Шляхи оптимізації діагностики та місцевого лікування складних форм гострого парапроктиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СІДАК Вадим Володимирович

УДК 616.352-007.259-089/002.1-085-089/073.432.19

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ СКЛАДНИХ ФОРМ ГОСТРОГО ПАРАПРОКТИТУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної

освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Пойда Олександр Іванович,

Київський національний медичний універсітет

ім. О.О.Богомольця, професор кафедри факультетської хірургії №1

доктор медичних наук, професор

Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться "22"січня 2004р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "19" грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий парапроктит є одним з найбільш розповсюджених проктологічних захворювань. За даними літератури (Ю.О.Дульцев і К.М.Саламов, 1981; В.Д.Федоров зі співавт., 1990; В.М. Масляк зі співавт., 1995; О.В.Дрига, 1993; О.Л.Бородинець зі співавт., 1998; J.G.Kodner et al., 1993) хворі на гострий парапроктит становлять 22-40% пацієнтів проктологічних та 0,5-4% хірургічних стаціонарів. Перевищуючу кількість (від 75 до 90%) хворих на гострий парапроктит складають особи працездатного віку; чоловіки захворюють у 2-3 рази частіше, ніж жінки (Л.В.Коган, 1978; Ю.О.Дульцев і К.М.Саламов, 1981; О.М.Коплатадзе, 1998; М.П.Захараш зі співавт., 2002).

При традиційних методах лікування цього захворювання середні строки тимчасової непрацездатності складають від 30 до 35 днів (О.М.Амінєв, М.С.Бліннічев, М.О.Сагуєв, 1975; Т.Кулджабаєв, 1989; У.Р.Паканаєв, Р.Ю.Оміров; А.А.Абдулахатов, 1989; І.М.Альф, В.К.Ан, О.В.Студенкова, 1993; Є.Ю.Осінцев, О.С.Толстокоров, В.В.Аліпов, 2001), а в разі ускладнень, які трапляються у 4,1-12,3% хворих, значно зростають (В.М. Проценко, М.О. Єгоркін; В.О.Шмаков зі співавт., 1998; В.Л.Рівкін, О.С.Бронштейн, С.Н.Файн, 2001). Високим залишається відсоток незадовільних результатів хірургічного лікування гострого парапроктиту: рецидиви захворювання і перехід його в хронічну форму відзначені у 10-47% обстежених хворих, недостатність анального сфінктера та грубі рубцеві деформації анальної ділянки - у 2,4-3,3% хворих (Є.О.Апсаратов, Г.Г.Адамов, 1981; І.М.Альф, В.К.Ан, О.В. Студєнкова, 1993; В.Ю.Аліп'єв, О.Ф.Філон, 1998). В 11,3 % жінок, що перенесли операцію з приводу гострого парапроктиту, розвивається ректо-вагінальна нориця в сполученні з анальною інконтиненцією (Н.М.Аріпова зі співавт., 1991), що потребує достатньо складної хірургічної корекції. Відповідно до цього проблема гострого парапроктиту має важливе, як медичне, так і соціально-економічне значення у масштабах країни.

Незадовільні результати лікування гострого парапроктиту пояснюються невирішеністю ряду вузлових питань стосовно етіології та патогенезу цього захворювання, його своєчасної діагностики, вида оперативного втручання, а також подальшого місцевого лікування гнійної рани (О.М.Амінєв, І.С.Бліннічєв, 1975; 1979; Б.М.Даценко, Г.І.Кристалов, 1988; С.Г.Бєлов; Є.Б.Дружинін, О.Я.Бардюк, 1995). Особливі труднощі діагностичного плану виникають у хворих на гострий ішиоректальний та пельвіоректальний парапроктит, що диктує необхідність поглиблених досліджень у цій галузі. Значного перегляду потребує характер оперативного втручання, який повинен представляти собою адекватну хірургічну обробку гнійного осередка.(А.М.Кахаров, І.В.Вознюк, А.Х. Файзулаєв, О.М.Міронов, 1989; О.В.Дрига, 1993; В.М.Масляк, Р.І.Стасишин, 1995; П.М.Лаврешин та ін., 2001). Потребують оптимізації традиційні методи післяопераційного ведення гнійної рани з використанням сучасних засобів їх лікування (активне дренування, місцеве використання осмотично активних лікарських засобів у сполученні з антибіотиками, некролітиками тощо).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти “Особливості патогенезу, оптимізація діагностики, шляхи хірургічного лікування органів шлунково-кишкового тракту” за №0198U002289 державної реєстрації Автором вивчені можливості діагностики складних форм ГП за допомогою ультразвукового дослідження, критерії диференційованого вибору способів лікування.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування хворих на складні форми гострого парапроктиту шляхом удосконалення методів діагностики, оперативного втручання та подальшого місцевого лікування.

Для досягнення поставленої мети було визначено такі основні задачі

1. Проаналізувати причини незадовільних результатів лікування складних форм гострого парапроктиту та визначити можливі шляхи поліпшення ефективності лікувального процесу.

2. Вивчити клінічні можливості підвищення якості діагностики складних форм гострого парапроктиту шляхом оптимізації єдиного діагностичного стандарту, враховуючи клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження.

3. Проаналізувати особливості клінічної картини та спрямованості перебігу ранового процесу у хворих на гострий парапроктит у відповідності з характером збудника інфекції, локалізації гнійного осередку та розповсюдженості процесу.

4. Розробити програму місцевого лікування хворих на складні форми гострого парапроктиту, основану на діференційованому виборі методу хірургічного лікування та його подальшого місцевого лікування за допомогою комбінованих лікарських засобів - мазей на гідрофільній основі .

5. Вивчити у порівняльному аспекті безпосередні і віддалені результати одно- та двохетапного хірургічного лікування хворих на складні форми гострого парапроктиту.

Об'єкт дослідження - гнійне запалення параректальної клітковини.

Предмет дослідження - клінічний перебіг складних форм гострого парапроктиту.

Методи дослідження. Використані стандартні клініко-лабораторні методи, інструментальні методи діагностики (ректороманоскопія, ультразвукове дослідження), бактеріологічні дослідження, статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена розробка алгоритму клінічної діагностики складних форм гострого парапроктиту з використанням даних транскутанного та ендоректального ультразвукового дослідження. Доведена висока інформативність методу ультразвукового дослідження в діагностиці складних форм гострого парапроктиту, особливо при відсутності типових місцевих клінічних ознак захворювання. Вперше розроблена оригінальна технологія ультразвукової діагностики гострого підковоподібного парапроктиту, що дозволяє своєчасно виявити указану форму захворювання та визначити оптимальний обсяг хірургічного втручання (патент України на винахід № 38950 А від 15.05.2001. Бюл.№4).

Запропонована оригінальна класифікація гострого парапроктиту з урахуванням характеру збудників захворювання, обґрунтованого розподілу на локалізовані та розповсюджені форми процесу та визначення ступенів складності.

Обґрунтовані переваги тактики двохетапного хірургічного лікування складних форм гострого парапроктиту із застосуванням для місцевого лікування гнійних ран комбінованих препаратів, що мають спрямовану некролітичну активність (мазь “Офлотримол_П”) в умовах, коли немає змоги виконати достатньо радикальну обробку гнояка.

Розроблено алгоритм місцевого лікування гострого парапроктиту з використанням діференційованого вибору хірургічної обробки гнійного осередку та подальшої методики місцевого медикаментозного лікування. Індивідуалізовано етап хірургічного лікування, обсяг і характер якого визначаються локалізацією гнояка, відношенням гнійного ходу до анального сфінктеру та наявністю гнійних затіків (стегно, поперекова ділянка). Шляхом порівняльного вивчення лікувальної ефективності науково обґрунтовано диференційований вибір лікарської композиції (комбінованого препарату) для місцевого лікування гнійної рани залежно від фази перебігу ранового процесу, характеру мікрофлори, її чутливості до лікарських засобів, а також від особливостей проведення хірургічної обробки гнояка.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що на підставі проведених досліджень показані нові можливості ранньої діагностики гострого парапроктиту, яка дозволяє своєчасно лікувати хворих із складними формами цієї патології. Запропонована програма лікувально-діагностичних заходів дозволяє не тільки поліпшити комплексну діагностику гострого парапроктиту, а й визначити вибір раціонального методу оперативного втручання та подальшого місцевого медикаментозного лікування залежно від фази ранового процесу, характеру збудника інфекції та радикальності хірургічної обробки. Розроблена програма забезпечує покращання функціональних результатів та зниження терміну лікування хворих на гострий парапроктит. Результати дослідження впроваджено в роботу проктологічного відділення МКЛ №2 м. Харкова, проктологічного відділення ОКЛ м. Харкова, хірургічного відділення Мереф'янської ЦРЛ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічне дослідження хворих на гострий парапроктит, проаналізовані результати діагностики та лікування хворих основної та контрольної груп зі статистичною обробкою та систематизацією одержаних даних. Здобувачем безпосередньо виконані оперативні втручання більшості хворих. Дисертант самостійно здійснював спостереження за перебігом хвороби та місцевим лікуванням у післяопераційному періоді та обстежував хворих у віддаленому періоді. Автором особисто розроблений алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при гострому парапроктиті. Отримані результати клінічних досліджень проаналізовані і оформлені автором у вигляді дисертаційної роботи, а також статей в медичній пресі.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації були обговорені та повідомлені на засіданні кафедри хірургії та проктології ХМАПО, на конференції “Актуальні питання гастроентерології та ендокринології” (Харків, 2000), на засіданні Харківського обласного товариства хірургів (2001), а також на V Всеросійській конференції колопроктологів з міжнародною участю (Ростов-на-Дону, 2001)

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 10 робіт, 4 з них - у фахових журналах, затверджених ВАК України, 6-у матеріалах з'їздів та конференцій, отримано патент України на винахід .

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 208 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення та висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури включає 310 джерел, серед них - 270 вітчизняних авторів та країн СНД, 40 зарубіжних авторів. Текст дисертації ілюстровано 33 таблицями та 14 малюнками (що складає 17 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів обстеження та лікування 240 хворих на гострий парапроктит (ГП), які були госпіталізовані в проктологічне відділення 2-ї міської лікарні м. Харкова за період з січня 1998 р. по жовтень 2001 р., серед обстежених чоловіків було180, жінок 60; віком від 16 до 73 років (середній вік становив 43,7 ± 1,3 років).

Серед 240 обстежених хворих у 160 (66,7%) діагностовано поверхневі форми захворювання(ГП першого ступеню складності), у 80 (33,3%) - складні форми (ГП другого та третього ступенів складності за класифікацією Г.А.Султанова, 1986). Розроблені стандарти діагностики та лікування поверхневих форм ГП забезпечують стабільні задовільні результати лікування. Проблема ГП полягає у складних формах захворювання, клінічна діагностика яких малоінформативна, а результати хірургічного лікування незадовільні, тому саме на цей контингент хворих був спрямований науковий пошук.

Із 80 хворих зі складними формами ГП 46 склали контрольну групу спостережень, яким при хірургічному лікуванні було виконане одномоментне оперативне лікування, яке полягало в розтинанні абсцесу та евакуації гнійних мас із завершенням операції проведенням лігатури. У хворих основної групи з глибокими формами ГП була використана тактика двох етапного лікування. Основну групу склали 34 хворих зі складними формами, при обстежені яких стандартні методи діагностики були доповнені притягненням допоміжних інструментальних досліджень, а хірургічне лікування проведене за двохетапною програмою. Перший етап включав широкий розтин параректального гнояка з його подальшим місцевим лікуванням, другим етапом проводили ліквідацію внутрішнього отвору гнояка шляхом його пластичного закриття після повної регресії запального процесу.

Основним методом інструментальної діагностики був метод ультразвукового дослідження (УЗД) органів малого тазу та промежини, яке виконували за допомогою апарату SSD-630 фірми “Алока”, Японія, застосовуючи транскутанний конвексний датчик з частотою 3,5 мГц, лінійний датчик з частотою 5 мГц, а також лінійний ректальний датчик з частотою 5 мГц. Перші два датчики були використані для огляду органів малого тазу з боку живота та промежини. За допомогою третього датчика проводили ендоректальний ультразвуковий контроль стану параректальної клітковини.

Методика місцевого лікування післяопераційних гнійних ран у хворих основної та контрольної груп була однотипною: ранову порожнину рихло виконували тампонами, просоченими багатокомпонентними мазями (Б.М.Даценко, 1995). Для хворих контрольної групи лікарським препаратом місцевого лікування була мазь “Левосин”; для лікування післяопераційної гнійної рани у хворих основної групи препарат підбирали з урахуванням особливостей збудника інфекції та радикальності виконаної хірургічної обробки.

Мікробіологічне дослідження гнійних осередків, що включало ідентифікацію збудника, його чутливість до лікувальних препаратів, чутливість до антибактеріальних препаратів, а також рівень мікробного забруднення ран, проводили згідно до наказу МОЗ СРСР № 535 “Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів” від 22 квітня 1986 р. Чутливість до антибіотиків визначали у відповідності з “Методичними вказівками по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням дисків”.

Динаміку перебігу ранового процесу контролювали за допомогою стандартних клінічних критеріїв - строками ліквідації перифокального набряку та інфільтрації країв рани, швидкості її очищення від некротичних тканин та гнійного вмісту, строками появи грануляцій. З метою підтвердження ефективності результатів клінічні дані за строками спостереження порівнювали з матеріалом бактеріологічного контролю ран у динаміці.

Основна та контрольна групи хворих були репрезентативні за основними клінічними показниками, що дозволило провести порівняльну оцінку ефективності лікування в світлі безпосередніх та віддалених результатів. Аналіз безпосередніх результатів лікування у порівняльному аспекті був проведений на підставі даних картини місцевого статуту, післяопераційних ускладнень та строків стаціонарного лікування хворих. Віддалені результати лікування спостерігали у строки від 3 місяців до 2 років, вони були оцінені з урахуванням числа рецидивів, переходу в хронічну форму захворювання та оцінки функціональних результатів. Статистична обробка проводилась методами, які застосовуються в медико-біологічних дослідженнях з визначенням критерію вірогідності t - Ст'юдента.

Результати дослідження. З урахуванням остаточного діагнозу, верифікованого на етапі оперативного втручання з приводу гострого парапроктиту, проаналізована інформативність клінічних та допоміжних методів дослідження у 240 хворих. У 160 з них була підтверджена наявність поверхневих (підшкірно-підслизових) форм ГП, а у 80 - глибоких (ішио-, пельвіо-, ретроректальних та підковоподібних) форм цього захворювання. При аналізі матеріалів, що відображають залежність строків госпіталізації хворих ГП (з моменту початку захворювання) від клініко-морфологічної форми ГП встановлено (рис. 1), що у перші 2 доби з групи хворих які мали складні форми ГП у стаціонар надійшло лише 12,5%, що в 4 рази менше, ніж кількість хворих, госпіталізованих з поверхневими формами захворювання (50,6%). Представлені матеріали свідчать про труднощі клінічної діагностики складних форм ГП, особливо у початковий період хвороби.

Встановлено, що у хворих зі складними формами ГП спостерігаються такі місцеві симптоми, як нелокалізовані болі в ділянці промежини та нижніх відділах живота (52,5%), пальпаторна болючість стінок прямої кишки (45,0%), а також порушення акту дефекації та дизуретичні явища (27,5 і 33,7% відповідно). В той же час у багатьох хворих (в 35% спостережень) майже ці нечітко виражені симптоми у початковому періоді захворювання виявити не вдалось, що визначило клінічні труднощі своєчасної діагностики гострого парапроктиту. У клінічній картині хворих з глибокими (складними) формами ГП переважали симптоми прогресуючого ендотоксикозу з наявністю гіпертермії, яка зареєстрована у 60 (75,0%) хворих; у 32 (40,0%) з них підвищення температури було вище 38 °С і у 21 (26,2%) супроводжувалось ознобами Цьому відповідали дані лабораторного контролю; у гемограмах лейкоцитоз був зареєстрований у 93,7% хворих, підвищення СОЕ - у 43%.

Низька діагностична інформативність клінічних симптомів ГП при складних формах визначила необхідність застосування термінової ректороманоскопії (RRS) та ультразвукового дослідження (УЗД). Метод RRS відіграє менш значну роль у діагностиці складних форм ГП: дослідження може ускладнюватися больовим синдромом, огляд - відсутністю підготовки кишки, а результати дослідження є малоінформативними через нечіткість локальної симптоматики.

Об'єктивна ознака параректального гнояка у вигляді вибухання стінки кишки на рівні гнояка була виявлена у 17 з 34 обстежених хворих з глибокими формами ГП. Але метод RRS мав велике значення у виявленні фонових захворювань. У 23,3% виявлена анальна тріщина; у 16,2% - внутрішній геморой та у 11,6% - гострий криптит, котрі потребували направленого лікування у післяопераційному періоді.

Метод УЗД було застосовано в комплексному обстеженні 57 хворих на ГП. Серед 23 з них, які мали типову клінічну картину поверхневих форм захворювання за допомогою методу УЗД було підтверджено наявність та локалізацію гнійного осередку в періанальній ділянці у всіх спостереженнях; у 5 спостереженнях за допомогою УЗД встановлено діагноз підковоподібної форми підшкірного ГП, що було підтверджено інтраопераційно.

Особливе значення метод УЗД мав в діагностиці складних форм ГП, місцеві клінічні прояви котрих малоінформативні та можуть бути зовсім відсутні на ранніх етапах захворювання. Проаналізовані результати УЗД параректальної клітковини та прямої кишки з 34 хворих основної групи зіставлені з заключним діагнозом, верифікованим під час операції: ішиоректальний ГП мав місто у 11 хворих, пельвіоректальний - у 11 и ретроректальний - у 4 хворих; у 8 спостереженнях був встановлений діагноз підковоподібного ГП.

Метод УЗД дозволив визначити наявність гнійно-запального осередку у малому тазі у 10 з 11 хворих на ішиоректальний ГП. Наявність гнійного ходу встановлено у 9 з 11 хворих на ішиоректальний ГП (табл. 1).

Таблиця 1

Інформативність методу УЗД в діагностиці складних форм ГП

Ультразвуковий критерій ГП	Локалізація параректального гнійника	Діагностична інформативність УЗД, %
	Ішиоректальний (n=11)	Пельвіоректальний (n=11)	Ретрректальний (n=4)	Підково-подібний (n=8)
Наявність гнійного осередку, n	10	7	3	8	82,4
Виявлення первинного гнійного ходу, n	9	6	2	8	73,6

При УЗД із 11 хворих на пельвіоректальний ГП гнійно-запальний осередок виявлено у 7 спостереженнях; у 2 з них він був класифікований як запалювальний інфільтрат, а 5 - як абсцес; наявність гнійного ходу встановлена в 6 спостереженнях. Наявність ретроректального гнояка підтверджена при УЗД у 3-х випадках, у 2-х з них вдалося ідентифікувати гнійний хід. У 8 хворих діагностовано підковоподібну форму ГП. Гнійний хід було виявлено у всіх хворих; в усіх випадках встановлено його розташування (за циферблатом годинника).

Розроблений спосіб ультразвукової діагностики підковоподібних форм ГП заснований на виявленні характерного ультразвукового критерію у вигляді “дуги підкови” зі зниженою, у порівнянні з оточуючою тканиною, ехогенністю (новизна розробленого способу ультразвукової діагностики підковоподібного ГП захищена Патентом України).

У результаті клініко-інструментального дослідження даних 80 хворих зі складними формами ГП ішиоректальна локалізація гнояка була виявлена у 39 (48,7%), пельвіоректальна - в 19 (23,8%), ретроректальна - у 8 (10,0%); підковоподібний ГП було діагностовано у 14 (17,5%) хворих.

Упровадження даних УЗД в діагностику ГП із застосуванням результатів мікробіологічного дослідження гнояка дозволили доповнити та модифікувати класифікацію цього захворювання (Султанов Г.А., 1986). Відповідно розробленої класифікації ГП ідентифікується у трьох напрямках:.

І За характером збудника гнійно-запального процесу:

1) ГП, викликаний аеробною мікрофлорою (монокультура)

2) ГП, викликаний анаеробною мікрофлорою (монокультура)

3) ГП, викликаний мікробними асоціаціями (аеробно-аеробними, анаеробно-аеробними, анаеробно-анаеробними )

II За спрямованістю перебігу гнійно-запального процесу.

1) Локалізовані форми ГП

2) Розповсюджені форми ГП (з затіком на стегно, корінь калитки, поперекову ділянку та ін.)

III За характером місцевих прояв гнійно-запального процесу (локалізація гнояка, локалізація внутрішнього отвору, відношення норицевого ходу до волокон сфінктера):

1) ГП I ступеня складності - підшкірні та підслизові форми гнояка з інтрасфінктерним розташуванням гнійного ходу, а також ішиоректальні гнояки, що мають інтрасфінктерне сполучення з просвітом прямої кишки, або транссфінктерне, але за умови, що гнійний хід “охоплює” лише поверхневу порцію анального жому;

2) ГП II ступеня складності - обширні ішио- та “низькі” ретроректальні форми гнояків з транссфінктерним розташуванням гнійного ходу, що охоплюють глибоку порцію анального жому (місток тканин анального жому більше 1,5 см товщиною, але менше половини порції анального сфінктера);

3) ГП III ступеня складності - ішио-, ретро- та пельвіоректальні форми локалізації гнояка з транссфіктерним, захоплюючим більше половини м'язової маси та екстрасфінктерним гнійним ходом.

Розроблена класифікація дозволяє обгрунтувати вибір раціональної лікувальної тактики у кожному конкретному випадку індивідуально, як за типом первинно-радикального, так і двоехтапного оперативного лікування, а також проводити патогенетично та мікробіологічно обгрунтовану місцеву лікарську терапію гнійного осередку.

Лікування ГП в усіх випадках хірургічне, однак характер та обсяг оперативного втручання при поверхневих формах захворювання значно відрізняється від методу хірургічного лікування складних форм ГП.

Поверхневі форми ГП, діагностовані у 160 хворих, були оперовані одномоментно у вигляді радикальної хірургічної обробки гнійного осередку по типу операції Габріеля, яка поліпшує формування клінічно чистої рани з низьким рівнем мікробної забрудненості тканин. Місцеве медикаментозне лікування такої рани мазями на гідрофільній основі протягом перших 4-5 діб післяопераційного періоду (строки ліквідації перифокальної запальної реакції тканин), а потім (у фазі грануляцій) - мазями на жировій або емульсійній основі забезпечив стабільно позитивні результати з повним загоєнням рани протягом 15-18 днів. Деяке скорочення строків лікування (на 2-3 дні) було досягнено використанням місцевого лікування комбінованим препаратом, підібраним з урахуванням виду збудника гнійно-запального процесу, використання методики часткового ушивання дна рани, а також застосуванням на гранулюючу рану лазерного впливу.

Складні форми ГП характеризувались в цілому більш тяжким клінічним перебігом: серед 160 хворих з поверхневими формами цього захворювання задовільний загальний стан зареєстровано у 154 (96,3%), а серед 80 хворих з глибокими формами - лише у 11 (13,7%). У стані середньої важкості було госпіталізованих 49 (61,3%) хворих цієї групи у важкому стані - 20 (25,0%), з яких у 15 були гнійні затіки різної локалізації (розповсюджені форми ГП).

При вивченні залежності ступеня складності ГП від характеру збудника інфекції встановлено (табл. 2), що у хворих зі складними формами захворювання з гнійних осередків висівається переважно грамнегативна мікрофлора та анаеробні збудники інфекції; також порівняльно частіше гноєрідна мікрофлора спостерігається не в монокультурі, а в асоціаціях з аеробами та анаеробами.

Таблиця 2

Відповідність характеру мікрофлори параректальних гнійників згідно зі ступенем складності ГП

Ступінь складності ГП (число спостережень, n)	Частота висіву мікрофлори
	Аероби в монокультурі % грамнегативних	Аероби в асоціації з	Анаероби в монокультурі і асоціаціях	Посів росту не дав
		Аеробами	Анаеробами
І ст. (n=149)	74,4% (4,2%)	22,9%	-	-	2,7%
І та ІІ ст. (n=39)	64,1% (8,8%)	30,8%	2,5%	-	2,6%
ІІ та ІІІ ст. (n=47)	42,5% (14,8%)	34,0%	8,6%	14,9%	-

Проаналізовані матеріали вивчення етиологічної структури глибоких форм ГП. Встановлено, що порівняльно частіше (36% спостережень) збудником цих найбільш складних форм ГП є кишкові палички; рідше - в монокультурі (10,6%), частіше - в асоціаціях з аеробами та анаеробами (25,4%). У порівнянні з поверхневими формами ГП при пельвіо-ректальній локалізації гнояків з них частіше (14,8%) висівається грамнегативна мікрофлора, включаючи палички синє-зеленого гною. Ще більш значним є факт переважної долі участі (23,5%) анаеробної мікрофлори у якості збудників складних форм ГП. Встановлено також, що до початку лікування мікробна забрудненість тканин гнояка в усіх випадках складних форм ГП була високою та складала 4,1·108 / мікр.тіл/г тканини при локалізованих формах ГП та 2,7·109 мікр.тіл/г тканини - при прогресуючому перебігу процесу.

Вибір методу раціонального оперативного втручання визначався, у першу чергу, ступенем його складності, яка оцінювалась за рядом діагностичних критеріїв, виявляємих клінічно та інструментально при УЗД: локалізації як самого гнояка в параректальній клітковині (ішиоректальний, пельвіоректальний, ретроректальний ГП) та її внутрішнього отвору у прямій кишці, так і розташуванням гнійного ходу, що з'єднує порожнину гнояка з просвітом прямої кишки відносно анального сфінктера (інтрасфінктерний, транссфінктерний, екстрасфінктерний хід).

При ішиоректальному ГП, діагностованому у 39 хворих (34 мали локалізовану форму процесу та 5 - розповсюджену), проводили широкий розтин гнояка, часткову некректомію з формуванням добре дренуємої порожнини. У 23 з 39 хворих виявлено ураження задньої крипти, у 14 - бокової та в 2 випадках внутрішній отвір гнояка виявити не вдалося. В 25 випадках, коли транссфінктерний гнійний хід розташовувався у поверхневій порції анального жому, проведено його розтинення у просвіт кишки з висіченням ураженої крипти (23) або (при рецидивних формах ГП) втручання завершено проведенням лігатури (2)

При розташуванні гнійного ходу з “захватом” основної маси анального сфінктера( 12 спостережень) для видалення внутрішнього отвору гнійного ходу використовували лігатурний метод (4) або тактику двохетапного лікування (8), яка використовувалась також у випадках, коли не вдавалося найти внутрішній отвір гнояка (2).

Подальше місцеве лікування гнійної рани 19 хворим контрольної групи проводили під пов'язкою з маззю Левосин. Вибір препарату для місцевого лікування ГП у 20 хворих основної групи проводився з урахуванням характеру збудника інфекції та його чутливості до антимікробних препаратів, що встановлено нами у серії спеціальних досліджень (табл.3), а також радикальності виконаної хірургічної обробки та перебігу ранового процесу, що забезпечило поліпшення результатів лікування (табл. 4).

Таблиця 3

Принципи вибору лікарського препарату для місцевого лікування ран сформованих після оперативного втручання у хворих на гострий парапроктит

Характер ранової інфекції	Після радикальної хірургічної обробки	Після часткової хірургічної обробки, тобто при наявності осередкових некрозів у рані *)
	З вираженою перифокальною реакцією	З незначною перифокальною реакцією
Аеробна грамнегативна	Мазі “Левосин” або “Левомеколь”	Мазь “Офлокаїн”	Мазь “Офлотримол-П”
Аеробна грампозитивна	Йодопиронова мазь, розчин “Диоксизоль”	Мазь “Офлокаїн”	Мазь “Офлотримол-П”
Анаеробна в монокультурі і асоціаціях	Мазь ”Метро каїн”	Мазь “Нітацид”	Мазь “Офлотримол-П” Мазь “Нітацид”
Гноєрідна інфекція з кандидами	Мазь з мірамістином йодопиронова мазь	Аерозоль мірамистина	Чергувати мазь “Офлотримол-П” і Мазь мірамістина

Таблиця 4

Клінічна ефективність місцевого лікування локалізованих параректальних гнояків у хворих ГП 2-го ступеня складності

Клінічний показник	Групи хворих	Вірогідність різниць (р)
	Основна група (n=18)	Контрольна група (n=16)
Строки пригнічення місцевого больового синдрому, доб.	7,11,7	10,31,4	> 0,05
Строки ліквідації перифокальної інфільтрації тканин, доб.	6,71,5	6,81,7	> 0,05
Строки некролізісу (по трансформації раньового виділяємого та тампоні з гнійного у серозне), доб.	5,11,2	8,41,8	< 0,05
Строки появи грануляцій в баченій частині рани, доб.	6,32,1	9,81,6	< 0,05

Пельвіоректальний ГП, що діагностувався у 19 хворих (15 - з локалізованими та 4 - з розповсюдженими формами процесу) у більшості випадків (89,5%) характеризувався клінікою ендотоксикозу, що потребувало проведення передопераційної підготовки протягом 2-3 годин.

Хірургічний доступ для розтинання пельвіоректального гнояка хворих основної групи з'ясовували з урахуванням даних УЗД. У 11 хворих гнійний хід мав екстрасфінктерне розташування, у 5 - транссфінктерне, “захоплюючи” основну порцію анального жому (відповідає ГП III ступеня складності); в 3 випадках внутрішнього отвору гнояка не було знайдено. Первинно-радикальні операції з проведенням лігатури виконані 8 хворим, двохетапне лікування - 11.

Подальше місцеве лікування гнояка у 10 хворих (4 - після проведення лігатури та 6 - при двохетапному лікуванні) проводили під пов'язкою з маззю “Офлотримол-П”, яка відрізняється від інших препаратів на гідрофільній основі (мазі “Левосин”, “Левомеколь”, “Офлокаїн” та ін.) тим, що, крім антимікробної та дегідратуючої дії на рану, має спрямовану некролітичну активність. У інших 9 хворих (4 - після проведення лігатури та 5 - при двохетапному лікуванні) для лікування ран був застосований метод їх активного дренування за розробленою у клініці методикою (Г.І.Кристалов, 1988).

Із 9 хворих з пельвіоректальними формами ГП, лікування яких в післяопераційному періоді проводили методом активного дренування, гнійні ускладнення зареєстровані у 3 спостереженнях. Для місцевого лікування 10 хворих з пельвіоректальним ГП використовували мазь “Офлотримол-П”, ускладнений прогресуванням гнійного процесу тип перебігу зареєстрований у 2 з них.

Аналіз результатів лікування залежно від використаної методики (медикаментозне лікування або активне дренування) показав їх порівнянність за стандартними мікробіологічними критеріями (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка мікробної забрудненості в залежності від методики місцевого лікування

Строки дослідження	Групи хворих	Вірогідність різниць проміж групами
	Метод активного дренування (n=6)	Місцеве медикаментозне лікування (n=8)
Початковий рівень (інтраопераційно)	8,41,6.106	2,70,3.107	> 0,05
2-3 доба лікування	2,70,9.103	2,10,4.103	> 0,005
4-5 доба лікування	2,11,3.103	3,70,7.102	< 0,05
6-7 доба лікування	1,30,2.103	3,41,4.102	< 0,05
9-10 доба лікування	1,10,9.101	-

Середні строки стаціонарного лікування хворих, яким було застосовано місцеве медикаментозне лікування складали 25,1±2,3 діб, а використання методу дренування - 27,9±2,2 діб; загальний період лікування - 37,1±2,3 діб та 38,4±2,1 діб відповідно; при тактиці двохетапного лікування загальний період непрацездатності був порівняльно вище (40,3±2,1 та 49,3±2,7 діб).

Ретроректальний підковоподібний парапроктит зареєстровано відповідно у 8 випадках хворих із складними формами ГП II та III ступеню складності. Загальний стан цих хворих розцінювався як тяжкий у 5, середньої тяжкості - у 2 та у 1 - як задовільний. Гнійні затіки, які свідчать про прогресуючий тип перебігу, зареєстровано у 11 хворих. Порівняльно частіше спостерігалися рецидивні форми захворювання: серед хворих з поверхневими формами ГП вони відзначені у 3,8%, при ішиоректальному - у 5,1%, при пельвіоректальному - у 13,5% та при підковоподібному - у 21,4%. Хірургічний етап лікування ретроректального парапроктиту проводили, ураховуючи двобічне ураження параректальної клітковини; застосовувався доступ з напівмісячного розтину по середній лінії з пересіченням задньопрохідно-куприкової зв'язки тільки у випадках, коли потрібен більш широкий огляд та можливість кращого дренування ретроректального простору. При підковоподібній формі ГП гнійні порожнини розташовувалися не тільки в одному з клітковинних просторів, а розповсюджувалися з однієї ділянки в другу чи переходили на протилежний бік. Двобічне розташування гнояків при глибоких формах ГП обумовлено відсутністю анатомічних перешкод у пельвіоректальному просторі для розповсюдження гною з однієї його половини у другу.

У разі виявлення внутрішнього отвору та транссфінктерного (але захоплюючого менше 1,5 см порції сфінктера) розташування гнійного ходу операцію звично виконували за типом первинно-радикальної. Такого роду втручання виконано у 10 хворих, з яких у 4 був виявлений ретро-ректальний, та у 6 - підковоподібний ГП. Двохетапне лікування було запрограмовано 12 хворим, 4 з яких страждали на ретроректальний та 8 - підковоподібний ГП.

Завершуючим етапом операції у 9 хворих (3 - з ретроректальним та 6 - з підковоподібним ГП) було налагодження умов для аспіраційного проточно-промивного дренування гнійної порожнини; 9 хворим (4 - з ретроректальним та 5 - з підковоподібним ГП) операцію було завершено введенням до порожнини гнійника тампонів з маззю “Офлотримол-П”.

При порівняльній оцінці тактики одномоментних радикальних операцій та двохетапного лікування складних форм у світлі безпосередніх та віддалених (від 3 місяців до 2 років) результатів встановлено (табл. 6), що тактика двохетапного лікування забезпечує кращі функціональні результати, зниження відсотку рецидивів захворювання та випадків розвитку недостатності анального жому, але термін перебування у стаціонарі при одномоментному лікуванні порівняльно нижче.

На підставі проведенних досліджень запропоновано алгоритм лікувально-діагностичних заходів при ГП (рис. 2), який дозволяє шляхом покращання комплексної діагностики (завдяки використанню ультразвукового дослідження) проводити диференційований вибір раціонального методу оперативного лікування з урахуванням ступеня складності захворювання та систематизувати лікувальний процес при даній патології.

Таблиця 6

Безпосередні та віддалені результати лікування складних форм ГП

Локалізація гнояка	Безпосередні результати лікування	Віддалені результати лікування
	Первинно радикальні операції
	К-сть хворих	Ускладнення (%)	К-сть днів непрацездатності	Недостатність анального сфінктера (за клінічними ознаками)	Рецидивні захворювання	Формування нориць
				I-II ступеня	III ступеня
Ішиоректальний	28	4,4	28,42,3	-	-	2(4,3%)	3(6,5%)
Пельвіоректальний	8	28,6	37,13,2	2 (4,3%)	-	1(2,1%)	1(2,1%)
Ретроректальний	4	26,9	35,42,7	-	1(2,1%)	1(2,1%)	-
Підковоподібний	6	29,4	38,12,3	2 (4,3%)	-	2(4,3%)	-
Усього	46	22,3	34,72,1	4 (8,6%)	1(2,4%)	6(13%)	4(8,6%)
	Двохетапне лікування
Ішиоректальний	11	3,1	37,11,7	-	-	-	1(2,9%)
Пельвіоректальний	11	6,9	49,32,7	1(2,9%)	-	1(2,9%)	1(2,9%)
Ретроректальний	4	5,1	47,93,1	-	-	-	-
Підковоподібний	8	4,7	51,21,4	-	-	1(2,9%)	-
Усього	34	4,9	46,32,4	1(2,9%)	-	2(5,8%)	2(5,8%)



Рис. 2 Алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при ГП

Висновки

1. Основними причинами незадовільних результатів лікування складних форм ГП є труднощі та несвоєчасність діагностики захворювання; відсутність чіткого алгоритму хірургічної тактики та ведення післяопераційного періоду.

2. Важливе значення у своєчасній діагностиці складних форм ГП має метод УЗД, який дозволяє визначити локалізацію параректального абсцесу та можливі гнійні затіки, в тому числі і на протилежний бік (підковоподібний ГП).

3. Встановлена відповідність зростання в мікробних асоціаціях анаеробних мікроорганізмів при складних формах ГП; при ГП другого та третього ступеня складності з пельвіоректальною локалізацією гнояка серед аеробних збудників зростає число грамнегативних бактерій: число асоціацій з аеробами зростає до 34,0%, з анаеробами - до 8,6%; при цьому тільки анаеробна інфекція (в монокультурі і асоціаціях) спостерігається в 14,9%.

4. Вивчення порівняльної ефективності лікарських засобів для місцевої медікаментозної терапії ран, утворених після хірургічної обробки з приводу складних форм ГП, показало певні переваги клінічного застосування мазі „Офлотримол-П” у хворих на гострий парапроктит другого та третього ступеня складності за рахунок скорочення строків перебігу першої фази ранового процесу через ефективне очищення рани від некротичних тканин.

5. Доведена перевага двохетапного лікування складних форм ГП третього ступеню складності в плані покращання функціональних результатів а також зниження числа ускладнень та рецидивів (ранні післяопераційні ускладнення знизились з 22,3% до 4,9%; рецидиви захворювання знизились з 13% до 5,8%; формування нориць зменшилося з 8,6% до 5,8%).Але термін непрацездатності хворих у порівнянні з одномоментним лікуванням збільшився з 34,7 до 46,3 днів. Наведені результати лікування свідчать про необхідність диференційованого вибору методу оперативного лікування.

6. Запропоновано алгоритм, в якому чітко представлено систематизований підхід до диференційованого вибору методу оперативного етапу лікування ГП з урахуванням ступеня складності:

- при ГП першого ступеня складності (підшкірних та підслизових формах) показана первинно-радикальна операція по типу хірургічної обробки гнояка з висіченням гнійного ходу, що не призводить до розвитку ускладнень та забезпечує швидке видужання пацієнта;

- при ГП другого ступеня складності (ішиоректальні форми з транссфінктерним розташуванням гнійного ходу, захоплюючим менше половини м'язової маси анального сфінктеру) показана первинно радикальна операція типа розтинання гнояка з висіченням гнійного ходу у просвіт прямої кишки;

- при ГП третього ступеня складності (при ішиоректальних, ретроректальних і підковоподібних формах з екстрасфінктерним, а також транссфінктерним розташуванням гнійного ходу, захоплюючого більше половини маси анального сфінктеру) найбільш переважливою є тактика двохетапного лікування, першим етапом якого є розтинання та дренування гнояка, а другим - ліквідація внутрішнього отвору з його пластичним закриттям та пластикою сфінктеру.

- при рецидивних формах ГП ІІ та ІІІ ступенів показано застосування лігатурного методу.

Практичні рекомендації

Для покращання якості діагностики запропоновано метод ультразвукового дослідження, який є малоінвазивним та високоефективним в діагностиці складних форм гострого парапроктиту - ішиоректального, пельвіоректального та ретроректального, які клінічно не діагностуються своєчасно. Метод дозволяє не тільки виявити присутність такого гнояка, але й визначити його локалізацію, форму та розміри, а також наявність гнійних набряків, що обґрунтовує необхідність диференційованого підходу до вибору способу оперативного етапу лікування залежно від форми захворювання. Розроблено і клінічно підтверджено метод діагностики гострого підковоподібного парапроктиту, що дозволяє своєчасно виявити таку форму гострого парапроктиту та проводити адекватну хірургічну обробку (патент України на винахід №3895А від 15.05.2001р.).

Запропонований алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при ГП , який дозволяє поліпшити діагностику та систематизувати лікувальний процес при даній патології. впроваджено в практичну діяльність проктологічних відділень м.Харкова та рекомендовано до застосування в хірургічних відділеннях.

Певні переваги клінічного застосування мазі „Офлотримол-П” у хворих на гострий парапроктит другого та третього ступеня складності дозволяють рекомендувати її як препарат вибіру при місцевому лікуванні складних форм захворювання.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Седак В.В. До питання про класифікацію гострого парапроктиту // Вісник Вінницького державного медичного універсітету. - 2001. - №1. - С.199-200.

2. Тамм Т.И., Бардюк А.Я., Седак В.В., Даценко А.Б. Применение ультразвукового исследования в диагностике “высоких” форм острого парапроктита // Клінічна хірургія. - 2001. - №3. - С.43 - 45.

3. Седак В.В., Даценко А.Б. Клинико-бактериологические параллели при остром парапроктите //Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №3. - С173-179.

4. Седак В.В. Применение антисептиков для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии // Вісник Вінницького державного медичного універсітету. - 2000. - №2. - С.361-362.

5. Патент України № 38950А, А61В8/00: Спосіб діагностики гострого підковоподібного парапроктиту / Б.М.Даценко, Т.І.Тамм, В.В.Седак, О.Я.Бардюк, О.Б.Даценко. - Заява від 04.12.2000. Опубл. 15.05.2001. Бюл. №4.

6. Седак В.В. Особенности диагностики и лечения больных с осложненными формами острого парапроктита // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сборник научных работ. - Харьков. - 2000. - С.85-86.

7. Даценко А.Б., Седак В.В., Али Рахман. Клиническое изучение мази “Офлотримол_П” при местном лечении гнойно-некротических ран // Сучасні проблеми медицини. - 1999. - №2. - С.75 - 78.

8. Седак В.В. Местное лекарственное лечение гнойных ран в первой фазе раневого процесса у больных проктологического профиля // Медицина сегодня и завтра: Сборник научных трудов ХГМУ. - Харьков. - 1996. - С.138 -139.

9. Даценко А.Б., Седак В.В., Безуглая Е.Н. Местное лекарственное лечение гнойно-некротических форм острого парапроктита // Проблемы реабилитации проктологических больных: Матеріали 3-й международной конференции. - Минск. - 1998. § С.192-194.

10. Даценко Б.М., Куликовский В.Ф., Даценко А.Б., Седак В.В., Лымарь И.Н. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии // Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты: 4-й Республ. конф. с международным участием по проктологии. - Минск. - 2001. - С.241 - 243.

11. Тамм Т.И., Бардюк А.Я., Даценко А.Б., Седак В.В. Метод ультразвукового исследования в диагностике острого парапроктита // Актуальные проблемы проктологии: 5-я Всероссийская конференция с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С.66 - 67.

Анотація

ультразвуковий парапроктит гострий оперативний

Сідак В.В. Шляхи оптимізації діагностики та місцевого лікування складних форм гострого парапроктиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03-хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків 2003.

В дисертації обґрунтована діагностична цінність метода ультразвукового дослідження для своєчасного виявлення складних форм гострого парапроктиту, що забезпечує диференційований підхід до вибору способу оперативного лікування. Розроблена і клінічно підтверджена програма місцевого лікування гострого парапроктиту, яке включає етап оперативного втручання і подальшого диференційованого вибору місцевого лікування. Проведено порівняльну оцінку одно-та двохетапного хірургічного лікування ГП.

На підставі проведених досліджень показано нові можливості ранньої діагностики; переваги та недоліки двохетапного лікування складних форм ГП. Клінічно доведено, що препаратом вибору для місцевого лікування ран, утворених після хірургічної обробки з приводу складних форм ГП, є мазь “Офлотримол-П”.

Запропоновано алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при ГП, який дозволяє поліпшити діагностику та систематизувати лікувальний процес при даній патології.

Ключові слова: гострий парапроктит, ультразвукове дослідження, двохетапнє хірургічне лікування, місцеве медикаментозне лікування.

Аннотация

Седак В.В. Пути оптимизации диагностики и местного лечения сложных форм острого парапроктита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом путем совершенствования диагностики, методов оперативного вмешательства и последующего местного лекарственного лечения.

Проведена модификация стандартной классификации ОП, состоящая в том, что она включает микробиологическую характеристику гнойного-воспалительного процесса, а также содержит данные о характере воспалительной реакции (локализованные или распространённые формы).

Подтверждено положение о том, что методика хирургического лечения поверхностных форм ОП в настоящее время стандартизирована в виде радикальной хирургической обработки гнойного очага с иссечением гнойного хода и достигнуто улучшение результатов лечения подкожных и подкожно-подслизистых форм ОП в современных условиях путем совершенствования этапа послеоперационного местного лечения гнойной раны с учетом характера возбудителя инфекции, а также степени выраженности перифокальной воспалительной реакции.

Установлено, что клиническая диагностика сложных форм ОП малоинформативна; обосновано и доказано важное значение в своевременном распознавании таких форм заболевания методом УЗИ, позволяющего определить локализацию перианального абсцесса и возможные гнойные затеки, в том числе и на противоположную сторону (подковообразный ОП).

Проанализированы результаты обследования и лечения 80-ти больных с глубокими формами ОП; ишиоректальная локализация гнойника обнаружена в 39 (48,7%) наблюдениях (первичные радикальные операции выполнены 28 больным, двухэтапное лечение - 11 больным); пельвиоректальный ОП обнаружен у 19-ти больных (23,8%) (первично радикальные выполнены 8 больным, двухэтапное - 11 больным); ретроректальный - у 8-ми (100%) больных (первично радикальные - 4 и двухэтапное соответственно тоже 4 больным); подковообразный парапроктит обнаружен у 14-ти больных (17,5%) (первично радикальная операция произведена 6 больным, двухэтапное лечение - 8). Установлена зависимость между характером микрофлоры параректальных гнойников и степенью сложности ОП: при ОП первой степени сложности из гнойных очагов высевается только аэробная микрофлора преимущественно в монокультуре (74,4%); при ОП первой и второй степени сложности с ишиоректальной локализацией гнойника возрастает число аэробов в ассоциациях с аэробами (30,8%) и анаэробами (2,5%) при ОП второй и третьей степени сложности с пельвиоретктальной локализацией гнойника среди аэробных возбудителей возрастает число грамотрицательных бактерий: число ассоциаций с аэробами возрастает до 34,0%, с анаэробами - до 8,6%; при этом только анаэробная инфекция (в монокультуре и ассоциациях) обнаруживается в 14,9%.

Доказано преимущество двухэтапного лечения сложных форм ОП в плане улучшения функциональных результатов (снижение послеоперационных осложнений, уменьшение количества рецидивов, улучшение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки). Однако, сроки стационарного лечения при данной методике возрастают на 10 - 12 дней.

Изучение клинической эффективности мази „Офлотримол-П” у больных острым парапроктитом II и III степени сложности показало, что ее местное применение обеспечивает сокращение сроков течения I фазы раневого процесса за счет эффективного очищения раны от некротических тканей и способствует более быстрой репарации раны с сокращением периода нетрудоспособности больных.

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ОП, позволяющий систематизировать лечебный процесс путём дифференцированного выбора метода оперативного лечения в зависимости от степени сложности заболевания.

Ключевые слова: острый парапроктит, ультразвуковое исследование, двухэтапное хирургическое лечение, местное медикаментозное лечение.

Summary

Sedack V.V. The ways of diagnostics and complex forms of acute paraproctitis local treatment optimization. - Manuscript.

Thesis of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery - the Kharkiv state medical university, Kharkiv, 2003.

The diagnostical value of ultrasonic research method in well-timed detect of complicated forms of acute paraproctitis was proved in the theses, which guarantees the differentiated approach to the choice of operational treatment. The worked out and clinically approved program of acute paraproctitis local treatment, including the stage of operational intervention and the following differentiated choice of local treatment. The comparative estimation of one-stage and two-stage surgical treatment of AP was carried out.

On the basis of the conducted research new possibilities of early diagnostics were shown as well as the advantages of two-stage treatment of AP complicated forms. It was clinically proved, that the preparation of choice for local treatment of wounds, formed after surgical care as for AP complicated forms is the ointment “Oflotrimol-P”.

The algorithms of diagnostics and treatment operations concerning acute paraproctitis were elaborated.

Key words: acute paraproctitis, ultrasonic research, two-stage surgical treatment, local medical treatment.

Підписано до друку 15.12.2003. Формат 60х84 1/16

Папір офсетний. Друк. різографія. Умовн. друк арк.. -1,15.

Наклад 100 прим. Зам. 199/03

Видавництво “Крокус”

Свідоцтво про державну реєстрацію ДК № 921 від 22.05.2002

Харків - 183, вул. Др. народів, 277,93. Тел. 16-01-79

Размещено на Allbest.ru