Спадковий рак молочної залози: клінічні, морфологічні та імуногістохімічні особливості

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

ДАЦЮК ІГОР ОЛЕГОВИЧ

УДК 616-006.04:618.19

СПАДКОВИЙ РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: КЛІНІЧНІ, МОРФОЛОГІЧНІ ТА ІМУНОГІСТОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

14.01.07 - онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Науковий керівник _ доктор медичних наук

Бородай Наталія Володимирівна,

провідний науковий співробітник відділу

механізмів протипухлинної терапії Інституту

експериментальної патології, онкології і радіобіології

ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Офіційні опоненти: -доктор медичних наук, професор

М'ясоєдов Дмитро Володимирович,

завідувач кафедри онкології Національної медичної

академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук

Чешук Валерій Євгенович,

доцент кафедри онкології Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться “26” березня 2008 року о 15.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “23” лютого 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Л.М. Шлапацька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) є однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем. За даними ВООЗ щорічно в світі реєструється понад мільйон нових випадків РМЗ (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2005). Захворюваність на РМЗ у багатьох країнах світу має тенденцію до зростання і за зведеними даними популяційного ракового реєстру європейських країн злоякісні пухлини молочної залози в Європі займають перше місце серед усіх пухлин у жінок (Parkin D., 2001). В Україні РМЗ посідає також перше місце серед злоякісних пухлин у жінок. Згідно даних Національного канцер-реєстру України у 2006 році в країні на РМЗ захворіло 15164 жінки (60,2 випадка на 100 тис. жіночого населення). Кількість зареєстрованих смертей від даного захворювання у 2006 році становила в Україні 7607 випадків, що обумовило високу смертність - 30,2 випадків на 100 тис. жіночого населення. Такий стан пов'язаний в основному з усе ще невисоким загальним рівнем ранньої діагностики цієї патології і незадовільними результатами лікування (Шпарик Я.В., 2001).

Одним з надзвичайно важливих, але найменш розроблених напрямків у боротьбі з РМЗ є вивчення клінічного поліморфізму злоякісних захворювань, який обумовлений віком початку захворювання, гістологічними особливостями пухлини, схильністю до метастазування, виживаністю тощо. Такий поліморфізм характерний для мультифакторних хвороб, у схильності до яких мають значення як спадкові, так і не спадкові фактори (Ганина К.П., 1993; Тарутинов В.И., 2006). Ідентифікація генів спадкової схильності виникнення РМЗ (BRCA1 і BRCA2) стала підґрунтям для більш поглибленого дослідження ролі спадкового фактору у розвитку РМЗ. Роботи щодо характеристики клінічного перебігу та виявлення клінічних особливостей спадкового РМЗ поодинокі (Kuhl C. et al., 2005). Результати досліджень різних авторів часто суперечливі або навіть протилежні (Любченко Л.Н. и соавт., 2006). На думку багатьох вчених такі результати, насамперед, можуть бути обумовлені географічними та етнічними особливостями популяції, в якій проводилось дослідження (Olsson H., 2001; Komenaka I. et al., 2002). Отже вони не можуть бути перенесені на інші популяції, які відрізняються між собою не тільки за географічними, етнічними та національними ознаками, а і впливом на організм жінок різноманітних шкідливих чинників навколишнього середовища, які зустрічаються на певній території. Тому підхід до вивчення такої складної проблеми як біологічна гетерогенність РМЗ потребує проведення комплексних досліджень з урахуванням клініко-генеалогічного аналізу для виявлення спадкової схильності до виникнення цієї патології.

Отже, наведені вище дані свідчать про актуальність і необхідність подальших фундаментальних досліджень щодо біологічних особливостей спадкового РМЗ, результати яких будуть мати значення для клінічної онкології, а саме для розуміння патогенетичних механізмів розвитку і ранньої діагностики РМЗ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відділі механізмів протипухлинної терапії Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України у відповідності з напрямком науково-дослідної роботи Інституту за темою: “Особливості функціонування онкогеному” (2002 - 2006 рр., державний реєстраційний № 0102U003228).

Мета дослідження. Охарактеризувати біологічні особливості спадкового та сімейного РМЗ для подальшого визначення тактики диференційної діагностики спадкового РМЗ та виявлення захворювання на ранній стадії у родичів хворих на спадковий РМЗ.

Задачі дослідження.

1. Провести клініко-генеалогічне дослідження хворих на РМЗ для виділення сімей зі спадковим, сімейним та спорадичним РМЗ та виявити найбільш характерні асоціації пухлин різних локалізацій у цих сім'ях.

2. Провести дослідження факторів ризику та ролі доброякісної патології молочних залоз у хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ.

3. Визначити клініко-морфологічні особливості пухлин у пробандів із сімей зі спадково-обумовленою та спорадичною формами РМЗ.

4. Провести аналіз експресії рецепторів естрогенів, прогестерону та BRCA1 у хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ та виявити особливості цих показників, характерні для спадкового РМЗ.

5. Провести аналіз виживаності хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ та дослідити взаємозв'язок виживаності з експресією BRCA1 в цих групах хворих.

6. На основі комплексу клініко-біологічних особливостей спадкового РМЗ, виявити найбільш характерні для цієї патології ознаки.

Об'єкт дослідження - хворі на РМЗ, операційний матеріал, історії хвороби хворих, амбулаторні картки.

Предмет дослідження - клінічні та морфологічні показники у хворих на РМЗ, експресія рецепторів естрогенів, рецепторів прогестерону, білка BRCA1, експресія антигенів проліферації Кі-67, виживаність хворих.

Методи дослідження - загальноклінічні, клініко-генеалогічний, морфологічний, імуногістохімічний (визначення ступеня експресії рецепторів естрогенів, рецепторів прогестерону, білка BRCA1, ступеня проліферації), статистичні.

Наукова новизна. Встановлені асоціації пухлин певної локалізації, що найбільш характерні для сімей хворих на спадковий та сімейний рак молочної залози. Визначено особливості спадкового та сімейного раку молочної залози за клінічними і морфологічними параметрами, експресією рецепторів естрогенів, прогестерону та експресією білка BRCA1, рівнем проліферації, мітотичною активністю. Показано, що спадковий рак молочної залози має більш злоякісний перебіг у порівнянні із сімейним та спорадичним раком молочної залози. Виявлено, що 3-, 5-, та 10-річна виживаність хворих на спадковий рак молочної залози гірша, ніж у хворих на сімейний та спорадичний рак молочної залози.

Практичне значення результатів дослідження. Отримані дані доводять доцільність проведення клініко-генеалогічного дослідження у хворих на РМЗ з метою виявлення хворих на спадковий РМЗ, який, згідно результатів дослідження, є більш агресивним за клініко-морфологічними характеристиками у порівнянні з сімейним та спорадичним РМЗ. Виділення групи хворих на спадковий РМЗ дозволить сформувати групу ризику з їхніх родичів, яким рекомендується проводити генетичний аналіз ДНК на предмет встановлення мутацій в гені BRCA1. Динамічне спостереження за родичами хворих на спадковий РМЗ дозволить виявляти захворювання на ранніх або доклінічних стадіях. На сучасному рівні діагностики і лікування хворих визначення показників рівня експресії рецепторів естрогенів, прогестерону, білка BRCA1, проліферації клітин у видалених при оперативному втручанні пухлинах мають стати важливою складовою комплексного клінічного обстеження хворих на спадковий РМЗ. Виділення групи хворих на спадковий РМЗ та проведення обліку цих хворих дасть можливість для динамічного спостереження за ними та сприятиме диференційним підходам у виборі лікувальної тактики.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто зібрана і проаналізована література за темою дисертації. Самостійно проведені клініко-генеалогічні дослідження, аналіз родоводів, зібрано і проаналізовано клінічний матеріал; охарактеризовані клінічні особливості РМЗ; самостійно проведені імуногістохімічні дослідження та аналіз виживаності хворих. Автор особисто провів статистичну обробку даних. Автором проведено теоретичне узагальнення результатів роботи, сформульовані основні положення і висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: 16-th European Conference of Medical Students (Берлін, Німеччина, 2005); 4-th International Conference Cancer Prevention” (Санкт-Гален, Швейцарія, 2006); ІХ з'їзді онкологів України (Судак, Крим, 2006); VIII конференції молодих онкологів з міжнародною участю “Сучасні проблеми експериментальної і клінічної онкології” (Київ, Україна, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі 4 статті у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України, та 4 тези у матеріалах вітчизняних та іноземних з'їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 116 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включає 246 першоджерел, у тому числі 182 зарубіжних. Робота ілюстрована 19 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі представлені результати комплексного обстеження 184 хворих на РМЗ віком від 22 до 67 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в Інституті онкології АМН України. З цих хворих 55 пацієнток лікувалися в період з 1992 по 1994 роки і 129 пацієнток - в період з 2004 по 2007 роки. В роботі також використаний операційний матеріал 83 хворих на РМЗ, історії хвороби і амбулаторні картки, виписні епікризи. Усі хворі проходили комплексне обстеження із застосуванням загальних клінічних методів згідно стандартів діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини, прийнятих в Інституті онкології АМН України. Хворим проводили радикальне оперативне лікування. Вони не отримували неоад'ювантної хіміо-, гормоно- та променевої терапії. Усі хворі були згруповані за І та ІІ стадією пухлинного процесу згідно класифікації ВООЗ. У 42 (32,6%) хворих діагностовано І стадію, у 87 (67,4%) - ІІ стадію захворювання. Усі хворі дали згоду на участь у дослідженні.

Для проведення генетико-популяційного дослідження нами був застосований класичний метод медичної генетики - клініко-генеалогічний метод, об'єктом дослідження якого є сім'я. У нашій роботі клініко-генеалогічне дослідження складалось з двох етапів - одержання даних про сім'ї пробандів із складанням родоводів і подальшим генетико-математичним аналізом цих даних. Пробандами були хворі на РМЗ. Детально був зібраний анамнез хвороби, встановлювалися особливості менструальної і репродуктивної функцій, перенесені хвороби і їх лікування.

Для збору клініко-генеалогічних даних нами була використана спеціальна клініко-генетична карта, яка складається із двох частин. У першій частині цієї карти міститься перелік питань, які мають відношення до пробанда - паспортні дані, національність, акушерський і гінекологічний анамнез, перенесені хвороби і їх лікування, вплив побутових і професійних шкідливостей, анамнез онкологічної хвороби, результати клінічних досліджень. Питання другої частини клініко-генетичної карти стосувались кількості родичів першого (батьки, брати і сестри, діти) і другого ступеня спорідненості (тітки, дядьки, бабусі, дідусі). Обов'язково з'ясовували наявність захворювань у родичів, у тому числі онкологічних, та вік виникнення захворювання. В роботі проаналізовано стан здоров'я 1324 родичів пробандів І і ІІ ступеня спорідненості, з них 748 жінок і 576 чоловіків.

На основі аналізу родоводів визначались родини з агрегацією в них онкологічної патології різної локалізації. Загалом, при клініко-генеалогічному обстеженні 184 хворих на РМЗ отримані дані про 1324 їх родичів І і ІІ ступеня спорідненості. Серед хворих з обтяжених за онкопатологією сімей ми виділили групу спадкового РМЗ за допомогою критеріїв, які характеризують цю форму раку (ранній вік пробанда, наявність в сім'ї пробанда щонайменше 1 родички І ступеня спорідненості, хворої на РМЗ, вертикальна передача захворювання в сім'ї).

Популяційна частота була розрахована за даними національного канцер-реєстру України за 2005 рік. Генетичну компоненту (ГК) розраховували згідно моделі Edwards за формулою:

ГК = (Рхв х 100): Рк;

Рк = () х 100,

де ГК - генетична компонента (%); Рхв - частота РМЗ у родичів хворих (%); Рк - популяційний генетичний ризик розвитку РМЗ у родичів пробанда; Ро - загальнопопуляційна частота РМЗ.

Тканину пухлини для морфологічного дослідження фіксували в 4%-му розчині нейтрального формаліну і заливали в парафін за загальноприйнятим методом. В подальшому виготовляли мікропрепарати товщиною 4 - 5 мкм, які забарвлювали гематоксиліном і еозином. Гістологічний аналіз, який включав встановлення гістологічного типу пухлин та ступінь їх диференціації проводили за допомогою світлового мікроскопу “Zeiss” (Німеччина) при збільшенні Х160. Ступінь диференціації (G) встановлювали згідно градації за Bloom (1957) та Нотінгемської модифікації за Ellston та Ellis (1991).

Для визначення експресії рецепторів естрогенів (РЕ), рецепторів прогестерону (РП), білка BRCA1, ядерних антигенів проліферації Кі-67 у пухлинних клітинах хворих на РМЗ застосовували імуногістохімічний метод. Всі інкубаційні цикли, що передбачені при імуногістохімічному виявленні антигенів, проводили у вологій камері при кімнатній температурі. Для блокування неспецифічної сорбції імуноглобулінів препарати інкубували з 1% розчином бичачого сивороткового альбуміну (BSA) 20 хв. при кімнатній температурі. Далі наносили первинні антитіла виробництва DAKO Cytomation проти: РЕ (Clone 1D5), РП (Clone PgR 6S6), BRCA1 (Clone GLK-2) та Кі-67 (Clone МІВ-1). Інкубацію з антитілами проводили протягом однієї години при кімнатній температурі та промивали препарати в трьох змінах PBS. Після цього на скельця зі зрізами наносили систему EnVision. Через 30 хвилин наносили 3,3-диамінобензидин (DAB) для візуалізації проведеної реакції. Гістопрепарати дофарбовували гематоксиліном Маєра, наносили канадський бальзам і накривали покривними скельцями.

Рівень експресії білка BRCA1, рецепторів естрогенів і прогестерону та Кі-67 оцінювали способом H-score (Упоров А.В., Семиглазов В.Ф., 2000). Цей спосіб враховує інтегральний показник ступеня експресії, визначений сумою балів, яка відображає відсоток забарвлених клітин і інтенсивність забарвлення в цих клітинах. За допомогою світлового мікроскопу “Zeiss” (Німеччина) підраховували кількість ядер з різною інтенсивністю забарвлення на 1000 пухлинних клітин при збільшенні х 400. Результати обчислювали за формулою:

H-scor = 1 х Сл + 2 х Пом + 3 х Сил,

H-scor (histological score) - сума набраних імуногістохімічних балів;

Сл - відсоток клітин з забарвленням слабкої інтенсивності;

Пом - відсоток клітин з забарвленням помірної інтенсивності;

Сил - відсоток клітин з забарвленням сильної інтенсивності.

Оцінку ступеня експресії проводили за сумою набраних імуногістохімічних балів (табл. 1).

Таблиця 1.

Ступінь експресії рецепторів стероїдних гормонів, BRCA1 та Кі-67 за способом H-scor

Число балів (H-scor)	Ступінь експресії
0 - 50	Негативний
51 - 100	Низький
101 - 200	Помірний
201 і більше	Високий

Дослідження мітотичного режиму включало розрахунок таких показників:

показник мітотичної активності - мітотичний індекс (МІ) - кількість мітозів на 1000 клітин, виражений у проміле (%о);

кількість патологічних мітозів у відсотках до загального числа мітозів.

Статистичну обробку отриманого масиву інформації проводили із застосуванням пакету прикладних програм Statistica 6.0. Значимість відмінностей між окремими групами, а саме, між групою спадкового РМЗ і спорадичного РМЗ та сімейного РМЗ і спорадичного РМЗ оцінювали за допомогою точного критерію Ст'юдента. Значимість відмінності вважали статистично достовірною, якщо ймовірність (р) була меншою або дорівнювала 0,05 при вірогідності 0,95. Кореляційний зв'язок оцінювався шляхом розрахунку коефіцієнта кореляції Пірсона (r) з подальшою перевіркою статистичної значимості шляхом визначення величини t-критерію і порівняння отриманого значення з табличним критичним значенням t при ступені свободи k = n - 2 та рівні значущості (б) 0,05.

Оцінку виживаності у хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ проводили за методом Каплана-Майера. Порівняння виживаності у групах здійснювали шляхом розрахунку логрангового критерію з урахуванням поправки Йейтса.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведення клініко-генеалогічного дослідження. Нами було проведено дослідження 184 хворих на РМЗ. У 125 родоводах цих хворих виявлено випадки онкологічних захворювань, 59 родоводів були віднесені до групи спорадичного РМЗ. На основі критеріїв, характерних для спадкового та сімейного раку, хворі з наявністю онкологічних захворювань в сім'ях були відповідно поділені на І групу - спадковий РМЗ (51 хвора) та ІІ групу - сімейний РМЗ (74 хворі). ІІІ групу склали хворі на спорадичний РМЗ (контрольна група). Провівши порівняльний аналіз родоводів хворих на спадковий та сімейний РМЗ, ми встановили, що у родоводах хворих І групи, крім родичів І ступеня спорідненості хворих на РМЗ, найчастіше РМЗ виявлявся і у інших родичів (у 51,0%); зустрічались також рак яєчника (у 21,6%) та рак шлунка (у 17,6 %) (рис.1).

Рис 1. Спектр злоякісних пухлин у родичів в сім'ях хворих на спадковий РМЗ

У сім'ях хворих ІІ групи спостерігався значно ширший спектр злоякісних пухлин у родичів. Так найчастіше виявлявся рак шийки матки, рак тіла матки, рак ободової кишки, рак передміхурової залози, рак прямої кишки. Рак яєчника і рак шлунка зустрічались в цій групі рідше, ніж у сім'ях хворих на спадковий РМЗ (рис.2).

Рис 2 Спектр злоякісних пухлин у родичів в сім'ях хворих на сімейний РМЗ

Розрахунок внеску генетичної компоненти у розвиток злоякісного захворювання показав, що у хворих І групи генетична компонента склала 92,9%, тоді, як у хворих на сімейний РМЗ цей показник становив 41,1%. Той факт, що для спадкового РМЗ внесок генетичної компоненти більш, ніж у два рази перевищує цей показник при сімейному РМЗ, свідчить про вагому роль генетичного фактору у розвитку саме спадкового РМЗ.

Дисгормональна гіперплазія молочної залози (ДГМЗ) є доброякісною патологією, на фоні якої часто розвивається РМЗ. Найчастіше ДГМЗ виявлялась у хворих І групи (72,5%), у хворих ІІ групи ДГМЗ була виявлена дещо рідше (59,5%), у хворих ІІІ групи доброякісна патологія молочної залози зустрічалась лише у 32,2% хворих. Відрізнялась і структура ДГМЗ у хворих цих груп. Так, у хворих на спадковий РМЗ найчастіше виявлялись локалізовані фіброаденоми молочної залози та локалізовані кісти (відповідно у 35,3% та 21,6% хворих) у порівнянні з хворими на сімейний РМЗ (відповідно у 12,2% та 18,9% хворих), де переважала фіброзно-кістозна мастопатія (ФКМ) (у 28,4% хворих). ФКМ переважала також у структурі ДГМЗ хворих на спорадичний РМЗ (табл. 2).

Таблиця 2.

Доброякісні захворювання молочної залози у хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ

Доброякісні захворювання молочної залози	Групи хворих
	І група n = 51	ІІ група n = 74	ІІІ група n = 59
ФКМ	8 (15,7%)	21 (28,4%)	9 (15,2 %)
ФА	18 (35,3%)	9 (12,2%)	6 (10,2%)
Кіста молочної залози	11 (21,6%)	14 (18,9%)	4 (6,8%)
Доброякісна патологія молочної залози відсутня	14 (27,4%)	30 (40,5%)	40 (67,8%)

При дослідженні ролі інших факторів ризику у розвитку захворювання хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ було встановлено наступне. У хворих на спадковий РМЗ як екзогенні, так і ендогенні фактори ризику зустрічалися найрідше. У хворих на сімейний РМЗ частіше відмічались такі фактори ризику, як наявність menarche у віці до 12 років, тривалість менструації більше 6 днів, дратівливість, болі в молочних залозах під час третьої фази менструального циклу. У хворих на спорадичний РМЗ найчастіше мали місце такі фактори ризику, як народження першої дитини після 30 років, кількість абортів більше 2, вигодовування першої дитини менше 3 місяців, паління та травма ураженої молочної залози в анамнезі (табл. 3).

Таблиця 3.

Фактори ризику РМЗ, що найчастіше зустрічались у хворих

Фактори ризику	Групи хворих
	І група n = 51	ІІ група n = 74	ІІІ група n = 59
Menarche у віці до 12 років	-	19 (25,7%)	8 (13,6%)
Тривалість менструації більше 6 днів	5 (9,8%)	24 (32,4%)	9 (15,3%)
Народження першої дитини після 30 років	4 (7,8%)	17 (23,0%)	9 (15,3%)
Кількість абортів більше 2	9 (17,6%)	49 (66,2%)	22 (37,3%)
Вигодовування першої дитини менше 3 місяців	-	29 (38,2%)	21 (35,6%)
Дратівливість, болі в молочних залозах та приливи під час третьої фази менструального циклу	8 (15,7%)	42 (56,8%)	19 (32,2%)
Паління	-	9 (12,2%)	11 (18,6%)
Травма молочної залози в анамнезі	2 (3,9%)	11 (14,9%)	14 (23,7%)

Примітка: одна і та ж хвора мала декілька факторів ризику розвитку РМЗ.

Окремо слід прокоментувати такий фактор ризику, як надлишкова маса тіла. Для характеристики ступеня ожиріння в нашому дослідженні був використаний індекс Кетля (табл. 4). В нормі значення індексу Кетля складає 18,5 - 24,9. Власне ожирінню передує стан, що визначається як надлишкова маса тіла з діапазоном цього індекса від 25 до 29,9. Значення індексу Кетля від 30,0 до 34,9 відповідає ожирінню І ступеня; 35,0 - 39,9 - ожирінню ІІ ступеня; більше 39,9 - ожирінню ІІІ ступеня.

Таблиця 4.

Надлишкова маса тіла у хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ

Індекс Кетля	Групи хворих
	І група 51 хвора	ІІ група 74 хворих	ІІІ група 59 хворих
18,5 - 24,9	36 (70,6%)	8 (10,8%)	9 (15,3%)
25 - 29,9	13 (25,5%)	32 (43,2%)	27 (45,8%)
30,0 - 34,9 (ожиріння І ступеня)	2 (3,9%)	19 (25,7%)	12 (20,3%)
35,0 - 39,9 (ожиріння ІІ ступеня)	-	11 (14,9%)	9 (15,3%)
Більше 39,9 (ожиріння ІІІ ступеня)	-	4 (5,4%)	2 (3,4%)
Середнє значення індексу Кетля	23,7 ± 0,6*	31,6 ± 1,2*	28,4 ± 0,9

* - p<0,05 у порівнянні з ІІІ групою

Середнє значення індексу Кетля у хворих на спадковий РМЗ склало 23,7 ± 0,6; у хворих на сімейний РМЗ - 31,6 ± 1,2 та 28,4 ± 0,9 у хворих на спорадичний РМЗ.

Таким чином, ми встановили, що у хворих на спадковий РМЗ фактори ризику зустрічалися рідше у порівнянні з іншими групами хворих. Проте у хворих на сімейний РМЗ переважали ендогенні фактори ризику, що, очевидно, пов'язано з дисгормональними порушеннями в організмі при розвитку саме цього типу раку. У хворих на спорадичний РМЗ мали місце як ендогенні, так і екзогенні фактори ризику, однак переважали екзогенні фактори ризику. Аналізуючи такий фактор ризику РМЗ, як надлишкова маса тіла, ми довели, що найчастіше надлишкова маса тіла зустрічалась у хворих на сімейний РМЗ, найрідше - у хворих на спадковий РМЗ. Хворі на спорадичний РМЗ займають за цим показником проміжне положення. Очевидно, що підвищена маса тіла у хворих на сімейний РМЗ є ще одним показником, який вказує на дисгормональні передумови виникнення цього типу РМЗ.

Аналіз клінічних особливостей РМЗ. У дослідження були включені 129 хворих на РМЗ. Усі хворі були розподілені на три групи. І група - спадковий РМЗ (32 хворі); ІІ група - сімейний РМЗ (53 хворі); ІІІ група - спорадичний РМЗ (44 хворі). Аналіз клінічних особливостей полягав у виявленні віку початку захворювання, локалізації та розміру пухлин, морфологічних характеристик пухлин (гістологічний тип пухлини, наявність чи відсутність лімфоїдної інфільтрації пухлин, ступінь злоякісності), метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Середній вік початку захворювання був найменшим у хворих І групи - 44,2±1,2 року. У хворих ІІ групи він був 48,7±1,0 року, у ІІІ групі хворих - 56,2±1,1 року. Отримані дані збігаються з даними літератури (Карпович М.П., 1999; Brekelmans С., 2007), згідно яких вік початку захворювання у хворих на спадковий РМЗ менший в порівнянні з хворими на спорадичний РМЗ. Розмір пухлин був найменшим у хворих І групи - 1,5 ± 0,6 см; у хворих ІІ та ІІІ груп відповідно 1,8 ±0,7 см та 2,5±0,8 см. Локалізація пухлин також мала свої особливості у хворих на спадковий РМЗ. У 60% хворих цієї групи пухлини найчастіше локалізувались у центральній ділянці молочної залози, на відміну від пухлин хворих на сімейний та спорадичний РМЗ, для яких була характерна локалізація у верхньо-зовнішньому квадранті. Наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли в І групі хворих відмічалась у 34,4%; в ІІ групі - у 26,4%; в ІІІ групі - у 13,6% хворих, що співпадає з літературними даними стосовно більш частого метастазування при спадковому РМЗ (Chappuis Р., 2000). Таким чином, проведений нами аналіз показав, що у хворих на спадковий РМЗ переважали пухлини менші за розміром. Проте, не дивлячись на порівняно менший розмір, ці пухлини є більш небезпечними у плані прогнозу перебігу захворювання в зв'язку з частішим метастазуванням у регіонарні лімфатичні вузли. Відмінна від сімейного та спорадичного РМЗ локалізація пухлини при спадковому РМЗ може свідчити про особливості пухлини, які пов'язані з анатомічною або навіть топографо-анатомічною будовою оточуючих тканин. Такими умовами, насамперед, є особливості крово- та лімфопостачання певних ділянок молочної залози, що сприяють дисемінації пухлинного процесу в організмі.

Морфологічні особливості пухлин. При аналізі гістологічного типу пухлин нами встановлено, що у всіх трьох групах хворих найчастіше виявлений інфільтративний протоковий рак. Інфільтративний дольковий РМЗ відмічався значно рідше, але частіше зустрічався у хворих І та ІІ групи. Серед хворих І та ІІ групи було більше хворих з інфільтративним протоковим РМЗ з переважанням солідного типу росту. Досить часто зустрічався скір. Серед пухлин хворих ІІІ групи також відмічався інфільтративний протоковий РМЗ, проте характер росту пухлин відрізнявся: переважав папілярний тип росту. Характерною особливістю пухлин у хворих на спадковий РМЗ є виражена лімфоїдна інфільтрація цих пухлин. В наших дослідженнях лімфоїдна інфільтрація виявлена у 37,5% пухлин хворих І групи, у 30,1% пухлин хворих ІІ групи і у 20,5% пухлин хворих ІІІ групи.

Ступінь диференціації злоякісних пухлин (G) є характерною особливістю неопластичного росту, яка має велике значення для перебігу пухлинного процесу. Було показано, що низький ступінь диференціації (G3) найчастіше спостерігався у хворих на спадковий РМЗ (40,6%). У хворих на сімейний РМЗ низький ступінь диференціації спостерігався лише у 32,1% хворих; у хворих на спорадичний РМЗ низький ступінь диференціації був встановлений у 13,6% хворих. Помірний ступінь диференціації пухлин (G2) зустрічався у 59,4% хворих І групи, у 28,3% хворих ІІ групи та у 25,0% хворих ІІІ групи. Високий ступінь диференціації пухлин (G1) переважав у хворих ІІІ групи (61,4%). У хворих ІІ групи він був встановлений у 39,6% хворих. У хворих І групи високий ступінь диференціації не був встановлений в жодному випадку (рис. 3).

Таким чином, результати нашого дослідження щодо морфологічних особливостей пухлин у хворих на спадковий, сімейний і спорадичний РМЗ показали переважання солідного типу росту, скіру, лімфоїдної інфільтрації та низького ступеня диференціації пухлин хворих на спадковий РМЗ. Ці показники свідчать про більшу агресивність, а, отже, і про менш сприятливий прогноз перебігу захворювання у хворих цієї групи.

Рис. 3. Ступінь диференціації пухлин хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ

Імуногістохімічні особливості пухлин. За допомогою імуногістохімічного методу дослідження ми провели аналіз пухлин 83 хворих: 22 хворих на спадковий РМЗ (І група), 34 хворих на сімейний РМЗ (ІІ група) і 27 хворих на спорадичний РМЗ (ІІІ група). Проліферативна активність є одним з основних показників, які визначають перебіг і прогноз захворювання. Зокрема, цей показник є важливим фактором прогнозу безрецидивної і загальної виживаності, а мітотичний індекс дозволяє оцінити агресивність злоякісного процесу. При аналізі мітотичного індексу в різних групах хворих на РМЗ були отримані такі дані: в І групі мітотичний індекс становив 15,3±0,8%о, в ІІ групі цей показник був 10,6±0,7%о, в ІІІ групі _ 4,3±0,8%о. Кількість патологічних мітозів в І групі _ 9,4±0,4%, в ІІ _ 6,7±0,7%, в ІІІ _ 3,4±0,6%. Дослідження проліферативної активності пухлин хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ показало, що найвищий ступінь проліферації спостерігався у хворих І групи (табл. 5).

При дослідженні ступеня експресії рецепторів стероїдних гормонів було показано, що середній ступінь експресії РЕ в пухлинах хворих І групи був 15,3%; ІІ - 23,3%; ІІІ - 71,2%. Відсутність експресії РЕ була характерна для 59,1% пухлин хворих І групи; 38,2% хворих ІІ групи та 11,1% хворих ІІІ групи. Середній ступінь експресії РП в пухлинах хворих І групи був 16,2%, ІІ - 18,3%, ІІІ - 62,4%. Відсутність експресії РП була характерна для 45,4% пухлин хворих І групи, 35,3% хворих ІІ групи та 11,1% хворих ІІІ групи.

Експресія білка BRCA1 у клітинах пухлин виявлена у 6 хворих (27,3%) І групи, у 12 (35,3%) хворих ІІ групи та у 25 (92,6 %) хворих ІІІ групи. Найвищий ступінь експресії найчастіше спостерігався у хворих ІІІ групи (у 77,8% хворих), у хворих ІІ групи найвищий ступінь експресії спостерігався лише у 3,3% хворих, у хворих І групи найвищий ступінь експресії не виявлено в жодної хворої.

Таким чином, отримані нами дані, свідчать про низький рівень експресії білка BRCA1 в більшості пухлин хворих на сімейний РМЗ та її відсутність в більшості пухлин хворих на спадковий РМЗ. Це може свідчити про те, що недостатність білкового продукту гена-супресора пухлинного росту BRCA1 відіграє важливу роль у розвитку спадкового РМЗ.

Таблиця 5.

Проліферативна активність пухлин хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ

Рівень проліферації	Групи хворих
	І група n = 22	ІІ група n = 34	ІІІ група n = 27
Середній рівень проліферації (%)	41,5±4,8%*	33,5±3,8%*	20,4±3,3%
Кількість хворих, в пухлинах яких встановлений низький рівень проліферації (<10 % клітин)	3 (13,6 %)	6 (17,6 %)	7 (25,9 %)
Кількість хворих, в пухлинах яких встановлений помірний рівень проліферації (10 - 30% клітин)	6 (27,3 %)	12 (35,3 %)	15 (55,6 %)
Кількість хворих, в пухлинах яких встановлений високий рівень проліферації (>30% клітин)	13 (59,1 %)	16 (47,1 %)	5 (18,5 %)

Примітка: * - p<0,02 у порівнянні з контролем (ІІІ група)

Виживаність хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ. Дослідження виживаності проведено у 55 хворих на РМЗ І та ІІ стадії віком від 31 до 70 років. За даними клініко-генеалогічного дослідження всі хворі на РМЗ також були поділені на три групи. І група (спадковий РМЗ) - 19 хворих; ІІ група (сімейний РМЗ) - 21 хвора; ІІІ група (спорадичний РМЗ, контрольна група) - 15 хворих.

Медіана тривалості життя при 10-річній виживаності у групі хворих на спадковий РМЗ склала 54 місяці, у групі хворих на сімейний РМЗ цей показник був 96 місяців (рис. 4.) і у групі хворих на спорадичний РМЗ - 102 місяці. Варто звернути увагу на той факт, що серед хворих на спадковий РМЗ дві хворі померли протягом перших двох років після оперативного втручання (6 та 18 місяців), чого не спостерігалося у хворих ІІ та ІІІ групи. Отже, наші дослідження показали, що 10-річна виживаність хворих на спадковий РМЗ гірша, ніж у хворих на спорадичний РМЗ. У хворих на сімейний РМЗ виживаність також гірша у порівнянні зі спорадичним РМЗ, проте краща в порівнянні з хворими на спадковий РМЗ. Середній вік хворих на спадковий РМЗ був менший за відповідний показник у хворих на спорадичний РМЗ, з чого можна припустити, що низька виживаність була обумовлена саме злоякісним процесом, а не іншими причинами, такими, як похилий вік, наявність супутньої соматичної патології тощо. Провівши аналіз 3-річної, 5-річної та 10-річної виживаності у хворих з цих груп, ми встановили наступне. Трирічна виживаність у хворих І групи була 78,9%; у хворих ІІ групи - 85,7%; у хворих ІІІ групи - 93,3%. П'ятирічна виживаність у хворих на спадковий РМЗ була 52,6%; у хворих на сімейний РМЗ - 76,2%; у хворих на спорадичний рак - 80,0%. Показники 10-річної виживаності склали відповідно 15,8%; 23,8% та 26,7% (табл. 6).

Таким чином, нами показано, що виживаність у хворих на спадковий РМЗ достовірно нижча, ніж у хворих на спорадичний РМЗ. Стосовно сімейного РМЗ, то, не дивлячись на те, що виживаність хворих на сімейний РМЗ була гіршою, ніж у хворих на спорадичний РМЗ, статистично достовірної різниці між цими показниками не виявлено.

АБ

Виживаність (місяці) Виживаність (місяці)

р = 0,029, р = 0,85

Хворі на спадковий РМЗ (А) та хворі на сімейний РМЗ (Б)

і на спорадичний РМЗ

Рис. 4. Криві виживаності хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ (метод Каплан-Майера)

Таблиця 6.

Виживаність хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ

Виживаність	І група n = 19	ІІ група n = 21	ІІІ група n = 15
Трирічна виживаність	78,9%	85,7%	93,3%
П'ятирічна виживаність	52,6%	76,2%	80,0%
Десятирічна виживаність	15,8%*	23,8%*	26,7%
Медіана тривалості життя (місяці)	54** (9 - 120)	96** (25 - 120)	102 (31 -120)

Примітка. * - p < 0,05 в порівнянні з контролем; ** - p< 0,05 після порівняння виживаності з контролем шляхом розрахунку логрангового критерію з урахуванням поправки Йейтса.

Виходячи з того, що, згідно даних літератури (Гарькавцева Р.Ф, 2001; Любченко Л.Н., 2004; Honrado E., 2006), спадкова схильність до РМЗ обумовлена пошкодженням гена BRCA1, доцільним було проаналізувати виживаність хворих на РМЗ із різним ступенем експресії білка BRCA1 у злоякісних клітинах. Ми провели аналіз однорічної та трирічної виживаності у 35 хворих, в пухлинах яких було проаналізовано експресію білка BRCA1. До досліджуваних груп були включені хворі, в пухлинах яких виявлено різний ступінь експресії білка BRCA1 або її відсутність: 11 хворих з відсутньою експресією білка BRCA1, 9 - зі слабкою, 8 - з помірною та 5 - з сильною експресією білка BRCA1 в клітинах РМЗ (табл.7)

Таблиця 7.

Виживаність хворих на РМЗ у залежності від ступеня експресії білка BRCA1 в пухлинних клітинах

Виживаність	експресія відсутня (n = 11)	Ступінь експресії BRCA1
		слабкий ступінь (n = 9)	помірний ступінь (n = 8)	сильний ступінь (n = 7)
1 рік	8 (72,7%)	7 (77,8%)	8 (100%)	7 (100%)
3 роки	6 (54,5%)	6 (66,7%)	7 (87,5)	7 (100%)

Таким чином, при сильному ступені експресії білка BRCA1 1-річна та 3-річна виживаність хворих була найвищою і становила 100%. При відсутності експресії білка BRCA1 1-річна виживаність становила 72,7%; 3-річна _ 54,5%.

Оцінивши виживаність хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ та порівнявши її з виживаністю хворих з різним ступенем експресії білка BRCA1 в клітинах пухлин, можна зробити висновок про те, що виживаність хворих на спадковий РМЗ та хворих з відсутністю експресії білка BRCA1 гірша у порівнянні з хворими на спорадичний РМЗ та з хворими, у яких ступінь експресії BRCA1 помірний або сильний.

Аналіз кореляції експресії білка BRCA1 в пухлинах хворих на РМЗ з іншими біологічними характеристиками показав, що такий взаємозв'язок є відображенням впливу комплексу певних факторів, які і визначають несприятливий характер перебігу захворювання у хворих на РМЗ з низькою експресією BRCA1 або відсутністю експресії. Був встановлений прямий сильний кореляційний зв'язок між експресією РЕ та експресією BRCA1 (r = 0,89). Також був встановлений прямий сильний кореляційний зв'язок між експресією BRCA1 і віком початку захворювання у хворих на РМЗ (r = 0,73) та обернений кореляційний зв'язок між експресією BRCA1 та проліферативною активністю (r = - 0,79).

Отже, нами були виявлені біологічні особливості, характерні для спадкового РМЗ, які відрізняють його від сімейного та спорадичного РМЗ. Для віднесення РМЗ до спадкового варіанту необхідно враховувати не один фактор, який характеризує пухлинний ріст, а їх комплекс (наявність родичів, хворих на РМЗ, рак яєчника та рак шлунка; наявність локалізованої доброякісної патології молочної залози; відсутність в анамнезі впливу екзогенних факторів ризику; ранній вік початку захворювання, розмір пухлини близько 1,5 см в діаметрі; наявність метастазів у реґіонарні лімфатичні вузли; ступінь диференціації пухлин G3 або G2; висока проліферативна активність пухлинних клітин; відсутність або низький ступінь експресії РЕ, РП та BRCA1). Комплекс цих ознак дає можливість окремо виділити групу хворих на спадковий РМЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі результатів клініко-генеалогічного, морфологічного та імуногістохімічного досліджень охарактеризовані клініко-морфологічні особливості спадкового раку молочної залози.

На основі проведеного клініко-генеалогічного дослідження виділені сім'ї зі спадковим, сімейним та спорадичним РМЗ. Виявлено, що в сім'ях хворих на спадковий РМЗ характерним є асоціація у родичів пробанда раку молочної залози, раку яєчника та раку шлунка. Для хворих на сімейний РМЗ характерна наявність родичів хворих на рак тіла або шийки матки, рак товстого кишківника, рак прямої кишки та рак передміхурової залози.

У хворих на спадковий РМЗ характерним є відсутність факторів ризику, які передують розвитку злоякісного процесу в переважній кількості випадків, що відрізняє цей тип раку від сімейного, при якому відмічена наявність факторів ризику в основному ендогенного походження, та від спорадичного, при якому частіше мають місце екзогенні фактори ризику. Для хворих на спадковий РМЗ характерною фоновою патологією є фіброаденоми та кісти, які мають локалізований характер, на відміну від сімейного та спорадичного РМЗ, де переважає фіброзно-кістозна мастопатія.

Встановлено, що для хворих на спадковий РМЗ характерними є: ранній вік початку захворювання (не більше 47 років), невеликий розмір пухлини (не більше 2 см), частіше метастазування у регіонарні лімфатичні вузли, локалізація пухлини в центральній ділянці молочної залози, пухлини із солідним характером росту або скір, високий ступінь злоякісності та високий проліферативний потенціал пухлин.

При імуногістохімічному дослідженні встановлено, що для пухлин хворих на спадковий РМЗ характерна відсутність або низький ступінь експресії РЕ, РП та BRCA1. Встановлена достовірна різниця ступеня експресії РЕ, РП та BRCA1 в пухлинах хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ (p<0,05).

Показано, що хворі на спадковий РМЗ мають гіршу виживаність та достовірно нижчу медіану тривалості життя у порівнянні з хворими на сімейний та спорадичний РМЗ. Медіана 10-річної виживаності при спадковому РМЗ становила 54 місяці, при сімейному РМЗ - 96 місяців і при спорадичному РМЗ - 102 місяці. Трирічна виживаність при спадковому РМЗ складала 78,9%; при сімейному РМЗ - 85,7%; при спорадичниму РМЗ - 93,3%; п'ятирічна виживаність відповідно становила 52,6%; 76,2% і 80,0%; десятирічна виживаність - 15,8%; 23,8% і 26,7% відповідно. Кореляційний аналіз показав сильний ступінь оберненого взаємозв'язку між виживаністю та експресією BRCA1 (r = - 0,83).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При комплексному обстеженні хворих на РМЗ необхідним є проведення клініко-генеалогічного дослідження для виявлення хворих на спадковий РМЗ та формування груп ризику розвитку цього захворювання у родичів із таких сімей для подальшого динамічного спостереження за ними. В протокол регулярного обстеження таких осіб мають бути включені мамографія, УЗД молочних залоз, визначення рівня пухлинних маркерів СА-15,3, СА-125, консультації мамолога, гінеколога.

З метою встановлення остаточного діагнозу спадкового РМЗ та прийняття рішення про проведення аналізу ДНК для виявлення мутацій в гені BRCA1 обов'язковою умовою є визначення експресії білка BRCA1 в пухлинах хворих на РМЗ з обтяженим сімейним анамнезом.

Родичам хворих на спадковий РМЗ з метою виявлення РМЗ на доклінічній стадії необхідно провести аналіз ДНК на предмет виявлення мутацій в гені BRCA1. У випадку відсутності мутацій у гені BRCA1 необхідним є тестування гена BRCA2.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бородай Н.В., Дацюк І.О., Лозовська Ю.В., Скляр С.Ю. Пухлинні асоціації в сім'ях хворих на рак молочної залози // Буковинський медичний вісник. - 2006. - 10, № 3. - С. 13 - 16. (Особистий внесок дисертанта: проведено клініко-генеалогічне анкетування хворих, розрахунок генетичної компоненти, статистична обробка отриманих даних).

Дацюк І.О., Бородай Н.В. Генеалогічні та біологічні особливості спадкового раку молочної залози // Онкология - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 309 - 315. (Особистий внесок дисертанта: проведено збір та аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури, підготовлено статтю до друку).

Бородай Н.В., Дацюк І.О., Лук'янова Н.Ю., Денека Р.Є., Смоланка І.І., Чехун В.Ф. Спадковий рак молочної залози: клінічні, морфологічні та імуногістохімічні особливості // Онкология - 2007. - Т. 9, № 2. - С. 105 - 109. (Особистий внесок дисертанта: зібраний післяопераційний матеріал, виготовлені мікропрепарати, проведені імуногістохімічні дослідження, сформульовані висновки проведеного дослідження, проведена статистична обробка отриманих даних).

Бородай Н.В., Дацюк І.О., Сокал О.М., Чехун В.Ф. Доброякісна патологія молочної залози і виживаність хворих на спадковий та сімейний рак молочної залози // Онкология - 2007. - Т. 9, № 4 - С. 1 - 3. (Особистий внесок дисертанта: проведено вивчення виживаності та розрахунок медіани виживаності, підготовлено роботу до друку).

Boroday N., Datsyuk I., Chekhun V., Lozovska Yu., Lyashenko A., Chernysh V. Association tumors in families of patients with breast cancer in Ukraine // 16-th Europeans Students Conference at Charite, Berlin, Germany. - 2005. - P. 367.

Boroday N., Datsyuk I., Chekhun V., Lozovska Yu., Lyashenko A. Biological features of familial and sporadic breast cancer // 4th International Conf. Cancer Prevention. _ St.Gallen, Switzerland, 2006 / Eur. J. Cancer. - 2006. - V. 4, №1. - P.43.

Бородай Н.В., Дацюк І.О. Скляр С.Ю. Чехун В.Ф. Клініко-генеалогічне дослідження хворих на рак молочної залози // Мат. ІХ з'їзду онкологів України. - Судак, Крим; 2006. - С. 77.

Дацюк І.О., Бородай Н.В., Лук'янова Н.Ю., Юрченко О.В. Клінічні та імуногістохімічні особливості пухлин у хворих на спадковий рак молочної залози // Мат. VIII конференції молодих онкологів з міжнародн. участю “Сучасні проблеми експериментальної і клінічної онкології”. - Київ, 2007 - С. 21.

залоза молочний рак спадковий

АНОТАЦІЯ

Дацюк І.О. Спадковий рак молочної залози: клінічні, морфологічні та імуногістохімічні особливості. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07. - онкологія. - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ - 2008.

Дисертація присвячена вивченню біологічних особливостей спадкового раку молочної залози. На основі клініко-генеалогічного аналізу 184 хворих на рак молочної залози (РМЗ) були виділені групи хворих на спадковий, сімейний та спорадичний РМЗ. Показано відмінності спадкового РМЗ від сімейного та спорадичного РМЗ. Встановлено відмінності асоціацій злоякісних пухлин різних локалізацій у сім'ях хворих на спадковий та сімейний РМЗ. У хворих на спадковий РМЗ у розвитку пухлин екзогенні та ендогенні фактори ризику відіграють меншу роль, ніж у хворих на сімейний та спорадичний РМЗ. На основі вивчення клінічних особливостей встановлено, що для спадкового РМЗ характерним є менший розмір пухлин, проте більш злоякісний перебіг та гірша виживаність хворих. При вивченні морфологічних та імуногістохімічних особливостей пухлин встановлено, що пухлини хворих на спадковий РМЗ є низько диференційованими, характеризуються відсутністю або низьким рівнем експресії рецепторів естрогенів, прогестерону та білка BRCA1.

Одержані результати комплексного обстеження можуть бути впроваджені в онкологічних клініках для формування груп хворих на спадковий РМЗ з подальшим динамічним спостереженням за цими хворими, що сприятиме ранньому виявленню цієї патології.

Ключові слова: спадковий рак молочної залози, рецептори естрогенів, рецептори прогестерону, BRCA1, проліферація, виживаність.

АННОТАЦИЯ

Дацюк И.О. Наследственный рак молочной железы: клинические, морфологические и иммуногистохимические особенности. _ Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. - онкология. - Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины, Киев _ 2008.

Диссертация посвящена изучению клинико-гениалогических, клинических, морфологических и иммуногистохимических особенностей наследственного рака молочной железы (РМЖ). Цель работы состояла в изучении биологических особенностей наследственного РМЖ для дальнейшего определения тактики дифференциальной диагностики наследственного РМЖ и раннего выявления заболевания у родственников больных с наследственным РМЖ. Для достижения поставленной цели использованы клинико-генеалогический, общеклинический, морфологический, иммуногистохимический (определение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, рецепторов прогестерона, белка BRCA1, уровня пролиферации), статистические методы исследования.

На основании клинико-генеалогического анализа 184 больных РМЖ, учитывая критерии наследственного рака, были выделены группы больных с наследственным, семейным и спорадическим РМЖ. Показаны отличия наследственного РМЖ от семейного и спорадического РМЖ. При изучении клинико-генеалогических особенностей установлено, что у родственников больных наследственным РМЖ чаще всего встречались РМЖ, рак яичника и рак желудка; у родственников больных семейным РМЖ спектр злокачественных новообразований был более широким (РМЖ, рак тела и шейки матки, рак толстого кишечника, рак прямой кишки). Вклад генетической компоненты в развитие злокачественного заболевания показал, что у больных наследственным РМЖ генетическая компонента составила 92,9%, тогда, как у больных семейным РМЖ этот показатель составил 41,1%. Установлено, что у больных наследственным РМЖ в развитии опухолей экзогенные (курение, злоупотребление алкоголем, травма молочной железы в анамнезе, рождение первого ребенка в возрасте старше 30 лет, количество абортов больше двух) и эндогенные (раннее menarche, сильные боли в молочных железах во время третьей фазы менструального цикла, избыточная масса тела) факторы риска играют меньшую роль, чем у больных семейным и спорадическим РМЖ. Одним из существенных факторов риска, реализующих наследственную предрасположенность к РМЖ, являются доброкачественные пролиферативные процессы в молочных железах. Нами показано, что развитию наследственного РМЖ чаще предшествовала доброкачественная патология молочных желез по сравнению с больными спорадическим РМЖ. У больных наследственным РМЖ преобладали фиброаденомы и кисты, т.е. патология молочных желез была локальной, а у больных семейным РМЖ в основном преобладала фиброзно-кистозная мастопатия _ диффузное поражение молочных желез.

На основании изучения клинических особенностей установлено, что наследственный РМЖ характеризуется ранним возрастом начала заболевания, меньшим размером опухолей, более частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы. При изучении морфологических и иммуногистохимических особенностей опухоли установлено, что опухоли больных наследственным РМЖ преимущественно низкодифференцированные, характеризуются наличием лимфоидной инфильтрации, высоким пролиферативным потенциалом, отсутствием или низким уровнем экспрессии рецепторов естрогенов и прогестерона. Опухоли больных наследственным РМЖ, в отличие от больных семейным и спорадическим РМЖ, характеризуются отсутствием экспрессии белка BRCA1, что может свидетельствовать о мутации гена BRCA1. При изучении 3-, 5-, и 10-летней выживаемости показано, что выживаемость больных наследственным РМЖ достоверно хуже по сравнению с больными спорадическим РМЖ. Установлена достоверная корреляционная связь между экспрессией белка BRCA1 и экспрессией рецепторов естрогенов, степенью пролиферации опухоли, а также выживаемостью больных.

Полученные данные свидетельствуют о более агрессивном характере наследственного РМЖ по сравнению с семейным и спорадическим РМЖ. Полученные результаты комплексного обследования могут быть внедрены в онкологические клиники для формирования группы больных наследственным РМЖ, а также групп риска среди родственников І и ІІ степени родства из семей больных наследственным РМЖ. Динамическое наблюдение за такими группами будет содействовать раннему выявлению этой патологии. Дифференцированный подход к лечению больных с наследственным РМЖ позволит улучшить качество жизни и повысить выживаемость этих больных. На современном уровне диагностики и лечения больных определение показателей экспрессии рецепторов естрогенов, прогестерона, белка BRCA1, пролиферации клеток в удаленных при оперативном вмешательстве опухолях должны стать важной составляющей комплексного клинического обследования больных наследственным РМЖ.

Ключевые слова: наследственный рак молочной железы, рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона, BRCA1, пролиферация, выживаемость.

SUMMARY

Datsyuk I.O. Hereditary breast cancer: clinical, morphological and immunohistochemical features. - Manuscript. Dissertation for the candidate of medical science degree in speciality 14.01.07 - Oncology. - R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Scienses of Ukraine, Kyiv _ 2008.

Dissertation covers the study of biological features of hereditary breast cancer. Based on clinico-genealogical analysis of 184 patients with breast cancer (BC) groups of the patients with hereditary, familial and sporadic BC were selected. The differences of hereditary BC, family BC and sporadic BC have been shown. The tumour associations in families of patients with hereditary BC and familial BC were different. It was established, that in patients with hereditary ВС exogenous and endogenous risk factors play smaller role in development of tumours than in patients with family and sporadic ВС. Based on the clinical features it was established that hereditary ВС is characterised by the smaller size of tumours but more malignant course and the worst survival were evident. Tumours in patients with hereditary ВС were shown to be of high grade and characterized by absence or low level of the expression of estrogen and progesterone receptors and BRCA1 protein.