Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця і оцінка впливу на її перебіг ліпоєвої кислоти та лазеротерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.14 - ендокринологія

Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця і оцінка впливу на її перебіг б-ліпоєвої кислоти та лазеротерапії

Кирієнко Дмитро Васильович

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця на базі Центральної міської клінічної лікарні Київського міського Центру ендокринології та обміну речовин МОЗ України

Науковий керівник Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Боднар Петро Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубкова Світлана Тихонівна, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри неврології та реабілітаційної медицини

Провідна установа Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського, відділ клінічної ендокринології, АМН України, м. Харків

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук Калинська Л.М.

Анотація

Кирієнко Д.В. Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця і оцінка впливу на її перебіг б-ліпоєвої кислоти та лазеротерапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14. - ендокринологія. - інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена діагностиці ДАНС та розробці терапевтичних підходів до її лікування ВЛОК та б-ЛК (еспа-ліпоном).

Для визначення нейропатії серця використовували шкалу синдромів Вейна А.М., функціональні тести (на глибоке дихання, Вальсальви, індекс 30:15, з кистьовим динамометром, ортотест) та метод варіаційної пульсометрії з реєстрацією 100 R-R інтервалів.

Обстежено 149 хворих на ЦД (ЦД 1 типу - 123, ЦД 2 типу - 26).

За шкалою синдромів Вейна А.М.симпатикотонія виявлена у 59,0% обстежених, ваготонія - у 21,5% хворих, ейтонія - у 19,5% пацієнтів.

Проведення 5 функціональних тестів дало змогу встановити ДАНС у 112 (75,2%) хворих на ЦД, з очевидною формою цього ускладнення було 90 (60,4%) пацієнтів. Частота виявлення очевидної ДАНС серед хворих на ЦД 1 типу становила 61,7%, серед хворих на ЦД 2 типу - 53,8% (Р>0,05).

Визначення показників варіаційної пульсометрії дало можливість окреслити параметри очевидної ДАНС, для якої характерний симпатикотонічний тип пульсометрії: М₀=0,50-0,69 с, х = 0,05-0,14 с, АМ₀=71-100%.

Кореляційний аналіз показників функціональних тестів та варіаційної пульсометрії засвідчив ідентичність обох діагностичних підходів в оцінці стану ВНС та в діагностиці ДАНС у хворих на ЦД.

Розроблена прогностична таблиця дозволяє оцінити індивідуальний ризик розвитку ДАНС. Визначено, що найбільша вірогідність її розвитку можлива у віці хворих до 30 років та з тривалістю ЦД від 10 до 20 років.

Внутрішньовенне лазерне опромінення крові проводилось гелій-неоновим лазерним прибором ЛГ-111, щільність потужності на виході світловоду - в середньому 8 мВт/см². Опрацьовувались 2 схеми лікування: 5 днів - по 10 хв. кожний сеанс, 10 днів - 5 хв. кожний сеанс. Адекватнішою виявилась 5-ти денна схема лазеротерапії, так як спричиняла більш виражений ваготропний ефект.

Лікування б-ЛК включало 20 внутрішньовенних інфузій препарату в дозі 600 мг/добу з подальшим прийомом його у тій же дозі впродовж року per os. Встановлено, що довготривалий прийом препарату має виражену симпатолітичну дію.

Клінічні ефекти лазеротерапії зберігаються впродовж трьох місяців, а максимальний позитивний вплив еспа-ліпону на вегетативний гомеостаз у хворих на ЦД виявляється в перші 6 місяців лікування.

Ключові слова: цукровий діабет, діабетична автономна нейропатія серця, симпатична нервова система, парасимпатична нервова система, варіаційна пульсометрія, внутрішньовенне лазерне опромінення крові, б-ліпоєва кислота (еспа-ліпон).

Аннотация

Кириенко Д.В. Диагностика диабетической автономной нейропатии сердца и оценка влияния на ее развитие б-липоевой кислоты и лазеротерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена диагностике ДАНС и разработке терапевтических подходов к ее лечению ВЛОК и б-ЛК (эспа-липоном).

Для определения ДАНС использовали опросник (шкала синдромов Вейна А.М.), функциональные тесты (на глубокое дыхание, Вальсальвы, 30:15, ортотест и тест с динамометром) и метод вариационной пульсометрии с регистрацией 100 R-R интервалов.

Обследовано 149 больных СД (СД 1 типа - 123, СД 2 типа - 26). С помощью опросника признаки симпатикотонии выявлена у 59,0% обследованных, ваготония - у 21,5%, эйтония - у 19,5% пациентов.

Проведение 5 функциональных тестов выявило ДАНС у 112 (75,2%) больных, однако с очевидной формой этого осложнения было 90 (60,4%) пациентов. Частота выявления очевидной ДАНС среди больных СД 1 типа составляла 61,7%, а среди больных СД 2 типа - 53,8% (Р>0,05).

Определение показателей вариационной пульсометрии показало, что для очевидной ДАНС характерный симпатикотонический тип пульсометрии: М₀=0,50-0,69 с, х = 0,05-0,14 с, АМ₀=71-100%.

Корреляционный анализ указывает на то, что функциональные тесты и метод вариационной пульсометрии идентичны и адекватно отражают состояние ВНС у больных СД.

На основании анализа показателей функциональных тестов в зависимости от возраста и длительности СД разработана таблица вероятного развития ДАНС, вычислены коэффициенты информативности и прогноза. Наибольшая вероятность развития ДАНС ожидается у больных в возрасте до 30 лет и с длительностью сахарного диабета от 10 до 20 лет.

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось лазерным прибором ЛГ-111, работающем на Не-Ne (гелий-неоновом) газовом генераторе с длиной волны 0,633 мкм, мощностью на выходе генератора - 25 мВт, и плотностью мощности на выходе световода - в среднем 8 мВт/см². Определена оптимальная схема лечения - по 10 минут каждый сеанс в течение 5 дней. При этом больные получали за сеанс дозу энергетической экспозиции 4,8 Дж/см². Пролечено 72 больных СД 1 и 2 типа.

Лазерное облучение ускоряло компенсацию сахарного диабета, снижало гликемию как тощаковую, так и среднесуточную, замедляло процессы гликозилирования. Под влиянием лазеротерапии происходила стабилизация вегетативного гомеостаза, уменьшалась активность симпатической нервной системы и возрастал тонус вагусного звена, улучшались адаптационно-приспособительные механизмы, повышалась толерантность больных к физической нагрузке.

Лечение б-ЛК проводилось 40 больным СД 1 и 2 типа в дозе 600 мг/сутки. На первом этапе все больные получили 20 внутривенных инъекций препарата, а затем только пациенты с ДАНС принимали препарат per os на протяжении года. После инфузий б-ЛК у больных отмечалось достоверное уменьшение гликемии натощак и постпрандиальной, а также снижался уровень холестерина и триглицеридов (Р<0,05). б-ЛК положительно влияет на вегетативный баланс в организме, значительно уменьшая повышенный тонус СНС. Лечение в течение года уменьшило клинические проявления ДАНС, на что указывает динамика функциональных тестов и показатели вариационной пульсометрии, снизилось напряжение центральных механизмов регуляции сердечного ритма по данным динамики индекса напряжения (Р<0,05). Особенно значимы изменения функциональной активности вегетативной нервной системы по динамике функциональных тестов в первые 6 месяцев лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая автономная нейропатия сердца, симпатическая нервная система, парасимпатическая нервная система, вариационная пульсометрия, внутривенное лазерное облучение крови, б-липоевая кислота (эспа-липон).

Annotation

Kirienko D.V. Diagnostics of cardiac diabetic autonomic neuropathy and estimation of alfa-lipoic acid and laser therapy effects on its development. - Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences: speciality 14.01.14 endocrinology. - V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of AMS of Ukraine, Kyiv, 2004.

The dissertation is devoted to the diagnostics of cardiac diabetic autonomic neuropathy (CDAN) and to the development of therapeutic approaches to its treatment with intravenous laser irradiation of blood and б-lipoic acid (espa-lipon).

For CDAN detection the scale of Vein syndromes, 5 functional tests and the method of variation pulsometry with registration of 100 R-R intervals were used.

149 patients with diabetes mellitus (123 - with type 1, 26- with type 2) were examined.

According to the scale of Vein syndromes, sympathicotony, vagotony and eutonia were detected in 59,0%; 21,5% and 19,5% examined patients, respectively.

CDAN was revealed in 112 patients (75,2%) with DM using 5 functional tests. Manifested form of this complication was detected in 90 (60,4%) patients. In patients with type 1 DM the frequency of manifested CDAN was 61,7% and in patients with type 2 DM - 53,8% (P>0,05).

The detection of variation pulsometry parameters show characteristic sympathicotonic type of pulsometry for manifested CDAN: М₀=0,50-0,69 с, х = 0,05-0,14 с, АМ₀=71-100%.

Correlation analysis of functional tests and variation pulsometry indices is indicative of the identity of both diagnostic approaches to the estimation of the VNS state and in CDAN diagnosis in patients with DM.

Developed prognostic table permits to estimate the individual risk of CDAM development. The most probability of the CDAN development is in the patients under 30 years with the duration of DM from 10 to 20 years.

Intravenous laser irradiation of blood was realized by the laser neon apparatus LG-111. Two schemes of treatment were developed: the laser irradiation seance lasted for 10 min/day for 5 days and for 5 min/day for 10 days. More expressed vagotropic effect was noted during the 5 day scheme of treatment.

The treatment by espa-lipon included 20 intravenous infusions in a dose of 600 mg/day with further treatment in a such oral dose for a year. Prolonged preparation usage has manifested sympathicolitic effect.

Clinical effects of laser therapy are reserved for 3 months, and maximum positive influence of espa-lipon on vegetative homeostasis in patients with DM is revealed in the first 6 months of treatment.

Key words: diabetes mellitus, cardiac diabetic autonomic neuropathy, sympathetic nervous system, parasympathetic nervous system, variation pulsometry, intravenous laser irradiation of blood, б-lipoic acid (espa-lipon).

1. Загальна характеристика роботи

пульсометрія серцевий хворий ліпідний

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є однією із серйозних медико-соціальних проблем людства. Кількість хворих на діабет серед населення розвинутих країн становить 2-5%, а в країнах, які розвиваються, їх кількість досягає 10-15% всього населення. Кожні 15 років число хворих подвоюється. Важливо зазначити, що справжня кількість хворих на діабет перевищує зареєстровану в 2,5-3 рази [Berger M., Muhlhauser I., 1995; Тронько М.Д. і співавт., 1996]. Зваживши на такий стрімкий розвиток хвороби, Сент-Вінсентська декларація (1989) проголосила цукровий діабет пріоритетною проблемою національних систем охорони здоров'я усіх країн світу.

Велику соціальну небезпеку цукровий діабет створює і в нашій державі. Кількість хворих на діабет в Україні щорічно зростає на 5-7%. На початок 1999 року в Україні налічувалось близько 1 млн. хворих. Враховуючи таку динаміку захворювання, в травні 1999 року Президентом України була схвалена Комплексна програма “Цукровий діабет”, яка ставить за мету зменшення кількості ускладнень, збільшення тривалості та поліпшення якості життя хворих на діабет. Зростання захворюваності, особливо серед осіб працездатного віку, пов'язане з тяжким перебігом ЦД, ураженням внутрішніх органів та функціональними розладами, в першу чергу, серцево-судинної і нервової систем [Fisher M., 2003].

Важливою ланкою серцево-судинних ускладнень при ЦД є діабетична автономна нейропатія серця (ДАНС) - наслідок метаболічних та вегетативних порушень в регуляції серцевої діяльності [Гончар И.В. и соавт., 2000; Сергієнко О.О. і співавт., 2003; Tentolouris N. et al., 2003]. ДАНС є тим інтегральним ускладненням, наявність якого свідчить про глибокі і системні зміни в організмі [Araujo L.M. et al., 1997; Clarke C.F. et al., 1999; Wirta O.R. et al., 1999; Adda G. et al., 2003]. Грізним проявом ДАНС є атипові форми ішемічної хвороби серця (ІХС) та безбольовий інфаркт міокарда, а також синдром раптової зупинки дихання [Cameron N.E., Cotter M.H., 1997; Valensi P. et al., 2001; Khelashvili M. et al., 2003].

Вищенаведене свідчить про нагальну потребу в удосконаленні діагностичних підходів до цього ускладнення та в необхідності оптимізації терапевтичних підходів. Універсальність функціональних порушень, що супроводжують ДАНС, вимагає в лікуванні одночасного впливу на різні ланки патогенезу ангіонейропатії. Подібним вимогам відповідає фізіотерапевтичний метод, який базується на дії лазерного опромінення [Самосюк И.З. и соавт., 1997; Павловська Г. і співавт., 2000]. Терапевтичний ефект лазерного опромінення обумовлений поліфакторним впливом на гомеостаз організму, адаптаційні механізми нервової, ендокринної та імунної систем. Лазеротерапія має біостимулюючу, антигіпоксичну, антикоагуляційну, протизапальну та знеболювальну дію, оптимізує систему мікроциркуляції. Широке впровадження цього методу дозволяє значно зменшити прояви діабетичних ускладнень [Онучин С.Г., 1995; Наумова М.І., 1997; Зубкова С.Т., 1998].

Однак залишаються нерозробленими об'єктивні критерії вибору експозиційних доз внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК). Поодинокі роботи засвідчують важливість вивчення нейрогенних механізмів дії лазерного опромінення, оскільки за динамікою реактивності вегетативної нервової системи (ВНС) можна оцінити достатність впливу ВЛОК [Авруцкий М.А. и соавт., 1990; Кудинова А.В., 1997; Леонов Г.А. и соавт., 1998; Ельцова Г.Н., 1999].

У патогенезі діабетичної нейропатії основна роль відводиться гіперглікемії [Perkins B.A. et al., 2001]. Проте механізми реалізації цього впливу на формування неврологічних ускладнень залишаються повністю нез'ясованими. Все більше накопичується фактів про роль оксидантного стресу, причиною якого є надмірний синтез продуктів перекисного окислення та вільних радикалів [Paolisso G., Giungliano D., 1996; Vinik A.I. et al., 2000; Hounsom L. et al., 2001]. Через те значна роль в терапії діабетичної нейропатії належить антиоксидантам. Серед них великі сподівання пов'язують з препаратами б-ліпоєвої кислоти (б-ЛК), які суттєво коригують метаболічні розлади [Балаболкин М.И. и соавт., 1998; Єфімов А.С. і співавт., 2000; Щербак О.В., 2001].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках комплексної програми досліджень кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за темою “Нові технології лікування ендокринних захворювань”, номер державної реєстрації 0197U004065.

Мета дослідження. Оцінити можливості варіаційної пульсометрії і функціональних тестів в діагностиці ДАНС та розробити терапевтичні підходи до лікування цього ускладнення.

Завдання дослідження. 1) дослідити стан вегетативної регуляції серцевої діяльності у хворих на ЦД за допомогою функціональних тестів; 2) оцінити особливості вегетативної регуляції серцевої діяльності у хворих на ЦД методом варіаційної пульсометрії; 3) визначити прогностичну та інформативну значимість показників функціональних тестів в діагностиці ДАНС; 4) провести кореляційний аналіз між показниками варіаційної пульсометрії та функціональних тестів; 5) вивчити вплив ВЛОК на перебіг ЦД з ДАНС на підставі аналізу зрушень вуглеводного та ліпідного обміну, функціонального стану ВНС та толерантності до фізичного навантаження; 6) дослідити вплив б-ЛК на стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи у хворих на ЦД за допомогою варіаційної пульсометрії та функціональних тестів.

Об'єкт дослідження - автономна нейропатія серця у хворих на ЦД 1 та 2 типу.

Предмет дослідження - діагностика ДАНС та схеми лікування цього ускладнення з використанням ВЛОК і б-ЛК.

Методи дослідження. Виходячи з мети та основних завдань роботи проведено анкетування хворих, загально-клінічні, біохімічні та інструментальні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведеного дослідження вперше: 1) проаналізовано значення функціональних тестів, використаних для діагностики автономної нейропатії серця, що дозволило визначити прогностичні та інформативні коефіцієнти кожного тесту, розробити алгоритм діагностики цього ускладнення ЦД; 2) на основі проведеного кореляційного аналізу між показниками варіаційної пульсометрії і функціональних тестів встановлено, що результати, отримані методом варіаційної пульсометрії, є інформативними для оцінки стану вегетативної регуляції серця у хворих на ЦД; 3) вивчено особливість впливу ВЛОК на стан ВНС у хворих на ЦД в залежності від експозиційної дози випромінення і встановлено, що лазеротерапія зменшує функціональну активність симпатичної нервової системи (СНС), поліпшує механізми адаптації, збільшує толерантність до фізичного навантаження, сприяє компенсації ЦД; 4) виявлені особливості впливу б-ЛК на вегетативну регуляцію серцево-судинної системи у хворих на ЦД, які полягають у підвищенні функціональної активності парасимпатичної нервової системи (ПСНС) та зниженні тонусу симпатичної ланки ВНС.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що варіаційна пульсометрія є простим та інформативним методом діагностики ДАНС і може бути використана для оцінки ефективності лікування цього ускладнення. Варіаційна пульсометрія спрощує діагностику ДАНС на етапі скринінгу, тому що не потребує попереднього проведення функціональних тестів, і в той же час дає вірогідну характеристику стану ВНС у хворих на ЦД з ДАНС.

Показано, що лікування ДАНС внутрішньовенним лазерним опроміненням крові ефективне при експозиційній дозі 4,8 Дж/см² за сеанс та при сумарній дозі 24 Дж/см². Препарат б-ЛК еспа-ліпон при використанні у дозі 600 мг щоденно впродовж 6 місяців гальмує розвиток ДАНС і не спричиняє помітних негативних ефектів. Практичні рекомендації по лікуванню ЦД за допомогою ВЛОК та б-ЛК використовуються у Центральній міській клінічній лікарні, Київському міському Центрі ендокринології та обміну речовин. Теоретичні та практичні положення роботи включені в лекційний курс кафедри ендокринології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

Дані, отримані в роботі, опубліковані в методичних рекомендаціях по використанню нетрадиційних методів в комплексному лікуванні діабетичних ангіонейропатій [Ефимов А.С. и соавт., 1992].

Особистий внесок здобувача. Автор роботи самостійно підбирав хворих, здійснював їх обстеження та лікування; проаналізував результати клінічних, клініко-інструментальних, лабораторних досліджень, зробив статистичну обробку отриманих результатів на персональному комп'ютері; провів інформаційний пошук, підготував до друку наукові праці та дисертацію до захисту. Лабораторні дослідження виконані автором спільно з співробітниками клініко-біологічної лабораторії Київського міського Центру ендокринології та обміну речовин (завідувач - к.м.н. Колесник Л.М.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на: 1) Київських науково-практичних конференціях (1989, 1998, 1999); 2) Всесоюзній конференції з проблем впливу низькоенергетичного лазерного опромінення крові (Київ, 1989); 3) Всесоюзній науково-практичній конференції з проблем лазерної медицини (Київ, 1989); 4) Всеросійському з'їзді ендокринологів (Челябінськ, 1991); 5) І Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України (Хмільник, 1998); 6) ХІV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998); 7) Х Міжнародній науково-практичній конференції із застосування лазерів в медицині та біології (Харків, 1998); 8) V та VI Російських національних конгресах “Человек и лекарство” (Москва, 1998, 1999).

Публікації. За темою дисертації надруковано 12 наукових праць, з яких 5 статей у фахових наукових виданнях, та 6 - в матеріалах конгресів, з'їздів, конференцій, один патент.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 298 джерел, з них вітчизняних 153 та іноземних 145. Дисертація ілюстрована 35 таблицями, 10 рисунками, 3 формулами та 1 схемою.

2. Основний зміст роботи

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 149 хворих на ЦД (123 (82,6%) хворих на ЦД 1 типу та 26 (17,4%) - на ЦД 2 типу). Серед обстежених на ЦД 1 типу було 72 (48,4%) чоловіків і 51 (34,2%) жінка, з ЦД 2 типу -15 (10,0%) чоловіків і 11 (7,4%) - жінок. Тривалість ЦД 1 типу становила від 6 міс до 35 років, а 2 типу - від 1 до 30 років. У 82 (66,6%) хворих на ЦД 1 типу та у 14 (53,8%) пацієнтів з ЦД 2 типу виявлена тяжка форма ЦД.

Діагностика ДАНС проводилась на підставі 5 стандартних функціональних тестів (тести на глибоке дихання, Вальсальви, з кистьовим динамометром, ортотест та тест 30:15), на підставі оцінки яких виділяли початкову та очевидну ДАНС згідно рекомендацій Ewing D.I. et al. [1982].

Для оцінки тонусу ВНС та діагностики ДАНС усім хворим проводилось анкетування на основі шкали синдромів за опитувальним листом [Вейн А.М. и соавт., 1981] і варіаційна пульсометрія з реєстрацією 100 R-R інтервалів [Баевский Р.М. и соавт., 1984]. Толерантність до фізичного навантаження визначалась за методикою ступеневого підвищення навантаження з інтервалами відпочинку після кожної “ступені” на велоергометрі ВЕ-02 згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ [1971].

В залежності від схеми лікування всі хворі були розподілені на три групи. До першої групи віднесені 72 пацієнти (49 чоловіків та 23 жінки), які мали середній вік 40,64,2 років і середню тривалість діабету - 13,64,5 років; ЦД 1 типу був у 62 із них, ЦД 2 типу - у 10. Вони отримували сеанси ВЛОК у поєднанні з інсуліном та похідними сульфанілсечовини. Лікування проводилось за допомогою гелій-неонового апарату ЛГ-111. Довжина хвилі випромінювання становила 0,633 мкм, потужність на виході генератора - 25 мВт, а щільність потужності на виході світловоду - в середньому 8 мВт/см². Опрацьовано дві схеми лікування - сеанси кожний день по 5 чи 10 хвилин впродовж 5 та 10 днів.

Другу групу складали 40 хворих (ЦД 1 типу - 28 осіб, ЦД 2 типу - 12.), що лікувалися похідними б-ЛК. Серед них було 18 чоловіків та 22 жінки, середній вік становив 43,55,2 роки, тривалість ЦД - 16,24,1 років. Для лікування використовували препарат еспа-ліпон (фірма “Еспарма”, Німеччина), який призначали усім хворим у комплексі з цукрознижуючими препаратами за схемою: внутрішньовенне крапельне вливання 600 мг препарату в 200 мл 0,9% натрію хлориду щоденно (20 ін'єкцій) та протягом 1 місяця в дозі 600 мг/добу per os. У подальшому пацієнти з ДАНС продовжували приймати еспа-ліпон per os ще 10 місяців.

Контрольну групу складали 37 хворих на ЦД з ДАНС відповідного віку, статі та тривалості хвороби, із них 33 пацієнти мали ЦД 1 типу та 4 - ЦД 2 типу.

Загальний холестерин плазми крові, тригліцериди, креатинін визначалися за допомогою біохімічного аналізатора Reflotron фірми “Берінгер Маннхайм” (Німеччина), глікозильований гемоглобін - за методом Standefer J.C., Eaton K.P. [1983].

Хворих обстежували до лікування, після 5 та 10 сеансів ВЛОК, після 20 ін'єкцій еспа-ліпону і місячного прийому препарату per os. Віддалені результати впливу ВЛОК простежені через 3 та 6 місяців, при довготривалому прийомі еспа-ліпону - через 3, 6, 9, 12 місяців.

Результати дослідження обробляли за допомогою методів варіаційної статистики (критерію t Ст'юдента, інформаційної міри Кульбака).

Результати досліджень та їх обговорення

Оцінка стану вегетативної регуляції серця у хворих на цукровий діабет. При вивченні стану ВНС за шкалою синдромів Вейна А.М. у 59,0% усіх обстежених хворих на ЦД виявлені ознаки симпатикотонії, що характеризувалися серцебиттям у спокої, блідістю шкіри, нормальним або зниженим потовиділенням, рожевим (білим) дермографізмом, холодними кистями та ступнями на дотик. Для цієї групи хворих характерний невиразний судинний малюнок, атонічні закрепи, порушення сну. У 21,5% хворих виявлені ознаки вагатонії. Пацієнти з перевагою вагусного впливу на серце мають схильність до ожиріння, підвищену сальність шкіри, підвищену температуру шкіри тіла та кінцівок, їх турбує сонливість, дискінезії з метеоризмом, для них характерний червоний дермографізм. У 19,5% хворих мали місце різнонаправлені вегетативні ознаки на тлі нормального ритму серця.

Серед обстежених хворих на цукровий діабет за допомогою 5 тестів була виявлена нейропатія серця у 112 хворих (75,2%), з яких з очевидною ДАНС було 90 (60,4%) пацієнтів. Частота виявлення очевидної ДАНС серед хворих з ЦД 1 та 2 типу суттєво не відрізнялась і становила при ЦД 1 типу 61,7%, при ЦД 2 типу - 53,8%. У хворих з виявленою очевидною ДАНС аналізувались показники варіаційної пульсометрії в залежності від віку та тривалості діабету. На цій підставі встановлено, що М₀ та ?х залежать від тривалості хвороби (Р<0,05). Всі хворі на ЦД з очевидною ДАНС мають симпатикотонічний тип варіаційної пульсометрії. Визначені показники варіаційної пульсометрії для очевидної ДАНС, що були у межах: Мо -- 0,50 - ?0,69 с, ?х -- 0,05-0,14 с, АМ₀ -- 71-100%.

За показниками функціональних тестів та варіаційної пульсометрії виявлено, що значні вегетативні розлади у хворих на діабет розвиваються на межі 10 років перебігу діабету, коли зменшується активність ПСНС і зростає роль симпатичної регуляції серцево-судинної системи.

Установлені рівні кореляції між параметрами застосованих функціональних методів. Встановлено високий кореляційний зв'язок між х та тестами на глибоке дихання, Вальсальви та індексу 30:15 підтверджує думку, що варіаційний розмах адекватно віддзеркалює активність ПСНС. Їх коефіцієнти кореляції (r) становлять відповідно +0,96, +0,87, +0,83. Амплітуда моди має пряму кореляцію з показниками ортотесту (r=+0,93). Стан гуморальної ланки регуляції серцевої діяльності за М₀ має високий рівень кореляції з показниками тесту на глибоке дихання (r=+0,83), тесту Вальсальви та індексу 30:15 (r=+0,75, +0,77, відповідно). Індекс напруги в горизонтальному положенні (ІН гор.) має значний кореляційний зв'язок з показниками ортотесту (r=+0,97), що підтверджує значущість обох параметрів в оцінці централізації регуляторних механізмів.

Аналіз кореляційної залежності між функціональними тестами та показниками варіаційної пульсометрії показав адекватність і, в певній мірі, ідентичність обох методів в оцінці вегетативного стану та в діагностиці ДАНС у хворих на ЦД.

Була розроблена прогностична модель діагностики ДАНС. Серед значимих ознак виділені такі параметри: вік хворого, тривалість хвороби, тест на глибоке дихання, тест Вальсальви, індекс 30:15, динамометрія, ортотест, аналіз яких в моделі було комплексним. Групи хворих з різними рівнями вірогідності формування ДАНС визначалися на основі розрахунку прогностичних коефіцієнтів. Для цього була використана методика, що ґрунтується на послідовному аналізі Вальда [Гублер Е.В., 1978; Миркин Б.Г., 1980] (табл. 1).

Порогові табличні значення прогностичних коефіцієнтів згідно розробленої схеми становили від (-120) до (+100). Група низької імовірності розвитку ДАНС відповідає прогностичному коефіцієнту від (-120) до (-50). Для групи з середнім ризиком появи ДАНС коефіцієнт знаходиться в межах від (-49) до (+20). У групі з високою імовірністю наявності ДАНС прогностичний коефіцієнт знаходиться в рамках від (+21) до (+100). Сума прогностичних коефіцієнтів, що виходить за вказані граничні величини дозволяє віднести хворих до груп мінімального та максимального ризику наявності ДАНС.

За розробленою таблицею поява ДАНС очікується у віці до 30 років (прогностичний коефіцієнт становить 12,5), при тривалості хвороби від 11 до 20 років (прогностичний коефіцієнт -- 20,4-39,8). Серед 5 функціональних тестів найбільшу прогностичну значимість виявляє тест на глибоке дихання, коефіцієнт інформативності якого становить 11,9.

Вплив лазеротерапії на клінічний перебіг діабету та прояви діабетичної автономної нейропатії серця. Лазеротерапія у вигляді ВЛОК зменшила клінічні ознаки декомпенсації ЦД, сприяла значному поліпшенню самопочуття і психоемоційного стану, зменшенню втоми. Прояви діабетичної ангіопатії та периферичної нейропатії також помітно знизились: біль у ногах значно зменшився у 58,3% хворих, парестезії - у 41,7%, судоми - у 76,4% пацієнтів, тяжкість у ногах зникла у 44,4 % пролікованих; на появу тепла звернули увагу 77,8% хворих. Сім хворих (9,7%), що користувались милицями до лікування, почали проходити без їх допомоги до 100 м і більше.

Хворі на діабет, котрим проводилось ВЛОК, були розподілені на дві групи. У першу увійшло 40 осіб, яким лікування здійснювалося впродовж 5 днів по 10 хвилин, в другу - 32 особи, у яких лікування тривало 10 днів по 5 хвилин кожний сеанс.

Після 5-денного впливу лазерного опромінення глікемія натще зменшилась з 9,520,28 ммоль/л до 8,120,32 ммоль/л (Р<0,05). Після 10 днів лікування

Таблиця 1. Прогностична таблиця очікуваного формування ДАНС у хворих на цукровий діабет

Клінічні ознаки	Параметри ознак	Прогностичні коефіцієнти	Коефіцієнти інформативності
Вік, роки	До 30 31-40 41-50 після 50	12,5 -10,9 -17,6 9,7	1,9
Тривалість захворювання, роки	до 3 4-6 7-10 11-15 16-20 21 і більше	-13,0 -25,5 -17,6 20,4 39,8 17,6	5,2
Тест на глибоке дихання, ЧСС	до 10 11-14 15 і більше	62,0 36,0 -22,0	11,9
Тест Вальсальви, в.о.	до 1,10 1,11-1,20 1,21 і більше	4,6 34,7 -10,4	3,6
Тест 30:15, в.о.	до 1,00 1,01-1,03 1,04 і більше	1,0 40,8 -7,6	3,2
Тест з динамометром, мм рт. ст.	До 10 11-15 16 і більше	21,9 2,1 -25,3	5,0
Ортотест, мм рт. ст.	До 10 11-29 30 і більше	-14,6 10,6 22,6	2,0

Примітка: ЧСС - частота скорочень серця, в.о. - відносні одиниці.

глікемія натще знизилась з 9,610,23 ммоль/л до 7,850,43 ммоль/л (Р<0,05), середньодобова - з 12,630,35 ммоль/л до 10,220,41 ммоль/л (Р<0,05), HbА1с - з 9,740,22 % до 8,520,29 % (Р<0,05), залишаючись підвищеним.

В основу порівняльного аналізу ефективності двох схем лікування була покладена оцінка реактивності ВНС. У хворих на ЦД з ДАНС за 5 днів ВЛОК динаміка показників варіаційної пульсометрії підтвердила зміни з симпатикотонії в напрямі ейтонії: Мо - з 0,61+0,02 с до 0,69+0,03 с (Р<0,05); АМо - з 79,66+4,23% до 67,63+2,75% (Р<0,05); х - з 0,12+0,01 с до 0,17+0,02 с (Р<0,05). Індекс напруги у вертикальному положенні (ІНверт) зменшився з 792,4138,52 в.о. до 427,1131,66 в.о. (Р<0,05).

Під впливом 5-денного лікування ВЛОК у 17 хворих з ДАНС зміни показників функціональних тестів також свідчили про ваготропну дію лазерного опромінення. Показник тесту на глибоке дихання збільшився з 11,652,30 ск/хв до 18,561,77 ск/хв (Р0,05), тест Вальсальви - з 1,170,02 в.о. до 1,230,02 в.о. (Р0,05). Виявлена тенденція до збільшення індексу 30:15 з 1,020,02 в.о. до 1,080,03 в.о.

Лікування хворих на ЦД з ДАНС впродовж 10 днів, за даними функціональних тестів та варіаційної пульсометрії, не дало позитивного впливу на парасимпатичну ланку ВНС.

Проведення велоергометрії у хворих з ДАНС виявило значне поліпшення толерантності до фізичного навантаження. Так, вихідна частота серцевих скорочень після лазерної стимуляції зменшилась з 89,464,63 до 66,317,59 скорочень за хвилину (Р0,05), порогова - з 140,545,32 до 88,623,52 скорочень за хвилину (Р0,05). Пороговий систолічний артеріальний тиск при субмаксимальному навантаженні зменшився з 182,065,18 мм рт. ст. до 165,286,02 мм рт. ст. (Р0,05).

Зростання працездатності у хворих на ЦД з ДАНС відбулося за рахунок зменшення симпатикотонії та централізації в регуляції серцевим ритмом. Тобто, поліпшення толерантності до фізичного навантаження, можливо, пов'язане з вегетативними механізмами, основним з яких є зменшення збудливості СНС [Лебедь Е.П., Стоянов А.Н., 1996; Попов В.Д. и соавт., 1999].

Через 3 та 6 місяців після ВЛОК була обстежена група хворих з ДАНС, що лікувалися впродовж 5 днів (табл. 2). Амплітуда моди та індекс напруги мали вірогідні позитивні зрушення після 3-х місяців, що свідчило про збереження активності парасимпатичної ланки ВНС. На це вказував також тест на глибоке дихання, значення якого збільшилось з 10,531,96 ск/хв до 17,932,06 ск/хв (Р0,05). Після 6 місяців позитивну динаміку змін Мо, АМо, х не спостерігали. Однак зниження індексу напруги залишилось суттєвим. Індекс напруги в горизонтальному положенні (ІНгор) зменшився з 607,8139,57 до 506,2327,11 в.о. (Р0,05), а ІНверт - з 764,7645,11 до 598,4231,15 в.о. (Р0,05) і це свідчило про збереження досягнутого позитивного впливу лазеротерапії на адаптаційно-пристосувальні механізми у хворих на діабет.

Таблиця 2. Динаміка показників варіаційної пульсометрії та функціональних тестів (Mm) у хворих на ЦД з очевидною діабетичною автономною нейропатією серця під впливом внутрішньовенного лазерного опромінення крові в залежності від часу обстеження

Етапи обстеження	Група обстеження, n=15
	Тест на глибоке дихання, ЧСС	Ортотест, мм рт. ст.	М0, с	АМ0, %	х,с	ІНгор, в.о	ІНверт, в.о.
До лікування	10,531,96	20,943,08	0,640,03	83,613,12	0,110,02	607,8139,57	764,7645,11
Після лікування через 5 днів	18,052,38	16,212,07	0,690,04	68,444,35	0,160,02	394,7223,50	459,2034,73
Р1	<0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,01	<0,01
Через 3 місяці	17,932,06	19,682,41	0,680,03	71,234,91	0,150,03	413,6131,68	487,3138,92
Р2	<0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Через 6 місяців	14,511,70	20,123,18	0,660,03	76,315,02	0,130,01	506,2327,11	598,4231,15
Р3	>0,05	>0,1	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Р2,3	>0,05	>0,1	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05

Примітка: Р₁ вірогідність різниці змін показників між групами хворих до початку та через 5 днів після ВЛОК, Р₂ до початку та через 3 міс після ВЛОК, Р₃ до початку та через 6 міс після ВЛОК, Р_2,3 через 3 та 6 міс після ВЛОК.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клінічна ефективність б-ліпоєвої кислоти в терапії хворих на цукровий діабет

Після інфузій б-ЛК у хворих на ЦД з ДАНС виявлено вірогідне зменшення глікемії натще та післяпрандиальної глікемії. Окрім того, внутрішньовенне введення препарату спричиняє зменшення холестерину з 5,760,10 ммоль/л до 5,030,11 ммоль/л та тригліцеридів з 1,840,14 ммоль/л до 1,400,12 ммоль/л (Р0,05).

Визначено коригуючий вплив б-ЛК на стан вегетативного тонусу у хворих на ЦД з ДАНС, про що свідчило зменшення АМ₀ через 3 тижні з 72,632,12% до 66,612,08%, через 7 тижнів - до 52,132,65% (Р0,05), і збільшення х з 0,140,01 с до 0,210,02 с (Р0,05). Виявлена динаміка вказувала на зниження симпатичних впливів на серцеву діяльність.

Індекс напруги в горизонтальному та вертикальному положеннях, як після 20 інфузій, так і через місяць після прийому препарату per os, мав позитивні вірогідні зрушення, що свідчило про покращення компенсаторно-пристосувальних механізмів адаптації.

Довготривалий прийом еспа-ліпону не викликав погіршення загального стану хворих та розладу функцій внутрішніх органів.

Динаміка значень функціональних тестів вказувала на поліпшення вагусної регуляції серцево-судинної діяльності (табл. 3). Показник тесту на глибоке дихання впродовж року поліпшився, особливо в перші 6 міс лікування. Вірогідні зміни в перші півроку простежені і за тестом Вальсальви. Індекс 30:15 поліпшувався на всіх етапах контролю, а ортотест - впродовж 3 міс. Під впливом б-ЛК спостерігалась позитивна динаміка показників варіаційної пільсометрії. Так впродовж 9 міс величина Мо збільшилась з 0,680,02 с до 0,750,02 с, х - з 0,140,01 с до 0,200,02 с (Р<0,05). Значення АМ₀ зменшилось з 72,633,12% до 60,713,11% (Р<0,05) і засвідчує зниження функціональної активності СНС.

Прийом б-ЛК зменшував вплив центральних механізмів в регуляції серцево- судинної системи. Про це свідчать зміни ІНгор та ІНверт. Так ІНгор знизився за рік лікування з 429,3126,12 до 336,8531,23 (Р<0,05), а ІНверт - з 584,3739,28 до 428,2737,45 (Р<0,05).

Пояснення стабілізуючої дії б-ЛК на стан вегетативної нервової системи можна знайти в механізмі його дії як антиоксиданту. Будучи потужним ліпофільним зв'язувачем вільних радикалів, похідні б-ЛК зменшують вплив оксидантного стресу на весь організм і особливо на міокард.

Таким чином, проведені дослідження показали, що лазеротерапія шляхом ВЛОК і б-ЛК впливають на патогенетичні ланки ЦД і поліпшують вегетативну регуляцію серцево-судинної системи.

Таблиця 3. Динаміка показників функціональних тестів (Mm) у хворих на ЦД з діабетичною автономною нейропатією серця під впливом б-ліпоєвої кислоти протягом одного року лікування

Етапи обстеження	Контрольна група, n=12	Група обстеження, n=16
	Тест на глибоке дихання, ЧСС	Тест Вальсальви, в.о.	Індекс 30:15, в.о.	Ортотест, мм рт. ст.	Тест на глибоке дихання, ЧСС	Тест Вальсальви, в.о.	Індекс 30:15, в.о.	Ортотест, мм рт. ст.
До лікування	13,722,13	1,200,05	1,020,02	18,762,23	14,221,18	1,190,02	1,020,02	21,342,18
Після лікування через 3 місяці	14,503,11	1,220,01	1,030,01	17,283,07	22,283,10	1,250,02	1,080,02	12,463,73
Р1,2	0,05	0,05	0,1	0,1	0,05	0,05	0,05	0,05
Через 6 місяців	14,612,18	1,210,02	1,030,02	16,152,36	19,741,89	1,240,01	1,100,02	15,812,64
Р1,3	0,05	0,1	0,1	0,05	0,05	0,05	0,05	0,05
Через 9 місяців	14,803,16	1,200,03	1,040,04	16,603,91	17,833,75	1,200,03	1,100,03	14,353,22
Р1,4	0,05	0,1	0,05	0,05	>0,05	0,05	0,05	0,05
Через 12 місяців	14,802,36	1,210,02	1,030,02	16,132,08	18,332,33	1,200,03	1,070,01	17,103,44
Р1,5	0,05	0,1	0,1	0,05	>0,05	0,05	0,05	>0,05

Примітка: Р_1,2 вірогідність різниці змін показників між групами хворих до початку та через 3 міс після лікування, Р_1,3 до початку та через 6 міс після лікування, Р_1,4 до початку та через 9 міс після лікування, Р_1,5 до початку та через 12 міс після лікування.

Висновки

В дисертації наведене нове вирішення наукової задачі, що полягає в дослідженні та розробці методичного підходу для поліпшення діагностики діабетичної автономної нейропатії серця з оцінкою індивідуального ризику її розвитку та вдосконаленні комплексного лікування хворих на цукровий діабет.

Існує високий рівень взаємозв'язку між показниками варіаційної пульсометрії та функціональних тестів (r=0,72-0,97), що дає можливість застосувати метод варіаційної пульсометрії в діагностиці порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності при цукровому діабеті.

За даними методу варіаційної пульсометрії та функціональних тестів ДАНС діагностована у 75,2% від загальної кількості хворих. Показники варіаційної пульсометрії (мода, амплітуда моди, варіаційний розмах, індекс напруги) у хворих з ДАНС вказують на наявність у них підвищеної функціональної активності симпатичної нервової системи.

Розроблена прогностична таблиця формування діабетичної автономної нейропатії серця у хворих на цукровий діабет дозволяє оцінити індивідуальний ризик розвитку цього ускладнення і вказує, що найбільша вірогідність його розвитку очікується у хворих віком до 30 років та при тривалості діабету від 10 до 20 років. Окрім того, серед п'яти функціональних тестів найінформативнішим є тест на глибоке дихання.

Використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові зменшує клінічні прояви діабетичної автономної нейропатії серця у 88,9% хворих. Лазеротерапія за визначеними режимами та параметрами знижує функціональну активність симпатичної нервової системи, сприяє поліпшенню вуглеводного обміну, підвищує механізми адаптації, збільшує толерантність хворих до фізичного навантаження. Тривалість позитивного впливу ВЛОК становить від 3 до 6 місяців.

Сприятливий клінічний ефект еспа-ліпону при лікуванні хворих з ДАНС протягом року простежений у 87,5% обстежених. Довготривалий прийом препарату нормалізує ліпідний обмін, підвищує функціональну активність парасимпатичної нервової системи та гальмує активність симпатичної нервової системи, поліпшує механізми адаптації. Стійке підвищення функціональної активності парасимпатичної ланки ВНС виявляється у перші 6 місяців лікування.

Практичні рекомендації

Варіаційна пульсометрія є простим та доступним тестовим методом діагностики, який можна застосовувати з метою скринінгу діабетичної автономної нейропатії серця та контролю за її лікуванням.

В комплексне лікування діабетичної автономної нейропатії серця внутрішньовенним лазерним опроміненням крові доцільно включати гелій-неоновий лазер (довжина хвилі 0,6328 мкм, щільність потужності на кінці світловоду 8 мВт/см²). Тривалість курсу лікування 5 днів по 10 хвилин кожен сеанс.

Медикаментозне лікування ЦД обох типів з діабетичною автономною нейропатією серця рекомендується проводити препаратом б-ліпоєвої кислоти еспа-ліпоном у дозі 600 мг на добу протягом 6 місяців.

Призначення опрацьованих схем лікування потребує визначення вихідного функціонального стану вегетативної нервової системи хворих за методом варіаційної пульсометрії. При значних розладах ліпідного обміну у хворих на ЦД з ДАНС слід віддати перевагу лікуванню б-ліпоєвою кислотою.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Боднар П.Н., Приступюк А.М., Ромашкан С.В., Кириенко Д.В. Гликозилированные протеины // Пробл. эндокринол. - 1984. - № 1. - С. 81-85. (Здобувачем самостійно проведено інформаційний пошук та узагальнення наукових даних).

2. Боднар П.Н., Кириенко Д.В., Приступюк А.М., Дониш Р.М. Диабетическая нейропатия сердца (обзор литературы) // Врач. дело. - 1988. - № 2. - С. 44-48. (Здобувачем самостійно проведено інформаційний пошук та узагальнення наукових даних).

3. Кирієнко Д.В., Боднар П.М., Щербак О.В. Терапія препаратами альфа-ліпоєвої кислоти (еспа-ліпоном) діабетичної автономної нейропатії серця // Ліки. - 1998. - № 2. - С. 19-24. (Пошукувачем самостійно проводився підбір хворих, аналіз та узагальнення результатів, написання статті).

4. Кирієнко Д.В. Пролонгований ефект альфа-ліпоєвої кислоти (еспа-ліпону) при лікуванні діабетичної автономної нейропатії серця // Фармацевтичний журнал. - 1999. - № 6. - С. 51-55. (Пошукувачем самостійно підібрані хворі, їх обстеження, аналіз лікування, статистична обробка матеріалу, написана стаття).

5. Боднар П.М., Пєшко А.О., Приступюк. О.М., Воронко А.А., Кирієнко Д.В., Михальчишин Г.П., Наумова М.І. Лазеротерапія при цукровому діабеті // Лікарська справа. - 1999. - № 6. - С. 125-128. (Автором проведено аналіз ефективності лазеротерапії у хворих з нейропатією серця).

6. Патент 5252 України, А61 М 5/32.5/00. Пристрій для пункції судин / І.Ф. Лебеда, Д.В.Кирієнко, Ю.Є. Шамарин, П.М. Боднар, О.М. Приступюк; опубл. 28.12.94. (Автором самостійно сформована ідея, проведено інформаційний пошук, підготовлені необхідні матеріали для патентування).

7. Боднар П.Н., Приступюк. А.М., Кириенко Д.В., Дониш Р.М. Терапевтическая эффективность внутривенного лазерного облучения крови у больных сахарным диабетом // Тез. всесоюз. конф. “Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь”. - Киев, 27-29 сентября 1989. - С. 61-62.

8. Кириенко Д.В. Пролонгированный эффект эспа-липона при лечении автономной диабетической нейропатии сердца // Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”: Тез. докл. - Москва, 19-23 апреля 1993.- С. 172.

9. Боднар П.М., Кирієнко Д.В., Кононенко Л.О., Михальчишин Г.П., Скибун В.М. Сучасні підходи до терапії інсулінозалежного діабету // Матер. ХІV з'їзду терапевтів України. - Київ, 22-25 вересня 1998. - С. 142-144.

10. Кирієнко Д.В. Клінічна оцінка внутрішньовенного лазерного опромінення крові у хворих на цукровий діабет з автономною нейропатією серця // Тези доп. 1-го Національного конгресу фізіотерапевтів та курортологів України. - Хмільник, 13-14 травня 1998. - С. 266-267.

11. Кириенко Д.В., Щербак А.В., Диденко П.Н. Клиническая оценка препарата эспа-липон при лечении больных автономной диабетической нейропатией сердца // Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”: Тез. докл. - Москва, 21-25 апреля 1998.- С. 493.

12. Кириенко Д.В. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на течение автономной диабетической нейропатии сердца // Матер. Х междун. науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 19-23 мая 1998. - С. 58-59.

Размещено на Allbest.ru