Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПІКА

УДК 616.94-036.81-053.2-092:612.13-085:384

ОПТИМІЗАЦІЯ ТАКТИКИ СТАРТОВОЇ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ В КРИТИЧНИХ СТАНАХ, ЗУМОВЛЕНИХ ІНФЕКЦІЙНОЮ АГРЕСІЄЮ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Корсунов Володимир Анатолійович

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Біляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук Шейман Борис Семенович, Українська дитяча спеціалізована лікарня ОХМАТДИТ, завідувач відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації, головний дитячий токсиколог МОЗ України.

Провідна установа - Харківський державний медичний університет МОЗ України , кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, м. Харків.

Захист відбудеться 12.06.2003 року, о 14 годині, на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 08.05.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент Романенко Т.Г.

АНОТАЦІЯ

Корсунов В.А. Оптимізація тактики стартової інфузійної терапії у дітей в критичних станах, зумовлених інфекційною агресією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2003.

Використання в якості стартового розчину для ресусцитації у дітей з септичним шоком та тяжким сепсисом гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів, а саме комбінації 10% NaCl з 6% розчином гідроксиетилкрохмалю у співвідношеннні 1:1, дозою 8 мл на кг маси тіла, на відміну від ізотонічних сольових розчинів, 6% розчину гідроксиетилкрохмалю та комбінації декстрану 40 з 10% NaCl, сприяє швидкому покращенню переднавантаження, насосної функції лівого шлуночка, зниженню післянавантаження та зростанню серцевого індексу та доставки кисню. При цьому спостерігається швидке усунення стрес-реакції (зменшення рівней кортизолу та глюкози і збільшення рівня інсуліну) в сироватці, ліквідація декомпенсованого ацидозу. Істотної та пролонгованої гіпернатрємії та гіперосмолярності при даному типі ресусцитації не виникає. Гіпертонічно-гіпронкотична ресусцитація із застосуванням 10% NaCl/6% розчину гідроксиетилкрохмалю сприяє збільшенню екскреції Na⁺ та осмотично активних речовин нирками, покращує клубочкову фільтрацію та усуває стан “антидіурезу”, викликаний шоком. Використання комбінації 10% NaCl з 6% розчином гідроксиетилкрохмалю сприяє більш швидкому зниженню тяжкості СПОН та зменшенню летальності у дітей хворих на тяжкі форми інфекційної патології, що ускладнилися розвитком тяжкого сепсису та септичного шоку до 11,1±5,9% у порівнянні з 50,0±9,5% при використанні ізотонічних сольових розчинів, 41,2±9,3% при використанні 6% розчину гідроксиетилкрохмалю 200 та 36,8±9,1% при використанні реополіглюкіну/10% розчину NaCl.

Ключові слова: септичний шок, інфузійна терапія, гіпертонічно-гіперонкотичні розчини, центральна гемодинаміка.

АННОТАЦИЯ

Корсунов В.А. Оптимизация тактики стартовой инфузионной терапии у детей в критических состояних, обусловленных инфекционной агрессией. - Рукопись. серцевий сепсис ресусцитація гідроксиетилкрохмаль

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2003.

Лечение критических состояний у детей остается сложной проблемой современной интенсивной медицины, что обусловлено высокой частотой развития синдрома полиорганной недостаточности и сохранением высокой летальности. Летальность при септическом шоке у детей, при отсутствии квалифицированной помощи, может достигать 80%. Одним из основных направлений интенсивной терапии шока является инфузионная терапия, однако вопрос выбора оптимальных типов инфузионных растворов не нашел окончательного решения. Перспективным вариантом инфузионной терапии является применение гипертонически-гиперонкотических растворов. Однако высокая осмолярность и содержание натрия ограничивали широкое применение гипертонических растворов у детей. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 111 детей (средний возраст 19,35±3,17 мес.) с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Проведение ультразвуковго мониторинга центральной гемодинамики позволило выявить возрастные особенности течения септического шока у детей. Для детей старшего возраста более характерными оказались нарушения насосной функции левого желудочка на фоне нормоволемии или гиперволемии, в то время как у детей раннего возраста чаще встречались гиповолемия и вазодилятация. Была показана низкая диагностическая ценность показателя ЦВД при септическом шоке у детей. В качестве препаратов для стартовой инфузионной терапии были использованы изотонические солевые растворы в дозе 21,9±1,9 мл/кг массы тела, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала 200 в дозе 8 мл/кг массы тела, и гипертонически-гиперонкотические растворы: комбинация 10% NaCl и 6% гидроксиэтилкрахмала 200 в соотношении 1:1, дозой 8 мл/кг массы тела, и реополиглюкина и 10% NaCl в соотношении 1:1, дозой 8 мл/кг массы тела. Использование в качестве стартового раствора для ресусцитации у детей с септическим шоком и тяжелым сепсисом комбинации 10% NaCl и 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200 в соотношении 1:1, дозой 8 мл/кг массы тела, в отличие от изотонических солевых растворов, 6% раствора гидроксиэтилкрахмала, комбинации декстрана 40 и 10% NaCl способствует быстрому улучшению преднагрузки, насосной функции левого желудочка, снижению постнагрузки и возрастанию сердечного индекса и доставки кислорода. При этом наблюдается быстрое устранение стресс-реакции (снижение уровня кортизола и глюкозы, повышение уровня инсулина) в сыворотке, устраняется ацидоз. Применение обоих типов гипертонически-гиперонкотических растворов позволяет в более ранние сроки уменьшить интенсивность инотропной поддержки гемодинамики дофамином. Существенной и пролонгированной гипернатриемии и гиперосмолярности при данном типе ресусцитации не возникает. Гипертонически-гипронкотическая ресусцитация с использованием 10% NaCl/6% гидроксиэтилкрахмала способствует увеличению экскреции натрия и осмотически активных веществ почкам, улучшает клубочковую фильтрацию и устраняет состояние “антидиуреза”, вызванное шоком. Комбинация 6% гидроксиэтилкрахмала и 10% NaCl способствует более раннему уменьшению тяжести СПОН и снижению летальности у детей с тяжелыми формами инфекционной патологии, осложненными развитием тяжелого сепсиса и септического шока до 11,1±5,9% в сравнении с 50,0±9,5% при использовании изотонических солевых растворов, 41,2±9,3% при применении 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200 и 36,8±9,1% при применении реополиглюкина/10% раствора NaCl.

Ключевые слова: септический шок, инфузионная терапия, гипертонически-гиперонкотические растворы, центральная гемодинамика.

SUMMARY

Korsunov V.A. Optimisation tactics of starting infusion therapy for children in critical states caused by infectious aggresion. - Manuscript.

Tesis for a Candidate`s degree bay speciality 14.01.30 - Anaesthesiology and Intensive Care. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education, Kiev, 2003.

The hypertonic-hyperoncotic solution (combination of 10% NaCl solution with 6% pentastharch in proportion 1:1, doze 8 ml on kg of body weight) were used for resuscitation in pediatric severe sepsis and septic shock. They (vs. isotonic salt solution, 6% hetastharch and combination of 10% NaCl solution with dextran 40) promotes fast increase preload, pump function of left heart, decrease afterload and increase cardiac output and oxygen delivery. The hypertonic-pentastharch solution are eliminated stress-reaction (decrease a cortisole and glycemia level and increase insuline level), and severe acidosis. The hypertonic-hyperoncotic solutions are not cause essential and prolonged hyperosmolarity and increase sodium plasms level. They are increas kidneys excretion sodium and osmolal active substances, improve glomerular filtration and eliminated a shock caused increase antidiuretic hormone activity. A combination of 10% NaCl solution with 6% pentastharch promotes faster reduction of MODS and decrease deas rate at children with severe forms of infection pathology which complicated septic shock and severe sepsis up to 11,1±5,9% in comparison from 50,0±9,5% at use isotonic salt solution, 41,2±9,3% at use 6% pentastharch 200 and 36,8±9,1% at use dextran 40/10% sodium chloride solution.

Key words: septic shock, infusion therapy, hypertonic-hyperoncotic solution, central haemodinamic.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування критичних станів у дітей залишається складною проблемою сучасної інтенсивної медицини, що обумовлено високою частотою розвитку синдрому поліорганної недостатності (СПОН) та збереженням високої летальності. Летальність при СШ у дітей, за умов відсутності кваліфікованої інтенсивної терапії, сягає 80% (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В.,2001).

Септичний шок (СШ) є самою частою причиною смерті у відділеннях реанімації загального профілю і займає в США 13 місце серед усіх причин смерті (Freed M. et al., 1994). За даними цих же авторів летальність при СШ в США складає 50%. Причинами смерті при СШ є поліорганна недостатність (50%), стійка артеріальна гіпотензія (40%) та важка серцева недостатність (10%).

Як відомо, провідну роль у лікуванні шоку грає інфузійна терапія. Однак проблема вибору оптимальних розчинів для інфузійної терапії у хворих з критичними розладами гемодинаміки дотепер не знайшла свого рішення і викликає дискусії на сторінках солідних монографій та періодичних видань (Рябов Г.А.,1994; Marino Р.L., 1998). Головним недоліком як колоїдних, так і кристалоїдних розчинів, є необхідність інфузії їх у великих обсягах, що призводе до гіпергідратації та перевантаження інтерстиціального сектора рідиною (Schein М., Wittmann D., 1996). Останнім часом широко вивчається можливість застосування гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів - композицій, що складаються з 7,5% - 10% розчину NaCl та колоїдних плазмозамінювачів із групи декстранів і гідроксиетилкрохмалю для швидкого усунення важкої гіповолемії, у тому числі і при СШ. При лікуванні СШ болюс 4 мл/кг гіпертонічного сольового декстрана (HSD) - декстран 70 та гіпертонічного розчину NaCl у співвідношенні 1:1 - більш ефективний, ніж інфузія ізотонічних сольових розчинів у підвищенні кров'яного тиску, серцевого викиду і корекції порушень кислотно-лужного стану (Dubick M.A., Wade C.E., 1994). До того ж, загальна потреба в обсязі рідини для ресусцитації в групі, що одержувала гіпертонічний сольовий декстран, була в 3-5 разів менше, ніж у контрольній, що одержувала лактат Рінгера.

Одним з позитивних ефектів гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів є їх здатність впливати на церебральний гомеостаз, знижуючи внутричерепний тиск та поліпшуючи перфузію мозку. Ця властивість гіпертонічних розчинів знайшла досить широке застосування у нейрохірургії (Трещинский А.И. и соавт. 1996; Simma B., 1998; Peterson B. et al. 2000), а також інтенсивній терапії церебральної недостатності (Белебезьев Г.И., Мартынюк В.Ю., 1998).

Однак у літературі практично відсутні дані про застосування гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів у дітей, побічні ефекти цих розчинів, їхній вплив на гемодинамічні показники. Не проводились і поглиблені дослідження, що відбивають вплив таких підходів до інфузійної терапії на виразність ендотоксикозу, стресових та метаболічних порушень. Практично відсутні дані, що відбивають стан гормонального гомеостазу при гіпертонічній ресусцитації. Усе вищесказане не сприяє цілеспрямованому та обгрунтованому застосуванню гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів у дітей.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідних робот кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Оптимізація тактики інтенсивної терапії у дітей в критичних станах, обумовлених інфекційною агресією” (номер державної реєстрації 0101U001860).

Мета дослідження - покращити результати лікування дітей з критичними розладами гемодинаміки, що зумовлені інфекційною агресією, шляхом оптимізації стартової інфузійної терапії з використанням гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити закономірності гемодинамічних порушень у дітей хворих на тяжки форми інфекційних захворювань, що супроводжуються розвитком тяжкого сепсису (ТС) та СШ.

2. Визначити вплив різних типів стартової інфузійної терапії (ізотонічних кристалоїдів, колоїдів і гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів) на показники центральної гемодинаміки у дітей з ТС та СШ.

3. Вивчити особливості гормонального гомеостазу і стрес-реакції при використанні різних типів інфузійних середовищ.

4. Вивчити взаємозв'язок між показниками гемодинаміки та гормонального гомеостазу при використанні різних видів стартової інфузійної терапії.

5. Оцінити ефективність різних типів стартової інфузійної терапії, виявити найбільш ефективні.

Об`єкт дослідження - діти з розладами центральної гемодинаміки, що супроводжували критичні стани, внаслідок інфекційної агресії (ТС, СШ).

Предмет дослідження - вивчення впливу різних видів стартової інфузійної терапії на показники центральної гемодинаміки та гомеостазу під час їх критичних розладів, на тлі інтенсивної терапії.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні, радіоімунні спостереження під час інтенсивної терапії критичних розладів гемодинаміки при ТС та СШ у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив інфузії гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів на показники центральної гемодинаміки у дітей раннього віку з критичними станами інфекційної природи. Виявлено їхній вплив на концентрації Na⁺ та K⁺ у плазмі та сечі, осмолярність крові та сечі, показники катаболізму, функцію нирок, ендокринну систему у дітей.

Впереше науково обгрунтована можливість, ефективність та доцільність застосування гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів в якості препаратів вибору для стартової інфузійної терапії ТС та СШ у дітей.

Вперше проведено порівняльне дослідження ефективності різних типів гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів при ТС та СШ у дітей, визначена їх найбільш ефективна комбінація.

За допомогою ехокардіоскопії були удосконалені методи оцінки розладів центральної гемодинаміки у дітей з критичними станами інфекційної природи.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені прийоми рідинної ресусцитації дозволили оптимізувати програми інфузійної терапії у дітей з критичними станами інфекційної природи, скоротити загальні обсяги інфузійного навантаження, що дало змогу зменшити гіпергідратацію, тривалість та дози симпатоміметичної підтримки, тяжкість перебігу СПОН. Запропоновані шляхи оптимізації інфузійної терапії сприяли зниженню летальності при ТС та СШ у дітей, що зумовлені тяжкими формами інфекційної агресії.

Впровадження. Розроблену методику стартової інфузійної терапії втілено до практики відділення інтенсивної терапії та реанімації Харківської обласної дитячої клінічної інфекційної лікарні (акт впровадження від 14.09.2002 р.), обласного реанімаційного центру Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1 (акт впровадження від 7.11.2002 р.), відділенні реанімації та анестезіології Харьківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 3.07.2002 р.). Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях і практичних заняттях з лікарями-інтернами та курсантами Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор у співробітництві з працівниками Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні та кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО з 1999 по 2002 роки брав участь у клінічному обстеженні та лікуванні 111 хворих, що знаходились у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Особисто вивчав дані вітчизняної та іноземної літератури, провів патентно-ліцензійний пошук, визначив мету і задачі дослідження, проводив дослідження центральної гемодинаміки, впровадив до практики нові типи рідинної ресусцитації з використанням гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів у хворих на СШ та ТС. Самостійно опрацював наявний матеріал з цього напрямку інтенсивної терапії, провів статистичні розрахунки, вивчив та проаналізував результати лікування, оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на IV міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів “Екстремальна медицина” (Луганськ, 1999), на ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), пленумі асоціації анестезіологів України (Ялта, 2000), Республіканській науково-практичній конференції дитячих анестезіологів України “Вибрані питання анестезіології та інтенсивна терапія септичних станів у дітей” (Харків, 2001), конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, 2001, 2002), засіданні Асоціації анестезіологів Харківскої області (Харків, 2001), науково-практичній конференції Асоціації анестезіологів України (Закарпаття, Свалява, 2002), науково-практичній конференції дитячих анестезіологів “Екстремальна медицина” (Луганськ, 2002).

Апробація дисертації відбулась на спільному засіданні кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри дитячих інфекційних хвороб ХМАПО, кафедри інфекційних хвороб ХМАПО, кафедри дитячих інфекційних хвороб ХДМУ, кафедри дитячої хірургії ХДМУ, лікарів Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні 5 липня 2002 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них у фахових виданнях, затверджених ВАК 6. Отримано патент на винахід “Спосіб лікування розладів гемодинаміки при інфекційно-токсичному шоці у дітей з інфекційними захворюваннями” (21) 2000084967, Бюл. №6, 16.07.2001.

Об`єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 182 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Бібліографія включає 106 найменуваннь вітчизняних і 114 зарубіжних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 41 таблицею та 12 рисунками, з яких 12 розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкт, методи та матеріали досліджень. В роботі проаналізовано та узагальнено результати обстеження і лікування 111 хворих з різними формами тяжкої інфекційної патології, яка була ускладнена розвитком ТС та СШ. Серед усіх обстежених хворих дітей до року була більшість - 75 (67,6%), від 1 року до 3 - 23 (20,7%), понад 3 роки - 12 (10,8%). Середній вік складав 19,35±3,17 місяців. Хлопчиків було трохи більше - 66 (59,5%), дівчаток відповідно - 45 (40,5%). Середній термін від початку захворювання до госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) складав 4,33±0,51 доби. Діагноз ТС та СШ визначався за критеріями північно-американського консенсусу ACCP-SCCM 1992 року (Bone R., 1992) з урахуванням доповнень щодо дитячого віку Ю.Ф. Ісакова та Н.В. Білобородової (2001). Тяжкість СПОН та функціонального дефіциту органів та систем оцінювалися за шкалою SOFA (1994), розладів свідомості за шкалою Glasgow у модифікації для немовлят та дітей раннього віку (1988). Середній бал за шкалою SOFA до початку інтенсивної терапії був 6,10±0,52, за шкалою Glasgow - 9,8±0,6.

Залежно від типу стартового інфузійного розчину хворих було поділено на чотири групи. Група NS - 45 (40,5%) хворих отримувала в якості стартової рідинної ресусцитації ізотонічні сольові розчіни - normal saline (NS) дозою 21,9±1,9 мл/кг маси тіла, що відповідає загальноприйнятим рекомендаціям до інтенсивної інфузійної терапії шока ізотонічними кристалоїдами у дітей (Греф Дж., 1997); далі в тексті група NS - контрольна група. Група HAES - 17 (15,3%) хворих, в якості стартового розчину для рідинної ресусцитації отримували 6% розчин гідроксиетилкрохмалю з молекулярною вагою 200000, ступенем заміщення 0,5, тобто пентастарч, (Рефортан, та HАES- Sterile), дозою 8 мл/кг маси тіла. Стартове дозування колоїда у три тази меньше, ніж ізотонічних сольових розчинів, обрано з метою збереження рівнозначного волемічного впливу відповідно до співвідношення інтерстиціального та судинного просторів 3:1 (Марино П., 1998) а, відтак, і очікуваного гемодинамічного ефекту. Хворим групи HS/D40 - 19 (17,2%) пацієнтів, стартова інфузія проводилась комбінацією розчину декстрана 40 (реополіглюкін) з 10% розчином NaCl (hypertonic saline - HS), у співвідношені 1:1, сумарною дозою 8 мл/кг маси тіла. Остання, четверта група - HS/HAES - 30 (27,0%) хворих, отримувала стартову інфузію комбінацією 6% розчину HAES 200 з 10% розчином NaCl у співвідношені 1:1, сумарною дозою 8 мл/кг маси тіла. Дозування гіпертонічного розчину NaCl визначали за даними літератури, як максимально можливу та ефективну дозу, що дорівнює 4 мл/кг маси тіла (Насер М., 1998). Відповідно до дози гіпертонічного розчину NaCl, для забезпечення співвідношення колоїд/гіпертонічний розчин 1:1, як найбільш ефективного за даними літератури (Насер М., 1996), доза колоїда визначена як 4 мл/кг маси тіла. Подальша інфузійна терапія, незалежно від типу стартового інфузійного розчину, проводилася ізотонічними кристалоїдними розчинами. З метою корекції факторів згортання призначалась кріоплазма. За наявності гіпопротеїнемії до складу інфузійної терапії додавали 5-10% розчин альбуміну. Рівень електролітів корегувався за загальновідомими принципами.

Симпатоміметична та інотропна підтримка гемодинаміки здійснювалася призначенням інфузії дофаміну. Респіраторна підтримка розпочиналася за загальновідомими критеріями. Проведення штучної вентиляції легень потребували 80 (72,1±4,3%) хворих.

Всі пацієнти були ретельно клінічно обстежені, що дозволило веріфікувати діагноз та визначити тяжкість стану.

Показники центральної гемодинаміки визначалися методом ехокардіоскопії в М-режимі за допомогою ультразвукового сканера ТІ 628А (Україна). Вимірювалися час механічної систоли, швидкість скорочення задньої стінки лівого шлуночка в систолу (VЗСлшС) та швидкість її релаксації в діастолу (VЗСлшД), кінцеводіастолічний (КДР ЛШ) та кінцевосистолічний (КСР ЛШ) розміри лівого шлуночка з наступним розрахунком їх обсягів (КДО ЛШ та КСО ЛШ) за формулою L. Teihholz (1976) та індексу кінцеводіастолічного обсягу лівого шлуночка (ІКДО ЛШ). На підставі отриманих даних визначалися ударний обсяг лівого шлуночка (УО ЛШ), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ), відсоток передньо-заднього скорочення міокарду лівого шлуночка (%DS), швидкість циркуляторного скорочення міокарду лівого шлуночка (Vcf), хвилинний обсяг серця (ХОС), серцевий індекс (СІ), ударний індекс (УІ), індекс роботи лівого шлуночка (ІРЛШ) та індекс ударної роботи лівого шлуночка (ІУРЛШ), індекс загального периферічного судинного опору (ІЗПСО) та загальний периферічний судинний опір (ЗПСО) за відповідними формулами, (Mарино П.Л., 1998; Воробьев А.С., Бутаев Т.Д.,1999). З урахуванням СІ, насичення крові киснем та вмісту гемоглобіну, проводився розрахунок дебіту кисню (DO₂).

Інструментальні методи дослідження полягали в проведенні моніторингу артеріального тиску (систолічного, діастолічного), з розрахунком середнього артеріального тиску (САТ). Артеріальний тиск вимірювався гумовими манжетками, що за розміром відповідали віку дитини. Також проводився цілодобовий моніторинг ЕКГ в I-III стандартних відведеннях, фотоплетізмографія і пульсоксиметрія, з визначенням ЧСС, за допомогою моніторної системи “Brucker” (Німеччина). Проводилося дослідження центрального венозного тиску (ЦВТ) прямим методом Вальдмана (1947).

Дослідження всіх гемодинамічних показників проводилися до початку стартової інфузії, одразу після її завершення, через 30 та 60 хвилин після завершення інфузії, а також щодобово, на протязі наступних 4-х діб лікування.

Всі розрахунки проводилися за допомогою бортового компўютера ультразвукового сканера ТІ 628А та ПЕОМ за допомогою програми “Microsoft Works 97”.

Визначалися сироваткові концентрації гормонів: кортизолу методом імуноферментного аналізу - набор “Стероид-ИФА-кортизол” (ЗАО “Алкор-БИО”, Беларусь), та інсуліну радіоімунним методом - набор (ЗАО “Алкор-БИО”, Беларусь).

Гематокрит у венозній та артеріальній крові досліджувався за допомогою центрифугування гепарінізованої крові з наступним розрахунком проникненості гісто-гематичних барўєрів за В.П. Казначєєвим (1978). Оцінка рН та вмісту електролітів (K⁺, Na⁺, Ca⁺⁺) в плазмі та сечі виконувалася за допомогою аналізатора “AVL-998-4” (Австрія), з наступним розрахунком кліренсу Na⁺, К⁺ та вільної від натрія води; Сl^- плазми визначалися за допомогою меркурометрічного методу.

Осмолярність крові та сечі досліджувалася кріометодом за допомогою осмометра ОМКА-1Ц-01 (Україна), з наступним розрахунком концентраційного коефіцієнту (КК), осмолярного кліренсу (С_осм) та кліренсу вільної від осмотично активних речовин води (С_Н2О). Вміст загального білка у венозній крові визначався за допомогою біуретового методу.

Всі ці дослідження проводилися до початку стартової інфузії, одразу після її завершення, а також щодобово на протязі наступних 4-х діб лікування.

Рівень глюкози крові вивчався за допомогою аналізатора “ЕКСАН-Г” (Латвія) Концентрація сечовини в крові та в добовій сечі визначалася методом кольорової реакції з діазоацетілмонооксимом, з наступним розрахунком добової втрати білка за методом Е.В. Крастиня та співавторів (1976).

Креатинін в крові та добовії сечі визначався за допомогою методу Поппера, з наступним розрахунком кліренсу ендогенного креатиніну. Вивчався рівень вільного гемоглобіну плазми шляхом використання бензидінової реакції.

Всім хворим проводилося вимірювання погодинного діурезу та контроль ваги тіла.

Одержані дані оброблено на ПЕОМ за допомогою програми “Microsoft Works 97” та “Statistica 5.773”. Статистичні характеристики визначалися на всіх етапах дослідження в кожній з груп хворих. Оцінка достовірності відміностей середніх величин між групами, у групах між етапами дослідження, а також з контрольними величинами проводилася на підставі критерія t (критерія Стўюдента). За рівень достовірності різниці приймали p<0,05. Наявність кореляцій між отриманими показниками визначалася за критерієм Пірсона.

Результати власніх досліджень та їх обговорення. Відповідно до проведених досліджень найчастішими проявами гемодинамічних розладів у дітей з ТС та СШ є розлади мікроциркуляції у вигляді “мармурності” шкіри ти сиптому “блідої плями” - у 101 (91,0±7,4%) дитини, та тахікардія і артеріальна гіпотензія, які спостерігалися у 79,3% та 89,2% дітей відповідно. Такі порушення виникали у 62,8% дітей внаслідок гіповолемії, що підтверджувалося зниження КДО ЛШ; у 60,6% пацієнтів - внаслідок погіршення насосної функції лівого шлуночка, що підтверджувалося зниження ФВ. Наслідком гіповолемії та погіршення насосної функції лівого шлуночка у 79,8% дітей було зниження УО та у 61,7% - ХОС. На тлі таких гемодинамічних розладів DO₂ був зниженим у 48,9% дітей, підвищеним у 31,1%, та відповідав нормі у 20,0% дітей. Проведене вивчення показників центральної гемодинаміки надало змогу відокремити вікові розбіжності в перебігу СШ у дітей. У дітей старшого віку (в даному спостереженні 92,4±20,4 міс.) більш типовими гемодинамічними профілями СШ були або гіпердинамічний тип гемодинаміки з дилятацією порожнини лівого шлуночка до 3,74±0,23 см, тобто гіперволемією, високим серцевим викидом (4,51±0,73 л/хв/м²), зниженим судинним опіром (705,5±59,2 дін_*с_*см^-5_*м²), або гіподинамічний тип кровообігу (середній вік 78,9±19,0 міс.), зумовлений погіршенням насосної функції лівого шлуночка, що характеризувався наявністю дилятації лівого шлуночка до 3,12±0,36 см, зниженням показника ФВ (51±3%), серцевого викиду (2,35±0,19 л/хв/м²) та збільшенням ІЗПСО до 2255,6±142,6 дін_*с_*см^-5_*м². Тобто, внаслідок декомпенсації насосної функції лівого шлуночка виникав “кардіогенний” варіант СШ. Для дітей раннього віку (13,1±2,7 міс) більш властивим був розвиток гіповолемії (зниження КДР ЛШ до 2,12±0,07 см), за рахунок якої виникав гіподинамічний тип гемодинаміки. Значна вазодилятація (ІЗПСО - 573,3±34,5 дін_*с_*см^-5_*м²) також була більш типовим явищєм у дітей раннього віку (14,9±5,5 міс).

В якості критерію для диференційної діагностики волемічних розладів та розладів скорочувальної функції міокарду в клініці часто застосовується показник ЦВТ. Відповідно до проведених досліджень у дітей з СШ та ТС ЦВТ має низьку діагностичну цінність. Він не відрізніявся вірогідно (p>0,05) в групах із низькими показниками КДР ЛШ та КДО ЛШ (тобто у хворих з гіповолемією) та в групах з високими та нормальними значеннями цих показників. У хворих із зниженим ЦВТ (0,1±0,05 см вод. ст.) КДО ЛШ складав 20,3±2,3 мл, у хворих з підвищеним ЦВТ (8,7±0,5 см вод. ст.) - 22,0±3,2 мл, при відсутності вірогідної різниці у віці між групами (p>0,05). Також не було знайдено діагностичної цінності показника ЦВТ, як характеристики насосної функції лівого шлуночка. У хворих з підвищеним ЦВТ ФВ складала 58±2%, із зниженим ЦВТ - 59±2%, та у хворих з нормальним ЦВТ (3,1±0,2 см вод. ст) - 54±2%. Вірогідної різниці показників ФВ між групами не було (p>0,05).

Вірогідних відмінностей між показниками САТ, КДР ЛШ, УО, ХОС, СІ, ФВ, Vcf та ЗПСО в групах залежно від обраного типу стартової ресусцитації до початку лікування не спостерігалося (p>0,05), тобто за гемодинамічними характеристиками групи були однаковими.

Вивчені гемодинамічні ефекти застосованих типів стартової ресусцитації дали можливість з`ясувати значні відмінності у впливі на гемодинаміку гіпертонічних та ізотонічних розчинів.

Показники переднавантаження (КДО ЛШ, ІКДО ЛШ) в групі NS вірогідно не змінювалися на протязі першої години лікування. В групах HAES, HS/D40, HS/HAES ІКДО ЛШ вірогідно зростав одразу після завершення стартової інфузії. Показники післянавантаження (ІЗПСО) вірогідно знижувались на протязі першої години лікування лише в групі HS/HAES з 1290,9±114,1 дін_*с_*см^-5_*м² до 1016,7,9±76,4 дін_*с_*см^-5_*м² (p<0,05), але залишалися в межах норми. В групі HAES спостерігалось патологічне зниженням ІЗПСО на 3-ю добу до 550,7±25,3 дін_*с_*см^-5_*м² (p<0,001). Показник ФВ на протязі 1-ої години після стартової інфузії вірогідно зростав лише в групі HS/HAES з 55±2% до 62±2% та 65±2%. Те саме стосується і швидкісних показників.

ЧСС залишалася незмінною на протязі 1-ої години дослідження незалежно від типу стартової ресусцитації. САТ в групі NS також вірогідно не змінювався, в групах HAES та HS/D40 вірогідно зростав на 30-й хвилині після завершення стартової інфузії, а в групі HS/HAES - одразу після завершення стартової інфузії. УІ в групі NS також вірогідно не змінювався, в групі HAES вірогідно перевищував початковий показник лише на 30-й хвилині дослідження, в групах HS/D40 та HS/HAES вірогідно зростав одразу після завершення стартової інфузії (p<0,001). Вірогідне збільшення ХОС, СІ та DO₂ на протязі першої години лікування також спостерігалося лише в групах HS/D40 та HS/HAES. Воно розпочиналося одразу після завершення стартової інфузії та зберігалося на протязі всієї 1-ої години лікування.

Результати кореляційного аналізу взаємозв`язків між показниками гемодинаміки в групі NS продемонстрували погіршення систолічної функції лівого шлуночка із зникненням залежності серцевого викиду від збільшення переднавантаження. Так з`являлися негативні кореляції між КДР ЛШ та ФВ (r=-0,72, p=0,05), ЦВТ та Vcf (r=-0,72, p=0,04), тобто, відбувалася відміна закону Франка-Старлінга, що відбиває розвиток декомпенсованої серцевої недостатності. В групі HS/HAES після інфузії з`являвся позитивний кореляційний з`вязок між КДР ЛШ та СІ (r=0,95, p=0,001), тобто переднавантаження залишалося головним регулятором серцевого викиду. Розчин HS/D40, у порівнянні з HS/HAES, не здійснював вірогідного впливу на систолічну функцію лівого шлуночка, та не був здатен покращити швидкісні показники міокарду.

Стартова ресусцитація комбінацією HS/HAES призводила до інтенсивної гемодилюції за рахунок відтоку рідини до судинного простору. Показник Вф± за умов даного типу ресусцитації вірогідно зростав після інфузії з 1,02±2,51 до 9,57±2,63, та був вірогідно вищім ніж в групах HAES (відповідно -2,71±4,21 та 0,41±3,09) та NS (відповідно 1,79±1,58 та 2,35±2,10) (p<0,05).

Стартова інфузійна терапія впливала не лише на короткочасну корекцію гемодинаміки, но і на подальшу гемодинамічну стабільність, про що свідчить динаміка доз дофаміну. На 1-у добу інтенсивної терапії в групі NS дофамін призначався у 64,4% хворих в дозі 10,1±1,15 мкг/кг/хв, в групі HAES у 70,6% в дозі 8,4±0,7 мкг/кг/хв, в групі HS/D40 у 73,7% в дозі 10,5±1,3 мкг/кг/хв, а в групі HS/HAES - у 60,0% хворих в дозі 12,6±1,2 мкг/кг/хв. В групі HS/HAES доза дофаміна була вищою ніж в групі HAES (p<0,05). Між іншими групами різниці за цим показником не було (p>0,05). Але середні дози дофаміну у всіх групах відповідали діапазону інотропних. В групі HS/D40 зниження дози дофаміна до 5,0±1,6 мкг/кг/хв (p<0,05) відбувалося на 5 добу лікування, а в групі HS/HAES - ще раніше - на 3-ю добу до 8,2±0,7 мкг/кг/хв (p<0,01), на 4-у - до 7,1±0,9 мкг/кг/хв (p<0,001), та на 5-у - до 8,0±1,6 мкг/кг/хв (p<0,05). В групі NS доза дофаміна на протязі лікування не змінювалася, а в групі HAES спостерігалася тенденція, хоча і статистично не вірогідна, до її збільшення до 15,0±7,01 мкг/кг/хв на 5 добу лікування.

З метою з`ясування впливу гіпертонічних розчинів на показники водно-електролітного балансу у дітей було проведено вивчення рівня електролітів та осмолярності сироватки.

До початку стартової інфузії сироваткові концентрації Na⁺, K⁺, Cl^-, та осмолярність між групами вірогідно не відрізнялися (p>0,05). Використання будь-яких типів стартової ресусцитації супроводжувалося підвищенням Na⁺ сироватки. Але вірогідне зростання Na⁺ сироватки одразу після стартової ресусцитації спостерігалося лише в групах HS/HAES з 137,14±1,62 ммоль/л до 150,17±2,07 ммоль/л (p<0,001), та HAES з 143,96±2,28 ммоль/л до 154,69±3,10 ммоль/л (p<0,05). В групі HS/HAES Na⁺ плазми залишався вірогідно вищим за попереднє значення на протязі 2-4-ї діб, але починаючи з 2-ї доби він вірогідно не відрізнявся від норми (p>0,05). Таким чином, істотної та тривалої гіпернатріємії не виникало.

Вірогідних відмінностей за рівнем Na⁺ між групою HS/HAES та іншими групами на етапах спостереження не було (p>0,05). Рівень Na⁺ плазми в групі HS/D40 вірогідно зростав на 3-ю добу лікування до 146,04±2,05 ммоль/л і на протязі всього дослідження вірогідно не відрізнявся від рівня Na⁺ в інших групах (p>0,05).

Na⁺ сечі в групі HS/HAES зростав з 100,29±8,44 ммоль/л одразу після інфузії та на 2-у і 5-у добу спостереження до 126,59±8,33 ммоль/л, 125,04±6,33 ммоль/л та 123,48±6,38 ммоль/л відповідно (p<0,05) та вірогідно не відрізнявся від інших груп (p>0,05). Концентрація Na⁺ сечі в інших групах мала тенденцію до збільшення, але вона не набула вірогідного характеру.

Рівень Cl^- плазми в групі HS/D40 вірогідно перевищував початковий (100,32±1,73 ммоль/л) на 2-у, 3-ю та 4-у добу від стартової інфузі (106,00±1,61 ммоль/л, 107,60±0,96 ммоль/л, 107,42±1,30 ммоль/л, відповідно) та рівень Cl^- в групі NS на 4-у та 5-у добу лікування (р<0,05). В групі HS/HAES Cl^- плазми підвищувалися з 100,07±1,17 ммоль/л до 107,08±1,85 ммоль/л одразу після інфузії (p<0,01) і залишалися на вірогідно вищому рівні до 5-ї доби спостереження, але знаходилися на верхній межі норми. Негативного впливу на рівень К⁺ та іонізованого Са⁺⁺ в плазмі не спостерігалося. Таким чином, використання гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів не призводило до тривалих та небезпечних водно-електролітних розладів у дітей, за умов дотримання запропонованих доз 10% розчину NaCl.

Хоча застосування 10% NaCl супроводжувалося підвищенням рівня Cl^- плазми, це не викликало розвитку ацидозу, навпаки, лише в групі HS/HAES показник рН вірогідно перевищував початкове значення з 2-ї доби спостереження. В групі HS/HAES рН був вірогідно вищим ніж у групі HAES на 2-у та 4-у добу (p<0,05), та в групі NS - на 2-у та 5-у добу (p<0,05). Швидке усунення ацидозу в групі HS/HAES імовірно пов`язано з стійким зростанням DО₂.

Використання в якості засобів для стартової ресусцитації гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів сприяло вірогідному збільшенню кліренсу креатиніну та відновленню ниркового кровотоку та гломерулярної фільтрації, навідміну від ізотонічних кристалоїдів та HAES 200.

Під час відновлення обсягу циркулюючої плазми за допомогою ізотонічних кристалоїдів фаза “антидіурезу” зберігалася достатньо довго, а перехід до фази “діурезу” відбувався пізно та характеризувався нестабільністю. Кліренс К⁺ на протязі спостереження вірогідних змін не зазнавав, за виключенням групи HAES, де він вірогідно зростав на 5 добу до 0,77±0,02 мл/хв. Кліренс Na⁺ вірогідно зростав в групі HAES одразу після завершення стартової інфузії з 0,19±0,05 мл/хв до 0,39±0,07 мл/хв (p<0,05), на 2-у добу до 0,79±0,18 мл/хв (p<0,01), на 4-у добу до 0,59±0.14 мл/хв (p<0,05) та на 5-у добу до 0,63±0,03 мл/хв (p<0,001). С_осм вірогідно перевищував показник до початку інфузії і складав 0,24±0,05 мл/хв (p<0,05) на 2-у добу - 0,24±0,05 мл/хв (p<0,05) та 5 добу - 0,33±0,05 (p<0,01). С_Н2О вірогідно зростав на 2-у та 4-у добу відповідно до 0,23±0,07 та 0,15±0,04 мл/хв. Таким чином, інфузія HAES 200 сприяла деякому покращенню концентраційної функції канальців, а також екскреції осмотично вільної води та Na⁺.

В групі HS/D40 показники КК, С_осм та С_Н2О під час дослідження не зазнавали вірогідних змін. Лише показник С_осм одразу після інфузії вірогідно зростав у порівнянні з показником до інфузії з 0,27±0,11 мл/хв до 0,76±0,19 мл/хв, що відбиває тимчасове покращення видалення осмотично активних речовин нирками. Показники кліренсу електролітів вірогідно не змінювалися, але кліренс Na⁺ в групі HS/D40 одразу після завершення інфузії вірогідно перевищував кліренс Na⁺ в групі HAES 1,07±0,18 мл/хв проти 0,39±0,07мл/хв (p<0,05), що імовірно зумовлено більшим натрієвим навантаженням.

В групі, що отримувала стартову ресусцитацію розчином HS/HAES С_осм вірогідно зростав одразу після завершення інфузії з 0,43±0,11 мл/хв до 0,88±0,18 мл/хв (p<0,05). С_осм вірогідно перевищував цей показник в групі HAES (0,24±0,05 мл/хв) одразу після інфузії (p<0,01), та на другу добу, коли складав 0,72±0,15 мл/хв (p<0,05). С_Н2О до початку інфузії дорівнював -0,12±0,07 мл/хв та вірогідно зростав на 3-5-у добу спостереження коли набував позитивного знаку (0,12±0,05, 0,13±0,07 та 0,19±0,06 мл/хв відповідно). Таким чином, група HS/HAES характеризувалась імовірно більшим рівнем антидіурезу. Під впливом терапії ці зміни усувалися, що відбиває зниження рівня антидіуретичного гормону, імовірно, внаслідок корекції гіповолемії. Кліренс Na⁺ вірогідно перевищував початковий рівень 0,55±0,10 мл/хв одразу після інфузії, коли складав 0,94±0,16 мл/хв (p<0,05). Таким чином, інфузія HS/HAES, навідміну від інших типов розчинів, швидко сприяє зменшенню впливу антидіуретичного гормону. В свою чергу, зменшення впливу антидіуретичного гормону на ниркові канальці призводе до активного водяного діурезу і видаляє надлишок рідини, що часто накопичується в організмі під час інфузійної терапії СШ.

Ресусцитація в групах NS та HAES не сприяла нормалізації рівня кортизолу. В групі HS/D40 рівень кортизолу вірогідно знижувався на 4-у і 5-у добу спостереження (p<0,05), але залишався вище норми. Найбільш істотні зміни кортизолу сироватки спостерігалися в групі HS/HAES. Він вірогідно знижувався на 3-у, 4-у та 5-у добу спостереження, відповідно до 683,26±75,56 нмоль/л, 469,04±40,22 нмоль/л, та 586,20±119,74 нмоль/л (p<0,001). На 4-у та 5-у доби рівень кортизолу відповідав нормі. На 2-у та 3-у добу він був вірогідно нижчим ніж в групі HS/D40, (p<0,01) (p<0,05), відповідно. Таким чином, використання гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів призводе до швидкої та стійкої нормалізації рівня кортизолу.

В групі HS/HAES починаючи з 2-ї доби дослідження рівень інсуліну відповідав нормі та на всіх етапах вірогідно перевищував початковий показник. Ресусцитація з використанням HS/D40 не сприяла нормалізації рівня інсуліну. В групах NS та HAES вірогідне збільшення рівня інсуліну відбувалося лише на 4-5-у доби спостереження. Таким чином, найбільш суттєвим нормалізуючим впливом на показник рівня інсуліну характеризується ресусцитація з використанням HS/HAES, яка призводила до стійкого його зростання на протязі всіх етапів спостереження, що відбиває значний антистресорний вплив.

Вірогідна нормалізація рівня глюкози (4,48±0,33 ммоль/л) в групі HAES мала місце лише на 4-у добу лікування (p<0,05). Рівень глюкози в групі NS вірогідно знижувався і відповідав нормі на 3-ю та 4-у добу дослідження (p<0,05). В групі HS/D40 нормалізація рівня глюкози відбувалася на 3-ю добу спостереження і зберігалася на протязі наступних 2-х діб (p<0,01). Найбільш швидко вірогідна нормалізація концентрації глюкози крові відбувалась в групі HS/HAES - на 2-у добу лікування. Вона залишалася у межах норми і була вірогідно нижчою за початкову на протязі всіх наступних етапів дослідження, що відповідає змінам показників кортизолу та інсуліну.

Таким чином, використання для стартової ресусцитації HS/HAES сприяє швидкому усуненню стрес-реакції, нормалізації обміну глюкози та рівней кортизолу і інсуліну. Але, що стосується стану гормональної регуляції стресу, асоційованого з розвитком критичних розладів гемодинаміки у хворих з тяжкою інфекційною агресією, жоден тип розчинів не сприяв швидкої, на протязі 2-х діб від початку інтенсивної терапії, нормалізації кореляційних зв`язків між кортизолом, інсуліном, глюкозою та показниками гемодинаміки.

Перераховані преваги гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів сприяли більш швидкому відновленню функцій життєвоважливих органів і систем, що ілюструє динаміка перебігу СПОН за шкалою SOFA. Вірогідних відмінностей за важкістю СПОН до початку інфузії між групами не було. В групах, що отримували стартову інфузію NS, HAES та HS/D40 вірогідної динаміки на протязі 5-и діб лікування не спостерігалось. В групі HS/HAES відбувалося вірогідне зниження оцінки на 4-у добу до 4,1±0,6 бала (р<0,05), та на 5-у добу до 3,3±0,6 бала (р<0,01). Також, починаючи з 3-ї доби, оцінка за шкалою SOFA в групі HS/HAES була вірогідно нижчою за групу NS (р<0,05).

Відповідно до швидкого нормалізуючого впливу на стан життєвоважливих органів і систем, та зменшенню важкості СПОН, спостерігалися відмінності між показниками летальності в групах. Найбільша летальність мала місце в групі NS - 50,0±9,5%. Летальність в групі HAES складала 42,2±9,3%, в групі HS/D40 - 36,8±9,1%. Вірогідних відмінностей за показником летальності між даними групами не було. Летальність в групі HS/HAES склала 11,1±5,9%, що було вірогідно нижче ніж в групі NS (p<0,001), та в групах HS/D40 та HAES (p<0,05).

Зважаючи на літературні дані щодо можливості гемолізу під час використання 20% розчину NaCl було проведено дослідження рівня вільного гемоглобіну плазми на етапах до і після інфузії як ізотонічних так і гіпертонічних розчинів. В жодному випадку не було зафіксовано появи гемолізу після інфузії розчинів HS/D40 та HS/HAES. Рівень вільного гемоглобіну плазми на всіх етапах спостереження залишався в межах норми та вірогідно не відрізнявся між групами, а також в кожній групі на етапах спостереження (p>0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове рішення наукової задачі, що полягає в розробці і впровадженні в практику диференційованого підходу щодо діагностики гемодинамічних розладів у дітей з септичним шоком та тяжким сепсисом, шляхом використання ехокардіоскопії; та застосування нового методу стартової інфузійної терапії, що полягає у швидкій внутрішньовенній інфузії 10% розчину NaCl у сполученні з 6% рзчином гідроксиетилкрохмалю 200/0,5, яка сприяє швидкому відновленню гемодинаміки та зниженню летальності.

1. У дітей хворих на ТС та СШ гемодинамічні розлади торкаються всіх ланок гемодинаміки та характеризуються сполученням волемічних порушень, порушень судинного тонусу та насосної функції міокарда. При цьому у дітей раннього віку частіше розвивається декомпенсована гіповолемія та вазодилятація. У дітей старшого віку переважають розлади насосної функції лівого шлуночка, що характеризуються зменшенням ФВ лівого шлуночка та дилятацієй його порожнини. Декомпенсація лівого шлуночка супроводжується зменшенням СІ та збільшенням ІЗПСО. Застосування ехокардіоскопічного моніторингу центральної гемодинаміки сприяє диференційованому підходу до діагностики гемодинамічних розладів, надає змогу відокремити найбільш значущі розлади та оцінити ефективність лікувальних заходів.

2. Гіпертонічно-гіперонкотичні розчини, навідміну від ізотонічних сольових розчинів та гідроксиетилкрохмалю 200, сприяють більш швидкому відновленню гемодинамічних показників у хворих на ТС та СШ; їх ефект настає миттєво, одразу після заверешення інфузії і зберігається впродовж години. Стартова інфузійна терапія ізотнічними сольовими розчинами у хворих на СШ майже неефективна. Використання 6% HAES 200 для стартової ресусцитації більш швидко усвуває гіповолемію, але не призводе до корекції скорочувальної здатності міокарда, вірогідного збільшення DO₂, супроводжується розвитком патологічної вазодилятації.

3. У подальшому спостереженні на протязі 4 діб гіпертонічно-гіперонкотичні розчини забезпечують стійку стабілізацію гемодинаміки, відсутність вазодилятації, покращення скорочувальної здатності міокарда (в групі HS/HAES), та вірогідно швидше зменшення інотропної підтримки.

4. Констатовано певний антистресорний вплив стартової ресусцитації з використанням комбінації HS/HAES, який полягає у швидкій нормалізації сироваткових концентрацій кортизолу, інсуліну та глюкози. Інши застосовані для стартової ресусцитації розчини не продемонстрували суттєвих антистресорних можливостей. Спроможності будь-яких типів стартової ресусцитації суттєво покращити взаємодію між стрес-гормонами та гемодинамікою на протязі 2-х діб від початку інтенсивної терапії не виявлено.

5. Використання гіпертонічно-гіперонкотичної ресусцитації комбінацією 6% HAES 200/10% розчином NaCl дозволяє вірогідно зменшити тяжкість СПОН, у більш ранні строки зменшити інтенсивність інотропної підтримки гемодинаміки, що є доцільним з огляду на побічний вплив дофаміна на стан метаболізму у критичних хворих та вірогідно знизити летальність у дітей хворих на тяжкі форми інфекційної патології, що ускладнилися розвитком ТС та СШ до 11,1±5,9% у порівнянні з 50,0±9,5% при використанні ізотонічних сольових розчинів, 41,2±9,3% при використанні 6% розчину HAES 200 та 36,8±9,1% при використанні реополіглюкіну/10% розчину NaCl. Використання комбінації 10% розчину NaCl з реополіглюкіном меньш ефективне і не призводе до зменшення летальності, тому не може бути рекомендовано як приоритетне.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки та диференційної діагностики гемодинамічних розладів (порушення волемічного статусу, насосної функції серця, судинного тонусу) у дітей з септичним шоком та тяжким сепсисом ефективно використання ехокардіоскопії у М-режимі.

2. Використання 10% розчину хлориду натрія у сполученні з колоїдними плазмозамінювачами - похідними гідроксиетилкрохмалю у дітей є доцільним в якості стартового інфузійного розчину для усунення гіповолемії та покращення гемодинаміки у дітей з септичним шоком та тяжким сепсисом.

3. Запропоновані розчини (10% хлорид натрію та 6% розчин гідроксиетилкрохмалю) необхідно вводити у співвідношенні 1:1, загальною дозою 8 мл/кг маси тіла, шляхом швидкої (10-20 хвилин) інфузії у центральні вени.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Кухарь Д.И. Тактика интенсивной терапии гиповолемического шока у детей с острыми кишечными инфекциями. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 274-276. (Набор матеріалу, cтатобробка, підготовка до друку).

2. Георгиянц М.А., Одинец И.Ю., Кухарь Д.И., Столяров К.Е., Гусаков И.В., Лях Т.А., Осадчая И.Д., Корсунов В.А., Мешков А.А., Кипаренко А.Ю., Эдемская М.А. Тактика интенсивной терапии острых вирусных энцефалитов у детей. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 303-304. (Статобробка, підготовка до друку).

3. Георгиянц М.А., Одинец И.Ю., Корсунов В.А., Кухарь Д.И., Пороша Н.С. Влияние инфузии гипертонически-гиперонкотических растворов на некоторые показатели эндогенной интоксикации и водно-электролитного обмена у детей с критическим расстройствами гемодинамики. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - №2(д). - С. 26-27. (Набор матеріалу, самостійне дослідження, cтатобробка, підготовка до друку).