Обґрунтування методики малоінвазивної десимпатизації при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.04 - Серцево-судинна хірургія

Обґрунтування методики малоінвазивної десимпатизації при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок

Нестеренко Володимир Леонтійович

Київ 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії, Міністерство охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Криса Василь Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра екстремальної та військової медицини з курсом нових медичних технологій, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться " 3 " червня 2003 року о 13 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розіслано 30.04.2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук А.В. Руденко

1. Загальна характеристика роботи

малоінвазивний паравертебральний лікування ганглій

Актуальність теми. Лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок - актуальна проблема сучасної клінічної ангіології. Облітеруючими захворюваннями судин кінцівок страждають 5% осіб середнього та похилого віку, що становить 3-4% всіх хірургічних захворювань. Дана патологія виявляється в 0,4% населення віком до 30 років, у 1% - після 40 років, у 2-3% - після 50 років, у 5-7% - після 60 років [Дрюк Н.Ф. і співавт., 1997; Кобза І.І., 1997; Венгер І.К. і співавт., 1999]. У 6-8% оперованих спостерігаються негативні результати лікування і висока післяопераційна летальність. У 20-40% хворих у віддалені терміни розвиваються різні ускладнення, які в 10-20 % стають причиною повторних операцій, у тому числі у 5-8% оперованих - ампутацій кінцівок на різних рівнях [Покровский А.В. и соавт., 1996; Корсак В.В. і співавт., 1997; Биэд Д.Д., 1998]. Більшість хворих стає непрацездатними [Марченко В.И. и соавт.,1998; Гальмурадов Т.Г. и соавт., 1998].

Щорічно облітеруючий атеросклероз виявляють у 18 чоловіків та 6 жінок на 10000 обстежуваних [Dzsinich C., 1989; Татаринов В.С. и соавт., 1996]. За даними Савельєва В.С. (2001), облітеруючий атеросклероз зустрічається у 81,8% випадків, у 9% - неспецифічний аорто-артеріїт, у 6% - діабетична ангіопатія, у 1,4% - облітеруючий тромбангіїт, у 1,4% - хвороба Рейно, у 0,6% - інші судинні захворювання. Цьому процесу сприяє не лише "помолодіння" облітеруючих захворювань і збільшення тривалості життя, але й широко розповсюджені серед населення шкідливі звички, адинамія, відголосся Чорнобиля, інші фактори ризику. Поширеність захворювання надає проблемі соціального значення і вимагає подальшого удосконалення діагностичних і лікувальних заходів [Ратнер Г.Л. и соавт., 1995; Спиридонов А.А., 1996; Дортланд Р.В.Х., 1997].

На сьогодні немає єдиної думки щодо тактики лікування даної патології. Деякі автори вважають найбільш раціональним хірургічне реконструктивне втручання [Aston N.O. et al., 1992; Сухарев И.И., 1995; Ратнер Г.Л. и соавт., 1995; Jacobs M. et al., 1995; Спиридонов А.А., 1996; Сафронков Н.А., 2002], проте можливості реконструктивної хірургії судин значно обмежені при генералізованому ураженні судинного русла [Ковальчук Л.Я. і співавт., 2002; Трегубенко А.И. и соавт., 2002]. Особлива складність - пацієнти похилого та старечого віку з різноманітними хронічними захворюваннями [Успенский Л.В. и соавт., 1980; Harris R.W. et al., 1986]. Розвиток гнійно-септичних ускладнень після виконання складних реконструктивних втручань на магістральних артеріях нерідко призводить до рецидиву ішемії кінцівок і загрожує життю хворого [Ruckley C.V. u.a., 1991; Демин В.В., 1999], а оптимальна тактика в неоперабельних випадках залишається дискутабельною [Norgen L., 1994; Сухарев И.И. и соавт., 1994, 1997; Myhre H.O. et al., 1995]. За даними хірургічних клінік США, щорічно число ампутацій у країні після реконструктивних операцій становить майже 62 тисячі [Золоев Г.К. и соавт., 1999; Доминяк А.Б. и соавт., 2002; Артеменко О.В. и соавт., 2002], а економічні збитки внаслідок їх виконання досягають 9 млрд. доларів на рік [Шехонин Б.В. и соавт., 1995].

Враховуючи практичний досвід і постійний немалий відсоток негативних результатів та ускладнень, постійно актуальним є питання про недоліки реконструктивних методик відновлення кровотоку [Иващенко В.В., 1993], а також пошук нових методів операцій у хворих з підвищеним операційним ризиком і вираженою супутньою патологією [Покровский А.В. и соавт., 1996; Мишалов В.Г. и соавт., 2001].

На зміну традиційним методам оперативного лікування приходять альтернативні малоінвазивні технології прямої та непрямої реваскуляризації, які характеризуються зменшенням операційної травматизації і ризику втручання, використанням простих методів знеболення, скороченням часу перебування в стаціонарі та прискоренням часу реабілітації [Криса В.М., 1998; Мишалов В.Г., 1999; Бальцер К. і співавт., 2002]. Продовженням розробки оперативної симпатектомії стало використання регіонарної пункційної комп'ютерно-томографічно (КТ) керованої десимпатизації хімічними речовинами, які викликають деструкцію симпатичних гангліїв (хімічна десимпатизація, симпатиколізис) і переривають центробіжні імпульси, що дає тривале чи постійне виключення функції симпатичних гангліїв [Kao M., 1989; Krysa V. M., 2000].

Регіонарна десимпатизація при правильно вибраних показах на тривалий час знімає ангіоспазм, ліквідує або зменшує больовий синдром, тобто діє патогенетично на основні патологічні ланки хвороби [Barnes R.W., 1994; Daker D.M. et al., 1994; Гаибов А.Д. и соавт., 2001]. Пункційна хімічна деструкція паравертебральних симпатичних гангліїв у порівнянні з відкритою оперативною симпатектомією в значній мірі безпечна і малотравматична. Вона попереджує розвиток різноманітних ускладнень операції та наркозу і розширює можливості надання допомоги пацієнтам з вираженою супутньою патологією у хворих похилого віку [Криса В.М. і співавт., 2001, 2002].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою Радою Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України (протокол № 13 від 21 грудня 1999 року) і є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії "Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих захворюваннях судин", номер державної реєстрації - 01020000988. Автор є виконавцем складової частини даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок.

2. Вивчити та порівняти в експерименті морфологічні характеристики видалених симпатичних гангліїв після дії деструктивних агентів.

3. Дослідити оптимізовані методи малоінвазивної регіонарної десимпатизації на секційному (трупному) матеріалі.

4. Вивчити результати оптимізованої методики малоінвазивної регіонарної десимпатизації в клінічних умовах.

5. Комплексно оцінити гемоциркуляторні та функціональні зміни кінцівок у хворих з облітеруючими захворюваннями після оперативної симпатектомії та пункційного регіонарного паравертебрального симпатиколізису.

Об?єкт дослідження: експериментальні тварини; секційний матеріал; пацієнти з тромбооблітеруючими захворюваннями судин кінцівок.

Предмет дослідження: паравертебральні симпатичні ганглії; трупні тканини; якісні клінічні характеристики функціональних методів обстеження.

Методи дослідження: Макроскопічний - для візуального вивчення зовнішніх змін тканин, ступеня поширення симпатиколізуючих речовин; мікроскопічне дослідження - для вивчення мікроструктурних видалених симпатичних гангліїв; експериментальне моделювання - для порівняння різних методів малоінвазивної десимпатизації; функціонально-інструментальні методи - для порівняння стану периферичного кровообігу кінцівок після відкритої симпатектомії та малоінвазивної хімічної КТ-керованої десимпатизації 70% етиловим спиртом.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження та морфологічне порівняння різних видів малоінвазивної десимпатизації в експериментах на собаках та вивчення морфо-гістологічних характеристик видалених через 1 та 24 години після втручання змінених симпатичних гангліїв.

Вперше вивчено оптимізовані методи малоінвазивної десимпатизації на секційному (трупному) матеріалі.

Виявлено недоліки різних видів відомих малоінвазивних десимпатизацій в експерименті на тваринах.

Обгрунтовано доцільність і безпечність застосування КТ-керованої оптимізованої малоінвазивної хімічної десимпатизації з використанням 70% етилового спирту як найбільш ефективного методу втручання у пацієнтів, яким протипоказані реконструктивні втручання на магістральних артеріях, хворим похилого віку та з вираженою супутньою патологією.

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу результатів експериментів і порівняння морфологічних характеристик різних видів десимпатизацій визначено оптимальну методику КТ-керованої регіонарної десимпатизації до застосування в клінічних умовах. Доведено, що десимпатизація 70% етиловим спиртом - високоефективне втручання і є альтернативою оперативної симпатектомії, особливо у хворих похилого віку із наявною супутньою патологією.

Застосування КТ-контролю і стереотаксичного пристрою дозволяє точно пунктувати ділянку локалізації симпатичних гагліїв.

Експериментально обгрунтовано мінімальну дозу етилового спирту, необхідну для повного лізису симпатичного паравертебрального стовбура.

Розроблено покази до застосування КТ-керованої пункційної регіонарної десимпатизації 70% етиловим спиртом у клінічних умовах.

Порівняння функційних і структурних змін периферичного кровообігу, які виникають після симпатектомії та регіонарного хімічного симпатиколізису, дозволило оцінити ефективність їх у лікуванні облітеруючих захворювань судин кінцівок як самостійно, так і як доповнення до реконструктивних операцій.

Впровадження результатів досліджень. Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувальний процес відділення судинної хірургії обласної клінічної лікарні, хірургічних відділень міських клінічних лікарень міста Івано-Франківськ, у навчальний процес кафедр загальної, факультетської хірургії та кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Самостійно виконав на тваринах і трупному матеріалі різні види регіонарних паравертебральних десимпатизацій. Самостійно виконав клінічне обстеження 180 хворих. Провів вивчення макро- і мікропрепаратів видалених симпатичних гангліїв. За участю автора проліковано 152 хворих (71%). Автор проаналізував і узагальнив результати дослідження. Сформулював усі положення, висновки, практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені та обговорені на II з'їзді Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології України (Київ, 2000), на II Українському Конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), на VII Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2001), на з'їзді Асоціації радіологів України (Київ, 2001), на конференції "Гнійно-септичні ускладнення в хірургії" (Яремча, 2002), на VIII Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2002), на XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на засіданнях працівників кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії та співробітників відділу судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Публікація результатів дослідження. За матеріалами роботи опубліковано 14 друкованих праць, у тому числі 10 - в періодичних часописах, рекомендованих ВАК України, 4 - у збірниках і тезах наукових конференцій, симпозіумів, з`їздів.

Отримано патентів України на винаходи - 1, інформаційних листів - 1.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за загальноприйнятим планом, викладена українською мовою на 179 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 26 таблицями, 59 рисунками. Використано 310 літературних джерел (182 країн СНД, 128 інших країн).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. У роботі використані результати чотирьох груп спостережень:

у першій групі проведено експериментальне відтворення різних методів малоінвазивної регіонарної десимпатизації на собаках in vivo;

у другій - вивчали гісто-морфологічні характеристики симпатичних гангліїв після проведення різних видів десимпатизації у собак;

у третій - провели вивчення поширення розчинів симпатиколізуючих речовин у паравертебральному просторі на трупному матеріалі;

у четвертій - вивчали результати виконання регіонарної хімічної десимпатизації у пацієнтів з облітеруючими захворюваннями кінцівок.

Відтворення і вивчення в експерименті різних видів хімічних та інших видів десимпатизацій, поширення симпатиколізуючих речовин у тканинах in vivo проводили на тваринах (собаках). Всього в дослідах було задіяно 21 безпородну собаку віком не менше одного року.

Виконані дослідження включали 3 серії експериментів:

I серія - в умовах асептики та антисептики, під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом було виконано такі види втручань на поперекових симпатичних гангліях (симетрично з обох сторін):

( хімічна десимпатизація кристалічним фенолом (3 собаки)?

( хімічна десимпатизація 10% водним розчином фенолу (3 собаки)?

( десимпатизація 70% етиловим спиртом (3 собаки)?

( хімічна десимпатизація 10% бензиловим спиртом (3 собаки)?

( поперекова термокоагуляція симпатичних гангліїв (3 собаки)?

( деструкція радіочастотним коагулятором "Мавр - 120" (3 собаки)?

( десимпатизація гарячою (85-90°С) водою (3 собаки).

II серія - через годину після першої серії експериментів, повторно під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом проводили забір матеріалу (змінені симпатичні ганглії та навколишні тканини).

III серія - через 24 години після першої серії проводили повторно забір матеріалу (симпатичні вузли) з протилежної сторони для порівняння гісто-морфологічних змін тканин у динаміці.

Для гістологічного вивчення забирали 4-5 сегментів паравертебральних симпатичних гангліїв. Матеріал фіксували в нейтральному 12% формаліні. Виготовляли серійні зрізи товщиною 8-18 мкм, які обробляли гематоксилін-еозином за Ніслем та Ренсоном. Кількість нейронів у симпатичних вузлах підраховували під мікроскопом на серійних зрізах. Вимірювали діаметри тіл і ядер нервових клітин за допомогою мікрометричної лінійки.

Використовуючи метод найменших квадратів, визначали ступінь і вид кореляційних зв'язків між окремими морфометричними параметрами об'єктів.

Для відтворення експериментальної моделі проведено серію досліджень у 20 трупів. У тканини по ходу симпатичного анамнезу хвороби, характеру проведеного раніше лікування, його ефективності та тривалості ефекту, швидкості прогресування хвороби, наявності шкідливих звичок і факторів, які могли стати пусковим механізмом виникнення і розвитку облітеруючих захворювань;

об'єктивної - визначення локального статусу, зокрема огляд кінцівок, пальпація і доплероаускультація судин, порівняльна термометрія шкіри дистальних відділів кінцівок, визначення доплер-тиску на стегновому та гомілковому сегментах нижніх кінцівок і гомілково-плечового доплер-тиску та доплер-індексу, виявлення порушення тактильної і больової чутливості кінцівок, визначення об'єму і сили активних рухів.

Із числа функціональних методів визначали:

пробу В.А. Опеля (час і симетричність поблідніння піднятих вверх кінцівок);

пробу Samuels (час і симетричність поблідніння піднятих вверх кінцівок при проведенні згинальних рухів у гомілково-ступневих суглобах);

пробу пальцевого притискання - симптом білої плями (час відновлення кольору кінцевої фаланги 1-го пальця після стиснення його пальцем китиці).

Інформацію про стан периферійного кровообігу кінцівок отримували з допомогою функціональних інструментальних методів дослідження.

Контактна термометрія шкіри. Дане дослідження характеризує стан кровообігу в тканинах і шкірі, а також непрямо свідчить про активність метаболічних процесів у тканинах. Вимірювання проводили послідовно в проміжках між 1-2 пальцями на обох стопах і між 2-3 пальцями на китицях при поступленні, а також у процесі лікування.

Черезшкірна пункційна артеріографія. Для контрастування артерій використовували метод черезшкірної катетеризації за Seldinger. Обстеження виконували на апараті "PHILIPS-ВV 300". Досліджували магістральні судини і колатеральне русло до і після десимпатизації.

Реовазографія. На реовазограмі визначали об'ємні зміни судин при проходженні пульсової хвилі, кровонаповнення, швидкість кровотоку, тонус і еластичність стінки судин. Реєстрацію реовазограм проводили на реографічній приставці "РГ - 4-01" на восьмиканальному полікардіографі "Мінгограф-81". Реовазографію проводили до втручання і на 3-5 добу після операції.

Ультразвукова доплерографія. Обстеження проводили на апараті фірми "Multigon-model 500 M (USA)" з використанням датчиків з частотою коливань 4 і 8 кГц та комп'ютерною обробкою даних з реєстрацією на струменевій кольоровій друкарці.

Комп'ютерна томографія. При проведенні пункційної регіонарної хімічної десимпатизації для контролю положення кінця голки використовували комп'ютерний томограф моделі "Somatom DR" фірми "Siemens".

Стереотаксичний контроль десимпатизації. Нами розроблено стереотаксичний пристрій (патент на винахід № 44528 А від 15.02.2002 року), який дозволяє проводити переміщення направляючої для ін'єкційної голки в горизонтальній і вертикальній площинах під різними кутами нахилу з поворотом спрямовуючої навколо осі в цих площинах, що забезпечує точне попадання кінця голки відповідно до заданих комп'ютерним томографом координат у фіксовані точки тіла.

Діагностична блокада. Короткочасну десимпатизацію (блокаду) кінцівок проводили для визначення стану вазомоторних функцій симпатичної іннервації. Новокаїнова (лідокаїнова) блокада паравертебральних симпатичних гангліїв на рівні третього-четвертого поперекових хребців викликає розширення артерій нижньої кінцівки на стороні блокади і дозволяє клінічно прогнозувати можливу ефективність хімічної десимпатизації.

Клінічна характеристика хворих. Об'єктом дослідження стали 180 хворих з облітеруючими захворюваннями судин верхніх і нижніх кінцівок. Із них 120 пацієнтам виконано малоінвазивну КТ-керовану паравертебральну десимпатизацію 70% етиловим спиртом із застосуванням розробленого пристрою. 60 хворим контрольної групи виконано типову оперативну симпатектомію.

Розподіл хворих, яким виконано паравертебральну десимпатизацію 70% етиловим спиртом за локалізацією оклюзуючого процесу в судинах нижніх кінцівок: з ураженням здухвинного сегменту - 5; стегнового - 22; підколінного - 31; гомілково-ступневого - 56; на верхніх кінцівках: підключичний сегмент - 1; плечовий - 2; передпліччя - 3.

Розподіл хворих, яким виконано оперативну симпатектомію з локалізацією оклюзуючого процесу в нижніх кінцівках: з ураженням здухвинного сегменту - 4; стегнового - 7; підколінного - 16; гомілково-ступневого - 33. При оцінці клінічних змін у кінцівках, викликаних ішемією, використовували класифікацію синдрому хронічної ішемії, запропоновану R. Fontaine (1954). Всі хворі лікувались у клініці кафедри загальної хірургії протягом 1994-2002 років. Із хворих, котрим виконано малоінвазивну десимпатизацію 70% етиловим спиртом, жінок було 29, чоловіків - 91. У контрольній групі 15 хворих (12,5%) - жінки, 45 (37,5%) - чоловіки.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Для оцінки гісто-морфологічних змін у симпатичних гангліях собак після дії різних видів десимпатизації всі тварини були розділені на 7 груп.

У групі собак, де на симпатичний ланцюжок діяли дистильованою водою при температурі 85-90?С, у видалених через 60 хв симпатичних гангліях спостерігали зменшення кількості нейроцитів до 6-8, а через 24 години до 6-7 в полі зору гістологічного зрізу.

У групі собак, де вивчали вплив на симпатичні ганглії 10% бензилового спирту, на гістологічних препаратах через 60 хв виявляли зменшення кількості нейроцитів до 6-8, а через 24 години - до 4-5.

У групах собак, де вивчали вплив на симпатичні ганглії електродеструкції та термокоагуляції, виявлені аналогічні патоморфологічні зміни. Так, уже під час втручання та через 60 хв після електродеструкції й термокоагуляції помічено практично повну відсутність нейронів у ділянках безпосереднього контакту з електродом та їх зменшення на відстані, що була віддалена від зони безпосереднього контакту до 4-5 мм при електродеструкції та до 8-10 мм - при термокоагуляції. У гістологічних препаратах обох груп відзначена імбібіція форменними елементами крові, що, можливо, пов'язано з травматичністю методик. Вартий уваги факт, що в усіх цих групах виявлено неповний нейроліз нейронів, а це при клінічному застосуванні може проявитись нестійкістю ефекту десимпатизації.

У групах собак, де вивчали зміни симпатичних гангліїв під впливом 10% водного розчину фенолу та кристалічного фенолу, виявлені виражені зміни, що відрізняють дані патологічні гісто-морфологічні характеристики методик десимпатизації від попередніх. Так, уже під час введення та через 60 хв після дії 10% водного розчину фенолу спостерігали зменшення кількості нейронів до 2-3. При цьому плазматична мембрана, ядра нейронів, ядерце не визначались. Така ж патоморфологічна характеристика виявлена при дії на симпатичні ганглії кристалічного фенолу. Крім змін з боку нервових клітин, помічено і зміни нейроглії: на гістологічних препаратах обох груп тварин виявлено значне зменшення кількості ядер гліоцитів, що може бути пов'язано з нейротоксичною дією фенолу. Через 24 години після фенольних десимпатизацій виявлено поглиблення деструктивної дії: нейрони в гістологічних препаратах обох груп відсутні. Нам вдалось знайти лише один фрагмент із зміненим нейроном після дії 10% водного розчину фенолу. При даній методиці деструкція йде за типом колікваційного (лужного) некрозу без чітких меж і вираженою тенденцією до поширення по тканинах, що підкреслюють й інші автори ?Dzsinich C., 1989; Nachbur B., 1989?.

У групі собак, де вивчали вплив на ганглії симпатичного ланцюжка 70% етилового спирту, через 60 хв помічено зменшення кількості нейронів до 2-3, а через 24 години нейрони не визначались. З боку нейроглії протягом першої години спостереження змін не виявлено, а через 24 години виявлено зміни ядер гліоцитів, що можна трактувати як незначний вплив етилового спирту на клітини нейроглії та його вибіркову нейротоксичність. Алкоголь погано дифундує в навколишні тканини і викликає обмежену локальну деструкцію, що підтверджують й інші автори ?Юрах Е.М., 1991; Fraunhofer S., 1991; Левицький В.А., 1997?. Проведений аналіз дає змогу порівняти морфологічні зміни, які виникають у симпатичних гангліях і тканинах експериментальних тварин при різних видах малоінвазивної десимпатизації.

Можна припустити, що чим більше виражена деструктивна дія, тим більше виражений ефект спостерігався б у клініці. Нейродеструктивний ефект хімічної десимпатизації проявляється зменшенням або відсутністю нейронів у гангліях симпатичного ланцюжка, яка відповідає за тонус периферичних судин. Цей механізм зумовлює й ефект оперативної симпатектомії при хірургічному видаленні паравертебральних симпатичних гангліїв. Нейроцити симпатичних гангліїв не регенерують (Левицький В.А., 1998), що забезпечує тривалий ефект хімічної десимпатизації ?Криса В.М., 1998?. Доведено, що 10% водний розчин фенолу та 70% етиловий спирт мають найбільш виражену нейролітичну дію серед інших методик дії на ганглії паравертебрального симпатичного стовбура.

Для вибору оптимальної методики порівнювали макроскопічні зміни при введенні 10 % водного розчину Дані досліджень показали, що гістологічні зміни видалених симпатичних гангліїв собак і поширення 70% етилового спирту в кількості 2-3 мл має виражений нейролітичний ефект і практично не впливає на оточуючі тканини. На нашу думку, 70% етиловий спирт має виражений локальний симпатиколізуючий ефект при невеликій кількості його введення.

З метою спрощення і прискорення процедури КТ-керованої хімічної деструкції паравертебральних симпатичних гангліїв нами розроблено стереотаксичний пристрій, який забезпечує точне попадання ін'єкційної голки відповідно до заданих комп'ютерним томографом координат у фіксовані точки на різних частинах тіла хворого ?Криса В.М., Нестеренко В.Л., 2001?. За рахунок високої точності попадання ін'єкційної голки до зони локалізації симпатичних гангліїв ми, на відміну від інших авторів [Adler O.B. u.а., 1994; Gawenda M. u.а., 1997], використовували по 2,5-3,5 мл 70% етилового спирту ?Нестеренко В.Л., 2002?.

При проведенні порівняльної оцінки оперативної симпатектомії і КТ-контрольованого десиматизації можна виділити переваги останньої над операцією. Пункційна деструкція 70% етиловим спиртом у значній мірі безпечна і малотравматична. Вона виключає можливість розвитку різноманітних інтра- і післяопераційних ускладнень. Варто підкреслити, що втручання можна виконати повторно при недостатній ефективності його першого разу. Пункційна деструкція симпатичних гангліїв у значній мірі безпечна і малотравматична в порівнянні з оперативною симпатектомією, а термін госпіталізації хворих не перевищує 2-3 дні. Можливість проведення втручання під місцевим знеболенням дозволяє контролювати його ефективність під час самої маніпуляції.

Основними клінічними показами до виконання процедури вважаємо порушення периферичного кровообігу кінцівок, пов'язані з генералізацією або "багатоповерховою" формою облітеруючого атеросклерозу магістральних артерій кінцівок, периферійні форми порушення артеріального кровотоку (облітеруючий ендартеріїт, хвороба і синдром Рейно, хвороба Райля) на різних стадіях компенсації кровотоку, коли артеріальна система хворої кінцівки зберегла здатність до розширення.

Основним клінічним критерієм прогнозованої ефективності регіонарної десимпатизації 70% етиловим спиртом є новокаїнова блокада паравертебральних симпатичних гангліїв.

Протипоказом до втручання був низький (менше 40 мм Hg) доплер-тиск на гомілкових артеріях та доплер-індекс у межах 0,45-0,50, що пов'язано з можливим зменшенням після десимпатизації перфузійного тиску в тканинах ішемізованої кінцівки нижче критичного рівня [Кохан Е.П. и соавт., 1997], а також негативний результат пробної новокаїнової блокади (погіршення стану кінцівки або відсутність позитивної динаміки в кінцівці після блокади), що було помічено у 6,1% хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок на фоні генералізованого атеросклерозу та атеросклерозу в на тлі цукрового діабету.

Абсолютним протипоказом до проведення втручання вважаємо наявність вологої гангрени кінцівки з вираженою інтоксикацією.

Враховуючи викладене, можна сказати, що хімічний симпатиколізис 70% етиловим спиртом з використанням КТ-контролю є альтернативою оперативних методів регіонарної десимпатизації в лікуванні облітеруючих захворювань кровоносних судин кінцівок. Для практичного підтвердження переваги використання КТ-керованої хімічної десимпатизації 70% етиловим спиртом доцільно продемонструвати такі дані. У контрольній групі хворих було виявлено, що при виконанні оперативної симпатектомії в нашій клініці у 5 випадках з 60 операцій, що становить 8,3 % було видалено не симпатичні ганглії, а жирову, фіброзну або лімфатичну тканини. За даними Боднарчука А. В. (1969), серед 504 операцій у 51 хворого (10,12%) не було підтверджено видалення симпатичних вузлів. Подібні дані наводить Криса В.М. (1998): серед 203 операцій у 8 випадках (3,94%) було видалено не симпатичні ганглії, а жирову і лімфатичну тканини.

Максимальний безпосередній клінічний ефект виявлено в тих хворих, у яких до втручання спостерігали виражений гіпергідроз кінцівок (12 хворих - 9,82 %), який сам по собі викликав дискомфорт і зустрічався при облітеруючому ендартеріїті та синдромі Рейно. Ми спостерігали практично негайне висихання шкіри кінцівок після хімічної десимпатизації та підвищення температури шкіри у них, яке досягало на 6-8?С більше у порівнянні з вихідними даними. Такі ж результати спостерігав Adler O.B. et al. (1994).

При проведенні порівняльної характеристики різних типів втручання в поперековому відділі - односторонної одноповерхової (8 хворих - 13,23%) і двоповерхової (6 хворих - 84,3%) десимпатизації, отримали практично ідентичні клінічні результати. Аналогічні результати отримані у 1988 році Giron J. et al. Дані спостереження свідчать на користь одноповерхового втручання, яке є коротшим у часі проведення і менш неприємним для пацієнта.

Доцільно підкреслити, що паравертебральна десимпатизація, знижуючи тонус артеріол і магістральних артерій, зменшує периферичний опір судин. При цьому градієнт тиску вище і нижче закупореного відрізку зростає, прискорюючи цим самим розвиток колатерального кровообігу, який ще більше знижує загальний периферійний опір. Ці дані підкреслюють Лебедев А.В. и соавт., (1995). У цей період є доцільним виконання реконструктивних операцій на магістральних артеріях. Така ситуація пояснюється збільшенням колатерального кровотоку, що призводить до зниження регіонарного артеріального тиску. Дану думку підтверджують Ruckley C.V. et al., 1991.

У цілому регіонарна десимпатизація 70% етиловим спиртом викликає багатограний вплив на тканини. Десимпатизація сприяє максимальному розширенню колатералей, покращенню артеріолокапілярного кровообігу, ліквідації спазмогенних реакцій у магістральних і колатеральних артеріях та стимулює розвиток колатерального кровообігу. Проте, на нашу думку, десимпатизацію доцільно трактувати лише як частину лікування хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок. Втручання повинно проводитись на тлі різнобічного (судинорозширюючого, дезагрегантного й іншого) терапевтичного лікування.

Висновки

1. Експериментальне вивчення та порівняння різних видів малоінвазивної регіонарної десимпатизації на собаках in vivo виявило виражені локальні деструктивні зміни симпатичного стовбуру та навколишніх тканин лише при застосувані етилового спирту, водного розчину фенолу та кристалічного фенолу.

2. Порівняння морфологічних характеристик видалених симпатичних гангліїв виявило, що найбільш виражений нейролітичний ефект мають етиловий спирт (98%), водний розчин фенолу та кристалічний фенол (96%), що підтверджується гістологічними мікропрепаратами.

3. При вивченні малоінвазивної десимпатизації на секційному (трупному) матеріалі людей виявлено, що водний розчин фенолу і кристалічний фенол викликають неконтрольоване поширення деструктивних змін навколишніх тканин, що робить методики несприятливими для клінічного застосування, разом з тим, етиловий спирт контрольовано поширюється навколо симпатичного стовбуру і має чіткі межі деструкції, величина яких корелює з кількістю введеного етилового спирту.

4. Оптимізована методика малоінвазивної хімічної десимпатизації в клінічних умовах дає позитивний клінічний ефект у 87% пацієнтів, вона мало травматична і може застосовуватись у хворих похилиго віку та пацієнтів з вираженою супутньою патологією.

5. Комплексне порівняльне вивчення гемоциркуляторних і функціональних змін судин кінцівок у хворих після оперативної симпатектомії та малоінвазивного паравертебрального симпатико лізису виявляє практично однакові клінічні прояви та статистично достовірні зміни показників об?єктивних методів обстеження, що дозволяє вважати оптимізовану малоінвазивну комп?ютерно-томографічно керовану пункцій ну паравертебральну десимпатизацію 70% етиловим спиртом альтернативою симпатектомії і зводити практично до нуля ускладнення, характерні для оперативної симпатектомії.

Практичні рекомендації

1. КТ-керовану пункційну малоінвазивну паравертебральну десимпатизацію 70етиловим спиртом доцільно використовувати при таких порушеннях периферичного кровообігу, які не піддаються корекції хірургічним способом, або як доповнення до реконструктивних операцій.

2. Вивчені структурно-морфологічні зміни, що виникають у симпатичних гангліях, дозволяють застосовувати для десимпатизації 70етиловий спирт у кількості 2,5-3,5 мл і вважати дану методику альтернативною виконання оперативної симпатектомії.

3. Основним критерієм прогнозування ефективності малоінвазивної десимпатизації 70етиловим спиртом є блокада паравертебральних симпатичних гангліїв розчинами локальних анестетиків (новокаїн або лідокаїн).

4. При виконанні КТ-керованої десимпатизації 70етиловим спиртом з використанням запропонованого стереотаксичного пристрою забезпечується точне попадання кінця голки відповідно до заданих КТ-координат, що спрощує і прискорює виконання втручання.

5. Наявність супутньої патології чи підвищеного операційного ризику у хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок, а також багатоповерховість ураження і периферичні форми оклюзії є показами до виконання малоінвазивної КТ-керованої десимпатизації.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Криса В.М., Геник С.М., Рижик В.М., Нестеренко В.Л. Комп'ютерно-томографічно контрольований пункційний хімічний паравертебральний симпатиколізис в лікуванні хронічної артеріальної недостатності // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 1. - С. 71-73.

2. Нестеренко В.Л. Блокада симпатичних гангліїв у комплексному лікуванні трофічних виразок нижніх кінцівок // Галицький лікарський вісник. - 2001. - № 1. - С. 120-121.

3. Нестеренко В.Л. Комплексне лікування ерозивних кровотеч магістральних артерій нижніх кінцівок у хворих з наркотичною залежністю // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2001. - № 14. - С. 215-217.

4. Нестеренко В.Л. Застосування пункційної хімічної десимпатизації під контролем комп'ютерної томографії в лікуванні хронічної артеріальної недостатності кінцівок // Клінічна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 13-16.

5. Нестеренко В.Л. Лікування хронічної артеріальної недостатності з використанням хімічної десимпатизації під контролем комп'ютерної томографії // Клінічна хірургія. - 2001. - № 5. - С. 55-58.

6. Криса В.М., Нестеренко В.Л. Застосування малоінвазивної десимпатизації при лікуванні хронічної артеріальної недостатності кінцівок на фоні підвищеного операційного ризику // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - № 3. - С. 41.

7. Криса В.М., Нестеренко В.Л. Малоінвазивна десимпатизація в лікуванні облітеруючих захворювань артерій кінцівок в осіб похилого та старечого віку // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 3. - С. 30-32.

8. Нестеренко В.Л. Віддаленні результати застосування мініінвазивної десимпатизації при хронічній артеріальній недостатності кінцівок // Клінічна хірургія. - 2002. - № 1. -С. 52-53.

9. Нестеренко В.Л. Блокада симпатичних гангліїв новокаїном з метою прогнозування ефективності десимпатизації // Галицький лікарський вісник. - 2002. - № 1. - С. 67-69.

10. Криса В.М., Рижик В.М., Нестеренко В.Л. Перспективність малоінвазивного симпатиколізису паравертебральних гангліїв при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок // Галицький лікарський вісник. - 2002. - № 3. - С. 167-169.

11. Криса В.М., Рижик В.М., Нестеренко В.Л. Хімічна десимпатизація - альтернатива оперативної симпатектомії в лікуванні облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ. - 2001. - С. 119-124.

12. Нестеренко В.Л. Лечение подколенно-берцовых артериальных поражений методом малоинвазивной десимпатизации // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2001. - С. 104.

13. Крыса В.М., Нестеренко В.Л. Малоинвазивная десимпатизация в комплексе лечения критической ишемии конечностей // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2001. - С. 113.

14. Крыса В.М., Нестеренко В.Л. Информативность ультразвуковой допплерографии при выполнении малоинвазивной химической паравертебральной десимпатизации // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2002. - С. 271.

Включено в державний реєстр впроваджень. Спосіб проведення пункційної паравертебральної комп'ютерно-томографічно керованої хімічної десимпатизації при лікуванні облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

ПАТЕНТ

Криса В.М., Нестеренко В.Л. Стереотаксичний пристрій // Деклараційний патент України на винахід № 44528 А від 15.02.2002.

Анотація

Нестеренко В.Л. Обгрунтування методики малоінвазивної десимпатизації при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вибору методики і впровадження в клінічну практику малоінвазивної паравертебральної комп'ютерно-томографічно керованої хімічної десимпатизації у лікуванні хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок. Обгрунтовано вибір методики малоінвазивної десимпатизації шляхом морфологічного порівняння змін видалених паравертебральних симпатичних гангліїв після дії різних деструктивних факторів. Методом експериментального моделювання встановлено необхідну мінімальну кількість симпатиколітика. Проведено порівняльну характеристику клінічних результатів малоінвазивної паравертебральної комп'ютерно-томографічно керованої десимпатизації 70% етиловим спиртом і типової оперативної симпатектомії у лікуванні облітеруючих захворювань судин кінцівок.

Запропоновано методику пункційної регіонарної КТ-керованої малоінвазивної десимпатизації 70% етиловим спиртом з використанням розробленого стереотаксичного пристрою.

Ключові слова: облітеруючі захворювання судин кінцівок, малоінвазивна десимпатизація.

Аннотация

Нестеренко В.Л. Обоснование метода малоинвазивной десимпатизации при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена выбору метода и внедрения в клиническую практику малоинвазивной компютерно-томографически контролируемой химической паравертебральной десимпатизации при лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей. Обосновано использование методики лечения путем морфологического сравнения изменений удаленных паравертебральных симпатических ганглиев после действия различных деструктивных агентов. Методом экспериментального моделирования установлено необходимое минимальное количество симпатиколитика. Проведена сравнительная характеристика клинических результатов малоинвазивной паравертебральной компютерно-томографически контролируемой десимпатизации 70% этиловым спиртом и оперативной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей.

Предложен способ пункционной регионарной КТ-контролируемой малоинвазивной десимпатизации 70% этиловым спиртом с использованием разработанного стереотаксического прибора.

Ключевые слова: облитерирующие заболевания сосудов конечностей, малоинвазивная десимпатизация.

Summary

Volodymir Nesterenko. Substantiation of small invasive desympatization method under obliterated diseases of extremity vessels. Typescript.

The thesis is presented for a Candidate of Medicine degree.

Major speciality 14.01.04.-сardiovascular surgery.

Institute of Cardiovascular Surgery N.M. Amosov, Academy of Medicine of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis encompasses selection and introduction of small invasive paravertebral chemical desympatization, controlled by computer tomography, into clinical practice in treatment patients with obliterated disease of extremity vessels. In this study four groups of research were used:

In the first group different small invasive desympatization methods were used experimentally in dogs in vivo;

In the second group histological and morphological characteristics of sympathetic ganglions after different kinds of small invasive desympatization in dogs were studied;

In the third group sympatheticolitics distribution in paravertebral area were studied in corpse materials;

In the fourth group the results of small invasive chemical desympatization in patients with obliterated disease of extremity vessels in clinical conditions were studied.

The research encompasses 3 experimental stages:

Stage 1 - in aseptic and antiseptic conditions under general intravenous thiopental anesthetic the following operations were done:

* Lumbar bilateral desympatization by crystal phenol;

* Lumbar chemical desympatization by 10% phenol water solution ;

* Lumbar bilateral desympatization by 70% ethyl spirit solution;

* Lumbar chemical desympatization by 10% benzyl spirit;

* Lumbar bilateral thermal coagulation of sympathetic ganglions;

* Destruction of sympathetic ganglions by radio frequent coagulant;

* Lumbar bilateral desympatization by hot water (85-90 C).

Stage 2 - an hour later after the first experimental stage, under general intravenous thiopental anesthetic, material was collected (sympathetic ganglions, which had been replaced and contiguous tissue).

Stage 3 - 24 hours later after the first experimental stage, materials were collected from the opposite side to compare the morphological changes in dynamics and for the further histological study.

The clinical examination of patients consisted of two parts: subjective - finding out patient's complaints and anamnesis of disease, speed of its development, etiological factors, which launched obliterated disease of extremity vessels and promoted its development; objective - defining local status, doplerauscultation of vessels, comparative thermometry of skin in distal extremity areas and ankle-humeral dopler-pressure and dopler-index, finding tactile and pain sensibility in extremities, defining scale and value of active movements.

Among functional methods the following ones were used: Opel's test; Samuel's test; finger pressing test - a white spot symptom. Information on periphery blood circulation of extremities was obtained by functional instrumental ways of examining.

The selection of small invasive desympatization is substantiated by morphological comparison of the changes in removed paravertebral sympathetic ganglions under the effect of different destructive factors. The required minimal number of sypatheticolitic was defined by experimental modeling method. Clinical results of small invasive paravertebral desympatization, controlled by computer tomography with 70% ethyl spirit have been compared with open operative sympathectomy after Lariche in treatment of obliterated diseases of extremity vessels.

Small invasive desympatization method with 70% ethyl spirit, using stereotaxis is proposed.

Key words: small invasive desympatization, obliterated diseases of extremity vessels.

Размещено на Allbest.ru