Лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки з використанням препаратів гентаксан та траумель-С

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ' Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

1 4.01.22 - Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки з використанням препаратів гентаксан та траумель-С

Салієва Заріна Сейранівна

Київ -2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І.

Георгієвського МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Тимофєєв Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач.

- доктор медичних наук, професор Григорчук Юрій Федорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, професор

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава)

Захист дисертації відбудеться “_15_”_травня_ 2003 р. о 13.30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті м. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна,1.

Автореферат розісланий “_13_” квітня____ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хворі із гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) складають істотну частину від загальної кількості хірургічних стоматологічних хворих. Незважаючи на значні успіхи щелепно-лицевої хірургії в лікуванні хворих з флегмонами та абсцесами, зменшення кількості хворих з даною патологією не відмічається, більше того сьогодні спостерігається ріст таких захворювань [Ю.І. Бернадський, 1998; А.А. Тимофєєв, 1998; K. Oikarinen, 1998].

У клініці щелепно-лицевої хірургії запальні захворювання є одним із найбільш поширених видів патології. Останніми роками не тільки зросло число хворих з цими захворюваннями, але й поглибилась тяжкість перебігу флегмонозних процесів, що нерідко призводить до таких небезпечних для життя ускладнень, як медіастеніт, сепсис, тромбофлебіт вен обличчя і синусів головного мозку [Л.В. Харьков, 1997; Г.П. Рузин, 1998; Ю.Ф. Григорчук, 1998; А.А. Тимофеев, 2002] .

Основні труднощі в проблемі лікування гострих гнійно-запальних захворювань (ГГЗЗ), що розвиваються в щелепно-лицевій ділянці, полягають в їх несвоєчасній діагностиці, невірному прогнозуванні перебігу і, як наслідок, у використанні не раціонального комплексу лікування та в недостатньому контролі за його ефективністю [Н.Н. Бажанов, 1998; Ю.И. Бернадский, 1998; І.П. Ткаченко, 1998].

У попередні роки, особливо в період широкого використання антибіотиків, увагу спеціалістів було звернено, в першу чергу, на боротьбу з хроборотворними мікроорганізмами, що нерідко призводило до пригнічення реактивності організму [А.И. Трещинский, 1997; Deric D., 1998]. Сьогодні не викликає сумнівів той факт, що рановий процес слід розглядати в безпосередньому зв'язку із загальним станом організму. Загоєння гнійних ран, у тому числі після розкриття абсцесів і флегмон, є одним з адаптаційно-компенсаторних механізмів макроорганізму і знаходиться в прямій залежності від стану його захисних сил [И.Н. Хуторянский, А.Я. Тайченачев, 1999].

Все це вказує на необхідність подальшого пошуку методів і засобів для підвищення ефективності лікування хворих із ГГЗЗ м'яких тканин у ЩЛД. Перспективи полягають у введенні до комплексу лікування препаратів, що мають такі властивості, як детоксикація, вульнеросорбція, некролізис, стимуляція процесів регенерації тканин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри хірургічної стоматології “Оптимізація процесів загоєння ран у щелепно-лицевій ділянці” (номер державної реєстрації 01.95 U009969), в якій автор виконував окремі фрагменти.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з гострими гнійними запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки шляхом введення в комплекс місцевої і загальної терапії препаратів Гентаксан і Траумель-С.

Задачі дослідження:

1. Розробити методику кількісної оцінки місцевих симптомів запалення і динаміки відновлення тканин, що дозволить відобразити ступінь вираженості кожного симптому і симптомокомплексу в цілому у хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканинах щелепно-лицевої ділянки. лікування запальний гентаксан

2. Дослідити інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів у плазмі крові, мембранах еритроцитів і сироватковому альбуміні у хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями до і в процесі лікування.

3. Визначити рівень інтоксикації та її динаміку змін у хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями до і в процесі комплексного лікування з використанням препаратів Гентаксан і Траумель-С.

4. Провести клінічні дослідження ефективності використання препаратів Гентаксан і Траумель-С у комплексному лікуванні хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки.

5. Розробити практичні рекомендації щодо застосування препаратів Гентаксан і Траумель-С у комплексному лікуванні хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки.

Об'єкт дослідження - хворі з гострими гнійно-запальними захворюваннями у щелепно-лицевій ділянці.

Предмет дослідження - процес загоєння гнійної рани в м'яких тканинах щелепно-лицевої ділянки в умовах використання різних комплексів медикаментозного лікування.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні прийоми обстеження хворих, а також лабораторні, біохімічні, цитологічні, цитохімічні, мікробіологічні і статистичні методи дослідження, за допомогою яких визначали перебіг процесів загоєння гнійних ран м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки при використанні препаратів Гентаксан і Траумель-С, а також оцінювали ефективність лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено метод кількісної оцінки місцевих симптомів запалення і відновлення тканин, що дозволяє відобразити в балах ступінь вираженості кожного симптому і симптомокомплексу в цілому до і після лікування захворювання. Це дозволяє значно підвищити рівень об'єктивності оцінки кінцевого результату.

Вперше встановлено залежність між інтенсивністю процесів перекисного окислення ліпідів у плазмі крові, мембранах еритроцитів та функціональною (антиоксидантною) активністю сироваткового альбуміну у хворих з обмеженими і розлитими гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки, що має важливе значення як для визначення прогнозу перебігу захворювання, так і для контролю за ефективністю проведеного лікування.

Розроблено, патогенетично обґрунтовано та клінічно апробовано спосіб комплексного лікування ГГЗЗ м'яких тканин у ЩЛД з використанням препаратів Гентаксан і Траумель-С. Доведено переваги і доцільність використання препаратів Гентаксан і Траумель-С, як складових частин комплексного лікування ГГЗЗ м'яких тканин у ЩЛД, в порівнянні з традиційним способом лікування. Розроблено, патогенетично обґрунтовано та клінічно апробовано спосіб комплексного лікування ГГЗЗ м'яких тканин у ЩЛД з використанням препаратів Гентаксан і Траумель-С. Доведено переваги і доцільність використання препаратів Гентаксан і Траумель-С, як складових частин комплексного лікування ГГЗЗ м'яких тканин у ЩЛД, в порівнянні з традиційним способом лікування.

Пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджена деклараційним патентом України “Спосіб лікування гострих гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки” №47081 А від 17.06.2002 р.

Практичне значення одержаних результатів. Включення до складу комплексу лікування хворих з ГГЗЗ у м'яких тканинах ЩЛД препаратів, що мають розширений діапазон дій (Гентаксан і Траумель-С), дозволило підвищити якість терапії, скоротити її строки, зменшити кількість ускладнень. Розроблена методика лікування з використанням препаратів Гентаксан і Траумель-С рекомендується для широкого застосування в практичній діяльності стоматологів-хірургів спеціалізованих лікувальних установ (як стаціонарів, так і поліклінік). За результатами дослідження видано інформаційний лист “Застосування препаратів Гентаксан і Траумель-С для лікування гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки” (2000 р.).

Результати дослідження з 1998 року використовуються в педагогічному процесі при читанні лекцій і проведенні практичних занять зі студентами, лікарями на кафедрі хірургічної стоматології і кафедрі стоматології ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського; на кафедрі хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету; на кафедрі щелепно-лицевої хірургії і стоматології Української військово-медичної академії (м. Київ); на кафедрі хірургічної стоматології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Результати дисертаційного дослідження використовуються в практичній діяльності: у відділенні щелепно-лицевої хірургії РКЛ ім. М.О. Семашка (м. Сімферополь); клініці щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН (м. Одеса); клініці щелепно-лицевої хірургії ГВКГ МОЗ (м. Київ); відділенні щелепно-лицевої хірургії 2-ї міської клінічної лікарні (м. Вінниця); у відділенні щелепно-лицевої хірургії та стоматології Військово-медичного центру ВПС (м. Вінниця); у центрі хірургічної патології голови і шиї 4-ї міської багатопрофільної клінічної лікарні (м. Дніпропетровськ); у відділенні хірургічної стоматології 2-ї міської лікарні (м. Кривий Ріг); у відділенні хірургічної стоматології Херсонської обласної стоматологічної поліклініки.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література з проблем гострих гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевї ділянки, здійснено інформаційний пошук. Під керівництвом професора С.Г. Безрукова особисто автором виконані всі клінічні дослідження, аналіз та оцінка ефективності лікування 152 пацієнтів. Здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написано та оформлено всі розділи роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації.Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література з проблем гострих гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевї ділянки, здійснено інформаційний пошук. Під керівництвом професора С.Г. Безрукова особисто автором виконані всі клінічні дослідження, аналіз та оцінка ефективності лікування 152 пацієнтів. Здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написано та оформлено всі розділи роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

Біохімічні дослідження проведені автором спільно із співробітниками кафедри біохімії Таврійського Національного університету ім. В.І. Вернадського (зав. кафедри - д.біол.н., професор Коношенко С.В.)1.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: І (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть. Нове в лікуванні, первинній та другорядній профілактиці стоматологічних захворювань у дітей” (Одеса, 2000); Кримській Республіканській конференції стоматологів-хірургів (Сімферополь, 2001); Республиканській науково-практичній конференції “Нове в стоматології, щелепно-лицевій хірургії” (Харків, 2001). Дисертація апробована на міжкафедральному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського та на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” НМУ ім. О.О. Богомольця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць (6 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 4 самостійних, 2 із співавторами), отримано патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертації складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Основний зміст дисертації викладений на 141 сторінці комп'ютерного тексту, включає 26 таблиці та 18 рисунків. Список використаних джерел складається з найменувань 233 робіт (з них 64 -закордонних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених мети і задач було обстежено і проліковано 152 хворих з ГГЗЗ ЩЛД, в тому числі з абсцесами 62 особи і флегмонами 90 осіб віком від 18 до 60 років. Хворі були розподілені на чотири клінічні групи. Кількість пацієнтів в І (контрольній) групі склала 22 особи, в ІІ (основній) групі -40 осіб і в ІІІ ( контрольній) групі -32 особи і в IV (основній) групі -58 осіб.

Загальне і місцеве лікування пацієнтів в І і ІІІ (контрольних) групах здійснювали за загальноприйнятою методикою [Ю.И. Бернадский, Н.И. Заславский, П.П. Бернадская, 1983; Т.Г. Робустова, 1985; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989; А.А. Тимофеев, 1997]. Із широкого спектра рекомендацій з традиційної терапії, що застосовується для лікування хворих з ГГЗЗ ЩЛД, у контрольних групах були використані місцево: сорбент полісорб (до етапу повного очищення рани) і 20% гель кверцетин (після очищення поверхні рани) [А.А. Тимофеев, 1997]. Загальна терапія була доповнена призначенням хворим гранул кверцитину (на період всього стаціонарного лікування) за схемою:1,0 г (чайна ложка препарату 3 рази на день до їжи) [Г.Н. Вишняк, Н.П. Максютина, 1997; А.А. Тимофеев, С.В. Витковская, 2001].

Лікування хворих у ІІ і IV (основних) групах проводили за розробленою нами методикою. Окрім засобів загальної традиційної терапії, призначали вживання таблеток Траумель-С на весь період стаціонарного лікування (по одній таблетці 4 рази на день сублінгвально). В IV групі (хворі з флегмонами) прийом таблеток був доповнений внутрішньовенним або внутрішньом'язовим введенням препарату Траумель-С по 2,2 мл 1 раз на день. Місцеве медикаментозне лікування гнійної рани здійснювали з використанням сорбенту Гентаксан (до повного очищення рани) та мазі Траумель-С (на гранулюючі поверхні рани).

Аналіз клінічної ефективності лікування хворих із ГГЗЗ м'яких тканин у щелепно-лицевій ділянці проводили з використанням розробленої нами 4-и бальної системи оцінки ступеня вираженості симптому (від 0 до 3). Всього оцінювали 7, на наш погляд, найбільш інформативних симптомів, що дозволяють оцінити ступінь активності процесів запалення і відновлення тканин (біль в осередку запалення, запальна контрактура нижньої щелепи, набряк м'яких тканин у зоні запалення, обсяг ранового ексудату, повне очищення рани, поява грануляцій, епітелізація).

I. Біль в осередку запалення: 3 бали - виражений (інтенсивний, нестихаючий, наростаючий) біль, що вимагає використання анальгетиків; 2 бали - помірний, (непостійний, приступоподібний) біль; 1 бал - незначний (короткочасний) біль; 0 балів - повна відсутність болю.

II. Запальна контрактура нижньої щелепи: 3 бали - виражена контрактура нижньої щелепи (відкривання рота менше 1 см); 2 бали - помірна контрактура нижньої щелепи (відкривання рота 1-1,5 см); 1 бал - незначна контрактура нижньої щелепи (відкривання рота 3-4 см); 0 балів - повна відсутність контрактури нижньої щелепи ( вільне відкривання рота).

III. Набряк м'яких тканин у зоні запалення: 3 бали - виражений набряк (поширюється за межі однієї анатомічної області); 2 бали - помірний набряк (знаходиться в межах однієї анатомічної області); 1 бал - незначний, маловиражений набряк; 0 балів - повна відсутність набряку.

IY. Об'єм ранового ексудату: 3 бали - виражена ексудація (більше, ніж 5 мл., зовнішня пов'язка просякла); 2 бали - помірна ексудація (від 5 до 1 мл., пов'язка просякла частково); 1 бал - незначна ексудація (1-2 краплі, сліди ексудату на пов'язці); 0 балів - відсутність ексудації.

Y. Повне очищення рани: 3 бали - поверхні рани покриті некротичним нальотом (некротичні тканини щільно фіксовані до дна і країв рани); 2 бали - поверхні частково очистилися; 1 бал - поверхні в основному очистились (є окремі незначні ділянки, вкриті некротичними тканинами); 0 балів - повне очищення рани.

YI. Поява грануляцій: 3 бали - відсутність грануляцій; 2 бали - одиночні грануляції, у вигляді окремих острівців; 1 бал -дрібнозернисті (помірно виражені) грануляції; 0 балів - просвіт ранової щілини виповнений крупнозернистими грануляціями.

YII. Епітелізація: 3 бали - немає епітелізації; 2 бали - незначна крайова епітелізація; 1 бал - виражена крайова епітелізація (часткова); 0 балів - повна епітелізація рани.

Комплексну клінічну оцінку стану рани (і відповідно ефективності лікувальних заходів) у пацієнтів в різних клінічних групах проводили в балах і виражали їх середнім значенням. Це дозволяє оцінити не тільки ступінь вираженості кожного симптому в групах спостережень, але і дати оцінку вираженості всього симптомокомплексу в динаміці проводимого лікування.

Із загальних реакцій організму реєстрували наявність або відсутність таких симптомів інтоксикації, як: підвищення температури тіла, озноб, загальна слабкість, головний біль. Фіксували також тривалість лікування хворого в стаціонарі.

За допомогою лабораторних досліджень визначали загальну кількість лейкоцитів крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) [ В.В. Меньшиков, 1982].

Біохімічні дослідження включали: визначення вмісту альбуміну в сироватці крові [Б.Б. Покровский, 1969]. Bизначення продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): загальні ліпіди (ЗЛ), дієнові кон'югати (ДК), малоновий діальдегід (МДА) у плазмі крові (ПК), у мембранах еритроцитів (МЕ), у сироватковому альбуміні (СА) [В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1983; И.Д. Стальная, Т.Г. Гавришвили, 1983]. Для оцінки ступеня ендогенної інтоксикації визначали сорбційну здатність еротроцитів (СЗЕ) за методом А.А. Тоганбаєва (1988). Про стан антиоксидантної системи (АОС) організму судили по активності супероксиддисмутази (СОД) [H.C. Misra, I. Fridovich, 1972] і церулоплазміну в cироватці крові (ЦП) [В.Г. Колб, В.С. Камышникова, 1976 ].

Мікробіологічні дослідження включали: ідентифікацію збудника і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків; кількісне визначення бактерій у вмісті ран [Б.Н. Доценко, Т.А. Тищенко, Т.И. Тамм, 1982].

Контроль за загоєнням ран проводили цитологічним методом за методикою М.Ф. Камаєва (1954).

Бактерицидну активність нейтрофілів у гнійній рані визначали за методом В.Б. Пігоревського (1981) з обчисленням середньоцитохімічного коефіцієнта (СЦК) вмісту катіонних білків у нейтрофільних лейкоцитах з відбитків ран [М.Л. Могильный, 1989].

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ПЕОМ IBM РС/АТ за допомогою інтегрованого пакета прикладних програм Microsoft Excel (версія 5.0 для Windows 97). Рівень вірогідності визначали за критерієм Ст'юдента.

Результати досліджень. Як показали наші дослідження, у першу добу госпіталізації, через 3-5 годин після проведеного хірургічного втручання клінічна картина в усіх обстежених із ГГЗЗ м'яких тканин в щелепно-лицевій ділянці мала багато спільного. Загальний стан у 58,6% пацієнтів розцінювався як задовільний, у 41,4% обстежених відповідав параметрам середньої тяжкості. Симптоми ендогенної інтоксикації зафіксовані в 29,6% випадків (переважно у хворих з одонтогенними флегмонами). Симптоми, що характеризують місцеві клінічні прояви захворювання, у всіх хворих відображали гостру фазу запалення і при оцінці з використанням 4-и бальної шкали відповідали 1,70±0,08 бала у хворих з одонтогенними абсцесами та 2,82±0,06 бала у хворих з одонтогенними флегмонами.

До початку лікування у хворих всіх клінічних груп спостерігався лейкоцитоз, підвищені значення ШОЕ і ЛІІ.

Порівняльний аналіз результатів біохімічних досліджень, одержаних до початку лікування в хворих з ГГЗЗ м'яких тканин ЩЛД, при зіставленні з показниками норми, виявив у пацієнтів наявність гіпоальбумінемії, інтенсифікації процесів ПОЛ, напруження в АОС, ендогенної інтоксикації. У хворих з одонтогенними абсцесами концентрація СА знизилась на 4,6% (р>0,05) від рівня норми. У хворих з одонтогенними флегмонами - на 17,2% (р<0,01).

Інтенсифікація процесів ПОЛ спостерігалась у всіх трьох досліджуваних субстратах. Так, МДА у хворих з одонтогенними абсцесами збільшувався від рівня норми в ПК на 60,7 % (р<0,01), в МЕ - на 83,1% (р<0,01) і на 72,1% (р<0,01) в СА. У хворих з одонтогенними флегмонами МДА збільшувався відповідно на 117,8% (р<0,01) в плазмі крові, на 142,8% (р<0,01) в мембранах еритроцитів і на 45,9% (р<0,01) в сироватковому альбуміні.

Порівняльний аналіз результатів показників ПОЛ в ПК, МЕ і СА в клінічних групах виявив, що у хворих з абсцесами інтенсивність процесів ПОЛ була менша в ПК і МЕ і більша в СА, ніж у хворих із флегмонами. Підвищення вмісту продуктів ПОЛ в сироватковому альбуміні розцінюють як компенсаторно-пристосувальну реакцію антиоксидантного характеру у відповідь на інтенсифікацію перекисного окислення ліпідів у плазмі крові і мембрані еритроцитів [Н.В. Толкачева, 1994]. Разом з тим, значне збільшення процесів ПОЛ в ПК і МЕ у хворих із флегмонами на фоні вираженої гіпоальбумінемії пригнічує функціональну активність сироваткового альбуміну, результатом чого є більш низький вміст в ньому продуктів ПОЛ у цих хворих.

Напруження в антиоксидантній системі проявлялось зростанням активності СОД та рівня ЦП в сироватці крові.

Сукупність виявлених нами біохімічних змін формували прояви ендогенної інтоксикації, яскравим біохімічним показником якої є сорбційна здатність еритроцитів. В наших дослідженнях найбільші відхилення СЗЕ від рівня “норми” (37,22±1,47%) на 63,1%, при р< 0,001 зафіксовані у хворих з флегмонами. Це свідчить про більшу вираженість ендогенної інтоксикації у даних хворих, ніж у пацієнтів з абсцесами, де СЗЕ перевищувала значення норми тільки на 31,3% (р<0,01 ).

У ході проведених нами мікробіологічних досліджень встановлено, що найчастіше серед патогенної мікрофлори гнійної рани зустрічався золотавий стафілокок, як в монокультурі, так і в асоціаціях з аеробною та анаеробною мікрофлорою. Відмічено високу питому вагу грамнегативної мікрофлори в спектрі виділеної патогенної флори, що підтверджує її участь у патогенезі ГГЗЗ. Результати ретроспективного аналізу чутливості мікроорганізмів до досліджуваних антибіотиків продемонстрували їх поліантибіотико-резистентність. Найбільша чутливість мікроорганізмів виявлена до гентаміцину (68,7%).

Результати цитологічного дослідження продемонстрували ідентичність клітинного складу ран у хворих всіх клінічних груп у першу добу спостережень. Клітинний склад переважно був представлений дегенеративно-зміненими нейтрофільними лейкоцитами. Цитологічні дослідження рани, проведені в динаміці лікування, показали, що запропонований нами метод лікування сприяє прискоренню репаративних процесів. Про це свідчило зниження кількості мікробних тіл у мазку, поява статистично достовірної різниці при аналізі клітинного складу мазків в основних і контрольних групах.

Цитохімічні дослідження катіонних білків нейтрофільних лейкоцитів у відбитках ран дозволили оцінити їх функціональні антибактеріальні властивості. До початку лікування цитохімічний показник вмісту катіонних білків нейтрофільних лейкоцитів у хворих з одонтогенними абсцесами складав 1,32±0,03 ум. од; у хворих з одонтогенними флегмонами 1,21±0,02 ум. од. При подальших спостереженнях бактерицидна активність нейтрофільних лейкоцитів зростала і була достовірно вищою у хворих в основних групах на всіх етапах спостереження (рис.1).

Рис.1. Середній цитохімічний показник вмісту катіонних білків у нейтрофільних лейкоцитах з відбитків ран в групах спостережень на третю та п'яту добу лікування.

Розвиток і перебіг запального процесу у хворих всіх клінічних груп мав загальні закономірності. Разом з тим, порівняльний аналіз ефективності комплексного лікування хворих в основних і відповідних ним контрольних групах підтвердив перевагу розробленого нами лікувального комплексу, використаного у пацієнтів у II та IV (основних) груп.

Результати клінічних спостережень представлені в табл. 1 і 2.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика ефективності проведеного лікування у хворих з одонтогенними абсцесами

Критерії ефективності лікування	Клінічні групи
	I (контрольна) група (n=22)	II (основна) група (n=40)
Вщухання болю в рані (доба)	4,50 0,27	2,20 0,09
Зникнення запальної контрактури нижньої щелепи (доба)	4,20 0,25	3,10 0,12
Зникнення набряку (доба)	6,5 0 0,39	4,20 0,16
Повне очищення рани (доба)	4,8 0 0,29	3,0 0,1
Припинення виділень із рани (доба)	5,2 0 0,31	3,20 0,13
Поява грануляцій (доба)	4,5 0 0,27	2,90 0,11
Початок епітелізації (доба)	4,7 0 0,28	3,30 0,13
Нормалізація температури тіла (доба)	3,8 0 0,23	2,60 0,10
Тривалість стаціонарного лікування (ліжко/днів)	10,1 0,5	7,10 0,29
Середній бал	3 доба	1,610,14	1,300,09
	5 доба	0,870,07	0,270,02

Примітка: р<0,05 - достовірність в порівнянні з І контрольною групою

Таблиця 2

Порівняльна характеристика ефективності проведеного лікування у хворих з одонтогенними флегмонами

Критерії ефективності лікування	Клінічні групи
	III (контрольна) група (n=32)	IV (основна) група (n=58)
Вщухання болю в рані (доба)	5,50 0,27	3,20 0,01
Зникнення запальної контрактури нижньої щелепи (доба)	6,80 0,36	5,2 00,16
Зникнення набряку (доба)	8,50 0,45	6,2 00,18
Повне очищення рани (доба)	7,0 0,4	5,0 0,1
Припинення виділень з рани (доба)	6,30 0,32	4,20 0,09
Поява грануляцій (доба)	5,700,29	3,80 0,04
Початок епітелізаціїи (доба)	6,2 00,31	3,500,02
Нормалізація температури тіла (доба)	5,10 0,25	3,90 0,06
Тривалість стаціонарного лікування (ліжко/днів)	12,4 0,6	8,500,25
Середній бал	3 (доба)	2,510,20	2,010,12
	7 (доба)	0,970,08	0,490,03

Примітка: р < 0,05 - достовірність в порівнянні з ІІІ контрольною групою

Як видно із таблиць, всі критерії, що характеризують ефективність проведеного лікування у хворих у II і IV (основних) груп, достовірно відрізнялись від таких у хворих І і ІІІ (контрольних) груп. Застосування препаратів Гентаксан і Траумель-С сприяло покращенню загального стану пацієнтів, прискоренню процесів очищення рани, формуванню грануляцій, відновленню епітеліального покриву в ділянці її дефекту, що, в свою чергу, сприяло скороченню тривалості стаціонарного лікування хворих з одонтогенними абсцесами і флегмонами.

Результати біохімічних досліджень показали, що в процесі лікування у хворих з одонтогенними абсцесами зниження вираженості ліпопероксидації в плазмі крові, мембранах еритроцитів відбувається при паралельному зниженні продуктів ПОЛ в сироватковому альбуміні. Причому у хворих II (основної) групи зниження вмісту продуктів ПОЛ в трьох субстратах було більш суттєвим на всіх етапах спостережень. Так, до п'ятої доби лікування у хворих II (основної) групи вміст МДА в плазмі крові знизився на 53,6% (р>0,05), в мембранах еритроцитів - на 79,5% (р>0,05) і в сироватковому альбуміні - на 49,6% (р<0,05). У хворих I (контрольної) групи за цей період спостережень МДА в плазмі крові знизився на 35,9% (р<0,05), в мембранах еритроцитів - на 73,3% (р>0,05), і в сироватковому альбуміні - на 36,1% (р<0,05).

Зниження напруження в АОС проявлялось падінням активності СОД і зменшенням концентрації церулоплазміну. Причому у хворих II (основної) групи до п'ятої доби лікування значення показників СОД і ЦП достовірно не відрізнялись від норми (р>0,05), відображаючи відновлення антиоксидантного потенціалу.

Зменшення інтенсивності ліпопероксидації і напруження в АОС проявлялось в зниженні ендогенної інтоксикації за показником СЗЕ на 23,5% (р<0,05) у хворих I (контрольної) групи і на 31,0% (р>0,05) у хворих II (основної) групи.

Динаміка змін біохімічних показників у хворих з одонтогенними флегмонами, хоча і зберігала загальну закономірність, проте мала свої характерні особливості.

На третю добу спостережень зниження інтенсивності ПОЛ в плазмі крові, мембранах еритроцитів відбувалося на фоні гіпоальбумінемії та активізації функціональної (антиоксидантної) активності сироваткового альбуміну. Це виражалось підвищенням вмісту продуктів ПОЛ в останньому при паралельному їх зниженні в плазмі крові і мембранах еритроцитів. Причому у хворих IV (основної) групи при проведенні запропонованого нами методу лікування функціональна активність СА була вище.

У представників III (контрольної) групи вміст МДА в плазмі крові знизився на 10,7% (р<0,01), в мембранах еритроцитів - на 12,5% (р<0,01). При цьому вміст МДА в СА, в порівнянні з вихідним рівнем, збільшився на 11,8% (p<0,01). Показник сорбційної здатності еритроцитів, в порівнянні з вихідним рівнем істотно не змінивнся, відображаючи вираженість ендогенної інтоксикації (р < 0,001).

У хворих IV (основної) групи за період спостережень вміст МДА в плазмі крові і мембранах еритроцитів знизився відповідно на 23,2% (p<0,01) і на 31,2% (р<0,01), при паралельному підвищенні його рівня на 14,5% (p<0,01) в сироватковому альбуміні. СЗЕ знизилась на 17,7% (р < 0,01).

В наступні строки спостережень (7-а доба) у хворих з одонтогенними флегмонами відмічалось відновлення рівня СА (p>0,05). Подальше зниження вмісту продуктів ПОЛ в плазмі крові і мембранах еритроцитів у представників III (контрольної) групи протікало на фоні підвищених значень ПОЛ в СА.

У хворих IV (основної) групи до 7-ої доби лікування усунення гіпоальбумінемії супроводжувалось переорієнтацією функціональної активності сироваткового альбуміну із режиму компенсаторно-пристосувального в бік фізіологічної норми. Це характеризувалось зниженням вмісту продуктів ПОЛ в трьох субстратах.

У цьому періоді спостережень зниження вираженості ліпопероксидації у хворих III (контрольної) групи в плазмі крові і мембранах еритроцитів супроводжувалось зменшенням напруження в АОС і зниженням вираженості ендогенної інтоксикації за показником СЗЕ на 41,3% (р<0,01), в порівнянні з вихідним рівнем.

У хворих IV (основної) групи до сьомої доби лікування позитивна динаміка біохімічних показників знайшла своє відображення у відновленні антиоксидантного потенціалу і зменшенні ендогенної інтоксикації (СЗЕ знизилась на 60,1%, р > 0,05).

Таким чином, проведені клінічні спостереження, лабораторні, біохімічні, цитологічні, цитохімічні дослідження довели ефективність застосування препаратів Гентаксан та Траумель - С при комплексному лікуванні гострих гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. Запропонований метод лікування дозволяє скоротити термін перебування хворих у стаціонарі, тимчасову втрату працездатності.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна стоматологічна задача - підвищення ефективності комплексного лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки шляхом включення до комплексу лікування препаратів Гентаксан і Траумель-С.

Запропонована та апробована методика кількісної оцінки в балах ступеню вираженості місцевих симптомів запалення і відновлення тканин щелепно-лицевої ділянки, що дозволяє дати сумарну клінічну оцінку стану осередку гострого гнійного запалення, об'єктивно оцінити тяжкість і динаміку перебігу захворювання, контролювати ефективність лікування.

Комплексна оцінка характеру змін основних показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), що відбуваються в плазмі крові, мембранах еритроцитів і сироватковому альбуміну, свідчить про те, що до початку лікування, у хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки, спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ у всіх трьох субстратах (у хворих з одонтогенними абсцесами малоновий діальдегід в плазмі крові збільшувався на 60,7%, в мембранах еритроцитів на 83,1% і в сироватковому альбуміні на 72,1%; у хворих з одонтогенними флегмонами малоновий діальдегід збільшувався відповідно на 117,8%; 142,8%; 45,9%). Підвищення вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів в сироватковому альбуміні носить компенсаторно-пристосувальний характер, відображаючи його функціональну (антиоксиданту) активність. Причому функціональна активність сироваткового альбуміну знижується у хворих з флегмонами більше, ніж у хворих з одонтогенними абсцесами.

У процесі лікування нормалізація процесів перекисного окислення ліпідів, в першу чергу, відбувається в мембранах еритроцитів, в плазмі крові, а в сироватковому альбуміні настає пізніше (із затримкою на 2,4±0,2 доби у хворих з одонтогенними абсцесами і на 4,8±0,3 доби у хворих з одонтогенними флегмонами).

Метаболічні порушення, пов'язані з інтенсифікацією процесів перекисного окислення ліпідів, сприяють розвитку ендогенної інтоксикації і росту рівня сорбційнної здатності еритроцитів на 31,3% у хворих з одонтогенними абсцесами і на 63,1% - з одонтогенними флегмонами. Використання препаратів Гентаксан і Траумель-С в комплексному лікуванні сприяє швидшому усуненню ендогенної інтоксикації у хворих з одонтогенними абсцесами на 5,0±0,3 доби лікування, і у хворих з одонтогенними флегмонами на 7,0±0,4 доби.

Введення в комплекс лікування хворих з одонтогенними абсцесами препаратів Гентаксан і Траумель-С сприяє очищенню гнійної рани від гнійно-некротичних тканин протягом 3,0±0,1 доби (контроль 4,80±0,29), появі грануляцій в рані на 2,90±0,11 доби (контроль 4,50±0,27). У пацієнтів з одонтогенними флегмонами очищення гнійної рани настає на 5,0±0,1 доби (контроль 7,0±0,4), грануляції з'являються на 3,80±0,13 доби лікування (контроль5,70±0,28). Середні строки перебування хворих в стаціонарі з одонтогенними абсцесами склали 7,10±0,29 ліжко/днів (контроль 10,1±0,5), з одонтогенними флегмонами лікування тривало 8,50±0,25 ліжко/днів (контроль 12,4±0,6).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підвищення ефективності комплексного лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки рекомендується застосування препаратів Гентаксан і Траумель-С.

З метою усунення місцевої запальної реакції та активізації репаративних процесів у рані пов'язки із сорбентом Гентаксан варто застосовувати до повного очищення поверхні рани (на протязі 3-х діб у хворих з одонтогенними абсцесами та на протязі 5-ти діб у хворих з одонтогенними флегмонами). Зміну пов'язок необхідно проводити 1 раз на добу.

Мазь Траумель-С доцільно використовувати для стимуляції розвитку грануляцій та епітелізації поверхні рани. При цьому, препарат накладають щодня тонким шаром, рівномірно розподіляючи його по всій поверхні дефекту тканин.

Ін'єкції препарату Траумель-С рекомендуються при розлитих формах захворювань (флегмонах) в ранні терміни лікування. Варто призначати по 1 ін'єкції (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) на день, продовжуючи їх до вщухання симптомів інтоксикації.

Таблетовану форму Траумель-С рекомендується використовувати протягом 10-15 днів, починаючи з першої доби лікування, по 1 табл. (сублінгвально) 4 рази на день, натщесерце.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Салиева З.С. Результаты изучения микрофлоры очагов гнойного воспаления в челюстно-лицевой области методом газожидкостной хроматографии // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохрения :Тр. Крым.мед. ин-та. -Том.133. -Симферополь. -1997. -С.199-204.

Салиева З.С. Результаты лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области с применением препарата “Траумель-С” // Таврический медико-биол. вестн. -1999. -№1-2. -С.23-27.

Салиева З.С. Применение препарата “Traumeel-S” в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области // Вісник стоматології. -1999. -№3. -С.82-83.

Салієва З.С. Клінічне обгрунтування застосування препарату “Траумель-С” в комплексному лікуванні хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки // Вісник стоматології. - 1999. -№4. -С.42-44.

Салієва З.С., Безруков С.Г. Оцінка ефективності включення препарату “Траумель-С” в комплекс лікування хворих з важким плином гострих гнійних запальних процесів тканин обличчя і шиї // Вісник стоматології. -2000. -№5. -С.65-66. (Здобувачем виконано клінічні спостереження, проведено аналіз одержаних результатів).

Салиева З.С., Безруков С.Г., Кручинин С.Н. Биохимические критерии эффективности лечения больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области // Вісник стоматології. -2001. -№2. -С.31-32. (Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження, аналіз ефективності розробленого засобу лікування).

Безруков С.Г., Салиева З.С. Опыт применения препарата “Traumeel-S” в комплексном лечении больных с флегмонами и абсцессами тканей в челюстно-лицевой области // Биологическая терапия. -1999. -№2. -С.20-22. (Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження, їх узагальнення та висновки).

Салиева З.С. Traumeel-S в коррекции процессов нарушения перекисного окисления липидов при тяжелом течении гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области // Биологическая терапия. -2000. -№1. -С.38-41.

Салиева З.С. Результаты полярографического исследования у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области с применением в комплексном лечении антигомотоксического препарата Traumeel S // Биологическая терапия. -2001. -№ 1. -С.41-43.

Патент 47081 А Україна, МПК 7 А61В17/02, А61К35/02. Спосіб лікування гострих гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки: Пат. 47081 А Україна, МПК 7 А61В17/02, А61К35/02 /Безруков С.Г., Салієва З.С. № 2001075064; Заявл. 17.07.2001. Опубл. 17.06.2002; бюл. №6. - 2с. (Здобувачу належить оригінальна методика лікування, набір і формування груп пацієнтів, обгрунтування та вибір методик дослідження, порівняльна оцінка, аналіз отриманих результатів досліджень).

АНОТАЦІЯ

Салієва З. С. Лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки з використанням препаратів Гентаксан та Траумель-С. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2003.

Дисертація присвячена розробці та обґрунтуванню методу комплексного лікування хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки із застосуванням препаратів Гентаксан і Траумель-С. Проведено обстеження і лікування 152 хворих, що знаходилися у відділенні щелепно-лицевої хірургії з приводу одонтогенних абсцесів і флегмон. Всіх пацієнтів було розподілено на 4 клінічні групи обстеження в залежності від діагнозу та методу лікування. Контроль за перебігом запальної реакції і відновних процесів у рані здійснювали шляхом проведення клінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження. З цією метою вперше використано розроблений нами цифровий метод оцінки клінічної ефективності проведеного лікування.

Позитивна динаміка загальноклінічних змін, зниження рівня ендогенної інтоксикації, відновлення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантої системи, прискорення очищення гнійної рани та репаративних процесів свідчать про переваги лікування хворих з використанням препаратів Гентаксан і Траумель-С.

Ефективність запропонованого лікувального комплексу підтверджена скороченням строків перебування у стаціонарі хворих з одонтогенними абсцесами до 7,10±0,29 ліжко/днів та до 8,50±0,25 ліжко/днів хворих з одонтогенними флегмонами.

Ключові слова: абсцес, флегмона, щелепно-лицева ділянка, комплексне лікування, Гентаксан, Траумель-С.

АННОТАЦИЯ

Салиева З. С. Лечение больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием препаратов Гентаксан и Траумель-С. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2003.

Диссертация посвящена разработке и обоснованию метода комплексного лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с применением препаратов Гентаксан и Траумель-С. Проведено обследование и лечение 152 больных, которые находились в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу одонтогенних абсцессов и флегмон. Все пациенты были распределены на 4 клинические группы исследования в зависимости от диагноза и метода лечения.

В комплексном лечении больных основной группы с одонтогенными абсцессами наряду с методами общепринятой терапии назначали таблетки Траумель-С в течение всего периода стационарного лечения (по одной таблетке 4 раза в день сублингвально). Для лечения больных с одонтогенными флегмонами в основной группе прием таблеток был дополнен внутривенным или внутримышечным введением препарата Траумель-С по 2,2 мл 1 раз в день. Местное медикаментозное лечение гнойной раны осуществляли с использованием сорбента Гентаксан (до полного очищения раны) и мази Траумель-С (на гранулирующую поверхность раны).

Для контроля за течением воспалительной реакции и репаративных процессов в ране использован разработанный нами цифровой метод оценки клинической эффективности проведенного лечения. Он основан на оценке степени выраженности 7 наиболее информативных симптомов воспаления и восстановления тканей: боль в очаге воспаления, воспалительная контрактура нижней челюсти, отек мягких тканей в зоне воспаления, объем раневого экссудата, полное очищение раны, появление грануляций, эпителизация.

Применение цифрового метода оценки степени выраженности местных симптомов воспаления и восстановления, позволило провести сравнительный анализ цифровых значений симптомокомплекса заболеваний. При этом, существенно возрос уровень объективности оценки конечного результата.

На основании клинических, лабораторных и специальных методов исследования установлено, что развитие острых гнойно-воспалительных заболеваний в мягких тканях челюстно-лицевой области сопровождается гипоальбуминемией; интенсификацией процессов перекисного окисления липидов в плазме крови, мембранах эритроцитов и сывороточном альбумине; напряжением в антиоксидантной системе; эндогенной интоксикацией; снижением бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов в отпечатках ран.

Развитие и течение воспалительного процесса у больных всех клинических групп сохраняли общую закономерность. Вместе с тем, использование препаратов Гентаксан и Траумель-С в комплексном лечении больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в основных группах способствовало нормализации показателей перекисного окисления липидов в плазме крови, мембранах эритроцитов и сывороточном альбумине, восстановление антиоксидантного потенциала, купированию гипоальбуминемии и эндогенной интоксикации, повышению бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов отпечатков ран в более ранние сроки, чем у пациентов контрольных групп.

Быстрое очищение гнойной раны на (3,0 ± 0,1 сутки у больных с одонтогенными абсцессами и на 5,0 ± 0,1 сутки у больных с одонтогенными флегмонами) и ускорение процессов заживления также подтверждают преимущества лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием препаратов Гентаксан и Траумель-С.

Сопоставление динамики клинических данных, результатов лабораторных и специальных методов исследования позволяет считать целесообразным использование препаратов Гентаксан и Траумель-С в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Эффективность предложенного метода лечения подтверждена сокращением сроков пребывания в стационаре больных с одонтогенними абсцессами до 7,10±0,29 койка/дней и до 8,50±0,25 койка/дней больных с одонтогенними флегмонами.

Ключевые слова: абсцесс, флегмона, челюстно-лицевая область, комплексное лечение, Гентаксан, Траумель-С.

ANNOTATION

Salieva Z.S. Treatment of the patients with acute purulent-inflammatory diseases of soft tissues of maxillo-facial area with application of preparations Hentaxan and Traumel-C. - Manuscript.

Thesis for a Candedate degree in medical sciences by speciality 14.01.22 - stomatology. -The National medical university named after A.A. Bohomolets, Kyiv, 2003.

The thesis is dedicated creation and substantiation of a method of complex treatment of patients with acute purulent - inflammatory diseases in maxillo-facial area by application of Hentaxan and Traumel-C. It is realized the examination and treatment of 152 patients, from department of maxillo-facial surgery with odontogenic abscesses and phlegmons. All patients were distributed into 4 clinical groups depending on the diagnosis and method of treatment. The inflammatory reacting and reparative processes in a wound executed were controled by clinical, laboratory and special methods of testings. For the first time this purpose was laborated and utilized by us a digital method of an estimation of clinical efficiency of the conducted treatment.

Positive dynamics of clinical changes, decrease of a level of an endogenic intoxication, recovery of parameters of peroxide oxidation of lipids and antioxidant system, fast refinement of a purulent wound and activating reparative processes testify to advantages of treatment of patiens by usage of Hentaxan and Traumel-C.

The efficiency of an offered method of treatment is affirmed by reduction of terms of stay in a hospital of patiens odontogenic abscesses up to 7,10 ± 0,29 bed/day and up to 8,50 ± 0,25 bed/day for patiens with odontogenic phlegmons.

Key words: abcsess, phlegmon, maxillo-facial area, complex treatment, Hentaxan, Traumel-C.

Размещено на Allbest.ru