Особливості травм голови і надання нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Державна установа «інститут нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України»

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.05 - Нейрохірургія

Особливості травм голови і надання нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону

Дмітрієв Костянтин Миколайович

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад..А.П.Ромоданова АМН України»

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії, провідний науковий співробітник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад..А.П.Ромоданова АМН України»

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Педаченко Євген Георгійович, ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України», керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії кафедри хірургії №1

Захист відбудеться 29 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий 27.03.2008 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, с.н.с. Дунаєвська С.Г.

1. Загальна характеристика дисертації

травма голова шахтний клінічний

Актуальність теми. Медико-соціальне значення травм голови і, перш за все, черепно-мозкового травматизму в сучасному суспільстві визначається як повсюдним зростанням кількісних показників, так і погіршенням наслідків, особливо серед осіб працездатного віку (Ярцев В.В., 1991; Benito Fernandes J., 1998). ЧМТ відноситься до найпоширенішого виду ушкоджень і складає від 36% до 40% усіх видів травм (Лебедєв В.В., 2000). В розвинених країнах черепно-мозкова травма є основною причиною смерті і довічної інвалідності осіб у віці до 45 років. На її частку припадає близько 2/3 смертей в лікувальних установах (Jennet B., 1991). До того ж, майже у 50% хворих, що перенесли ЧМТ (у тому числі і легку), у віддаленому періоді розвивається низка патологічних станів, що в тій або іншій мірі порушують або обмежують їх працездатність (Ромоданов А.П., 1982).

Особливої уваги заслуговують т.зв. травми м'яких тканин голови у зв'язку з їх поширеністю, можливою загрозою гнійно-запальних місцевих, а, іноді, й розповсюджених черепних і внутрішньочерепних ускладнень, частою недооцінкою тяжкості травми при наданні допомоги потерпілим в травматологічних пунктах і приймальних відділеннях лікарень (Коновалов А.М., 1998).

Навіть за наявності такої сучасної діагностичної апаратури як КТ та МРТ, результати черепно-мозкових травм і дотепер залишають бажати кращого. За даними А.М.Морозова (1999) несумісні з життям ушкодження головного мозку в результаті черепно-мозкової травми виявляються тільки в 39-45% летальних випадків. Таким чином, можна припустити, що в 55-61% випадків смертельного результату можна було б уникнути.

Отже, з'ясування причин помилок в діагностиці і лікуванні травм голови, неадекватно високих показників несприятливих результатів при гострій черепно-мозковій травмі і розробка відповідних, науково обґрунтованих заходів по підвищенню ефективності діагностично-лікувальної тактики при даному виду травматизму має надзвичайно високу наукову і медико-соціальну актуальність.

Важливого значення набуває т.зв. виробнича травма, характерна для осіб працездатного віку, що відзначається певними особливостями клінічного перебігу, тяжкістю наслідків та призводить до суттєвих економічних втрат. В даному контексті серед виробничої травми особливе значення має травма голови в умовах надзвичайно важливого для економіки держави шахтного виробництва, особливості якої детально не досліджені.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація пов'язана з плановою науково-дослідною роботою, що виконувалася в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України» в 2002-2004 роках (номер державної реєстрації 0102U003250), а також з Програмою TACIS Європейського Союзу «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», що виконувалася в Україні в 2004 - 2006 рр.

Мета і завдання дослідження: Метою роботи є визначення розповсюдженості, динаміки та клініко-біомеханічних особливостей травм голови в умовах шахтного регіону, інформативності сучасних діагностичних методів при цьому виді травми та заходів підвищення ефективності невідкладної нейрохірургічної допомоги.

Завдання дослідження:

1. Встановити показники розповсюдженості та динаміки травм голови в репрезентативному для України шахтному регіоні.

2. Дослідити характер, особливості клінічної картини і результати лікування та наслідки травм голови в умовах сучасного шахтного регіону та виробництва.

3. Виявити особливості біомеханіки та клінічного перебігу шахтних травм голови.

4. Встановити показники ЧМТ в структурі травм голови шахтного регіону та шахтного виробництва.

5. Визначити ефективність системи надання невідкладної медичної допомоги при травмах голови в умовах шахтного регіону.

6. Встановити основні прорахунки та помилки в організації і здійсненні невідкладної нейрохірургічної допомоги при травмах голови та шляхи їх запобігання.

Об'єкт дослідження - травма голови.

Предмет дослідження: розповсюдженість, біомеханічні, діагностичні та клінічні особливості травм голови і невідкладної нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону і шахтного виробництва.

Методи дослідження: статистичний, клініко-неврологічний, отоневрологічний, нейроофтальмологічний, ехоенцефалографічний, рентгенологічний (краніографія, КТ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше одержані клініко-статистичні дані, що характеризують в динаміці специфічні особливості травм голови, в т.ч. гострої черепно-мозкової травми в умовах шахтного регіону, зокрема - шахтного виробництва. Вперше виявлені клініко-морфологічні особливості виробничої шахтної травми, зокрема переломів основи черепа при наявності захисної каски. Обґрунтована доцільність виділення короткочасного (імпульсного) здавлення голови, як специфічного виду шахтної черепно-мозкової травми. Встановлені основні прорахунки і помилки діагностично-лікувального процесу, причини несприятливих результатів.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених досліджень доведена висока значимість стандартизації діагностичного і лікувального процесів, доцільність і ефективність широкого використання стандартів та протоколів надання нейрохірургічної допомоги при черепно-мозковій травмі, зокрема затверджених наказами МОЗ України №226 від 27.07.98р. про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги та №245 від 25.04.2006р. про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія», запропонована методологія подальшої розробки та удосконалення стандартів ІІ рівня медичної допомоги за напрямком «Внутрішньочерепна травма» (МКХ - 10) на принципах доказової медицини, апробована в трьох пілотних регіонах України за програмою Євросоюзу TAСIS та представлена в якості офіційного звіту в Міністерство охорони здоров`я України і опублікована у вигляді розділу видання проекту TACIS в Україні «Медичні стандарти первинної і вторинної допомоги населенню» (NICARE, Київ, 2006). Результати проведеного дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником роботи професором А.М.Морозовим визначив мету, завдання та структуру наукового дослідження, самостійно проаналізував відповідну наукову літературу, провів патентно-інформаційний пошук, обробив клініко-статистичні дані 14919 випадків гострої травми голови, здійснив аналіз і оцінку отриманих результатів дослідження, науково обґрунтував і розробив на принципах доказової медицини модель системного підходу до оптимізації спеціалізованої медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі.

Всі глави дисертаційної роботи написані особисто здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень по темі дисертації і основні її положення доповідалися на VII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003 р.), ІІІ з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 р.), на кафедрі нейрохірургії НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 2006р.), підсумковій конференції програми Євросоюзу TAСIS (Київ, 2006). Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України 29 грудня 2006 р., протокол №15.

Публікації. Основні результати дисертації опубліковані у 7 друкованих працях, в тому числі 4 статті в наукових фахових журналах та збірнику (з них 3 - без співавторів), 3 тез доповідей на з'їздах та конференції.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинопису, містить 32 таблиці та 19 ілюстрацій. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків та 2 додатків. Список літератури містить 212 найменувань, з них 140 кирилицею та 72 латиницею.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Дослідження проведене на клінічному матеріалі нейрохірургічного і реанімаційного відділень міської лікарні №1 м. Макіївки, травматологічного пункту при міській лікарні №1 м. Макіївки за період 1985 - 2005рр. (всього 14969 спостережень), Донецької обласної МСЕК і МСЕК №1 та №2 м. Макіївки (590 спостережень), бюро судово-медичної експертизи м. Макіївки (435 спостережень).

Для визначення особливостей шахтної травми було зроблено аналіз 52 клінічних спостережень за матеріалами нейрохірургічного відділення Донецької обласної травматологічної лікарні. Всього в дослідження було включено 229 потерпілих з шахтною травмою голови за період 1999 - 2005рр., у яких вдалося дослідити віддалені результати травми.

По механізму травми постраждалі були розділені на дві групи:

1. Травма, отримана по механізму прискорення-уповільнення (163 потерпілих);

2. Травма, отримана по механізму короткочасного (імпульсного) здавлення голови (66 потерпілих). (Табл.1).

Таблиця 1 Розподіл постраждалих з ЧМТ в залежності від механізму травми

Обстеження пацієнтів включало клінічне дослідження, краніографію, ехоенцефалоскопію, огляд очного дна, комп'ютерну томографію, дослідження катамнезу. Використовувалися рентгенівські апарати «Polyfos-50» фірми «Siemens», «КРД-50 індіаскоп», ехоенцефалограф «ЭХО-12», комп'ютерні томографи «СРТ-1010» і «CKT/DUAU» фірми General Electric. Математичний аналіз інформації проводився методом варіаційної статистики з використанням програм «Microsoft Excel 2003» і «Біостат».

Результаті досліджень та їх обговорення. За період 1985-2005 рр. населення м. Макіївки скоротилося на 17,6% і на кінець 2005 року дорівнювало 413400 жителів. Динаміка зменшення чисельності населення міста складає приблизно 3-7% кожні 5 років з тенденцією до прискорення. Кількість працюючих знизилася на 26,0%, кількість шахтарів - на 28,2%. Не зважаючи на те, що населення міста зменшилося в 1,2 рази, кількість офіційно зафіксованих травм голови в абсолютних цифрах зросла в 1,3 рази. Частота травм голови на 1000 населення зросла більш ніж в 1,6 разів і досягла в 2005р. 7,9%о.

Лідируюча з великим відривом в 1985 році по причинному фактору побутова травма (52,7%) опинилася в 2005 році на другому місці (37,1%), поступившись т.зв. кримінальній травмі, що склала в 2005 році 43,6% проти 17,6% в 1985г. і має тенденцію до подальшого зростання. Зворотна тенденція відзначена щодо виробничого травматизму. До 2005 року його частка зменшилася в 2,4 рази (мал.1).

Мал. 1 Динаміка розподілу постраждалих з травмою голови по причинному фактору за період 1985 - 2005рр.

За період, що вивчався, значно виросла кількість потерпілих з ушкодженнями м'яких тканин голови, що зумовило зниження частки власне черепно-мозкової травми в 2000 - 2005 роках до 31,7-32,1%, тоді як в 1985 - 1995 роках вона складала 33,1-38,4% від загальної кількості травм голови. Домінувала закрита черепно-мозкова травма. Слід відмітити поступове зниження її показників.

Порівнюючи структуру закритої черепно-мозкової травми за 20 років, слід зазначити, що простежується чітка тенденція до збільшення абсолютних і відносних показників тяжкої черепно-мозкової травми, значне зростання кількості постраждалих із здавленням головного мозку.

Внутрішньочерепні гематоми були основною причиною здавлень головного мозку при закритих черепно-мозкових травмах, складаючи в різні роки від 68,6% до 100%. Спостерігалося особливо швидке зростання числа епідуральних гематом (мал.2).

Мал. 2 Динаміка внутрішньочерепних гематом за період 1985 - 2005рр. (абсолютні цифри)

В дослідженому періоді відносні показники відкритої черепно-мозкової травми були достатньо стабільні з деякою тенденцією до зростання: від 28,8% в 1985г. до 30,2% в 2005г. Відкрита непроникаюча травма склала 26,4% в 1985г. та 28,0% в 2005г. Проникаюча - 2,4% в 1985г. і 2,2% в 2005г.

Істотних змін співвідношення ізольованої, поєднаної і комбінованої ЧМТ за даний період не спостерігалося. В середньому ізольована травма складала 89,7%, поєднана - 9,8%, комбінована - 0,5%.

Найчастіше поєднана травма спостерігалася при виробничій (32,0%) і автодорожній (17,6%) травмі. При побутовій і кримінальній травмі поєднана травма складала 4,0% і 6,7% відповідно. Домінувало поєднання ЧМТ з переломами трубчастих кісток (38,6% всієї поєднаної травми) і лицьового скелету (27,4%).

Комбінована травма найчастіше спостерігалася при виробничій травмі - 3,4%, проти 0,3% при побутовій і 0,1% при кримінальній.

У 38,3% летальних випадків при черепно-мозковій травмі причиною загибелі були несумісні з життям ушкодження головного мозку, при цьому 12,8% потерпілих померли на догоспітальному етапі. 61,7% летальних результатів було обумовлене розвитком вторинних пошкоджень головного мозку.

8,2% померлих потерпілих госпіталізувалися у відділення терапевтичного профілю. Причиною госпіталізації травмованих у відділення терапевтичного профілю були помилки діагностики - нерозпізнана або діагностована із запізненням черепно-мозкова травма.

Обсяг додаткових методів дослідження в цій групі хворих був явно недостатній. Краніографія проводилась тільки 47,9% хворим, комп'ютерна томографія - 32,9%. В результаті у 34,8% потерпілих, які померли в лікувальних установах, переломи черепа діагностовані не були. У 6,8% загиблих не діагностовані оболонкові гематоми, у 9,6% - рецидивні.

Основною причиною (34,8%) розвитку смертельних вторинних ушкоджень головного мозку були наростаючі внутрішньочерепні гематоми (не діагностовані, не оперовані внаслідок короткочасності перебування в стаціонарі, рецидивні). Наростаючий набряк головного мозку, що не піддавався наданому медикаментозному лікуванню, виявився причиною смерті у 23,9% пацієнтів. Формування посттравматичних інфарктів і вторинних внутрішньомозкових крововиливів відмічено у 13,0% постраждалих. Запальні ускладнення у вигляді менінгіту і менінгоенцефаліту розвинулися в 15,2% спостережень. Позацеребральні ускладнення (набряк легенів, пневмонії, травматичний шок) привели до летального результату в 10,9% випадків.

У 2000 році на обліку в м. Макіївці перебувало 590 інвалідів з наслідками ЧМТ. Частота поширеності склала 1,4 на 1000 населення.

По причинному фактору: побутова травма (включаючи кримінальну) склала 301(51,0%), автодорожня - 19(3,2%), виробнича - 225(38,1%), в дорозі - 7(1,2%), травма, отримана під час служби у збройних силах - 38(6,5%).

Аналіз клінічних проявів ЧМТ свідчить, що суб'єктивний фактор (кількість різноманітних скарг, вказівки на факт втрати свідомості) був найбільш виражений при кримінальній і виробничій травмі, що може свідчити про наявність рентних установок. Разом з тим, значна кількість постраждалих з виробничою травмою факт втрати свідомості не відзначала.

Тяжка черепно-мозкова травма частіше виявлялася у постраждалих з автодорожньою і виробничою травмою. Переломи склепіння і основи черепа частіше спостерігалися у хворих з виробничою і автодорожньою травмою, вдавлені переломи - при виробничій травмі. Внутрішньочерепні гематоми домінували при побутовій і виробничій травмі. Летальність і, особливо, добова летальність, виявилася найвищою при виробничій травмі. На МСЕК потрапили 24,1% пролікованих потерпілих з виробничою травмою. Шахтна травма склала 76,9% виробничої черепно-мозкової травми, що привела до інвалідності.

Незважаючи на те, що шахтарі складали тільки 24,9% - 27,7% від загального числа працюючих, шахтна травма була ведучою: 71,2% - 79,1% в структурі виробничої травми голови.

Частота розповсюдженості виробничих травм голови серед шахтарів в два рази вища, ніж в середньому по промисловості і складала від 2,5%о до 2,8%о.

При порівнянні структури закритої черепно-мозкової травми за останні 20 років, простежується тенденція до збільшення абсолютних і відносних показників тяжкої черепно-мозкової травми. Шахтна травма склала 95,0% забоїв головного мозку тяжкого ступеня і 63,6% здавлень головного мозку.

79,8% відкритої ЧМТ було отримано на вугільних підприємствах.

Переважну більшість поєднаної травми (79,7%) і практично всю комбіновану травму (93,8%) одержували працівники вугільної промисловості. Найчастіше зустрічалося поєднання ЧМТ з переломами довгих трубчастих кісток, травмою грудної клітини і лицьового скелету.

Смертність на вугільних підприємствах складала 80,9% всієї смертності при виробничій травмі. Смерть на місці події при виробничій травмі була відмічена у 63,2% потерпілих. 81,4% загиблих на місці події отримали травму на вугільних підприємствах.

Відмінності технологічних процесів на вугледобувних підприємствах обумовлюють певні особливості травматичної дії на постраждалих. Ці особливості полягають в дії багатофакторних травматичних агентів на організм травмованих. В умовах шахтного виробництва великий відсоток (9,6%) складали потерпілі з поєднаною (6,1%) і комбінованою (3,5%) травмою.

Поєднана шахтна травма включала як внутрішньочерепний компонент, так і тяжку травму скелета, органів грудної та черевної порожнин. Як правило, в наших спостереженнях у таких хворих мав місце травматичний і (або) геморагічний шок (68,2%). Хворі поступали з низькими цифрами артеріального тиску, блідими шкірними покривами, липким потом. Під час госпіталізації частіше виявлялася торпідна фаза шоку, яка посилювала ступінь порушення свідомості внаслідок ЧМТ. Низькі цифри артеріального тиску свідчили про нестійкість системної гемодинаміки, що сприяло зниженню церебральної перфузії. Останнє приводило до виникнення церебральної ішемії і, відповідно, до посилення процесів набряку і набубнявіння головного мозку. При легкій ЧМТ на КТ в пізні терміни дослідження у хворих з поєднаною ЧМТ виявлявся дифузний набряк головного мозку. За наявності тяжкої ЧМТ на КТ виявлялися вогнища геморагічного просочення і розтрощування, навколо яких тривалий час, до 10-14 діб, утримувався перифокальний набряк. Таким чином, поєднана ЧМТ у шахтарів характеризувалася посиленням, в основному, загальномозкової симптоматики на фоні інструментально доведеного розширення зони набряку навколо контузійних вогнищ.

Комбінована травма найчастіше мала місце при вибухах. Вибухова шахтна травма включає механічну, термічну і токсичну дію. Механічна енергія спричиняє ЧМТ по типу прискорення-уповільнення і впливає на опорно-руховий апарат аналогічно поєднаній травмі. Токсична дія зводиться до виникнення різних форм гіпоксій - дихальної, гемічної і тканинної. Гіпоксичний вплив призводить до розвитку набряку і набубнявіння головного мозку. Дана ситуація обтяжує клінічний перебіг ЧМТ. У деяких хворих в наших спостереженнях навіть за відсутності тяжкої і середнєтяжкої ЧМТ в гострому періоді виявлялася виражена загальномозкова симптоматика, менінгеальний синдром, скороминущі півкульні і стовбурові симптоми, обумовлені гіпоксичною енцефалопатією. При КТ дослідженні у цих хворих спостерігався дифузний або півкульний набряк головного мозку. У випадках забою головного мозку з наявністю контузіонних вогнищ спостерігався більш тяжкий перебіг травматичного процесу у вигляді посилення загальномозкової симптоматики, тривалого перебування в сопорозно-коматозному стані, виникнення психомоторного збудження. З осередкових симптомів частіше відмічалися симптоми подразнення кори головного мозку у вигляді фокальних епілептичних нападів, а також стовбурної симптоматики, що тривало утримувалася (окорухові розлади, патологічні рефлекси, нестійкість артеріального тиску). При КТ дослідженні у цих хворих виявлявся виражений перифокальний набряк, навіть при невеликих за розміром контузійних вогнищах. Набряк головного мозку навколо даних вогнищ викликав мас-ефект у вигляді деформації шлуночкової системи, зміщення серединних структур і деформації білястовбурових цистерн.

У деяких хворих відзначалося посилення загальномозкових і осередкових порушень в пізніші терміни посттравматичного періоду. При повторних КТ дослідженнях виявлялися набряк головного мозку дифузного характеру та геморагічні прояви у вигляді виникнення дрібних вогнищ гіперденсивної щільності. Дана КТ картина відображала морфологічний субстрат гіпоксичної енцефалопатії, а саме - формування дрібних вогнищ змішаного інфаркту мозку. У даних хворих спочатку мала місце легка ЧМТ.

У хворих, які перенесли тяжку комбіновану і поєднану травму, у віддаленому періоді відмічалася поява астеноневротичного синдрому, а також синдрому стійкої цефалгії. Останнє може свідчити про те, що хворі, окрім ЧМТ, перенесли в гострому періоді постгіпоксичну енцефалопатію. (Мал.3).

З числа постраждалих із стійким зниженням працездатності, пролікованих в гострому періоді з приводу травми м'яких покровів голови або легкої ЧМТ у вигляді струсу або забою головного мозку легкого ступеня, 18,2% травмованих по механізму здавлення голови і 29,6% по механізму прискорення-уповільнення перенесли поєднану або комбіновану травму.

При травмі по механізму прискорення-уповільнення у багатьох випадках причиною стійкого зниження працездатності у потерпілих, які перенесли травму м'яких покровів голови або легку ЧМТ у вигляді струсу і забою головного мозку легкого ступеня була поєднана або комбінована травма. При здавленні голови поєднана і комбінована травма такою причиною були значно рідше.

Аналіз якості діагностики шахтних травм голови на догоспітальному етапі виявив, що найчастіше недооцінка тяжкості шахтної ЧМТ відмічалася при травмі по механізму здавлення голови (табл.2).

Таблиця 2 Якість діагностики на догоспітальному етапі шахтних травм голови залежно від механізму травми (число спостережень,%)