Шляхи оптимізації ендоскопічних методів лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби і ефективність їх застосування в нестандартних випадках

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЕНДОСКОПІЧНИХ МЕТОДІВ

ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ЖОВЧНОКАМ`ЯНОЇ ХВОРОБИ І ЕФЕКТИВНІСТЬ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ У НЕСТАНДАРТНИХ ВИПАДКАХ

14.01.03 - хірургія

КРАМАРЕНКО КОСТЯНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Харків 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор ДАЦЕНКО Борис Макарович, завідувач кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор ТИЩЕНКО Олександр Михайлович - завідувач відділенням хірургії жовчних шляхів Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Доктор медичних наук, професор ХВОРОСТОВ Євген Дмитрович - завідувач кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і проктології.

Захист відбудеться ” 25 ” грудня 2003 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий ” 24 ” листопада 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук А.І.Ягнюк

АНОТАЦІЯ

Крамаренко К.О. Шляхи оптимізації ендоскопічних методів лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби і ефективність їх застосування в нестандартних випадках. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Харківський державний медичний університет. Харків, 2003.

Метою роботи є розробка й оцінка ефективності нових методів ендоскопічної діагностики та мініінвазивного лікування хворих з ускладненими формами ЖКХ. Стандартний комплекс інструментальних методів обстеження 221 хворого (УЗС, ДФС, ЕРХПГ), був доповнений методами "діагностичної" ЕПСТ, електротермометрії жовчних проток, холангіоманометрії та бактеріологічного дослідження жовчі. Алгоритм послідовного застосування зазначених інструментальних методів діагностики забезпечив підвищення з 82,3% до 96,7% точність доопераційної діагностики патології жовчних проток. Розроблено спосіб холангіоманометрії, що підвищує якість диференціальної діагностики стенозу і спазму ВДС.

Ендоскопічні маніпуляції на першому етапі лікування (ЕПСТ, НБД, холедохолітоекстракція) були удосконалені стосовно нестандартних ситуацій. Застосований модифікований назобіліарний дренаж дозволив поліпшити адекватну місцеву терапію гнійного холангіту і розв`язання механічної жовтяниці з 80% до 97,5%. Спосіб канюляційної папілосфінктеротомії по керованому провіднику при розташуванні ВДС у парапапілярному дивертикулі, дозволив збільшити частоту успішних маніпуляцій у таких ситуаціях з 62,5% до 87,5%.

Раціональна тактика двохетапного малоінвазивного лікування ЖКХ, ускладненою непрохідністю жовчних проток, що поєднує ендоскопічні лікувальні маніпуляції на першому етапі та ЛХЕ на другому етапі, дозволила істотно поліпшити результати лікування хворих з даною патологією: частота ускладнень знизилася з 22,9% до 15,4%; летальність знизилася з 4,2% до 1,2 %; середні терміни лікування скоротилися з 21,4 до 14,8 доби; частота повторних операцій зменшилася с 14,6 до 7,1 %.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, ускладнення, двохетапне лікування, мініінвазивні методи лікування, нестандартні ситуації.

АННОТАЦИЯ

Крамаренко К.А. Пути оптимизации эндоскопических методов лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни и эффективность их применения в нестандартных случаях. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Диссертационная работа является клиническим исследованием, целью которого явилась разработка новых и модернизации известных методов эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни, оценка эффективности их применения особенно в нестандартных ситуациях.

Произведён анализ и сравнение результатов эндоскопического лечения 221 больного желчнокаменной болезнью, осложнённой непроходимостью желчных протоков, основу лечебной тактики которых составил принцип двухэтапного лечения. Больным контрольной группы (82) на первом этапе этим больным выполнялся стандартизированный объём диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, на втором - стандартная радикальная операция. Лечение больных основной группы (139) было оптимизировано путём применения разработанных в клинике ряда новых диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном соске и желчных протоках, а также внедрением методики лапароскопической холецистэктомии.

Комплекс инструментальных методов исследования, включающий методы ультразвукового сканирования, дуоденофиброскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, был дополнен при обследовании больных основной группы методами "диагностической" эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической электротермометрии желчных протоков, холангиоманометрии и бактериологического исследования желчи. Предложенный алгоритм последовательного применения указанных инструментальных методов диагностики обеспечил повышение с 84,8% до 97,1% выявляемость острого гнойного распространённого холангита; повышение с 82,3% до 96,7% точность дооперационной диагностики патологии желчных протоков. Разработан способ холангиоманометрии, повышающий качество дифференциальной диагностики стеноза и спазма большого дуоденального соска.

На первом этапе лечения обследуемых больных были выполнены лечебные эндоскопические манипуляции (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, холедохолитоэкстракция), направленные на восстановление желчетока, разрешение желтухи и острого холангита. Разработана технология методик, повышающих эффектиквность лечебных эндоскопических вмешательств при нестандартных ситуациях: применение модифицированного назобилиарного дренажа при стенозе терминального отдела холедоха, множественных и крупных конкрементах холедоха позволило улучшить адекватную местную терапию гнойного холангита и купирование механической желтухи с 80% до 97,5%; предложен способ канюляционной эндоскопической папиллосфинктеротомии по управляемому проводнику при расположении большого дуоденального соска в парапапиллярном дивертикуле, позволяющий увеличить частоту успешных манипуляций в таких ситуациях с 62,5% до 87,5%.

Обосновано применение лапароскопической холецистэктомии после восстановления проходимости желчных протоков с помощью эндоскопических эндобилиарных манипуляций. Рациональная тактика двухэтапного малоинвазивного лечения желчнокаменной болезни, осложнённой непроходимостью желчных протоков, сочетающего эндоскопические лечебные манипуляции на первом этапе и лапароскопической холецистэктомии на втором этапе, позволила существенно улучшить результаты лечения больных с данной патологией: частота осложнений снизилась с 22,9% до 15,4%; летальность снизилась с 4,2% до 1,2 %; средние сроки лечения сократились с 21,4 до 14,8 суток; частота повторных операций уменьшилась с 14,6 до 7,1 %.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, осложнения, двухэтапное лечение, миниинвазивные методы лечения, нестандартные ситуации.

SUMMARY

Kramarenko K.A. Ways of optimization endoscopic methods of treatment of the complicated forms of cholelithiasis and efficiency of their application in non-standard situations. - Manuscript.

Thesis for a scientific degree of the candidate of medical sciences by speciality 14.01.03. - surgery - Kharkiv State Medical University. Kharkiv, Ukraine, 2003.

The purpose of thesis was to develop and estimate efficiency of new methods of endoscopic diagnostics and miniinvasive treatment of the patients with complicated forms of cholelithiasis. The standard complex of tool examination of 221 patients (USD, duodenofibroscopy, ERCP), was added with methods of "diagnostic" EPST, electrothermometries of bile ducts, cholangiomanometry and bacteriological investigation of bile. The algorithm of consecutive application of the specified tool methods of diagnostics has provided the increas from 82.3 % up to 96.7 % in accuracy pre-operative diagnostics of bile duct pathology. The cholangiomanometry technique, raising quality of differential diagnostics of stenosis and spastic papillar stricture has been is developed

Endoscopic manipulations of the first stage of treatment (EPST, nasobiliary drainage (NBD), the extraction of bile duct stones) were improved considering the non-standard situations. The applied modified nasobiliary drainage allowed to improve the adequate local therapy of purulent cholangitis and stopping of mechanical icterus from 80 % up to 97.5 %. The EPST with controlled conductor at locating of papilla in diverticulum allowed to increase the frequency of successful manipulations in such situations from 62.5 % up to 87.5 %.

Rational tactics of two-step miniinvasive treatment for cholelithiasis, the complicated obstruction of the bile duct, combining endoscopic treatment manipulations at the first stage and laparoscopic cholecystectomy at the second stage allowed to improve essentially the results of treatment of the patients with the given pathology: frequency of complications has decreased from 22.9 % to 15.4%; the mortality has decreased from 4.2% to 1.2%; average terms of treatment were reduced from 21.4 about 14.8 day; frequency of the repeated operations has decreased from 14.6% up to 7,1%.

Key words: complicated forms of cholelithiasis, two-step treatment, miniinvasive methods of treatment, non-standard situations.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ендоскопічний мініінвазивний лікування жовчнокам'яний

Актуальність теми. Непрохідність жовчних проток є одним з найбільш розповсюджених і серйозних ускладнень ЖКХ. Актуальність цієї проблеми визначається зростаючою частотою холедохолітіазу і труднощами його радикального лікування. За останні роки частота непрохідності жовчних проток при ЖКХ зросла з 7 - 13 % до 9 - 34 % (О.О.Шалімов і співавт.,1993; Г.О.Романов і співавт.,2000; В.В.Грубнік і співавт.,2001; W.A.Lorenz et al.,1998; S. Fugisaki et al., 2001). Результати лікування хворих з механічною жовтяницею на тлі ЖКХ залишаються незадовільними: частота післяопераційних ускладнень досягає 9 - 21 %; рецидив обтурації жовчних протоків є причиною повторних операцій у 12 - 35% хворих (З.А.Топчіашвілі ,1999; М.Ю.Ничитайло і співавт.,2001; О.С.Єрмолов і співавт., 2002; R.J.Rosenthal et al.,1998).

В останні роки для лікування хворих цієї групи усе більш широке застосування знаходить комплекс інструментальних втручань, що забезпечують не тільки якісну діагностику причин і характеру жовтяниці і холангіту, але і виведення цих хворих зі стану важкого ендотоксикозу. Ендоскопічні втручання, що виконуються у хворих з непрохідністю жовчних шляхів на тлі ЖКХ, є виправданою альтернативою радикальної хірургічної операції, забезпечуючи істотне поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею і холангітом зі зниженням післяопераційної летальності з 12,1 - 31,3 % до 5,8 - 11,2 % (С.О.Бичков,1998; В.Г.Ярешко і співавт.,2001; О.О.Машинський і співавт.,2002; J.S. Bergman et.al.,1996; K.-S.Jeng et al.,2001).

Впровадження в широку хірургічну практику лапароскопічної холецистектомії визначило можливості двохетапного ендоскопічного лікування хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток. Тактика поєднаного лікування є оптимальною, однак висуває підвищені вимоги до доопераційної діагностики патології жовчних проток, а також розширення арсеналу лікувальних ендоскопічних маніпуляцій на ВДС і жовчних шляхах, особливо в нестандартних ситуаціях (С.В.Калінчук, 2001; В.А.Шапринський i співавт.,2003; F.Shimizu ,1999; H.Neuhaus, 2003).

Серед невирішених питань діагностичного плану, що потребують подальшого вивчення, особливу значимість має питання диференціальної діагностики спазму ВДС, хоча для його рішення було запропоновано низку інструментальних методик, що доповнюють стандарт обстеження ВДС і жовчних проток (І.В.Саріан,1992; Ю.М.Панцирєв і співавт.,1994; M.D.Kligman et.al.,2001; W.J.Coyle et. al.,2002; T.Wehrman et.al.,2003).

Певну складність для виконання лікувальних маніпуляцій на ВДС мають парапапілярні дивертикули. Частота холедохолітіазу при деформації термінального відділу холедоха і папіли в дивертикулі досягає 14 - 38%, а труднощі ендоскопічного видалення каменів холедоха в таких ситуаціях визначають актуальність цієї проблеми. Існуючі методики ендоскопічної папілосфінктеротомії деформованого в дивертикулі ВДС, що дозволяють досягти успіху в 59 - 88% хворих, потребують удосконалення (М.Ю.Ничитайло і співавт., 1998; П.В.Огородник, 1999; І.В.Громова і співавт.,2000; О.А.Cтукало,2002; В.К.Григорян і співавт., 2002; M.E.Mackenzie et.al. 1996; R.J.Rosenthal,1998).

Актуальною залишається проблема лікування такого грізного ускладнення ЖКХ, як гнійний холангіт. Методи ендоскопічного дренування і наступного місцевого лікування жовчних шляхів є методом вибору у хворих із гнійним холангітом, однак мають потребу в подальшому удосконаленні, особливо в тих випадках, коли причинами холангіту є множинні камені і рубцеві стриктури холедоха, а також стеноз термінального відділу жовчної протоки на тлі хронічного панкреатиту (Ю.Б. Захарченко,1995; Ш.І.Каримов і співавт.,2000; О.Я.Савчук і співавт.,2001; В.Г.Сахаутдинов і співавт.,2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є нуково-дослідною розробкою, виконаною відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти "Комплексні методи детоксикації, біоабсорбції та хірургічного лікування захворювань гепатобіліарної і панкреатодуоденальної зони” (№ державної реєстрації 0199U004005).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є розробка нових і модернізація стандартних методів діагностики і малоінвазивного лікування хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток, застосування яких буде сприяти поліпшенню результатів, особливо в нестандартних ситуаціях.

Для вирішення поставленої мети були визначені такі основні задачі:

1.Визначити порівняльну інформативність сучасних лабораторних і інструментальних методів дослідження в комплексній діагностиці жовчнокам'яної хвороби, ускладненої непрохідністю жовчних проток.

2.Оптимізувати технологію і почерговість застосування інструментальних методів діагностики непрохідності жовчних проток, а також стенозуючих процесів ВДС на тлі його запальних змін і склеротизації.

3.Вивчити ефективність сучасних ендоскопічних і мініінвазивних інструментальних втручань у лікуванні непрохідності жовчних проток.

4.Розробити технологію ендоскопічних втручань, що підвищують їхню ефективність при лікуванні стенозу термінального відділу холедоха, в умовах деформації ВДС у парапапілярному дивертикулі.

5.Оптимізувати тактику двохетапного малоінвазивного лікування, що поєднує ендоскопічні маніпуляції на ВДС і холедосі на першому етапі і лапароскопічну холецистектомію на другому, при лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу, ускладнену непрохідністю жовчних проток.

Об'єкт дослідження - ЖКХ, ускладнена непрохідністю жовчних шляхів.

Предмет дослідження - ендоскопічні методи лікування непрохідності жовчних шляхів на тлі ЖКХ і оцінка їх ефективності.

Методи дослідження - для оцінки ступеня порушень гомеостазу організму використовували загальноклінічні і біохімічні дослідження крові пацієнтів. Інструментальну діагностику патології жовчних протоків і ВДС здійснювали за допомогою ультразвукового, ендоскопічного і рентгенологічних методів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено раціональну програму діагностики і лікування непрохідності жовчних протоків на тлі ЖКХ, що забезпечує скорочення термінів і поліпшення результатів лікування хворих.

Розроблений спосіб холангіоманометрії, що підвищує якість диференціальної діагностики стенозу і спазму ВДС. Науково доведена доцільність виконання ЕПСТ при стійкому спазмі БДС (патент України № 45057 А від 15.03.2002 р.).

Обґрунтовано доцільність застосування НБД за допомогою модифікованого назобіліарного дренажу, який забезпечує адекватне відновлення відтоку жовчі і можливість місцевого лікування гнійного холангіту у хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних протоків різного генезу (патент України № 45056 А від 15.03.2002 р.).

Розроблена технологія канюляційної папілосфінктеротомії по керованому провіднику при розташуванні ВДС у парапапілярному дивертикулі (патент України № 511060 А від 15.11.2002 р.).

Підтверджена перевага застосування лапароскопічної холецистектомії після відновлення прохідності жовчних проток за допомогою ендоскопічних ендобіліарних маніпуляцій. Оптимізована тактика двохетапного малоінвазивного (ендоскопічного і лапароскопічного) лікування хворих на холецистолітіаз, ускладнений непрохідністю жовчних проток.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена для широкого клінічного застосування лікувально-діагностична програма для хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток, що розширює обсяг стандартного клініко-лабораторного обстеження, шляхом застосування у визначеній послідовності методів УЗС, ДФС, ЕРХПГ, бактеріологічного дослідження жовчі, а також ЕЕТМ і холангіоманометрії. Доведено, що використання холангіоманометрії жовчних шляхів у діагностичній програмі дозволяє об'єктивізувати діагностику спазму ВДС, виявити ступінь гіпертензії в жовчній протоці, аргументувати доцільність виконання ЕПСТ при стійкій формі спазму ВДС.

Представлено технологію застосування у хворих зі стенозом термінального відділу холедоха і множинним холедохолітіазом модифікованого назобіліарного дренажу, що дозволяє більш ефективно забезпечити проведення місцевої терапії гнійного холангіту. Методика створює умови для проведення двохетапного лікування хворих з непрохідністю жовчних протоків на тлі ЖКХ.

Практичну значимість має розроблений у клініці спосіб канюляційної папілосфінктеротомії по керованому провіднику при розташуванні ВДС у парапапілярному дивертикулі, що визначає можливість проведення ЕПСТ і інших лікувальних маніпуляцій (НБД, литоекстракції каменів холедоха й ін.) на жовчних шляхах у 87,5% хворих з парапапілярними дивертикулами.

По матеріалам дисертації оформлений навчальний посібник “Сучасні принципи комплексної діагностики і лікування гнійного холангіту”, який подано для затвердження в МОЗ України.

Результати досліджень впроваджено в практику роботи хірургічних відділень 2МКЛ м.Харкова, обласного госпіталю інвалідів ВВВ м.Вінниці.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний весь обсяг ендоскопічних втручань, а також основна частина лапароскопічних холецистектомій. Дисертантом проведені розробка і впровадження у практику нових діагностичних і лікувальних ендоскопічних маніпуляцій на ВДС і загальній жовчній протоці, впроваджений алгоритм ендоскопічних втручань у хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток. Дисертант самостійно провів аналіз й узагальнення отриманих результатів дослідження, сформулював усі положення й висновки роботи.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації обговорені на II Конгресі гепатологів України (Київ, 2000), засіданні харківського обласного товариства хірургів (2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології і ендокринології” (Харків, 2000), міжнародній конференції “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), конференції “Мініінвазивні технології в хірургії” (Славсько, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, з них 9 - у журналах, зареєстрованих ВАК України, отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг і структура. Дисертаційна робота викладена на 190 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 298 джерел (191 - із країн СНД, і 107 - іноземних). У тексті є 35 таблиць і 58 малюнків (що складає 17 стор).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проаналізовано матеріали клінічних спостережень за 221 хворим на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток, у хірургічній клініці 2 міській клінічній лікарні м.Харкова за період з 1997 по 2002 р.р. Відповідно 2 періодам спостережень хворі розподілені на контрольну й основну групи.

У перший період спостережень (1997 - 1998 р.) основу лікувальної тактики 82 хворих (1 група - контрольна) на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних шляхів, склав принцип двохетапного лікування. На першому етапі виконувався стандартизований обсяг діагностичних і лікувальних ендоскопічних втручань, обмежених застосуванням “типових” методів ЕРХПГ, ЕПСТ, інструментальної холедохолітоекстракції і НБД. Другим етапом лікування була стандартна радикальна операція, що носила плановий чи терміновий характер у залежності від ефективності ендоскопічних лікувальних втручань.

В другому періоді спостережень (1999 - 2002 р.) принцип двохетапного лікування 139 хворих (2 група - основна) на ЖКХ із непрохідністю жовчних проток був оптимізований шляхом застосування розроблених у клініці нових діагностичних і лікувальних ендоскопічних маніпуляцій на ВДС і жовчних протоках, а також впровадженню методики ЛХЕ. Вибір методики оперативного втручання, а також термінів його виконання визначався ефективністю ендоскопічних маніпуляцій першого етапу лікування. .

Більшу частину обстежених пацієнтів склали жінки - 74,7%, (співвідношення жінок і чоловіків виявилося таким - 2,95:1). 71,9% хворих були у віці старше 50 років. Попередні операції на жовчних шляхах перенесли 54 пацієнти (24,4%). Основна частина хворих (64,7%) основної і контрольної груп надійшла у стаціонар протягом перших 3 діб від початку захворювання, однак 22 (9,9%) пацієнти були госпіталізовані через 7 діб від виникнення перших клінічних симптомів хвороби. Якість доклінічної діагностики непрохідності жовчних проток в обох групах була порівняно невисокою: при направленні до стаціонару правильний діагноз був поставлений у 23,1% хворих, а на етапі “при надходженні” (у приймальному відділенні) - у 52,4 %. За такими показниками, як розподіл пацієнтів за віком і статтю, терміни від початку захворювання, характер супутньої патології, і перенесені раніше оперативні втручання - хворі основної і контрольної груп були порівняними.

Усім госпіталізованим хворим було проведено комплексне обстеження з використанням клінічних, лабораторних і інструментальних методів. При клінічній діагностиці основна увага приділялась даним огляду (симптом жовтяниці), критерію наявності болю у правій підреберній ділянці, наявності гіпертермії й лихоманки.

Лабораторні дослідження виконані за уніфікованими методиками.

Комплекс інструментальних методів дослідження в хворих контрольної групи містив у собі послідовне застосування УЗС (використовувались апарати SSD - 630 (“Алока”, Японія) і SL -1 ("Сіменс", Німеччина), ДФС і ЕРХПГ (за методикою Kawoi, 1974) з використанням дуоденофіброскопів JF-В4 і JF-1T20 ("Олімпас", Японія), рентгенівського апарату TUR DE 18 (TUR, Німеччина).

Комплекс обстеження хворих основної групи був оптимізований застосуванням розроблених у клініці додаткових інструментальних методик:

- ЕЕТМ виконана за методикою М.Л.Гальперіна (1986) з використанням удосконаленого електротермометра CT 561C Сітізен, Японія.

- Холангіоманометрія за нашою методикою: за допомогою приєднаного до апарата Вальдмана назобіліарного катетера (1 мм у діаметрі), попередньо встановленого в гепатикохоледох при ДФС. Під час дослідження реєстрували початковий тиск у жовчних протоках і дебіт стікання дистильованої води в ДПК. Вимірювання повторювали через 30 хвилин після внутрішньовенного введення спазмолітичних препаратів (4,0 мл 2% розчину но-шпи; 2,0 мл 0,1% розчину метацина) і прийому 0,0005 г нітрогліцерину під язик. За ступенем зниження вихідних цифр тиску в жовчній протоці і дебіту струму рідини через папілу судили про спазм чи стеноз ВДС (патент України № 45057 А від 15.03.2002 р.).

- “Діагностична” ЕПСТ виконувалась за методикою М.Д.Сьоміна, І.Л.Насташенко (1999) із використанням папілотома голчастого типу в режимі “різання” у напрямку від устя ВДС догори довжиною від 4 до 8 мм із метою адекватної канюляції жовчних шляхів і виконання якісних холангіограм.

Забір вмісту жовчних проток проводили після їх катетеризації під час ДФС при візуальних (ендоскопічних) ознаках гнійного холангіту. Бактеріологічне дослідження жовчі виконували за нормативними документами (Наказ №535 МЗ СРСР від 22.04.1985р.).

Лікувальна програма для всіх хворих складалася з двох етапів. Основним елементом першого етапу лікування було застосування ряду лікувальних ендоскопічних маніпуляцій при виконанні дуоденофіброскопії, тобто мала місце трансформація діагностичного втручання в лікувальне. Лікувальні маніпуляції при ДФС (ЕПСТ, НБД, холедохолітоекстракція за методиками L.Demling, M.Klassen (1974)) були спрямовані на відновлення жовчотоку, купірування жовтяниці і гострого холангіту. У хворих основної групи ендоскопічні втручання були модифіковані стосовно нестандартних ситуацій.

При розташуванні ВДС у парапапілярному дивертикулі був застосований розроблений нами спосіб ЕПСТ при парапапілярному дивертикулі (патент України № 51160 А від 15.11.2002р.). Для виконання маніпуляції використовувався папілотом КD - 6G2Q (Олімпас, Японія) з направляючим провідником, що має дистальний кінець, який згинається і легко керується. У хворих на гострий гнійний холангіт для адекватного ендоскопічного дренування жовчних проток був застосований удосконалений (двохпросвітний) назобіліарний дренаж (патент України № 45056 А від 15.03.2002 р.). Стентування жовчних проток проводили за методикою J.S.Bergman et.al.(1996).

Другий етап лікування проводили хворим, у яких зберігалися показання до хірургічного втручання після першого етапу лікування. Цей етап полягав у виконанні радикальної операції, обсяг якої визначався характером патологічних змін, що обумовили порушення пасажу жовчі і ступенем ефективності ендоскопічного етапу лікування.

Пацієнтам основної групи на другому етапі лікування ЛХЕ виконувалася тільки після повного відновлення пассажу жовчі на першому етапі лікування за класичною методикою, використовуючи відеоендоскопічну апаратуру й інструментарій фірми “Linvatek” (США).

Статистична обробка даних виконувалась за допомогою стандартних статистичних програм "Excel - 1998".

Результати дослідження. Застосування стандартних методів загальклінічної і лабораторної діагностики дозволило встановити чи запідозрити механічну жовтяницю і непрохідність жовчних проток у 191 (86,6 %) хворого, у тому числі у 72 - хворих першої і 119 - другої групи спостережень. Спостереження хоча б однієї з достовірних клінічних чи лабораторних діагностичних ознак непрохідності жовчних проток (жовтяниця в анамнезі, гіпертермія з лихоманкою, гіпербілірубінемія і гиперфосфотемія), що були виявлені у 97,2 % пацієнтів, розглядалося нами як достатнє показання до застосування комплексу інструментальних методів, спрямованих на уточнення і деталізацію діагнозу.

Метод УЗС дозволив діагностувати механічний характер жовтяниці у 204 пацієнтів (92,3 %) на підставі виявлення розширення жовчних проток як достовірного ультразвукої ознаки холестазу. У 90,6 % випадків при УЗС був точно встановлений рівень перешкоди в жовчних шляхах. Причина, що викликала порушення пасажу жовчі, була визначена за допомогою УЗС лише в 47,9 % випадків. Використання УЗС виявилося також малоінформативним у діагностиці гострого холангіту.

ДФС була обов'язковим елементом діагностичної програми у всіх хворих. Детальний огляд зони ВДС дозволив виявити його зміни, або патологічні зміни, що з'явилися наслідком холестаза, у 199 пацієнтів. Результати ДФС свідчать, що у 117 (52,9 %) пацієнтів був виявлений гострий папіліт, причому він з однаковою частотою виявлявся у хворих першої і другої груп (53% і 52% відповідно). Структурні зміни ВДС унаслідок хронічного папіліту, виявлені в 82 (37,1 %) хворих, зустрічалися практично з однаковою частотою в хворих як першої, так і другої групи спостережень.

За візуальними змінами виділеної жовчі з устя ВДС судили про ступінь запальних змін жовчних шляхів. Гнійний холангіт був діагностований у випадках візуалізації виділення гною чи мутної жовчі із суспензією фібринових пластівців у 63 (28,5 %) хворих обох груп (відповідно 22 і 41 хворий).

Парапапілярний дивертикул дванадцятипалої кишки був виявлений у 24 (10,9 %) пацієнтів. У 8 (3,6 %) випадках ВДС знаходився на дні дивертикулу, ще у 10 (4,5 %) - на бічній стінці дивертикулу. В інших - 6 (2,7 %) випадках ВДС розташовувався по краю дивертикулу.

Таблиця 1. Результати виконання ЕРХПГ у хворих на ЖКХ з непрохідністю жовчних шляхів

Варіанти ЕРХПГ	Результати виконання ЕРХПГ
	1 група (n = 82)	2 група (n = 139)
	Абсол.	%	Абсол.	%
ЕРХПГ виконана: а) у стандартному варіанті, б) після лікувальної ЕПСТ, в) після “діагностичної” ЕПСТ; ЕРХПГ не вдалосяь виконати:	73 58 15 - 9	88,9 70,7 18,2 - 11,1	135 101 23 11 4	97,1 72,7 16,5 7,9 2,9

Спроба виконання ЕРХПГ була зроблена всім 221 хворим на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток. Технологічним фактором, що визначає можливість виконання ЕРХПГ, є катетеризація ампули ВДС, що була успішною у 158 (71,9 %) випадках; ще в 38 (17,2 %) випадках ЕРХПГ була виконана після попередньої лікувальної ЕПСТ, тобто трансформації діагностичної маніпуляції в лікувальну.

У 11 хворих основної групи ЕРХПГ вдалося виконати після “діагностичної” ЕПСТ, метою якої було розширення устя незміненого чи спазмованого ВДС для якісної канюляції його ампули і виконання селективної холангіографії. Впровадження такого роду втручання дозволило підвищити з 89,0% до 97,1% кількість вдалих холангіографій, тим самим поліпшити якість діагностики патології жовчних проток у хворих 2-ї групи спостережень (табл.1).

Результати зроблених ЕРХПГ у 208 хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних шляхів, були вірно інтерпретовані в 99,5 % випадках, що надалі було підтверджено інтраопераційно. Таким чином, причина холестазу була точно встановлена у 72 (87,8 %) пацієнтів першої й у 135 (97,1 %) - другої групи (табл.2).

Холангіоманометрія жовчних шляхів застосована нами як метод діагностики ранньої стадії стенозу ВДС, а також його диференціальної діагностики зі спазмом ВДС. Дослідження було виконано 11 пацієнтам 2-ої групи спостережень, у яких при ЕРХПГ виявлялася незначна (до 10 - 11 мм) дилятація жовчних проток і уповільнений (від 10 до 25 хв.) пасаж контрастної речовини в

Таблиця 2. Характер і частота виявленої при ЕРХПГ патології у хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток

Характер патології	Частота випадків
	1 група (n = 73)	2 група (n = 135)
	Абсол.	%	Абсол.	%
1. Конкременти жовчних проток, в тому числі: а) поодинокі; б) множинні; в) мікрохоледохолітіаз. 2. Стеноз ВДС, в тому числі: а) ізольований; б) у сполученні з холедохолітіазом; в) у сполученні з розширенням панкреатичних проток. 3. Стриктура термінального відділу холедоха на грунті індуративного панкреатиту, втому числі: а) ізольована; б) у сполученні з холедохолітіазом. 4. Рубцева стриктура гепатікохоледоха у сполученні з холедохолітіазом; 5. Синдром Міріззі (в тому числі і в формі здавлення холедоха збільшеним жовчним міхуром) 6. Невиразне розширення холедоха с проявами спазма ВДС.	47 27 10 10 17 10 5 2 4 2 2 1 2 2	64,4 37,0 13,7 13,7 23,3 13,7 6,8 2,8 5,6 2,8 2,8 1,3 2,7 2,7	86 48 25 13 28 16 11 1 9 2 7 1 3 8	63,7 35,5 18,6 9,6 20,8 11,9 8,2 0,7 6,7 1,5 5,2 0,7 2,2 5,9

ДПК. Чітких рентгенологічних і візуальних ознак стенозу ВДС у даних хворих не виявлено, що визначило показання до виконання холангіоманометрії. Початковий тиск у жовчних протоках склав від 138 до 184 мм. вод. ст., дебіт стікання дистильованої води в ДПК - від 7 до 15 мл./хв.. За ступенем зниження початкових цифр тиску в жовчній протоці і дебіту струму рідини через сфінктер Одді при повторному вимірюванні судили про спазм чи стеноз ВДС. Метод дозволив у 2 хворих виявити спазм ВДС, що був легко корегований консервативним лікуванням; у 6 - стійкий спазм ВДС і у 3 - стеноз ВДС (останнім 9 хворим згодом виконана ЕПСТ).

Метод ЕЕТМ виконаний 41 (29,5%) пацієнту 2 групи, у яких при ДФС і під час ендоскопічних лікувальних маніпуляцій були виявлені ознаки гнійного холангіту (виділення гною чи мутної жовчі із пластівцями фібрину з холедоха або некротичні зміни в зоні ВДС). Метою ЕЕТМ була оцінка ступеня важкості і поширеності гнійного холангіту в проксимальних відділах жовчних шляхів. У 21 (15,1%) хворого при електротермометричному дослідженні були виявлені ознаки гнійно-некротичних змін у загальній печінковій протоці і внутрішньопечінкових жовчних шляхах, що виражалося в гіпертермії стінки проток на цьому рівні від 39,0 °С до 39,5 °С. Гнійний холангіт у всіх цих пацієнтів був класифікований як розповсюджений, що було показанням до застосування удосконаленого нами назобіліарного дренажа.

Бактеріологічне дослідження жовчі (якісне і кількісне) було проведено з метою верифікації збудника інфекції й оцінки ефективності місцевого лікування гнійного холангіту (встановленого при ДФС) у 22 (26,8%) хворих першої і 41 (29,5%) - другої групи спостережень. Мікробне зараження жовчі у всіх 63 хворих склало більш 105 мікр.тіл/мл. При якісній оцінці мікрофлори виявлено, що мікрофлора жовчних шляхів здебільшого була представлена асоціаціями аеробних і анаеробних мікроорганізмів (переважно - кишкова палиця, клебсієла, протей, палиця синьо-зеленого гною, бактероїди, ентерококк, пептострептококк). При гнійному розповсюдженому холангіті асоціації виявлено у 95% випадків, при сегментарному гнійному запаленні загальної жовчної протоки - у 45% випадків. Повторні бактеріологічні дослідження жовчі проводилися через 24, 48, 72 і 96 годин від початку місцевої комплексної терапії жовчних шляхів; при цьому для забору вмісту жовчних шляхів використовувався раніше встановлений назобіліарний дренаж.

Проведені нами дослідження з комплексної діагностики ЖКХ, ускладненої порушенням прохідності жовчних шляхів з елементами оптимізації цієї діагностичної програми дозволив розробити алгоритм раціонального виконання етапів ДФС і ЕРХПГ. Переваги зроблених розробок підтверджено позитивним ефектом їхнього використання при дослідженні хворих основної групи (табл. 3).

На першому етапі лікування всіх хворих був застосований ряд лікувальних ендоскопічних маніпуляцій (ЕПСТ, ендоскопічна холедохолітоекстракція, НБД і ендоскопічне стентування жовчних шляхів), що сполучалися в різних варіантах (табл. 4).

Основними показаннями до ЕПСТ були виявлені при ДФС і ЕРХПГ холедохолітіаз, стеноз ВДС (ізольований і в сполученні з холедохолітіазом), гострий холангіт. Крім того, ЕПСТ була виконана хворим зі стенозом термінального відділу холедоха (у сполученні з холедохолітіазом і без нього), рубцевими стриктурами жовчних проток, синдромом Міріззі як перший етап

Таблиця 3. Алгоритм виконання діагностичної ДФС і ЕРХПГ у хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних шляхів

ДУОДЕНОФІБРОСКОПІЯ

Зміни ВДС помірні або відсутні

Заклинений камінь ВДС
Некротичні зміни ВДС
Виразний стеноз, збільшення ВДС
Виділення мікролітів із ВДС
Гнійне виділення із ВДС (до або під час лікувальних втручань)

Стеноз ВДС
Холедохолітіаз
Рубцеві стриктури жовчних проток
Стеноз термінального відділу холедоха
Синдром Міріззі

Сумнівні прояви стеноза ВДС, спазм ВДС

Виявлений стеноз ВДС
Виявлений спазм ВДС

Патологія жовчних проток не виявлена
Аномалії, кистозні зміни жовчних шляхів

“Діагностична” па-пілосфінктеротомія і повторювання ЕРХПГ

Типова канюляція ВДС і контрастування жовчних проток невдала

втручання, що створює умови для адекватного ендоскопічного дренування жовчних проток (найчастіше - назобіліарного дренування).

ЕПСТ також виконана хворим, у яких був діагностований за допомогою запропонованої нами методики холангіоманометрії стійкий спазм ВДС. Ефективність ендоскопічних втручань з метою "звільнення" холедоха від конкрементів представлена в табл. 5, дані якої свідчать, що розроблені шляхи оптимізації лікувальної ендоскопії забезпечили поліпшення результатів лікування хворих основної групи.

Таблиця 4. Види виконаних ендобіліарних втручань

Вид втручання	1 група	2 група
	Кількість виконаних втручань
	Абсол.	%	Абсол.	%
1. ЕПСТ 2. ЕПСТ+інструментальна екстракція каменів холедоха 3. ЕПСТ+інструментальна екстракція каменів холедоха+ НБД 4. ЕПСТ+НБД 5. ЕПСТ+НБД+стентування жовчної протоки 6. Ліквальне ендоскопічне утручання виконати не вдалося	31 4 11 28 - 8	37,8 4,9 13,4 34,1 - 9,8	53 6 20 53 3 2	38,1 4,3 14,5 38,1 2,2 1,4
Медикаментозне лікування спазма ВДС	-	-	2	1,4
Загальна кількість спостережень	82	100,0	139	100,0

Таблиця 5. Результати ендоскопічної санації при холедохолітіазі (усього - 160)

Спосіб видалення конкрементів холедоха	1 група	2 група
	Кількість виконаних маніпуляцій
	Абсол.	%	Абсол.	%
1. Самостійне відходження каменів холедоха завдяки ЕПСТ, в тому числі: а) під час виконаних ЕПСТ; б) через 2 - 4 доби після ЕПСТ. 2. Успішна літоекстракція каменів холедоха. 3. Безуспішна літоекстракція каменів холедоха.	32 15 17 11 4	58,2 20,0 7,3	60 29 31 26 5	57,1 24,8 4,8
Конкременти холедоха визнані такими, що ендоскопічно не видаляються	8	14,5	14	13,3
Усього хворих з холедохолітіазом	55	100	105	100

У 6 хворих другої групи у випадках розташування ВДС у парапапілярному дивертикулі був застосований розроблений нами спосіб ЕПСТ при парапапілярному дивертикулі з використанням папілотома з керованим провідником, що забезпечив ріст кількості успішних втручань на ВДС, розташованому в парапапілярному дивертикулі з 62,5% у пацієнтів 1 групи до 87,5% - у 2 групі.

Назобіліарний дренаж був застосований для декомпресії жовчних шляхів і проведення місцевої протизапальної терапії жовчних проток у 39 (47,6%) пацієнтів 1-ої групи і 76 (54,6%) пацієнтів 2-ої групи з механічною жовтяницею і гострим холангітом. Крім гострого фібринозного і гнійного холангіту показаннями до НБД були також невидалені ендоскопічним шляхом камені жовчних проток, стеноз термінального відділу холедоха на фоні індуративного панкреатиту, рубцеві стриктури гепатикохоледоха, синдром Міріззі.

У 8 хворих 2-ої групи з гнійним холангітом на тлі стенозу інтрапанкреатичної частини холедоха, рубцевої стриктури холедоха чи множинних і великих каменів загальної жовчної протоки для адекватного дренування й інтенсивної місцевої терапії жовчних шляхів був застосований удосконалений нами двопросвітний назобіліарний дренаж, що дозволяє виконати лаваж жовчного дерева. Трьом хворим 2-ої групи похилого віку зі стенозом термінального відділу холедоха і невидаленими ендоскопічним шляхом каменями холедоха було зроблене стентування жовчних протоків.

Ефективність ендоскопічного дренування жовчних протоків оцінювалась з урахуванням клінічних, лабораторних і рентгенологічних даних. Назобіліарне дренування в купіруванні механічної жовтяниці і холангіту виявилося цілком ефективним у 35 хворих 1-ої групи (89,7%) і 75 пацієнтів 2-ої групи (98,6%). У 4 пацієнтів 1-ої групи (10,3%) і 1 пацієнта 2-ої групи (1,3%) НБД було неефективним; ці хворі були оперовані в умовах некорегованої механічної жовтяниці і гіпертензії жовчних проток. Місцеве лікування гострого гнійного холангіту 20 хворих 1-ої групи і 41 хворого 2-ої групи здійснювалося шляхом порційного введення по назобіліарному дренажу комбінованого препарату, що представляє собою 1 % розчин йодопирону в 15 % розчині поліетиленоксиду 400 (рац.проп. № 91/92, від 18.12.1992 р., ХІУЛ). Лікування було ефективним у 16 (80,0%) хворих з 20 контрольної групи і 40 (97,5%) хворих з 41 основної.

Результати ендоскопічних втручань у хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних шляхів, представлені у табл. 6 і свідчать, що повне відновлення прохідності біліарного тракту зросло з 67,1% (1 група хворих) до 81,3% (2 група). Кількість невдалих чи неефективних втручань зменшилось з 15,8% (1 група) до 2,9% (2 група спостережень).

Результати лікувальних ендоскопічних маніпуляцій на першому етапі лікування хворих суттєво впливали на тактику подальшого їх лікування. При хірургічному лікуванні хворих 2-ої

Таблиця 6. Ефективність ендоскопічного лікування хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток

Ступінь ефективності лікувальних ендоскопічних втручань	1 група n =82	2 група n =139
	Абсол.	%	Абсол.	%
Повне відновлення прохідності жовчних шляхів, ліквідація холангіту та механічної жовтяниці. Тимчасове (часткове) відновлення пасажу жовчи, ліквідація холангіту та механічної жовтяниці. Неефективне або невиконане ендоскопічне втручання.	55 14 13	67,1 17,1 15,8	113 22 4	81,3 15,8 2,9

групи із зростаючою частотою була використана методика ЛХЕ, що призвело до суттєвого зниження кількості “відкритих” операцій з 48,8% у 1 групі спостережень до 23,0% - у 2 групі (табл.7). Одноетапні операції були виконані 8 пацієнтам 1 групи і 2 - 2 групи спостережень, і саме тим хворим, котрим з різних причин не були виконані ендоскопічні втручання.

ЛХЕ була виконана 51 пацієнту 2 групи, що склало 60,0% від усіх виконаних операцій і 86,4% від виконаних холецистектомій у цій групі хворих. У 25 хворих 1 групи і 26 - 2 групи були виконані операції з втручанням на позапечінкових жовчних шляхах. Характер операції на загальній жовчній протоці був обумовлений причиною його обтурації, а також ступенем ефективності проведеної ендоскопічної маніпуляції. При плануванні лапароскопічного втручання враховували той факт, що при стандартному варіанті виконання ЛХЕ інтраопераційна діагностика та лікування патології позапечінкових жовчних проток не проводиться. Тому такого роду операції виконувалися нами тільки в тих випадках, коли була абсолютна впевненість у повному відновленні пасажу жовчі після ендоскопічних лікувальних втручань.

Упровадження методики ЛХЕ поліпшило показники оперативного лікування хворих 2-ої групи: загальна кількість ускладнень знизилася з 22,9% (1 група) до 15,4%; число нагноєнь з боку післяопераційних ран зменшилося з 8,3% до 4,7%, що варто пояснити застосуванням мінідоступів при ЛХЕ у хворих 2 групи (табл. 8). Крім того, істотно знизилося (з 14,6% у контрольній групі хворих до 7,2% - у основній) кількість повторних операцій (табл. 9), більшість з яких в основній групі були ендоскопічними. Середнє перебування хворих у стаціонарі склало: 21,4 доби в 1 групі хворих і 14,8 - у 2 групі, що було пов'язано з більш легким перебігом післяопераційного періоду у хворих після ЛХЕ.

Таблиця 7. Характеристика хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток, в залежності від етапності лікування

Перенесені етапи лікування	1 група (n = 82)	2 група (n = 139)
	Абсол.	%	Абсол.	%
Перенесли тільки ендоскопічне лікування, втому числі: а) з повним відновленням прохідності жовчних шляхів; б) з частковим відновленням прохідності жовчних шляхів і послідовним їх стентуванням. Перенесли тільки оперативне лікування: Перенесли двохетапне лікування, в тому числі: а) ендоскопічне втручання + "відкрита" операція; б) ендоскопічне втручання + ЛХЕ. Не оперовані.	32 32 - 8 40 40 - 2	39,0 39,0 - 9,8 48,8 48,8 - 2,4	54 51 3 2 83 32 51 -	38,8 36,7 2,1 1,5 59,7 23,0 36,7 -

Таблиця 8. Частота післяопераційних ускладнень, смертельних випадків у оперованих хворих (усього операцій - 133)

Характер ускладнення	1 група (48 операцій)	2 група (85 операцій)
	Кількість ускладнень
	Абсол.	%	Абсол.	%
Ускладнення після виконанних холецистектомій, в тому числі: а) нагноєння післяопераційних ран; б) внутрішньоочеревинні абсцеси; в) жовчний перитоніт; г) витікання жовчі по дренажу; д) пошкодження загальної жовчної протоки; Усладнення після операцій із втручанням на жовчних протоках, втому числі: а) нагноєння післяопераційних ран; б) внутрішньоочеревинні абсцеси; в) жовчний перитоніт; г) витікання жовчі по дренажу; д) пошкодження загальної жовчної протоки;	6 1 2 - 2 1 5 3 - 2 - -	12,5 2,1 4,2 - 4,2 2,1 10,4 6,2 - 4,2 - -	6 2 2 - 2 - 7 2 3 1 1 -	7,2 2,4 2,4 - 2,4 - 8,2 2,4 3,6 1,1 1,1 -
Усього ускладнень	11	22,9	13	15,4
Резидуальний холедохолітіаз:	3	6,3	1	1,2
Посляопераційна летальність	2	4,2	1	1,2

Таблиця 9. Частота повторних операцій у оперованих хворих

Характер повторної операції	Кількість повторних операцій
	1 група n = 48	2 група n = 85
	Абсол.	%	Абсол.	%
ЕПСТ та інші ендоскопічні маніпуляції 2. "Відкриті" операції 3. Санаційні релапароскопії	3 4 -	6,3% 8,3% -	2 2 2	2,4% 2,4% 2,4%
Усього повторних операцій	7	14,6%	6	7,2%

ВИСНОВКИ

1. Використання сучасних інструментальних методів дослідження в комплексній діагностиці жовчнокам'яної хвороби, ускладненої непрохідністю жовчних проток - ДФС, ЕРХПГ, ЕЕТМ жовчних проток, холангіоманометрії та бактеріологічного дослідження жовчі дозволило в 96,5% спостережень отримати правильний доопераційний діагноз причини порушення пасажу жовчі з установленням характеру перешкоди і ступеня запальних змін жовчних шляхів.

2. Розроблений алгоритм послідовного застосування інструментальних методів діагностики непрохідності жовчних протоків на етапі ДФС забезпечує підвищення з 84,8% до 97,1% частоти вияву гострого гнійного розповсюдженого холангіту у хворих з непрохідністю жовчних проток на ґрунті ЖКХ за допомогою ЕЕТМ; підвищення з 82,3% до 96,7% точності діагностики стенозу ВДС і його диференціальної діагностики від спазму ВДС за допомогою запропонованої нами методики холангіоманометрії.

3. Застосування комплексу лікувальних ендоскопічних інструментальних маніпуляцій - ЕПСТ, літоекстракції каменів гепатохоледоха, НБД і стентування загальної жовчної протоки дозволило у 81,3% випадків цілком відновити прохідність біліарного тракту, ліквідувати явища холангіта і механічної жовтяниці - у 97,1% хворих.

4. Виконання ЕПСТ при деформації ВДС у парапапілярному дивертикулі запропонованим нами способом дозволяє збільшити частоту успішних маніпуляцій у таких ситуаціях з 62,5% до 87,5%. Застосування модифікованого назобіліарного дренажа при стенозі термінального відділу холедоха, множинних і великих конкрементах холедоха дозволяє поліпшити адекватну місцеву терапію гнійного холангіту та купірування механічної жовтяниці з 80% до 97,5%;

5. Раціональна тактика двохетапного малоінвазивного лікування ЖКХ, ускладненої непрохідністю жовчних проток, що поєднує ендоскопічні маніпуляції на першому етапі і лапароскопічну холецистектомію на другому етапі, дозволила істотно поліпшити результати лікування хворих з даною патологією: частота ускладнень знизилася з 22,9% до 15,4 %; летальність знизилася з 4,2% до 1,2 %; середні терміни лікування скоротилися з 21,4 до 14,8 доби; частота повторних операцій зменшилася с 14,6 до 7,2 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращення доопераційної діагностики патології жовчних проток на тлі ЖКХ стандартний комплекс інструментальних методів обстеження (УЗС, ДФС і ЕРХПГ) може бути доповнений у визначеній послідовності методами "діагностичної" ЕПСТ, ЕЕТМ, холангіоманометрії і бактеріологічного дослідження жовчі.

2. Ендоскопічні методи санації позапечінкових жовчних шляхів є основними на першому етапі лікування ЖКХ, ускладненої непрохідністю жовчних проток, і суттєво впливають на характер і результати наступного хірургічного втручання.

3. НБД у поєднанні із протизапальною місцевою терапією є методом вибору в лікуванні гнійного холангіту, що виникає на тлі ЖКХ, ускладненої різними видами непрохідності жовчних шляхів .

4. При виразній деформації ВДС у парапапілярному дивертикулі доцільно застосування способу канюляційної ЕПСТ по керованому провіднику.

5. ЛХЕ мае бути методом вибору на другому етапі лікування хворих на ЖКХ, ускладнену непрохідністю жовчних проток, за умови повноцінного відновлення пассажу жовчі після ендоскопічних втручань на першому етапі лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Даценко Б.М., Крамаренко К.А., Тамм Т.И., Даценко А.Б. Диагностика и лечение гнойного холангита // Вісник морської медицини.-1999.- №2.- С.148 - 150.

Даценко Б.М., Бардюк А.Я., Крамаренко К.А., Тамм Т.И. Инструментальные методы исследования в комплексной диагностике и лечении холедохолитиаза // Вісник морської медицини.-1999.- №2.- С.134 - 136.

Белов С.С., Бардюк А.Я., Кутепов С.Б., Крамаренко К.А. Этапное лечение больных с механической желтухой //Науковий вісник Ужгородського університету.- 1999.- №10.- С.15 - 16.