядає спустошеною, причому апоптоз ядер альвеолоцитів 2-го типу також зустрічається рідко. З мікроорганізмів у частини тварин у просвітах альвеол у невеликій кількості зустрічаються лише кишкові палички, у частини тварин - наявність мікроорганізмів у тканині легені не відзначено.

Вивчення впливу антибіотик-ліпінового комплексу на активність ПОЛ і АОЗ у хворих тварин показало, що протягом двох діб після інфікування відбувається різка активізація ПОЛ, про що свідчать високі рівні МДА і ДК у крові. На третю добу від початку захворювання спостерігалася наступна картина: у першій групі зміни ПОЛ були найбільшими. Так зміст МДА піднялося з 23,3±0,5 ммоль/л на другу добу, до 40,6±0,2 ммоль/л на третю добу. Рівень ДК піднявся відповідно з 238,6±0,3 ммоль/л до 253,6±0,5 ммоль/л, а концентрація МСМ змінилася, відповідно, з 0,13±0,01 у.о. до 0,44±0,02 у.о. У другій групі, де застосовувалося лікування одним антибіотиком (гентаміцину сульфат 4%), показники цих маркерів на третю добу мали наступні значення: МДА - 38,1±0,3 ммоль/л, ДК - 225±2 ммоль/л, МСМ - 0,38±0,04 у.о. У третій групі застосовувалося комбіноване лікування двома антибіотиками різних фармакологічних груп (гентаміцину сульфат 4% та цефазоліну натрієва сіль). Показники ПОЛ у цій групі мали наступні значення: МДА - 32,4±1,2 ммоль/л, ДК - 179±3 ммоль/л, МСМ - 0,21±0,02 у.о. У четвертій групі до антибіотика був доданий “Ліпін”. Показники ПОЛ у цій групі були відповідно: МДА - 36,2±1,3 ммоль/л, ДК - 200,1±3,3 ммоль/л, МСМ - 0,35±0,02 у.о. Лікування лабораторних тварин 5 групи включало застосування двох антибіотиків (гентаміцину сульфат 4% і цефазоліну натрієва сіль) разом з “Ліпіном”. У цій групі вже до кінця третьої доби показники ПОЛ були значно нижче таких, чим в інших групах : МДА - 23,1±0,9 ммоль/л, ДК - 176,5±0,3 ммоль/л, МСМ - 0,17±0,03 у.о. (р<0,05).

Таким чином, у хворих тварин відбувається значна активація ПОЛ. Рівні МДА і ДК дуже високі в 1-7 день захворювання, що корелює з вираженим ступенем інтоксикації. Про пригнічення енергопродукції і порушення мікроциркуляції свідчить зростання рівня лактату.

Для здійснення дихальної функції крові необхідний достатній рівень енергетичних ресурсів (АТФ) в еритроцитах, що забезпечує їхню нормальну структуру і функцію. Основним джерелом енергії в зрілому еритроциті є гліколітичний шлях перетворення глюкози з утворенням АТФ. При гострій пневмонії різке зниження рівня АТФ сполучається з підвищеним рівнем лактату, що інгібуюче діє на процес гліколізу. В експериментальному дослідженні на третю добу рівень АТФ і лактату по групах був підвищений і складав: у першій групі 1,1±0,4 ммоль/л і 2,92±0,12 ммоль/л відповідно. В другій групі - АТФ - 1,3±0,3 ммоль/л, лактат - 3,1±0,6 ммоль/л, у третій - АТФ - 1,53±0,92, лактат - 2,38±0,26 ммоль/л, у четвертій - АТФ - 1,7±0,1 ммоль/л, лактат - 2,85±0,89 ммоль/л, у п'ятій групі - АТФ - 2,11±0,12 ммоль/л, лактат - 2,16±0,18 ммоль/л.

У різних групах рівень активації супероксиддисмутазу (СОД) різний. Спочатку, на другу добу захворювання, у всіх групах було визначено підвищення рівня СОД, що свідчить про активацію АОЗ, але потім у групах яких лікували звичайними методами (максимальні дози антибіотиків, моно - або комбінована антибактеріальна терапія) і контрольній групі рівень СОД знижувався (рис. 3). У групах, в яких застосовували сумісне використання антибіотику та “Ліпіну”, рівень СОД не знижувався, а навпаки був підвищеним, доки були підвищені концентрації МДА і ДК у крові.

При використанні спрямованного транспорту антибіотика сумісно з “Ліпіном” в гнійно-запальне вогнище для лікування експериментальної деструктивної пневмонії відбувається різке зниження концентрації ДК і МДА в сироватці крові хворих тварин, що можна пояснити сумісною бактерицидною дією антибіотик-ліпінового комплексу, загибеллю патогенної мікрофлори і, отже, зниженням рівня інтоксикації. Зниженню рівнів продуктів перекисного окиснення сприяє виражена активація кисневозалежних енергетичних процесів і антиоксидантних систем. Спостерігається значна активація ферментів АОЗ. Вірогідне зниження лактату і підвищення змісту АТФ свідчило про нормалізацію енергетичного обміну і відновлення мікроциркуляторного кровообігу. ліпін антибіотик метаболічний пневмонія

Використання антибіотикотерапії в комбінації з Ліпіном приводить до зміни характеру ексудату з гнійного на серозно-десквамативний, запобігає зміні характеру антителопродукції зі збереженням синтезу IgА на тлі адекватного розвитку всіх основних ланок імунної реакції (CD45RA, CD3, ED1). Використання ліпосом приводить до відновлення характеру місцевих імунних реакцій з адекватним співвідношенням основних її ланок. Застосування “Ліпіну” у схемі антибактеріальної терапії знижує імовірність фіксації імунних комплексів на базальних мембранах судин і бронхів і тим самим перешкоджає прогресуванню патологічного процесу. У складі субепітеліальній бронхоасоційованій легеневій тканині (БАЛТ) основною популяцією кліток були CD45RA, потім макрофаги (ED1) і CD3-лімфоцити. Співвідношення CD45RA:CD3:ED1 наближалося до такого як у інтактних пацюків і складало 2,1:1,0:1,1. Серед плазмобластів переважали клітки з IgМ і IgА, виявлялися одиничні носії IgG.

У експериментальній частині роботи було визначено високі антибактеріальні, дезінтоксикаційні, метаболічні та імунокорегуючі властивості антибіотик-ліпінового комплексу, що дозволило розглядати його як перспективний метод лікування при різноманітних формах гострої деструктивної пневмонії у дітей.

Клінічні дослідження. Аналіз 202 бактеріологічних посівів (з плевральної порожнини і бронхів) показав, що у більшості випадків мікрофлору захворювання складає S. aureus (28,22%) та його асоціація з E. Coli (21,29%).Також були ідентифіковані Ps. aeruginosa - у 6,93%, K. pneumoniae (4,95%) та S. pneumoniae (7,42%). Залишились невизначеними 21,29% збудників захворювання, а також в 9,9% випадках захворювання виникло через умовно-патогенну флору та гриби.

Більшість скарг у дітей обумовлена синдромом ендогенної інтоксикації, що виникав на фоні гнійно-септичного процесу. Діагностика захворювання у дітей ґрунтувалася на дослідженні клінічної симптоматики, рентгенологічних даних, лабораторних та спеціальних (бронхоскопія, торакоскопія, плевральна пункція) методах дослідження. При синдромі внутрішньоплеврального напруження після термінової лікувально-діагностичної пункції та дренування плевральної порожнини проводять катетеризацію підключичної вени з метою забезпечення інтенсивної терапії. Для визначення зниження антибактеріальної завантаженості організму нами використовувався індекс антибактеріальної терапії (ІАТ) в умовних одиницях за формулою:

, (1)

де: n - кількість антибіотиків, що застосовано в лікуванні;

m - кількість діб застосування антибіотиків.

Нами проведено дослідження по визначенню форм ускладнень гострої деструктивної пневмонії у дітей, яким була надана медична допомога в торакальному відділенні ОДКЛ №1 м. Харкова з 1997 року по 2002 рік. Для виявлення та більш раціонального підходу до лікування кожного хворого на етапі госпіталізації, нами була опрацьована шкала клініко-лабораторних та рентгенологічних показників для оцінки тяжкості перебігу деструктивного процесу в легенях за І.О. Буркіним (1997) в нашій модифікації (табл. 2). Суму балів розцінювали як індекс деструкції для кожного хворого.

Оцінку стану хворого проводили у приймальному відділенні, потім, підсумовували бали, визначали найбільш доцільну програму лікування, яка була нами обґрунтована та опрацьована при експериментальному дослідженні.

Більш доброякісний перебіг захворювання в основній групі дітей підтверджувався також швидкою нормалізацією лейкоцитарної формули (р<0,05), більш сприятливою динамікою ШОЕ. В основній групі рівень середньо молекулярних пептидів крові був вірогідно меншим (р<0,05), хоча зниження показників спостерігалося в обох групах, і ця різниця зберігалася на 5 і 10 добу дослідження.

В основній групі температура тіла дітей нормалізувалась на 2,50,6 доби раніше (р<0,05), ніж у контрольній, частота пульсу досягла середньо фізіологічного рівня на 2,91,1 доби раніше. Крім того, в основній групі дітей вірогідно раніше було зниження лейкоцитозу, нормалізація лейкоцитарної формули та рівня електролітів сироватки крові (на 5 добу проти 10 доби в контрольній, р<0,05), зниження рівня молекул середньої маси (на 5 добу проти 8 доби у контрольній, р<0,05).

Таблиця 2 - Критерії оцінки тяжкості перебігу деструктивного процесу в легенях

№	Ознаки	Бали
		1	2	3
1	Тривалість захворювання до надходження в лікарню	<5 діб	5-10 діб	>10 діб
2	Індекс дефіциту антибактеріальної терапії	<10	10-20	>20
3	Рентгенографія або УЗД грудної клітки	Наявність інфільтрації або повітряних порожнин	Наявність випоту в плевральну порожнину	Наявність ознак деструкції
4	Кардіореспіраторний індекс	>3,0	2,75-3,0	<2,75
5	Об'єм плеврального випоту	<5 мл/кг маси тіла	5-7 мл/кг маси тіла	>7 мл/кг маси тіла
6	Характер плеврального випоту	Серозний, серозно-фібринозний	Гнійний, геморагічний	Гнійний, гнійно-фібринозний
7	Лейкоцитарний індекс інтоксикації	1,5-3,0	3,0-4,0	>4,0

Таблиця 3 - Комплекс раціонального лікування в залежності від “індексу деструкції”

Лікування	Індекс деструкції
	<9	9-16	>16
Антибактеріальна терапія	Моноантибактеріальний курс	Комбінований курс антибіотикотерапії
		1 курс	Не менш 2-х курсів
Мембраностабілізуюча терапія (“Ліпін”)	+	+	+
Хірургічне лікування	Плевральні пункції	Дренування плевральної порожнини, відеоторакоскопічні операції
	За необхідністю	до 5 діб	5-8 діб

Тривалість стаціонарного лікування при сумісном використанні “Ліпіну” і антибіотиків скорочувалася на 10,32±0,82 діб. Серед лабораторних даних звертає на себе увагу в першу чергу більш швидка і повна нормалізація показників ЛІІ і МСМ, лейкоцитарної формули, відновлення рівня загального білку й електролітних порушень. Останнім часом набули широкого застосування в клінічній практиці ендохірургічні методи лікування хворих. У дітей з емпіємою плеври нами виконувалася відеоторакоскопічна санація плевральної порожнини за допомогою ендовідеохірургічного комплексу фірми “Karl Storz” (Germany).

Торакопорти вводилися в плевральну порожнину індивідуально в кожному конкретному випадку в залежності від локалізації залишкової порожнини, позначеної за допомогою ультразвукового чи рентгенологічного дослідження. Торакоскопічні операції виконували і при наявності довгостроково існуючих абсцесах легень. У плевральну порожнину вводили три торакопорта. За допомогою маніпуляторів здійснювали мобілізацію легені в зоні абсцесу. Під візуальним контролем розкривали абсцес і евакуювали його вміст. Гнійну порожнину неодноразово промивали антисептичним розчином.

Результати експериментально-клінічного дослідження свідчать про високу ефективність лікування гострих деструктивних пневмоній у дітей за допомогою антибіотик-ліпінового комплексу. Дані методики можуть бути рекомендовані для широкого застосування в дитячій хірургічній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення актуальної задачі по підвищенню ефективності лікування гострих деструктивних пневмоній у дітей. Це досягається за допомогою активної хірургічної тактики і застосуванням комбінованої з ліпосомами антибактеріальної терапії, за рахунок чого підвищується концентрація антибіотиків у вогнищі запалення, збільшується тривалість терапевтичного ефекту і знижується токсичність антибактеріальних препаратів.

Гістоморфологічні структурні зміни в легенях характеризуються зменшенням кількості мікроорганізмів у тканинах легені, активним відновленням повітряності альвеол, зменшенням глибини ушкоджень паренхіматозно-стромальних елементів, попередженням міграції ефекторних клітин у вогнищі запалення, а також зниженням ступеня пневмосклерозу.

Застосування антибіотиків у комплексі з “Ліпіном” приводить до відновлення характеру місцевих імунних реакцій з адекватним співвідношенням основних її ланок, знижує імовірність фіксації імунних комплексів на базальних мембранах судин і бронхів і, тим самим, перешкоджає прогресуванню патологічного процесу.

Тяжкість перебігу ГДП визначається ступенем активації мембранно-деструктивних процесів і станом процесів ПОЛ й АОА крові. Застосування “Ліпіну” у комбінованій антибактеріальній терапії приводить до зниження рівня продуктів ПОЛ й АОА в 2,02 і 1,2 рази відповідно, що сприяє зниженню тяжкості захворювання.

Препарат “Ліпін”, застосовуваний разом з антибіотиками, знижує фармакологічну токсичність антибіотиків у 1,5 - 3,3 рази з одночасним збільшенням їхньої концентрації в крові в 1,81 рази і тривалості терапевтичного ефекту більш ніж на 2 години.

Застосування активної хірургічної тактики, що включала відеоторакоскопічну санацію осередку запалення, ранні санаційні бронхоскопії, пошукову оклюзію бронхів та комбіновану антибактеріальну терапію з використанням “Ліпіну” є ефективним методом лікування різних форм ГДП у дітей у порівнянні з традиційними методами лікування. При цьому зменшуються терміни нормалізації лейкоцитарної формули на 5,18±1,1 дня, рівня МСМ на 3,6±0,9 дні, що вказує на більш ранню ліквідацію інтоксикації і сприятливий перебіг захворювання.

Упровадження комплексу антибіотик-ліпін у лікування ГДП ґрунтується на використанні екологічно чистого і безпечного вітчизняного ліпосомального мембраностабілізуючого препарату “Ліпін”, що дозволяє зменшити терміни перебування в стаціонарі на 10,32±0,82 ліжко/днів, знизити курсову дозу використаних антибіотиків виражену в умовних одиницях ИАТ з 25,41±6,19 у.о. до 17,76±4,11 у.о.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою ранньої діагностики і встановлення тяжкості захворювання необхідно широке використання методу УЗД, як найбільш інформативного на ранніх стадіях, у порівнянні з рентгенографією. Для забезпечення адекватного вибору лікувальних заходів хворим з ГДП необхідно визначати індекс деструкції, відповідно до якого призначається раціональний комплекс терапевтичних і хірургічних методів лікування.

При лікуванні ГДП у дітей рекомендується застосування антибіотиків разом із препаратом “Ліпін” для створення антибіотик-ліпінового комплексу, що довше зберігає терапевтичну концентрацію антибіотика в крові, знижує фармакологічну токсичність і підвищує селективність його дії.

Гістоморфологічні дослідження при експериментальній ГДП показують на здатність “Ліпіну” профілактично впливати на вироблення сурфактанта. Ця властивість “Ліпіну” є вагомим доводом на користь його клінічного застосування, тому що знижує розвиток ателектазів легень і дозволяє зменшити ступінь дихальної недостатності.

Порушення Т - і В - систем імунітету і збільшення рівня ЦІК змінює характер місцевих імунних реакцій. Використання “Ліпіну” приводить до встановлення нормальних співвідношень усіх ланок імунітету і перешкоджає відкладанню ЦІК на базальних мембранах судин і бронхів, що перешкоджає прогресуванню захворювання.

Хірургічна тактика при ГДП у дітей повинна включати щадливі методи лікування (пункції, адекватне дренування плевральної порожнини, санацію порожнинних утворень) із застосуванням сучасних методів ендоскопічного лікування, що дозволяє вчасно ліквідувати вогнище запалення, як джерело інтоксикації і попередити розвиток важких ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мехтіханов М.С. Ліпосомальні антибактеріальні форми в лікуванні гострих деструктивних пневмоній у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№3.-С.66.

Цыганенко А.Я., Давиденко В.Б., Минухин В.В., Мехтиханов М.С., Красникова Л.В.. Этиологическая структура бронхолегочных инфекционных осложнений у детей // Вісник Сумського державного університету. - 2001. -№11. - С.11-16. Автор особисто виконав клінічні спостереження та аналіз етіології захворювання у дітей.

Мехтиханов М.С., Краснопольский Ю.М., Давиденко В.Б. Экспериментальное изучение эффективности и токсичности липосомальных форм антибиотиков // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - №2. - С.22-24. Особисто автором було проведено експериментальне дослідження властивостей “Ліпіну” на зміни в ефективності і токсичності антибіотиків та аналіз результатів.

Мехтіханов М.С., Губіна-Вакулік Г.І., Яковцова А.Ф., Давиденко В.Б. Патоморфологічне обґрунтування ефективності застосування антибіотик-ліпінового комплексу в лікуванні деструктивних пневмоній в експерименті // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С.204-205. Автор провів роботу з лабораторними тваринами, моделював експериментальну гостру деструктивну пневмонію, виконав забір матеріалу для гістологічного дослідження.

Цыганенко А.Я., Мехтиханов М.С., Красникова Л.В., Давиденко В.Б. Оценка эффективности лечения экспериментальной деструктивной пневмонии, обусловленной ассоциацией бактерий // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - №3. - С.69-72. Автором проведені експериментальні дослідження, інтерпретація одержаних даних та обґрунтування ефективності використання “Ліпіну” у лікуванні.

Циганенко А.Я., Мехтіханов М.С., Краснікова Л.В., Мінухін В.В. Методика відтворення експериментальної пневмонії // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - №3. - С.23-24. Автору належить ідея та методика ії відтворення.

Патент 48684А Україна, МПК 7 А61К9/00. Спосіб лікування гнійних уражень легенів / А.Я. Циганенко, В.Б. Давиденко, В.В. Мінухін, М.С. Мехтіханов, Л.В. Краснікова, Ю.М. Краснопольский (Україна).- Заявлено 12.11.2001; Опубл. 15.08.2002.- Бюл. №8.

Патент 49634А Україна, МПК 7 G09B23/00. Спосіб моделювання гострих гнійно-деструктивних пневмоній / А.Я. Циганенко, В.Б. Давиденко, В.В. Мінухін, М.С. Мехтіханов, Л.В. Краснікова (Україна).- Заявлено 14.01.2002. Опубл. 16.09.2002.- Бюл.№9.

Мехтиханов М.С. Опыт применения “Липина” в лечении острых гнойно-деструктивных пневмоний у детей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України.-Тернопіль. - 2002. - С.328.

Пащенко Ю.В., Мехтиханов М.С., Белопашенцев В.А. Перспективы применения липосом в антибактериальной терапии гнойных заболеваний у детей. // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - С.329-330. Особисто автором був проведений аналіз результатів лікування дітей в клініці за 5 років.

АНОТАЦІЯ

Мехтиханов М.С. Підвищення ефективності антибактеріальної терапії гнійних деструктивних пневмонії у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк, 2004.

Дисертація присвячена удосконаленню лікування гострої деструктивної пневмонії в дитячому віці. У роботі обґрунтовані і розроблені методи використання “Ліпіну” для збільшення концентрації антибіотика в тканинах уражених деструктивним процесом, і дозволяють пролонгувати їх терапевтичний вплив з одночасним зменшенням антибактеріального навантаження на органи і системи організму, а також дозволяють підвищити енергозабезпечення клітини за рахунок поліпшення метаболічних і антиоксидантних властивостей.

В експериментальній частині роботи обґрунтовані параметри застосування методу. Подальші гістологічні, біохімічні та імунологічні дослідження показали, що антибіотик-ліпіновий комплекс веде до доброякісного перебігу гнійного процесу, активує антиоксидантний захист і енергетичний обмін організму, підвищує імунну відповідь та виживання тварин. На підставі цих даних була обґрунтована доцільність застосування антибіотик-ліпінового комплексу. Про поліпшення результатів лікування свідчить динаміка ряду клініко-лабораторних показників, а також зниження тривалості лікування з 31,25±6,35 ліжко/днів до 20,93±4,21 ліжко/днів.

Ключові слова: антибіотики, гостра деструктивна пневмонія, діти, ліпосоми, селективність антибактеріальній терапії.

Мехтиханов М.С. Повышение эффективности антибактериальной терапии острой деструктивной пневмонии у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк, 2004 г.

Диссертация посвящена лечению распространенных форм острой деструктивной пневмонии в детском возрасте. Актуальность проблемы лечения острой деструктивной пневмонии подчеркивается стабильным уровнем летальности и высокой частотой осложнений. Не в полной мере решен вопрос о направленном транспорте антибиотиков в очаг воспаления, что в сочетании с применением антибактериальных средств широкого спектра действия приводит к осложнениям от нерационального их использования. В работе разработаны и обоснованы методы использования “Липина” для увеличения концентрации антибиотика в тканях пораженных воспалительным процессом. Они позволяют пролонгировать терапевтическое воздействие с одновременным уменьшением антибактериальной нагрузки на органы и системы организма, а также повышают энергетическое обеспечение клеток за счет улучшения метаболических и антиоксидантных свойств.

Цель исследования - улучшение результатов лечения острых деструктивных пневмоний у детей, снижение частоты осложнений путем направленного транспорта антибиотиков в очаг воспаления.

В экспериментальной части работы обоснованы параметры применения комплекса антибиотик-липин. Дальнейшие гистологические и биохимические исследования показали, что совместное применение антибактериальных препаратов с “Липином” приводит к более динамичному снижению уровня интоксикации, активации антиоксидантной защиты и общему уменьшению антибактериальной нагрузки на организм. Наблюдается активация кислородозависимых процессов, что ведет к доброкачественному течению гнойного процесса, активирует антиоксидантную защиту и энергетический обмен организма, повышает выживаемость животных. На основании этих данных была обоснована целесообразность применения антибиотик-липинового комплекса.

В результате проведенного клинического исследования было обследовано 202 ребенка с различными формами острой деструктивной пневмонии. В основную группу вошли 113 больных, которым проводили лечение с использованием препарата “Липин” в дозе 10 мг/кг совместно с антибактериальной терапией. Установлено, что применение “Липина” значительно угнетает патогенную микрофлору, приводит к более выраженному снижению количества и качества осложнений, а также к снижению антибактериальной нагрузки на организм, чем традиционные методы применения антибиотиков. Об улучшении результатов лечения свидетельствует динамика ряда клинико-лабораторных показателей, сокращение сроков стационарного лечения больных.

Были сформулированы показания и определена тактика рационального лечения больных с разной степенью деструктивного процесса в легких, что позволило улучшить качество лечения больных с наиболее тяжелыми формами острой деструктивной пневмонии.

Лечение комплексом антибиотик-липин привело к общему снижению продолжительности стационарного лечения с 31,25±6,35 к/д до 20,93±4,21 к/д. Разработанные методы использования направленного транспорта антибиотиков с помощью “Липина” внедрены в практику лечения острых деструктивных пневмоний у детей.

Ключевые слова: антибиотики, острая деструктивная пневмония, дети, липосомы, селективность антибактериальной терапии.

Mekhtikhanov M.S. Improvement efficacy of the antibacterial therapy in children with acute destructive pneumonia. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.09 - pediatric surgery. - Institute of emergency and reconstructive surgery named after V.C. Gusak, Academy of Medical Science of Ukraine, Donetsk, 2004.

The thesis is devoted to treatment acute destructive pneumonia in children. The methods of application “Lipin” for the increasing of the concentration of antibiotics in tissues startled destructive process, that allows their therapeutic influence with the simultaneous decrease of antibacterial charge on organs and system of the organism, and to increase energy supplement in the cells due to the improvement metabolic antioxidant properties are substantiated and developed in the work.

In the experimental part of the work are substantiated the parameters of the application of the method. Further histological, biochemical and immunological tests showed, what antibiotic-lipin complex conducts to benign the motion of the purulent process, activated antioxidant defense and energy exchange of the body, heightens immune response and survival of the animals.

On these data was substantiated the expediency of application the antibiotic-lipin complex. About the improvement of results treatment witnesses the dynamics of a number of clinical laboratory indicators, the reduction of the severity of complications.

Key words: antibiotics, acute destructive pneumonia, children, liposomes, selective antibacterial treatment.

Размещено на Allbest.ru