Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шляхи покращення кровопостачання яєчка при крипторхізмі у дітей

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед хірургічних захворювань органів репродуктивної системи крипторхізм являється найбільш поширеною патологією у дітей та займає одне із провідних місць серед аномалій статевих органів [Н.Л. Лопаткин, 1998; О.А. Данилов, О.М. Горбатюк, 2001].

Слід відзначити, що дегенеративні процеси, які відбуваються у неопущеному яєчку, приводять до порушення інкреторної (гормональної) функції з розвитком євнухоїдизму, фемінізації, гінекомастії, інфантилізму, а зміни сперматогенного епітелію зумовлюють в подальшому розвиток чоловічого безпліддя, імпотенції та злоякісних пухлин [А.В. Люлько, Э.Г. Топка, 1992; H. Gordon, 1995].

Число методів хірургічного лікування крипторхізму і їх модифікацій перевищило 250 [А.П. Ерохин, С.И. Воложин, 1995]. Однак кількість незадовільних результатів за останніх десять років не змінилася і складає 8%-10% оперативних втручань з приводу однобічного та 40%-50% - двобічного крипторхізму [О.М. Горбатюк, 1992; P.A. Lee et al, 2001]. Такі результати не задовольняють практикуючих лікарів, тому і існує нагальна потреба перегляду та удосконалення методів хірургічної корекції патології.

При подовженні судин низведеного яєчка, як правило, травмуються джерела мікроциркуляції і, особливо, міжсудинні анастомози сім'яного канатика, що є причиною розвитку гіпоксії як під час, так і після операції [С.И. Воложин, 1987; Д.Л. Горбатюк, 1997; Е.Г. Топка, О.А. Кушнарьов, 2000]. Адже саме гіпоксія гонади є причиною великого відсотку негативних наслідків хірургічного лікування крипторхізму. Формування додаткових шляхів кровопостачання яєчок без порушення цілісності внутрішнього пахвинного кільця є нагальною необхідністю при хірургічному лікуванні крипторхізму. У зв'язку з цим проведення комплексного клінічно-експериментального наукового дослідження, направленого на підвищення ефективності хірургічної корекції крипторхізму у дітей є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація являється фрагментом планової наукової роботи Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова «Розробити комплекс міроприємств з профілактики патології органів репродуктивної системи у чоловіків на основі удосконалення способів хірургічних втручань з метою покращення результатів лікування хворих» (№ державної реєстрації 0195V02539). Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти, присвячені покращенню кровопостачання яєчка при хірургічній корекції крипторхізму.

Мета і задачі дослідження. Метою є покращення результатів хірургічного лікування дітей хворих на крипторхізм шляхом відновлення кровопостачання яєчка під час його низведення.

Задачі.

1. У експерименті на тваринах вивчити морфофункціональні зміни сім'яного канатика та яєчка при травмуванні (повному перетині) m.cremaster на рівні внутрішнього пахвинного кільця.

2. Розробити та обґрунтувати в експерименті новий спосіб хірургічної корекції крипторхізму, пов'язаний з допоміжним кровопостачанням низведеного яєчка.

3. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування крипторхізму у дітей за найбільш розповсюдженими методиками орхіопексії та за власним способом.

Об'єкти дослідження - діти хворі на крипторхізм та експериментальні тварини.

Предмет дослідження - кровопостачання яєчка при зниженні функції m.cremaster у тварин та дітей, хворих на крипторхізм, в умовах хірургічної корекції.

Методи дослідження: експериментальний (дослідження морфологічних змін у сім'яному канатику та яєчках з використанням оглядових і спеціальних гістологічних методик), клінічний та інструментальні дослідження для оцінки перебігу захворювання та ефективності лікування крипторхізму (огляд, пальпація, дистанційна телетермометрія, УЗД та доплерографія), статистичні - визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті розкрита динаміка морфофункціональних змін в елементах сім'яного канатика та яєчках при повному перетині m.cremaster на рівні внутрішнього пахвинного кільця, що призводить до порушення кровопостачання яєчка з розвитком застійного повнокрів'я, набряку тканин з розвитком патологічних змін гематотестикулярного бар'єру та пригнічення сперматогенезу. Принципово по новому в експерименті і в клініці, обґрунтовані та розроблені шляхи покращення кровопостачання яєчок при їх дистрофії, що слугувало основою для створення нового способу хірургічного лікування крипторхізму у дітей, який дозволяє додатково подовжити структурні елементи сім'яного канатика, запобігаючи їх натягу при орхіофіксації у дітей хворих на крипторхізм. Доведено, що новий спосіб хірургічної корекції крипторхізму створює значні позитивні умови для регенерації судин, в тому числі міжсудинних анастомозів сім'яного канатика. Пріоритет підтверджено Деклараційними патентами України на винахід: №31317А «Спосіб формування додаткового кровопостачання при дистрофії яєчок»; №33462А «Спосіб переміщення внутрішнього пахвинного кільця при крипторхізмі у дітей»; №38969А «Спосіб подовження пахвинної частини судин яєчка та сім'явиносної протоки при крипторхізмі та ектопії яєчок у дітей».

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволяють обґрунтовано використовувати пластику m.cremaster клаптем, взятим з внутрішнього косого м'язу живота, для додаткового кровопостачання яєчка при крипторхізмі у дітей, а розроблений спосіб хірургічної корекції патології дозволяє ефективно виконувати оперативні втручання з приводу крипторхізму.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє собою власне дослідження автора, який виконав пошук літератури за темою дослідження, особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив ціль та завдання дослідження. Дисертантом особисто проведені всі експериментальні та клінічні дослідження, відпрацьовані методики обстеження до, під час та після операції, самостійно прооперовано 72 дітей хворих на крипторхізм, також систематизовані, проаналізовані, узагальнені та статистично оброблені безпосередні та віддалені результати досліджень. Особисто сформульовані висновки та практичні рекомендації. В публікаціях основні ідеї та матеріал належать автору.

Апробація результатів роботи. Основні положення наукового дослідження доповідались і обговорені на: VІ Конгресі патологів України (Вінниця, 1998); ІІ Українській науковій конференції з міжнародною участю: «Актуальні проблеми клінічної фармакології» (Вінниця, 1998); Науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини дитинства» (Вінниця, 2000); Науково-практичній конференції в КМАПО ім. Шупика (Київ, 2001); Науковому симпозіумі «Фізіологія та патологія становлення чоловічої системи» (Харків, 2002).

Результати дослідження впроваджено в педагогічний процес та практичну діяльність клінік дитячої хірургії і урології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, роботу хірургічних відділень Житомирської обласної дитячої лікарні, Вінницької центральної районної лікарні та урологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова і рекомендуються для широкого застосування в спеціалізованих медичних установах України.

Публікації. Матеріали дисертації відображені у 16 наукових працях: 13 статтях, із них - 7 у виданнях рекомендованих ВАК України, 6 - у матеріалах конференцій, а також у 3-х деклараційних патентах України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 175 сторінках машинопису. Дисертаційна робота містить вступ, огляд літератури, розділ «Виклад загальної методики і основних методів досліджень», 3 розділи власних досліджень, висновки, список використаних джерел, який нараховує 333 літературних джерела (в тому числі 183 зарубіжних). Дисертація ілюстрована 68 рисунками та 9 таблицями.

Основний зміст роботи

орхіопексія хірургічний крипторхізму яєчко

Виклад загальної методики і основних методів дослідження. Особливістю наукового пошуку було поєднання експерименту та клінічної частини. Експериментальна частина репрезентована 40 статевозрілими щурами-самцями з масою тіла 120-140 грамів та 36 собаками-самцями віком від одного до двох років з масою тіла від 7 до 24 кг. Дослідні тварини були розподілені на 2 серії експериментів (табл. 1). Контролем слугували яєчка експериментальних тварин групи контролю.

Для І серії експериментів, кінцевою метою якої було вивчення впливу виключення функції кремастерного м'язу шляхом повного його перетину на структуру і функцію сім'яного канатика та яєчка, використано 40 статевозрілих щурів - самців (25 - піддослідних і 15 - контрольних).

Розподіл експериментальних тварин за видами досліджень

Тварин оперували під наркозом. Щурам з поперечного розрізу в одній із пахвинних ділянок пошарово розтинали шкіру і м'які тканини до апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота. В ділянці зовнішнього пахвинного отвору брали на турнікет сім'яний канатик і циркулярно перетинали його фасцію, поперечно повністю перетинали m.cremaster, не травмуючи інші анатомічні структури. Після цього рану пошарово зашивали наглухо.

Окрім щурів в першій серії експериментів використано 12 безпородних собак-самців, яким виконували аналогічну операцію, за виключенням того, що розтину підлягала передня стінка пахвинного каналу, а перетин кремастерного м'язу проводився на рівні внутрішнього пахвинного кільця.

Для ІІ серії експериментів, головною метою якої було вивчення способу покращення кровопостачання яєчка шляхом пластики m.cremaster м'язовим клаптиком, висіченим з внутрішнього косого м'язу живота, та переміщенням внутрішнього пахвинного кільця у медіальному напрямку, використано 24 статевозрілих собак-самців.

В експериментальних розділах дисертації використовувались суцільні морфологічні (макро-, мікроскопічні та вибірково гістохімічні) дослідження сім'яного канатика та яєчка, які проводились в динаміці через 1, 3, 5, 7, 14, 30 та 90 діб.

Клінічну частину роботи репрезентували 116 хлопчиків, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці дитячої хірургії Вінницького медичного університету з приводу крипторхізму. Діти були розподілені за віком на п'ять груп: I - складала 37 хлопчиків віком від 6 місяців до 3-х років, ІІ - 26 (від 3 до 5 років), ІІІ - 22 (від 5 до 8 років), ІV - 18 (від 8 до 11 років), в V ввійшли 11 дітей віком старших 11 років. З приводу однобічного крипторхізму прооперовано 105 (90,5%) хворих. З приводу двобічного - 11 (9,5%) пацієнтів. Інтраопераційно з урахуванням місця знаходження яєчка (черевна порожнина чи пахвинна ділянка) і стану ретенційованого органу уточнювали клінічний діагноз. Загалом виконано 127 операцій, з яких 29 (22,8%) з приводу черевного крипторхізму (ЧК), та 98 (77,2%) з приводу пахвинного (ПК).

Хірургічне лікування крипторхізму у дітей проводилося двома видами оперативних втручань. Перший спосіб оперативного втручання традиційний. Він включав мобілізацію яєчка і сім`явиносної протоки з паростку очеревини та низведення ретенційованого органу до нижньої точки з фіксацією його до оболонок калитки. За такою методикою прооперовано 44 хворих (в тому числі три пацієнта - з приводу двобічного крипторхізму). Загалом, виконано 47 оперативних втручань (при ПК - 45, при ЧК - 2) (табл. 2).

Розподіл традиційних оперативних втручань у залежності від віку хворих і місця розташування ретенційованого яєчка

Другий спосіб операції виконувався за власною методикою, з використанням м'язової кремастеропластики (Деклараційні патенти України на винаходи №33462 А., №38969 А., №31317 А.). За цією методикою прооперовано 72 хворих, яким виконано 80 операцій (8 хворих оперовані з приводу двобічної патології), в тому числі 27 при ЧК і 53 при ПК (табл. 3).

Розподіл оперативних втручань виконаних за власною методикою у залежності від виду крипторхізму та віку пацієнтів

В клінічному розділі роботи використані такі методи дослідження: визначення стану рефлексу m.cremaster, визначення об'єму яєчок (у хворих шляхом УЗД за спеціально розробленою комп'ютерною програмою), з вирахуванням коефіцієнту гармонійного розвитку яєчка. Дослідження кровообігу в яєчках проводили на апараті LOGIC - 500MD, на ультразвуковому сканері при використанні лінійного датчика частотою 7,5 Мгц в режимі сірошкальної ехографії, кольорових доплерографічних режимів (кольорове допплерівське ангіокартирування та енергетична доплерографія) і режимів імпульсно-хвильової доплерографії. Оцінювали стан судин капсули яєчка в нормі та у хворих на крипторхізм дітей. При імпульсно-хвильовій доплерографії в артеріальних судинах визначали пікову систолічну швидкість кровотоку (см/с), кінцеву діастоличну швидкість кровотоку (см/с), індекс резистентності. Використовували також метод термометрії, в тому числі телетермометрії за допомогою вітчизняного тепловізора ТВ-03.

Термін спостереження після операції тривав від 6 місяців до 4-х років.

Якісна репрезентативність забезпечувалась однорідністю груп порівняння за віком та характером патології. Цифрові дані підлягали статистичній обробці.

Аналіз і узагальнення результатів дослідження. Моделювання патологічних процесів на тваринах в експерименті з досконалим вивченням їх патогенезу та морфогенезу є передумовою вирішення багатьох як теоретичних, так і клінічних проблем. Вивчення впливу повного поперечного перетину m.cremaster на розвиток післяопераційних ускладнень та на морфофункціональний стан сім'яника вважаємо принципово необхідним, тому що це дає можливість диференційовано оцінювати негативні результати оперативних втручань в пахвинному трикутнику. Моделювання повного перетину m.cremaster без зшивання його країв дозволило встановити, що в сім'яному канатику, як на ранніх так, і особливо, на пізніх термінах спостереження, виявлялось застійне повнокрів'я із значним переповненням вен, в тому числі і китицеподібного сплетення, з розширенням просвіту та явищами стазу. Артерія м'яза, що підвішує яєчко, а також і яєчкова артерія зменшували свій калібр внаслідок проліферації клітин інтими та склерозу стінки. Стінка сім'явиносної протоки також потовщувалась за рахунок повнокрів'я, набряку і набухання епітеліальних клітин слизової оболонки. В одному випадку спостерігалась помірна лімфоцитарна інфільтрація стінки протоки. У самому кремастерному м'язі виявлені дистрофічні та атрофічні зміни м'язових волокон з паралельним розростанням в стромі та періваскулярно сполучної тканини. У ранні терміни спостереження (через 1,3,5,7 діб) як у щурів, так і у собак в сім'янику розвиваються значні розлади гемо - та лімфодинаміки. В білковій капсулі окрім повнокрів'я застійного характеру, вогнищевого лімфостазу та набряку судинної оболонки і прилягаючої до неї строми яєчка місцями зустрічається відшарування капсули від паренхіми, нерівномірне кровонаповнення артеріол та капілярів міжканальцевої строми, що являється причиною зниження її бар'єрної, захисної функції і спонукає розвиток гіпоксії. У власній оболонці звивистих сім'яних канальців розвивається розшарування структур гематотестикулярного бар'єру набряковою рідиною з втратою паралелізму їх ходу. Значно розширюється просвіт лімфатичних капілярів, набухають ендотеліальні клітини судин мікроциркуляторного русла. В віддалені терміни спостережень у експериментальних тварин (через 7-14 діб у щурів і через 14-30 діб у собак) прогресують проліферативні та склеротичні процеси, в стінці артеріол відмічається гіаліноз, просвіт судин зменшується, в розширених звивистих сім'яних канальцях епітелій представлено всього 4-5 рядами клітин, які формують балки. Клітини Сертолі набухлі, місцями вакуолізовані і втрачають контакти між собою, що є ознакою порушення гематотестикулярного бар'єру.

Таким чином, в умовах повного перетину m.cremaster, не дивлячись на те, що збережені основні a.testicularis і a.ductus deferens, розвивається глибока часткова гіпоксія, яка і зумовлює порушення сперматогенезу в звивистих сім'яних канальцях.

Саме тому до m.cremaster потрібна органозберігаюча тактика при виконанні операцій в пахвинному трикутнику, а при розвитку післяопераційних ускладнень (завороту, атрофії яєчка) врахувати патогенетичну роль зміненого m.cremaster.

Патогенетичних механізмів негативного впливу на ретенційоване яєчко досить багато. Це і підвищення температури, стискання, недорозвиток кровоносних судин та m.cremaster, гормональна недостатність, сепарація яєчка та придатка та інші, але всі вони спричиняють недостатність кровопостачання та розвиток ішемії яєчка, яка безпосередньо негативно впливає на стан гематотестикулярного бар'єру, сперматогенну та ендокринну функції сім'яників. Тому при виборі того чи іншого способу лікування крипторхізму необхідного також враховувати ступінь корекції гіпоксії.

Відомо, що пріоритет в лікуванні крипторхізму належить хірургічним методам. Між іншим, стан м'яза, що підвішує яєчко, під час та після його низведення не враховується.

Для здійснення поставленої в даній дисертації мети в експерименті на собаках розроблено новий спосіб пластики m.cremaster м'язовим клаптем, висіченим з внутрішнього косого м'язу живота. За основу взято результати оригінальних досліджень Е.Г. Топки (1980), В.С. Трейваса (1985) по використанню м'язової пластики для реваскуляризації яєчка, що низводиться.

Наша методика відпрацьована в експерименті на 21 собаці. Морфофункціональні зміни елементів сім'яного канатика та яєчка, що виникають під впливом кремастеропластики в експерименті, свідчать про те, що на місці пересадженого м'язового клаптя до m.cremaster визначається не довготривале і не поширене, з незначною участю нейтрофілів реактивне запалення з мультиплікацією кровоносних судин та розростанням сполучної тканини. В м'язових волокнах переміщеного клаптя відмічались дистрофічні та атрофічні процеси, але окремі волокна гіпертрофувалися і значно за об'ємом перевищували аналогічні волокна самого кремастера, що свідчить про їх функціональне навантаження. Біля швів зустрічались скупчення макрофагів, новоутворення кровоносних судин мікроциркуляторного типу та склероз.

Новоутворення кровоносних судин в умовах кремастеропластики відбувається і перідуктально, і періваскулярно і по ходу пухкої жирової клітковини сім'яного канатика на значній відстані від м'язового клаптя місцями настільки інтенсивно, що це нагадувало ангіоматоз. Збільшувалась кількість міжсудинних анастомозів. В пізні терміни спостереження регенеруючі кровоносні судини перекалібровувались в дрібні артерії та вени.

В ці терміни спостереження в яєчку також відмічалось збагачення періваскулярної та перідуктальної строми аргірофільними та колагеновими волокнами, але до суцільного склерозу строми з атрофією звивистих сім'яних канальців процес не досягав.

Ураховуючи високу стимуляцію проліферації кровоносних судин в сім'яному канатику в ділянці пересадженого м'язового клаптя, взятого з внутрішнього косого м'язу живота, та поза ним, ми прийшли до висновку, що кремастеропластика може бути джерелом додаткового кровопостачання при низведенні ретенційованого яєчка, тому і впровадили її в клінічну практику і розробили новий спосіб хірургічного лікування крипторхізму у дітей (Деклараційний патент України 38969А).

Запропонований метод низведення крипторхірованого яєчка застосовано в 80 оперативних втручаннях. Його розпочинали з традиційного способу низведення яєчка в калитку. Пошарово розтинали складові частини передньої черевної стінки до апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота. Передню стінку пахвинного каналу розтинали таким чином, щоб у рану оголилися вільний край внутрішнього косого м'язу живота та внутрішнє пахвинне кільце. В подальшому проводили мобілізацію яєчка та сім'яного канатика з рубцевозмінених тканин пахвинного каналу разом з піхвовим паростком до внутрішнього пахвинного кільця. Перетинали, виділяли, перев'язували піхвовий паросток очеревини.

Гачками Фарабефа піднімали вгору вільний край внутрішнього косого м'яза живота та поперечного м'яза живота. Продовжували мобілізацію сім'яного канатика на рівні внутрішнього пахвинного кільця тупферами. На зондові Кохера перетинали задню стінку пахвинного каналу (рис. 1) так, щоб в рану оголились неушкоджені нижні надчеревинні артерія та вена. Через розширене внутрішнє пахвинне кільце проводили позаочеревинну мобілізацію структур сім'яного канатика, виділяли сім'яну протоку з перетином фіксуючих її зв'язок. При цьому розміри операційного поля дозволяють вільно провести мобілізацію сім'яної протоки до шийки сечового міхура (рис 2). Даним етапом оперативного втручання досягалося зміщення ходу сім'явиносної протоки ближче до лобкового горбика за рахунок зменшення радіусу та периметру позаочеревинної частини її петлі. Відшаровували очеревину від яєчкових судин. Яєчкові ж судини від оточуючих тканин звільнювали тупо за допомогою вказівного пальця, що давало змогу змістити їх медіально та випрямити хід останніх до калитки по найкоротшому шляху (рис. 3). Зміна шляху сім'явиносної протоки і яєчкових судин призводила до їх новітнього розташування по відношенню до нижньої надчеревної артерії та вени. Розгортався кут вершини трикутника Девіса - подовжувалася не зв'язана з очеревиною частина яєчкових судин. Яєчко низводили і фіксували до оболонок калитки. В подальшому, у напрямку від прямого м'яза живота вище на 0,5 -0,8 см від вільного краю внутрішнього косого м'яза живота, за ходом волокон цього м'яза шириною, яка дорівнювала діаметру сім'яного канатика, виділяли м'язовий клапоть латерально внутрішнього пахвинного кільця.

Дефект, що утворився у результаті формування м'язового клаптя з внутрішнього косого м'яза живота, зашивали окремими вузлуватими швами зводячи краї м'яза по відношенню один-до-одного під кутом 45є. Таким прийомом досягалося додаткове переміщення внутрішнього пахвинного кільця, як вершини трикутника Девіса, до присередньої лінії.

Переміщення внутрішнього пахвинного кільця та мобілізація в позаочеревинному просторі дає додаткове подовження пахвинної частини структур сім'яного канатика на 1,6±0,324 см (р<0,05). Виділений з внутрішнього косого м'яза живота м'язовий клапоть на ніжці після його скорочення фіксували по латеральній поверхні сім'яного канатика до волокон m.cremaster (рис. 5). Передня стінка пахвинного каналу та всі інші шари рани поновлювалися окремими вузлуватими швами.

Для визначення критеріїв ефективності впровадженої в клініку хірургічної корекції крипторхізму перевага була надана клінічним неінвазійним способам обстеження. Враховуючи особливості радіаційної ситуації в регіоні, ми вважали неможливим використання рентгенологічних методів.

При виборі термінів спостереження за прооперованими дітьми нами врахована думка, що мінімальним періодом, за який може виникнути атрофія яєчка, яке низводилось, вважається 3 місяці, і для об'єктивної оцінки віддалених результатів оперативного лікування патології достатньо шестимісячного терміну [Н.Л. Кущ и соавт., 1981; А.П. Ерохин, С.И. Воложин, 1995].

Результати аналізу післяопераційної локалізації оперованого яєчка з застосуванням м'язової пластики m.cremaster м'язовим клаптем, висіченим з внутрішнього косого м'язу живота, показали, що через 6 місяців відсоток локалізації на дні калитки у дітей віком до 5 років, прооперованих з приводу ПК дорівнював 84,6%, тоді як у прооперованих за традиційною методикою не перевищував 62,5% (RR=3,30). Звертала на себе увагу суттєва різниця локалізації низведеного яєчка в шийці калитки: при застосуванні кремастеропластики лише 6,25%, а без неї - 24,4% (RR=4,84). Фізіологічне розташування низведеного яєчка (посередині та на дні калитки) складало: при традиційній операції 72,4%, а при власній - 93,75% (RR=5,72; p<0,05). Крім того, із 47 низведень традиційним способом був один рецидив ретенції яєчка.

Із 80 операцій, виконаних із застосуванням м'язової пластики m.cremaster м'язовим клаптем, висіченим з внутрішнього косого м'язу живота, через 6 місяців ні одна не ускладнилась атрофією яєчка і тільки при ЧК в двох випадках (7,4%) спостерігалось ущільнення яєчка, в той час як із 47 операцій, виконаних традиційним способом, один випадок закінчився атрофією яєчка і у 4-х мало місце ущільнення паренхіми.

При низведенні ретенційованих яєчок дуже важливо не лише опустити яєчко в калитку, але і відновити його рухомість, тобто відновити фізіологічну активність м'яза, що підвішує яєчко, адже відомо, що чим довше відсутній рефлекс m.cremaster, тим важче яєчку відновити в повному об'ємі кровопостачання та нормалізувати свою температуру, а значить і функцію.

Після виконання операції за власною методикою відновлення рефлексу m.cremaster відбувалося раніше. Так, через 3 місяці після кремастеропластики відновлення кремастерного рефлексу до стану «активний» при оперованих ПК яєчок становив 83%, та через 6 місяців - 86,8%. При традиційному низведенні пахвинно ретенційованого яєчка він становив лише 46,7% і 60,0% (RR=5,57; RR=4,38) відповідно.

Відомо, що стабілізація температурної константи в нормі відбувається за рахунок терморегуляційної функції калитки та m.cremaster, [A. Lais, F. Ferro 1996; M. Bingol-Kologlu et.al., 2001]. А при ретенції на яєчко негативно впливає температура навколишніх тканин, і тому вона в ньому підвищується. Підвищення температури яєчка, пригнічує біохімічні процеси [A. Steinberger, 1991], провокує розвиток теплової ішемії [Д.Л. Горбатюк и соавт., 1980] та пригнічує сперматогенез аж до розвитку атрофії яєчка [I.G. Kara, A. Sariogen, 1999]. Висота та тривалість гіпертермії є ранньою та достовірною загрозою розвитку дистрофії та атрофії яєчка.

При використанні власного способу низведення яєчка через 3 місяці після операції лише в 7,5%, а при традиційній операції в 12,8% випадків, відмічена помірна гіпертермія з термоасиметрією калитки з боку низведеного яєчка.

Під час УЗД яєчок прооперованих хворих ми зустрілися з труднощами в оцінці такого важливого критерію ефективності хірургічного лікування крипторхізму - як об'єм органа, тому що нашаровувались вікові та індивідуальні особливості. В зв'язку з цим нами запропоновано оцінювати гармонійність розвитку післяопераційного сім'яника відношенням його об'єму до об'єму контрлатерального яєчка, вираженим в відсотках, і цей показник назвати коефіцієнтом гармонійного розвитку яєчка (КГРЯ) [В.В. Погорілий та співавт., 2000].

Через 6 місяців після власної операції він становив в середньому при ПК - 83,33%, при ЧК - 66,67%, а при традиційному лікуванні при ПК - 66,67% (RR=2,5).

При УЗД яєчок дітей групи контролю встановлено, що вони мають рівні контури, однорідну структуру. І тільки з віком (у дітей старших 11 років) в нормі відбувається незначне підвищення ехогенності яєчок. При крипторхізмі УЗД яєчок до операції давало різну картину в залежності від виду крипторхізму та віку дитини. Так, при ПК виявлялось підвищення ехогенності паренхіми, при чому, у старших дітей воно було більш постійним і значним, в порівнянні з дітьми віком до 5 років. Коефіцієнт гармонійного розвитку яєчка (КГРЯ) при ПК досягав 70%. При ЧК ехогенність паренхіми яєчка була навпаки зниженою і КГРЯ становив від 80% до 116,7%, тобто іноді перевищував контрольний, що може бути результатом порушення відтоку рідин з яєчка і наявності довготривалого набряку.

В дистопних яєчках дітей старших 5 років спостерігалась неоднорідність структури паренхіми як при ПК так і при ЧК. Такі зміни в картині УЗД патологічно розташованих тестикул найвірогідніше пов'язані з виникненням вогнищ склерозу [М.Д. Митькова и соавт., 1999; М.И. Пыков и соавт., 1999; А..I. Hendrikx et.al., 1997].

Гіперехогенність та неоднорідність структури ретенційованого яєчка потребують корекції кровопостачання під час операції та консервативними методами після операції, що узгоджується з думкою інших авторів [О.М. Горбатюк, 2000].

Якщо порівняти кількість результатів стану негативної консистенції тестикул, виявлену через 6 місяців способом простої пальпації (а це 20,0% випадків при використанні кремастеропластики та 31,9% випадків при традиційному низведенні яєчка (RR=2,0)) з кількістю аналогічних, виявлених при УЗД-то останніх значно більше. Так, через 6 місяців після низведення яєчка за власною методикою підвищення ехогенності паренхіми оперованих яєчок виявлене при УЗД спостерігалось в 43,75% та неоднорідність структури в 25%, а після традиційного низведення підвищення ехогенності виявилось в 70,2% та неоднорідність структури в 44,7% (відповідно RR=2,97; RR=2,45), що свідчить про перевагу власного способу та високу інформативність УЗД.

Аналізуючи результати проведеного кольорового дуплексного ангіокартирування та енергетичної доплерографії капсулярної яєчкової артерії до - та після операції, ми прийшли до висновку, що стійке підвищення пікової систологічної швидкості кровотоку та зниження індексу резистентності цієї судини є прогностично несприятливим і свідчить про дефіцит артеріальної крові та гіпоксію органу.

Наявність, хоча і не однакових, але постійних відхилень пікової систолічної швидкості кровотоку та індексу резистентності капсулярної яєчкової артерії, виявлених через 6 місяців після операцій, виконаних обома способами, свідчить про недостатню регенерацію кровоносних судин переміщеного органу і неповне відновлення нормального кровообігу в яєчку.

При переміні положення тіла з вертикального на горизонтальне в деякій мірі знижується пікова систолічна швидкість кровотоку та підвищується індекс резистентності судин, що необхідно урахувати при післяопераційній курації дітей, хворих на крипторхізм, і призначати обов'язково ліжковий режим та спазмолітики.

Латентні форми, що не виявляються звичайними методами, відхилень кровообігу в яєчках на пізніх (через 6 місяців) термінах спостереження диктують необхідність диспансерного нагляду з повторними УЗД та доплерографією післяопераційних яєчок дітей прооперованих з приводу крипторхізму протягом року для правильної корекції кровообігу в яєчках терапевтичними засобами та режимом життя з метою попередження ускладнень.

Таким чином, динамічне спостереження за оперованими дітьми з приводу крипторхізму підкреслює високу ефективність запропонованої методики хірургічної корекції з переміщенням внутрішнього пахвинного кільця та кремастеропластикою. Запропоноване оперативне втручання обґрунтовано патогенетично, складає умови для оптимальної корекції патологічного розташування яєчка і покращує реологічні характеристики в низведеному органі, сприяє нормалізації рефлексу m.сremaster, температурних констант тестикул, що дає змогу забезпечити гармонійний розвиток яєчок.

Висновки

1. Погорілий В.В., Максименко Є.В., Рауцкіс В.А. Коефіцієнт гармонійності, як критерій оцінки розмірів яєчок в нормі і при патології // Вісник морфології. - 2000. - Т.6. - №1. - С. 128-129. (особисто дисертантом проведені клінічні дослідження, узагальнені, систематизовані і статистично оброблені отримані результати, спільно із науковим керівником сформульовані висновки).

2. Погорілий В.В., Максименко Є.В., Рауцкіс В.А., Клімас Л.А. Анатомофізіологічні особливості кровопостачання яєчок у нормі і патології // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - Т.5. - №2. - С. 588-590. (дисертант самостійно провів огляд літератури, експериментальні та клінічні дослідження по вивченню стану та змін судинного басейну яєчок в нормі та патології, ним узагальнені і систематизовані отримані результати та спільно із науковим керівником сформульовані висновки).

3. Погорілий В.В., Рауцкіс В.А. Вплив бензофурокаїну на регенерацію тканини при м'язовій пластиці кремастера в експерименті // Актуальні проблеми клінічної фармакології / Українська наукова конференція з міжнародною участю. - Вінниця, 1998. - С. 250-251. (особисто дисертантом проведені усі експериментальні дослідження, узагальнені, систематизовані, проаналізовані отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

4. Погорілий В.В., Рауцкіс В.А., Гончарук В.Г., Максименко Є.В. Крипторхізм - проблема хірургії дитячого віку // Матеріали науково-практичної конференції: Актуальні питання медицини дитинства. - Вінниця, 2000. - С. 108-109. (особисто дисертантом проведені клінічні дослідження, узагальнені, систематизовані, статистично оброблені отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

5. Погорілий В.В., Рауцкіс В.А., Максименко Є.В. Морфофункціональні зміни структур сім'яного канатика при травмуванні m.cremaster // Матеріали науково-практичної конференції: Актуальні питання медицини дитинства. - Вінниця, - 2000. - С. 109-110. (особисто дисертантом проведені усі експериментальні дослідження, узагальнені, систематизовані, проаналізовані отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

6. Рауцкіс В.А. Хірургічне лікування крипторхізму і шляхи його корекції // Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз: Матеріали VІ конгресу патологів України. - Вінниця, 1998. - С. 304-306.

7. Рауцкіс В.А. Хірургічне лікування крипторхізму у дітей з переміщенням глибокого пахвинного кільця // Клінічна хірургія. - 2001. - №9. - С. 50-52.

8. Рауцкіс В.А., Костюк Г.Я. Спосіб покращення кровопостачання яєчка при хірургічному лікуванні крипторхізму (експериментальне дослідження) // Вісник морфології. - 2001. - Т.7. - №1. - С. 102-105. (особисто дисертантом проведені усі експериментальні дослідження, узагальнені, систематизовані отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

9. Рауцкіс В.А., Погорілий В.В. Анатомотопографічні особливості пахвинного каналу у дітей, хворих на крипторхізм // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.А. Шупика. - Київ, 2001. - Випуск 10, кн. 1. - С. 347-353. (особисто дисертантом проведені клінічні спостереження, узагальнені, систематизовані, статистично оброблені результати, спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

10. Рауцкіс В.А., Погорілий В.В. Застосування бензофурокаїну в ранньому післяопераційному періоді при операціях в пахвинній ділянці // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю від дня народження проф. О.О. Столярчука. - Вінниця, 2000. - С. 129-132. (особисто дисертантом проведені усі експериментальні дослідження, узагальнені, систематизовані, проаналізовані отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

11. Рауцкіс В.А., Погорілий В.В. Морфофункціональний стан яєчок при травмуванні m.cremaster в експерименті // Вісник морфології. - 2000. - Т.6. - №1. - С. 99-100. (особисто дисертантом проведені усі експериментальні дослідження, узагальнені, систематизовані, проаналізовані отримані результати та спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

12. Рауцкіс В.А., Погорілий В.В., Максименко Є.В., Третьяк Д.П. Ультразвукове дослідження кровопостачання та кровообігу в яєчках у дітей при крипторхізмі // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. Шупика. - Київ, 2001. - Випуск 10, кн. 3. - С. 1160-1165. (особисто дисертантом узагальнені, систематизовані, статистично оброблені, проаналізовані отримані результати та спільно із науковим керівником сформульовані висновки).

13. Рауцкіс В.А., Погорілий В.В. Новий спосіб хірургічного лікування крипторхізму у дітей та його віддалені результати // Фізіологія та патологія становлення чоловічої системи: Матеріали наукового симпозіуму (Харків, 22 травня 2002 р.). - Харків, 2002 - с. 120-124. (особисто дисертантом проведені усі клінічні спостереження, узагальнені, систематизовані, статистично оброблені та проаналізовані отримані результати, спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

14. Деклараційний патент України на винахід №31317А. Спосіб формування додаткового кровопостачання при дистрофії яєчок / В.В. Погорілий, В.С. Коноплицький, В.А. Рауцкіс, О.Г. Якименко, О.О. Ольхом'як. - Заявлено 4.08.1998; Опубл. 29.03.2000 // Бюл. №2. (дисертант приймав участь в розробці та впровадженні методу в клінічну практику).

15. Деклараційний патент України на винахід №33462А. Спосіб переміщення внутрішнього пахвинного кільця при крипторхізмі у дітей / В.А. Рауцкіс, Г.Я. Костюк, В.В. Погорілий, Є.В. Максименко. - Заявлено 23.02.1999; Опубл. 15.02.2001 // Бюл. №1. (ідея, розробка та основний зміст належить автору, також приймав участь у впровадженні в клінічну практику).

16. Деклараційний патент України на винахід №38969А. Спосіб подовження пахвинної частини судин яєчка та сім'явиносної протоки при крипторхізмі та ектопії яєчок у дітей / Ю.П. Кукуруза, В.А. Рауцкіс, В.В. Погорілий, Г.Я. Костюк, В.Г. Гончарук. - Заявлено 12.12.2000; Опубл. 15.05.2001 // Бюл. №4. (ідея, розробка та основний зміст винаходу належить дисертанту, який також приймав участь у впровадженні способу в клінічну практику).

Размещено на Allbest.ru