Сучасні аспекти вірусологічної діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616.61-002.151:616-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сучасні аспекти вірусологічної діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом

03.00.06 - вірусологія

Козак Людмила Петрівна

Київ 2008

Загальна характеристика роботи

геморагічна гарячка нирковий синдром

Актуальність роботи. В усіх країнах світу спостерігається тенденція до зростання частки вірусних захворювань у структурі інфекційної патології людини. У різних регіонах планети з'являються нові небезпечні збудники: віруси Ґуанаріто, Сабіа, Ґендра, Ніпаґ, а також нові високовірулентні штами збудників геморагічної гарячки з нирковим синдромом (ГГНС) і хантавірусного кардіопульмонального синдрому. Змінюються межі ареалів особливо небезпечних вірусних інфекцій - лихоманок Ебола, Західного Нілу, ГГНС тощо (Маркін В.А., Марков В.І., 2002; Виноград Н.О., 2004, 2006).

В останні 20 років ГГНС привертає особливу увагу в усьому світі, оскільки є найпоширенішою в групі геморагічних гарячок із значною часткою тяжких клінічних форм. Епіцентрами ГГНС на планеті продовжують залишатися Китай, Російська Федерація, Корея (Виноград Н.О., 2003; Деконенко А.Е., Ткаченко Е.А., 2004).

Природні осередки ГГНС в Україні, вивчення якої було розпочато ще у 50-х роках ХХ сторіччя на заході, охоплюють практично всю територію країни (Виноград І.А. і співав., 1999). Спорадичні випадки ГГНС, зареєстровані в державі впродовж останнього десятиріччя, що представлено в офіційних документах МОЗ України, більше свідчать про неспроможність лабораторної верифікації випадків хвороби, ніж про істинний стан проблеми. Рівень розвитку діагностичної бази визначає якість і повноту діагностики, дієвість контролю інфекційних захворювань.

В Україні вірусологічна діагностика ГГНС не налагоджена в лабораторіях лікувально-профілактичної мережі внаслідок недостатнього матеріально-технічного та організаційного забезпечення (Юрченко О.А., Могилевський Л.Я., Бощенко Ю.А., 2005, 2006). На етапі госпітального нагляду не проводиться обстеження хворих з гарячкою на цю патологію із діагнозами, що не виключають ГГНС; не проводиться сероепідеміологічний моніторинг серед населення, яке проживає на ендемічних з ГГНС територіях; не визначені групи ризику щодо захворюваності на ГГНС; систематично не проводиться комплексна оцінка існуючих природних осередків, не виявляються причини їх активації та межі; не вивчаються особливості перебігу епізоотичного процесу і причини його інтенсифікації.

Впровадження нових методів лабораторної діагностики ГГНС у нашій державі вимагає детальної оцінки доцільності використання кожного конкретного із них, а також створення алгоритму діагностики у розрізі існуючих рівнів надання медичної допомоги населенню і протиепідемічної системи України.

Медико-соціальна значущість проблеми ГГНС, відсутність наукових розробок щодо організації вірусологічної діагностики із використанням сучасних методів і стандартів зумовили вибір теми наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри епідеміології Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького “Вивчити поширення природно-осередкових зооантропонозних інфекцій у західних областях України з метою з'ясування їх епізоото-епідеміологічних особливостей”, № 0103 U002361, а також у розрізі міжнародних програм ВООЗ “Поглиблене дослідження збудників вірусної геморагічної лихоманки / вірусів енцефаліту та інших збудників, що передаються кліщами, на Україні” за № 847705.82000.25GB.E0018, “Когортне дослідження по встановленню рівня поширеності геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (ГЛНС)”, CPHS#164 DOD#NAMRU-3.2004.0018, дозвіл МОЗ України від 12.09.03 р. за № 05.02.01.07/22/364.

Мета і завдання дослідження. Мета: на основі застосування комплексу сучасних серологічних і молекулярно-генетичних методів вірусологічної діагностики ГГНС науково обґрунтувати підходи до організації лабораторної ланки моніторингу природних осередків хантавірусних інфекцій як базису для контролю за цими захворюваннями.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі завдання:

Визначити ураженість хантавірусами, що викликають ГГНС у людей, потенційних тварин-резервуарів із використанням вірусологічних методів: імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Визначити частку хворих на ГГНС серед пацієнтів із сезонними гарячковими станами шляхом проведення серологічних досліджень та встановити території ризику поширення хантавірусів.

Визначити видову структуру збудників ГГНС, що уражають населення західноукраїнського регіону.

Встановити частку моноінфекції та змішаного інфікування вірусами ГГНС населення, яке проживає на ендемічних територіях.

Дослідити за допомогою сероепідеміологічного моніторингу поширеність збудників ГГНС серед населення, яке проживає на ендемічній території західних областей України.

Розробити алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС як складової контролю за поширенням хантавірусних інфекцій.

Об'єкт дослідження - алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС; серологічний прошарок до хантавірусів серед хворих і здорових людей, гризунів-резервуарів на ендемічних щодо ГГНС територіях.

Предмет дослідження - хворі на гарячкові стани нез'ясованого генезу і здорові особи; сироватки крові людей і тварин; природні умови територій та соціально-економічні обставини.

Методи дослідження - серологічний: ІФА, імунохроматографічний аналіз (ІХА); молекулярно-генетичний (ПЛР); епідеміологічний: описово-оціночний, аналітичний, картографічний, статистичний прийоми.

Наукова новизна отриманих результатів. Оцінено адекватність вибору методів лабораторної діагностики для моніторингу хантавірусних інфекцій з метою впровадження в мережу лікувально-профілактичних установ залежно від рівнів надання медико-профілактичної допомоги населенню. Встановлено високий ступінь активності природних осередків ГГНС у західноукраїнському регіоні, що проявляється значним рівнем ураженості населення Закарпаття і Волині хантавірусами. Виявлено території ризику щодо зазначеної інфекції. Вперше встановлено імунологічну структуру сукупного населення, яке проживає на ендемічних територіях, шляхом проведення сероепідеміологічного моніторингу при когортних дослідженнях. Визначено частку ГГНС у структурі гарячкових станів у людей, зумовлених моно- і мікст-інфікуванням різними видами хантавірусів. Встановлено взаємозв'язок циркуляції збудників ГГНС із різними ландшафтно-географічними зонами. Виявлено інфікованість гризунів-резервуарів вірусами Наntaan і Dоbravа/Веlgrаde. Польова миша (Ароdemus agrаrіus) виявилася, за даними ПЛР, уражена обома видами вірусів, що свідчить про міжвидовий перехід Dоbravа/Веlgrаde, для якого досі вважалася можливим резервуаром лише жовтогорла миша (Ароdеmus flavicollis). Розроблено алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС із врахуванням рівнів надання населенню медико-профілактичної допомоги.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність систематичного спостереження за територіями і групами високого ризику щодо ГГНС. Визначено адекватні методи лабораторних досліджень щодо ГГНС на різних рівнях надання населенню медико-профілактичної допомоги. Впроваджено в роботу органів місцевого самоврядування і мережі лікувально-профілактичних закладів методологію визначення пріоритетних напрямків контролю і профілактики ГГНС залежно від чинників ризику. Обґрунтовано зміну тактики, обсягів і методів лабораторної діагностики сезонних вірусних гарячок із врахуванням особливостей поширення і видів хантавірусів на адміністративних територіях. Розроблено систему прогнозування епідемічної ситуації щодо ГГНС у західноукраїнському регіоні держави.

Отримані результати впроваджені в практику роботи Львівської, Харківської, Закарпатської, Волинської обласних санітарно-епідеміологічних станцій, санітарно-епідеміологічної станції м. Харкова; в навчальний процес кафедр епідеміології ЛНМУ імені Данила Галицького, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), Харківського національного медичного університету; кафедр інфекційних хвороб з епідеміологією Вищого державного навчального закладу України “Української медичної стоматологічної академії” (м. Полтава), Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. У дисертації викладені результати теоретичних та експериментальних досліджень, проведених особисто. Здобувач провела, збір та аналіз літератури вітчизняних і зарубіжних авторів, взяла участь у розробці анкет для збору бази даних у хворих з гарячкою та осіб, серед яких проводився серологічний моніторинг поширеності збудників ГГНС. Провела лабораторні обстеження 764 хворих, які поступали в інфекційні відділення Закарпатської, Волинської областей із симптомами, що не виключали ГГНС, і 2000 здорових осіб (парні сироватки, відібрані з інтервалом в один рік) з метою встановлення поширеності збудника ГГНС серед населення, яке проживає на територіях дослідження. У загальному дослідила в ІФА 1438 сироваток крові хворих з гарячковими станами і 3961 - здорового населення, в ІХА - 43 сироватки хворих з гарячкою. У всіх зазначених вище осіб шляхом анкетування на добровільних засадах отримала інформацію для вивчення чинників ризику інфікування вірусами ГГНС, провела підрахунок показників на засадах доказової медицини.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, висновків. Робота містить 13 таблиць, 36 рисунків. Список використаних джерел складається із 208 найменувань. Зміст роботи викладено на 160 сторінках.

Основний зміст роботи

Огляд літератури. Представлено сучасні дані щодо екологічних і медико-соціальних аспектів хантавірусних інфекцій і як уже відомих особливо небезпечних збудників природно-осередкових зооантропонозів, і як “нових” інфекційних агентів, що виникають; і як збудників, що потенційно можуть бути використані з біотерористичною метою. Розглянуто основні особливості хантавірусів: їх поліморфізм і, як наслідок, - поліетіологічність захворювань, що ними спричиняються; поліпатогенність, що обумовлює здатність інфікувати людей; полігостальність і взаємозв'язок інтенсивності циркуляції інфекційних агентів серед тварин і захворюваності людей; різноманітність клінічних проявів, що обумовлює складність клінічної та лабораторної діагностики. Подано сучасні підходи до лабораторної діагностики хантавірусних інфекцій у світі.

Матеріали і методи досліджень. Виконана робота є результатом комплексних клініко-лабораторних досліджень, проведених із застосуванням сучасних серологічних і молекулярно-генетичних методів діагностики ГГНС.

Під час виконання роботи були досліджені сироватки крові 764 хворих інфекційних відділень шести центральних районних лікарень Закарпаття (В.-Березнянський, Хустський, Мукачівський, Ужгородський, Виноградівський, Берегівський райони) і однієї - Волині (Володимир-Волинський район), обласної інфекційної лікарні м. Ужгорода, які відбиралися для лабораторної верифікації діагнозу за принципом синдромального нагляду при особливо небезпечних інфекціях. Сироватки крові пацієнтів, залучених у дослідження, по можливості відбиралися двічі: у період розпалу хвороби і реконвалесценції - у 674 пацієнтів; у 72 госпіталізованих із діагнозами, що не виключали ГГНС, було досліджено сироватки періоду розпалу хвороби, а у 18 - сироватки лише періоду реконвалесценції у зв'язку з пізнім зверненням хворих до лікувальних закладів. Разом досліджено 1438 сироваток крові. Було визначено три основні синдромальні комплекси, при яких хворий міг бути обстежений лабораторно:

- недиференційовані гарячкові захворювання (температура > або = 38 ^°С) і два чи більше із таких проявів: сильний біль голови, біль в параорбітальній ділянці, фотофобія, сильний біль у м'язах, у суглобах, висип, лейкопенія, протеїнурія, жовтяниця;

- підозра на менінгіт, енцефаліт у пацієнтів, які поступали з гарячкою (температура > або = 38 ^°С) із одним чи більше із таких проявів: оніміння шиї, набухання тім'ячка у дітей, місцева неврологічна симптоматика, сплутаність свідомості, висип або плями на шкірі, напади, порушення чутливості чи порушення координації рухів;

- підозра на геморагічну гарячку в хворих, які поступали з гарячкою (температура > або = 38 °С) із одним чи більше із таких симптомів: геморагічні прояви (синці, петехії, кровотечі ясен, кишкова, маткова кровотечі), сильний біль голови чи в параорбітальній ділянці, протеїнурія.

Другою умовою для включення у дослідження було отримання інформованої форми згоди від хворого про добровільну участь у ньому. Вивчались соціально-побутові умови проживання, особливості діяльності, поведінкові характеристики осіб, у яких підтверджено або відхилено лабораторно діагноз ГГНС.

У дослідження були включені 2000 жителів сіл, розташованих на територіях природних осередків ГГНС, які, після отримання інформованої форми згоди, залучалися до когортних досліджень двічі з інтервалом в один рік. Для вивчення популяційного імунітету було обстежено 3961 сироватку крові: 2000 - у перший рік, 1961 - через рік (від тих самих осіб). У 39 осіб кров не була повторно відібрана через об'єктивні причини (від'їзд із місця проживання, смерть тощо).

Вилов мишовидних гризунів (70 тварин шести видів) проводився з використанням живоловок, потім їх присипляли з використанням ефіру; відібрані сироватки крові, паренхіматозні органи формували у пули від трьох тварин.

Дослідження мали багатоплановий етапний характер. На першому етапі вивчався стан проблеми ГГНС у світі й в Україні за даними друкованих джерел. Усього було проаналізовано 208 першоджерел. На другому етапі встановлювали інфікованість певних видів тварин-резервуарів хантавірусами, визначали види, що є потенційно небезпечні для людей. Під час виконання третього етапу проводились лабораторні обстеження сироваток крові осіб із симптомами, що не виключали ГГНС, збір у них клінічного і епідеміологічного анамнезу. Четвертий етап - когортні дослідження - дав можливість оцінити інтенсивність циркуляції хантавірусів серед населення, яке проживало на території природних осередків. На п'ятому етапі розроблено і запропоновано найбільш ефективний алгоритм лабораторної діагностики ГГНС, як важливої ланки моніторингу хантавірусних інфекцій, проведено інтерпретацію отриманих результатів і зіставлення їх з відомими даними в Україні та світі, сформульовані висновки.

Серологічні дослідження на ГГНС проводилися у науковій лабораторії кафедри епідеміології ЛНМУ імені Данила Галицького МОЗ України (госпітальний нагляд, епізоотологічний етап) і вірусологічній лабораторії Закарпатської обласної СЕС (когортні дослідження) за стандартними порядками дій, рекомендованими ВООЗ.

На етапі госпітального нагляду у парних сироватках крові хворих в ІФА (“Focus”, США) визначали наявність АТ класів IgM та IgG до родоспецифічного (HTA) антигену (АГ) хантавірусів. Позитивні взірці та ті, що знаходилися у “сірій зоні”, тестувалися на наявність видоспецифічних IgM до АГ вірусів Hantaan (HTN) і Puumala (PUU), а також IgG до вірусу Hantaan. Використані тести для ІХА для визначення IgM до хантавірусів видів Hantaan, Puumala, Dоbravа/Веlgrаde і Seoul, а також вірусів москітних лихоманок - тест-система recomLine Bunyavirus MIKROGEN.

Зворотна транскрипція в ПЛР і секвенування геномів проведені у лабораторії Регіонального центру ВООЗ з інфекцій, що виникають, який розташований у Єгипті на базі NAMRU-3 (Каїр), і результати нам люб'язно надані, за що ми висловлюємо щиру вдячність.

Із метою вивчення соціально-демографічних характеристик обстеженого населення, визначення територій ризику, тенденцій захворюваності проаналізовано 764 епідеміологічні анкети хворих з гарячкою (госпітальний нагляд) і 2000 анкет осіб здорового населення (когортні дослідження). Первинну базу даних систематизували за ознаками, розрахували кількісні і якісні показники. При трактуванні отриманих даних проводилась оцінка їх вірогідності, встановлювалися корелятивні зв'язки між явищами та тенденції. Обробку статистичного матеріалу здійснено на персональному комп'ютері Pentium ІV із використанням стандартного пакета прикладних програм Microsoft Office і статистичної програми Statistica.

Епізоотологічні аспекти формування і функціонування природних осередків ГГНС на заході України. В результаті проведеного аналізу фауно-флористичних особливостей Волині і Закарпаття встановлено ймовірність існування осередків ГГНС з потенційною небезпекою поширення хантавірусів серед населення регіону, оскільки фоновими представниками ссавців у західних областях України є мишовидні гризуни. Так, жовтогорла миша (Ароdеmus flavicollis), полівка руда (Сlеthrіonomys glareolus) є домінантними видами; польова миша (Ароdemus agrаrіus) - багаточисельним видом; сірий щур (Rattus spp.), полівка звичайна (Місrоtus аrvаlіs) - звичайними видами. Склад гризунів представлений видами, які можуть бути потенційно резервуарами ряду видів хантавірусів. Відповідно на цих територіях імовірно можуть бути поширені хантавіруси видів Dоbravа/Веlgrаde, Наntaan, Рuumala, Vladivostok, Тulа.

Серологічні дослідження крові виловлених гризунів (польова миша, миша жовтогорла, звичайна бурозубка, руда полівка тощо) були проведені в ІФА з АГ до Наntaan і Рuumala і АТ до Наntaan були виявлені у (74,5±6,4) % досліджених польових мишей (Ароdemus agrаrіus). Результати досліджень сироваток від інших видів гризунів були негативними в ІФА. Наявність вірусу Наntaan шляхом детекції геному в ПЛР була показана в Ароdеmus agrаrіus, але, окрім того, в цьому ж виді було виявлено геноми вірусу Dоbravа/Веlgrаde, що є новим для науки, оскільки досі встановленим резервуаром для цього виду хантавірусу була лише жовтогорла миша (Ароdеmus flavicollis).

Це свідчить про міжвидовий перехід Dоbravа/Веlgrаde від одного виду мишей до іншого, що суттєво змінює епізоото-епідеміологічні характеристики ГГНС.

Роль лабораторних методів дослідження в контролі поширеності хантавірусів серед людей. При проведенні досліджень хворі на ГГНС виявлені в усіх шести районах Закарпаття та Володимир-Волинському районі Волинської області, їх частка в структурі групи осіб із гарячковими захворюваннями становила (24,2±1,6) % (табл.1).

Таблиця 1. Кількість осіб із позитивним результатом дослідження сироваток на хантавіруси серед хворих з гарячкою в районах обстеження

Дослідження в ПЛР сироваток хворих з гарячкою дозволили виявити геноми хантавірусів Hantaan і Puumala, в тому числі й одночасне ураження людини обома видами. Цей блок досліджень засвідчив, що ПЛР є високоспецифічним тестом для виявлення хантавірусів, її використання відкриває можливості вивчення багатьох проблемних питань патогенезу і епізоото- епідеміологічних закономірностей ГГНС, а впровадження ПЛР є актуальним для України, в тому числі й для діагностики особливо небезпечних інфекцій.

Алгоритм лабораторної діагностики ГГНС. За результатами роботи впроваджені у мережу практичної охорони здоров'я на заході держави ряд стандартних порядків дій, рекомендованих ВООЗ, що оптимізують вірусологічну діагностику ГГНС. Із врахуванням структури надання медико-профілактичної допомоги населенню держави, запропоновані підходи у специфікації груп хворих за синдромальним наглядом для лабораторного обстеження на ГГНС, підходи у формуванні клініко-епідеміологічних даних пацієнтів. Алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС включає забір, транспортування, зберігання клінічного матеріалу в залежності від методу дослідження, вибір вірусологічних методів діагностики ГГНС та їх інтерпретацію.

Зазначені підходи дозволяють оптимізувати вірусологічну діагностику ГГНС у комплексі нагляду за поширенням хантавірусних інфекцій у державі.

Висновки

У роботі вирішено актуальне наукове завдання - встановлено оптимальні параметри організації лабораторної ланки моніторингу природних осередків хантавірусних інфекцій в Україні, відповідно до сучасних світових стандартів і досягнень в лабораторній діагностиці особливо небезпечних хвороб, як базису для контролю за цими захворюваннями на території держави. Розроблено та запроваджено алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС у розрізі госпітального синдромального нагляду і когортних досліджень, що дозволило визначити сучасний стан проблеми хантавірусних інфекцій в західноукраїнському регіоні.

1. Серологічні обстеження гризунів виявили високу ураженість польової миші (Ароdemus agrаrіus) вірусом Hantaan - (74,5±6,4) %. За даними ПЛР, Ароdemus agrаrіus були інфіковані як вірусом Hantaan, так і Dоbravа/Веlgrаde, що свідчить про міжвидовий перехід Dоbravа/Веlgrаde, для якого досі встановленим резервуаром була лише жовтогорла миша (Ароdеmus flavicollis).

2. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом є актуальним природно-осередковим захворюванням для західноукраїнського регіону - Закарпатської й Волинської областей, про що свідчить висока частка підтверджених випадків ГГНС в ІФА - (24,2±1,6) % серед хворих із гарячковими станами нез'ясованого ґенезу. Показано достовірний кореляційний зв'язок (r= - 0,679, p<0,05) частки виявлених хворих ГГНС та територій з певними клімато-географічними характеристиками. Найвищий ІП (124,1 на 100 тис. населення) виявлений у В.-Березнянському районі, що перевищувало встановлений середній показник для Закарпаття у 3,4 разу.

3. Домінуючими видами хантавірусів, що уражають людей у західному регіоні, є віруси Hantaan - (30,3±3,4) % серед хворих з гарячкою і Puumala - (9,7±2,2) %. Вищий відсоток серопозитивних результатів із родоспецифічним антигеном, ніж до ідентифікованих видоспецифічних, свідчить про циркуляцію інших видів хантавірусів, що спричиняють ГГНС у людей в цьому регіоні держави.

4. За результатами серологічних обстежень при когортних дослідженнях встановлено високу ураженість хантавірусами населення всіх ландшафтних зон Закарпаття. Рівні серопозитивності до вірусів Hantaan коливалися від (2,6±0,7) % до (7,2±1,2) % та Puumala - 0 - (4,8±1,0) %. Встановлено зниження імунного прошарку до хантавірусів від гірської зони до рівнинної (r = - 1, р<0,05).

5. Встановлено факти ураження людей як одним видом хантавірусів, так і поєднаного інфікування вірусами Hantaan і Puumala. Серед хворих з гарячковими станами мікст-інфекція була виявлена у (17,8±2,8) %, серед сукупного населення при когортних дослідженнях - (6,4±0,5) %.

6. Розроблено і перевірено в польових умовах алгоритм вірусологічної діагностики ГГНС, що є важливою ланкою моніторингу хантавірусних інфекцій на ендемічних територіях.

Список наукових праць за темою дисертації

1. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В., Грицко Р.Ю. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом // Інфекційні хвороби. - 2004. - № 4. - С. 84-89

2. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В. Клініко-патогенетичні особливості геморагічної гарячки з нирковим синдромом // Інфекційні хвороби - 2007. - № 1. - С. 5-9.

3. Козак Л.П. Лабораторна діагностика геморагічної гарячки з нирковим синдромом // AML. - 2006. - Vol. 12, № 3-4. - P. 79-82.

4. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В. Соціально-демографічні характеристики хворих на геморагічну гарячку з нирковим синдромом // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2007. - вип. 16, Книга 4. - С. 591-597.

5. Виноград Н.О., Козак Л.П. Динаміка синтезу антитіл у хворих на геморагічну гарячку з нирковим синдромом // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2007. - вип. 16, Книга 4. - С. 587-591.

6. Виноград Н.О., Василишин З.П., Козак Л.П. Комплексна діагностика сезонних інфекцій //Специфічна діагностика інфекційних хвороб: Зб. мат. 1-ї Міжнародної науково-практичної конференції. - Київ, 2004. - С. 82-84

7. Виноград Н.О., Буркало Т.В., Козак Л.П. Клінічні аспекти геморагічної гарячки з нирковим синдромом у Закарпатті // Вірусні хвороби, токсоплазмоз, хламідіоз: Зб. мат. науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль, 2004. - С. 25-26.

8. Виноград Н.О., Ірхарт К., Імед М., Булос Б., Козак Л.П., Буркало Т.В. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом в структурі сезонних гарячкових станів // Тези доповідей XIV з'їзду українського науково-медичного товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. - Полтава, 2004. - С. 196.

9. Виноград Н.О., Ірхарт К., Імед М., Булос Б., Козак Л.П., Буркало Т.В. Полісерозит як варіант клінічного перебігу геморагічної гарячки з нирковим синдромом // Тези доповідей XIV з'їзду українського науково-медичного товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. - Полтава, 2004. - С.196.

10. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В. Особливості лікування хворих на геморагічну гарячку з нирковим синдромом // Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб: Мат. науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль, 2005 . - С. 7-9.

11. Mohareb E.W., Vynograd N., Kozak L. et al. Risk factors of the distribution of Hemorrhagic fever with renal syndrome in Transcarpatia // Cучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни: Зб. мат. конф. - Львів: Колір Про Сервіс, 2006. - С. 201-202.

12. Козак Л.П., Виноград Н.О., Імед Мохареб та ін. Чинники ризику виникнення геморагічної гарячки з нирковим синдромом / // Тези доповідей XI конгресу СФУЛТ. - Полтава-Київ-Чікаго, 2006. - С. 454-455.

13. Буркало Т.В., Козак Л.П., Виноград Н.О. та ін. Клінічні прояви геморагічної гарячки з нирковим синдромом, що спричинена вірусом Хантаан // Інфекційні хвороби - загальномедична проблема: Тези доп.VII з'їзду інфекціоністів України. - Миргород, 2006. - С.368-370.

14. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В. Сучасні організаційно-методичні стандарти діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом // Мат. наради-семінару з актуальних питань епідеміології і профілактики зооантропонозних інфекційних хвороб та режиму безпеки в лабораторіях державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ України. - Дніпропетровськ, 2007. - С. 34-35.

15. Виноград Н.О., Козак Л.П., Васылышин З.П. Оптимизация работы лабораторной сети в системе индикации возбудителей особо опасных инфекций // Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации: Мат. ІХ съезда Всероссийского научно-практического объединения эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2006. - С. 69.

16. Виноград Н.О., Козак Л.П. Алгоритм вірусологічної діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом // Біоресурси і віруси: Мат. V Міжнародної науково-практичної конференції. - Київ, 2007. - С. 114.

17. Виноград Н.О., Мохареб Імед, Буркало Т.В., Козак Л.П., Ірхард Кеннот. Діагностичні помилки на первинному етапі лікарської допомоги хворим на геморагічну гарячку з нирковим синдромом // Біоресурси і віруси: Мат. V Міжнародної науково-практичної конференції. - Київ, 2007. - С. 113.

18. Виноград Н.О., Козак Л.П., Буркало Т.В. Сучасний стан епіднагляду і лікування геморагічної гарячки з нирковим синдромом / Актуальні проблеми профілактики особливо небезпечних інфекцій та біологічної безпеки: Мат. наради-семінару. - Одеса, 2007. - С. 30-32.

Анотація

Козак Л.П. Сучасні аспекти вірусологічної діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.06 - вірусологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2008.

Проведено дослідження проблеми хантавірусних інфекцій на заході України серед хворих на нез'ясованого генезу гарячкові стани і здорового населення з використанням серологічних - ІФА та ІХА, і молекулярно-генетичних (ПЛР) методів діагностики. Вивчено ураженість мишовидних гризунів і виявлено в ІФА АТ до виду Наntaan у польової миші (Ароdеmus agrаrіus). Шляхом детекції геному в ПЛР у Ароdеmus agrаrіus виявлено вірус Dоbravа/Веlgrаde, що свідчить про міжвидовий перехід збудника, для якого відомим резервуаром була лише жовтогорла миша (Ароdеmus flavicollis). Виявлено високу питому вагу хантавірусів як причини гарячкових станів невстановленої етіології у (24,2±1,6) % хворих як у моно-, так і мікст-інфікуванні видами Наntaan і Puumala. Неідентифіковані випадки ГГНС у хворих свідчать про циркуляцію інших видів хантавірусів. Серологічний моніторинг населення різних ландшафтних районів Закарпаття свідчить про нерівномірність поширення видів хантавірусів і високі ризики ураження ними сукупного населення, а приріст нових випадків - про активність природного осередку ГГНС і необхідність організації вірусологічної діагностики для верифікації сезонних гарячкових станів на ендемічних територіях. Розроблений алгоритм вірусологічної діагностики на етапі епізоотологічного, госпітального, популяційного контролю поширення хантавірусних інфекцій на ендемічних територіях.

Ключові слова: хантавіруси, Наntaan, Puumala, Dоbravа/Веlgrаde, поширеність, вірусологічна діагностика, ІФА, ІХА, ПЛР.

Аннотация

Козак Л.П. Современные аспекты вирусологической диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.06 - вирусология. - Национальный медицинский университет имени О.О. Богомольца, Киев, 2008.

Диссертационная работа посвящена изучению особо опасного природно-очагового заболевания из группы робовирусов - геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Исследования проведены на территории известного природного очага ГЛПС на западе Украины с целью усовершенствования вирусологической диагностики ГЛПС при организации мониторинга хантавирусных заболеваний с учетом достижений в этой сфере на современном этапе.

Отработаны методологические подходы к вирусологическим исследованиям при организации и проведении эпизоотологических обследований с использованием методов серологической (ИФА, ИХА) и молекулярно-генетической диагностики (ПЦР). Обнаружен высокий уровень сероположительных находок к хантавирусу вида Наntaan у полевой мыши (Ароdеmus agrаrіus). Путем детекции генома в ПЦР установлен факт инфицирования вирусом вида Dоbravа/Веlgrаde Ароdеmus agrаrіus, что свидетельствует о межвидовом переходе возбудителя, для которого единственно возможным резервуаром до сих пор считалась желтогорлая мышь (Ароdеmus flavicollis).

При проведении госпитального этапа исследований по принципам синдромального надзора отработаны подходы, влияющие на качество вирусологических исследований: выбор пациентов для лабораторного обследования с получением добровольного согласия на участие в исследовании, стандартный порядок действий при заборе образцов, их приготовлении и хранении, транспортировке. Отработаны алгоритмы проведения серологических исследований с использованием методов ИФА и ИХА, а также молекулярно-генетических методов (ПЦР) при обследовании лихорадящих больных с заболеваниями неустановленной этиологии. Показано, что в (24,2±1,6) %. случаев лихорадящих состояний хантавирусы были этиологическими агентами заболеваний, при этом актуальными для территории оказались виды Hantaan - (30,3±3,4) % и Puumala - (9,7±2,2) % как в виде моноинфекции, так и одномоментного поражения обеими вирусами - (17,8±2,8) % верифицированных случаев ГЛПС. Неидентифицированные до вида случаи ГЛПС свидетельствуют о циркуляции на территории еще других видов хантавирусов. Наиболее пораженной территорией на Закарпатье оказался В.-Березнянский район с интенсивным показателем 124,1 на 100 тыс. населения, что превышало средний уровень по Закарпатью в 3,4 раза.

Сероэпидемиологический мониторинг среди населения по принципу когортных исследований выявил высокий уровень инфицированности местного населения хантавирусами. Уровни пораженности населения вирусом Hantaan колебались от (2,6±0,7) % до (7,2±1,2) %, Puumala - от 0 до (4,8±1,0) %, а показатели отличались в различных ландшафтных зонах. Как и у лихорадящих больных, обнаружены микст-инфекции Hantaan и Puumala у (6,4±0,5) %. обследованных людей в различных районах исследования. Хантавирусы оказались высокоиммуногенными возбудителями, о чем свидетельствуют титры АТ, а при смешанном инфицировании наблюдается аддитивный эффект в продукции специфических АТ. При двукратном с интервалом в один год обследовании жителей, вовлеченных в когортные исследования, установлено возрастание показателей серопозитивности среди них, что свидетельствует об активности природного очага ГЛПС и неадекватности организации противоэпидемического обеспечения населения на эндемической территории.

Впервые в стране изучена возможность использования иммунохроматографических тестов производства фирмы „Mikrogen” (Германия) для определения АТ в сыворотках крови классов IgM и IgG к видоспецифическим АГ хантавирусов Hantaan, Puumala, Dоbravа/Веlgrаde, Seoul и вирусов москитных лихорадок. Сопоставление результатов параллельного титрования с использованием recomLine Bunyavirus MIKROGEN и ИФА ”Focus” показало, что чувствительность ИХА тест-системы составляла 12,5 %. Следовательно, этот метод не может быть рекомендован к внедрению в лабораторной сети для детекции антител к указанным хантавирусам, а необходимы дополнительные исследования для выяснения причин несоответствия тестов.

Разработан алгоритм вирусологической диагностики с учетом действующей системы оказания медико-профилактической помощи населению в стране, предусматривающий организацию мониторинга хантавирусных инфекций на этапе эпизоотологического контроля среди грызунов-резервуаров и мониторинга циркуляции возбудителей ГЛПС среди больных и населения, проживающего на эндемических территориях.

Ключевые слова: хантавирусы, Hantaan, Puumala, Dоbravа/Веlgrаde, распространенность, вирусологическая диагностика, ИФА, ИХА, ПЦР.

Summary

Kozak L.P. Modern aspects of virology diagnostics of hemorrhagic fever with renal syndrome. - A manuscript.

The dissertation for candidate of medical sciences degree on specialty 03.00.06 - virology. - О. Bogomolets National medical university, Kiev, 2008.

Virology research of problem of hantavirus infections was conducted in western Ukraine among patients with the feverish states of indefinite genesis and healthy population with the help of serological - immune assay and immunochromatographic analysis, and molecular-genetic (PCR) methods of diagnostics. The lesion of rodents was learnt and antigens to the Наntaan kind were found in Ароdеmus agrаrіus with the help of immune assay. Dоbravа/Веlgrаde virus was found in Ароdеmus agrаrіus by detection in the genome in PCR that testifies to interspecies transition of agent, for which Ароdеmus flavicollis was the known reservoir only. High specific gravity of hantaviruses as reasons of the feverish states of the unstated etiology of infectious diseases is exposed in (24,2±1,6) % patients both in monoinfection and polyinfection by the Наntaan and Рuumala. The HFRS cases at patients that are unidentified to the kind testify to circulation of other types of hantaviruses. The serological monitoring of population of different landscape districts of Transcarpathia testifies to the unevenness of distribution of types of hantaviruses and realized high risks of defeat by them the combined population. The increase of new cases to the Наntaan and Рuumala testifies to activity of the natural foci of HFRS and necessity of organization of virology diagnostics for verification of seasonal fevers on endemic territories. Developed algorithm of virology diagnostics on the stage of epizootic, hospital, control of distribution of hantaviruses infections on endemic territories.