Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Клініко-гематологічні та імунофенотипові особливості у хворих на в-клітинний хронічний лімфолейкоз у післячорнобильський період

Клініко-гематологічні та імунофенотипові особливості у хворих на в-клітинний хронічний лімфолейкоз у післячорнобильський період

Прогностичні критерії форм захворювання та визначення тактики лікування у І-ІІ стадіях В-ХЛЛ на основі клініко-гематологічних та імунофенотипічних особливостей його перебігу у післячорнобильський період у хворих, які проживають на забрудненій території.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 12.07.2014
Размер файла 64,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТГЕМАТОЛОГІЇТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

УДК 616.155.392-036.12:616.155.392.2-036-08

КЛІНІКО-ГЕМАТОЛОГІЧНІ ТА ІМУНОФЕНОТИПОВІ ОСОБЛИВОСТІ У ХВОРИХ НА В-КЛІТИННИЙ ХРОНІЧНИЙ ЛІМФОЛЕЙКОЗ У ПІСЛЯЧОРНОБИЛЬСЬКИЙ ПЕРІОД

14.01.31-Гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Карнабеда Оксана Андріївна

КИЇВ-2003

АНОТАЦІЯ

Карнабеда О.А. Клініко-гематологічні та імунофенотипові особливості у хворих на В-клітинний хронічний лімфолейкоз у післячорнобильський період.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31-Гематологія та трансфузіологія. - Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2003.

В дисертації представлені клінічні, морфологічні, цитохімічні та імунофенотипічні особливості В-клітинного хронічного лімфолейкозу (В-ХЛЛ) у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. Отримані результати свідчать, що для хворих, які проживали на забруднених територіях характерним є атипова форма В-ХЛЛ, висока частота інфекційних ускладнень, висока ступінь анемії, тромбоцитопенії, виражений лейкоцитоз. У хворих з атиповою формою В-ХЛЛ знижений апоптоз пухлинних клітин, порівнюючи з типовою, який визначався кількістю CD95 - позитивних клітин та рівнем спонтанного апоптозу. Високий рівень експресії CD23, CD22, атиповий морфологічний варіант пухлинного клону, низький рівень ВГЛ, експресія активаційних та мієломоноцитарних антигенів, низький рівень апоптозу є несприятливими прогностичними чинниками. Встановлено, що застосування препаратів інтерферону (ІФН) у I-II стадії В-ХЛЛ є ефективним у хворих з низьким ступенем пухлинного прогресу, що сприяє збільшенню тривалості періоду до початку призначення цитостатичної терапії.

Ключові слова: В-клітинний хронічний лімфолейкоз, морфологія, цитохімія, імунофенотипування.

АННОТАЦИЯ

Карнабеда О.А. Клинико-гематологические и иммунофенотипические особенности у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом в послечернобыльский период. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.31- гематология и трансфузиология. - Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, Киев, 2003.

В диссертационной работе на основе результатов изучения морфологических, цитохимических и иммунофенотипических особенностей опухолевых клеток у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ) выделены прогностические критерии клинического течения В-ХЛЛ, определена тактика лечения заболевания в І-ІІ стадии.

Обследованы больные (І группа), которые проживали на загрязненных радионуклидами территориях Киевской области вследствие аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) и больные (ІІ группа), которые заболели после аварии на ЧАЭС и проживали на "чистой" территории. Сформированные группы - однородные по возрасту, полу больных и социально-экономическим признакам.

В результате проведенного исследования установлено, что для больных из загрязненных радионуклидами территорий характерным было большее количество поражения зон лимфоидной ткани и у большего числа больных выявлена гепатоспленомегалия, что свидетельствует о большем распространении опухолевого процесса и объеме опухолевой массы. Лимфаденопатия сохранялась в стабильном состоянии у меньшего количества больных І группы и меньший период времени по сравнению с больными ІІ группы (р<0,05). В анализе периферической крови у больных І группы, которые проживали в зоне усиленного радиационного контроля, преобладала анемия тяжелой степени, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и достоверно высокий уровень лейкоцитов. Время удвоения лимфоцитов (ВУЛ) периферической крови у большинства больных І группы было меньше 12 месяцев. Скорость прироста лимфоцитов (СПЛ) у больных из загрязненных радионуклидами территорий достоверно выше по сравнению с СПЛ больных без факта облучения (р<0,05). Большинство больных І группы имели диффузный тип поражения костного мозга. У больных из контролируемых территорий Киевской области преобладал атипичный морфологический вариант периферической крови, с достоверно низким уровнем малых лимфоцитов и больших гранулосодержащих лимфоцитов (БГЛ). На основании корреляционного анализа количества малых лимфоцитов, БГЛ с ВУЛ и СПЛ установлено, что у больных с типичным морфологическим вариантом периферической крови заболевание имеет умеренное прогрессирование по сравнению с больными, которые имели атипичную морфологическую картину. В результате цитохимического изучения опухолевых клеток установлено, что реакция на миелопероксидазу (МПО) у больных двух групп была отрицательная, что подтверждает лимфоидное происхождение опухолевого клона. Средний гистохимический коэффициент (СГК) PAS - реакции у больных из загрязненных радионуклидами территорий был достоверно выше по сравнению с СГК PAS - реакции больных без факта облучения (р<0,05). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем СГК PAS - реакции и количеством лимфоцитов в периферической крови, что свидетельствует о более высокой активности опухолевого процесса. Иммунофенотипирование подтвердило В-клеточную природу опухоли как у больных І, так и у больных ІІ группы, экспрессия CD19,CD20,CD5,HLA-DR антигенов статистически не отличалась. Экспрессия миеломоноцитарных (CD11c,CD11b) и активационных антигенов (CD25, CD38) определена у большего числа больных, которые проживали в зоне усиленного радиационного контроля. У больных І группы относительное содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов, естественных киллеров и апоптоз опухолевых клеток как за уровнем спонтанного апоптоза (СА), так и за уровнем и частотой экспрессии CD95 антигена достоверно ниже по сравнению с больными ІІ группы (р<0,05).

На основы изучения иммунофенотипа опухолевых клеток выделена атипичная форма В-ХЛЛ, при которой, кроме главных антигенов (CD19,CD20,CD23,CD22,CD5,HLA-DR) определена экспрессия CD11c,CD11b, CD25, CD38 антигенов в разных комбинациях. Атипичная форма В-ХЛЛ установлена у большего числа больных, которые относятся к пострадавшим в результате аварии на ЧАЭС. Экспрессия CD19+, CD20+, HLA-DR+, CD5+ антигенов у больных І и ІІ группы как с типичной, так и с атипичной формами В-ХЛЛ статистически не отличалась. Уровень экспрессии CD23, CD22 антигенов и sIg на опухолевых клетках больных с атипичной формой В-ХЛЛ был достоверно выше по сравнению с больными, у которых диагностирована типичная форма В-ХЛЛ. Установлена прямая зависимость уровня экспрессии CD23, CD22 антигенов с количеством лейкоцитов и количеством больных в стадии ІІІ-IV и обратная с ВУЛ. Количество больных с атипичной формой В-ХЛЛ было одинаковым как в стадии низкого риска (І-ІІ), так и в стадии высокого риска (ІІІ-IV). Это свидетельствует, что опухолевый клон первично гетерогенный, а не является следствием прогрессирования заболевание. Установлено, что для атипичной формы В-ХЛЛ характерным является: полиморфизм лимфоидных элементов опухолевого клона со сниженным количеством малых лимфоцитов и БГЛ, увеличение PAS- положительных клеток, низкий уровень экспрессии CD4+, CD16 и CD56 антигенов, а также снижение апоптоза опухолевых клеток, который определялся уровнем СА, а также количеством CD95 - положительных клеток. Клиническое течение у больных с атипичной формой В-ХЛЛ как у больных, которые проживали на загрязненных территориях в результате аварии на ЧАЭС, так и на "чистых" территориях Киевской области, характеризовалось быстрым прогрессированием заболевания, частыми инфекционными осложнениями, диффузным поражением костного мозга, анемией тяжелой степени, высоким лейкоцитозом.

На основании полученных данных к неблагоприятным прогностическим факторам были отнесены: высокий уровень экспрессии CD23, CD22; атипичный морфологический вариант опухолевого клона, низкий уровень БГЛ; экспрессия активационных (CD25,CD38) и миеломоноцитарных антигенов (CD11c,CD11b); низкий уровень апоптоза.

Установлено, что применение препаратов интерферона (ИФН) в І-ІІ стадии В-ХЛЛ является эффективным у больных с низкой степенью опухолевого прогресса. ИФН способствует повышению апоптоза, коррекции нарушений противоопухолевого иммунного надзора, увеличивает продолжительность периода к началу цитостатической терапии.

Ключевые слова: В-клеточный хронический лимфолейкоз, морфология, цитохимия, иммунофенотипирование.

SUMMARY

Karnabeda O.A. Clinico-gematological and immunophenotypical features of patients of B-cell chronic lymphocytic leukemia in after the Chernobyl accident. - Manuscript.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences behind a speciality 14.01.31-Hematology and Transfusiology. - Institute of Haematology and Transfusiology,of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2003.

Clinical, morphological, cytochemical and immunophenotypical features of B-cell chronic lymphocytic leukaemia in patients affected after the Chernobyl accident was submitted in the dissertation to work. The atypical form of B-cell chronic lymphocytic leukaemia, high frequency of infectious complications, a high degree of an anaemia, thrombocytopenia, high level of leucocytosis are characterised of patients who live in the polluted territories after the Chernobyl accident. At patients with atypical form of B-cell chronic lymphocytic leukaemia reduced apoptosis of tumoral cells, comparing with typical which are defined by amount CD95 - positive cells and a level of spontaneous apoptosis. A high level of expression CD23, CD22; atypical morphological variant of a tumoral clone, low level of large granulate lymphocytes (LGL); expression of activation and CD11c, CD11b antigens; the low level of apoptosis is adverse prognostic factors. The preparations of interferon in an I-II stage of B-cell chronic lymphocytic leukaemia is effective in patients with a low degree of tumoral progress which assists increase of duration of the period to the beginning of purpose cytostatic to therapy.

Key words: B-cell chronic lymphocytic leukaemia, morphology, cytochemical, immunophenotypical.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гайдукова Світлана Миколаївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гематології та трансфузіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Третяк Наталія Миколаївна Інститут гематології та трансфузіології АМН України, м. Київ Завідувач відділення захворювань системи крові з групою клінічної біохімії

доктор медичних наук Базика Дмитро Анатолійович Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ, завідувач відділу клінічної імунології

Провідна установа: Інститут онкології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться "21 "жовтня” 2003р. о "14" год. "30" хв.

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України ( 04060, м. Київ, вул. Берлинського, 12)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. Берлинського, 12)

Автореферат розісланий "8 "вересня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Коміссаренко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню В-клітинного хронічного лімфолейкозу (В-ХЛЛ), залишається невирішеною та дискутабельною значна частина питань, таких як невизначеність клінічного перебігу, пов'язаного з неоднорідністю захворювання, термін початку лікування, тактика лікування та прогноз у цілому. Недостатньо вивчені особливості клінічного перебігу В-ХЛЛ під впливом негативних факторів, зокрема радіаційного.

За даними постанови Кабінету Міністрів України 2/3 території Київської області після аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) було забруднено радіоактивними опадами з тривалим періодом піврозпаду, які обумовлюють додаткове опромінення населення цих територій протягом багатьох років. В теперішній час злоякісні новоутворення лімфоїдної і кровотворної тканин, в тому числі і В-ХЛЛ, офіційно вважаються МОЗ України захворюваннями, що можуть бути пов'язані з впливом радіації. Результати проведеного епідеміологічного дослідження свідчать про зростання за період після аварії захворюваності на ХЛЛ серед осіб, які постраждали у період з 1987 по 1991 рік (Присяжнюк А.Е. и соавт.,1999). За даними досліджень окремих авторів В-ХЛЛ у хворих, які зазнали несприятливого впливу факторів Чорнобильської аварії, характеризувався агресивністю, швидким прогресуванням та рефрактерністю до стандартної хіміотерапії (ХТ), що, можливо, пов'язано з особливостями їх біологічних властивостей, але патогенетичні механізми залишаються ще не з'ясованими (Клименко В.І. і співавт., 2002; Глузман Д.Ф. и соавт., 2000). Проте дані літератури стосовно особливостей морфологічної картини пухлинного клону, імуноцитохімічних характеристик лімфоїдних клітин у хворих на В-ХЛЛ, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, що визначають перебіг захворювання, діагностичну та лікувальну тактику, малочисельні та інколи суперечливі (Клименко В.І. і співавт.,2002; Глузман Д.Ф. и соавт.,2000; Базыка Д.А. и соавт.,1998).

Відомо, що за своїм перебігом і клінічними проявами В-ХЛЛ є неоднорідним. Є випадки, коли у хворих на В-ХЛЛ в аналізі периферичної крові зустрічаються пролімфоцити (10-15%), великі лімфоцити та лімфобласти (1-2%) (Яхнина Е.И. и соавт., 1997; Oscier D.G. et al., 1997). Описані поодинокі дослідження В-ХЛЛ з експресією окремих активаційних та мієломоноцитарних антигенів на лімфоїдних клітинах, але без співставлення із клінічними особливостями перебігу захворювання (Голенков А.К. и соавт., 1998; Molica S. et al., 1993; Desablens B. et al., 1998). Імунофенотипічні особливості лімфоїдних клітин при В-ХЛЛ вивчались, головним чином, для розробки методів діагностики і диференційної діагностики різних форм хронічних лімфопроліферативних захворювань (ХЛПЗ) без співставлення із клінічними і морфоцитохімічними особливостями В-ХЛЛ. Недостатньо вивчені особливості перебігу різних клінічних форм В-ХЛЛ та прогностичні критерії, що дозволило б передбачати розвиток перебігу хвороби та визначати тактику лікування. Окрім того, є дані про значення географічної і расової розбіжностей щодо характеру перебігу і частоти В-ХЛЛ (Воробьев А.И. и соавт.,2000; Tamura K. et al., 2001 ).

В останні роки В-ХЛЛ розглядають як захворювання, пов`язане, передусім, не з прискореною проліферацією клітин пухлинного клону, а зі зниженням його чутливості до запуску програми апоптозу (Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Выговская Я.И. и соавт., 2002; Giordano M., 2000). Серед рецепторів, які регулюють життєвий цикл лімфоцитів, є мембранний білок CD95/FAS/APO-1(Виговська Я.І. і співавт.,2002; Полосухин Е.Р. и соавт., 2000; Кузнецов С.В., 1998). Сьогодні інтенсивно вивчається патогенетична роль і прогностична вагомість експресії молекул апоптозу CD95 на поверхні пухлинних клітин при В-ХЛЛ (Митина Т.А. и соавт., 1996; Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Novak V.L. et al., 1998; Williams J.F. et al., 1999).

Лікування В-ХЛЛ сьогодні розглядають із позиції індукції апоптозу (Воронцова А.Л., Кудрявец Ю.И., 2002; Червонобаб Ю.В.и соавт., 2000). Провідне місце серед природних регуляторів програмованої клітинної смерті посідають цитокіни, а саме - інтерферони (ІФН) (Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Ветра Я.Я. и соавт., 2000; Jewell A.P., 1996). Відомо, що природний ІФН-альфа (ІФН-б) є агентом, що здійснює антипроліферативну, імуномоделюючу і антивірусну дію. У доступній літературі ми не зустріли даних стосовно застосування ІФН-б при В-ХЛЛ залежно від клінічного перебігу хвороби. Залишаються невирішеними і дискутабельними питання терміну початку лікування та тактики ведення хворих на В-ХЛЛ у ранніх стадіях.

Тому є важливим подальше вивчення В-ХЛЛ за допомогою сучасних клінічних, цитологічних та імунофенотипічних методів дослідження, що надасть змогу значно глибше зрозуміти механізми лімфогенезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи (НДР) Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом НДР "Вивчення особливостей перебігу, клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів із лімфо- та мієлопроліферативними захворюваннями" (№ державної реєстрації 0193И040741). Дисертант є співвиконавцем даної НДР.

Мета роботи. На основі вивчення клініко-гематологічних та імунофенотипічних особливостей перебігу В-ХЛЛ у післячорнобильський період у хворих, які проживають на забрудненій території Київської області та на "чистій" території, виділити прогностичні критерії для різних форм захворювання та визначити тактику лікування у І-ІІ стадіях В-ХЛЛ.

Основні задачі дослідження.

Провести клінічне, морфологічне, цитохімічне і імунофенотипічне дослідження пухлинних клітин периферичної крові, кісткового мозку та вивчити особливості перебігу В-ХЛЛ у післячорнобильський період у жителів із забруднених територій Київської області та "чистих" територій у порівняльному аспекті .

Визначити прогностичні критерії для різних форм В-ХЛЛ з урахуванням результатів морфологічного, цитохімічного і імунофенотипічного досліджень.

Вивчити патогенетичну і прогностичну вагомість експресії антигену апоптозу CD95 і спонтанного апоптозу на пухлинних клітинах периферичної крові у хворих В-ХЛЛ та визначити тактику лікування хворих у І-ІІ стадіях захворювання.

Розробити нові підходи до лікування В-ХЛЛ із включенням до схеми лікування препаратів ІФН залежно від прогностичних факторів.

Об'єкт дослідження - 71 хворий на В-ХЛЛ, які постійно проживали на контрольованих територіях Київської області (ІІІ-ІV зона) та 78 хворих, які захворіли В-ХЛЛ після аварії, але не брали участі у ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС, не належали до постраждалих внаслідок аварії та проживали на "чистій" території.

Предмет дослідження - клініко-гематологічні та імунофенотипічні особливості перебігу В-ХЛЛ.

Методи дослідження: загальноклінічні, морфологічне дослідження мазків периферичної крові, кісткового мозку, фарбованих за Паппенгеймом; цитохімічні методи визначення активності пероксидази, кислої фосфатази, кислої неспецифічної естерази та вмісту PAS - позитивних речовин; гістологічне дослідження трепанобіоптатів здухвинних кісток; імунофенотипування пухлинних клітин проводилось за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) до антигенів різних кластерів диференціації; вивчення рівня спонтанного апоптозу - за допомогою аннексін V (Annexin V-FITC) (Clonteck, США) та Hoechst 33342 (Sigma, США); статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу морфологічних, цитохімічних та імунофенотипічних методів встановлено, що серед хворих на В-ХЛЛ, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, переважала атипова форма В-ХЛЛ.

Вперше встановлено, що серед несприятливих прогностичних чинників є: атиповий морфологічний варіант пухлинного клону, низький рівень великих грануловмісних лімфоцитів (ВГЛ); високий рівень експресії CD23, CD22; експресія активаційних (CD25, CD38) та мієломоноцитарних антигенів (CD11c,CD11b); низький рівень апоптозу.

Встановлено, що для атипової форми В-ХЛЛ є характерним: поліморфізм лімфоїдних елементів пухлинного клону зі зниженням кількості малих лімфоцитів і ВГЛ при одночасному збільшенні кількості великих лімфоцитів і пролімфоцитів; збільшення PAS-позитивних клітин і експресія, окрім класичних, активаційних та мієломоноцитарних антигенів у різних комбінаціях.

Клінічний перебіг В-ХЛЛ у хворих з атиповою формою характеризувався особливою тяжкістю проявів, швидким прогресуванням захворювання та більш коротким загальним виживанням хворих порівняно з типовою формою В-ХЛЛ.

Встановлено, що у хворих з атиповою формою В-ХЛЛ знижений апоптоз пухлинних клітин, який визначався кількістю CD95 - позитивних клітин і рівнем спонтанного апоптозу (СА).

Застосування ІФН у І-ІІ стадіях В-ХЛЛ є ефективним у хворих із типовою формою В-ХЛЛ, що характеризується низьким ступенем пухлинного прогресу. Застосування ІНФ сприяє збільшенню тривалості до цитостатичного періоду.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено прогностичні чинники, що дозволяють прогнозувати перебіг В-ХЛЛ і сприятимуть оптимізації тактики лікування хворих. Матеріали досліджень впроваджено в практичну діяльність гематологічного відділення Київського обласного онкологічного диспансеру (КООД), в педагогічний процес на циклах спеціалізації з гематології та трансфузіології, на передатестаційних циклах з гематології та трансфузіології, а також на циклах тематичного удосконалення на кафедрі гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою роботою автора. Особистий внесок полягає в аналізі матеріалів обраної актуальної теми, виборі та опрацюванні методик дослідження. Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих на ХЛЛ, стернальні пункції, трепанобіопсії здухвинної кістки, вивчено морфологічні і цитохімічні особливості клітин периферичної крові і кісткового мозку, проведено підготовку проб крові і кісткового мозку до імунофенотипування, теоретичне узагальнення отриманих результатів. Здійснено статистичну обробку результатів досліджень. Виявлено закономірності, сформульовані у висновках. захворювання лікування імунофенотипічний післячорнобильський

Імунологічні дослідження виконано у відділі цитохімії та імуноцитології Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіологіїім. акад. Р.Е. Кавецького НАН України (зав. відділу д-р мед. наук, проф. Глузман Д.Ф. ) та у Центральній науково-дослідній лабораторії (ЦНДЛ) Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (керівник Ігнурова К.М. ).

Гістологічне дослідження проводили у патогістологічній лабораторії КООД та на кафедрі патологічної анатомії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були представлені у доповідях та обговорювалися на конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України ім. П.Л. Шупика "Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці" (Київ, 2001), на ІV-ому з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001), на науково-практичній конференції "Проблеми онкогенетики: наукові та прикладні аспекти" (Київ, 2002), на Міжнародній науково-практичній школі-семінар з гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України ім. П.Л. Шупика (Київ, 2002), на Російській науково-практичній конференції "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2002), на 7th Congress of the European Haematology association ( 6-9 June, 2002, Florence, Italy).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, 5 - у наукових журналах, 2 - у збірниках наукових статей, 4 - у збірниках матеріалів і тез конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 126 сторінках тексту, вона складається з вступу, трьох розділів, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який включає 357 джерел, в тому числі 137 кирилицею та 220 латиницею. Роботу проілюстровано 51 таблицями, 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі представлені загальні дані про вплив іонізуючого опромінення на розвиток онкогематологічних захворювань, клініко-гематологічні, імуноцитохімічні особливості пухлинного клону у хворих на В-ХЛЛ, показана патогенетична роль апоптозу у розвитку захворювання та сучасний стан лікування ХЛЛ. Аналіз даних літератури показав, що залишаються не визначеними особливості клінічного перебігу В-ХЛЛ під впливом негативних факторів, зокрема радіаційного. Імунофенотипічні особливості лімфоїдних клітин при В-ХЛЛ вивчались, головним чином, для розробки методів діагностики і диференційної діагностики різних ХЛПЗ без зіставлення із клінічними і морфоцитохімічними особливостями В-ХЛЛ. Не визначені особливості перебігу різних клінічних форм В-ХЛЛ та прогностичні критерії, що дозволило б передбачати розвиток перебігу хвороби та тактику лікування.

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених в роботі завдань нами обстежено 149 хворих на В-ХЛЛ, які знаходились на лікуванні у КООД або на диспансерному обліку у поліклініці КООД. Першу групу формували 71 хворий на В-ХЛЛ, які постійно проживали на контрольованих територіях Київської області (ІІІ-ІV зони), забрудненість радіонуклідами ґрунту - від 37 кБк/м2 до 555 кБк/м2. Належність хворих до постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС отримана згідно із посвідченням потерпілих. За даними загально-дозиметричної паспортизації населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії (1997), дози внутрішнього опромінення хворих становили від 1,3 до 33,1мЗв. З них чоловіків - 48 (68%), жінок - 23 (32%). Вік хворих на момент встановлення діагнозу В-ХЛЛ становив від 41 до 82 років (у середньому 62,1±1,0 років). До другої групи (ІІ) віднесено 78 (49 чоловіків і 29 жінок) хворих на В-ХЛЛ, які проживали в Київській області. Вони захворіли на В-ХЛЛ після аварії, але не належали до постраждалих внаслідок аварії і проживали на "чистій" території. Вік хворих на момент встановлення діагнозу коливався від 52 до 84 років (у середньому 65,6±0,75 років). Контрольну групу склали 59 донорів Київської обласної станції переливання крові. Сформовані групи обстежених хворих були однорідні за віковою і статевою структурою та соціально-економічними ознаками.

Діагноз верифікували на підставі загальноклінічних даних та особливостей морфологічного, цитохімічного і імунологічного досліджень пухлинних клітин. При встановленні діагнозу враховували клінічні і лабораторні параметри: вік хворого, первинний статус, кількість лейкоцитів, час подвоєння лімфоцитів периферичної крові (ЧПЛ), швидкість приросту лімфоцитів (ШПЛ), тип ураження кісткового мозку.

Оцінку морфологічних характеристик елементів гемопоезу проводили на мазках периферичної крові та пунктатах кісткового мозку, забарвлених за Паппенгеймом. Кістковомозкове кровотворення оцінювали в пунктатах із грудини та/або із здухвинної кістки при трепанобіопсії.

На підставі цитологічних особливостей лейкемічних клітин, вираховували лімфоцитограму: кількість малих, великих лімфоцитів і ВГЛ на 200-400 лімфоцитів периферичної крові.

Морфологічний варіант В-ХЛЛ визначали згідно із FAB критеріями: типовий В-ХЛЛ (> 90% малих лімфоцитів, < 10% пролімфоцитів, <10% великих лімфоцитів) та атиповий варіант В-ХЛЛ (< 90% малих лімфоцитів, > 10% і < 55% пролімфоцитів, <10% великих лімфоцитів, >5% і <30% лімфоцитів із розщепленим ядром).

Проводили гістологічне дослідження трепанобіоптатів здухвинних кісток.

Для цитохімічного дослідження використовували наступні методики: визначення активності кислої фосфатази (КФ) за методом Goldberg і Barкa (1962), активності кислої неспецифічної естерази (КНЕ) за методом Muller et al. (1975), виявлення PAS-позитивних речовин за McManus (1946) і Hotchкiss (1948). Активність ферментів і вміст РAS-позитивних речовин оцінювали напівкількісним методом - визначали відсоток позитивно реагуючих клітин, вираховували середній гістохімічний коефіцієнт (СГК) за формулою Астальді й Верга (1957). Цитохімічне дослідження проводили з метою визначення ензимохімічних відмінностей патологічних і нормальних лімфоцитів та підтвердження точки зору про гетерогенність пухлинних клітин.

Імунофенотипування пухлинних клітин проводили за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) до антигенів різних кластерів диференціювання (CD), характерних для різних стадій лімфопоезу, методом прямої і непрямої імунофлюоресценції за методикою О.М. Лєжньової та ПАП-методом. Імунофенотипування проводилося з метою діагностики В-ХЛЛ. Панель складалася з вітчизняних і імпортних зразків МКАТ.

Вивчення рівня спонтанного апоптозу проводили за допомогою барвників аннексін V (Annexin V-FITC) (Clonteck, США) та Hoechst 33342 (Sigma, США).

Розрахунок загального п'ятирічного виживання (pS) проводили за методом Kaplan-Meier (1958). Порівняння загального виживання (pS) у групах проводили з використанням log-rank тесту (Mantel, 1968).

Дані досліджень обробляли методами варіаційної статистики. Для статистичної обробки матеріалу використовували програму "Statistica for Windows".

Результати досліджень, їх аналіз та узагальнення. Вік хворих І групи на момент встановлення діагнозу був вірогідно меншим порівняно із середнім віком хворих ІІ групи (р<0,05). Діагноз у хворих, молодших 55 років, було встановлено у 14 (19,7%) осіб І групи та у 11 (14%) осіб ІІ групи. За даними літератури кількість хворих до 55 років, зазвичай, не перевищує 10-15% (Д.Ф. Глузман и соавт., 1999; B.Desablens et al.,1998; Desablens B., 1998).

У більшості обстежених хворих двох груп, відповідно до клінічної класифікації Rai K. R. et al., (1975), діагноз було встановлено у стадії високого ризику (ІІІ-ІV), що впливає на перебіг захворювання та прогноз у цілому (табл.1).

Таблиця 1

Клінічні стадії у хворих І та ІІ групи

Стадія захворювання

( Rai, 1975)

Групи спостереження (n=149)

Хворі на В-ХЛЛ (n=71)

Хворі на В-ХЛЛ (n=78)

абс.

%

абс.

%

0

0

0

0

0

І

5

7,0

7

7,8

ІІ

10

14,1

19

24,7

ІІІ

32

45,1

27

35,1

ІV

24

33,8

25

32,5

Неспецифічні прояви захворювання (підвищена стомлюваність, слабкість, пітливість, схуднення), що вказують на активність хвороби, спостерігалися у більшості (80,2%) хворих І групи, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, порівнюючи з 51,9% хворими ІІ групи.

У результаті досліджень встановлено, що у 49 (69%) хворих І групи В-ХЛЛ перебігав на фоні інфекційних ускладнень (бактеріальних і вірусних), а у групі хворих з "чистої" території інфекційні ускладнення спостерігалися у меншої кількості хворих 39(51%). За даними літератури (Бутенко А.К. 2000; Клименко В.І. і співавт., 2002) у хворих, які мешкають на забруднених територіях, внаслідок аварії на ЧАЕС або тих, хто брав участь у ліквідації її наслідків, порушення показників Т та природних кілерних клітин (ПКК) - ланцюгів імунітету було особливо виразним, що може пояснити більший відсоток інфекційних ускладнень у хворих із "забруднених" територій.

Для хворих на В-ХЛЛ з забруднених територій (І група) характерна була більша кількість ураження ділянок лімфоїдної тканини та у більшої кількості хворих спостерігали спленогепатомегалію, що свідчить про розповсюдженість пухлинного процесу і значний об'єм пухлинної маси. Дані наведено у таблиці 2.

Таблиця 2

Ураження лімфатичних вузлів, печінки і селезінки у хворих на В-ХЛЛ І та ІІ групи

Зони ураження

Хворі на В-ХЛЛ (n=71)

Хворі на В-ХЛЛ

(n=78)

абс.

%

абс.

%

Шийні лімфатичні вузли

5

7,0

10

13

Шийні, пахвові лімфатичні вузли

24

33,8

35

45,5

Генералізована лімфаденопатія

42

59,1

32

41,6

Генералізована лімфаденопатія та абдомінальні

25

35,2

20

26

Генералізована лімфаденопатія та медіастенальні

7

9,8

2

2,6

Гепатомегалія

7

9,8

2

2,5

Спленомегалія

19

26,8

12

15,4

Гепатоспленомегалія

28

39,4

20

25,6

У хворих І групи лімфаденопатія зберігалася у стабільному стані у меншої кількості хворих (р<0,05) та менший період часу (р<0,05), що є одним з критеріїв, який вказує на швидке прогресування пухлинного процесу.

При клінічному вивченні периферичної крові було виявлено, що кількість еритроцитів, гемоглобіну і тромбоцитів у межах норми мала місце у 15 (21,1%) хворих І групи та дещо вище у ІІ групі - 25 (32,5%), але достовірної різниці не виявлено. Анемія тяжкого ступеня була більш характерною для хворих із контрольованих територій, яка спостерігалася у 29 (64,4%) хворих порівняно із 12 (35,3%) хворими з "чистих" територій. Різниці у кількості хворих із тромбоцитопенією не виявлено. У 13 (54,2%) хворих із контрольованих територій (І група) тромбоцитопенія супроводжувалася ознаками геморагічного синдрому, тоді як у ІІ групі - тільки у 6 (24,0%) хворих. Лейкоцитоз з лімфоцитозом є характерною ознакою В-ХЛЛ і спостерігався у всіх хворих як І, так і ІІ групи. У хворих з контрольованих територій (І група) середній рівень лейкоцитів був достовірно вищим порівняно із середнім рівнем лейкоцитів хворих ІІ групи і дорівнював 98,8±9,8·109/л та 64,0±4,9·109/л відповідно (р<0,05). Кількість лімфоцитів у периферичній крові та кістковому мозку у хворих І та ІІ групи статистично не відрізнялася (р>0,05). Кількість гранулоцитів у мазках периферичної крові хворих двох груп спостереження в абсолютних числах залишалася у межах норми. ЧПЛ у периферичній крові хворих І та ІІ стадії (за класифікацією Rai.K.R., 1975), більше 12 місяців, був встановлений у двох (13,3 %) хворих І групи, що менше за кількість хворих (14 (56%) із ІІ групи. ШПЛ у хворих І групи становила від 2,8 до 14,8, (у середньому 6,2±0,4), а у хворих ІІ групи - від 0,9 до 8,9 (у середньому 2,5±0,3) (р<0,05).

При підрахунку лімфоцитограми периферичної крові кількість малих лімфоцитів у хворих ІІ групи була статистично більшою, а кількість великих лімфоцитів та пролімфоцитів - меншою порівняно із кількістю цих клітин у хворих І групи (табл.3).

Таблиця 3

Лімфоцитограма периферичної крові хворих на В-ХЛЛ І та ІІ групи

Лімфоцити

Кількість лімфоцитів, %

Хворі І групи( n=71)

Хворі ІІ групи( n=78)

Малі

80,3±0,6*

93,4±0,6*

Великі

9,2±0,2*

1,5±0,1*

Пролімфоцити

12,8±0,2*

4,8±0,1*

ВГЛ

0,21±0,01*

3,1±0,1*

Примітка.

*- статистична достовірність між І та ІІ групою (р<0,05).

За FAB (1989) критеріями типовий морфологічний варіант, який характеризується мономорфною популяцією малих лімфоцитів, у І групі був встановлений у 39 (54,9±5,9%) хворих, атиповий - у 32(45,1±5,9%). У ІІ групі типовий морфологічний варіант діагностовано у 59 (75,3±4,9%) хворих і атиповий - у 19 (24,7±4,9%). Кількість ВГЛ, які належать до клітин імунної системи, у хворих ІІ групи була статистично більшою, порівнюючи з лімфоцитограмою хворих, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС (І група), що може також вказувати на більш значні порушення в імунній системі і обумовлює більш агресивний перебіг захворювання та швидке прогресування хвороби у хворих І групи. При проведені кореляційного аналізу між рівнем різних популяцій лімфоцитів (малих, великих, пролімфоцитів та ВГЛ) і такими відомими чинниками прогнозу, як ЧПЛ, ШПЛ та дифузний тип ураження кісткового мозку, отримані наступні результати. Відносна кількість малих лімфоцитів та ВГЛ негативно корелює з кількістю хворих з дифузним типом ураження кісткового мозку (r=-0,67; r=-0,72; р<0,001), з ШПЛ (r=-0,69; r=-0,61; р<0,001) та позитивно - з ЧПЛ більше 12 місяців (r=+0,71; r=+0,74; р<0,001). Кількість великих лімфоцитів та пролімфоцитів позитивно корелювала з ЧПЛ менше 12 місяців (r=+0,61; r=+0,70, р<0,001) та з ШПЛ- коефіцієнт кореляції дорівнював r=+0,75 та r=+0,69 (р<0,001). Таким чином, типовий морфологічний варіант асоціює з помірним прогресом захворювання у порівнянні із хворими на В-ХЛЛ, у яких атипова морфологічна картина пухлинного клону.

При гістологічному дослідженні кісткового мозку встановлено, що кількість хворих із дифузним ураженням кісткового мозку у І та ІІ групі співпадає з даними літератури про розповсюдження дифузного типу ураження кісткового мозку у хворих на В-ХЛЛ ( Глузман Д.Ф. и соавт., 2000; Desablens B. et al., 1998; Kroft S.H. et al.,1995). Дифузне ураження у хворих І групи зустрічалося у достовірно більшої кількості хворих із контрольованих територій порівняно із хворими "чистих" територій Київської області, що, в цілому, є негативним чинником (табл.4).

Таблиця 4

Тип ураження кісткового мозку у хворих І та ІІ групи

Тип ураження

Групи спостереження (n=149)

Хворі І групи (n=71)

Хворі ІІ групи (n=78)

абс.

% (M ± m)

абс.

% (M ± m)

Осередковий

15

21,1±4,8

19

24,7±4,9

Інтерстиціальний

17

23,9±5,1

32

41,6±5,6

Змішаний

7

9,9±3,5

10

13±3,8

Дифузний

32

45,1±5,9*

17

22±4,7*

Примітка.

*- статистична достовірність між І та ІІ групою (р<0,05).

При цитохімічному дослідженні пухлинних клітин у хворих І та ІІ групи реакція на мієлопероксидазу (МПО) була негативна, що є підтвердженням лімфоїдного походження пухлинного клону у обстежених хворих (Глузман Д.Ф. и соавт., 1998; Хейхоу Д.Ф.Г. и соавт.. 1983). СГК PAS- реакції у хворих І та ІІ групи був достовірно вищим порівняно із групою контролю, що вказує на високий вміст глікогену, який є характерним для ХЛПЗ, в тому числі і для В-ХЛЛ (Глузман Д.Ф. и соавт., 1998). Активність PAS-реакції за даними СГК у хворих І групи (1,59±0,01) була достовірно вищою, ніж у хворих ІІ групи (1,16±0,01). Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем СГК PAS-реакції та кількістю лімфоцитів у периферичній крові (r=0,71; р<0,001). Отримані дані доводять, що рівень СГК PAS-реакції також може вказувати на активність пухлинного процесу і висока її активність свідчить про більш злоякісний перебіг В-ХЛЛ. У всіх випадках КФ була чутлива до дії інгібітору, що допомагало диференціювати з волосатоклітинним лейкозом (Глузман Д.Ф. и соавт., 1998). Активність КФ виявлялась у цитоплазмі лімфоцитів. СГК КФ у хворих І групи дорівнював 1,24±0,02, а у хворих ІІ групи - 1,21±0,01 (р>0,05). Активність КФ за даними СГК достовірно не відрізнялася від групи контролю (р>0,05) як у І, так і у ІІ групі хворих. У лімфоцитах хворих І групи активність КНЕ за даними СГК (0,56±0,04) була статистично нижчою, ніж у лімфоцитах хворих ІІ групи (0,79±0,01) та групи контролю (1,17±0,01) (р<0,05). Отже, результати нашого дослідження щодо цитохімічних особливостей лімфоцитів при В-ХЛЛ свідчать, з одного боку, про значні ензимохімічні відмінності патологічних та нормальних лімфоцитів, а з другого - підтверджують точку зору про гетерогенність пухлинних клітин хворих на В-ХЛЛ.

Нами проведено порівняльний аналіз вивчення спонтанного апоптозу (СА) та експресії антигену апоптозу CD95 у хворих із контрольованих територій та хворих із "чистих" територій Київської області. Рівень як СА пухлинних клітин, так і рівень та кількість CD95-позитивних клітин у хворих на В-ХЛЛ були значно нижчими у обох групах порівняно з групою контролю, що може пояснити один з механізмів виникнення хвороби (р<0,05). Рівень СА в нашому дослідженні корелював з осередковим типом ураження кісткового мозку (r=0,67; р<0,001) та стадією захворювання (r=-0,65; р<0,001). Проведений кореляційний аналіз виявив, що СD95-позитивний фенотип пухлинних клітин хворих В-ХЛЛ асоціює з такими прогностичними чинниками, як кількість лейкоцитів (r=-0,86; р<0,001), ЧПЛ периферичної крові (r=0,57; р<0,001) та із осередковим типом ураженням кісткового мозку (r=0,49; р<0,001). Встановлено, що апоптоз пухлинних клітин у хворих І групи був статистично нижчим у порівнянні із хворими ІІ групи як за даними СА, так і за експресією CD95 антигену. Це, можливо, пов'язано з тим, що рівень експресії рецептора апоптозу у хворих на В-ХЛЛ вищий на CD4-позитивних Т-клітинах порівняно із CD19+ клітинами (Dianzani U. et al., 1994). У хворих В-ХЛЛ, які зазнали опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС, кількість CD4-позитивних клітин достовірно менша порівняно із кількістю цих клітин у хворих, які не були визнаними постраждалими внаслідок аварії на ЧАЕС (Клименко В.І. і співавт., 2002; Бутенко А.К., 2000).

Імунофенотипування підтвердило В-клітинну природу пухлинного клону у хворих І та ІІ групи. Пухлинні клітини експресували пан-В-клітинні антигени CD19, CD20, HLA-DR, диференційний Т-клітинний антиген CD5 та sIg з слабким рівнем експресії. Експресія CD19, CD20, HLA-DR, CD5 антигенів та sIg статистично не відрізнялася (р>0,05). У всіх хворих І та ІІ групи виявлялася експресія активаційного антигену CD23+, рівень експресії дорівнював 65,3±0,8% та 55,3±0,7% відповідно. У більшої кількості хворих, яких визнано постраждалими (І група), визначалися CD25 та CD38 позитивні клітини порівняно з хворими ІІ групи. Рівень експресії антигенів (CD25, CD38) статистично не відрізнявся (р>0,05). При вивченні клінічної вагомості експресії CD25 антигену на лімфоцитах хворих В-ХЛЛ було виявлено, що CD25 фенотип спостерігався у достовірно більшої частини обстежених хворих - 30 (81,1±6,4%) з атиповим морфологічним варіантом пухлинного клону та у 35 (94,5±3,7%) хворих із дифузним ураженням кісткового мозку порівняно із хворими, у яких CD25 антиген був негативний на лімфоцитах периферичної крові у 35 (94,5±3,7%) і у 19 (16,7±3,5%) хворих відповідно. Присутність CD38 антигену на лімфоцитах хворих у достовірно більшої кількості хворих 28 (84,8±6,2%) була з атиповою морфологією пухлинних клітин порівняно із 9 (7,8±2,4%) хворими з CD38-негативним фенотипом (р<0,05). Отже, присутність CD38 антигену також вказує на неоднорідність походження пухлинного клону при В-ХЛЛ, що узгоджується з даними літератури (Никитин Е.А. и соавт., 2000; Danle R.N. et al., 1999). Кількість хворих з CD22-позитивними клітинами у І та ІІ групі становила 29 (40,8%) та 41(53,2%), а рівень експресії дорівнював 51,6±0,6% та 48,6±0,6% відповідно. Експресію CD21 антигену у хворих І групи виявлено у 46 (65%), з рівнем експресії 42,6 ± 0,7% та у 21 (27,3%) хворого ІІ групи, з рівнем - 40,6 ± 0,7%. Вивчення фенотипу у хворих В-ХЛЛ показало, що CD5 позитивні випадки при коекспресії антигена CD21 асоціювалися з атиповою морфологією лімфоцитів. Рівень експресії та кількість хворих з CD21 фенотипом був вірогідно вищим у хворих з атиповою морфологічною картиною пухлинного клону та у стадії ІІІ-ІV, що, можливо, обумовлено високою проліферативною активністю В-клітин, які мають CD21 антиген. У обстежених нами хворих І та ІІ групи на пухлинних клітинах виявлена також експресія мієломоноцитарних антигенів - CD11b, CD11с. У І групі хворих CD11b - позитивні клітини виявлені у 27(38%) хворих, а CD11с - у 35 (49%). Рівень експресії CD11b антигену складав 50,7±0,2% та 48,4±0,2% антигену CD11с. CD11b - позитивні клітини у ІІ групі визначені у 12 (15%) хворих і CD11с-позитивні клітини - у 16 (21%) хворих, з рівнем експресії 40,3±0,2% та 39,9±0,3% відповідно. У більшої кількості хворих ІІІ-IV стадії захворювання пухлинні клітини експресували CD11b антиген, а у хворих І-ІІ стадії даний антиген був відсутній. Пан В-клітинний антиген CD11а було виявлено в IV стадії у 7 (9,9%) хворих І групи, рівень експресії становив 38,4±0,4% та тільки у двох (2,5%) хворих ІІ групи В-ХЛЛ, рівень експресії дорівнював 32,4±0,5% (р>0,05).

При дослідженні стану імунної системи у хворих на В-ХЛЛ нами виявлено суттєве зниження відносного вмісту основних субпопуляцій Т-лімфоцитів у обстежених І та ІІ групи хворих. Рівень експресії CD3 антигену був вірогідно знижений у хворих І групи та ІІ групи порівняно із групою донорів та дорівнював 3,1±0,1 та 6,2±0,4 відповідно (р<0,05). Відносні величини CD8+ та CD4+ також були нижчими за показники контрольної групи: CD8+ становили 8,3±0,29% та CD4+ - 4,5±0,1% у І групі хворих та 10,5±0,9%, 7,5±0,4% відповідно в ІІ групі. Аналогічні зміни спостерігались у відношенні вмісту природних кілерів (CD16): їх відносна кількість була вірогідно зниженою порівняно із контрольною групою (12,5±0,2%) як у хворих І групи (1,4±0,1%), так і у хворих ІІ групи (2,5±0,1%). Рівень CD56+ у хворих І групи дорівнював 4,3±0,2% та 8,4±0,3% - у хворих ІІ групи, що було вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі (р<0,05). У хворих з контрольованих територій (І група) рівень експресії CD3, CD4, CD56,CD16 антигенів був статистично нижчим порівняно з рівнем експресії у хворих без факту опромінення. Отримані дані дають можливість вважати, що порушення в імунній системі є одним із патогенетичних факторів, які сприяють розвитку хвороби та пояснюють частоту інфекційних ускладнень.

Загальне виживання за 5 років спостереження (1997-2002р.р.), що проводилось за методом Kaplan-Meier, для хворих І групи становило 55,1±0,4%, а для хворих ІІ групи - 69,5±0,4% (р>0,05). Одержані дані низького відсотка виживання хворих, можливо, пов'язані з тим, що у більшої кількості хворих діагноз В-ХЛЛ було встановлено у стадії ІІІ-IV.

Отже, серед обстежених хворих з контрольованих територій (І група) у більшості випадків виявлена атипова форма В-ХЛЛ, при якій, окрім головних антигенів (CD5+,CD20+,CD19+,HLA-DR+,CD23+,CD22+,sIgslow), виявлялася експресія CD11c, CD11b, CD25, CD38 антигенів. Особливостями клінічного перебігу захворювання для хворих І групи були: генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія та неспецифічні прояви захворювання. Більш, ніж у половини хворих, захворювання перебігало на фоні інфекційних ускладнень. Характерною виявилася анемія тяжкого ступеня та достовірна більшість хворих з високим лейкоцитозом у порівнянні з хворими на В-ХЛЛ ІІ групи. Морфологічне дослідження мазків периферичної крові встановило, що у достовірно більшої кількості хворих І групи домінував атиповий морфологічний варіант із достовірно нижчим рівнем ВГЛ, а при гістологічному дослідженні - дифузний тип ураження кісткового мозку. Цитохімічні дослідження клітин периферичної крові хворих виявили статистично вищий вміст глікогену у лімфоцитах (PAS - реакція) та зниження активності кислої неспецифічної естерази у хворих І групи. Встановлено, що апоптоз пухлинних клітин у хворих І групи був достовірно нижчим як за даними спонтанного апоптозу, так і за експресією CD95 антигену у порівнянні з групою хворих без факту опромінення. Виявлено також суттєве зниження відносного вмісту основних субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих І групи та вмісту природних кілерів.

На основі вивчення експресії антигенів нами були виділені дві форми В-ХЛЛ: типова, з класичним фенотипом (CD5+, CD20+,CD19+, HLA-DR+, CD23+, CD22+, sIgslow ) та атипова - з експресією активаційних (CD11с, CD11b) та/або мієломоноцитарних антигенів (CD25, CD38), окрім класичних. Атипова форма В-ХЛЛ у хворих, яких визнано постраждалими від аварії на ЧАЕС, встановлена у більшої кількості хворих (62%), порівнюючи із хворими (39,7%) без факту опромінення (ІІ група). Рівень експресії CD19+, CD20+, HLA-DR+, CD5+ антигенів на пухлинних клітинах хворих І та ІІ групи як з типовою, так із атиповою формами В-ХЛЛ, статистично не відрізнявся. Однак у хворих з атиповою формою як І, так і ІІ групи спостереження рівень експресії CD23, CD22+ антигенів та sIg+ був достовірно вищим, ніж у хворих із типовою формою В-ХЛЛ (табл.5).

Таблиця 5

Експресія В-клітинних антигенів та CD5 антигену у хворих з типовою та атиповою формою В-ХЛЛ у І та ІІ групі

Антигени,

CD

Рівень експресії, %

І група хворих (n=71)

ІІ група хворих (n=78)

Хворі з типовим В-ХЛЛ (n=27)

Хворі з атиповим В-ХЛЛ (n=44)

Хворі з типовим В-ХЛЛ (n=47)

Хворі з атиповим В-ХЛЛ (n=31)

CD19+

67,2±0,5

65,4±0,5

65,2±0,8

62,4±0,7

CD20+

70,9±0,4

69,8±0,4

67,5±0,4

65,1±0,4

HLA-DR+

65,4±0,6

69,4±0,2

70,1±0,6

69,4±0,2

CD5+

90,2±0,2

87,9±0,4

88,1±0,1

75,2±0,4

CD23+

49,4±0,5*

71,1±0,4*

45,3±0,3**

69,7±0,4**

CD22+

39,2±0,8*

51,8±0,4*

38,1±0,4**

50,2±0,1**

sIg+

25,8±0,2*

33,2±0,2*

24,5±0,4**

35,4±0,2**

Примітка:

*- статистична достовірність між атиповою та типовою формами В-ХЛЛ І групи (р<0,05);

**- статистична достовірність між атиповою та типовою формами В-ХЛЛ ІІ групи (р<0,05).

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем експресії CD23, CD22 антигенів та кількістю лейкоцитів (r=0,71; r=0,70; р<0,001), кількістю хворих з клінічною стадією ІІІ-ІV (r=0,68; r=0,72; р<0,001) та зворотній з ЧПЛ у периферичній крові (r=-0,69; r=-0,73; р<0,001). Отримані результати нашого дослідження вказують, що високий рівень експресії даних антигенів свідчить про високу активність пухлинного клону.

Відповідно клінічній класифікації RaiK.R. et al., (1975), хворим обох груп спостереження як з типовою, так із атиповою формами В-ХЛЛ було встановлено І, ІІ, ІІІ та ІV стадії захворювання. Кількість хворих з типовою та атиповою формою В-ХЛЛ у стадії низького ризику (І-ІІ) порівняно із стадією високого ризику (ІІІ- IV) статистично не відрізнялася у підгрупах. Це свідчить про те, що пухлинний клон у хворих первинно гетерогенний, а не є наслідком прогресування захворювання.

Нами встановлено, що для атипової форми В-ХЛЛ як для хворих І, так і для хворих ІІ групи характерна була більша кількість ураження зон лімфатичних вузлів та кількість хворих з спленомегалією, гепатомегалією та гепатоспленомегалією.

У більшої кількості хворих з атиповою В-ХЛЛ характерні були неспецифічні прояви захворювання, які встановлені у 95,5% хворих І групи та у 67,7% хворих ІІ групи. Інфекційні ускладнення також були більш характерні для атипової форми В-ХЛЛ, які діагностовані у 84,1% та у 70,9% хворих І та ІІ групи відповідно.

В аналізі периферичної крові у більшої кількості хворих І та ІІ групи з атиповою формою В-ХЛЛ виявлено анемію тяжкого ступеня, тромбоцитопенію та високий рівень лейкоцитів. Кількість гранулоцитів у хворих з атиповою формою В-ХЛЛ була статистично меншою і дорівнювала 9,5±0,7% у хворих І групи та 12,5%±0,7% у хворих ІІ групи, а з типовою В-ХЛЛ -15,8±0,9% та 21,1±0,7% відповідно (р<0,05). ЧПЛ у периферичній крові з атиповою формою В-ХЛЛ у більшості хворих менше 12 місяців, а ШПЛ була достовірно вищою у хворих з атиповою формою В-ХЛЛ.

Кількість малих лімфоцитів та ВГЛ у хворих з атиповою формою В-ХЛЛ була статистично меншою, а кількість великих лімфоцитів та пролімфоцитів - статистично більшою як у хворих І, так і ІІ групи ( табл.6).

Таблиця 6

Лімфоцитограма периферичної крові хворих на В-ХЛЛ

Тип лімфоцитів

Кількість лімфоцитів, % М±m

І група хворих (n=71)

ІІ група хворих (n=78)

Хворі з типовим В-ХЛЛ (n=27)

Хворі з атиповим В-ХЛЛ (n=44)

Хворі з типовим В-ХЛЛ (n=47)

Хворі з атиповим В-ХЛЛ (n=31)

Малі

93,20,5*

70,7±0,1*

95,20,5**

76,7±0,1**

Великі

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены