Комплексне лікування гострих ендометритів та пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

СЕМЕНЮК Людмила Миколаївна

УДК: 618.14-002+616.381-002-031.84]-036.1-085.276:546.214

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексне лікування гострих ендометритів

та пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Жегулович Володимир Генріхович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри акушерства і гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №3;

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра акушерства і гінекології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “17” квітня 2003 р. о “13³⁰” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вулиця Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “14” березня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з основних причин порушень репродуктивного здоров'я жінки та безпліддя в сучасних умовах є проблема гнійно-запальних захворювань статевих органів. Запальні захворювання у жінок різняться за важкістю та давністю запалення і становлять біля 65% серед амбулаторних і до 30% серед госпіталізованих хворих [Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський, 2000; В.Я. Голота, 2001].

В останні роки значно збільшилась кількість гнійно-запальних процесів, пов'язаних з перебуванням в порожнині матки механічних контрацептивів, що зумовлює виникнення ендометритів, тубооваріальних абсцесів та пельвіоперитонітів [В.І. Краснопольський, С.Н. Буянова, 2001; Б.М. Зуєв, Н.М. Побединский, 1998].

Гострий ендометрит та пельвіоперитоніт у більшості випадків є асоційованою аеробно-анаеробною інфекцією. Нераціональне використання антибіотиків привело до появи антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, зміни нормальної мікрофлори статевих шляхів. Серед жінок з гострими запальними захворюваннями малого тазу 12% не піддаються протизапальній терапії, 20% мають рецидиви, 18% стають безплідними, а хронічна ановуляція, як результат запального процесу яєчників, може призвести до виникнення пухлин [В.К. Гостищев, Л.П. Шалчкова, 2000; В.І. Кулаков, Н.Д. Селезньова, 1998]. Таким чином, проблема лікування гострих запальних процесів органів малого тазу у жінок на теперішній час залишається остаточно не вирішеною. Якісне лікування на сучасному етапі потребує використання високоефективних антибактеріальних засобів і методів боротьби з місцевою тканинною гіпоксією, цілеспрямованою корекцією імунітету та стимуляцією процесів репаративної регенерації [В.М. Кулаков, А.М. Серов, 2001].

Одним з таких засобів є озон (О₃), який має бактерицидні, імуномодулюючі, біостимулюючі, дезінтоксикаційні властивості, що дозволяє використовувати озонотерапію в різних галузях медицини [M.A. Gomez Moraleda, 1995; G.E. Garber, 1999]. У доступній нам літературі ми не знайшли робіт, присвячених використанню озонотерапії в лікуванні гострих ендометритів та пельвіоперитонітів, уніфікованих та адаптованих до практичних умов способів лікування озоном.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом наукової роботи кафедри і є фрагментом планової наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на 1998-2002 рр., “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування запальних, передракових захворювань жіночих статевих органів”, державна реєстрація №0198U03939. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти роботи.

Мета і завдання дослідження. Підвищення ефективності лікування гострих ендометритів і пельвіоперитонітів на основі застосування в комплексній терапії внутрішньопорожнинної та інфузійної озонотерапії.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:

Вивчити і порівняти показники мікробного забруднення порожнини матки та черевної порожнини за різних умов перебігу захворювання з урахуванням наданої терапії.

Дослідити особливості регенераторної здатності ендометрію при різних методах лікування гострих ендометритів.

Створити умови для оптимального очищення раневої поверхні застосуванням повільної перфузії запального вогнища озонованими розчинами, як різновиду аспіраційно-промивного дренування.

Дослідити динаміку змін показників імунітету у хворих з ендометритами та пельвіоперитонітами з використанням озонотерапії.

Дати порівняльну характеристику загальноприйнятих та комбінованих з озонотерапією методів лікування гострих ендометритів та пельвіоперитонітів.

Об'єкт дослідження. Гострі ендометрити та пельвіоперитоніти у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження. Озонотерапія в комплексному лікуванні гострих ендометритів та пельвіоперитонітів.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, мікробіологічні, імунологічні та гістологічні дослідження для оцінки перебігу захворювання та визначення ефективності комплексного лікування гострих ендометритів та пельвіоперитонітів. Інструментальні методи дослідження (гістероскопія, лапароскопія, ультразвукове дослідження органів малого тазу (УЗД ОМТ)) - для діагностики та лікування хворих; статистичні методи дослідження використані для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше медичний озон застосовано в гінекологічній практиці для лікування гострих ендометритів і пельвіоперитонітів, з вивченням специфічного та неспецифічного захисту, перекисного окислення ліпідів, особливостей кількісного та якісного складу мікрофлори цервікального каналу, порожнини матки та черевної порожнини у хворих.

Вперше встановлена залежність кристалографічних картин аспіратів з порожнини матки та перитоніальних ексудатів від характеру мікробної контамінації. Запропоновано використання методу кристалографії для контролю ефективності лікування.

Удосконалено метод приточно-аспіраційного дренування порожнини матки при лікуванні ендометритів з використанням озонованих розчинів.

Запропоновано новий метод лікування ендометриту шляхом паралельної внутрішньовенної інфузії озонованих розчинів та повільної перфузії запального вогнища озонованою рідиною (Патент України №38960 А від 15.05.2001 р.).

Науково обґрунтовано доцільність застосування медичного озону в комплексному лікуванні гострих ендометритів і пельвіоперитонітів.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені оригінальні методи діагностики та лікування ендометриту та пельвіоперитоніту. Розроблено метод лікування гострого ендометриту шляхом створення лаважу порожнини матки озонованими розчинами з одномоментною в/в інфузією цих розчинів, який дозволяє досягти швидкого одужання хворих, повноцінної регенерації ендометрію - захищений деклараційним патентом України від 15.05.2001 р. №38960 А.

Запропонована оптимальна тактика ведення жінок з гострим ендометритом та пельвіоперитонітом, визначені показання до лапароскопічного втручання при гнійно-запальних процесах придатків матки.

Розроблені в дисертаційній роботі методи лікування хворих з клінікою гострого ендометриту та пельвіоперитоніту впроваджені в практику і використовуються в гінекологічному відділенні міської клінічної лікарні №18 м. Києва. Викладені в роботі положення включені в лекційний курс та знаходять застосування при проведенні практичних занять на кафедрі акушерства і гінекології №1 НМУ ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення, висновки, практичні рекомендації, які висуваються на захист, являються результатом самостійних досліджень автора. Дисертант особисто розробила дослідницьку програму, провела патентний пошук, аналіз літератури за темою, виконала всі клінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріоскопічні, мікроскопічні, тезиграфічні та інструментальні дослідження, систематизувала і проаналізувала отримані результати, зробила статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.

Вірогідність отриманих результатів базується на суттєвій кількості клінічних спостережень - 122 (хворі жінки), використанні сучасних інформативних методів дослідження, відповідних поставленим науковим завданням. Отримані результати статистично оброблені з використанням пакету прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel-1997 SR-2, STAT GRAPHICS Statistical Graphics System, version 2,6; Serial number 958367 i GSSxCGI Computer Graphics Interface, version 2,13.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на ІV науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Пізні гестози вагітних” (м. Івано-Франківськ, 28-29 вересня 2000), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (м. Одеса, 30-31 березня 2001), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (присвячена 160-річчю НМУ м. Київ, 17-20 квітня 2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (м. Тернопіль, 26-28 червня 2001), ХІ з'їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання” (м. Київ, 4-6 жовтня 2001), першій міжнародній конференції “Місцеве та парентеральне використання озонотерапії в медицині” (м. Харків, 21-22 травня 2001).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження повністю відображені в 14 наукових роботах, в т.ч. 6 статей опубліковано у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 - у збірниках конференцій, з'їздів, пленумах асоціації акушерів-гінекологів України, 1 - тези на зарубіжному конгресі (Польща), отримано 1 патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 32 таблицями та 13 рисунками. Список використаних джерел літератури налічує 153 вітчизняних та 33 зарубіжних роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічні, параклінічні та інструментальні методи дослідження здійснювались на базі гінекологічного відділення клінічної міської лікарні №18 (КМЛ), бактеріологічні - у Центральній міській лікарні м. Києва (ЦМЛ), імунологічні - в лабораторії Українського гастро-енторологічного центру, перекисне окислення ліпідів (ПОЛ) вивчали на кафедрі біохімії НМУ ім. О.О. Богомольця за період з 1999 р. по 2002 р.

Під нашим спостереженням знаходилось 122 жінки репродуктивного віку, від 15 до 45 років. З метою вивчення ефективності застосування озонотерапії в комплексному лікуванні гострих ендометритів та пельвіоперитонітів всі обстежені були розподілені на п'ять клінічних груп (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл обстежуваних жінок по клінічних групах

Клінічні групи	Діагноз	Кількість обстежених, n	Середній вік, P+m	Дітородна функція	Лікування
				має безпліддя	не має безпліддя	традиційне	традиційне + озонотерапія
				n	%	n	%
І	контроль	20	28,8+1,6	14	70	6	30	-	-
ІІ	гострий ендометрит	28	27,9+0,9	3	10,7	25	89,3	100%	-
ІІІ	гострий ендометрит	30	28,8+1,2	4	13,3	26	86,7	-	100%
ІV	пельвіоперитоніт	20	30,9+1,9	2	10	18	90	100%	-
V	пельвіоперитоніт	24	29,8+1,3	3	12,5	21	87,5	-	100%

І група - контрольна, до якої входило 20 практично здорових жінок. Їх було обстежено та проведено лапароскопічне лікування у гінекологічному відділенні КМЛ №18 в зв'язку з безпліддям, полікістозним переродженням яєчників, спайковим процесом черевної порожнини, приймаючи до уваги відсутність на момент обстеження будь-яких запальних змін в ділянці органів репродуктивної системи, ми вважали можливим взяти їх за контрольну групу.

Під традиційним лікуванням гострих ендометритів та пельвіоперитонітів мали на увазі:

1. Антибактеріальна терапія: цефтріаксон + метронідазол чи ципрофлоксацин + метронідазол.

2. Дезінтоксикаційна терапія: низькомолекулярні плазмозамісники - розчин Рингера-Лока, “Трисоль”; коректори реологічних властивостей крові: реосорбілакт, реополіглюкін.

3. Десенсибілізуюча терапія: клемастин, супрастин.

4. Ферментотерапія: вобензим, флогензим.

5. Одномоментне внутрішньоматкове введення 1% розчину 10,0 мл діоксидину.

6. Нестероїдні протизапальні препарати: діклофенак.

7. Вітамінотерапія.

8. Імунокоректори в залежності від показників імунограми.

9. Пробіотики: линекс, ацилакт, лактобактерин.

10. За показаннями вишкрібання порожнини матки.

11. Оперативне втручання включало в себе:

- пункцію через заднє склепіння вагіни з послідуючим введенням антибіотиків цефалоспоринового ряду (виконувалось один раз);

- при відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 24 годин виконувалось оперативне лікування лапаротомним доступом, об'єм операції залежав від характеру та розповсюдження деструктивного процесу, віку хворої, анамнезу, репродуктивної функції.

На відміну від ІІ та IV груп у ІІІ та V групах не використовували десенсибілізуючу, ферментативну терапію, нестероїдні протизапальні засоби, імунокоректори, пробіотики. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія включала озонований фізіологічний розчин 0,9% NaCl.

Озонотерапія у жінок з гострим ендометритом включала в себе: внутрішньоматковий лаваж озонованим розчином 0,9% NaCl та метронідазолу, з паралельним внутрішньовенним введенням (в/в) цього ж розчину з швидкістю 40-50 крапель на хвилину, об'єм 400,0 мл і 100,0 мл відповідно.

Озонотерапія у жінок з гострим пельвіоперитонітом включала в/в введення озонованого розчину 0,9% NaCl та метронідазолу, під час лапароскопії - промивання черевної порожнини озонованим фізіологічним розчином, створення озонованого гідроперитоніуму в кінці операції, введення озонованого фізіологічного розчину в дренажні трубки в післяопераційному періоді.

Причиною виникнення гострих ендометритів в ІІ групі були аборти - у 18 (64,3%) жінок, внутрішньоматкова контрацепція - у 4 (14,3%), внутрішньоматкові втручання - у 6 (21,4%); в ІІІ групі були аборти - у 20 (66,7%), внутрішньоматкова контрацепція - у 3 (10%) та внутрішньоматкові втручання - у 7 (23,3%), різниця не достовірна (p>0,05). Причиною гострих пельвіоперитонітів в ІV групі були гнійний гострий сальпінгіт у 10 (50%) жінок, а в V групі - у 9 (37,5%); піосальпінкси в ІV групі - у 5 (25%), а в V групі - у 6 (25%); піовар в ІV групі - у 1 (5%), а в V групі - у 3 (12,5%); гнійні тубооваріальні утворення у ІV групі - 4 (20%), а в V групі - у 6 (25%), різниця не достовірна (p>0,05).

За етіологічним фактором, соматичним, соціальним і гінекологічним станами, віком та характером патології в ІІ і ІІІ та IV і V групах відповідно клінічні групи порівняльні.

Обробка статистичних показників проводилась на персональному комп'ютері Pentium-166 MMX з використанням пакету прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel-1997 SR-2, STAT GRAPHICS Statistical Graphics System, version 2,6; Serial number 958367 i GSSxCGI Computer Graphics Interface, version 2,13.

Про активність запального процесу свідчили гематологічні: лейкоцитоз, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ); та біохімічні показники: С-реактивний білок (СРБ), загальний білок та білкові фракції. На початок лікування ці показники свідчили про активний запальний процес в організмі жінки у ІІ-V групах. На 5 день лікування зменшення показників запальної реакції було достовірним лише у ІІІ та V клінічних групах, де додатково застосовувалась озонотерапія, а в ІІ та IV групах зниження цих показників було не достовірно, що свідчило про необхідність подальшої терапії.

Для виявлення збудника запального та регенераторного процесів в організмі у обстежуваних хворих проводили вивчення мікрофлори аспіратів з цервікального каналу, порожнини матки та черевної порожнини шляхом бактеріологічного, кристалографічного та цитологічного дослідження за методом Романовського-Гімзи, нативної мікроскопії - за Кореloff.

Кристалографічне дослідження дозволило швидко встановити вид збудника та ступінь мікробної контамінації, достовірність його підтверджувалось бактеріологічним дослідженням, результат якого був відомий на 5-7 добу з моменту забору матеріалу. Визначення анаеробної інфекції проводилося згідно методики фарбування нативних мазків за Кореloff.

Для кристалографічного малюнку, який відповідав результату бактеріологічного дослідження з перевагою анаеробної мікрофлори, виявлялася картина “ялинкової гілочки” з кутом відходу “дочірніх гілочок” близько 30С. При асоціативній мікрофлорі переважною була картина з округлими центрами кристалізації, коли від основного центру кристалізації “гілочки” відходили радіально, а поряд з ними знаходилися кристали у вигляді “листка папороті”. Число центрів кристалізації залежало від мікробної інвазії, чим вище колоній утворюючих одиниць (КУО), тим більше центрів кристалізації, під впливом терапії характер кристалограм змінювався.

Аналізуючи видовий склад мікрофлори цервікального каналу, порожнини матки та черевної порожнини, звертає увагу на себе перевага умовно-патогенної флори. Серед мікроорганізмів цервікального каналу у ІІ, ІІІ, IV та V групах переважали S.fecalis, E. coli, Enterococcus, St. aureus, Candida aldicans. Бактеріологічне дослідження порожнини матки при ендометритах виявило перевагу E.coli, Candida aldicans, S.fecalis, а в черевній порожнині при пельвіоперитонітах визначена перевага E.coli, S.fecalis. При мікроскопії нативних мазків за методикою Кореloff виявлена неспороутворююча анаеробна мікрофлора: в порожнині матки переважали B.fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium та Peptostreptococcus; у черевній порожнині переважали Fusobacterium та B.fragilis. Ступінь мікробного забруднення склав у ІІ-V групах 10⁸-10⁶.

Порівнюючи отримані результати мікроскопії мазків фарбованих за Kopeloff із результатами банального бактеріологічного дослідження, ми звернули увагу на можливість синергізму між S.faecalis, B.fragilis та E.coli.

Для об'єктивної оцінки істинного стану та фази запального процесу у хворих на ендометрит використовувався швидкий та недорогий метод цитологічного дослідження аспіратів із порожнини матки з наступним фарбуванням гематоксилін-еозином. Оцінка результатів дослідження проводилася на основі класифікації М.Ф. Камаєва. Визначена наступна закономірність: чим більша кількість лейкоцитів і вище співвідношення лейкоцити/лімфоцити, тим прогноз серйозніший і перебіг захворювання важчий. На початок лікування в ІІ та ІІІ групах переважали дегенеративно-запальні зміни ендометрію: в аспіратах достовірно підвищена кількість сегменто-ядерних нейтрофілів, багато еритроцитів, виражена картина поліморфноядерності, зустрічаються гігантські децидуальні клітини, в яких ядерно-цитоплазматичні відношення різко зміщені в сторону цитоплазми. Цей період запалення відповідає гістологічним висновком типу: децидуалізація, набряк ендометрію, лімфо-лейкоцитарна інфільтрація строми. Цитологічні показники корелюють з даними клінічних, бактеріологічних, кристалографічних досліджень активної фази запального процесу ендометрію.

Здатність організму людини протистояти інфекції залежить від її здатності до імунної відповіді, стану неспецифічних факторів захисту. Для виявлення змін, що відбуваються в організмі хворих на ендометрит та у відповідь на проведене лікування, ми провели дослідження основних ланок імунної системи: клітинного - Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (ІРІ); гуморального - імуноглобулінів класу Ig A, Ig G, Ig M; та неспецифічного - циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Аналізуючи рівень ЦІК визначено, що при гострому ендометриті відбувалося збільшення у плазмі крові ЦІК в 2 рази, а при пельвіоперитоніті - в 4 рази, тобто виразність неспецифічної імунної відповіді залежать від давності захворювання та ступеня деструктивних змін при гострому запальному процесі.

При вивченні клітинної ланки імунітету відносна кількість Т- і В-лімфоцитів залишалась в межах норми. Тому, для оцінки імунного статусу ми аналізували субпопуляційні відношення - ІРІ. Визначена відносна стабільність клітинної ланки на запалення у пацієнток ІІ та ІІІ групи з гострим ендометритом, співвідношення хелперів і супресорів (ІРІ) дорівнює значенню норми ІРІ - 1,6. Імунний дисбаланс відмічається у IV та V групах з пельвіоперитонітом, про що свідчить зниження ІРІ до 1,3 за рахунок зменшення кількості Т-хелперів, отже чим більш розповсюджений запальний процес органів малого тазу у жінок, тим більша вірогідність розвитку вторинного імунодефіциту.

За наявність гострого запального процесу внутрішніх статевих органів в гуморальній ланці імунітету свідчать підвищений в 2,5 рази рівень Ig A і достовірне підвищення в порівнянні з нормою Ig M. Відсутність підвищення рівня Ig G на початку захворювання говорить про несформованість вторинної імунної відповіді, яка виникає на 6-8 добу захворювання.

З метою визначення пригнічення системи антиоксидантного захисту макроорганізму (АОЗ) та гостроти запального процесу вивчали процеси ліпопероксидації, встановленням загальної концентрації продуктів ПОЛ. В групах хворих з гострим ендометритом відбувалась активація ПОЛ: активація неферментативного ліпоперокислення (АЗП) на 25%, а спонтанного (неініційованого, НІ) на 79% в порівнянні з контролем. Активація перекисного окислення ліпідів у плазмі крові та еритроцитах відбувалась за рахунок зниження антиокислювальної активності плазми крові хворих. В групах хворих з пельвіоперитонітом активація ПОЛ мала більш виразний характер: АЗП на 89%, а НІ - на 116% в порівнянні з контролем. Дослідження антиоксидантної системи показало, що в умовах ендометриту відбувається зниження загальної антиоксидантної активності плазми хворих на 13%, а при пельвіоперитоніті - на 18%. Зменшення міцності АОЗ, котрий є компонентом неспецифічної резистентності організму, викликає дезадаптацію всієї ієрархії саногенезу.

Структуру матки, придатків, стан порожнини матки та органів малого тазу вивчали за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) з використанням апарату “Aloka 1700” (Японія) секторального датчика частотою 3,5 МГц, та вагінального, частотою 5,5 МГц. При УЗД у хворих ІІ та ІІІ груп виявлялась: вільна рідина в задньому вагінально-ректальному просторі - у 27,7% жінок, залишки плідного яйця - у 65,5%, ВМК - у 12%. У хворих ІV та V груп при УЗД визначали: вільна рідина в задньому вагінально-ректальному просторі - у 100%, збільшення та набряк придатків матки, зміни архітектоніки маткових труб - у 100%.

З метою вивчення дії озонотерапії при лікуванні гострих запальних процесів органів малого тазу, гострого ендометриту та пельвіоперитоніту, ми провели вивчення ефективності лікування цих захворювань шляхом порівняння репрезентативних груп хворих; пацієнтки, які отримували традиційну терапію та жінки, які додатково отримували озонотерапію.

Гістероскопія входила в комплекс лікувально-діагностичних методів у ІІ та ІІІ групах. Використовували гістероскоп системи “STORZ”, відеосистему від лапароскопа “WISAP”, знеболювання - загальне внутрішньовенне - тіопентал натрію. Виконувалась рідинна гістероскопія. Рідиною для хворих ІІ групи було взято метронідазол, а в ІІІ групі - озонований фізіологічний розчин з концентрацією озону 4 мг/л, тиск в порожнині матки становив 40-50 мм рт.ст. Умовами для проведення гістероскопії були: t тіла не вище 37,5С, відсутність синдрому системної відповіді організму на фоні попередньої антибактеріальної терапії цефтриаксоном + метронідазолом чи ципрофлоксацином + метронідазолом, протягом 24 годин. Показаннями для проведення гістероскопії були: уточнення “+тканини” за даними УЗД, як причинного фактору ендометриту, залишки вагітності чи фрагменти ВМК, видалення яких відбувалося шляхом як активного вимивання, так і вишкрібання порожнини матки. У ІІ групі гістероскопія була проведена у 15 (53,6%) жінок, а в ІІІ - у 21 (70,0%) жінок. При відсутності показань для проведення гістероскопії в ІІ групі у 13 (46,4%) хворих в комплекс лікування входило одномоментне одноразове за добу введення в порожнину матки 1% розчину діоксидину 10,0 мл, протягом 5 днів. В ІІІ групі - у 9 (30,0%) хворих в комплекс лікування входили лаваж порожнини матки, тобто довгострокове протягом 40-60 хвилин одноразове промивання порожнини матки озонованим розчином метронідазолу 100,0 мл, з концентрацією озону 4 мг/л, протягом 3 діб та паралельне в/в введення озонованого 0,9% NaCl 400, мл з тією ж концентрацією озону.

Оперативне втручання в IV та V групах, у хворих з пельвіоперитонітом, виконувалося при неефективності консервативної терапії протягом 24 годин та схильності до генералізації процесу, в ІV групі - у 10 (50%), а в V групі - у 15 (62,5%) хворих.

Лапаротомний доступ, з радикальним видаленням вогнища запалення, входив в комплекс традиційного лікування у хворих ІV групи. Лапароскопічне втручання з використанням озонованого розчину 0,9% NaСl з концентрацією озону 4 мг/л для санації черевної порожнини та створення в кінці операції озонованого гідроперитонеуму - у хворих V групи, з послідуючим в/в введенням озонованого розчину 0,9% NaСl 400,0 мл один раз на добу протягом 3 діб. Об'єм операцій при лапароскопічному доступі та лапаротомному різнився при аналогічних діагнозах.

В 3 (20%) випадках у хворих V групи застосовувалась динамічна лапароскопія з метою збереження репродуктивних органів жінки шляхом санації вогнища запалення при нерадикальному оперативному втручанні, руйнуванні пухких спайок та можливості візуального контролю за перебігом запального процесу.

Консервативна терапія в IV та V групах була ефективна в усіх випадках пельвіоперитоніту, який розвинувся внаслідок гострого сальпінгіту, в IV групі - це 10 (50%) та в V групі - це 9 (37,5%) хворих. Традиційна комплексна протизапальна терапія використовувалась у хворих IV групи, в V групі хворі додатково отримували в\в інфузію озонованого розчину 0,9% NaСl 400,0 мл два рази на добу протягом 5 діб. Порівнюючи результати лікування хворих з гострим ендометритом ІІ та ІІІ груп, та хворих з пельвіоперитонітом IV та V груп відмітили більш швидке одужання у хворих, у яких застосовувалась озонотерапія.

Визначена протизапальна дія озонотерапії при порівнянні показників запальної реакції на 5 день лікування. Нормалізація ШОЕ, ЛІІ, СРБ, загального білка та білкових фракцій відмічалась лише у ІІ та V клінічних групах, де додатково застосовувалася озонотерапія.

В ІІ та IV групах показники активності запального процесу свідчили про наявність запалення, що вимагало проведення подальшої терапії.

Бактерицидна властивість озонотерапії була виявлена при встановленні ступеня мікробного забруднення на 5 день лікування в ІІ та ІІІ групах і на 3 день лікування в IV та V групах. При кристалографічному дослідженні було відмічено зменшення кількості основних центрів кристалізації, збереження основного малюнку в ІІ та IV групах, в той час, як в ІІІ переважала аморфна картина, а в V групі центрів кристалізації було не більше 2-3. Бактеріологічне та мікроскопічне дослідження підтверджували одержані при кристалографії дані. Ступінь мікробного забруднення у ІІ та IV групах складала 10³-10⁴, а в ІІІ і V групах - 10². При мікроскопії мазків фарбованих за Kopeloff в ІІ групі виявлена неспороутворююча анаеробна мікрофлора в 4,2 рази більше чим в ІІІ групі, а в IV - в 2 рази більше ніж в V групі.

Цитологічне дослідження аспіратів із порожнини матки на 5 добу лікування у ІІ та ІІІ групах показало виражену регенеративну дію озонотерапії (табл. 2).

На відміну від хворих ІІ групи у жінок ІІІ групи відбулося достовірне зниження значень сегменто-ядерних нейтрофілів (p<0,01), та достовірне збільшення числа лімфоцитів (p<0,05).

Таблиця 2 Динаміка регенераторних змін ендометрію на фоні проведеної терапії

Клінічні групи	Клітини
	плазматичні	еозинофільні	сегменто-ядерні нейтрофіли	лімфоцити
	1 день	5 день	1 день	5 день	1 день	5 день	1 день	5 день
ІІ	0,5+0,4	0,6+0,2	0,5+0,2	0,5+0,2	82,9+2,4	70,4+1,9	15,7+1,4	28,6+1,8
ІІІ	0,9+0,2	0,6+0,1	0,3+0,1	0,5+0,1	82,3+1,5	64,9+2,7	15,2+1,4	32,8+2,2
контроль	0,6+0,3	0,6+0,2	57,9+2,4	39,0+2,6

Дослідження імунного статусу у жінок з ендометритами та пельвіоперитонітами показали залежність змін імунного захисту від тяжкості запального процесу. Так у хворих з ендометритом на момент захворювання відмічалося зниження рівня Т-лімфоцитів хелперів та Т-лімфоцитів супресорів, що призводило до вирівнювання ІРІ. Відмічалося збільшення рівня В-лімфоцитів, IgM, IgG, ЦІК, що говорить про компенсаторну реакцію антитілоутворення та адекватність імунної відповіді. У хворих з пельвіоперитонітом імунна відповідь на запалення супроводжувалась вторинним Т-клітинним імунодефіцитним станом гіперхелперного варіанту, що з поєднанням активації В-клітинної ланки імунітету є ознакою аутодеструктивних процесів в організмі хворих, тобто зрив регуляторних механізмів імунної системи.

В результаті проведеної традиційної терапії у хворих ІІ групи з ендометритом відзначається схильність до хронізації запального процесу, яка проявляється подальшим зростанням рівня В-лімфоцитів і високим рівнем ЦІК. У хворих ІV групи з пельвіоперитонітом формувався вторинний Т-клітинний імунодефіцитний стан хелперного типу з підвищенням рівня В-лімфоцитів та ЦІК, що є свідченням загрози рецидиву запального процесу та формування нових вогнищ інфекцій.

У ІІІ групи хворих з ендометритом відзначалась нормалізація рівнів Т-лімфоцитів хелперів, Т-супресорів, що говорить про нормалізацію субпопуляційних співвідношень у Т-клітинній ланці імунітету. Значення рівнів В-лімфоцитів та ЦІК знижувалися, наближуючись до рівня здорових жінок. У хворих V групи з пельвіоперитонітом під впливом лікування відбулася активація Т-клітинної ланки імунітету, стабілізація ІРІ, нормалізація гуморальної ланки імунітету, зниження ЦІК, що є свідченням імунокорегуючої дії озонотерапії на захисну систему хворих.

Аналіз стану активності ПОЛ у хворих ІІ-V груп показав властивість озонотерапії підвищувати загальну антиоксидантну активність крові (табл. 3).

Таблиця 3 Зміни показників ПОЛ та АОА на фоні проведеної терапії

Клінічні групи

Плазма

Еритроцити

АОА

АЗП

НІ

НЗП

АЗП

НІ

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

ІІ

4,9*

4,8*

4,3*

4,2*

6,8*

6,1*

5,6*

4,9*

4,3*

4,1*

61,0*

61,4*

ІІІ

4,7*

4,5*

4,1*

3,1*

6,6*

5,2*

5,4*

4,5*

4,4*

2,8*

59,5*

65,0*

IV

7,4*

6,9

5,2*

4,9*

9,9*

7,7*

8,8*

7,9*

5,7*

4,1*

57,5*

53,2*

V

7,5*

5,2**

5,4*

3,9**

9,8*

5,8**

8,7*

5,1***

5,9*

3,5***

58,2*

64,0*

контроль

3,9

2,4

4,3

3,6

1,7

70,1

Примітка: * - р<0,01, достовірна різниця з контролем; ** - р<0,05, достовірна різниця з контролем; *** - р>0,05, не має достовірної різниці з контролем.

При наданні традиційного лікування процеси ферментативного (НЗП) та неферментативного, неініційованого перекисного окислення ліпідів в плазмі та еритроцитах крові хворих жінок відбуваються повільно, зменшення цих показників у порівнянні з першим днем лікування - не достовірне (р>0,05). В ІІІ та V групах, де хворі отримували в комплексній протизапальній терапії озонотерапію, спостерігається тенденція до зниження АЗП, НІ, НЗП, плазми та еритроцитів, тобто процесів ПОЛ, а також підвищуються показники загальної АОА плазми крові цих жінок. Отже, озонотерапія - високоефективний метод окислювальної еферентної терапії, який спричиняє комплексну дію на організм хворої людини, що дає можливість застосовувати його в комплексній протизапальній терапії.

Більш результативне, ефективне лікування у хворих V групи, яким було проведено нерадикальне оперативне лікування лапароскопічним доступом, в порівнянні з хворими IV групи, яким проведене оперативне радикальне лікування лапаротомним доступом, пов'язане з протизапальними, бактерицидними, регенеративними, імуномодулюючими, антиоксидантними властивостями озонотерапії, що доведено при обстеженні цих хворих.

ВИСНОВКИ

Запропоновані у роботі методи діагностики та лікування ендометриту та пельвіоперитоніту з використанням озонотерапії демонструють нову можливість розв'язання наукового завдання - боротьби з гнійно-запальними процесами в гінекології, що знайшло підтвердження в зменшенні часу встановлення діагнозу, адекватній органозберігаючій терапії та запобіганню рецидивування запалення.

1. Застосування озону в комплексній протизапальній терапії ендометритів та пельвіоперитонітів у жінок репродуктивного віку значно підвищує ефективність лікування, що відображається в скороченні ліжко-дня при ендометриті в 1,7 рази, а при пельвіоперитонітах - в 1,3 рази та запобігає хронізації процесу. ендометрит пельвіоперитоніт озонотерапія

2. При комплексному лікуванні ендометритів та пельвіоперитонітів при використанні озону відбувається корекція співвідношення систем ПОЛ та АОА, нормалізація імунологічної толерантності організму, що дозволяє розглядати розроблений нами метод терапії патогенетично обґрунтованим.

3. Альтернативним до традиційного радикального оперативного лікування пельвіоперитонітів являється оперативне органзберігаюче лікування лапароскопічним доступом із застосуванням озонотерапії.

4. Мікроскопічне дослідження мазків-аспіратів з фарбуванням за Kopeloff та кристалографічне дослідження можуть використовуватись у клінічній практиці як швидкі та недорогі способи діагностики збудників ГЗЗОТ.

5. Характер кристалограм залежить від мікробної контамінації та виду мікрофлори, є об'єктивним критерієм визначення фази запалення та оцінки ефективності наданої терапії.

6. Використання озонованих розчинів для інфузійної терапії та лаважу порожнини матки при ендометритах дозволяє прискорити позитивний ефект лікування при зниженні медикаментозного навантаження на організм.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Венцківський Б.М., Жегулович В.Г., Семенюк Л.М. Лапароскопічне лікування гострих запальних процесів придатків матки і пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії // Одеський медичний журнал. - 2001. - №2. - С. 39-40 (клінічні спостереження, аналіз та статистична обробка матеріалу, оформлення роботи).

Венцківський Б.М., Жегулович В.Г., Яроцький М.Є., Семе-нюк Л.М., Бурка О.А. Малоінвазивні методи лікування жінок репродуктивного віку після односторонньої оваріоектомії // Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 25-27 (клінічні спостереження, аналіз та оформлення роботи).

Семенюк Л.М. Озонотерапія, як одна з перспективних форм лікування запальних захворювань матки // Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ. - 2001. - №5. - С. 174-178 (клінічні спостереження, виконання лабораторно-інструментальних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Венцківський Б.М., Жегулович В.Г., Яроцький М.Є., Семе-нюк Л.М., Бурка О.А. Використання Вільпрафену та озонотерапії при лапароскопічному лікуванні гнійно-запальних процесів малого тазу хламідійної етіології // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - №3. - С. 35 (клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів і оформлення роботи).

Венцковский Б.М., Жегулович В.Г., Яроцкий М.Е., Семенюк Л.М., Бурка О.А., Осадчук С.В., Митина Н.П. Применение цефуроксима для профилактики послеоперационных инфекций при лапароскопических операциях // Ліки України. - 2002. - №1. - С. 37-38 (узагальнення отриманих результатів, статистична обробка і оформлення роботи).

Венцківський Б.М., Жегулович В.Г., Семенюк Л.М. Озонотерапія в комплексному лікуванні гострих ендометритів хламідійної етіології // Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ. - 2002. - №7. - С. 160-165 (клінічні спостереження, виконання лабораторно-інструментальних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Патент 38960 А МКИ А61В17/42, А61М15/02 Спосіб лікування гострих ендометритів / Венцківський Б.М., Жегулович В.Г., Семенюк Л.М. - Опубліковано 15.05.2001. - Бюл. №4. - 2 с. (клінічні спостереження, виконання лабораторно-інструментальних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Семенюк Л.М. Озонотерапія в комплексному лікуванні гострих ендометритів // Тези 56 наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету з міжнародною участю, присвяченої 160-річчю НМУ ім. О.О. Богомольця. - Частина 1. - 2001. - С. 25 (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Семенюк Л.М., Жегулович В.Г. Використання озонотерапії в комплексному лікування гострих ендометритів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Абрис, 2000. - С. 494-496 (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Венцковский Б.М., Бакшеев С.Н., Семенюк Л.М. Применение оральных контрацептивов в комплексном лечении хронических неспецифических сальпингоофоритов // ІІІ міжнародний конгрес. Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології, української секції ESIDOG. - Одеса. - 2000. - С. 57-58 (клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Венцковский Б.М., Жегулович В.Г., Яроцкий М.Е., Семенюк Л.М., Бурка О.А. Эндоскопическая хирургия гнойно-воспалительных процессов малого таза с применением озонотерапии // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ. - 2001. - С. 90-92 (клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Венцковский Б.М., Жегулович В.Г., Семенюк Л.М. Применение озонотерапии при лапароскопическом лечении гнойно-воспалительных процессов малого таза // Збірник наукових робіт І науково-практично конференції. - Харків. - 2001. - С. 78-81 (аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи).

Венцковский Б.М., Жегулович В.Г., Яроцкий М.Е., Семенюк Л.М., Бурка О.А. Эндоскопическое лечение гнойных процессов малого таза с применением озонотерапии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - Москва. - 2002. - С. 294-295 (клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення роботи).

Venskovsky B., Ghegulovich V., Semenuk L., Yarotsky N. Laparoscopy treatment of inflammatory diseases the women with usage ozonotherapy // Gynecological endocrinology 10^th World Congress of Gynecological Endocrinology Wroclaw. Poland. - 21-24 September, 2002. - P. 111 (клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Семенюк Л.М. Комплексне лікування гострих ендометритів та пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена актуальній в науковому і практичному відношенні темі - комплексному лікуванні гострих ендометритів та пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії. Вивчені особливості запального процесу (мікробне забруднення, активність запального процесу, запально-дегенеративні зміни, ступінь ендотоксикозу, імунна відповідь) при гострих гнійно-запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів у жінок. Впровадження кристалографічного методу дослідження при цих станах в якості простого, швидкого, доступного методу діагностики збудника запалення та ступеня мікробного забруднення. Використання рідинної гістероскопії з відеозаписом, як лікувально-діагностичного методу при гострих ендометритах. Розроблено новий метод лікування із застосуванням озонотерапії гострих запальних процесів внутрішніх статевих органів у жінок репродуктивного віку.

Ключові слова: гострий ендометрит, пельвіоперитоніт, кристалографія, озонотерапія.

АННОТАЦИЯ

Семенюк Л.М. Комплексное лечение острых эндометритов и пельвиоперитонитов с использованием озонотерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена актуальной в научном и практическом отношении теме - комплексному лечению острых эндометритов и пельвиоперитонитов с использованием озонотерапии. Изучены анамнестические, клинические данные, особенности воспалительного процесса (микробное обсеменение, активность воспалительного процесса, воспалительно-дегенеративные изменения, степень эндотоксикоза, иммунный ответ) при острых эндометритах и пельвиоперитонитах у женщин репродуктивного возраста. Сравнены результаты эффективности традиционной комплексной противовоспалительной терапии и противовоспалительной терапии с использованием озонотерапии. У больных с эндометритом санация полости матки проводилась одномоментным введением 10 мл 1% раствора диоксидина на протяжении 5 дней, а в группе сравнения - лаваж полости матки озонированными растворами метронидазола и 0,9% раствора NaCl при концентрации озона 4 мг/л. У больных с пельвиоперитонитом, которые получали традиционную терапию, оперативное лечение выполнялось лапаротомным доступом, а в группе сравнения - лапароскопическим, показанием для операции была неэффективность консервативной терапии на протяжении 24 часов. Санация брюшной полости у больных с традиционной терапией проводилась 0,9% раствором NaCl, а в группе сравнения не только санация, но и в послеоперационном периоде инфузионная терапия включала озонированный 0,9% раствор NaCl. Внедрение кристаллографического метода исследования при острых эндометритах и пельвиоперитонитах как простого, быстрого, недорогого метода диагностики возбудителя воспаления и степени микробного обсеменения. При острых эндометритах как лечебно-диагностический метод использовалась жидкостная гистероскопия с видеозаписью. Установлен противовоспалительный эффект озонотерапии при анализе показателей воспалительной реакции, произошла нормализация СОЭ, ЛИИ, СРБ, уровня общего белка и белковых фракций. Бактерицидная способность озонотерапии была установлена при анализе степени микробного обсеменения полости матки и в брюшной полости, которая проявилась в снижении степени микробного загрязнения, уменьшении количества возбудителей. Иммуномодулирующий эффект озона у больных с эндометритом проявился в нормализации иммунного ответа. У больных с пельвиоперитонитом отмечалась нормализация Т-клеточного звена иммунитета, стабилизация гуморального звена иммунной системы, а также снижение уровней ЦИК. При использовании озонотерапии происходит нормализация показателей ПОЛ, АОА. Использование медицинского озона в комплексной противовоспалительной терапии позволило произвести органосохраняющие операции лапароскопическим доступом у больных с острым пельвиоперитонитом. О регенераторной способности озонотерапии свидетельствуют результаты цитологических исследований аспиратов из полости матки, снижение количества значений сегменто-ядерных нейтрофилов, значительный рост лимфоцитов в мазках-аспиратах. Разработан новый метод лечения острых процессов органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с использованием озонотерапии.

Ключевые слова: острый эндометрит, пельвиоперитонит, кристаллография, озонотерапия.

SUMMARY

Semenuk L.N. Complex treatment acute endometritis and pelviperitonites with usage ozonotherapy. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - National medical university by name А.А. Bogomolets МHS of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis is dedicated actual in the scientific and practical attitude to a theme - complex treatment acute endometrites and pelviperitonitis with usage ozonotherapy. The anamnestic, clinical data's, feature of inflammatory process (microbial semination, activity of inflammatory process, inflammatory - degenerative changes, degree endotoxicos, immune answer) are studied at acute endometritis and pelviperitonitis for the women of genesial age. Implantation of a crystallographic research technique at acute endometritis and pelviperitonitis as prime, prompt, low-budget method of diagnostic of the originator of an inflammation and degree microbial semination. Usage of a fluid hysteroscopy with videorecord as treatment-diagnostic method at acute endometritis. The new method of treatment with usage ozonotherapy of acute processes of organs of a small basin for the women of genesial age designed.

Key words: acute endometritis, pelviperitonitis, crystallography, ozonotherapy.

Размещено на Allbest.ru