Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - Педіатрія

Клініко-гемодинамічні варіанти ремоделювання серця у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією

Ніконова Вікторія Вадимівна

Харків 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті охорони здоров`я дітей та підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, Богмат Людмила Феодосіївна, Інститут охорони здоров`я дітей та підлітків АМН України, керівник відділу патології підлітків

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, доцент Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться 9 квітня 2003 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківський медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 1 березня 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат мед. наук, доцент В.М. Савво.

1. Загальна характеристика роботи.

ремоделювання серце артеріальна гіпертензія

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія та її ускладнення посідають в даний час провідне місце серед причин інвалідизації і смертності населення. Основні ускладнення АГ (ІХС, НК) напряму пов'язані зі зміною геометрії і функції міокарда, тобто з формуванням гіпертензивного серця (Бобров В.О., 1998, Дзяк Г.В. та ін., 1998, Жарінов О.І. та ін., 1998, 2000). Особливу тривогу викликає факт поширення АГ у осіб молодого віку (Loggie J.M. 1992, Богмат Л.Ф. та ін., 1997, 2000, Коренєв Н.М., 2000).

Підлітковий вік є одним з найбільш складних етапів, протягом якого організм сягає біологічної зрілості. Відомо, що при фізіологічному перебігу пубертату організм поступово пристосовується до нейрогуморальної перебудови. Разом із тим, функціональна напруга систем регуляції в цей період може стати основою формування патологічних синдромів (Сергеєва К. М., 1997, Богмат Л.Ф., 1998, 2000).

В літературі останнього десятиліття практично відсутні роботи, присвячені дослідженню взаємозв'язку підвищеного АТ з морфо-функціональними параметрами серця і станом загальної гемодинаміки у підлітків із ПАГ. Немає чітких інформативних діагностичних критеріїв раннього ураження міокарда в процесі формування артеріальної гіпертензії. Тому, виявлення і вивчення ранніх ознак ремоделювання серця у початковий період АГ у підлітків на етапах статевого дозрівання дозволить не тільки розробити діагностичні і прогностичні ознаки формування ускладнень, але також і створити профілактичні програми по їх попередженню.

Таким чином, актуальність проведеного дослідження обумовлена необхідністю детального вивчення клінічного перебігу ПАГ, з визначенням ранніх ознак ремоделювання серця на етапах становлення первинної артеріальної гіпертензії з урахуванням вегетативного статусу та особливостей центральної і периферичної гемодинаміки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до планів НДР Інституту охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України і була фрагментом наукової теми: "Реабілітація підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, профілактика її ускладнень" (N держреєстрації ВН. 0025.49.2000.), що входить до Національної програми "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні".

Мета дослідження. Удосконалення методів ранньої діагностики ремоделювання серця у підлітків з первинною артеріальною гіпертензією на підставі вивчення морфо-функціонального стану міокарда, клініко-гемодинамічних показників і вегетативного гомеостазу.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічних проявів і вегетативного статусу у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією.

Оцінити стан центральної і периферичної гемодинаміки у підлітків із ПАГ.

Визначити особливості морфо-функціональної перебудови міокарда на етапах формування первинної артеріальної гіпертензії у підлітків.

Виявити кореляційні взаємозв'язки між показниками центральної і периферичної гемодинаміки і параметрами морфо-функціональної перебудови міокарда у підлітків із ПАГ.

Оцінити стан окремих нейрогуморальних показників (ренін, альдостерон, адреналін, норадреналін), липідного обміну (ЗХ, ТГ, Х), системи перекисного окислювання липідів (МДА) і антиоксидантного захисту (вітаміни С, Е) у підлітків із ПАГ з різними варіантами перебудови серця.

Об'єкт дослідження. Підлітки із первинною артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження. Структурно-функціональна перебудова серця на етапах становлення первинної артеріальної гіпертензії у підлітків.

Методи дослідження. Всім підліткам були проведені клінічні та інструментальні дослідження. Вивчення стану серцево-судинної системи проводилося за допомогою рентгенографії, електрокардіографії, ехокардіографії. Для оцінки діастоличної функції проводилася доплерехокардіографії. Біохімічні дослідження основних нейрогуморальних показників включали: визначення активності реніну і концентрацію альдостерону в плазмі крові, рівня адреналіну і норадреналіну в сечі, а також показників липідного спектру крові, систем перекисного окислювання липідів і антиоксидантного захисту.

Наукова новизна. Вперше доведено, що у підлітків на етапах формування ПАГ відбувається структурно-функціональна перебудова міокарда, що проявляється у виді чотирьох типів: перший - нормальна геометрія ЛШ, при якій адекватність кровообігу забезпечується підвищенням функціональних можливостей міокарда у відповідь на залучення в процес судинного русла; другий - гіпертрофія задньої стінки ЛШ, яке відбувається на фоні нормокінетичного типу кровообігу з розвитком діастоличної дисфункції міокарда; третій - дилятація ЛШ розвивається переважно в зв'язку з наявністю сполучнотканинної дисплазії, а компенсація гемодинаміки відбувається за рахунок гіперкінетичного варіанта кровообігу; четвертий - сполучення гіпертрофії міжшлуночкової перегородки із дилятацією ЛШ відбувається у відповідь на виражену гіперкінезію з неадекватною реакцією судинного тонусу.

Крім того, доведено, що поряд з ремоделюванням лівого серця, відбувається формування змін і в правих його відділах у вигляді розширення правого шлуночка та його вихідного тракту.

Вперше виявлено, що різні типи ремоделювання серця у підлітків з ПАГ супроводжуються порушенням нейрогуморальних і біохімічних показників. Високий рівень реніну відзначений у групі зі сполученням гіпертрофії МШП із дилятацією ЛШ. Дислипідемії атерогенної спрямованості характерні для підлітків з дилятацією ЛШ і сполученням гіпертрофії МШП з дилятацією ЛШ, а у підлітків з нормальною геометрією ЛШ відбувається активація системи ПОЛ і антиоксидантного захисту.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати підтверджують необхідність включення ехокардіографії до комплексного обстеження підлітків з ПАГ. З метою ранньої діагностики виділених варіантів перебудови серця розроблені ехокардіографічні ознаки різних форм ремоделювання як лівого шлуночка, так і правих його відділів.

Зміни з боку серця у підлітків з ПАГ вимагають диференційованого підходу до лікування і профілактики.

За результатами досліджень виданий інформаційний лист № 74-2002 "Рання діагностика варіантів ремоделювання серця у підлітків з первинною артеріальною гіпертензією". Опубліковано інновацію "Рання діагностика серцево-судинних ускладнень у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією".

Результати дослідження впроваджені в роботу кабінетів функціональної діагностики лікарні швидкої допомоги (м. Харків), ЦКЛ № 5 (м. Харків), інституту загальної і невідкладної хірургії (м. Харків), Полтавської обласної дитячої лікарні, ОДКЛ №1 м. Харків, кафедр терапії підліткового віку і кардіології і функціональної діагностики ХМАПО.

Особистий внесок аспіранта. Автор самостійно проводила роботу по підбору тематичних хворих. На етапі перебування підлітків у стаціонарі, відповідно до розробленої програми, проводила клінічне обстеження пацієнтів. Інтерпретувала клінічні, ехокардіографічні і біохімічні показники. Автор брала участь у заборі і підготовці матеріалу для визначення ряду біохімічних показників (липідний спектр крові, ренін, альдостерон). Самостійно зібрала первинну інформацію з наступною статистичною обробкою, аналізом і формулюванням основних моментів досліджень, написанням глав дисертації, висновків і практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження представлені на: науково-практичній конференції ''Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів'' (Харків, 2000); конференції молодих вчених ''Медицина третього тисячоріччя (Харків, 2001); науково-практичній конференції ''Перспективні наукові дослідження молодих вчених - педіатрів (Харків, 2001); ІІІ Українській науково-практичній конференції молодих вчених Академії медичних наук, присвяченій пам'яті акад. Фролькіса (Київ, 2002); VI міжнародній науково-практичній конференції "Артеріальна гіпертензія і ІХС. Досягнення і перспективи" (Харків, 2002); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми" (Київ, 2002); VI міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002); засіданнях Харківських медичних товариств педіатрів і кардіоревматологів (2001, 2002).

Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні Вченої ради Інституту охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України 1 жовтня 2002 року (протокол № 9).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 4 роботи в журналах, що увійшли до переліку, затвердженого ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт і 3 тези доповідей у збірниках матеріалів з'їздів і конференцій різних рівнів (республіканського, міжнародного). Видано інформаційний лист.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 162 сторінках машинописного тексту. Робота складається з вступу, розділу огляду літератури, п`яти розділів власних спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний перелік складається з 259 джерел (з яких 136 кирилицею, 123 латиною). Фактичний матеріал представлений у 27 таблицях і ілюстрований 7 малюнками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети дослідження було проведене обстеження 138 підлітків чоловічої статі у віці 14 - 17 років (середній вік 15,60,1 року) з первинною артеріальною гіпертензією; 30 підлітків з цієї групи пройшли повторне обстеження через 1 рік після первинного обстеження. Контрольну групу склали 30 практично здорових підлітків того ж віку, у яких при обстеженні не виявлено ознак ураження серцево-судинної системи.

Інструментальне дослідження серцево-судинної системи в підлітків з ПАГ проводилося за допомогою рентгенапарату РУМ-20-П (СРСР), електрокардіографу Fx 326 V (Японія) у 12-ти стандартних відведеннях, ехокардіографу "SONOLINE SL-1" фірми "SIEMENS" (ФРН) за загальноприйнятою методикою. Біохімічні дослідження включали вивчення ренін-ангіотензинової системи (за допомогою гамалічильника "Наркотест" і "SB-ALDO-2" фірми "IMMUNOTECH" Чехія), симпатоадреналової системи (флюорометричним методом за Матліной Е.Ш. 1966 р.), липідного спектру крові (на фотометрі загального призначення "CORMAY MULTI" Польща), окремих показників системи перекисного окислення ліпідів (за рівнем МДА в реакції з тіобарбитуровою кислотою по методу Коробейнікова Е.Н., 1989) і антиоксидантного захисту (за рівнем вітаміну Е у сироватці крові фотометричним методом на СФ-46 і вітаміну С у сечі методом титрування з фарбою Тільманса).

Методи розрахунків і статистичної обробки результатів досліджень. Статистична обробка даних виконана з використанням програми Statistica - 5.5 для електронної таблиці Microsoft Excel 98. Вірогідність розходжень оцінювали із застосуванням t - критерію Стьюдента для залежних і незалежних вибірок. Зв'язки між перемінними встановлювали методами кореляційного аналізу і множинної регресії. Ступінь зв'язку між перемінними оцінювали за допомогою коефіцієнтів кореляції Пірсона і Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення. Діагноз первинної артеріальної гіпертензії та її стадія встановлювалися відповідно до класифікації АГ з урахуванням ураження органів-мішеней (ВООЗ, 1993; VI Конгрес кардіологів України, 2000). Перша стадія гіпертензії була виявлена у 32,0 % підлітків, а у 76 (70,8%) - зареєстрована друга стадія. Підлітки із симптоматичною АГ в розробку не включалися.

Кардіальні скарги відзначені в 43,4 %, випадків, але найчастіше зустрічалися скарги церебрального - в 66,0 % і астено-невротичного характеру - в 87,0 %.

При об'єктивному дослідженні серцево-судинної системи - перкуторно границі відносної серцевої тупості у всіх підлітків знаходилися в межах вікової норми. Аускультативно у 60,4 % пацієнтів тони серця були приглушені, у 25,5 % визначався акцент II тону над аортою. Короткий систолічний шум найчастіше вислуховувався над легеневою артерією (41,5 %).

За даними рентгеноскопії органів грудної клітки гіпертрофія лівого шлуночка була зареєстрована у 32,1 % підлітків. При електрокардіографічному дослідженні ГЛШ виявлена лише у 10,7 % пацієнтів. Слід зазначити, що серед всіх підлітків, обстежених двома методами, ГЛШ установлена тільки в 5,9 %.

Таким чином, вищевказані методи є недостатньо інформативними для встановлення змін в серці у підлітків з ПАГ і не дозволяють об'єктивно оцінювати стан міокарда на етапах формування захворювання. Для уточнення характеру змін, всім хворим було проведено ехокардіографічне дослідження.

Оцінюючи параметри серця в цілому по групі, відзначені такі зміни: розширеним, у порівнянні з групою контролю, був діаметр лівого шлуночка (КДР-5,08 0,04 см, р0,001; КСР-3,14 0,04 см, р0,05; КДО-124,2 2,4 см, р0,001; КСО-41,2 1,3 см, р0,05) і кореня аорти (2,82 0,03 см, р0,001). Товщина задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки лише дещо була більше у підлітків з ПАГ, але ММЛШ і ІММЛШ у них вірогідно перевищували цифри контролю (125,8 3,3 г, р0,001; 73,4 1,8 г/м2, р0,05). Це свідчить про те, що вже на початкових етапах формування ПАГ відбувається структурна перебудова лівих відділів серця, яка пов'язана не стільки з віком і фізичним розвитком, скільки із самим захворюванням.

Паралельно з цими відзначене посилення скорочувальної здатності міокарда (ХО 5,8 0,1 л/хв, р0,001; УО 83,6 1,7 мл, р0,001), поряд з неадекватним зниженням ЗПСО (1363 33 дин.с.см-5, р0,05) і формуванням гіперкінетичного варіанта гемодинаміки. Це підтверджується негативною кореляційною залежністю між ЗПСО та УО (r = -0,79), ЗПСО і Х О (r = -0,89). При цьому насосна функція, за даними фракції викиду, практично не відрізнялася від контрольних значень.

Для більш детального аналізу всі пацієнти основної групи були розділені на 3 підгрупи в залежності від типів гемодинаміки.

В контрольній групі нормокінетичний варіант гемодинаміки був зареєстрований у 50,0 % підлітків, гіперкінетичний - у 35,7 % і гіпокінетичний - у 14,3 %. На відміну від них у підлітків основної групи переважним був гіперкінетичний тип кровообігу - 49,1 %, рідше реєструвався еукінетичний варіант - 35,2 %, який характеризувався збільшенням УО, при практично незміненому ЗПСО. Гіпокінетичний тип мали 15,7 % підлітків.

Через те, що декотрі значення ХО і ЗПСО у підлітків з ПАГ зустрічалися частіше інших і виходили за рамки звичайних значень, був проведений повторний аналіз зазначених параметрів, який дозволив розділити гіперкінетичний варіант кровообігу на три підгрупи: пограничний, помірний і виражений гіперкінетичний, а гіпо- та еукінетичний варіанти були однорідними. Крайні типи гемоциркуляції (гіпо- і виражений гіперкінетичний) були притаманні досліджуваним більш молодшого віку (15,10,2 років і 14,80,3 років, відповідно). Це підтверджує думку про те, що тип гемодинаміки у підлітків з ПАГ не визначає стадію захворювання, а характеризує різні механізми формування самої артеріальної гіпертензії у кожного конкретного пацієнта.

При співставленні параметрів серця у підлітків з ПАГ з показниками гемодинаміки було встановлено, що при гіперкінетичному варіанті (табл. 1) відзначена значна зміна розмірів серця, як лівих (КДР- р0,001; КСР - р 0,001; КДО - р0,001; КСО - р0,001), так і правих його порожнин (ДПШ - р0,001). А також посилення його діяльності (УО - р0,001; ХО - р0,001) з тенденцією до зниження ЗПСО (р0,1). При цьому ММЛШ (1364 г, р0,001) і ІММЛШ (793 г/м2, р0,001) були в даній групі найбільшими.

При еукінетичному типі (табл. 1) зареєстроване посилення скорочувальної здатності міокарда: (УО-80,22,1 см, р0,001), при цьому відзначена лише тенденція до підвищення ХО і відсутність адекватного зниження ЗПСО. Розміри порожнин серця тут також були збільшені (КДР - р0,001; КСР- р0,05; КДО- р0,001; КСО- р0,05; ДПШ - р0,001). Вірогідно більше контрольних були в даній групі і ММЛШ (1235 г, р0,001) і ІММЛШ (713 г/м2, р0,05). Це вказує на те, що еукінетичний тип не є ознакою адекватного функціонування системи кровообігу у підлітків з ПАГ.

Гіпокінетичний варіант (табл. 1) характеризувався зниженням скорочувальної здатності міокарда (УО - р0,05; ХО - р0,001) і підвищенням ЗПСО (р0,001). Однак, це не супроводжувалося достовірними змінами морфометричних параметрів серця. ММЛШ і ІММЛШ також практично не відрізнялися від контрольних значень. Очевидно, при цьому варіанті кровообігу на перший план виходять функціональні взаємини, які дозволяють зберігати нормальну геометрію серця.

Слід зазначити, що незважаючи на різнопланові зміни, властиві кожному варіанту гемоциркуляції, стан насосної функції (ФВ) залишався незмінним (табл. 1).

Таблиця 1 Параметри серця у підлітків з ПАГ у залежності від типу гемодинаміки (М m)

Показник	Група контролю n - 30	Гіперкінетичний тип n - 53	Еукінетичний тип n - 38	Гіпокінетичний тип n - 17
КДР, см	4,720,05	5,320,04**	5,000,06**	4,550,10
КСР, см	2,920,05	3,280,05**	3,080,08*	2,970,12
КДО, см3	103,82,8	137,22,6**	119,43,7**	95,94,8
КСО, см3	34,61,7	44,11,5**	40,22,4*	35,33,3
ДПШ, см	1,850,05	2,440,06**	2,380,06**	2,150,06
УО, мл	69,52,0	93,11,8**	80,22,1**	60,72,7*
ХО, л/хв	5,000,10	6,880,14**	5,100,07	3,960,09**
ЗПСО, дин.с.см-5	153445	109325**	150420	189235**
ФВ, %	67,11,1	68,10,8	67,61,2	64,22,4
ТМзслш, см	0,670,02	0,700,02	0,700,02	0,720,04
ТМмшп, см	0,710,01	0,760,02*	0,760,02*	0,710,03
ММЛШ, г	1018	1364**	1235**	1028
ІММЛШ, г/м2	615	793*	713*	624

Вивчення кореляційних зв'язків при різних варіантах гемодинаміки виявило, що при гіпокінетичному варіанті збільшення значення ХО супроводжувалося підвищенням рівня ДАТ (r = 0,74) і САТ (r = 0,61). Встановлено позитивний зв'язок між рівнем базального АТ і ТМзслш ( r = 0,55 для САТ і r = 0,55 для ДАТ, відповідно). Відзначена також зворотна кореляційна залежність між значеннями ХО і ТМзслш (r = -0,58).

При вивченні стану вегетативної нервової системи виявлено, що у вихідному вегетативному тонусі і вегетативної реактивності у підлітків з ПАГ переважає дія парасимпатичної ланки ВНС. Але у відповідь на клінортостатичну пробу зареєстрована виражена активація симпатичної частини вегетативної нервової системи, що дозволяє підтвердити високу активність як симпатичної, так і парасимпатичної ланок ВНС.

Звертало на себе увагу збільшення діаметра ПШ - 2,380,04 см, (р0,001) і його вихідного тракту - 2,860,05 см, (р0,001). Тому, для детального аналізу стану серця в залежності від розмірів ПШ всі досліджувані з ПАГ були розділені на 2 групи: з нормальним розміром ПШ і з дилятацією ПШ. В групі з дилятацією ПШ, його діаметр склав 2,720,04 см, (р0,001), а розмір ВТПШ 3,050,09 см, (р0,001), (відповідно в групі порівняння - ДПШ 2,040,04 см, ВТПШ 2,800,06 см).

В групі з розширеним ПШ відзначене посилення скорочувальної здатності міокарда (УО-90,63,4 мл, р0,001; ХО-6,30,2 л/хв, р0,001) і зниження значення ЗПСО (124668 дин.с.см-5, р0,05). Зареєстроване також збільшення показників КДО (135,94,7 см3, р0,01) і КСО (45,32,1 см3, р0,001), що є непрямим свідченням діастоличної дисфункції ЛШ. Це підтверджує і тенденція до розширення ЛП (2,710,06 см, р 0,1).

Всі виявлені зміни свідчать про структурно-функціональну перебудову міокарда. Цей процес характеризується як розвитком гіпертрофії міокарда ЛШ, так і утворенням дилятації порожнин лівих і правих відділів серця.

Відомо, що для оцінки характеру ремоделювання серця у дорослих використовуються показники ІММЛШ і ОТСЛШ, однак використання цих показників у підлітків з ПАГ не дозволяє адекватно оцінити характер геометричних змін у міокарді, тому що ці параметри в них значно нижче.

Тому нами був зроблений аналіз характеру структурно-функціональної перебудови міокарда у підлітків з ПАГ, з урахуванням товщини стінки і розміру порожнини лівого шлуночка, що дозволило виділити чотири типи геометрії ЛШ. Значно зміненими були і інші показники, які характеризують як структуру міокарда, так ї стан загальної гемодинаміки (ДЛП, КДР, ДПШ, ВТПШ, ХО, ЗПСО). Наявність складних взаємозв'язків у зміні цих показників дозволило одержати графічне представлення про характер структурних перетворень в міокарді та серцево-судинній системі в цілому.

Перший тип (22,2 %) це підлітки, у яких розміри порожнини лівого шлуночка і товщина його міокарда знаходилися в межах контрольних значень, але був розширений діаметр правого шлуночка (2,160,05 см, р0,05). Параметри центральної гемодинаміки характеризувалися тенденцією до зниження показників ХО та УО при незначному підвищеному ЗПСО. Звертало на себе увагу статистично значиме посилення насосної функції серця (ФВ 71,4 1,7 %, р 0,001), але маса міокарда ЛШ і індекс ММЛШ у підлітків даної групи були нижче контрольних значень. Не виключено, що процеси ремоделювання в цій групі підлітків пов'язані не стільки з центральною ланкою гемодинаміки, а зосереджені переважно в судинному басейні.

Таким чином, у підлітків даної групи існують елементи гіпокінетичного типу кровообігу (деяке зниження ХО і підвищення ЗПСО), які в поєднанні зі збільшенням ФВ можна розглядати як можливий фактор, котрий свідчить про прогресування артеріальної гіпертензії.

Другий тип (6,5 %) це пацієнти з ознаками гіпертрофії міокарда ЛШ (ТМзслш 0,990,03 см, р0,001; ТМмшп 0,870,04 см, р0,05). У цих підлітків відзначене достовірне збільшення ДЛП (2,930,08 см, р0,001), ВТПШ (3,400,13 см, р0,001). Також встановлено підвищення ММЛШ (144,9 7,9 г, р0,001) і індексу ММЛШ (86,24,3 г/м2, р0,001), але найбільш значним виявилося збільшення відносної товщини міокарда задньої стінки ЛШ (0,430,02, р0,001).

В даній групі очевидним є перевага гіпертрофії за рахунок товщини міокарда задньої стінки ЛШ. Це підтверджується співвідношенням Тммжп/Тмзслж, яке складає 0,890,05, але це ще істотно менше, ніж у дорослих пацієнтів з АГ, за даними Флоря Ф.Г. (1997).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Графічне представлення типів ремоделювання серця

Параметри центральної гемодинаміки, які характеризують як скорочувальну здатність (ХО, УО, СІ, V ц.ук.), так і насосну функцію серця (ФВ) знаходилися в межах контрольних значень, як і дані ЗПСО.

Звертало на себе увагу те, що при нормальних розмірах ЛШ і ПШ виявлені збільшені діаметри вихідного тракту ПШ і лівого передсердя, що можна розцінити як непрямі ознаки діастоличної дисфункції лівого шлуночка.

Слід зазначити, що у всіх підлітків даної групи зареєстрована спадкова обтяженість по лінії матері, що є одним із факторів ризику, який обтяжує перебіг захворювання надалі.

Відмінною рисою третього варіанту (51,9 %) було розширення діаметра ЛШ (КДР-5,280,04 см, р0,001; КСР-3,280,05 см, р0,001) при нормальній товщині міокарда як задньої стінки ЛШ, так і міжшлуночкової перегородки. В той же час у пацієнтів цієї групи відзначене збільшення ДЛП (2,730,04 см, р0,05), розширення ДПШ (2,470,05 см, р0,001) і його вихідного тракту (2,830,05 см, р0,05).

Показники центральної гемодинаміки у підлітків третьої групи характеризувалися посиленням скорочувальної здатності міокарда (УО - 90,11,9 мл, р0,001; СІ - 3,40,1 л/хв/м2, р0,001; ХО - 6,10,1 л/хв, р0,001). У відповідь на посилення скорочувальної здатності відбувалося зниження показників ЗПСО (126336 дин.с.см-5, р0,001), тобто формування гіперкінетичного типу кровообігу. Показники ФВ у підлітків цієї групи знаходилися в межах контрольних значень. Маса міокарда ЛШ і ІММЛШ були вірогідно більше, у порівнянні з контролем (123,73,2 г, р0,001; 71,61,9 г/м2, р0,001, відповідно).

Аналізуючи третю групу, слід зазначити збільшення практично всіх порожнин серця, тобто перевага дилятації над гіпертрофією. В даній групі виявлені різні прояви сполучнотканинної дисплазії з переважним ураженням міокарда, це і може, в деякій мірі, пояснити перевагу дилятації порожнин у цих підлітків.

Четвертий варіант (19,4 %) перебудови серця мали пацієнти, у яких виявлені як ознаки гіпертрофії ЛШ (ТМмшп-0,910,02 см, р0,001, ТМзслш мала тенденцію до стовщення), так і ознаки дилятації ЛШ (КДР-5,380,06 см, р0,001; КСР-3,440,07 см, р0,001). В даній групі гіпертрофія виникає переважно за рахунок міжшлуночкової перегородки, що підтверджується деяким збільшенням співвідношення ТМмшп/ТМзслш, яке склало 1,23 0,07 (при нормі 1,0 - 1,2). Відзначене також розширення ДЛП (2,830,06 см, р0,001) і правих відділів серця (ДПШ - 2,480,11 см, р0,001; ВТПШ - 3,140,11 см, р0,001).

При оцінці центральної і периферичної ланок гемодинаміки встановлені ті ж тенденції, що і в групі з дилятацією. Посилення скорочувальної здатності міокарда (УО-91,52,7 мл, р0,001; ХО-6,20,3 л/хв, р0,001) супроводжувалося зниженням ЗПСО (127871 дин.с.см-5, р0,001) і формуванням гіперкінетичного типу гемодинаміки. ФВ відповідала контрольним значенням. Маса міокарда ЛШ та її індекс в даній групі сягали найвищих цифр (167,25,4 г; 94,94,0 г/м2, р 0,001 відповідно).

Оцінюючи четверту групу, слід зазначити, що сюди увійшли підлітки більш старшого віку. Відсоток сполучнотканинних дисплазій у них також був високий, що може пояснити розвиток дилятації порожнини ЛШ, а гіпертрофія міжшлуночкової перегородки в цих осіб розвивається у відповідь на гіперкінезію з неадекватною реакцією периферичного судинного тонусу.

Слід зазначити, що ІММЛШ був вище у всіх групах підлітків з ПАГ, за винятком групи з нормальною геометрією ЛШ, але найбільшої величини він сягав у осіб зі сполученням гіпертрофії і дилятації ЛШ. Та ж тенденція спостерігалася і при оцінці ВТСЛШ, але найбільше її значення було в групі з гіпертрофією задньої стінки ЛШ.

Таким чином, у підлітків на етапах становлення ПАГ відбувається структурно-функціональна перебудова серця, яка виникає під впливом різних факторів і має різні варіанти морфо-функціональних взаємин.

Нейрогуморальні і біохімічні показники при різних типах ремоделювання також мали свої особливості.

Відзначено, що рівень норадреналіну, помітно перевищував дані контролю незалежно від типу ремоделювання. При оцінці рівня реніну було встановлено, що найменшим він був у групі з гіпертрофією ЛШ (0,120,08 нг/мл), а найбільшим при поєднанні гіпертрофії з дилятацією ЛШ (0,580,19 нг/мл, р0,05) з деяким підвищенням рівня альдостерону (16,63,8 pg/ml, p<0,1).

При вивченні стану ліпідного спектру крові у підлітків із ПАГ з урахуванням типу перебудови серця встановлено, що рівень ЗХ у всіх групах знаходився в межах контрольних значень. ЛПВЩ мали тенденцію до зниження від групи з нормальною геометрією ЛШ (1,290,09 ммоль/л, р0,1) до групи зі сполученням гіпертрофії з дилятацією ЛШ (1,110,07 ммоль/л, р0,05). Максимальне значення ТГ було в цій же групі (0,950,15 ммоль/л, р 0,05) і в групі з дилятацією ЛШ (0,920,09 ммоль/л, р0,05). Ці зміни привели до збільшення коефіцієнту атерогенності у підлітків з дилятацією ЛШ і у осіб зі сполученням гіпертрофії з дилятацією ЛШ (2,50,1 і 2,80,3, р0,05 відповідно).

Виявлено зміни і при аналізі окремих показників системи ПОЛ і антиоксидантного захисту. Відзначено, що більш високі значення МДА отримані в групах з меншою товщиною міокарда, тобто при нормальній геометрії ЛШ (5,50,3 мкм/л, р0,05) і при дилятації ЛШ (5,10,2 мкм/л, р0,05). Рівень вітаміну С мав лише тенденцію до підвищення в зазначених вище групах. Максимальне значення вітаміну Е зареєстровано в групі з гіпертрофією ЛШ (5,30,5 мкг/мл, р0,05) і при нормальній геометрії ЛШ (4,10,4 мкг/мл, р0,05).

Таким чином, дислипідемії атерогенної спрямованості формуються у підлітків з дилятацією ЛШ і при сполученні гіпертрофії з дилятацією ЛШ, що є несприятливою прогностичною ознакою в плані формування атерогенних ускладнень. Активація системи перекісного окислення ліпідів супроводжується, як правило, активацією системи антиоксидантного захисту, що найбільш виражено у осіб з нормальною геометрією ЛШ, тобто там, де найбільш істотно залучена периферична ланка гемодинаміки.

Характер кореляційних зв'язків між структурно-функціональними параметрами серця та показниками загальної геодинаміки, їх щільність і якість, встановлені за системним аналізом при кожному з типів ремоделювання, свідчать про різні патогенетичні елементи, які впливають на ремоделювання серця у підлітків із ПАГ.

Вивчення стану серцево-судинної системи у підлітків із ПАГ в динаміці виявило, що показники загальної гемодинаміки і параметри серця в цілому по групі практично не відрізнялися від таких при первинному огляді.

Разом із тим, аналіз, проведений окремо для кожного типу ремоделювання, показав, що найбільш рухливим виявився тип з гіпертрофією ЛШ - всі без винятку підлітки його втратили і жоден не набув. Можна припустити, що гіпертрофія ЛШ, як варіант ремоделювання, у частини підлітків є фізіологічною реакцією на нейрогуморальну перебудову і цілком зникає до закінчення періоду пубертату (перехід в групу з нормальною геометрією ЛШ), а у частини - може переходити в інші типи ремоделювання (в групу з дилятацією ЛШ і в групу зі сполученням гіпертрофії МШП із дилятацією ЛШ). В цілому, тип ремоделювання змінився у 10 підлітків з 30.

Таким чином, у підлітків із ПАГ на етапах становлення захворювання відбуваються процеси морфо-функціональної перебудови серця, що характеризуються розвитком чотирьох типів ремоделювання серця. Перший з них, з нормальною геометрією ЛШ, характеризується залученням до патологічного процесу судинного русла. Другий - гіпертрофія задньої стінки ЛШ, займає проміжне положення, тобто починаючись як фізіологічна реакція на нейрогуморальну перебудову періоду пубертату, під впливом факторів ризику може переходити в інші типи ремоделювання. Два інших - дилятація ЛШ і сполучення гіпертрофії з дилятацією ЛШ є патологічними, тому що у цих підлітків вже залучені системи тривалої підтримки артеріального тиску, тобто система реніну та альдостерону, а також порушення в ліпідному спектрі крові. Вони вимагають особливого контролю для запобігання розвитку ускладнень з боку серця.

Висновки

1. В дисертації запропоноване нове рішення наукової задачі, яке полягає в удосконалюванні методів ранньої діагностики ремоделювання серця у підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, на підставі вивчення морфо-функціонального стану міокарда і клініко-гемодинамічних особливостей серцево-судинної системи.

2. У підлітків на етапах формування ПАГ виділені чотири типи ремоделювання лівого шлуночка: перший - нормальна геометрія ЛШ (22,2 %), при якому адекватність кровообігу забезпечується підвищенням функціональних можливостей міокарда у відповідь на залучення в процес судинного русла; другий - гіпертрофія задньої стінки ЛШ (6,5 %), що супроводжується розвитком діастоличної дисфункції міокарда на фоні нормокінетичного типу кровообігу; третій - дилятація ЛШ (51,9 %) яка виникає переважно у зв'язку із наявністю сполучнотканинної дисплазії, а компенсація гемодинаміки відбувається за рахунок гіперкінетичного варіанта кровообігу; четвертий - сполучення гіпертрофії МШП із дилятацією ЛШ (19,4 %) відбувається у відповідь на виражену гіперкінезію серця з неадекватною реакцією периферичного судинного русла.

3. Встановлено, що поряд з ремоделюванням лівого серця, відбувається формування змін і в правих його відділах (35,2 %), яке характеризується розвитком дилятації порожнини правого шлуночка і розширенням його вихідного тракту.

4. Стан вегетативної нервової системи у підлітків із ПАГ характеризується переважанням симпатичної її ланки у осіб із гіпертрофією задньої стінки ЛШ, а значна активація парасимпатичної частини ВНС переважає у підлітків в групах із нормальною геометрією ЛШ, дилатацією ЛШ та сполученням гіпертрофії МШП з дилатацією ЛШ.

5. Два типа перебудови серця у підлітків із ПАГ - дилатація ЛШ і сполучення гіпертрофії МШП із дилятацією ЛШ є найбільш патологічними, тому що зміни з боку серця супроводжуються підвищенням рівня реніну та атерогенними змінами ліпідного спектру.

6. Характер кореляційних зв'язків, їх щільність і якість, при кожнім з типів ремоделювання у підлітків із ПАГ, встановлені в результаті системного аналізу, свідчать про різні патогенетичні елементи, які впливають як на структурно-функціональну перебудову серця, так і гемодинаміку в цілому.

7. Спостереження в динаміці за типами ремоделювання у підлітків із ПАГ свідчить про стійкий їхній характер (нормальна геометрія ЛШ, дилятація ЛШ, сполучення гіпертрофії МШП із дилятацією ЛШ). Лише один варіант перебудови - ізольована гіпертрофія задньої стінки ЛШ - є найбільш нестійким.

Практичні рекомендації

1. Підліткам із ПАГ, з моменту встановлення діагнозу, крім рентгенографії та електрокардіографії необхідно проводити ультразвукове дослідження серця для своєчасної діагностики характеру його ремоделювання.

2. Обов'язковим є облік ехокардіографічних показників правих відділів серця для виявлення ступеня його залучення в процес ремоделювання.

3. При розробці адекватних лікувальних комплексів у підлітків з ПАГ необхідно враховувати як тип гемодинаміки, так і варіант ремоделювання серця.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Взаимосвязь показателей общей гемодинамики с параметрами сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией // Врачебная практика. - 2001. - № 4. - с. 64-67.

2. Характеристика изменений миокарда у подростков с первичной артериальной гипертензией // Український медичний альманах. - 2001. - Том 4, № 6. - с.24-26. У співавторстве з Л.Ф. Богмат, Т.С. Введенською. Автором здійснено добір матеріалу, обробку та медико-статистичний аналіз, підготовлено результати до друку.

3. Влияние вегетативной нервной системы на развитие гипертензивного сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2002. - № 1. - с. 105-108. У співавторстві з Л.Ф. Богмат. Автором приймав участь в дослідженні варіабельності серцевого ритму, вивчав літературні джерела, проводив статистичну обробку та оформлення статті.

4. Клинико-гемодинамические варианты перестройки сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией // Врачебная практика. - 2002. - № 4. - с. 16-20. У співавторстві з Л.Ф. Богмат. Автор вивчав морфо-функціональний стан міокарду у підлітків із ПАГ в залежності від типу перебудови ЛШ, проводив обробку та узагальнення матеріалу.

5. Изменение геометрии сердца и показателей общей гемодинамики у подростков с первичной артериальной гипертензией // Тез. доп. на III Укр. конф. молод. вчених, присвяч. пам`яті акад. Фролькіса В.В. - Київ, 2002. - с.142-143.

6. Ремоделирование сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией // Тез. доп. на конф. молод. вчених. ХДМУ. - Харків, 2001. - с. 9.

7. Частота и варианты ремоделирования сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией // Тез. доп. VI міжнарод. медич. конгрес. студентів та молод. вчених. - Тернопіль, 2002. - с.163.

Анотація

Ніконова В.В. Клініко-гемодинамічні варіанти ремоделювання серця у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2003.

Дисертаційна робота присвячена удосконаленню методів ранньої діагностики ремоделювання серця у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ) на основі вивчення функціонального стану міокарду, клініко-гемодинамічних показників та вегетативного статусу. Обстежено 138 підлітків чоловічого статі у віці 14-17 років із ПАГ. 30 підлітків з цієї групи пройшли повторне обстеження через 1 рік. Контрольну групу склали 30 практично здорових підлітків того ж віку.

У підлітків на етапах формування ПАГ виділені чотири типа ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ): перший - нормальна геометрія ЛШ (22.2 %), при якому адекватність кровообігу забезпечується підвищенням функціональних можливостей міокарду у відповідь на залучення в процес судинного русла; другий - гіпертрофія задньої стінки ЛШ (6,5 %), супроводжується розвитком діастолічної дисфункції міокарду на фоні нормокінетичного типу кровообігу; третій - дилатація ЛШ (51,9 %) розвивається переважно у зв`язку з наявністю соедінітельнотканної дісплазії, а компенсація геодинаміки відбувається за рахунок гіперкінетичного варіанту кровообігу; четвертий - сполучення гіпертрофії МШП із дилатацією ЛШ (19,4 %) відбувається у відповідь на виражену гіперкінезію з неадекватною реакцією судинного тонусу. Поряд з ремоделюванням лівого серця, відбувається формування змін ї в правих його відділах (35,2 %).

Дилатація ЛШ та сполучення гіпертрофії МШП із дилатацією ЛШ виявляються найбільш патологічними, тому що зміни з боку серця у них супроводжуються підвищенням рівня реніну та атерогенними змінами ліпідного спектру. Нормальна геометрія ЛШ, для якої характерно залучення в процес периферійного судинного русла, супроводжується активацій системи ПОЛ, та антиоксидантного захисту.

Таким чином, у підлітків на етапах становлення ПАГ відбувається ремоделювання серця, яке з`являється під впливом різних факторів та яке характеризується різними морфо-функціональними взаємозв'язками.

Ключові слова: первинна артеріальна гіпертензія, ремоделювання, структурно-функціональний стан міокарду, діагностика, підлітки.

Аннотация

Никонова В.В. Клинико-гемодинамические варианты ремоделирования сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2003.

Диссертационная работа посвящена совершенствованию методов ранней диагностики ремоделирования сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией (ПАГ) на основании изучения морфо-функционального состояния миокарда, клинико-гемодинамических показателей и вегетативного статуса.

Обследовано 138 подростков мужского пола в возрасте 14-17 лет (средний возраст 15,60,1 года) с первичной артериальной гипертензией. 30 подростков из этой группы прошли повторное обследование через 1 год после первичного обращения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых подростков того же возраста.

У подростков на этапах формирования ПАГ происходит структурно-функциональнальная перестройка миокарда, проявляющаяся в виде 4-х типов: нормальная геометрия ЛЖ (22,2 %), гипертрофия задней стенки ЛЖ (6,5 %), дилятация ЛЖ (51,9 %) и сочетание гипертрофии межжелудочковой перегородки с дилятацией ЛЖ (19,4 %).

При нормальной геометрии ЛЖ адекватность кровообращения обеспечивается повышением функциональных возможностей миокарда в ответ на вовлечение в процесс сосудистого русла. Гипертрофия задней стенки ЛЖ происходит на фоне нормокинетического типа кровообращения, с развитием диастолической дисфункции миокарда. Параметры гемодинамики у этих подростков сохраняются на уровне контрольных значений, это позволяет отнести этот тип к благоприятным вариантам перестройки сердца. Дилятация ЛЖ развивается преимущественно в связи с наличием соединительнотканной дисплазии, а компенсация гемодинамики происходит за счёт гиперкинетического варианта кровообращения. У этих подростков также есть признаки формирования диастолической дисфункции миокарда. Сочетание гипертрофии МЖП с дилятацией ЛЖ происходит в ответ на выраженную гиперкинезию с неадекватной реакцией сосудистого тонуса, при этом систолическая функция у данных лиц не нарушена, при отчётливых изменениях диастолической функции. Наряду с ремоделированием левого сердца, происходит формирование изменений и в правых его отделах (35,2 %).

Каждый из выделенных вариантов ремоделирования сердца формируется при определённом типе гемодинамики. Так, нормальная геометрия ЛЖ преобладает у больных с гипокинетическим типом кровообращения, гипертрофия задней стенки ЛЖ сопровождается равновесием центрального и периферического звеньев гемоциркуляции, а при дилятации ЛЖ и сочетании гипертрофии МЖП с дилятацией ЛЖ отмечается гиперкинетический вариант гемодинамики.

Различные типы ремоделирования сердца у подростков с ПАГ сопровождаются также нарушениями нейрогуморальных и биохимических показателей. Так, повышение уровня норадреналина отмечено при всех типах ремоделирования миокарда, а уровень ренина был наибольшим в группе с сочетанием гипертрофии МЖП с дилятацией ЛЖ. Дислипидемии атерогенной направленности характерны для подростков с дилятацией ЛЖ и сочетанием гипертрофии МЖП с дилятацией ЛЖ, а у подростков с нормальной геометрией ЛЖ происходит активация системы ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Таким образом, у подростков на этапах становления ПАГ происходит ремоделирование сердца, возникающее под влиянием различных факторов и характеризующееся различными морфо-функциональными взаимосвязями.

Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, ремоделирование, структурно-функциональное состояние миокарда, диагностика, подростки.

Annotation

Niconova V. V. Clinical and haemodynamic variants of heart remodeling for the juveniles with primary arterial hypertension. -- Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical science by specialty 14.01.10 -- pediatrics. -- Kharkov medical academy of post-graduate education. Kharkov, 2003.

Aim of the research was to improve methods of early diagnostics of heart remodeling for the juveniles with primary arterial hypertension (PAH) on the grounds of studying of morphological and functional myocardium state, clinical and haemodynamic indices and vegetative state. There were examined 138 male juveniles aged 14--17 with primary arterial hypertension. 30 juveniles from this group passed second examination in a year after their first visit. Control group consisted of 30 practically healthy juveniles of the same age.

At juveniles at the PAH forming stages were discovered four types of remodeling of left ventricular (LV): first -- normal geometry of LV (22%) when adequacy of blood circulation is provided by myocardium's functional resources increasing in response to bloodstream's involving into process; second -- left ventricular hypertrophy (6,5%) accompanied by development of myocardium's diastolic dysfunction against a background of normokinetic type of blood circulation; third -- dilatation of LV (51,9%) developing mainly as a result of a dysplasia of connective tissue, when compensation of hemodynamics arises from hyperkinetic variant of blood circulation; fourth -- combination of interventricular septum (IS) hypertrophy with the dilatation of LV (19,4%) arising as a result of acute form of hyperkinesias with unequal reaction of vascular tone.

It was found that together with heart's left part remodeling also occur changes in its right part.

Dilatation of LV and combination of IS hypertrophy with the dilatation of LV are the most pathological because heart changes are accompanied by renin's level increasing and atherogenic changes of lipidic spectrum. Normal geometry of LV for which bloodstream's involving into process is characteristic is accompanied by POL (peroxide oxidation of lipids) system's activation and antioxidative protection.

Thus at juveniles at the PAH forming stages takes place heart remodeling which emerges as a result of influence of different factors and is characterizeв by different morphological and functional correlations.

Keywords: primary arterial hypertension, remodeling, structural and functional myocardium state, diagnostics, juveniles.

Размещено на Allbest.ru