Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Порівняльна оцінка ефективності лікування гострого холециститу методами традиційної та лапароскопічної холецистектомії

1.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

холецистит медикаментозний операційний

Актуальність теми. Проблема гострого холециститу (ГХ), незважаючи на її достатню вивченість, знаходиться в центрі уваги багатьох дослідників (Зайцев В.Т., 1991; Шалимов А.А., 1993; Арутюнян Ю.А., 2001; Совцов С.А., 2001; Хіміч С.Д., 2001; Apstein M.D., 1996). Це обумовлено тенденцією до зростання загальної кількості хворих на ГХ. Кожний рік в світі різними формами холециститу страждає більш 20 млн чоловік. В екстреній абдомінальній хірургії гострий холецистит складає від 17% до 20% хворих, які надходять у невідкладному порядку (Каленська О.В., 2001). Значно зросла кількість оперативних втручань з приводу ГХ. Кожен рік в світі виконується близько 2,5 млн холецистектомій (Баторфи И., 1995; Копчак С.К., 1996). При цьому післяопераційна летальність досить велика: від 1% до 15% (Alborеs-Saavedra J., 1992). Максимальну кількість хворих на холецистит складають особи в віці від 45 до 60 років, тобто хворіє найбільш працездатна частка населення (Баторфи И., 1995; Кузин Н.М., 1995; Apstein M.D., 1996). Суттєво змінились підходи до оперативного лікування ГХ, розширенню показань до застосування лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) (Белый В.Я., 1998, Луцевич Э.В., 1999).

ЛХЕ за короткий проміжок часу в значній мірі посунула “традиційну” холецистектомію (ТХЕ) (Саенко В.Ф., 1997; Седов В.М., 1997; Дмитрієв Б.І., 1998; Іващенко В.В., 1999; Ничитайло М.Е., 2001) став, таким чином, “золотим стандартом” в лікуванні холециститу (Frei E., 1990; Repissat J., 1992; Soper N., 1992; Schlumpf R., 1993). Однак, якщо питання про ЛХЕ при хронічному холециститі можна вважати вирішеними, то по відношенню до застосування ЛХЕ при ГХ вони до сих пір залишаються дискутабельними та потребують подальшого обгрунтування (Васильєв О.О., 2000).

В повідомленнях про застосування ЛХЕ при гострому холециститі (Гуревич А.Р., 1999; Delaitre B., 1992) відсутная єдина концепция та необхідний об'єм і алгоритм доопераційних інструментальних та клініко-лабораторних методів досліджень, а також об'єктивні діагностичні критерії, котрі характеризують ступінь та глибину розвитку запального процесу, етапи післяопераційної корекції патологічних змін. Недостатність комплексної оцінки реакції систем гомеостазу при ГХ, рівню та ступеню травматичності після ЛХЕ в порівнянні з “традиційною” свідчать про доцільність проведення подальших досліджень (Короткевич А.Г., 1997; Fitzgibbons A., 1993).

Загальноприйняті індикатори ступеню запального процесу та травми тканин, результати інструментальних методів досліджень часто не співпадають з реєструємим патологічним процесом. Раннє прогнозування перебігу ГХ та виявлення пацієнтів з негативною динамікою захворювання як в до-, так і в післяопераційному періоді, має велике практичне значення щодо визначення ісходу хвороби та для вибору оптимального методу лікування (Шулутко А.М., 1990; Ермилычев А.А., 1999; Иващенко В.В., 2000; Бондарев А.А., 2001; Гарипов Р.М., 2002; Годлевський А.І., 2002).

Вище наведені свідоцтва дали підставу вважати, що до кінця не вирішені питання комплексної оцінки ефективності ЛХЕ в порівнянні з традиційною, а також особливості впливу тривалості ЛХЕ на процеси гомеостазу організму, не розроблені раціональні алгоритми як пред-, так і післяопераційної курації хворих на ГХ, оперованих методами ЛХЕ і ТХЕ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету “Розробка патогенетично обгрунтованих методів корекції ендотоксикозу у хворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та нагоєнними захворюваннями м'яких тканин” (№ 0196U001839 держреєстрації).

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих на гострий холецистит шляхом удосконалення алгоритмів діагностики порушень гомеостазу на різних етапах лікування при “традиційній” та лапароскопічній холецистектомії з послідуючим аналізом ефективності застосування відеоендоскопічного оперативного втручання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити аспекти клініко-лабораторного перебігу ГХ.

2. Вивчити в динаміці субфракційний склад сироватки крові у хворих на ГХ на різних етапах до- і післяопераційцного періоду в залежності від методу оперативного втручання.

3. Оцінити можливості використання лазерно-кореляційної спектроскопії (ЛКС) сироватки крові в якості експрес-методу для визначення глибини деструкції стінки жовчного міхура (ЖМ), а також для моніторингу показників гомеостазу у оперованих хворих.

4. Вивчити в динаміці імунологічні зміни та стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на ГХ, оперованих методами ТХЕ і ЛХЕ.

5. На підставі отриманих даних проаналізувати ефективність застосування ендоскопічної холецистектомії та визначити поріг конверсії доступу при ЛХЕ у хворих на гострий холецистит.

Об'єкт дослідження: гострий холецистит.

Предмет дослідження: зміни субфракційного складу сироватки крові, клініко-лабораторних, імунологічних та біохімічних показників в залежності від методу оперативного лікування хворих на гострий холецистит.

Методи дослідження: загально-клінічні, біохімічні, інструментальні, імунологічні, ЛКС-метрія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше:

В процесі лікування проведена комплексна оцінка клініко-лабораторних показників ГХ в залежності від методу оперативного втручання та тривалості ЛХЕ.

Використаний метод ЛКС-метрії для динамічної оцінки стану субфракційного складу сироватки крові при ГХ в залежності від методу оперативного втручання та розроблений метод диференційної діагностики деструктивної та недеструктивної форм ГХ (патент № 43746А від 17.12.2001).

Вивчено в динаміці стан імунореактивності та показників ПОЛ і АОЗ в до- і різні строки післяопераційного періоду при ТХЕ і ЛХЕ (в залежності від тривалості оперативного втручання).

Доведено, що показники імунологічних тестів стану ПОЛ і АОЗ, субфракційного складу сироватки крові підтверджують ефективність ЛХЕ та визначають етапи корекції патологічних змін на різних строках післяопераційного періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що на цей час клініко-лабораторні показники далеко не завжди є достовірними та патогномонічними в оцінці ступеню важкості гострого холециститу. Значна частка хворих надходить до стаціонару в термін 48-72 години та більше з початку захворювання при явищах деструкції жовчного міхура, що вимагає змін в хірургічних та діагностичних підходах в лікуванні ГХ.

Аналіз, заснований на проведених дослідженнях з використанням оціночних тестів (ПОЛ, імунологічні дослідження, ЛКС-метрія) дозволив об'єктивно оцінити зміни гомеостазу у хворих ГХ на різних етапах як до-, так і післяопераційного періоду в залежності від методу оперативного втручання і тривалості ЛХЕ, що обгрунтувало доцільність корекції патологічних змін.

На підставі методу ЛКС-метрії розроблено метод передопераційної експрес-діагностики ступеню деструкції ЖМ (патент № 43746А “Спосіб диференціальної діагностики деструктивної та недеструктивної форм гострого холециститу”), що дозволило оптимізувати строки та тактику оперативного втручання. В ході дослідження встановлено, що ЛХЕ є приоритетним методом лікування гострого холециститу, при котрому скорочуються строки перебування хворого в стаціонарі, настає рання медична та трудова реабілітація пацієнта. Обгрунтований на підставі отриманих даних підхід до конверсії оперативного доступу при лапароскопічній холецистектомії. Запропоновані підходи до лікування ГХ на підставі комплексу досліджень використовуються в практичній діяльності в першому та другому хірургічних відділеннях МКЛ № 2 м. Одеси та навчальному процесі на кафедрі загальної хірургії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, обгрунтована мета і задачі дослідження, самостійно проаналізовані отримані дані та обґрунтовані в висновках, оформлені таблиці. В 75% спостерігаємих хворих автор приймав участь в оперативних втручаннях та курації їх в післяопераційному періоді. Результати досліджень опубліковані в роботах, де дисертант є співавтором і автором. В випадках співавторства основні ідеї та розробка матеріалу належать автору.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були викладені на ІІІ Ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедрами хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України (Полтава, 1999); в матеріалах конференції, присвяченої 100-річчю МКЛ № 2 та 75-річчю кафедри хірургії та проктології ХМАПО (Харків, 2000); на 69 науковій конференції студентів та молодих учених (Одеса, 2000); на 70 Ювілейній науковій конференції студентів та молодих учених, присвяченій 10-річчю незалежності України (Одеса, 2001); в матеріалах VIII науково-практичної та навчально-методичної конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України (Вінниця, 2001); в матеріалах науково-практичної конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування захворювань дуоденопанкреатобіліарної зони” (Одеса, 2001); в матеріалах ХХ з'їзду хірургів України (Тернопіль, 2002); в матеріалах Ювілейної конференції, присвяченої 100-річчю МКЛ № 11 м. Одеси (Одеса, 2002); на науковому товаристві хірургів (Одеса, 2002).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 15 наукових роботах, з них 8 - у виданнях, затверджених ВАК України. Отриманий патент на винахід (“Спосіб диференціальної діагностики деструктивної та недеструктивної форм гострого холециститу”) № 43746А від 17.12. 2001 року.

Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 177 сторінок. Робота складається зі вступу, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Рисунки (30), таблиці (58), список використаних джерел (243 бібліографічних джерела, з них 64 - іншомовного походження), займають 37 сторінок.

2.ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на основі аналізу результатів діагностики та лікування 150 хворих з неускладненими формами гострого холециститу, без важкої супутньої патології, які лікувались на базі хірургічних відділень МКЛ № 2 м. Одеси за період з 1998 по 2002 рік. Усі хворі в залежності від методу оперативного втручання були розподілені на 3 групи по 50 осіб в кожній. 1 група - хворі, котрим виконана традиційна холецистектомія; 2 група - хворі, котрим виконана лапароскопічна холецистектомія з тривалістю оперативного втручання менш 90 хвилин; 3 група - хворі, котрим виконана лапароскопічна холецистектомія з тривалістю оперативного втручання більш 90 хвилин.

Вік хворих коливався від 20 до 60 років. Ця вікова група була вибрана не випадково, так як в останні десятиріччя спостерігається різке омолодження вивчаємої патології, а в вітчизняній та зарубіжній літературі недостатньо висвітлені зміни показників гомеостазу та клінічного перебігу захворювання у даного контингенту.

Серед загальної кількості хворих чоловіків було 19,4% (29), жінок - 80,6% (121). У 100% пацієнтів захворювання супроводжувалося наявністю конкрементів жовчного міхура. 14% (21) хворих було госпіталізовано в перші 24 години з початку захворювання. 109 хворих (72,7%) були госпіталізовані до стаціонару в термін 48-72 години та більше з початку захворювання. При надходженні до стаціонару 96% хворих (144) скаржилися на біль у правому підребер'ї, 39,3% (59) - у епігастрії. Нудота була зафіксована у 108 пацієнтів (72%), блювота - у 24% (36). При об'єктивному обстеженні у 73% (110) було зафіксовано напруження м'язів передньої черевної стінки (різного ступеню вираженості), у правому підребер'ї. Симптом Ортнера-Кера мав місце у 129 хворих, що склало 88%, симптом Мерфі та френікус-симптом - у 105 та 71 хворого відповідно. Симптом Щьоткина-Блюмберга виявлений у 20 хворих, що склало 13,3%.

Загальноприйняті індикатори глибини та ступеню запалення не співпадали з реєструємим патологічним процесом. На момент надходження до стаціонару лише у 112 хворих мав місце незначний лейкоцитоз (10,2±0,5 г/л), помірний зсув лейкоцитарної формули вліво. Зі сторони загальних біохімічних показників порушення були виявлені лише у вигляді підвищення тимолової реакції (4,8±0,6 од.SH), концентрації лужної фосфатази (169,2±1,4 од/л) та рівня трансаміназ (ALT - 0,94±0,2 мкмоль/год/мл і AST - 0,68±0,15 мкмоль/год/мл).

Лікувальні заходи грунтувалися на принципах активної хірургічної тактики. В першу добу з моменту госпіталізації було прооперовано 89 (59%) пацієнтів, від 24 до 48 годин - 24 (16%), 48-72 години - 19 (13%), більш 72 годин - 18 (12%) хворих.

ТХЕ, виконана за допомогою верхньо-серединної лапаротомії, тривала в межах 72,0±18,9 хв, ЛХЕ виконувалась по стандартним методам (Reddik D.O., Spaw A.T.) за допомогою приладів та інструментів фірми “Karl Stoltz” та тривала в межах 68,6±15,2 хв.

У випадках, де в зоні гепатодуоденальної зв'язки та жовчного міхура мав місце запально-інфільтративний процес, а також де були анатомічні особливості топографії елементів трикутника Кало та виражений злуковий процес в черевній порожнині, час виконання ЛХЕ затягувався і складав 125,0±21,1 хвилини.

За віковими характеристиками та за гістологічними даними три групи хворих були рівноцінні між собою.

Післяопераційний перебіг залежав від методу оперативного втручання та його тривалості. У пацієнтів 1 групи середня тривалість перебування в стаціонарі склала 12,5±0,9 діб. Хворі 2 групи на 2-3 добу після операції переводилися до денного стаціонару, а хворі 3 групи - на 4-5 добу.

Суб'єктивні та об'єктивні критерії одужання були більш вираженими у пацієнтів 2 групи. Ускладнення у вигляді нагноєння післяопераційної рани (при ЛХЕ - пуповий порт) у пацієнтів 1 групи зафіксовані у 8%, у 2 групи - у 2%, а в 3 групі - у 6%. На 4 добу післяопераційного періоду в трьох групах були зафіксовані різні рівні трансаміназ: в 1 групі вони вірогідно не підвищувалися в порівнянні з доопераційними показниками, а в 2 та 3 групах був зафіксований ріст концентрації трансаміназ, причому він був більш вираженим у пацієнтів 3 групи (р<0,05). Клініко-лабораторні показники на 10 добу післяопераційного періоду приходили до норми.

Всім хворим було проведено ультразвукове дослідження (УЗД). Однак цей метод не давав змогу об'єктивно оцінити глибину та ступінь деструкції стінки жовчного міхура. Важливе значення при ультразвуковому дослідженні мало визначення локалізації дна жовчного міхура щодо краю печінки. Найбільш технічні труднощі при ЛХЕ були відмічені в тих випадках, коли дно ЖМ не доходило до краю печінки 3-4 см. У зв'язку з цим було важко достатньо провести тракцію ЖМ, при цьому була неадекватно візуалізована зона шийки жовчного міхура, що підвищувало ризик ятрогенних пошкоджень елементів гепатодуоденальної зв'язки, підвищувало тривалість пневмоперитонеума та оперативного втручання. Всім хворим поряд з загальноприйнятими методами досліджень проводилось вивчення імунологічних тестів, включаючих в себе визначення вмісту загальних лімфоцитів (Меньшиков В.В., 1987) та Т-лімфоцитів загальної популяції (Е-РОК) (Стенина М.А., 1981), активних Т-лімфоцитів (Е_аРОК) (Feilsburg P.J., 1977), В-лімфоцитів загальних (С-РОК) (Mendes N., 1974), активних В-лімфоцитів (М-РОК) (Gepta S., 1978), “0” лімфоцитів (100-Е-РОК+С-РОК) , імуноглобулінів (Ig) класів G, A, M (Mancini G., 1965), середніх циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Гриневич Ю.А., 1986), показників фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного індексу (ФІ) та показнику завершеності фагоцитозу (ПЗФ) (Чернушенко Е.Ф., 1978 і Стефани Д.В., 1996). Оцінювали також процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) по рівню дієнових кон'югатів (ДК) (Стальная И.Д., 1977) та малонового деальдегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), та систему антиоксидантного захисту (АОЗ) по рівню супероксиддисмутази (СОД) (Макаревич О.П., 1983) та загальної антиоксидантної активності (ЗАА) (Спектор Е.Б., Ананенко А.А., 1984). Вивчався також субфракційний склад сироватки крові методом лазерно-кореляційної спектроскопії за допомогою лазерно-кореляційного спектрометру ЛКС-03 (“Интокс”, Росія). Зміни в імунній системі, процесах ПОЛ та АОЗ, субфракційному складі сироватки крові вивчали в динаміці: до операції, після операції, на 4 та 10 добу післяопераційного періоду.

Результати роботи та їх обговорення. Перебіг гострого холециститу супроводжувався грубими змінами в субфракційному складі сироватки крові, що проявлялося зростанням низькомолекулярної субфракції на 208,6%.

При цьому зменшувався внесок середньо- та високомолекулярних субфракцій, що свідчило про наявність інтоксикаційних (27%) та катаболічних (48%) процесів.

Збільшення вкладу на 42,9% в низькомолекулярну субфракцію вказувало на дегенеративно-дистрофічні зміни. Відмінність спектральних характеристик донорів та хворих на ГХ складала 80-81%, а при наявності деструкції стінки жовчного міхура ступінь диференціації зростав та складав 83-88%.

Дослідження показали, що метод ЛКС-метрії з вірогідністю 79-80% дозволяв відрізнити спектри хворих на гострий холецистит з деструкцією жовчного міхура від спектрів хворих без деструктивних явищ, що може бути використано у вигляді експрес-методу для адекватного підходу як до строків, так і до вибору методу оперативного втручання.

На момент надходження до стаціонару в 95% були визначені порушення імунної відповіді, які проявлялися у вигляді зниження відносної кількості лімфоцитів (15,8±0,5% при нормі 32,8±1,1%, р<0,001), Е-РОК - з 59,3±1,6% до 34,4±1,3% (р<0,001), С-РОК - з 20,6±0,7% до 18,3±0,7% (р<0,01). При цьому зафіксований підвищений рівень Е_аРОК з 34,5±1,2% до 43,4±1,4% (р<0,001), М-РОК (5,1±1,1% до 11,7±1,1%, р<0,001) та “0” лімфоцитів (з 20,1±0,9 до 47,3±1,1%, р<0,001).

Відмічено зниження імуноглобуліну А та G (р<0,05). При цьому було зафіксовано зниження фагоцитарного індексу (56,3±1,4% до 42,1±1,2%, р<0,001) та фагоцитарного числа (2,5±0,5 до 1,4±0,3, р<0,05). Фагоцитоз мав незавершений характер, концентрація ЦІК була підвищеною та склала 19,5±0,6 у.о. при нормі 6,5±0,6 у.о. (р<0,001).

При надходженні до стаціонару у хворих на гострий холецистит були зафіксовані явища ендогенної інтоксикації, що проявлялися у вигляді накопичення продуктів перекісного окислення ліпідів. Рівень ДК складав 1,8±0,2 мкмоль/мл при нормі 1,0±0,1 мкмоль/мл (р<0,001), а МДА - 4,2±0,1 мкмоль/мл при нормі 2,6±0,1 мкмоль/мл (р<0,001).

Спостерігалось пригнічення показників антиоксидантного захисту. Рівень СОД складав 0,27±0,01 у.о. /мл при нормі 0,39±0,01 у.о. /мл (р<0,001), а ЗАА - 27,2±1,3 од.опт.щільн. при нормі 34,5±1,2 од.опт.щільн. (р<0,001).

Стан показників гомеостазу у хворих на ГХ в післяопераційному періоді залежав від методу оперативного втручання, а також від тривалості ЛХЕ.

Так, при проведенні ТХЕ зміни, що реєструвались до операції, продовжували зростати, що проявлялося в збільшенні інтоксикаційних зсувів, які були зафіксовані і на 10 добу після операції (22%). На цей період часу у 20% хворих мали місце аутоімунні порушення, а у 24% - катаболічні зміни.

Лише 10% спектрів на цей період часу співпали зі спектрами донорів.

У групі, де була виконана ЛХЕ менш 90 хвилин, порушення, що реєструвалися до операції, до 10 доби були менш вираженими, ніж в 1 групі, причому 40% спектрів в цій групі співпали зі спектральними характеристиками донорів.

Однак у 12% хворих були зафіксовані явища алергізації, у 14% - інтоксикаційні, а у 16% - катаболічні порушення, але вони були помірно вираженими.

Був відмічений зворотньо-пропорційний зв'язок в швидкості відновлення спектральних характеристик в залежності від тривалості ЛХЕ. Так, в 3 групі на 10 добу післяопераційного періоду лише 28% спектрів співпали зі спектрами донорів. У 16% були зафіксовані явища інтоксикації, у 4% - дегенеративно-дистрофічні зміни, аутоімунні порушення виявлялися у 6%, що було вище показників 2 групи, але нижче, чім в першій. Явища алергізації були зафіксовані в 10% випадків.

Імунний статус в післяопераційному періоді залежав від методу оперативного втручання і тривалості ЛХЕ. Використання ТХЕ приводило до подальшого пригнічення клітинного ланцюга імунної відповіді та факторів неспецифічного захисту. Це проявлялося у вигляді подальшого зниження вмісту Е-РОК (р<0,05), загальних лімфоцитів (р<0,05). При цьому зростав вміст Е_аРОК (р<0,01), “0” лімфоцитів (р<0,01).

Не вважаючи на позитивну динаміку імунної відповіді, ці зміни реєструвалися і на 10 добу післяопераційного періоду. Нижче норми залишались показники загальних лімфоцитів (18,3±0,7% при нормі 32,8±1,1%, р<0,001), Е-РОК (37,2±1,1% при нормі 59,3±1,6%, р<0,001), С-РОК (18,5±0,8% при нормі 20,6±0,7%, р<0,05).

Вище норми залишалися показники Е_аРОК (45,3±0,7% при нормі 34,5±1,2%, р<0,001), “0” лімфоцитів (44,3±1,1% при нормі 20,1±0,9%, р<0,001), а також рівень М-РОК, який складав 20,1±1,2% при нормі 5,1±1,1%, р<0,001.

Фактори неспецифічного захисту не наближались до контрольних значень, але була відмічена позитивна динаміка.

Показник завершеності фагоцитозу складав 1,4±0,1 при нормі 0,75±0,1 (р<0,01), що свідчило про недостатню перетравлювальну дію активних фагоцитів. При цьому фагоцитарне число не відрізнялось від показників донорів, а фагоцитарний індекс був вище норми і складав 3,6±0,2 при нормі 2,5±0,5 (р<0,05). Концентрація циркулюючих імунних комплексів була вище норми і складала 15,2±1,3 у.о. при нормі 6,5±0,6 у.о. (р<0,001), що підтверджувалось даними ЛКС-метрії (аутоімунні зрушення).

При проведенні ЛХЕ, як видно з таблиці 1, також мали місце і до 10 доби післяопераційного періоду деякі порушення клітинного ланцюга імунної відповіді, але вони були вірогідно нижче, ніж після ТХЕ.

Однак вони лише більш наближалися до контрольних значень. Так, показник Е-РОК був нижче норми і складав 46,4±0,9% при нормі 59,3±1,6% (р<0,001), а “0” лімфоцити були вишче контрольного рівня (31,6±0,8% при нормі 20,1±0,9%, р<0,001). Рівень С-РОК перевищував показник контролю і складав 23,1±0,7% (р<0,05).

Таблиця 1. Порівнювальна оцінка показників клітинного ланцюга імунітету у хворих на ГХ, оперованих ТХЕ і ЛХЕ < 90 хвилин до 10 доби післяопераційного періоду

Табл.2

Як видно з таблиці 2, показники гуморального імунітету та фактори неспецифічного захисту були більш вираженими у 2 групі, ніж в першій, що свідчило про адекватний фагоцитоз та кінець активної фази запалення. Концентрація імуноглобулінів була вище контрольного рівня (р<0,001), що свідчило про схильність до алергізації. Це підтверджувалось даними лазерно-кореляційної спектроскопії.

Рівень ЦІК не відрізнявся від контрольних значень. Рівень фагоцитарного числа перевищив контрольні значення і складав 64,5±1,1% при нормі 56,3±1,4% (р<0,001).

Таблиця 2. Порівнювальна оцінка показників гуморального ланцюга імунітету та неспецифічного захисту у хворих на ГХ, оперованих ТХЕ і ЛХЕ <90 хвилин до 10 доби післяопераційного періоду

Як видно з таблиць 3, 4, при збільшенні тривалості ЛХЕ більш ніж на 90 хвилин показники імунної відповіді наближаються до зареєстрованих в першій групі.

Так, до 10 доби післяопераційного періоду нижче норми були показники загальних лімфоцитів (р<0,001), Е-РОК - 43,1±0,8 (р<0,001). Вище норми були зафіксовані показники Е_аРОК (р<0,001), М-РОК (р<0,001), “0” лімфоцитів (р<0,001). Концентрація циркулюючих імунних комплексів теж перевищувала контрольний рівень і складала 11,1±1,1 у.о. (р<0,001).

Таблиця 3. Порівнювальна оцінка показників клітинного ланцюга імунітету у хворих на ГХ, оперованих ТХЕ і ЛХЕ > 90 хвилин до 10 доби післяопераційного періоду

Показники неспецифічного захисту наближалися до контрольних значень, однак, вони вірогідно відрізнялися від аналогічних 2 групі, що свідчило про продовження запального процесу.

Однак ступінь відновлення імунної системи був більш вираженим, ніж в першій групі, але менш, ніж в другій.

Таблиця 4. Порівнювальна оцінка показників гуморального ланцюга імунітету та неспецифічного захисту у хворих на ГХ, оперованих ТХЕ і ЛХЕ > 90 хвилин до 10 доби післяопераційного періоду

Процеси перекисного окислення ліпідів різко активізувалися після виконання “традиційної” холецистектомії, що привело до ще більш високої концентрації продуктів недоокислення (р<0,001), а також до зниження показників антиоксидантного захисту (р<0,001).

В процесі лікування була відмічена позитивна динаміка до нормалізації показників ендотоксикозу, але до 10 доби післяопераційного періоду показники ПОЛ перевищували контрольний рівень. Концентрація ДК складала 1,7±0,2 мкмол/мл (р<0,01), МДА - 3,7±0,2 мкмоль/мл (р<0,001), а також спостерігалися показники СОД (0,33±0,02, у.о. /мл, р<0,01), ЗАА (28,4±1,2 од.опт.щільн. /мл, р<0,01), які не досягали контрольного рівня

ЛХЕ також супроводжувалась активацією ПОЛ та пригніченням АОЗ, але явища ендотоксикозу до 10 доби купувалися. При збільшенні тривалості оперативного втручання більш ніж 90 хвилин ступінь впливу зростав, що приводило до більш виражених проявів ендотоксикозу та являлось причиною неповної стабілізації процесів ПОЛ та АОЗ. До 10 доби вище норми були зафіксовані показники МДА (р<0,01) та ЗАА (р<0,05).

Підсумовуючі вище наведене, треба відмітити, що “традиційна” холецистектомія має більш виражений та негативний вплив на вивчаємі показники гомеостазу, при цьому негативні явища не купувалися і до 10 доби післяопераційного періоду. Проведення ЛХЕ також має негативний вплив на процеси гомеостазу, але до 10 доби післяопераційного періоду ці порушення були менш вираженими, та більш наближалися до контрольного рівня. Важливим моментом в післяопераційному періоді є тривалість ЛХЕ, при збільшенні котрої негативний вплив оперативного втручання зростає, наближаючи його до порогу травматичності відкритого методу.

Вище наведені наукові обгрунтування дали підставу вважати, що з метою об'єктивного прогнозування перебігу захворювання необхідно використовувати комплекс досліджень, включаючий в себе вивчення субфракційного складу сироватки крові, показників імунного статусу та процесів ПОЛ і АОЗ. Метод ЛКС-метрії доцільно використовувати в якості експрес-методу моніторингу патологічних змін у хворих в післяопераційному періоді.

Виконані нами дослідження вказують на те, що найбільш раціональним та оптимальним методом хірургічного лікування хворих на неускладнені форми гострого холециститу є лапароскопічна холецистектомія, яка повинна застосовуватися при чіткій верифікації ступеню деструкції жовчного міхура та визначених за допомогою ультразвукового дослідження морфо-анатомічних особливостей елементів гепатодуоденальної зв'язки. Однак, не зважаючи на переваги даного методу, він має деякі особливості відносно ступеню впливу на процеси гомеостазу. Суб'єктивні ознаки та критерії клінічного одужання пацієнта зовсім не свідчать про його повну віднову. Хворим, які перенесли ТХЕ та ЛХЕ, особливо з тривалістю оперативного втручання більш ніж 90 хвилин (з причини клінічних, анатомічних та технічних особливостей, які мали місце ) доцільно пройти реабілітаційний курс з застосуванням імунокорегуючої та антиоксидантної терапії.

“Традиційна” холецистектомія залишається методом вибору при хірургічному лікуванні гострого холециститу. Особливо це стосується випадків, коли має місце розповсюджений перитоніт, раніш перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини (зі значним злуковим процесом), глибокі запально-інфільтративні зміни в проекції жовчного міхура з формуванням перевизикальних абсцесів. ТХЕ є незамінним методом оперативного лікування гострого холециститу у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу, з інфарктом міокарду, при нечіткій диференціації холедохолітіазу.

Важливим моментом в малоінвазивній хірургії ГХ є питання конверсії оперативного доступу. Рішення про конверсію не слід вважати як невдачу чи ускладнення (якщо це не пов'язано з ятрогенними ушкодженнями). Принципи хірургічного лікування ГХ не повинні приноситись в угоду малому травматизму та косметичному ефекту. Повноцінне обстеження хворих до операції з застосуванням УЗД, а також ЛКС-метрії (з метою визначення ступеню деструкції ЖМ) є важливим моментом, дозволяючим прогнозувати тривалість ЛХЕ, можливість виникнення технічних ускладнень і конверсію. Збільшення тривалості ЛХЕ переважно пов'язане з технічними труднощами, які обумовлені запально-інфільтративними змінами в підпечінковій зоні операції, при цьому позитивні сторони ЛХЕ нівелюються, а, особливо, його мала інвазивність, наближаючи даний метод по рівню травматичності до порожнинного втручання, що вимушує хірурга відмовитись від відео ендоскопічної операції та перейти до конверсії.

Таким чином, якщо набряк та запальні зміни тканин в проекції жовчного міхура не дають змоги виконати безпечну препаровку, збільшують ризик ятрогенних ушкоджень з урахуванням негативного впливу тривалості ЛХЕ більш 90 хвилин, доцільна конверсія доступу.

Застосування розробленого нами комплексного діагностичного підходу, який включає в себе вивчення субфракційного складу сироватки крові, імунологічні та біохімічні тести, дозволяє об'єктивно оцінити порушення гомеостазу у хворих на ГХ на різних етапах до- і післяопераційного періоду в залежності від методу оперативного втручання, що веде до покращення результатів лікування хворих та їх скорішої медичної та соціальної реабілітації.

ВИСНОВКИ

Існуючі клініко-лабораторні тести не можуть бути повністю признані патогномонічними для діагностики гострого холециститу та об'єктивними для моніторингу порушень гомеостазу в післяопераційному періоді, що потребує пошуку нових діагностичних підходів.

Завдяки застосуванню нового метода лазерно-кореляційної спектроскопії встановлено, що гострий холецистит супроводжується глибокими порушеннями субфракційного складу сироватки крові, а відмінність спектрів хворих на гострий холецистит дозволяє в 79-80% випадків за 30 хвилин ідентифікувати деструктивну або недеструктивну форму запалення жовчного міхура.

Перебіг гострого холециститу у 95% хворих супроводжується порушеннями ряду показників імунної відповіді, що проявляється у вигляді зниження відносної кількості лімфоцитів (15,8±0,5%; р<0,001) та Е-РОК (34,4±1,3%; р<0,001), збільшенням кількості Е_аРОК (43,4±1,4%, р<0,001), М-РОК (11,7±1,1%, р<0,001), “0” лімфоцитів (47,3±1,1%, р<0,001), пригніченням факторів неспецифічного захисту.

У хворих на гострий холецистит виявлено переважне утворення кисень-активних сполук за рахунок активації перекисного окислення ліпідів над їх можливою утилізацією, компонентами антиоксидантної системи, що є одним із проявів ендотоксикозу.

“Традиційна” холецистектомія супроводжується вираженими порушеннями ряду показників імунної відповіді (збільшенням вмісту “0” лімфоцитів до 51,5±1,2%; Е_аРОК - до 48,6±1,2%; зниженням вмісту Е-РОК до 30,4±1,5%), активацією перекисного окислення ліпідів (зрістом концентрації дієнових кон'югатів до 2,9±0,2 мкмоль/мл; малонового діальдегіду - до 4,8±0,2 мкмоль/мл) та пригніченням антиоксидантної системи (зниженням концентрації супероксиддисмутази до 0,15±0,01 у.о./мл та показника загальної антиоксидантної активності - до 23,1±1,2 од.опт.щільн.), зрістом інтоксикаційних та катаболічних зсувів (за даними субфракційного складу сироватки крові) в порівнянні з лапароскопічною холецистектомією, котрі реєструються і до 10 доби післяопераційного періоду.

Збільшення тривалості лапароскопічної холецистектомії більш ніж 90 хвилин негативним чином впливає на показники гомеостазу та наближає їх до аналогічних, які зафіксовані при “традиційній” холецистектомії.

Виявлені зсуви, які реєструються у хворих на гострий холецистит на різних етапах лікування, обгрунтовують необхідність застосування корегуючої медикаментозної терапії в залежності від методу оперативного втручання та тривалості лапароскопічної холецистектомії.

Тривалість лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі більш 90 хвилин при наявності вираженого запального інфільтративного процесу в зоні дисекції, який не дозволяє ідентифікувати структури трикутника Кало, що обумовлює високий ризик ятрогенних ушкоджень, є одним з критеріїв конверсії доступу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Салютин Р.В. Особенности субфракционного состава сыворотки крови у больных острым холециститом в зависимости от степени деструкции желчного пузыря // Клін. хірургія. - 2001. - № 12. - С. 21-22.

Салютин Р.В. Острый холецистит - состояние проблемы // Вісн. морськ. медицини. - 2002. - № 1 (17). - С. 124-131.

Салютин Р.В. Изменение иммунологической реактивности у больных острым холециститом // Клін. хірургія. - 2002. - № 8. - С. 21-22.

Дмитрієв Б.І., Салютін Р.В., Вансович В.Е. Динаміка субфракційного складу сироватки крови у хворих на гострий холецистит за даними лазерної кореляційної спектроскопії // Вісн. морської медицини. - 2000. - № 4 (12). - С. 32-36. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, що стосується гострого холециститу, проведено літературний огляд, зроблено статистичну обробку та висновки).

Некоторые аспекты клиники и хирургической тактики при остром холецистите / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Демидов В.М., Журавок А.И., Салютин Р.В., Давыдов Д.М. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Вип. 9, книга 4. - Київ, 2000. - С. 325-328. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал, що стосується імунологічних та біохімічних змін у хворих на гострий холецистит, проведено статистичну обробку отриманих результатів досліджень, зроблені узагальнення та висновки).

Динаміка процесів перекисного окислення ліпідів при гострому холециститі у процесі лікування / Р.В. Салютін, А.М. Торбинський, Б.І. Дмитрієв, В.Є. Вансович // Одес. Мед. журнал. - 2001. - № 1 (63). - С. 33-34. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал, що стосується хворих на гострий холецистит, редакція статті та підготовка її до друку).

Лапароскопічна холецистектомія - альтернатива класичному оперативному втручанню при лікуванні гострого холециститу / А.М. Торбинський, Р.В. Салютін, Б.І. Дмитрієв, В.Є. Вансович // Вісн. морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 334-335. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проведена редакція статті, підготовка її до друку).

Стан процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту при традиційній та лапароскопічній холецистектомії / Торбинський А.М., Салютін Р.В., Дмитрієв Б.І. та інш. // Шпитальна хірургія. -2001. - № 3. - С. 48-49. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал, що стосується хворих на гострий холецистит, проведено статистичну обробку, літературний огляд, редакція статті, підготовка її до друку).

Деклараційний патент на винахід № 43746А “Спосіб диференціальної діагностики деструктивної та недеструктивної форм гострого холециститу” від 17.12. 2001 року (співавт. Дмитрієв Б.І., Вансович В.Є.) (Фактичний матеріал, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку належать здобувачеві).

Дмитриев Б.И., Салютин Р.В. Клинико-лабораторные проявления у больных хроническим и острым холециститом // Матеріали ІІІ Ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України. - Полтава, 1999. - С. 78-79. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал, проведена редакція статті, підготовка її до друку).

Влияние продолжительности лапароскопической холецистэктомии на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым холециститом / Салютин Р.В., Дмитриев Б.И., Торбинский А.М. и др. // Матеріали VIII науково-практичної та навчально-методичної конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України. - Вінниця, 2001. - С. 175-178. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проаналізовані отримані результати, обгрунтовані висновки).

Торбинський А.М., Салютін Р.В., Вансович В.Є. Лапароскопічна холецистектомія - варіант вибору при лікуванні гострого холециститу // Матер. ХХ з'їзду хірургів України. - 2002. - Т.2. - С. 32-33. (Збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження, висновки та підготовка праці до друку належать здобувачеві).

Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Салютин Р.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого холецистита / Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии // Сб. научных работ, посвященный 100-летию ГКБ № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.32-33. (Фактичний матеріал, статистична обробка, узагальнення зібраних матеріалів, редакція статті належать здобувачеві).

Салютин Р.В. Влияние продолжительности лапароскопической холецистэктомии на иммунологическую реактивность у больных острым холециститом // Юбилейный сборник трудов, посвященный 100-летию ГКБ № 11 г. Одессы. - 2002. - С.65.

Салютін Р.В. Стан системи ПОЛ у хворих на жовчнокам'яну хворобу // Тези Ювілейної підсумкової наукової конференції студентів і молодих учених, присв'яченої 100-річчю Одеського державного медичного університету. - Одеса, 2000. - С. 162.

Салютін Р.В. Вплив відкритої та лапароскопічної холецистектомії на стан імунної системи організму у хворих на гострий холецистит // Тези Ювілейної 70-ї наукової конференції студентів і молодих учених, присв'яченої 10-річчю Незалежності України. - Одеса, 2001. - С. 116.

Размещено на Allbest.ru