Загоювання хірургічних ран нирок та сечового міхура в умовах використання багатокомпонентного біологічного раневого покриття

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології АМН України

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗАГОЮВАННЯ ХІРУРГІЧНИХ РАН НИРОК ТА СЕЧОВОГО МІХУРА В УМОВАХ ВИКОРИСТАННЯ БАГАТОКОМПОНЕНТНОГО БІОЛОГІЧНОГО РАНЕВОГО ПОКРИТТЯ (експериментальне дослідження)

14.01.06 - Урологія

ЦИЦ Олександр Віталійович

Київ - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій

Петрович, Інститут урології АМН України,

завідувач відділення запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард

Олександрович, Інститут урології АМН України,

завідувач відділу пластичної та відновлювальної урології

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій

Якович, Вінницький національний медичний університет

ім.М.І.Пирогова, завідувач кафедри оперативної хірургії

та топографічної анатомії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться 18.01.2005 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.615.01 по захисту дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю „Урологія” в Інституті урології АМН України (м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського, 9-А).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України (04053, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського, 9-А).

Автореферат розіслано 14.12. 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук М.І. Бойко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Надійний гемостаз та герметизація поверхні рани - важливі складові операцій на органах сечовивідної системи. Проблема важких ускладнень та вимушених органовиносячих операцій не втрачає своєї актуальності на будь-яких етапах розвитку оперативної урології. Зокрема в хірургії нирок і сечовивідних шляхів, ще й до цього часу залишаються остаточно не вирішеними питання запобігання таких ускладнень, як інтра- та післяопераційні кровотечі, що призводять до вимушених нефректомій і сечових нориць(А.В.Айвазян,1978; О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 2000).

В оперативній урології, як і в хірургії взагалі, до цього часу було використано різноманітні методики зупинки кровотечі: від простого тампонування до складних модифікацій хірургічних швів (А.В.Айвазян, 1978; П.І.Пивоваров, 2000). Технічний прогрес вніс свій вклад у вирішення цих проблем. В арсеналі гемостатичних засобів з'явилась можливість використовувати електрокоагуляцію та промені лазера. Проте електро- й лазерна коагуляція призводять до утворення некротизованої зони паренхіми з подальшим її біологічним руйнуванням та наступним склерозуванням тканин.

До особливостей оперативних втручань на нирках та органах сечовивідної системи відноситься присутність сечі в операційній рані. Існуючі на даний час методики сполучення тканин звичайним шовним матеріалом не завжди забезпечують достатню надійність і герметичність шва, що призводить до протікання сечі в навколишні тканини із наступним інфікуванням рани, посиленням склерозуючих процесів, утворенням сечових нориць.

При ушиванні ниркової паренхіми множинні проколи додатково травмують тканину, пошкоджують судини, сприяють внесенню інфекції в глибину тканин. Під час компресії, викликаної швами, судини здавлюються не лише в зоні ушивання, а й в прилягаючій паренхімі. В наступному на таких ділянках ниркової тканини прогресує склерозуючий процес (П.О.Малиновський, 1980).

Шовний матеріал має і ряд інших негативних сторін, серед яких фітильні властивості шовку і інкрустація його солями, розвиток асоційованої з шовним матеріалом інфекції, неспроможність кетгута до тривалого і рівномірного утримання країв рани. Шви, викликаючи запальну реакцію при наявності інфекції, сприяють утворенню інфільтратів, абсцесів, нориць, гранулем (В.Н.Егиев и соавт., 2001).

Відсутність надійних способів закриття ран нирок і боротьби з паренхіматозними кровотечами обумовлює значну кількість ускладнень, а, відповідно, і великий процент первинних і більш пізніх нефректомій (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 2000).

На даний час в хірургічній практиці і, зокрема, в урології достатньо переконливо доведена ефективність використання клейових основ, за допомогою яких одномоментно вирішуються питання як гемостазу, так і герметизації хірургічних ран(А.Г.Кригер, О.П.Врублевский, 1998).

Беручи до уваги наявність тих чи інших суттєвих вад у чисельних медичних адгезивів, найбільш доцільним визнано створення багатокомпонентних раневих покриттів біологічного походження. Одним з перших представників багатокомпонентного біологічного раневого покриття являється Тахокомб (ТК), який складається із колагенової пластини, вкритої фібриногеном, тромбіном та апротиніном, розроблений фірмою Nicomed (Австрія) (Ichele U. et al., 1992). хірургічний нирка рана

Зважаючи на те, що існує досить обмежена інформація про застосування ТК при операціях на нирках та сечових шляхах, залишається не вирішеним ціле коло питань, які перешкоджають широкому практичному використанню цього ефективного засобу в оперативній урології. Зокрема не розроблені методики його використання, які б враховували морфологічні особливості регенераторних процесів хірургічних ран нирки і сечового міхура у присутності ТК. У доступній нам літературі не знайдено повідомлень про перебіг процесів деградації багатокомпонентного біологічного раневого покриття як в ранах нирки та сечових шляхах взагалі, так і в умовах присутності сечі, зокрема. Не вивчені адгезивні властивості препарату відносно різних шарів стінки сечового міхура. Не досліджено ступінь запальної реакції тканин нирки та сечового міхура на ТК в процесі загоювання хірургічних ран цих органів, терміни її завершення та зміни прилеглих тканин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась як фрагмент планової наукової теми відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України (№ держреєстрації 0101U000522), в якій дисертант брав участь у ролі співвиконавця.

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічних втручань на нирках та сечовому міхурі шляхом наукового обґрунтування методик використання багатокомпонентного біологічного раневого покриття ТК на основі вивчення його впливу на процес загоювання хірургічних ран цих органів в умовах експерименту.

Відповідно до мети, поставлені завдання:

1. Оцінити вплив сечі на процес деградації ТК та визначити його адгезивні властивості відносно різних шарів стінки сечового міхура.

2. Вивчити особливості перебігу процесу загоювання хірургічних ран сечового міхура в умовах застосування ТК.

3. Вивчити особливості перебігу процесу загоювання хірургічної рани нирки після нефротомії із застосуванням ТК.

4. Визначити особливості перебігу процесу загоювання хірургічної рани нирки після її резекції із застосуванням ТК.

5. Науково обґрунтувати методики застосування ТК при операціях на сечовому міхурі та нирці.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що багатокомпонентне біологічне гемостатичне адгезуюче раневе покриття ТК здійснює на процес загоювання хірургічних ран нирки і сечового міхура багатофакторну ранопротекторну дію, основу якої становить відсутність вираженої запальної клітинної інфільтрації, що забезпечує формування оптимального сполучно-тканинного рубця при скороченні термінів ексудації і перебігу репаративно-регенераторних процесів.

Вперше визначена адгезивна властивість ТК відносно різних шарів стінки сечового міхура, а саме: неможливість адгезії до слизової оболонки і, навпаки, надійність фіксації до підслизового, м'язевого та серозних шарів.

Вперше визначено терміни деградації ТК на внутрішній (2 тижні) і зовнішній (6 тижнів) поверхнях сечового міхура і, таким чином, встановлено факт прискореного руйнування зазначеного раневого покриття в умовах контакту із сечею.

Підтверджена нефронозберігаюча роль застосування ТК для закриття хірургічних ран ниркової паренхіми.

Вперше встановлено, що ТК при закритті хірургічної рани нирки дозволяє запобігати розповсюдженню реактивної запальної реакції на інтактну паренхіму і миску, а також розвитку гідронефротичної трансформації, які відбуваються за умов ушивання паренхіми кетгутом.

Вперше досліджено, що використання ТК при резекції нирки забезпечує відновлення її природної бобоподібної форми за рахунок формування повноцінного сполучнотканинного рубця.

Практичне значення отриманих результатів. Експериментальне обґрунтування методик застосування ТК надає науково-теоретичне забезпечення для широкого використання прогресивної хірургічної технології в практиці клінічної урології.

Впровадження в урологічну практику науково обґрунтованих методик застосування ТК при операціях на сечовому міхурі та нирках підвищить ефективність хірургічних втручань на цих органах. Зокрема розроблений „Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць” (патент № 2003021145) за рахунок зміцнення та герметизації шва, підвищення надійності гемостазу, зменшення запального процесу в рані та скорочення терміну її загоювання сприятиме зниженню чисельності рецидивів після фістулоррафії. Використання ТК при резекції нирки та нефротомії забезпечить підвищення нефронозберігаючого ефекту операцій і, таким чином, зниження ризику розвитку (або прогресування) післяопераційної хронічної ниркової недостатності у хворих з патологією єдиної нирки, двобічним захворюванням нирок та однобічним хірургічним захворюванням нирки з порушенням функції протилежної.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Спільно з науковим керівником сформульовано мету і завдання наукової роботи, розроблено програму дослідження. Дисертантом особисто виконані оперативні втручання на тваринах, проаналізовано літературу з проблеми. Інтерпретація результатів гістологічних досліджень тканин нирки і сечового міхура, отриманих після виведення піддослідних тварин з експерименту, виконувалась дисертантом з консультативною допомогою академіка А.М.Романенко. Первинна обробка результатів досліду, підсумки і попередні висновки зроблені автором самостійно. Разом з науковим керівником обґрунтована та розроблена методика використання ТК на органах сечовивідної системи, проведена остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи, формування наукових положень, висновків та практичних рекомендацій.

Апробація роботи. Основні наукові положення та висновки дисертації доповідались та обговорювались на симпозіумі „ Тахокомб - новий розділ в урології третього тисячоліття” (Київ, 2000), науково-практичній конференції урологів Вінниці (Вінниця, 2003), науковій конференції Інституту урології АМН України (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт, з них 4 - у фахових виданнях, та отримано 2 деклараційних патенти України на винаходи: „Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць”, „Спосіб безшовної нефротомії”

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 116 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали та методи досліджень”, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 168 джерел (з них 141 зарубіжних). Робота ілюстрована 3 таблицями та 43 рисунками.



ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. В основі даної роботи лежать експериментальні дослідження щодо вивчення особливостей загоювання хірургічних ран нирок та сечового міхура в умовах використання багатокомпонентного біологічного раневого покриття. Характерним представником такого засобу є ТК, який складається із колагенової пластини, з одного боку покритої висококонцентрованим фібриногеном, тромбіном і апротиніном, забарвленої рибофлавіном жовтого кольору, що зазначає клейку поверхню.

Об'єктом експериментального дослідження були собаки. Робота була виконана згідно з „Правилами проведення робіт з використанням експериментальних тварин” на 90 безпородних собаках вагою від 3 до 20 кг віком до 1 року. Відповідно до програми дослідження всі тварини було поділено на три групи, кожна з яких в свою чергу була також розділена ще на дві однакові групи: дослідну, в якій використовували ТК, та контрольну - без використання ТК. В першу увійшли 42, в другу - 30, в третю - 18 тварин.

У контексті дослідження впливу сечі на процес деградації ТК, визначення його адгезивних властивостей відносно різних шарів стінки сечового міхура та вивчення особливостей загоювання хірургічних ран сечового міхура в умовах застосування ТК експериментальним тваринам виконували цистотомію. Тваринам дослідної групи(21) накладали пластини ТК на інтактну слизову оболонку, демукоізовану ділянку стінки сечового міхура та на зовнішній шов цистотомічної рани з прилеглою ділянкою серозної оболонки. Тваринам контрольної групи(21) також виконували цистотомію і демукоізацію, але закриття ран проводилось тільки ушиванням кетгутовими лігатурами. У визначені програмою дослідження терміни(перша доба, перший, другий, четвертий, шостий, дванадцятий та двадцять четвертий тижні) тварини виводились з експерименту, після чого проводилось порівняння макропрепаратів та результатів гістологічного дослідження тканин.

У другій групі тварин вивчався вплив ТК на перебіг процесів загоювання нефротомної рани нирки. 15 дослідним тваринам виконувалась часткова повздовжня безшовна нефротомія за оригінальною методикою, яка полягає у використанні 2 пластин ТК: однієї з метою гемостазу, другої - для зведення і утримування країв розрізу(рис. 1). В контрольній групі з 15 тварин використовувалась традиційна методика ушивання рани паренхіми кетгутовими швами. Тварини виводились з експерименту на четвертий, восьмий, дванадцятий, шістнадцятий та двадцять четвертий тижні.

За допомогою третьої групи тварин проведено вивчення особливостей застосування ТК та його впливу на перебіг раневого процесу при резекції полюса нирки.

У дослідній групі тварин (9 особин) виконувалась операція - плоскосна (гільйотинна) резекція верхнього полюса нирки з накладанням пластини ТК. З метою порівняння результатів експерименту в контрольній групі(9 особин) використовували одну з традиційних методик резекції нирки (за Айвазяном), яка передбачає закриття хірургічної рани паренхіми за допомогою кетгутових швів та навколониркової жирової клітковини. У визначені терміни (восьмий, дванадцятий та двадцять четвертий тижні) тварини виводились з експерименту, після чого аналізувались макропрепарати нирок, ретроградні пієлограми макропрепаратів, а також результати гістологічного дослідження матеріалу в обох групах тварин.

Морфологічні особливості впливу пластини ТК на перебіг процесу загоювання хірургічної рани сечового міхура та нирки визначались на підставі результатів гістологічних досліджень стінки сечового міхура і тканин нирки, отриманих з ділянок у зоні ушкодження після виведення піддослідних тварин з експерименту.

При проведенні розтину піддослідної тварини орган (сечовий міхур або нирка), який зазнав оперативного втручання, попередньо вивчався на місці. Зверталась увага на характер та виразність макроскопічних змін у тканинах, котрі оточують досліджуваний орган, наявність крововиливів - гематом, геморагічної імбібіції тощо. Після цього виділявся та детально оглядався власне досліджуваний орган, який охарактеризовували ззовні та в розрізі, приділяючи особливу увагу зоні ушкодження.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Спосіб безшовної нефротомії, патент 66237А (схематично): а) складену навпіл пластину ТК розташовано в нефротомній рані; б) нефротомний розріз вкрито пластиною ТК

Матеріал для гістологічного дослідження відбирався шляхом розрізання на паралельні пластини завтовшки до 0,5 см через усі шари стінки сечового міхура або нирки в зоні післяопераційного шва або рубця у напрямку перпендикулярному до нього. Після чого матеріал фіксували протягом доби у 10% водному розчині нейтрального формаліну, об'єм якого у 10-20 разів перевищував об'єм вміщеного матеріалу. Вирізку останнього проводили після фіксації. У кожному випадку отримували 4-6 шматочків завтовшки 2-3 мм та площею до 1 см² із зони шва або рубця на всю товщу органа. Отриманий матеріал зневоднювали у спиртах висхідної концентрації та заливали парафіном за звичайною методикою.

З метою морфологічного вивчення експериментального матеріалу всі мікротомні зрізи завтовшки 4-5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином для загальногістологічного дослідження, а також проводили визначення сполучнотканинних компонентів за гістохімічним методом Ван Гізон. Зрізи досліджувалися під мікроскопом фірми "Olympus" при збільшенні у 100, 200 та 400 разів.

Для визначення цілісності порожнистих систем нирки використовували рентгенологічні дослідження. Після виведення тварини із експерименту у другій та у третій групах собак видаляли досліджувану нирку з ділянкою сечоводу довжиною до 5 сантиметрів. У дистальний кінець сечоводу антеградно вводили 3 мл 76% розчину тріомбрасту, попередньо розвівши його 0.9% розчином хлористого натрію у пропорції 1:5. Дослідження виконували на рентгенапараті „ Хірадур 125”.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В результаті дослідження першої групи тварин нами було встановлено, що пластина ТК не адгезується до непошкодженої слизової оболонки сечового міхура при постійному доступі сечі. Не дивлячись на те, що під час операції пластина щільно прилягала до слизової оболонки, вже протягом першої доби спостереження вона відшаровувалась від стінки сечового міхура і виділялась із сечею per vias naturalis. В той самий час фактор наявності сечі в порожнині сечового міхура не заважав надійній фіксації ТК до підлеглих шарів його стінки - підслизового та м'язевого. Це, на нашу думку, обумовлено з одного боку - відсутністю глікозаміногліканового шару слизової оболонки, а з іншого - наявністю крові, компоненти якої, виділяючись при пошкодженні стінки органа, забезпечували міцне з'єднання ТК із більш глибоко розташованими тканинами сечового міхура. Надійною адгезією характеризується ТК також і відносно серозної оболонки сечового міхура, що було встановлено при вкриванні зовнішнього шва скрізної рани його стінки.

У ході дослідження було встановлено, що закриття дефекту слизової оболонки сечового міхура пластиною ТК забезпечує кращий гемостатичний ефект, ніж ушивання кетгутовими швами, що проявляється в скороченні терміну післяопераційної макрогематурії з 5 до 3 діб.

Нами було визначено, що остаточна деградація пластини ТК відбувається в строки до 2 тижнів на внутрішній поверхні та до 6 тижня на зовнішній поверхні стінки сечового міхура, тоді як в контрольній групі остаточна деградація шовного матеріалу відбувалась на 4 та 8 тиждень досліджень відповідно.

Наші спостереження дозволили з'ясувати, що використання ТК значно прискорює регенераторні процеси при закритті хірургічних ран сечового міхура, завдяки чому їхнє загоювання в основному завершується протягом 6 тижнів, на відміну від звичайного перебігу раневого процесу, який остаточно не припиняється ще й на 16 тижні після операції. Зокрема при гістологічному дослідженні, в жодному з препаратів дослідної групи не було виявлено ознак запалення та розповсюдження запального процесу на прилягаючі тканини. Вже через тиждень після операції стінка сечового міхура у зоні локалізації хірургічного рани не мала потовщення, деформації і, знову-таки, ознак запалення. На відміну від цього, у контрольній групі аж до 16 тижня визначалась наявність сформованої грубоволоконної рубцевої тканини, в якій зустрічались інфільтрати з шароподібних клітин і чисельні крововиливи.

Особливо цікавим, на наш погляд, являється той факт, що навіть при ушиванні стінки сечового міхура кетгутовими швами наступне закриття рани пластиною ТК зовні призводило до покращення і прискорення перебігу раневого процесу. Так, на 16 тиждень дослідження за умов застосування ТК гістологічно в зоні ушитої рани передньої стінки сечового міхура відмічалось лише потовщення, розрихлення і формування пухкого сполучнотканинного рубця, при повній відсутності запальної клітинної інфільтрації. В той самий час в контролі на 16 тиждень спостерігалось деформуюче розростання колагенової тканини, яке все ще супроводжувалось вираженою запальною лімфоїдно-клітинною інфільтрацією серозної оболонки сечового міхура.

Таким чином, перебіг процесів загоювання хірургічних ран сечового міхура під впливом ТК відрізняється мінімальною запальною реакцією і, як наслідок цього, відсутністю формування грубоволоконної рубцевої тканини. Загалом можна констатувати, що застосування ТК забезпечує багатофакторний позитивний вплив на перебіг загоювання хірургічних ран сечового міхура. Сума вищезгаданих позитивних факторів саме й стала основою для наукового обгрунтування запропонованого нами „Способу хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць”, ідея якого полягає у розташуванні між шарами тканин пластини ТК(Рис.2). Розміщення пластини ТК між стінками сечового міхура і піхви неодмінно сприятиме: 1) зміцненню та герметизації розташованого під ТК шва; 2) підвищенню надійності гемостаза і профілактиці виникнення гематом між шарами хірургічної рани; 3) обмеженню розповсюдження та скорочення тривалості запального процесу в рані; 4) скороченню терміну загоювання. Впровадження запропонованого способу фістулоррафії здатне підвищити ефективність хірургічного лікування везіковагінальних нориць в повсякденній урологічній практиці, завдяки зменшенню чисельності невдалих оперативних втручань.

Аналіз отриманих результатів дослідження другої групи тварин дозволив нам встановити, що безшовна нефротомія з використанням ТК забезпечує кращий гемостатичний ефект, ніж накладання на рану глибоких матрасних та поверхневих вузлових швів, що проявляється в скороченні терміну післяопераційної макрогематурії з 3 діб у собак контрольної групи до 1 доби у тварин дослідної групи.

Безшовна нефротомія сприяє відновленню ниркової структури і прискорює регенерацію пошкоджених тканин, яка в основному вже закінчується на 4 тижні формуванням тонкого, але щільного сполучнотканинного рубця.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць, патент 60715А(схематично):а) стінка сечового міхура; б) Тахокомб; в) стінка піхви

Використання ТК при нефротомії запобігає розвитку гідронефротичної трансформації ниркової паренхіми, яка проявляється вже на 16 тижні при використанні шовного матеріалу. Крім того, при виконанні нефротомії з ушиванням місця розрізу в зоні хірургічної рани розвиваються дифузне запалення і значний склероз тканин, тобто дифузний пієлонефрит прооперованої нирки, який триває аж до 24 тижня. Запальний процес при цьому розповсюджується також на миску і паранефрій.

У той самий час відсутність вищезазначених негативних явищ при використанні ТК сприяє швидкій і повноцінній регенерації пошкодженої паренхіми та запобігає розвитку пієлонефрита прооперованої нирки.

Таким чином, можна узагальнити, що безшовна нефротомія із застосуванням багатокомпонентного біологічного раневого покриття ТК має перед традиційною методикою суттєві переваги, які в сумі своїй забезпечують збільшення нефронозберігаючого ефекту операції, що має велике значення в лікуванні хворих, оперативне втручання на нирці у яких вимагає максимального збереження функціонуючої паренхіми.

В результаті дослідження третьої групи тварин нами було встановлено, що використання ТК при резекції нирки забезпечує значно швидше відновлення структури нирки і прискорює повноцінну її регенерацію, яка, в основному, завершується на 8 тижні формуванням щільного сполучнотканинного рубця. Останній не тільки не деформує зовнішніх контурів нирки, а навіть дозволяє органу в цей самий термін відновити свою природну бобоподібну форму.

На відміну від цього, перебіг раневого процесу за звичайних умов не завершується до 12 тижня, залишаючи свої ознаки ще й на 24 тижні у вигляді залишків запальних явищ у паренхімі нирки та навколонирковій клітковині. Вказане призводить, з одного боку, до формування грубого сполучнотканинного рубця, який деформує нирку, з іншого - до розповсюдження запального процесу на інтактну паренхіму нирки і миску, тобто до розвитку пієлонефриту.

Характерною та дуже важливою особливістю регенерації ниркової паренхіми за участю ТК є відсутність вираженої запальної клітинної інфільтрації, що, на наш погляд, саме і відіграє головну роль у профілактиці післяопераційного пієлонефрита, прискоренні процесів загоювання, а також у формуванні оптимального у гістологічному аспекті сполучнотканинного рубця. Так, за даними гістологічного дослідження, в дослідній групі вже через 8 тижнів після операції звертала на себе увагу відсутність вираженої запальної реакції, а також збереженість структури і малюнка паренхіми в зоні резекції нирки.

Загалом можна стверджувати, що на процес загоювання хірургічної рани нирки після виконання її резекції ТК здійснює багатофакторний позитивний вплив, кінцевим результатом якого є збільшення нефронозберігаючого ефекту. Останній фактор, в свою чергу, являється дуже впливовим, а іноді навіть вирішальним в зниженні ризику розвитку (або прогресування) хронічної ниркової недостатності після операції у хворих з патологією єдиної нирки, двобічним захворюванням нирок, однобічною хірургічною патологією нирки з порушенням функції протилежної.



ВИСНОВКИ

1. Багатокомпонентне біологічне гемостатичне адгезуюче раневе покриття ТК забезпечує надійний гемостаз і герметизацію хірургічних ран нирки і сечового міхура та здійснює на процес їхнього загоювання багатофакторну позитивну дію, яку в цілому можна визначити як ранопротекторну. При цьому важливою особливістю процесу загоювання є відсутність вираженої запальної клітинної інфільтрації, що відіграє головну роль у скороченні терміну ексудації, прискоренні репаративно-регенераторних процесів та у формуванні оптимального сполучно-тканинного рубця.

2. Застосування ТК скорочує термін післяопераційної макрогематурії на дві доби при закритті дефекту слизової оболонки сечового міхура (з 5 до 3 діб) та нефротомної рани (з 3 до 1 доби).

3. Пластина ТК не адгезується до слизової оболонки сечового міхура і в той самий час надійно фіксується до підслизового, м'язевого та серозного шарів його стінки. Остаточна деградація пластини ТК відбувається в строки до двох тижнів на внутрішній поверхні та до шести тижнів на зовнішній поверхні стінки сечового міхура.

4. Тахокомб значно прискорює перебіг раневих процесів хірургічних ран сечового міхура, завдяки чому їхнє загоювання з частковою епітелізацією слизової оболонки завершується протягом 6 тижнів, тоді як за звичайних умов загоювання триває понад шістнадцять тижнів після операції. Процес загоювання хірургічних ран сечового міхура під впливом ТК відрізняється мінімальною запальною реакцією і, як наслідок цього, відсутністю формування грубоволоконної рубцевої тканини.

5. Безшовна нефротомія із застосуванням ТК сприяє швидкому відновленню ниркової структури і прискорює регенерацію пошкодженого епітелію сечових канальців з формуванням на четвертому тижні тонкого, але щільного сполучнотканинного рубця; процес загоювання виключає розвиток гідронефротичної трансформації ниркової паренхіми, яка проявляється на 16 тижні при використанні кетгутових швів.

6. Використання ТК при резекції нирки значно прискорює відновлення структури і форми органа з формуванням на восьмому тижні повноцінного сполучнотканинного рубця й відновленням природної бобоподібної форми нирки. На відміну від цього, за звичайних умов процес загоювання триває понад 24 тижні, супроводжується вираженою запальною реакцією в зоні рани з розповсюдженням на інтактні паренхіму та миску (пієлонефрит), навколониркову клітковину (паранефрит) і завершується формуванням грубого деформуючого нирку рубця.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виконанні нефротомії у хворих з каменями єдиної нирки, двобічними каменями нирок, з сечокам'яною хворобою в поєднанні з хронічною нирковою недостатністю рекомендується використовувати „ Спосіб безшовної нефротомії”(патент 66237А), який забезпечує високий нефронозберігаючий ефект операції і відповідно, знижує ризик розвитку післяопераційної ниркової недостатності.

2. Для закриття хірургічної рани нирки при виконанні її резекції рекомендується використовувати раневе покриття ТК, яке забезпечує високий нефронозберігаючий ефект і, таким чином, зниження ризику розвитку або прогресування післяопераційної хронічної ниркової недостатності у хворих з патологією єдиної нирки, двобічним захворюванням нирки з порушенням функції протилежної.

3. У ході виконання фістулорафії сечоміхурово-піхвових нориць рекомендується використовувати запропоновану методику застосування пластин ТК (патент 60715А), яка забезпечує підвищення ефективності хірургічного лікування хворих завдяки зміцненню та герметизації шва, підвищенню надійності гемостазу і профілактиці виникнення гематом між шарами хірургічної рани, обмежень розповсюдження і скороченню тривалості запального процесу та скороченню терміну загоювання рани.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков, М.В. Мітченко, О.В.Циц. Світовий досвід клінічного застосування Тахокомбу // Врачебная практика. - 2001. - № 6. - С. 29 - 34.

2. С.П.Пасєчніков, А.М.Романенко, О.В.Циц. Особливості загоювання хірургічних ран сечового міхура в умовах застосування препарату Тахокомб (експериментальне дослідження)//Урологія. - 2003. - № 1. - С. 26-29.

3. Особенности заживления хирургической раны почки после резекции в условиях применения препарата Тахокомб(Экспериментальное исследование)// Здоровье мужчины. - 2003. - № 1. - С. 73-76.

4. С.П.Пасечников, А.М.Романенко, А.В.Цыц. Влияние препарата Тахокомб на течение регенераторных процессов нефротомических ран в условиях эксперимента// Здоровье мужчины. - 2003. - № 3. - С. 122-125.

5. С.П.Пасєчніков, А.М.Романенко, О.В.Циц. Застосування Тахокомбу при операціях на нирці та сечовому міхурі в експерименті. Особливості морфогенезу та регенераторних процесів// Матеріали симпозіуму „Тахокомб - новий розділ в урології третього тисячоліття”. - 2000. - С. 19-23.

6. 6. Пат. 60715 А Україна, МПК А61В7/00. Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць/ Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Циц О.В., Демченко В.М. (Україна);Інститут урології АМН України - № 2003021145; Заявл. 07.02.2003; Опубл.15.10.2003, Бюл. № 10

7.Пат.66237 А Україна, МПК А61В5//00 . Спосіб безшовної нефротомії / ВозіановО.Ф., ПасєчніковС.П., Романенко А.М., Циц О.В. (Україна); Інститут урології АМН України, ВМЦ ВПС ЗС України - № 2003098187; Заявл.02.09.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. № 4



АНОТАЦІЯ

Циц О.В. Загоювання хірургічних ран нирок та сечового міхура в умовах використання багатокомпонентного біологічного раневого покриття (експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2004.

Вперше встановлено, що багатокомпонентне біологічне гемостатичне адгезуюче раневе покриття ТК здійснює на процес загоювання хірургічних ран нирки і сечового міхура багатофакторну ранопротекторну дію, основу якої становить відсутність вираженої запальної клітинної інфільтрації, що забезпечує формування оптимального сполучно-тканинного рубця при скороченні термінів ексудації і перебігу репаративно-регенераторних процесів.

Вперше визначена адгезивна властивість ТК відносно різних шарів стінки сечового міхура, а саме: неможливість адгезії до слизової оболонки і, навпаки, надійність фіксації до підслизового, м'язевого та серозних шарів.

Вперше визначено терміни деградації ТК на внутрішній (2 тижні) і зовнішній (6 тижнів) поверхнях сечового міхура і, таким чином, встановлено факт прискореного руйнування зазначеного раневого покриття в умовах контакту із сечею.

Вперше встановлено, що ТК при закритті хірургічної рани нирки дозволяє запобігати розповсюдженню реактивної запальної реакції на інтактну паренхіму і миску, а також розвитку гідронефротичної трансформації, які відбуваються за умов ушивання паренхіми.

Вперше встановлено, що використання ТК при резекції нирки забезпечує відновлення її природної бобоподібної форми за рахунок формування повноцінного сполучнотканинного рубця.

Експериментальне обґрунтування методик застосування ТК надає науково-теоретичне забезпечення для широкого використання прогресивної хірургічної технології в практиці клінічної урології.

Ключові слова: Тахокомб, раневе покриття, сечовий міхур, нирки, гемостаз, адгезія, діагностика.



АННОТАЦИЯ

Цыц А.В. Заживление хирургических ран почек и мочевого пузыря в условиях применения многокомпонентного биологического раневого покрытия (экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблеме применения новых гемостатических и адгезивных препаратов в урологии.

Характерным представителем таких препаратов является Тахокомб(ТК), который состоит из коллагеновой пластины, покрытой высококонцентрированным фибриногеном, тромбином и апротинином.

Экспериментальная работа была выполнена на 90 беспородных собаках массой от 3 до 20 кг возрастом до 1 года. Все животные были разделены на три группы.

В первой группе экспериментальным животным производили цистотомию. Собакам исследуемой группы(21) накладывали пластину ТК на интактную слизистую оболочку, демукоизированный участок стенки мочевого пузыря и на внешний шов цистотомической раны с прилежащим участком серозной оболочки. Животным контрольной группы(21) также производили цистотомию и демукоизацию, но закрытие ран производилось только ушиванием кетгутовыми лигатурами.

Во второй группе животных 15 собакам производилась частичная продольная бесшовная нефротомия по оригинальной методике, которая состоит в использовании двух пластин ТК: одной - с целью гемостаза, другой - для сведения и удержания краёв разреза. В контрольной группе (15 собак) использовалась традиционная методика ушивания раны паренхимы кетгутовыми швами.

Третьей группе животных (9) производилась операция - плоскостная резекция верхнего полюса почки с наложением пластины ТК. В контрольной группе (9 особей) использовали методику резекции почки по Айвазяну. Собаки выводились из эксперимента в определённые программой эксперимента сроки с целью изучения макропрепаратов мочевого пузыря и почек, проведения ретроградной пиелографии макропрепаратов почек и гистологического исследования образцов тканей указанных органов.

Впервые установлено, что многокомпонентное биологическое гемостатическое раневое покрытие ТК производит на процесс заживления хирургических ран почки и мочевого пузыря многофакторное ранопротекторное действие, основанием которого является отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации, что обеспечивает формирование оптимального соединительно-тканевого рубца при сокращении сроков экссудации и протекания репаративно-регенераторных процессов.

Впервые определена адгезивная способность ТК относительно разных слоев стенки мочевого пузыря, а именно: невозможность адгезии к слизистой оболочке и, наоборот, надежная фиксация к подслизистому, мышечному и серозному слоям.

Впервые определены сроки деградации ТК на внутренней (2 недели) и внешней (6 недель) поверхностях мочевого пузыря, и таким образом, установлено факт ускоренного разрушения раневого покрытия в условиях контакта с мочой.

Впервые установлено, что ТК при закрытии хирургической раны почки позволяет предупредить распространение реактивной воспалительной реакции на интактную паренхиму и лоханку, а также развитие гидронефротической трансформации, которые происходят при ушивании паренхимы.

Впервые установлено, что применение ТК при резекции почки обеспечивает восстановление её натуральной бобоподобной формы за счёт формирования полноценного соединительнотканного рубца.

Экспериментальное обоснование методик применения ТК дает научно-теоретическое обеспечение для широкого использования прогрессивной хирургической технологии в практике клинической урологии.

Теоретически обоснованы и разработаны 2 оригинальные методики хирургических вмешательств: “Способ хирургического лечения мочепузырно-влагалищных свищей” (патент № 60715А) и “Способ бесшовной нефротомии” (патент 66237А).

Ключевые слова: Тахокомб, раневое покрытие, мочевой пузырь, почки, гемостаз, адгезия, диагностика, использование.



SUMMARY

Tsyts A.V. Нealing of surgical wounds of kidneys and a bladder in conditions of application multicomponent biological wound coverings (experimental research). - Manuscript.

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.06. - urology. - Institute of Urology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2004.

The dissertation is devoted to a problem of application new haemostatic and adhesive preparations in urology.

It is first set that multicomponent biological haemostatic adhesiv wound coverage of ТК carries out on the process of cicatrization of surgical wounds of kidney and urinary bladder multifactor action, basis of which is made by absence of the expressed inflammatory cellular infiltration that provides forming of optimum connecting-tissue scar at reduction of terms of exudation and motion of reparative processes.

For the first time obtained adhesive property of ТК in relation to the different layers of wall of urinary bladder, namely: impossibility of adhesive to the mucus shell and, opposite, reliability of fixing to submucosis, muscular and serouse layers.

For the first time were determined terms of degradation of ТК on the internal (2 weeks) and external (6 weeks) surfaces of urinary bladder and, thus, the fact of speed-up destruction of the noted wound coverage is set in the conditions of contact with urine.

Confirmed nephrones - saved role of application of ТК for closing of surgical wounds of kidney cortex.

It is first obtained that ТК at closing of surgical wound of kidney allows to prevent distribution of reactive inflammatory reaction on intactiv cortex and pelvis, and also development hydronephrosis transformations which take place after suturing of cortex.

It is first obtained that the use of ТК at the resection of kidney provides renewal of its true shape due to forming of adequate connective tissue scar.

Experimental data of application of ТК gives the evidence-based results providing for the wide use of progressive surgical technology in practice of clinical urology.

Keywords: Tachokomb, coverage, urinary bladder, haemostatic, diagnostics, use.

Размещено на Allbest.ru