Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:

Встановлено, що використання антралю та ербісолу в комплесному лікуванні хворих на просту діабетичну ретинопатію ноормалізує показники системного та місцевого імунітету за рахунок зниження концентрації циркулюючих імуних комплексів (ЦІК), рівня аутоімунних реакцій до антигенів ока, підвищення активності захисних факторів сльози - лізоциму та секреторного імуноглобуліну А.

Додатково відкриті ланки впливу антралю та ербісолу в комплексному лікуванні хворих на просту діабетичну ретинопатію на вираженність синдрому метаболічної інтоксикації за рахунок зменьшення рівня середніх молекул в сироватці крови, на показники вільнорадикального окислення ліпідів, знижуючи рівень проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ на тлі нормалізації активності ферментів антиоксидантного захисту.

Доведено, що при включенні мембраностабілізатора антралю та імунокректора ербісолу до комплексного лікування хворих на просту діабетичну ретинопатію виявлено синергізм комбінованного застосування цих препаратів у вигляді сумації ефектів, що впливають на функціональні показники зорового аналізатора.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано патогенетично обґрунтовану схему комбінованого лікування хворих на просту ДР шляхом додаткового включення до комплексної терапії антралю по 0,2 г три рази на добу протягом 10-14 днів та ербісолу по 2,0 мл внутрішньом'язево щоденно протягом 15-20 днів в залежності від вираженості патологічного процесу в сітківці.

Показано, що тривале збереження циркулюючих імуних коплексів у сироватці крові більше 3,6 г/л, концентрації середніх молекул більше 1,1 г/л; зниження концентрації секреторного імуноглобуліну А сльози нижче 0,16 г./л, міграційного індексу (МІ) з антигеном сітківки нижче 0,6 є ознаками недоцільності застосування запропонованої комплексної терапії у хворих на просту діабетичну ретинопатію.

Матеріали дисертації включені до Реєстру галузевих нововведень №215/17/2 «Спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію».

Отримані результати досліджень впроваджені в практичну діяльність 8 очних відділень Луганської, Одеської, Харківської, Запорізької, Київської, Донецької областей. Основні наукові і практичні положення роботи впроваджено в учбовий процес і використовуються при читанні лекцій і проведенні практичних занять на кафедрах очних хвороб Луганського, Харківського, Донецького, Запорізького, Вінницького і Одеського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Ініціатива та обґрунтування напрямку наукових досліджень належать здобувачу. Методологічна частина і використання методів дослідження хворих належать науковому керівнику роботи - доктору медичних наук, професору І.М. Логаю. Автором самостійно проведені клінічні обстеження та лікування 136 хворих (272 ока) на просту ДР в очному та ендокринологічному відділеннях Луганської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ). Імунологічні та біохімічні обстеження хворих проводились на базах біохімічної та імунологічної лабораторій ЛОКБ, міжкафедральної імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету. Приймала безпосередню участь в аналізі отриманних результатів біохімічних і імунологічних досліджень у хворих, що спостерігалися. Самостійно проводила офтальмологічні дослідження, проаналізувала результати лікування органу зору з використанням препаратів антралю та ербісолу у хворих на просту ДР і провела диспансерне спостереження протягом трьох років за 112 хворими, яке включало вивчення функціональних показників зорового аналізатора, офтальмоскопічної картини, імунного статусу, активності процесів ПОЛ, активності ферментів АОЗ, вираженості синдрому метаболічної інтоксикації. Самостійно проведено математичний аналіз і статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені й обговорені на Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів, присвяченій 100-річчю з дня народження професора С.П. Петруні (Луганськ, 1999); I Міжнародній конференції «Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору: діагностика, профілактика, засоби лікування» (Київ, 2000); Всеросійській науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца (Москва, 2000), XIII конгресі Європейського товариства офтальмологів (Стамбул, Туреччина, 2001), міжобласній конференції офтальмологів (Донецьк, 2001), Х з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), на засіданнях обласного товариства офтальмологів (Луганськ).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 10 роботах, у тому числі в 5 статтях у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України 5 тезах доповідей на наукових конференціях і симпозіумах.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках. Складається з вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків. Ілюстрована 32 таблицями і 31 рисунком, що займає 33 сторінки. Список використаних літературних джерел містить 199 найменувань, з них 65 - вітчизняних, 65 - з країн СНД, 69 - іноземних, що займає 20 сторінок.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 136 хворих (272 ока) на просту ДР. Серед них було 60 чоловіків, 76 - жінок в віці від 19 до 58 років. ЦД I типу був діагностовано у 37 чоловік, II типу - у 99. Стан компенсації вуглеводного обміну спостерігався у 89 осіб, декомпенсації - у 47. Середньоважкий перебіг ЦД діагностовано у 93 хворих, важкий - у 43. Контрольну групу для вироблення норми імунних та біохімічних показників склали 112 практично здорових осіб - разових донорів станції переливання крові, що проживають у тому ж регіоні, порівнянних із групою обстежених хворих за віком і статтю. У 38 хворих діагностовано початкову стадію простої ДР, у 69 - розвинуту (виражену), у 29 - далекозайшовшу стадію.

З інших очних захворювань діагностовано діабетичну двобічну початкову катаракту - у 16 (11,7%), міопію середнього чи високого ступеня - у 10 (7,4%) на обох очах, гіперметропічну рефракцію - у 8 (5,9%) пацієнтів на обох очах. У 15 (11,0%) хворих на обох очах виявлені помутніння і деструкція склоподібного тіла. Із загальної соматичної патології діагноз вегетосудинної дистонії (ВСД) був встановлений у 23 (16,9%), дисметаболічної енцефалопатії (ДМЕ) - у 58 (42,6%), ішемічної хвороби серця - у 46 (33,8%), гіпертонічної хвороби - у 21 (15,4%).

Лікування хворих на ДР проводилося комплексно сумісно з ендокринологом з урахуванням змін очного дна, порушень загального характеру, що виникають при цукровому діабеті.

Для вивчення ефективності використання антралю і ербісолу пацієнти були розподілені на 4 групи, рандомізовані за віком і клінічною формою ураження сітківки. Першу групу (група співставлення) склали 32 пацієнта (64 ока), які отримували лише загальноприйняту в клініці терапію, що включає ангіопротектори, ретинопротектори, вітаміно-тканинну терапію, анаболічні стероїди, засоби, що поліпшують реологічні властивості крові, судиннорозширюючі препарати.

Другу групу склали 36 хворих (72 ока), які отримували додатково до загальноприйнятої терапії антраль по 0,2 г три рази на добу всередину протягом 10-14 днів. В третю групу увійшло 30 пацієнтів (60 очей), які отримували додатково до загальноприйнятої терапії ербісол по 2,0 мл внутрішньом'язово щоденно протягом 15-20 днів. Решта 38 пацієнтів (76 очей) склали четверту групу, які отримували додатково до загальноприйнятої терапії антраль по 0,2 г три рази на добу всередину протягом 10-14 днів та ербісол по 2,0 мл внутрішньом'язово щоденно протягом 15-20 днів.

Поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторними й інструментальними обстеженнями, усім пацієнтам здійснювалося також комплексне спеціальне офтальмологічне, імунологічне і біохімічне дослідження. Проводилося дослідження гостроти зору, рефракції - суб'єктивним методом, поля зору за допомогою проекційного периметра. Площа сліпої плями досліджувалася методом кампіметрії. Здійснювалася офтальмоскопія в прямому і зворотному різновидах, офтальмохромоскопія, біомікроофтальмоскопія за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2М. Фотореєстрація картини очного дна здійснювалася за допомогою апарату «Ретинофот» (Carl Zeiss Jena, Germany).

Електрофізіологічні показники органу зору досліджувалися за допомогою діагностичного модуля стимулятора офтальмологічного КНСО2-91 «Фосфен» (Одеса), при цьому виявлялися наступні показники: поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), критична частота зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ), критична частота злиття мигтінь (КЧЗМ).

Клітинні показники імунітету вивчалися в цитотоксичному тесті (Фролов В.М. у співавт., 1989) за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ). Використовувалися комерційні МКАТ класів СD3+ (тотальна популяція Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD22+ (В-лімфоцити), фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Рівень ЦІК визначали за методом преципітації в розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон (Фролов В.М. у співавт., 1986). Молекулярний склад ЦІК (велико-, середньо- і дрібномолекулярні фракції) досліджували за методом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах ПЕГ (Фролов В.М. у співавт., 1990). Визначення рівня імуноглобулінів сироватки крові основних класів проводилося за методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі (Mancini G., 1965).

Активність аутоімунних реакцій виявлялася шляхом вивчення сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до антигенів сітківки (S-Аg), увеального тракту (U-Аg), кришталика (L-Ag) у реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) за капілярним методом, при цьому обчислювався міграційний індекс (МІ) (Фрімель Г., 1986). Стан місцевого імунітету ока оцінювався за рівнем секреторного імуноглобуліну А (sIgА) і лізоциму сльози. Крім того, проводилося вивчення титру антитіл (АТ) у сльозі до відповідних антигенів ока (S-Аg, U-Аg, L-Ag) у реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) (Слепова О.С. у співавт., 1996). При постановці імунних тестів користувалися методичними рекомендаціями «Прискорена первинна оцінка імунологічного статусу людини» за редакцією Т.В. Дегтяренко (Одеса, 1990).

Біохімічні методи дослідження включали оцінку активності процесів ПОЛ за рівнем кінцевого продукту пероксидації біомембран - малонового діальдегіду (МДА) (Коробейнікова О.Н. у співавт., 1989) і проміжних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югат (ДК) (Гаврилова В.Б. у співавт., 1983). Досліджувалися перекісна резистентність еритроцитів (ПРЕ) за показником перекісного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) (Комаров Ф.І. у співавт., 1990). Стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) оцінювали за активністю ферментів каталази (КТ) і супероксиддисмутази (СОД) (Чеварі С. у співавт., 1991). Розраховували інтегральний показник Ф=(КТхСОД)/МДА, що характеризує антиоксидантний потенціал сироватки крові. Рівень СМ у сироватці крові визначався спектрофотометрично (Ніколайчик В.В. у співавт., 1991).

Обробка результатів досліджень проводилася за статистичними методами (багатофакторний комп'ютерний аналіз) на базі персонального комп'ютеру Intel Pentium 260 MMX за допомогою стандартного пакету комп'ютерних програм «Statistica».

Вплив антралю та ербісолу на функціональний стан органу зору у хворих на просту діабетичну ретинопатію. У всіх хворих на просту ДР до лікування виявлені суттєві порушення функціональних та електрофізіологічних показників органу зору: зниження гостроти зору в 2,0 рази, підвищення площі сліпої плями в середньому в 2,0 рази; сумарне поле зору зменшувалося помірно - на 14% нижче норми. Показник ПЕЧФ підвищувався більш ніж в 2,0 рази, рівень КЧЗМФ та КЧЗМ знижувався на 30% і 25% нижче норми.

У групі співставлення (1 група) після проведеного традиційного лікування в хворих не відзначено статистично достовірного підвищення гостроти зору (P>0,05 в порівнянні з попереднім показником) - воно підвищувалося на 14%. Сумарне поле зору в цій групі хворих зростало в середньому до 504+2,2 градусів (P<0,05), площа сліпої плями знижувалася до 160+2,8 мм² (P<0,05), або на 20%. В електрофізіологічних дослідженнях рівень ПЕЧФ знижувався помірно до 86,2+1,7 мкА (P<0,05), показники КЧЗМ і КЧЗМФ підвищувалися незначно - 37,1+1,2 Гц і 40,2+1,4 Гц відповідно (P<0,05) (табл. 1).

Використання антралю в 2 групі хворих сприяло поліпшенню клінічних показників. Так, розсмоктування мікрогеморагій на очному дні відмічено на 4,10,8 діб раніше, нормалізацію калібру мікросудин (АВК) - на 3,70,6 діб раніше, ніж в 1 групі. Відмічено також позитивну динаміку клініко-функціональних показників: підвищення гостроти зору на 24% (P<0,05 в порівнянні з попереднім показником), сумарного поля зору на 11% (P<0,01), зниження площі сліпої плями на 31% (P<0,01). В електрофізіологічних дослідженнях спостерігалося зниження показника ПЕЧФ в 1,6 разів (P<0,01), КЧЗМ - в 1,22 рази (P<0,01), КЧЗМФ - в 1.2 рази (P<0,01) (табл. 1).

Аналогічна позитивна динаміка клініко-функціональних показників документована нами в 3 групі хворих, яким додатково призначали ербісол. З функцій органа зору спостерігалося підвищення гостроти зору до 0,58+0,02 од, або на 26% (Р<0,05 в порівнянні з попереднім показником), поля зору до 529+2,4 градусів (Р<0,01), показника КЧЗМФ до 43,1+0,5 Гц (Р<0,01) і КЧЗМ до 38,7+0,5 Гц (Р<0,01). Виявлено паралельне зниження площі сліпої плями в 1,6 разів (Р<0,01), показника ПЕЧФ в 1,5 рази (Р<0,01) (табл. 1).

Максимальне поліпшення клінічних і функціональних показників органу зору відмічено в 4 групі хворих, у яких використовували антраль та ербісол в комплексній терапії. Так, вже через 6-8 днів лікування пацієнти відзначали поліпшення гостроти зору. В 4 групі розсмоктування гемо- і плазморагій сітківки відбувалося на 5,4+0,3 днів раніше (P<0,01), набряк сітківки уздовж судин і в місцях біфуркації венул на 4,3+0,5 дні раніше (P<0,01), ніж у 1 групі. Виявлено поліпшення стану мікрогемодинаміки при офтальмоскопії, при цьому АВК збільшувався до 1:3, нормалізувався калібр і хід мікросудин (на 6,21,3 дні раніше, ніж у 1 групі).

Функціональні і електрофізіологічні показники органа зору у хворих на просту ДР після лікування (Mm /%)

При функціональних і електрофізіологічних дослідженнях в 4 групі під впливом антралю та ербісолу відзначено поліпшення досліджуваних показників у 31 (81,6%) осіб на 62 очах. Гострота зору підвищилася в середньому на 38%, склавши при цьому 0,62+0,03 од (P<0,05 у порівнянні з попереднім значенням). Поле зору розширювалося до 539+1,8 градусів (P<0,01). Встановлено зменшення площі сліпої плями в середньому до 120+1,4 мм² (P<0,01). Позитивний вплив запропонованої терапії підтверджується електрофізіологічними дослідженнями, при цьому рівень ПЕЧФ знижувався до 63,5+1,4 мкА (P<0,01), підвищувалися значення КЧЗМФ і КЧЗМ - до 44,1+0,2 Гц (P<0,01) і 39,7+0,4 Гц (P<0,05) відповідно.

При диспансерному спостереженні протягом 1 року у 31 (81,6%) хворих 4 групи виявлено стабілізацію функцій органа зору і патологічного процесу в сітківці. У 8 (18,4%) пацієнтів 4 групи вже через 6 місяців відмічено погіршення функцій органу зору. В 2 групі хворих стабілізацію зорових функцій відмічено у 26 (72,2%) обстежених, в 3 групі - у 22 (73,3%). В 1 групі стабілізацію клінічних, функціональних і електрофізіологічних показників органу зору встановлено тільки у 16 (50,0%) осіб, тобто була в 1,6 разів нижче, ніж в 4 групі і в 1,4 нижче, ніж в 2 і 3 групах. В 1 групі у 3 (9,4%) пацієнтів встановлена трансформація простої ДР в проліферативну форму на обох очах.

Таким чином, використання антралю та ербісолу додатково до комплексної терапії хворих на просту ДР сприяє поліпшенню функцій органу зору, стабілізації патологічного процесу в сітківці.

Вплив антралю та ербісолу на показники системного і місцевого імунітету у хворих на просту діабетичну ретинопатію. При вивченні імунного статусу у хворих на просту ДР до лікування була встановлена наявність істотного зниження рівня загальної популяції Т-клітин в середньому до 52,5+1,6% (P<0,01 у порівнянні з нормою). Виявлено дисбаланс вмісту регуляторних субпопуляцій Т-клітин зі зниженням як циркулюючих Т-хелперів (40,9+2,1%, P<0,01), так і Т-супресорів (17,2+1,4%, P<0,01). Більш виражене зниження зазначених показників встановлено в абсолютному обчисленні, при цьому рівень CD4-лімфоцитів склав 0,530,03*10⁹/л (P<0,01), що було в 1,9 разів нижче норми; рівень CD8-клітин знижувався до 0,220.02*10⁹/л (P<0,01), що було в 2,2 рази нижче норми. Імунорегуляторний індекс, що характеризує співвідношення хелперно-супресорних субпопуляцій Т-лімфоцитів (СD4/CD8), мав тенденцію до підвищення і склав 2,38+0,03 (P<0,01).

Встановлено суттєве підвищення рівня ЦІК у сироватці крові до 3,87+0,4 г/л, що в 2,1 рази перевищувало норму (P<0,01). При дослідженні молекулярного складу ЦІК встановлено максимальне збільшення найбільш патогенних фракцій - середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів, що в абсолютному і відносному обчисленні вірогідно відрізнялися від показників норми. Виявлено дисбаланс вмісту імуноглобулінів сироватки крові основних класів: рівень IgА мав тенденцію до зниження і склав 1,1±0,04 г./л (P<0,01); концентрація IgМ знижувалася в 1,4 рази нижче норми (P<0,01); в той же час вміст IgG підвищувався до 21,5±0,3 г/л (P<0,01). У РГМЛ виявлено сенсибілізацію імуноцитів периферичної крові до антигенів ока, що свідчило про активацію аутоімунних реакцій: МІ з S-Аg у середньому складав 0,62+0,03 (Р<0,01); МІ з U-Ag - 0,55+0,04 (P<0,01), МІ з L-Аg - 0,70+0,04 (P<0,01).

З боку місцевого імунітету ока при вивченні сльози встановлена аналогічна тенденція до активації аутоімунних реакцій, при цьому середній геометричний титр АТ до S-Аg склав у всіх групах від 1:184 до 1:194 (P<0,01), до U-Аg - від 1:156 до 1:182 (P<0,01), до L-Аg - від 1:122 до 1:128 (P<0,01). Водночас виявлено зниження концентрації sIgА (0,14+0,04 г./л, P<0,01) і лізоциму (0,63+0,03 мг/мл, P<0,01) сльози.

У групі співставлення (1 група), незважаючи на клінічне поліпшення з боку органу зору, в імунному статусі зберігалися патологічні зміни клітинних і гуморальних факторів, а також показників місцевого імунітету ока.

У пацієнтів 2 групи під впливом антралю виявлено підвищення кількості Т-лімфоцитів (P<0,05 в порівнянні з попереднім значенням), нормалізація субпопуляційного складу Т-лімфоцитів з одночасним підвищенням рівня як CD4 - (P<0,05), так і CD8-лімфоцитів (P<0,05). При цьому імунорегуляторний індекс CD4/CD8 складав 2,09+0,04 (P<0,05). Спостерігалося зниження концентрації ЦІК до 2.81±0.2 г./л (P<0,01) з нормалізацією їх молекулярного складу, при цьому виявлено переважне зниження рівня середньо- і дрібномолекулярних фракцій ЦІК. Відмічено зниження сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до антигенів ока: МІ з S-Аg (P<0,01), МІ з U-Аg (Р<0,01), МІ з L-Аg (P<0,05). В сльозі в 2 групі відмічено зниження середнього геометричного титру АТ до S-Аg - 1:156 (Р<0,01), до U-Аg - 1:112 (Р<0,01), до L-Аg - 1:88 (Р<0,01). Паралельно спостерігалося підвищення концентрації sIgА (P<0,05) і лізоциму (P<0,01) сльози.

У пацієнтів 3 групи під впливом ербісолу відмічено аналогічну позитивну динаміку показників імунітету, як і в 2 групі. Виявлено підвищення рівня Т-клітин (P<0,01 в порівнянні з попереднім значенням), CD4- і CD8-лімфоцитів (P<0,05), нормалізація імунорегуляторного індексу CD4/CD8 - 2,08+0,04 (P<0,05). Відмічено зниження концентрації ЦІК до 2.73±0.4 г./л (P<0,05) з нормалізацією їх молекулярного складу, підвищення МІ з антигенами ока (P<0,01). Концентрація імуноглобулінів сироватки крові мала тенденцію до нормалізації: IgA - 1,4±0,03 г./л (P<0,01), IgM - 1,1±0,02 г./л (P>0,05), IgG - 17,1±0,2 г/л (P<0,05). В сльозі відмічено підвищення концентрації sIgA (P<0,01) і лізоциму (P<0,01), зниження титру АТ до Ag ока: титр АТ до S-Ag склав 1:128 (P<0,01), АТ до U-Ag - 1:96 (P<0,01), АТ до L-Ag - 1:96 (P<0,01).

В імунному статусі у пацієнтів 4 групи під впливом антралю та ербісолу виявлена максимальна позитивна динаміка імунних тестів. Встановлено істотне підвищення рівня Т-лімфоцитів до 1,140,02*10⁹/л (P<0,01), нормалізація субпопуляційного складу Т-лімфоцитів з одночасним підвищенням рівня як CD4 - (0,76±0,03*10⁹/л, P<0,01 відповідно), так і CD8-лімфоцитів (0.36±0.03*10⁹/л, P<0,01). При цьому імунорегуляторний індекс CD4/CD8 мав тенденцію до зменшення і склав 2,11+0,03 (P<0,05). Спостерігалося значне зниження концентрації ЦІК у середньому в 1,6 рази (2,52±0,3 г/л, P<0,01) з нормалізацією їх молекулярного складу, при цьому виявлено переважне зниження рівня середньо- і дрібномолекулярних фракцій ЦІК. Так, рівень середньомолекулярних ЦІК (11S-19S) склав 33.9±1.8% (Р<0,05), дрібномолекулярних ЦІК (<11S) - 22.5±2.1% (Р<0,05). Встановлено чітко виражену тенденцію до нормалізації складу імуноглобулінів сироватки крові, при цьому рівень IgА підвищувався до 1,48±0,4 г/л (P<0,01), IgМ до 1,12±0,09 г./л (P<0,01), концентрація IgG помірковано знижувалася до 16,1±0,3 г/л (P<0,05). В 4 групі відзначене зниження сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до антигенів ока: МІ з S-Аg склав 1,0+0,03 (P<0,01), МІ з U-Аg - 0,950,05 (Р<0,01), МІ з L-Аg - 0,890,04 (P<0,05).

В сльозі під впливом антралю та ербісолу відзначено зниження середнього геометричного титру АТ до S-Аg - 1:128 (Р<0,01), до U-Аg - 1:92 (Р<0,01), до L-Аg - 1:64 (Р<0,01). Паралельно спостерігалося збільшення концентрації sIgА (0,23+0,06 г./л, P<0,01) і лізоциму (1,19+0,04 мг/мл, P<0,01) сльози.

Таким чином, під впливом антралю та ербісолу відбувалася нормалізація факторів місцевого імунітету ока, зниження активності аутоімунних і імунокомплексних реакцій, відновлення співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-клітин.

Динаміка активності процесів ПОЛ, системи антиоксидантного захисту та вираженості синдрому метаболічної інтоксикації у хворих на просту діабетичну ретинопатію під впливом антралю та ербісолу. Порушення метаболізму у хворих на просту ДР характеризувалися значним підвищенням активності процесів ПОЛ, на що вказувало зростання концентрації МДА в середньому в 2,8 рази в порівнянні з нормою (P<0,01) і ДК - у 2,5 рази (P<0,01), показника ПГЕ - у 4,5 рази (P<0,01). Відзначено виражене підвищення концентрації СМ у сироватці крові в середньому в 2,5 рази - до 1,34+0,4 г/л (P<0,01). Отримані дані свідчать про розвиток в організмі хворих синдрому метаболічної інтоксикації (СМІ).

Паралельно з інтенсифікацією процесів ПОЛ і підвищенням концентрації СМ у сироватці крові, у всіх хворих спостерігалися зміни в активності ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ) в еритроцитах - КТ і СОД. У 119 (87,5%) хворих виявлене зниження активності КТ у середньому до 250+2,2 МО/мг Hb (P<0,01). Аналогічна тенденція відзначалася й у відношенні СОД, при цьому активність її склала 15,8+2,3 МО/мг Hb (P<0,01). Інтегральний показник Ф був значно знижений - 448+21 (P<0,01). У той же час у 17 (12,5%) пацієнтів встановлено чітко виражене підвищення активності КТ (4151,2 МО/мг Hb; P<0,05) і СОД (34,61,7 МО/мг Hb; P<0,05). Коефіцієнт Ф при цьому склав 170928 (P<0,01). Клінічно це були молоді пацієнти (до 32 років) зі сприятливим перебігом ЦД і простої ДР, у яких був компенсований ЦД, відсутність різких коливань рівня глюкози в крові, не відмічалося прогресування патологічного процесу в сітківці. Підвищення активності КТ і СОД у цих хворих носило компенсаторно-захистний характер і свідчило про активацію системи АОЗ.

У пацієнтів з 1 групи після традиційного лікування встановлена позитивна динаміка біохімічних тестів. Так, концентрація МДА після лікування склала 6,7+0,5 мкмоль/л (Р<0.05 у порівнянні з попереднім показником), ДК - 14,6+0,9 мкмоль/л (Р<0.05). Показник ПГЕ знижувався незначно і склав 13,7 0,21% (P<0,05). Рівень СМ у сироватці крові знижувався до 0,93+0,04 г./л (P<0,05), що було в 1,4 рази нижче вихідного показника. Отже, під впливом традиційного лікування спостерігалося помірне зниження активності ПОЛ і вираженості СМІ. Аналогічна тенденція спостерігалася й в активності ферментів АОЗ: активність КТ склала 294+2,1 МО/мг Hb (P<0,01), СОД - 18,3+1,5 МО/мг Hb (P<0,01). Інтегральний показник Ф підвищувався помірковано і склав 803+16 (Р<0.05).

В 2 групі під впливом антралю відмічено зменшення концентрації СМ в 1,7 разів (P<0,01), зниження активності процесів ПОЛ, на що вказувало зменшення концентрації МДА до 5,1+0,2 мкмоль/л (P<0,01) і ДК до 11,2+0,1 мкмоль/л (P<0,01). На цьому фоні відмічено збільшення активності КТ до 343+2,6 МО мг/Hb (P<0,01) і СОД 22,8+1,2 МО мг/Hb (P<0,01). Інтегральний показник Ф в 2 групі склав 153326 (P<0,01), що було в 2,4 рази нижче норми.

Аналогічна позитивна динаміка біохімічних показників спостерігалася в 3 групі пацієнтів під впливом ербісолу. При цьому виявлено зниження концентрації СМ до 0,79±0,02 г./л (P<0,01), активності процесів ПОЛ: вміст МДА знижався до 5,0+0,3 мкмоль/л (P<0,01), ДК - до 10,9+0,5 мкмоль/л (P<0,01). Активність КТ склала 338+2,1 МО мг/Hb (P<0,01), СОД - 23,0+1,3 МО мг/Hb (P<0,01). Інтегральний показник Ф склав 155522, що було в 2,3 рази нижче норми (P<0,01).

Включення антралю та ербісолу (4 група) в лікувальний комплекс хворих сприяло зниженню процесів ПОЛ і підвищенню активності системи АОЗ. В цілому, в 4 групі хворих відзначено зменшення концентрації СМ у сироватці крові до 0,69+0,05 г./л (P<0,01), тобто в 1,9 разів нижче вихідного показника, що є ознакою зниження вираженості СМІ. Виявлено падіння активності процесів ПОЛ, на що вказувало зменшення концентрації МДА до 4,5+0,6 мкмоль/л (P<0,01), ДК - до 10,2+0,4 мкмоль/л (P<0,01). Показник ПГЕ мав тенденцію до зменшення і склав 6,70,23% (Р<0.01). У більшості пацієнтів спостерігалося підвищення активності ферментів АОЗ - КТ до 378+2,6 МО/мг Hb (Р<0.01) і СОД 23,6+1,1 МО/мг Hb (Р<0.01). Інтегральний показник Ф в основній групі склав 1982+26 (P<0,01).

Таким чином, призначення хворим на просту ДР запропонованого комплексу антралю та ербісолу додатково до загальноприйнятої терапії сприяє зниженню активності процесів ПОЛ, підвищенню активності ферментів системи АОЗ, елімінації з кровотоку токсичних метаболітів і тим самим зменшенню вираженості СМІ. Це корелює з поліпшенням клініко-імунологічних показників у хворих. Отже, застосування антралю та ербісолу у хворих на просту ДР можна вважати ефективним і патогенетично обґрунтованим, при цьому встановлено взаємопотенцюючу дію даних препаратів.

З метою визначення прогностично значимих ознак, що є маркерами чутливості хворих до запропонованої терапії, нами був проведений ретроспективний математичний аналіз лабораторних показників пацієнтів із простою ДР. Проаналізовано 12 лабораторних ознак, серед яких 4 описують системний імунітет (рівень CD3-лімфоцитів, імунорегуляторний індекс CD4 /CD8, МІ з S-Ag у РТМЛ, показник концентрації ЦІК), 2 - місцевий імунітет ока (sIgА і лізоцим сльози), 5 - інтенсивність процесів ПОЛ й активність системи АОЗ (концентрація МДА і ДК, показник ПГЕ, активність ферментів КТ і СОД), 1 - ознака вираженості СМІ (рівень СМ у сироватці крові). За допомогою методу головних компонентів графічно були визначені конкретні ознаки, що сформували два фактори.

До I фактору підійшли три ознаки системного імунітету: рівень CD3+, абс. (+0,769), РГМЛ - МІ з S-Ag (+0,883), концентрація ЦІК, г/л (-0,895), одна ознака місцевого імунітету - рівень sІgА сльози, г/л (+0,882), і маркер метаболічної інтоксикації - концентрація СМ, г/л (-0,780).

Найбільші значення навантаження для формування II фактору були в наступних ознак: коефіцієнт CD4/CD8 (-0,686), активність КТ, МО мг/Hb (+0,550), активність СОД, МО мг/Hb (+0,634). При аналізі значень сумарного навантаження ознак I і II факторів встановлено, що вірогідно найбільшу суму має I фактор - 4,16±0,35, який, вірогідно, перевищує значення другого фактору - 1,30±0,11. Для практичного використання отриманої інформації нами був проведений множинний регресійний аналіз, метою якого стало математичне визначення залежності I фактору від ознак, що його формують. Ця залежність виглядає так:

Фактор I = - 0, 250 + 0, 122*CD3 (абс.) + 0, 283*РТМЛ (МІ з S-Аg) - 0,214*ЦІК (г/л) + 0, 27 sIg А (г/л) - 0, 25*СМ (г/л)

Отримана залежність має коефіцієнт детермінації - 0,9757, скоригований коефіцієнт детермінації - 0,9735, значення F дорівнює 456,93 (Р<0,0001).

Нами було визначено конкретне значення фактору, що є математичним роздільником між групами хворих із різною чутливістю до лікування ербісолом та антралем, при якому запропонований метод прогнозування резистентності має найбільшу специфічність і чутливість. Для цих груп цей показник складав - 0, 4977.

Таким чином встановлено, що інтенсивність зрушень показників системного, місцевого імунітету, ознак метаболічної інтоксикації у хворих на просту ДР, їх внутрішній взаємозв'язок, які документовані факторним аналізом, мають практичне значення в прогнозуванні ефективності комбінованої терапії за допомогою антралю і ербісолу.

Висновки

1. Діабетична ретинопатія є тяжким ускладенням цукрового діабету та грає головну роль в причинах сліпоти серед населення. В патогенезі розвитку діабетичних ураженнь сітківки провідну роль займають імунні та метаболічні порушення, що потребує впровадження більш ефективних методик лікування данної патології з урахуванням виявлених змін.

2. Застосування препаратів антралю в другій групі та ербісолу в третій групі додатково до комплексного лікування хворих на просту діабетичну ретинопатію підвищує ефективність лікування на 12% в порівнянні із загальноприйнятою терапією (перша група) по розрізняльній здатності зорового аналізатора.

3. Комбіноване застосування антралю та ербісолу в комплексному лікуванні хворих на просту діабетичну ретинопатію привело до підвищення функціональних показників зорового аналізатора на 24% та до норомалізації офтальмоскопічної картини очного дна в порівнянні з результатами загальноприйнятого лікування, що підтверджує стабілізацію патологічного процесу.

4. Додатково розкрито позитивний вплив антралю та ербісолу в комплексному лікуванні хворих на просту діабетичну ретинопатію на показники системного та місцевого імунитету у вигляді зниження вираженості аутоімунних реакцій до антигенів ока, рівня циркулюючих імунних комплексів в 1,6 рази, підвищення активності захисних факторів сльози - лізоциму в 2,0 рази та секреторного імуноглобуліну А в 1,8 рази.

5. Встановлено, що застосування антралю та ербісолу сприяє зниженню вираженості синдрому метаболічної інтоксикації, процесів перекисного окислення ліпідів на тлі нормалізації активності ферментів антиоксидантного захисту у 86,8% пацієнтів.

6. Тривале зберігання рівня циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові вище 3,6 г/л, концентрації середніх молекул більш 1,1 г/л; зниження концентрації секреторного імуноглобуліну A сльози нижче 0,16 г./л, міграційного індексу з антигеном сітківки нижче 0,6 є ознаками недоцільності застосування запропонованої комплексної терапії хворих на просту діабетичну ретинопатію.

7. Запропановано новий ефективний метод лікування хворих на просту діабетичну ретинопатію, що спрямовано на стабілізацію патологічного процесу в сітківці та підвищення розрізняльної здатності зорового аналізатора за рахунок нормалізації системного та місцевого імунітету, біохімічного стану організму з ефективностю 82%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Логай И.М., Петруня О.М. Эффективность антраля в комплексной терапии больных простой диабетической ретинопатией и его влияние на состояние микрогемоциркуляции // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 1996. - Вип. 1 (7). - С. 84 - 90. (Дисертанту належать дослідження впливу антралю на стан мікрогемоциркуляції ока у хворих на просту діабетичну ретинопатію)

Петруня О.М. Иммунные, метаболические и микроциркуляторные расстройства у больных диабетическими ретинопатиями // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1998. - Вип 5 (19). - С. 209-219.

Петруня О.М. Клиническая эффективность антраля и эрбисола в комплексном лечении больных простой диабетической ретинопатией // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С. 38-41.

Петруня О.М. Применение эрбисола и антраля в комплексной терапии больных простой диабетической ретинопатией и их влияние на биохимические показатели // Український медичний альманах. - 2001. - №4. - С. 134-137.

Логай И.М., Петруня О.М. Влияние антраля и эрбисола на показатели системного и местного иммунитета у больных простой диабетической ретинопатией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001.-Вип.4 (36). - С. 184-193. (Дисертанту належать дослідження впливу антралю та ербісолу на показники місцевого та гуморального умунітету у хворих на просту діабетичну ретинопатію)

Петруня О.М., Петруня А.М. Иммунные нарушения в патогенезе диабетических ретинопатий // Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору: діагностика, профілактика, засоби лікування: Матер. І-ої міжн. конф. - Київ, 2000. - С. 13-14.

Logay I.M., Petrunya A.M., Petrunya O.M. Disturbances of systemic and local immunity in patients with diabetic retinopathy // Ophthalmic Reseach (EVER). - Palma de Mallorca, Spain, 2000. - V.32, №2. - P.46.

Логай И.М., Петруня О.М. Иммунные и метаболические нарушения в патогенезе диабетических ретинопатий // Актуальные вопросы офтальмологии: Матер. Юбилейной Всероссийской научно-практич. конф., посвященной 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.-Москва, 2000. - Ч1. - С. 266 - 268.

Logai I.M., Petrunya O.M., Petrunya A.M. Immune Disorders and their correction in patients with diabetic retinopathy // XIII congress of the European Society of ophthalmology: Abstract book. - Istanbul-Turkey, 2001. - P.380.

Петруня О.М. Использование антраля и эрбисола в комплексном лечении больных простой диабетической ретинопатией // Х з'їзд офтальмологів України: Тези доп. - Одеса, 2002. - С. 223-224.