Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНІЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

УДК 161.728.3 - 002.775

ПРОФІЛАКТИКА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ПРЕКОКСАРТРОЗІВ З ВИКОРИСТАННЯМ РОЗВАНТАЖУВАЛЬНИХ ПРИСТРОЇВ У ДІТЕЙ З НАБУТИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБУ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПЛЯЦОК ВАДИМ ВІТАЛЬОВИЧ

Вінниця - 2003

АНОТАЦІЯ

Пляцок В.В. Профілактика та функціональне лікування прекоксартрозів із застосуванням розвантажувальних пристроїв у дітей з набутими захворюваннями кульшового суглобу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - ортопедія та травматологія - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. - Вінниця, 2003.

Робота присвячена питанням оптимізації діагностики та підвищенню ефективності комплексного ортопедичного лікування хворих із захворюваннями, що спричиняють розвиток деформуючого коксартроза. Дослідження базується на аналізі результатів лікування 234 хворих (56 пацієнтів із травмою кульшового суглобу, 30 - із гострим гематогенним остеомієлітом проксимального кінця стегнової кістки, 30 - із юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки, 118 - із хворобою Легг-Кальве-Пертеса).

Створено та запроваджено у клінічну практику пристрої для реалізації принципу “containment” + екстензія, що забезпечують найсприятливіші умови для відновлення конгруентності суглобних поверхонь кульшового суглобу.

Запропонована методика комплексного лікування захворювань, що викликають розвиток деформуючого коксартрозу дозволяє скоротити термін реабілітації хворих з травмою кульшового суглобу на 12,75,3 днів, також запобігає розвиткові прекоксартротичної деформації; при комплексному лікуванні хворих з гострим гематогенним остеомієлітом проксимального кінця стегнової кістки, не обмежує можливостей декомпресивних хірургічних втручань і попереджує дислокацію в кульшовому суглобі; під час післяопераційного періоду, у дітей з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки, скорочує термін відновлення функції на 1,5 - 2 місяця, і може служити мірою профілактики асептичного некрозу і хондролізу; у дітей з хворобою Легг-Кальве-Пертеса забезпечує 70,56,8% відмінних і хороших найближчих результатів, 80,16,5% відмінних і хороших віддалених результатів, скорочує терміни лікування на 3 - 6 місяців.

Ключові слова: Травма кульшового суглобу, гострий гематогенний остеомієліт проксимального відділу стегнової кістки, юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки, хвороба Легг-Кальве-Пертеса, діти, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Пляцок В.В. Профилактика и функциональное лечение прекоксартрозов с использованием разгрузочных устройств у детей с приобретенными заболеваниями тазобедренного сустава - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - ортопедия и травматология - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Винница, 2003.

Работа посвящена вопросам оптимизации диагностики и повышению эффективности комплексного ортопедического лечения больных с заболеваниями вызывающими развитие деформирующего коксартроза. Исследование базируется на анализе результатов лечения 234 больных (56 пациентов с травмой тазобедренного сустава, 30 - с острым гематогенным остеомиелитом проксимального конца бедренной кости, 30 - с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, 118 - с болезнью Легг-Кальве-Пертеса.

Определен алгоритм параклинических исследований при травме тазобедренного сустава, остром гематогенном остеомиелите проксимального отдела бедренной кости, юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости, болезни Легг-Кальве-Пертеса. Ведущую роль в диагностике травмы тазобедренного сустава без повреждения костей играет УЗ-исследование, при переломах шейки бедренной кости - рентгенография; остром гематогенном остеомиелите проксимального отдела бедренной кости - пункция внутрикостного очага; юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости - рентгенография по Лауенштейну; I стадии болезни Легг-Кальве-Пертеса - сравнительное УЗ-исследования тазобедренного сустава.

Созданы и внедрены в клиническую практику устройства для реализации принципа “containment”экстензия, позволяющие создать наиболее благоприятные условия для восстановления конгруентности суставных поверхностей тазобедренного сустава, что достигается максимально глубоким погружением головки бедренной кости в вертлужную впадину. Исходя из принципа “containment” и имея в виду, что динамическая направленность данного принципа реализуется путем “формирование через движение” одной из важнейших составляющих комплексное лечение травмы тазобедренного сустава, острого геметогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, болезни Легг-Кальве-Пертеса считали функционально-разгрузочную терапию, которую осуществляли на сконструированном нами устройстве. Устройство представляет собой “тележку” на 4 колесиках (роликах) которые передвигались на двух параллельных рейках. Разгрузочное устройство обеспечивает “удержание” центрированной головки бедренной кости в вертлужной впадины, оказывало формообразующее воздействие на дискредитированную головку бедра, способствовало уменьшению гиперпрессионного синдрома, созданию декомпрессии, не ограничивая возможностей физио-, механо- и патогенетической терапии. Комплекс базовых лечебных мероприятий был дополнен локальным отрицательным давлением и низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением в избранных режимах с применением экстензионного устройства собственной конструкции.

Предложенная методика комплексного лечения заболеваний вызывающих развитие деформирующего коксартроза позволяет сократить сроки реабилитации больных с травмой тазобедренного сустава на 12,75,3 дней, позволяет предупредить развитие прекоксартротической деформации; в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости не ограничивает возможностей декомпрессивных хирургических вмешательств и предупреждает дислокацию в тазобедренном суставе; в послеоперационном периоде у детей с юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости сокращает сроки восстановления функции на 1,5 - 2 месяца и может служить мерой профилактики асептического некроза и хондролиза; у детей с болезни Легг-Кальве-Пертеса обеспечивает 70,56,8% отличных и хороших ближайших, 80,16,5% отличных и хороших отдаленных результатов, сокращает сроки лечения на 3 - 6 месяцев.

Ключевые слова: травма тазобедренного сустава, острый гематогенный остеомиелит проксимального отдела бедренной кости, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Легг-Кальве-Пертеса, дети, диагностика, лечение.

V.V. Plyatsok. Pre-coxarthrosis prophylaxis and functional treatment of children with acquired hip joint disease using the unloading installations. Manuscript.

The thesis on competition of the academic degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.21-- Orthopedic and Traumatology, the Vinnitsa N.I. Pyrogov National Medical University. Vinnitsa, 2003.

The thesis is devoted to the problems of diagnostics optimization and intensified efficiency of the complex orthopedic treatment of patients with early disease of deformity coxartrosis. Research is based on the analysis of 234 cases treated (56 patients with hip joint trauma, 30 - with acute hematogenous osteomielitis femoral bone, 30 - with slipped capital femoral epiphysis, 118 - with Legg-Kalve-Perthes disease).

The devices for implementing a principle “containment” extension, which allow creating the most favourable conditions to restore congruency of the hip joint articular surface through the immersion to the maximum of the femoral head into the cotyloid cavity, have been created and introduced into the clinical practice. Based on the “containment” principle, and bearing in mind that the dynamic trend of this principle is implemented by “formation through movement”, the functional and unloading therapy at our own constructed device was considered as one of the components of complex treatment of the hip joint traumas, acute hematogenous osteomielitis femoral bone, slipped capital femoral epiphysis, Legg-Kalve-Perthes disease.

The proposed methodology for complex treatment of patients at early disease of deformity coxartrosis allows to reduce the rehabilitation period of patients with hip joint trauma by 12.75.3 days, to prevent aggressive clinical behavior of pre-coxarthrosis deformation; during the complex treatment of acute hematogenous osteomielitis femoral bone does not limit the possibilities of the decompressive surgical operations, and prevents dislocation in hip joint; if children slipped capital femoral epiphysis are treated in the post-operation period, reduces the period of function restoration by one and a half month, and serves as a measure for prophylaxis of the aseptic necrosis and chondrolysis; for children with Legg-Kalve-Perthes disease, ensures 70.56.8% of excellent and good results in the nearest time, 80.16.5% excellent and good results in distant future, reduces the treatment period by 3-6 months.

Key words: hip joint trauma, аcute hematogenous osteomielitis femoral bone, slipped capital femoral epiphysis, Legg-Kalve-Perthes disease, child, diagnostic, treatment.

Вивчити особливості клінічних, сонографічних, рентгенологічних проявів ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП, у дошкільнят і школярів.

Удосконалити комплекс ортопедичних, медикаментозних і фізіотерапевтичних заходів у дітей в залежності від стадії, важкості патологічного процесу, анатомічних співвідношень у КС при ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

Розробити пристрої для розвантаження КС з урахуванням принципу “containment”.

Визначити показання для застосування розроблених пристроїв і комплексу медикаментозної і фізіотерапії в залежності від стадії, важкості патологічного процесу, анатомічних співвідношень у КС при ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

Встановити ефективність використання розроблених пристроїв і удосконалених терапевтичних комплексів шляхом порівняльної оцінки безпосередніх, найближчих і віддалених результатів лікування контрольної і референтної груп дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

Впровадити удосконалені комплекси лікування в дитячі лікувальні заклади Одеси та Одеської області.

Об'єкт дослідження: вплив локального негативного тиску та низько інтенсивного інфрачервоного лазерного випромінювання в умовах динамічного “containment” у дітей віку від 4 до 14 років; з травмою кульшового суглобу (без та з пошкодженням кісток) - 56; з гострим гематогенним остеомієлітом проксимального відділу стегнової кістки - 30; з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки - 30; з хворобою Легг-Кальве-Пертеса - 118;

Предмет дослідження - результат впливу динамічного “containment”, локальний негативний тиск (ЛНТ), низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне випромінювання (НІІЧЛВ) на попередження ПКД, результати лікування ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП у дітей.

Методи дослідження: були використанні катамнестичний, клінічний, рентгенологічний, сонографічний, лабораторний, порівняльно-аналітичний, статистичний методи.

Наукова новизна одержаних результатів:

Уточнені локальні клінічні симптоми у дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП у дошкільнят та школярів.

Уточнені та визначені пріоритети параклінічних досліджень при діагностиці ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП у дітей.

Розроблено два нових пристрої для екстензійної терапії (патент України № 36142 А від 16.04.2001, № 38830 від 15.05.2001).

Запропоновано і впроваджено у клінічну практику систему диференційованого використання динамічного “сontainment”, ЛНТ та НІІЧЛВ у комплексному лікуванні ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП, як засоби профілактики дислокації, ПКД і хондролізу.

Проведено порівняльну оцінку результатів традиційного лікування та розроблених комплексів, як засобу профілактики ПКД КС у дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

Практичне значення одержаних результатів: розроблений комплекс консервативних заходів з використанням низькоінтенсивного інфрачервоного лазерного випромінювання і локального негативного тиску у поєднанні з екстензійною терапією: у дітей із ТКС сприяє прискоренню ліквідації симптомів травматичного кокситу і зрощенню переломів шийки стегнової кістки - 86,19,4 дня, між-, черезвертлюжних 58,25,4 дня та відновлення функцій кульшового суглобу після оперативного лікування; використання функціонального розвантажувального пристрою в комплексному лікуванні ГГОПВСК не обмежує можливостей декомпресивних хірургічних втручань і може служити мірою профілактики дислокації, деформації та хондроліза головки стегнової кістки; у післяопераційному періоді, застосування розвантажувального пристрою, у дітей з ЮЕГСК скорочує терміни відновлення функції на 1,2 0,2 міс. і може служити мірою профілактики асептичного некрозу і хондролізу; дозволив скоротити терміни консервативного лікування у дітей із Х ЛКП на 3 - 6 міс.

Особистий внесок здобудовача полягає в тому що ним:

розроблені і впроваджені в лікувальну практику два розвантажувальних пристрої;

пристрої апробовані при лікуванні ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

диференційовані показання і методики проведення низькоінтенсивної інфрачервоної лазерної терапії та локального негативного тиску в залежності від стадії та форми патологічного процесу при ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

проаналізовані безпосередні, найближчі і віддалені результати консервативного та оперативного лікування дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

приймав безпосередню участь у обстежені і лікуванні пацієнтів з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП.

аналіз спостережень за результатами лікування виконано автором. Дисертант самостійно спостерігав дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, ХЛКП співставляючи клініко-рентгенологічні данні (стадію, ступінь, форму, розповсюдженість захворювання.

У роботах разом із завідувачем кафедри проаналізовані вплив і результати лікування ТКС (без та з пошкодженням кісток), ГГОПВСК, ЮЕГСК, Х ЛКП у дошкільнят та школярів.

Апробація результатів дисертації: результати досліджень повідомлені на: Пленумі ортопедів-травматологів (Київ, Одеса, 1998); конференції молодих вчених ОДМУ (Одеса, 1998, 1999, 2000, 2001);

Запропонована методика лікування впроваджена в обласній дитячій клінічній лікарні, санаторії “Люстдорф” м. Одеса.

Публікації: за темою дисертації опубліковані 9 друкованих праць (4 самостійні, 5 у співавторстві у виданнях, з них 4 у виданнях ліцензованих ВАК України в журналах “Вісник морської медицини”, “Вісник ортопедії, травматології та протезування” “Лікарська справа”, матеріалах і тезах українських і міжнародних з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 авторські посвідчення на патенти України.

Структура дисертації: дисертація написана російською мовою, включає зміст, введення, 5 розділів, заключення, висновки, список використаних джерел літератури. Текст роботи викладений на 116 сторінках машинопису. Дисертація проілюстрована 32 рисунками, 41 таблицями. Список використаної літератури містить 217 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження: дослідження проводилося на базі кафедри хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету. Обстежено 234 дитини у віці від 4 до 14 років з хворобами-попередниками деформуючого коксартрозу: ТКС 56 дітей (у 9 випадках медіальний перелом шийки стегнової кістки; у 5 випадках латеральний перелом шийки стегнової кістки; 4 випадках міжвертлюгові переломи; у останніх 38 випадках травматичний коксит); з ГГОПВСК під нашим наглядом було - 30 пацієнтів (з місцевою формою - 24 дитини; септикопіємічною - 5; токсичною - 1 хворий); з ЮЕГСК було 30 пацієнтів, у 7 з них процес був білатеральним (ІІ ст. 27; ІІІ ст. 3;); з Х ЛКП - 118 дітей (І ст. - 17, ІІ ст. - 59, ІІІ ст. - 34, ІV ст. - 8, V ст. - пацієнтів не було); співвідношення хлопчики / дівчатка склало при ТКС 1,5:1; при ГГОПВСК також 1,5:1; ЮЕГСК 5:1; Х ЛКП 2,5:1.

Діагноз та визначення стадій захворювань базувалися на загальноприйнятих на сьогоднішній день критеріях (С.А. Рейнберг, 1964; Т.П. Краснобаев, 1969; В.П. Немсадзе, 1971; А.П. Крисюк, 1983)

Результати досліджень та їх обговорення: аналіз клінічних проявів захворювань виявив значну варіабельність суб'єктивної та об'єктивної симптоматики та її залежність від стадії патологічного процесу. Провідними клінічними симптомами при ТКС був біль, згинально-привідна контрактура, порушення ротації; при всіх переломах симптом “прилиплої п'яти”. При ГГОПВСК виразність симптомів залежала від форми патологічного процесу і строків захворювання, у всіх випадках провідним симптомом був біль та порушення функції. При місцевій формі загальна реакція виявлялася у вигляді SIR-синдрому; при септикопіємічній формі SIR-синдром доповнювався нестабільністю гемодинаміки, збільшенням печінки та селезінки, піємічними осередками запалення. При токсичній формі патологічний процес перебігав як септичний шок з синдромом поліорганної недостатності. При ЮЕГСК провідними клінічними симптомами були кульгавість та порушення внутрішньої ротації, рентгенологічними симптоми Bloomberg, Clein; при ХЛКП були біль, кульгавість, згинально-привідна контрактура, рентгенологічними симптомами були зміна висоти суглобової щілини, епіфізарного індексу та індексу екструзії.

Головними засобами верифікаційної діагностики були при ТКС з переломами проксимального відділу стегнової кістки - рентгенографія; при ТК - УЗ-дослідження обох кульшових суглобів; ГГОПВСК - рН-метрія внутрішньокісткового осередку запалення; ЮЕГСК - рентгенографія за Лауенштейном; Х ЛКП у І стадії захворювання було УЗ-дослідження обох кульшових суглобів.

Дітям з ТКС без пошкодження кісток проводилось розвантаження кульшового суглобу на сконструйованих пристроях з проведенням фізіотерапії (низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне випромінювання, діадинамо-, рефлексо-, магніто-, УВЧ-, КВЧ-терапія, локальний негативний тиск). Всі пацієнти з переломами шийки стегнової кістки лікувались оперативно - остеосинтез алотрансплантатом проведено 13 дітям; фіксація спицями - 2 дитини; фіксація спицями і алотрансплантатом - 3 дітям. Після операції накладалася полуторна кокситна гіпсова пов'язка на строк 1,5 міс. Після зняття гіпсової пов'язки, впродовж 1,5 - 2 міс. пацієнти знаходились у розвантажувальному пристрої з використанням фізіотерапевтичних засобів (низькоінтенсивне інфрачервоне випромінювання, діадинамо-, рефлексо-, магніто-, УВЧ-, КВЧ-терапію, локальний негативний тиск). Важливим засобом відновлювальної терапії вважали ЛФК.

Комплексну терапію ГГОПВСК здійснювали в таких напрямках: 1. В п л и в н а м а к р о о р г а н і з м; 2. В п л и в н а м і к р о о р г а н і з м; 3. В п л и в н а о с е р е д о к з а п а л е н н я.

Вплив на макроорганізм передбачав ліквідацію SIR-синдрому, підтримку та стимуляцію імунобіологічних сил організму, раціональну антибактеріальну, посиндромну, десенсибілізуючу та вітамінотерапію. Антибактеріальні препарати обиралися з урахуванням іх фармакодинаміки і фармакокінетики. Вплив на осередок захворювання включав проведення своєчасної адекватної локальної декомпресії, локальної антибактеріальної терапії, раціональної фіксації ураженого сегмента. Для декомпресії внутрішньокісткового осередку в уражену голівку і шийку стегнової кістки вводили постійні голки К.П. Алексюка. При підкісній флегмоні, флегмоні м'яких тканин і гнійному кокситі робили ощадливі розрізи, довжиною до 2 см, потім дренування трубками з поліхлорвінілу.

Лікування ЮЕГСК було спрямоване на попередження зсуву головки стегна, відновлення анатомічних взаємин проксимального кінця стегнової кісти і включало вирішення наступних задач: 1. Е п і ф і з і о д е з; 2. У с у н е н н я c o x a v a r a e p i p h y s a r i a;3. П о п е р е д ж е н н я а в а с к у л я р н о г о н е к р о з у і х о н д р о л і з у.

Вибір засобу лікування залежав від характеру перебігу і стадії захворювання, ступеня зсуву епіфіза, загального стану хворого:

- при гострому розвитку ЮЕГСК під загальним знеболюванням здійснювали одномоментну закриту репозицію, епіфізеодез алотрансплантатом;

- при хронічному перебігу ЮЕГСК при I ступені зсуву здійснювали оперативний епіфізеодез алотрансплантатом;

- при хронічному перебігу при ЮЕГСК II - III ступенях зсуву оперативне втручання передбачало не тільки епіфізеодез алотрансплантатом, але й і деторсійно-флексійну-вальгизуючу міжвертлюгову остеотомію; для фіксації кісткових фрагментів використовували Г-подібну металеву пластину. Після остеотомії, накладали полуторну кокситну пов'язку на 1 1,5 міс., а потім використовували екстензіційний пристрій для функціонально-розвантажувальної терапії у поєднанні з комплексом фізіолікування;

- при III стадії ЮЕГСК проводили тільки коригуючу феморальну остеотомію;

У післяопераційний період діти отримували функціонально-розвантажувальну і фізіотерапію (низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне випромінювання, діадинамо-, рефлексо-, магніто-, УВЧ-, КВЧ-терапія, локальний негативний тиск). Дозоване ходіння на милицях дозволяли через 2 - 3 міс.

Лікування ХЛКП було спрямовано на прискорення реваскуляризації головки стегнової кістки в умовах принципу “containment” і включало вирішення задач: 1. Покращення трофіки проксимального відділу стегнової кістки; 2. Створення умов для відновлення форми головки стегна. У стадії ішемії та імпресійного перелому використовувались препарати, що поліпшують метаболізм тканин, донаторы окислювально-відновлювальних реакцій, хондропротектори, біогенні стимулятори, нестероїдні протизапальні засоби. При регенерації, що розпочалась разом з хондропротекторами використовували препарати, що впливають на фосфорно-кальцієвий обмін, що поліпшують метаболізм кісткової тканини і диференціацію остеобластів. У цій стадії патологічного процесу також використовували препарати кальцію і фосфору, цитратну суміш, полівітаміни.

Комплекс фізіотерапевтичних засобів у I, II стадіях був спрямований на поліпшення локального кровообігу у кульшовому суглобі (низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне випромінювання, діадинамотерапія, УВЧ-терапія, електрофорез з новокаїном, аскорбіновою кислотою, локальний негативний тиск).

М е т о д и к а д е к о м п р е с і ї л о к а л ь н и м н е г а т и в н и мт и с к о м дитину поміщали у горизонтальну камеру зональної декомпресії КЗДМ - АК, що герметизувалася. Впливу підлягала кругова зона, обмежена зверху реберними дугами, знизу - верхньою третиною стегон. Вплив починали з 5 кПа. У дошкільнят максимальне розрідження не перевищувало 7 кПа, у школярів 10 кПа. Експозиція сеансу 10 хв., середній курс - 10 - 15 процедур.

Л а з е р о т е р а п і я проводилася універсальним апаратом АЗОР-2К в авторезонансному режимі, що генерує низькоінтенсивне інфрачервоне випромінювання довжиною хвилі 0,89 - 0,95 мкм, терапію проводили скануючими рухами через шкіру. Інтенсивність енергії складала 15 Дж/см², з частотою - 1500 Гц.

Розвантажувальна терапія здійснювалась на сконструйованому пристрої, обов'язково поєднувалась з кінематичним лікуванням, що у I - III стадіях включало ідеомоторні вправи, активні і пасивні рухи контрлатеральної кінцівки, а також активні і пасивні рухи хворої кінцівки в умовах екстензії. Усім хворим проводився загальний і місцевий масаж.

Медикаментозну, фізіо- і розвантажувальну терапію починали в клініці, а потім продовжували в домашніх або санаторно-курортних умовах, контролюючи перебіг патологічного процесу 1 раз в 3 - 4 місяці. Середній термін лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса, діагностованої у I - II стадіях при обсязі ураження головки стегна менш ніж 50% склав 6 -12 міс., більш ніж 50% - 12 - 18 міс., у III - IV стадіях - 18 - 24 міс.

Виходячи з принципу “c o n t a i n m e n t” і маючи на увазі те, що динамічна спрямованість даного принципу реалізується шляхом “ф о р м у в а н н я ч е р е з р у х”, однією з найважливіших складових комплексного лікування дітей з ТКС, ГГОПВСК, ЮЕГСК, Х ЛКП вважали функціонально-розвантажувальну терапію, яку здійснювали на сконструйованих нами пристроях, які являють собою “візок” на 4 коліщатах (роликах), які пересуваються на двох рівнобіжних рейках. Основа пристрою була виконана у вигляді трьох телескопічних штанг, напівкільця, а також кільця із трьома отворами. У верхній частині і середині кільця та напівкільця кріпилися телескопічні штанги. До кільця з внутрішнього боку фіксувався підстопник. Ложемент гомілки був створений із цільної тканини, жорстко закріплений на телескопічних штангах. До кільця і півкільця попарно симетрично прикріплюються ролики.

Пристрій працює так: взуття пацієнта під заданим кутом ротації закріплюється у підстопнику, уражена кінцівка укладається на пристрій у положенні “containment”, гомілка знаходиться у ложементі. Через пружину, до підстопника кріпиться міцна тяга (лісочка), для утримання вантажу. Пристрій встановлюється на рейки в положенні заданого відведення. Вантаж кріпиться до протилежного кінця тяги (лісочки). Вага його залежить від віку пацієнта (1,5 - 3 кг.). У той момент коли усі вище описані маніпуляції проведені, вантаж опускається. Лісочка, що утримує вантаж проходить через блок, попередньо закріплений на спинці ліжка. Для максимального занурення головки стегнової кістки у вертлюгову западину (“containment”), доцільним було використовувати відведення стегна 110, згинання 150, і внутрішню ротацію до 30. Розвантажувальний пристрій забезпечує “утримання” центрованої головки стегнової кістки у вертлюговій западині, впливає на дискредитовану голівку стегнової кістки у вертлюговій западині, сприяє не тільки зменшенню гіперпресійного синдрому, але і створенню декомпресії, а також формоутворюючу дію, не обмежуючи при цьому можливості фізіо-, механо- і патогенетичної терапії.

На наш погляд, запропонований пристрій можна розглядати як засіб реалізації принципу “containment”+екстензія, а його використання в комплексі патогенетичної терапії попереджує дислокацію і деформацію суглобових поверхонь, прискорює реституцію.

Терміни лікування в розвантажувальному пристрої були індивідуальними; так при травматичному кокситі вони становили 7 - 10 діб, при переломах шийки стегнової кістки 1,5 - 2 міс; при гострому гематогенному остеомієліті проксимального відділу стегнової кістки - 2 місяці; при юнацькому епіфізеолізі стегнової кістки 1,5 - 2 місяці; при хворобі Легг-Кальве-Пертеса не менше 6 місяців.

У екстензійному апараті пацієнти одержували ЛФК, фізіотерапію, різного роду маніпуляції, могли знаходитися в стаціонарі, дома чи у санаторії.

З метою виявлення недоліків і переваг застосованих комплексів, та лікувальних заходів, проаналізовані результати лікування у контрольній і референтній групах хворих у залежності від стадії захворювання. Контрольну групу склали 126 пацієнтів (ТКС - 30, ГГОПВСК - 15, ЮЕГБК - 16, ХЛКП - 65), у яких комплекс лікувальних засобів був базовим, а екстензійна терапія проводилась традиційно

Референтну групу склали 100 пацієнтів (ТКС - 26, ГГОПВСК - 15, ЮЕГБК - 14, ХЛКП - 45) у яких комплекс базових лікувальних засобів був доповнений ЛНТ, НІІЧЛВ з використанням екстензійних пристроїв власної конструкції.

Результати лікування ТКС залежали від важкості травми; тяжкі забої мали легший перебіг патологічного процесу порівняно з переломами. Строки зрощення при переломах шийки стегнової кістки були на 12,1 діб менше у референтній групі (86,1 9,4), ніж у контрольній (98,3 12,2). В усіх випадках досягнуто зрощення у тому положенні, у якому проведено остеосинтез. Що ж стосується лікування між- та черезвертюгових переломів, то строки зрощення і ходи на милицях у референтній групі склали 58,2 5,4 діб, контрольній - 67,4 6,9 діб.

В цілому, строки реабілітації дітей референтній групи зменшились на 12,7 5,3 діб; серед пацієнтів контрольної групи ПКД розвинулась у 3 пацієнтів.

Результати лікування ГГОПВСК довели, що у цілому співвідношення відмінні та добрі у групах, що аналізувались, були стабільні, але кількість задовільних результатів у контрольній групі була більше у 1,5 рази. У контрольній групі незадовільний результат був у 2 пацієнтів, у референтній групі таких результатів не спостерігалось.

Результати лікування ЮЕГСК у контрольній групі були гіршими - відмінні та добрі результати спостерігалися у 50% пацієнтів, у 2 пацієнтів спостерігали незадовільні результати. У референтній групі відмінні та добрі результати спостерігали у 75% пацієнтів, незадовільний результат був у 1 дитини. Необхідно відмітити зв'язок результатів лікування ЮЕГСК від стадії захворювання, у який почато лікування. При ранньому звернені та діагностиці результати лікування були кращими.

Порівняльний аналіз довів, що при використанні пристрою, що пропонується, при ХЛКП біль та контрактура у КС ліквідувалась на 12,3 1,4 (при Р 0,05) діб швидше ніж у контрольній групі при І - ІІ стадіях захворювання, у референтній групі явища синовіїту повністю зникали впродовж 2 місяців. Рентгенологічне обстеження довело скорочення тривалості стадій ХЛКП.

У контрольній групі у найближчому періоді сума відмінних та добрих результатів склала 58,46 6,59%, у віддалені строки - 58,93 6,58%, у референтній групі відповідно періодам спостереження - 70,46 6,87% та 80,1 6,51%.

З метою виявлення впливу методу функціонального розвантаження і впливу низькоінтенсивного інфрачервоного лазерного випромінювання і локального негативного тиску на результат терапії розділили обидві порівнювані групи на підгрупи:

Контрольну “А” - підгрупу склали пацієнти, у яких в комплексному лікуванні використовувалося манжеткове витягання, у контрольній “Б” підгрупі - апарат Б.І. Перевозниченко; референтній “А” підгрупу склали діти, у яких застосовувався розроблений нами екстензійний пристрій, у референтну “Б” - підгрупі - додатково застосовували низькоінтенсивне інфрачервоне випромінювання і локальний негативний тиск.

Аналіз по підгрупам виявив ідентичність найближчих результатів у контрольної “Б” і референтній “А” підгрупах - сума відмінних і добрих результатів склала 2/3 спостережень, тоді як у контрольній “А” підгрупі відмінні та добрі результати мали місце у половини хворих. У референтній “Б” підгрупі результати були найкращими - задовільні результати мали місце лише у 1/5 пацієнтів, а незадовільних результатів не було.

Таким чином, сума задовільних і незадовільних результатів лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса у референтній “Б” підгрупі зменшилася в 1,5 рази в порівнянні з контрольною групою (відповідно 24,012,15% і 43,4510,74 при Р = 0,05).

Вважаємо, що дана обставина була обумовлена потенціюванням трофічної, екстензійної (антигіперпресійної) терапії в розробленому комплексі лікувальних заходів.

Якщо акцентувати увагу на результатах лікування всіх перерахованих захворювань і проаналізувати тільки задовільні і незадовільні результати по групах, то стає очевидним, що при використанні розробленого комплексу лікувальних заходів (референтна група) кількість пацієнтів з потенційним деформуючим коксартрозом зменшилася майже в 2 рази. Основну роль у цьому відіграв динамічний “containment”, що був реалізований шляхом використання екстензійної терапії в поєднанні з патогенетично спрямованим комплексом лікувальних заходів.

ВИСНОВКИ

Підвищено ефективність лікування травми та набутих захворювань кульшового суглобу у дітей шляхом комплексного патогенетично спрямованого лікування з використанням екстензії та динамічного “сontainment”, медикаментозних та фізіотерапевтичних чинників.

1. Результати лікування травми і деяких захворювань кульшового суглобу суттєво покращились завдяки використанню патогенетично спрямованого лікування з використанням “containment” у поєднанні з екстензією, медикаментозною та фізіотерапією.

2. Провідними локальними клінічними симптомами травми кульшового суглобу у дітей є біль, кульгавість, порушення внутрішньої та зовнішньої ротації стегна; гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегна - біль (самостійний та провокований) і згинально-привідна контрактура в кульшовому суглобі; юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки - кульгавість та порушення внутрішньої ротації стегна; хворобі Легг-Кальве-Пертеса - кульгавість, згинально-привідна контрактура в кульшовому суглобі і порушення зовнішньої ротації; дані ознаки виявляються відповідно у 91,04,8 %; 96,63,4 %; 97,55,1 % та 90,62,1 % спостережень.

3. При паракліничному дослідженні провідну роль в діагностиці травми кульшового суглоба без пошкодження кісток відіграє УЗ-дослідження, при переломах шийки стегнової кістки, між- та черезвертлюгових - рентгенографія; гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки - пункція внутрішньокісткового осередку; юнацького епіфізеолізу стегнової кістки - рентгенографія за Лауенштейном; I стадії хворобі Легг-Кальве-Пертеса -- порівняльне УЗ-дослідження кульшових суглобів.

4. Розроблені екстензійні пристрої для кульшового суглобу забезпечують реалізацію принципу динамічного розвантаження і не обмежують можливостей локального патогенетичного лікування травми кульшового суглобу, гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки, юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки, хвороби Легг-Кальве-Пертеса.

5. Використання розроблених екстензійних пристроїв для кульшового суглоба у поєднанні з терапією низькоінтенсивним інфрачервоним лазерним випромінюванням та локальним негативним тиском.

- в комплексному лікування травми кульшового суглобу зменшує строки реабілітації хворих на 12,75,3 діб та попереджує розвиток прекоксартротичних деформацій;

у комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки не обмежує можливостей декомпресивних хірургічних втручань та попереджає дислокацію у кульшовому суглобі;

- в післяопераційному періоді (після епіфізеодезу, коригуючої остеотомії) у дітей з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки скорочує строки відновлення функції на 1,5 2 місяці і може слугувати мірою профілактики асептичного некрозу (при закритій репозиції) і хондролізу (при недоліках хірургічного втручання);

- у дітей з хворобі Легг-Кальве-Пертеса забезпечує 70,5 6,8% відмінних і добрих безпосередніх та 80,1 6,5% відмінних і добрих віддалених результатів та скорочує строки лікування на 3 - 6 міс.

6. Використання динамічного розвантаження у сполученні з екстензією за допомогою розробленого пристрою зменшує кількість задовільних та незадовільних результатів при лікуванні травмі кульшового суглобу, гострому гематогенному остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки, юнацькому епіфізеолізі стегнової кістки, хворобі Легг-Кальве-Пертеса, і може бути мірою профілактики прекоксартротичної деформації.

Практичні рекомендації

У комплексному лікуванні травми кульшового суглобу (без, та с пошкодженням кісток), гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки, юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки, хвороби Легг-Кальве-Пертеса необхідно досягти розвантаження кульшового суглобу у положенні “containment”, який можливо досягти за допомогою розроблених пристроїв.

Розроблений комплекс патогенетичного лікування слід використовувати для лікування травми кульшового суглоба, гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки як засіб профілактики деформації, дислокації головки стегнової кістки, юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки у післяопераційному періоді при ІІ та ІІІ стадіях захворювання, та хвороби Легг-Кальве-Пертеса у І, ІІ, ІІІ та IV стадіях захворювання.

Адекватну розвантажувальну терапію слід добирати індивідуально з урахуванням компрометації кульшового суглобу при таких захворюваннях як травма кульшового суглоба (без, та с пошкодженням кісток), гострий гематогенний остеомієліт проксимального відділу стегнової кістки, юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки, хвороба Легг-Кальве-Пертеса.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ніколаєва Н.Г., Пляцок В.В., Бушанська Н.А. Особливості клінічних проявів гострого гематогенного остеомієліту у дітей з ураженням проксимального відділу стегнової кістки. // Вісник морської медицини.-2000.- № 4.-С. 56-59. Дисертантом виконано: клінічне обстеження хворих та участь в оперативному лікуванні дітей.

Ніколаєва Н.Г., Пляцок В.В. Комплексне консервативне лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса у дітей. // Вісник ортопедії, травматології та протезування.-2001.-№1.-С. 19-20. Дисертантом виконано: клінічне обстеження та лікування хворих.

Ніколаєва Н.Г., Кісілевич И.М., Коржевой В.Б., Станко ЕА., Пляцок В.В. Недиспластичний деформуючий коксартроз у дітей: розвантажувальна терапія при профілактиці і ранньому лікуванні. //Вісник ортопедії, травматології та протезування.-2001.-№2.-С. 12-14. Дисертантом виконано: розробка комплексів медикаментозної та фізіотерапевтичної терапії..

Ніколаєва Н.Г., Пляцок В.В. Клінічна характеристика дітей з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки. // Лікарська справа.-2001.-№3.-С 101-103. Дисертантом виконано: клінічне обстеження хворих та участь у оперативному лікуванні дітей.

Пляцок В.В. Пристрій для фізіологічного розвантаження кульшового суглобу. // 67 підсумкова студентська наукова конференція м. Одеса (21-22 квітня) 1998 С.95. Дисертантом виконано: розробка пристрою для розвантаження кульшового суглобу.

Ніколаєва Н.Г., Коржевой В.Б., Пляцок В.В. Пристрій для розвантажування кульшового суглобу. // Пленум ортопедів травматологів України. Київ-Одеса 1998. Том І С.87. Дисертантом виконано: розробка пристрою для розвантаження кульшового суглобу.

Пляцок В.В. Модернізований пристрій для розвантаження кульшового суглобу. // 68 підсумкова студентська наукова конференція м. Одеса (20 - 21 квітня) 1999. С.141. Дисертантом виконано: удосконалення пристрою для розвантаження кульшового суглобу.

Пляцок В.В. Пристрій для фізіологічного розвантаження кульшового суглобу. // Ювілейна підсумкова конференція студентів і молодих вчених: 100 років Одеському державному медичному університету м. Одеса (20 - 21 квітня) 2000. С.160. Дисертантом виконано: удосконалення пристрою для розвантаження кульшового суглобу.

Пляцок В.В. Лікування юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки. // В збірнику 70 ювілейної наукової конференції студентів і молодих вчених присвяченому 10-річчю незалежності України м. Одеса (26-27 квітня) 2001 С.114. Дисертантом виконано: удосконалення пристрою для розвантаження кульшового суглобу.

Патент України на винахід №99116087. Пристрій для розвантаження кульшового суглобу та функціонального вправлення вивиху стегна. // Ніколаєва Н.Г., Пляцок В.В. Дисертантом виконано: розроблення пристрою.

Патент України патент на винахід №2000106024. Пристрій для розвантаження кульшового суглобу та функціонального вправлення вивиху стегна. // Ніколаєва Н.Г., Пляцок В.В. Дисертантом виконано: розроблення пристрою та удосконалення пристрою.

Размещено на Allbest.ru