Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ НИЗЬКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ КОНТУЗІЙНОГО ГЕМОФТАЛЬМУ

14.01.18 - очні хвороби

Коваленко Юлія Володимирівна

Одеса -2003



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, керівник відділення травм ока (опіки, контузії та проникаючи поранення)

доктор медичних наук, професор Павлюченко Костянтин Павлович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “_28 “ лютого 2003 р. о ___12____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “_27”____січня_____2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор

Пономарчук В.С.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Упродовж останнього десятиріччя ускладнення та наслідки травм ока є однією з головних причин слабобачення та інвалідності по зору в розвинених країнах світу (Логай И.М. з співавт., 1998; Балашевич Л.И., 2000; Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 2001). У великих містах контузії є превалюючою патологією, при окремих видах травматизму сягаючи 53% (Гундорова Р.А. з співавт., 1994, 1997; Бенделик Е.К. з співавт., 1999). У 24,0-36,6% випадків контузію ока супроводжує крововилив у склоподібне тіло (Мошетова Л.К. з співавт., 1999; Сухина Л.А. з співавт., 1999). Згідно критеріїв судово-медичної експертизи, повний гемофтальм (ГО) віднесено до симптомів, які приводять до тривалої або стійкої втрати працездатності, та оцінюється як тяжкість вади здоров'ю більш чим на 1/3. Важкість клінічного перебігу контузійного ГО нерідко приводить до несприятливих наслідків, супроводжується зниженням, іноді втратою соціальної активності особами найбільш працездатного віку, в зв'язку з чим питання лікування та реабілітації хворих з цією патологією залишається важливою задачею сучасної офтальмології (Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 2001).

Лікування контузійного ГО пов'язане із значними перешкодами не тільки внаслідок структурно-імунних особливостей склоподібного тіла, а також у зв'язку з локальними та загальними реакціями організму на травму. Адаптаційно-відновлювальні реакції ускладнюються проявами посттравматичного імунодефіциту, корекція якого в багатьох аспектах передбачає результати лікування (Слепова О.С. з співавт., 2000).

Велика частота ранніх та віддалених ускладнень, що приводять до подальшого зниження зорових функцій, демонструє недостатню ефективність традиційної медикаментозної терапії, у зв'язку з чим актуальною проблемою стає розробка ефективних та доступних для широкого розповсюдження у клінічних і амбулаторних умовах методів лікування ГО (Katakami C., 1990; Балашевич Л.И., 2000).

Одним зі шляхів вирішення цієї задачі є використання у комплексному лікуванні хворих дії ряду фізичних факторів, які сприяють кращим функціональним результатам завдяки активації імунорегуляторних механізмів, прискоренню фізіологічних процесів розсмоктування крові, посиленню ефекту лікарських препаратів (Бездетко П.А., 1992; Neely K.A. з співавт., 1998; Караулов А.В. з співавт., 1999). Серед них перспективним є застосування комплексного низькочастотного ультразвукового впливу (НЧУВ), який поєднує необхідні властивості (Lucas B.C., з співавт., 1989; Young S.R., Dyson M., 1990; Хабуш Т., 1992 та ін.). Однак низькочастотний ультразвук (НЧУЗ) практично не використовується в лікуванні крововиливів у склоподібне тіло. Проведені нами перші дослідження використання НЧУВ при лікуванні ГО (Бездетко П.А. з співавт., 2000) показали необхідність подальшого вивчення параметрів та показань до застосування методики, з'ясування можливих механізмів, які сприяють досягненню клінічного ефекту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми кафедри офтальмології ХМАПО “Клініко-патогенетичне обгрунтування лікування неоваскулярної глаукоми” (№ держ-реєстрації: 0198U002283), автор була співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на контузійний гемофтальм шляхом обгрунтованого застосування низькочастотного ультразвуку в їх комплексній терапії.

Для досягнення зазначеної мети було поставлено наступні задачі:

1. Вивчити в експерименті динаміку клінічного та імунологічного статусу тварин після застосування НЧУЗ, виявити оптимальні параметри впливу і терміни застосування методики.

2. Дослідити ефективність застосування НЧУВ на підставі показників динаміки резорбції ГО із застосуванням показників ультразвукової діагностики.

3. Дослідити зміни клінічної картини, зорових функцій, показників гідро- та гемодинаміки, функціональної активності сітківки хворих на контузійний ГО при застосуванні традиційної медикаментозної терапії і комплексного лікування із застосуванням НЧУЗ за розробленою методикою.

4. Вивчити динаміку імунологічних показників хворих на контузійний ГО в процесі застосування традиційної медикаментозної терапії і комплексного лікування із застосуванням НЧУВ.

5. Підсумувати отримані результати та оцінити ефективність запропонованого методу НЧУВ в комплексному лікуванні контузійного ГО.

Об'єкт дослідження: хворі на контузійний ГО; експериментальні тварини (кролі). лікування терапія гемофтальм медикаментозний

Предмет дослідження: зміни тканин очного яблука при різному дозуванні НЧУВ; клінічна та імуномодулююча дія НЧУЗ при експериментальному ГО; вплив НЧУЗ на гідро- и гемодинамічні показники, електрофізіологічні показники; ефективність НЧУВ в комплексному лікуванні хворих на контузійний ГО.

Методи дослідження: загальноприйняті методи дослідження зорових функцій і об'єктивного статусу органу зору; патоморфологічні дослідження тканин ока в зоні ультразвукової аплікації; дослідження імунного статусу експериментальних тварин з модельованим ГО; дослідження об'єктивного статусу органу зору методом ультразвукового сканування; вивчення показників Т- и В-ланок імунітету, фагоцитозу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведена імуномодулююча дія НЧУЗ у хворих на контузійний ГО, яка полягає в нормалізуючому впливі на показники Т-ланки імунітету, підвищенні функціональної активності В-лімфоцитів, стимуляції фагоцитарної активності нейтрофилів крові. Вперше встановлена десенсибілізуюча дія НЧУЗ застосованих параметрів, яка виявляється в зниженні титру антитіл до склоподібного тіла та зниженні концентрації мЦІК у сироватці крові. Вперше встановлений стимулюючий вплив НЧУЗ на трофіку тканин ока, який полягає в покращенні гідро- та гемодинамічних показників хворих на контузійний ГО.

Практична значимість отриманих результатів. Розроблений та запропонований практичній офтальмології спосіб лікування ГО шляхом застосування НЧУЗ аплікацій, які наносяться транскон'юнктивально, в косих меридіанах очного яблука, в 7-12 мм від лімбу в шаховому порядку: по 5 аплікацій в 3 ряди в кожному квадранті (всього 60 аплікацій). Частота ультразвукових коливань 60-70 кГц, амплітуда 10 мкм, експозиція кожної аплікації 3 с, сумарна експозиція 3 хв (Деклараційний патент України на винахід № 39834 А від 29.12.1999). Встановлено, що застосування методики НЧУВ в комплексному лікуванні хворих на ГО на 3-5 добу гострого постконтузійного періоду приводить до зниження акустичної щільності та сумарної площі крововиливів в середньому на 44,1% та 29,5% відповідно, що сприяє покращенню гостроти зору при частковому, неповному та повному ГО в 1,4-1,5 рази.

Розроблений спосіб лікування хворих на контузійний ГО використовується в клінічній практиці МКЛ № 14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана, очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Основні наукові та практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес і використовуються при читанні лекцій і проведенні практичних занять на кафедрі офтальмології ХМАПО і кафедрі очних хвороб Харківського державного медичного університету (ХДМУ) МОЗ України

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дисертаційного дослідження та методологічна побудова роботи належить науковому керівнику роботи проф. П.А. Бездітко. Клінічні дослідження і лікування хворих дисертантка провела самостійно на базі МКЛ № 14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана та кафедри офтальмології ХМАПО. Експериментальні дослідження проведені самостійно на базі віварію, імунологічні та гістологічні дослідження проведені на базі лабораторії кафедри мікробіології, вірусології та імунології НФАУ при консультаціях проф. І.Л. Дикого. Самостійно проведений патентний та інформаційний пошук з використанням пошукових систем мережі Internet. Особисто авторкою проведено аналіз і статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені і обговорені на засіданнях Харківського обласного наукового товариства офтальмологів (1995-2002); науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО (2001); науковій конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П.Філатова (Одеса, 2000); X з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); VII з'їзді офтальмологів Росії (Москва, 2000).

Публікації. Основні положення дисертації викладено в 11 публікаціях, з яких 6 статей в наукових фахових журналах і збірках (3 - одноособові), 4 публікації в матеріалах і тезах конференцій, отримано Деклараційний патент України на винахід № 39834 А від 29.12.1999 р.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 147 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Матеріали дисертації ілюстровано 48 таблицями. Додатки ілюстровано 22 малюнками. Список літератури включає 310 джерел.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження проведені in vivo на статевозрілих безпородних кролях масою 2,5-3,0 кг та in vitro. В дослідженнях in vivo вивчено офтальмоскопічні та патоморфологічні зміни тканин ока після НЧУВ різної амплітуди з рештою однакових параметрів, клінічна ефективність та показники фагоцитарної активності нейтрофілів, титру антитіл до склоподібного тіла тварин з модельованим ГО після НЧУВ, в дослідженнях in vitro - зміни фагоцитарної активності клітин крові після дії НЧУЗ різної експозиції.

Дослідження офтальмоскопічних змін після НЧУВ різної амплітуди з рештою однакових параметрів проведено на 30 кролях (60 очей) з використанням методів фокального бокового освітлення, біомікроскопії, прямої та зворотньої офтальмоскопії. Тварин було поділено на 3 групи по 10 кролів. Кролям 1 групи проводили НЧУВ з амплітудою 40 мкм, 2 групи-20 мкм, 3 групи-10 мкм. Кролі 4 групи залишалися інтактними (контроль). Озвучення з частотою 60-70 кГц проводилось на правих очах тварин, в усіх квадрантах через кон'юнктиву, в асептичних умовах. В косих меридіанах ока, в 5-8 мм від лімбу, наносились аплікації у шаховому порядку, по 5 аплікацій у 2 ряди (всього 10 аплікацій), експозиція однієї аплікації 3 секунди. Після нанесення локальних НЧУЗ аплікацій при зниженні амплітуди коливань до 10 мкм тваринам 3 групи, офтальмоскопічних змін не спостерігалося. Через 7-10 діб в деяких зонах впливу з'являлась незначна пігментація. Офтальмоскопічне дослідження інших структур очного яблука експериментальних тварин змін не виявило.

Після НЧУВ, застосованого у 3 групі тварин, через 10 хвилин, на 2, 4, 7, 14 добу в асептичних умовах проводилась енуклеація очних яблук для патоморфоло-гічного дослідження. З експерименту у кожному терміні виводилися по 2 кролі. Очні яблука фіксувалися у 10% формаліні упродовж 7 днів, після чого промивалися в проточній воді 24 год. Зневоднення біооб'єктів проводили в спиртах зростаючої концентрації (за загальноприйнятою методикою). Заливку в 2% целоїдін проводили упродовж 3 днів, після чого переносили в 10% целоїдін на 1-2 дні. Ущільнення целоїдіну з об'єктом проводили в чашці Петрі упродовж 3-4 днів. Затверділі блоки наклеювали на дерев'яні колодки та переносили в бюкси з 70⁰ спиртом. Зрізи товщиною 7-8 мкм вироблялися на санному мікротомі, фарбувалися гематоксиліном Беллера, еозіном за Романовським.

Проведені патоморфологічні дослідження показали, що максимальні зміни після НЧУВ виникають на 2-7 добу в епіцентрі аплікації: спостерігаються ознаки мукоїдного набряку склери, помірно виражені запальні зміни увеального тракту і зовнішніх шарів сітківки, вакуольна дегенерація деяких клітинних елементів сіт-ківки та увеального тракту. В зоні ультразвукової аплікації поза епіцентром впливу морфологічних змін не відзначалось. Позначені патоморфологічні та офтальмологічні зміни тканин очного яблука свідчать про мінімальну локальну дію НЧУЗ, яка не супроводжується грубими незворотніми структурними порушеннями і є обгрунтуванням застосування даного виду впливу.

Вивчення оптимального експозиційного режиму НЧУВ проведено на підставі дослідження змін фагоцитарної активності нейтрофілів тварин з модельованим ГО після обробки УЗ крові in vitro. Моделювання ГО проведено на 14 кролях (14 очей) за методом О.М. Моісеєнко і співавт. На 7 кролях (7 очей) проведено моделювання часткового ГО, на 7 кролях (7 очей) - повного ГО. Для об'єктивності імунологічних показників моделювання ГО проводили на одному оці тварин обох груп, парні очі залишались інтактними. На 3 добу перебігу модельованого ГО в асептичних умовах з вени вуха кролів усіх груп проводили забір 4,0 мл крові для імунологічних досліджень та наступного НЧУВ у 4 стерильні пробірки по 1,0 мл. У вигляді об'єкта фагоцитозу застосовано меланін-формальдегідний латекс, частки розміром 1,5 мкм. Вивчалися показники фагоцитарної активності: фагоци-тарний індекс, фагоцитарне число, метаболічна активність оцінювалась за спонтанним та індукованим НСТ-тестом. Для контролю досліджено показники фагоцитарної активності нейтрофілів 6 здорових інтактних кролів, прийняті за рефе-рентну норму. Потім проводили НЧУВ на гепаринізовану кров in vitro зі зростаючою сумарною експозицією, для чого застосовано апарат УЗХ-Ф-05-0 з наконечником діаметром 2 мм, що генерує коливання частотою 60-70 кГц, амплітудою 10 мкм. Сумарна експозиція відповідно до кількості аплікацій з експозицією кожної по 3 с склала: 5 ультразвукових аплікацій - 15 с; 15 - 45 с; 30 - 1 хв 30 с; 45 - 2 хв 15 с; 60 - 3 хв; 75 - 3 хв 45 с та 90 - 4 хв 30 с. НЧУВ in vitro проводили на відстані 0,3-0,5 см від поверхні в умовах шутелювання. Кожен НЧУВ визначеної сумарної експозиції проводили на 4 пробах крові (по 1,0 мл) 1 кроля з модельованим частковим ГО, 1 кроля з повним ГО. Через 30-40 хв після НЧУВ проводилось дослідження фагоцитарної активності усіх проб обробленої крові експериментальних тварин.

Згідно результатів дослідження, на 3 добу в пробах крові тварин з моде-льованим ГО фагоцитарне число в 1,54 рази, фагоцитарний індекс на 17,9% нижче показників референтної норми. Ці дані свідчать про необхідність дозованого фагоцитоз-стимулюючого місцевого впливу на патологічний субстрат. При застосуванні НЧУВ з 3-хвилинною експозицією показники фагоцитарної активності на-близилися до референтної норми. Подальше збільшення експозиції НЧУВ, поряд із зростанням фагоцитарної активності, супроводжується зниженням функціональних резервів (до 17,9% і менше), що є прогностично несприятливим фактором. У зв'язку з тим, що максимально допустима експозиція при локальній дії НЧУЗ на оболонки ока складає 3-5 с, сумарна 3-хвилинна експозиція може бути використана у вигляді 60 акустичних аплікацій, які наносяться в шаховому порядку з інтервалом 3-5 с.

Для вивчення аутоімунного статусу тварин з ГО проведено моделювання ГО на 8 кролях (8 очей) за методом О.М. Моісеєнко і співавт.: 4 кролям (4 ока) змодельовано повний ГО, 4 кролям (4 ока) - частковий ГО. Парні очі експериментальних тварин залишались інтактними. Дослідження титрів антитіл до склоподібного тіла проводилось в реакції пасивної гемаглютинації з аутоалергенами, отриманими із склоподібного тіла тварин. У вигляді референтної норми прийнята відсутність у крові здорових кролів антитіл до склоподібного тіла. З цією метою досліджені показники здорових інтактних кролів (4 кроля), у яких антитіл не знайдено. На 3 добу у дослідній групі тварин, яка включала 2 кроля (2 ока), на очах з модельованим ГО проведено НЧУВ встановлених параметрів. Контролем служили 4 кроля (4 ока) з модельованим ГО різної інтенсивності, яким НЧУВ не проводилося. Після НЧУВ проби крові забиралися через 1, 3, 5, 7, 10, 15, 30, 45 і 60 діб. Результати оцінювались на підставі показників фагоцитарної активності нейтрофілів і титрів антитіл до склоподібного тіла у тварин дослідної і контрольної груп.

Аналіз результатів дослідження показав, що після моделювання у тварин ГО згодом пропорційно формуються цитотоксичні антитіла до склоподібного тіла. Порівняння показників фагоцитозу та титрів антитіл характеризується зворотньо пропорційним зв'язком. В дослідній групі експериментальних тварин проведений на 3 добу перебігу ГО ультразвуковий вплив змінив динаміку формування імун-ного статусу. Починаючи з 7 доби, в дослідній групі відмічено достовірне (р<0,05) зниження титрів антитіл, а в контрольній групі реєструються максимальні аутоімунні показники. На 60 добу в дослідній групі відзначено зниження титру антитіл до практично нереєструємих значень. В контрольній групі не відзначено повної елімінації антитіл, реєструється зниження максимальних титрів до 23,7±1,8. Проведені дослідження дають підстави заключити, що НЧУВ приводить до підвищення фагоцитарної активності клітин крові та має нормалізуючий вплив на формування аутоімунного статусу.

Дослідження клінічної дії НЧУВ проведено на 48 кролях (48 очей) з модельованим ГО за методом О.М. Моісеєнко та співавт. Тварини були розділені на 2 групи по 24 кролі (48 очей): в 1 групі змодельований частковий ГО, в 2 групі - повний ГО. Моделювання ГО та наступний НЧУВ за розробленою методикою проводились на правих очах тварин, ліві очі залишалися інтактними. В кожній групі 18 кролям на очах з модельованим ГО проведено НЧУВ: 6 кролям на 1 добу перебігу ГО, 6 кролям - на 3 добу, 6 кролям - на 5 добу. Решта - 6 кролів з модельованим ГО - залишились інтактними (контроль). Результати офтальмологічного та ультразвукового дослідження тварин в динаміці показали, що застосування НЧУВ приводить до значного посилення резорбційних процесів та прискорення розсмоктування крововиливів. Оптимальними термінами використання методики є 3-5 доба перебігу ГО.

Під спостереженням знаходилися 184 хворих (184 ока) з контузійним ГО. Серед них було 122 (66,3%) чоловіка та 62 (33,7%) жінки, віком від 18 до 63 років (в середньому 36,1±10,3 років). У клінічне дослідження не включалися хворі з показаннями до ургентного хірургічного лікування, вираженими гемодинамічними порушеннями. З метою об'єктивності і стандартизації показників, що характери-зують ефективність лікування, у дослідження увійшли хворі, які госпіталізовані та почали лікування в першу добу після контузії, в гострій стадії перебігу ГО.

У залежності від застосованого лікування виділені основна і контрольна групи хворих. Основна група включала 107 хворих (107 очей) з контузійним ГО, яким на фоні традиційної медикаментозної терапії проводилося лікування НЧУЗ. В лікуванні 77 хворих (77 очей) з контузійним ГО, що склали контрольну групу, застосовано тільки аналогічну медикаментозну терапію. В досліджених групах виділено підгрупи у відповідності до клінічних форм ГО згідно класифікації

І.М.Логая (1980). В основну групу увійшли: I група - 42 хворих (42 ока) з част-ковим ГО; II група - 36 хворих (36 очей) з неповним ГО; III група - 29 хворих (29 очей) з повним ГО. Контрольну групу поділено на підгрупи: IV група - 31 хворий (31 око) з частковим ГО; V група - 25 хворих (25 очей) з неповним ГО; VI група - 21 хворий (21 око) з повним ГО. Критеріями виділення клінічних форм ГО у відповідності до класифікації І.М. Логая з'явилися дані ультразвукового скану-вання, кількісна оцінка ультразвукових сканограм здійснювалася методом мікроденситометрії і комп'ютерного аналізу сканограм ока, запропонованого Г.С. Полуніним, Д.В. Анджеловою.

Усім хворим проведений курс традиційної медикаментозної терапії: 3% розчин калію йодиду в інстиляціях; аскорутін (рутін та аскорбінова кислота по 0,05 г) 3 рази на день внутрішньо; діцинон по 2,0 мл внутрішньом'язово; 10 % розчин натрію хлоріду та 40% розчин глюкози (для хворих з повним ГО) внутрішньовенно; емоксипін по 0,5 парабульбарно; фібринолізин, нео-гемодез, дексазон по 0,3 субкон'юнктивально. На 3-5 добу лікування хворим основної групи проведено НЧУВ за розробленою методикою (табл. 1).

Таблиця 1. Методика та параметри застосування НЧУВ

Частота, кГц	Амплітуда, мкм	Експозиція	Спосіб застосування
		сумарна, хв	разова, с
60-70	10	3	3	В 4 квадрантах очного яблука, в косих меридіанах транскон'юнктивально, в 7-12 мм від лімбу, в шаховому порядку, наносилось по 5 аплікацій в 3 ряди (всього 60 аплікацій). Для озвучення застосовано апарат УЗХ-Ф-05-0 с наконечником діаметром 2 мм. Після процедури в кон'юнктивальну порожнину інстилювали антисептики, субкон'юнктивально вводили гентаміцин 0,3 мл і дексазон 0,3 мл, накладалася асептична монокулярна пов'язка.

Під час проведення НЧУВ та після застосування методики ускладнень не виявлено. Застосування НЧУВ в комплексному лікуванні хворих з частковим контузійним ГО порівняно із загальноприйнятим лікуванням, приводить до зниження акустичної щільності крововиливів на 32,9%, зменшенню сумарної площі помутнінь склоподібного тіла на 32,6%. Посилення процесів розсмоктування ГО сприяє більш ранньому відновленню візуальних функцій з 42,5% до 59,3% в ранньому постконтузійному періоді, що забезпечує скорочення термінів лікування в 1,5 рази. Висока інтенсивність процесів резорбції крові залишається упродовж місяця після лікування, про що свідчить розсмоктування залишкових помутнінь та підвищення гостроти зору з 65,1% до 81,2% у порівнянні з показниками хворих, які отримали традиційне лікування.

У віддалені терміни (до 2 років) під наглядом залишалося 25 хворих I клінічної групи та 19 хворих IV групи. В основній групі, серед соматично здорових пацієнтів, не виявлено структурно-функціональних змін органу зору. Візуальні функції залишались стабільно високими упродовж усього періоду нагляду. Середня гострота зору склала 0,846±0,153 (р<0,01). В контрольній групі середня гострота зору через 3 місяця після лікування склала 0,731±0,128 (р>0,05). Поряд з цим, у 42,1% хворих IV групи відзначаються деструктивні зміни склоподібного тіла.

Застосування НЧУВ в лікуванні хворих на неповний ГО в ранньому постконтузійному періоді дозволяє знизити акустичну щільність крововиливів на 50,5%, загальну площу на 28,2%, що сприяє підвищенню візуальних функцій з 28,5% до 39,4% та скороченню термінів лікування в 1,3 рази. Упродовж першого місяця після травми гострота зору підвищується з 46,8% до 59,1% порівняно з показниками хворих контрольної групи.

Під наглядом у віддалені терміни (до 2 років) знаходилось 22 хворих II клінічної групи та 18 хворих V групи. В основній групі у 31,8% хворих діагностовано помірну деструкцію склоподібного тіла. Середня гострота зору соматично здорових хворих к 3 місяцю посттравматичного періоду склала 0,6440,156 (р<0,05) та залишалася стабільною упродовж подальшого нагляду. В контрольній групі деструктивні процеси у склоподібному тілі були більш вираженими, спостерігалась велика кількість дрібно- і середньодисперсних помутнінь, частково фіксованих на вітреальних трактах. Найкращі функціональні результати, досягнуті після лікування цієї групи хворих, відповідають середній гостроті зору 0,4820,122 (р<0,05).

Дослідження гідродинамічних показників хворих на неповний ГО при гос-піталізації показало достовірне зниження середніх показників істинного внутрішньоочного тиску внаслідок постконтузійного пригнічення вироблення внут-рішньоочної рідини та деякого зниження коефіцієнту легкості відтоку. На 3-6 добу лікування в основній групі спостерігається виражена динаміка з тенденцією до нормалізації офтальмотонусу внаслідок покращення показників секреції внут-рішньоочної рідини. Виявлене на 3-9 добу незначне зниження коефіцієнту легкості відтоку пояснюється, на наш погляд, інтенсифікацією резорбційних процесів і масовим виведенням продуктів розпаду крові. Поряд з цим, в контрольній групі відбувається поступове відновлення офтальмотонусу до кінця 3 тижня лікування.

В першу добу після травми у хворих на неповний ГО спостерігалося достовірне зниження гемодинамічних показників. На фоні лікування відбувається підвищення реографічного коефіцієнту (табл. 2) та хвилинного пульсового об'єму в обох групах. Однак в основній групі до 21 доби лікування відбувається зростання вказаних показників в 2,1 рази у порівнянні з даними до лікування, тоді як в контрольній групі показники зростають в 1,6 рази (р<0,05).

Дослідження функціонального стану сітківки хворих на неповний ГО після НЧУВ свідчить про більш раннє відновлення біоелектричної активності зовнішніх шарів сітківки (підвищення коефіцієнту Ардена на 29%).

Таблиця 2. Динаміка реографічного коефіцієнту (RQ, ‰) хворих на неповний контузійний ГО основної (II) та контрольної (V) групи в процесі лікування (M±m)

Терміни лікування (доба)	Групи хворих
	II	V
1 (до лікування)	1,41±0,05	1,48±0,03
3	1,49±0,04	1,52±0,02
6	1,98±0,08*,**	1,64±0,06*
9	2,37±0,07*,**	1,86±0,04*
15	2,68±0,05*,**	2,16±0,05*
21	2,91±0,08*,**	2,38±0,06*



Примітка: 1.* достовірність розбіжностей (р<0,05) у порівнянні з показниками до лікування.

2.**достовірність розбіжностей (р<0,05) у порівнянні з показниками контрольної групи.

У зв'язку з тим, що неповний контузійний ГО є, на наш погляд, клінічною формою, найбільш перспективною для застосування НЧУВ, нами проведено вивчення імунологічного статусу хворих даної групи. Програма імунологічних досліджень включала вивчення клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланки імунної системи, показники оцінювали до лікування, на 7-8, 14-15, 20-21 добу, а також через 3 та 6 міс після лікування. За показники референтної норми прийняті результа ти обстеження 26 здорових донорів (середній вік 32,4±6,3 років, 16 чоловіків (61,5%) та 10 жінок (38,5%)).

Отримані нами імунні показники до лікування підтверджують літературні дані про розвиток посттравматичного імунодефіцитного стану.

У хворих контрольної групи проведений курс лікування не забезпечив адекватних змін кількісного співвідношення основних популяцій Т - лімфоцитів в пер-ші 2 тижні лікування, коли процеси розсмоктування крові в склоподібному тілі проходять найбільш інтенсивно. Кількісний та відсотковий вміст Т - хелперів не відновився до референтної норми протягом першого місяця після травми. Співвідношення Т-хелперної та Т-супресорної активності також залишалось зниженим.

Поряд з цим, у хворих основної групи виявляється підвищення чисельності популяції Т-супресорів до референтної норми вже на 7-8 добу комплексного лікування, Т-хелперів - на 14-15 добу. Необхідно відзначити достовірне (р<0,05) перевищування цих показників на 7-8 добу в порівнянні з даними хворих, які отримали тільки медикаментозну терапію. Аналогічна тенденція відмічається в змінах імунорегуляторного індексу до 14-15 доби лікування. Отримані дані свідчать, що НЧУВ має імунокоригуючу активність у відношенні Т-ланки імунітету.

При вивченні показників гуморальної ланки імунітету хворих основної групи встановлено, що традиційне медикаментозне лікування не виявляє значного впливу на кількісний вміст В-лімфоцитів, але тенденція до відновлення референтної норми більш виражена у порівнянні з показниками хворих контрольної групи. Починаючи з 7-8 доби лікування відзначається достовірно більш високі показники бластрансформуючої активності В-лімфоцитів.

Необхідно також відзначити первинне зростання фракції IgM, з наступним зниженням та зростанням рівню IgG. Виходячи з цих даних, включення НЧУВ до комплексного лікування хворих на неповний ГО сприяє активації антитілогенезу, дозволяючи сформувати протективно-активний IgG на фоні первинного підвищення IgM.

Виявлені достовірні відмінності в рівнях ЦІК сироватки крові у хворих основної групи. Вже на 14-15 добу виявляється достовірно більш низькі рівні концентрації мЦІК та підвищення константи ЦІК, що свідчить про зв'язування та елімінацію патогенних комплексів. Фагоцитарна активність нейтрофілів відновлювалася до референтної норми у хворих основної групи на 7-8 добу лікування (табл. 3) та зберігалася достатньо високою на протязі всього терміну спостереження.

Включення в комплексне лікування НЧУВ при повному контузійному гемофтальмі сприяє покращенню клінічного перебігу патології, приводить до зниження акустичної щільності крововиливів на 48,8%, зменшенню загальної площі на 27,7%, підвищенню гостроти зору з 9,9% до 14,8% та дозволяє скоротити терміни лікування в 1,3 рази. За даними клінічного спостереження хворих на повний ГО по завершенні першого місяця після контузії, результатом комплексного лікування із застосуванням НЧУВ є зниження частоти та тяжкості ускладнень, підвищення середньої гостроти зору з 18,7% до 25,9% у порівнянні з показниками хворих контрольної групи.

Серед хворих, які перебували під клінічним наглядом у віддалені терміни (до 2 років), було 17 хворих основної і 14 хворих контрольної групи. В основній групі у 6 хворих до 3 місяця постконтузійного періоду спостерігалось повне розсмоктування вітреальних помутнінь. Гострота зору складала 0,7-0,9. Середня гострота зору інших хворих до 3-6 місяця склала 0,3910,179 (р<0,05). У 7 хворих контрольної групи після завершення повного курсу лікування спостерігаються виражені проліферативні процеси, у 3 хворих у терміни від 3 до 6 місяців діагностовано тракційне відшарування сітківки. Середня гострота зору інших хворих склала 0,2030,091 (р<0,05).

Таблиця 3. Динаміка фагоцитарної активності сегментоядерних нейтрофілів периферичної крові хворих після комплексного лікування із застосуванням НЧУВ (M±m)

Показники	Референтна норма	До лікування	Зміни показників в процесі лікування (доба)
			7-8	14-15	20-21
Лейкоцити, (109)	5,920,42	4,260,22*	5,760,31**	5,840,3**	5,600,2**
СЯН, (%)	72,04,4	70,31,5	68,33,7	71,92,8	68,43,3
Фагоцитарний індекс, (%)	59,92,7	44,62,4*	59,42,3**	65,82,4**,***	63,92,1**,***
Фагоцитарне число, (абс.од.)	3,40,4	2,80,3*	5,70,2*,**	5,40,3*,**,***	5,20,3*,**,***

Примітка: 1.* достовірність розбіжностей (р<0,05) у порівнянні з референтною нормою.

2. ** достовірність розбіжностей (р<0,05) у порівнянні з показниками до лікування.

3. ***достовірність розбіжностей (р<0,05) відповідних показників основної (II) та контрольної (V) групи хворих у відповідні терміни.

Отримані результати дозволяють зробити висновок, що застосування НЧУВ у комплексному лікуванні хворих на контузійний ГО сприяє підвищенню ефек-тивності лікування, що пов'язане з його здатністю посилювати фізіологічні резорбційні механізми, імуномодулюючим впливом на основні параметри імунологічної реактивності хворих та покращенням трофіки очного яблука. Враховуючи технічну, економічну доступність та неінвазивність методу, застосування НЧУВ дає можливість покращити функціональні результати лікування хворих на контузійний ГО.



ВИСНОВКИ

1. Гемофтальм належить до числа важких та прогностично несприятливих ускладнень контузійної травми очного яблука. Частота виникнення гемофтальму при контузії органа зору складає 24,0-36,6%, що приводить до значного погіршення функціональних наслідків травми ока. У зв'язку з неухильним зростанням частоти контузійної травми та її ускладнень в структурі очного травматизму, пошук нових, ефективних, технічно та економічно доступних методів лікування цієї патології є актуальною проблемою.

2. На підставі експериментальних патоморфологічних та імунологічних досліджень встановлено, що оптимальними параметрами низькочастотного ультразвуку при лікуванні гемофтальму є: частота коливань 60-70 кГц, амплітуда 10 мкм, сумарна експозиція 3 хвилини.

3. Застосування низькочастотного ультразвуку у комплексному лікуванні хворих на гемофтальм на 3-5 добу післяконтузійного періоду приводить до зниження акустичної щільності і сумарної площі крововиливів в середньому на 44,1% та 29,5% відповідно.

4. Встановлено, що низькочастотний ультразвук досліджених параметрів має імуномодулюючу дію, яка виявляється в підвищенні фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові, зниженні титру антитіл до склоподібного тіла і концентрації мЦІК, нормалізації показників Т-ланки імунітету, підвищенні функціональної активності В-лімфоцитів.

5. Встановлено, що застосування модифікованого методу низькочастотного ультразвукового впливу стимулює кровопостачання тканин очного яблука (підвищує реографічний коефіцієнт на 22,3%) з наступною нормалізацією знижених гідродинамічних показників та більш раннім відновленням біоелектричної активності зовнішніх шарів сітківки (підвищення коефіцієнту Ардена на 29%).

6. Застосування розробленого методу лікування є технічно простим, економічно доступним, приводить до підвищення гостроти зору хворих на контузійний гемофтальм в 1,4 рази, дозволяє скоротити терміни лікування в 1,3-1,5 рази.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ефективного покращення в 1,4 рази гостроти зору при лікуванні контузійного ГО рекомендується застосування на 3-5 добу медикаментозного лікування однократного НЧУВ у вигляді 60 аплікацій з частотою ультразвуку 60-70 кГц, амплітудою коливань 10 мкм, експозицією однієї аплікації 3 секунди, сумарною експозицією 3 хвилини, які наносяться транс-кон'юнктивально в 7-12 мм від лімбу в 4 косих меридіанах очного яблука.

2. Показаннями до застосування НЧУВ є частковий контузійний ГО III ступеня акустичної щільності за даними комп'ютерної денситометрії ультразвукових сканограм ока та неповний ГО.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. Результаты применения низкочастотного ультразвука в лечении гемофтальма различной этиологии // Офтальмологический журнал. - 2001. - № 5. - С. 42-44. (Приймала участь в лікуванні хворих, провела статистичну обробку даних та оцінку клінічних показників).

2. Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности применения холода и низкочастотного ультразвука в лечении гемофтальма // Офтальмологический журнал. - 2001. - № 6. - С. 4-7. (Особисто ліувала хворих, провела оцінку клінічних показників та аналіз літератури, написала статтю).

3. Коваленко Ю.В. Применение акустической ретинопексии в лечении гемофтальма травматической этиологии // Медицина сегодня и завтра. - 2001.- № 4.- С. 139-141.

4. Коваленко Ю.В. Применение низкочастотного ультразвукового воздействия в лечении больных диабетической ретинопатией, осложнившейся гемофтальмом // Сборник “Лекарства - человеку” НФАУ. - Т. XVI, № 1-2. - Харьков. - 2001. - С. 266-269.

5. Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. Применение ультразвука для лечения гемофтальма // Офтальмологический журнал. - 2002. - № 1- С. 62-65. (Особисто провела підбір та аналіз літератури, написала статтю).

6. Коваленко Ю.В. Вплив низькочастотного ультразвуку на стан імунної системи при модельованому гемофтальмі в експерименті // Український медичний альманах. - 2002. - № 5. - С. 122-123. (Самостійно провела експеримент, приймала участь у дослідження імунних показників, написала текст статті).

7. Патент 39834 А Україна, МПК 6 А61F9/00, A61B8/00. Спосіб лікування гемофтальму / Бездітко П.А., Гончарова Н.А., Коваленко Ю.В. - № 99127220; Заявл. 29.12.1999; Опубл. 15.06.2001; Промислова власність. Офіційний бюлетень № 5. - С. 1.31. (Самостійно провела літературний пошук, приймала участь у експериментальних дослідженнях, розробці патенту, написанні заявки).

8. Коваленко Ю.В. Эффективность низкочастотного ультразвука в лечении больных диабетической ретинопатией, осложнившейся гемофтальмом // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО “Нові технології в медицині”, Харків, 2001. - С. 37.

9. Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. Эффективность применения акустической ретинопексии в лечении гемофтальма // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России (часть 1). - М., 2000. - С. 416. (Приймала участь в лікуванні хворих, особисто провела статистичний аналіз та оцінку отриманих результатів, написала тези).

10. Бездетко П.А., Соболева И.А., Коваленко Ю.В., Коваленко А.В. Применение акустической ретинопексии в лечении гемофтальма // Тези доповідей наукової конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження академіка В.П. Філатова, Одеса: АстроПринт, 2000.- С. 237-239. (Приймала участь в лікуванні хворих, самостійно провела оцінку отриманих результатів, написала тези).

11. Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. Применение низкочастотного ультразвука в лечении гемофтальма травматической этиологии // Тези доповідей X з'їзду офтальмологів України. - Одеса, 2002. - С. 233-234. (Приймала участь в лікуванні хворих, особисто провела статистичний аналіз та оцінку отриманих результатів).



АНОТАЦІЯ

Коваленко Ю.В. Ефективність застосування низькочастотного ультразвуку в комплексному лікуванні контузійного гемофтальму.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2003.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих на контузійний гемофтальм шляхом обгрунтованого використання низькочастотного ультразвуку в комплексній терапії. В експериментальних дослідженнях in vivo вивчено офтальмоскопічні та патоморфологічні зміни тканин ока після ультразвукового впливу низької частоти та обрано оптимальну дозу, доведено клінічну ефективність, підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів, зниження титру антитіл до скловидного тіла у тварин з модельованим гемофтальмом. В дослідженнях in vitro виявлено експозицію ультразвукового впливу, яка стимулює фагоцитарну активність клітин крові. В клінічних дослідженнях вивчено вплив низькочастотного ультразвуку на клінічний стан, показники ультразвукової діагностики, гідро- та гемодинаміки, електрофізіологічні показники сітківки, імунологічний статус. У хворих доведені покращення гостроти зору, показників трофіки ока, імуностимулююча та десенсибілізуюча дія низькочастотного ультразвуку.

Ключові слова: гемофтальм, контузія, низькочастотний ультразвук, імунний статус.



АННОТАЦИЯ

Коваленко Ю.В. Эффективность применения низкочастотного ультразвука в комплексном лечении контузионного гемофтальма. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2003.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных контузионным гемофтальмом путём обоснованного применения ультразвука низкой частоты в их комплексной терапии. Работа базируется на экспериментальных и клинических исследованиях. В экспериментальных исследованиях на 60 глазах 30 кроликов изучены офтальмологические и патоморфологические изменения тканей глаза после НЧУВ различной амплитуды. Установлено, что использование амплитуды колебаний 10 мкм вызывает в некоторых зонах воздействия появление незначительно выраженной пигментации на 7-10 сутки после воздействия. Патоморфологические исследования показали, что максимальные изменения возникают на 2-7 сутки в эпицентре воздействия: наблюдаются признаки мукоидного отека склеры, умеренно выраженные воспалительные изменения увеального тракта и наружных слоев сетчатки, вакуольная дегенерация некоторых клеточных элементов сетчатки и увеального тракта. Вне эпицентра воздействия морфологических изменений не отмечалось. Исследование оптимального экспозиционного режима проведено на основании исследования фагоцитарной активности нетрофилов крови животных с моделированным гемофтальмом после НЧУВ in vitro. Установлено, что при использовании НЧУВ с 3-минутной суммарной экспозицией исходно сниженные показатели фагоцтарной активности нейтрофилов приближаются к референтной норме. В связи с тем, что максимально допустимая экспозиция при локальном действии НЧУЗ на оболочки глаза составляет 3-5 с, суммарная 3 минутная экспозиция может использоваться в виде 60 аппликаций, наносимых в шахматном порядке с интервалом 3-5 с.

В эксперименте на 8 кроликах (8 глаз) с моделированным гемофтальмом различной интенсивности установлено, что действие НЧУЗ приводит к снижению титра антител к стекловидному телу, начинающееся с 5 суток, до практически нерегистрируемых значений к 60 суткам от начала опыта. Исследование клинического действия НЧУВ при моделированном гемофтальме показало, что оптимальными сроками применения методики являются 3-5 сутки после контузии.

В клинических исследованиях проведены сравнительное изучение результатов лечения 184 больных (184 глаза) с контузионным гемофтальмом, из которых 107 больным (107 глаз) проведено комплексное лечение с применением НЧУВ, 77 больных (77 глаз) получали только аналогичную медикаментозную терапию. У всех больных изучена динамика клинических изменений, интенсивности кровоизлияний по данным ультразвукового обследования, зрительных функций. У больных с неполным гемофтальмом исследовались показатели гидро- и гемодинамики, электроокулографические показатели, проведено комплексное исследование иммунологического статуса, включающее изучение Т- и В- систем иммунитета, фагоцитоза. Иммунологические показатели оценивались до лечения, на 7-8, 14-15, 20-21 сутки, а также через 3 и 6 месяцев после лечения.

Установлено, что применение НЧУВ в комплексном лечении больных контузионным гемофтальмом приводит к снижению акустической плотности и суммарной площади кровоизлияний в среднем на 44,1% и 29,5% соответственно.

При изучении иммунологической реактивности больных гемофтальмом было подтверждено, что контузия глаза, осложнившаяся внутриглазным кровоизлиянием, вызывает иммуносупрессивные изменения. Доказано, что действие НЧУЗ примененных параметров оказывает иммуномодулирующий эффект, который выражается в повышении фагоцитарной активности нейтрофилов крови, снижении титра антител к стекловидному телу и концентрации мЦИК, нормализации показателей Т-звена иммунитета, повышении функциональной активности В-лимфоцитов.

Установлено, что применение метода НЧУВ оказывает стимулирующее влияние на кровоснабжение тканей глаза (повышение реографического коэффициента на 22,3%), с последующей нормализацией сниженных гидродинамических показателей и более раннему восстановлению биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки (повышение коэффициента Ардена на 29%).

Использование разработанного метода приводит к повышению остроты зрения больных с контузионным гемофтальмом в 1,4 раза, позволяет сократить сроки лечения в 1,3-1,5 раза.

Ключевые слова: гемофтальм, контузия, низкочастотный ультразвук, иммунный статус.



SUMMARY

Коvalenko Y.V. Operational efficacy of low frequency ultrasound in complex treatment of contusion haemophthalmia. - Manuscript.

Thesis on competition of scientific degree of the Candidate of Medical Science in speciality 14.01.18 - Eye Diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2003.

The thesis is dedicated to problems of increasing efficacy in treatment of patients with contusion hemophthalmia by the grounded use of low frequency ultrasound in complex therapy. With examinations in vivo the ophthalmic and pathomorphologic changes in tissues of an eye after low frequency ultrasound was studied, the best dosage selected. With examinations in vitro the exposure of action boosting cytophagous activity is detected. It was proved the clinical efficacy, fasting the cytophagous activity, decreasing of autoantibodies titers to a vitreous of the rabbits with modeled hemophthalmia. Influencing low frequency ultrasound for the clinical status, indexes of ultrasonic diagnostics, hydro- and hemodynamics, electrophysiologics of retina, immunological status of patients is studied. Increasing of vision acuity, immunomodulating and desensitizing effects of low frequency ultrasound for patients is proved.

Keywords: haemophthalmia, contusion, low frequency ultrasound, immunological status.

Размещено на Allbest.ru