Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина L-аргінін та сполуки оксиду азоту у хворих на вірусні гепатити. Теоретичні та практичні аспекти їх дослідження

L-аргінін та сполуки оксиду азоту у хворих на вірусні гепатити. Теоретичні та практичні аспекти їх дослідження

Аналіз інформативності визначення рівня L-аргініну та сполук оксиду азоту в якості додаткового тесту оцінки ефективності терапії інтерфероногенами хворих на гострий гепатит. Виявлення змін рівня L-аргініну у крові, залежно від етіології гепатиту.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 12.07.2014
Размер файла 55,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ім. Л.В. Громашевського

КІСЕЛИК ІГОР ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК: 616.36-002.16.17-085.376-037

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

L-АРГІНІН та сполуки оксиду азоту у хворих на вірусні гепатити. Теоретичні та практичні аспекти ЇХ дослідження

14.01.13 - інфекційні хвороби

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Михайлович, Івано-Франкіська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб, м. Одеса

Захист відбудеться 30.05.2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4).

Автореферат розісланий 25.04.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Ж.Б. Клименко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки на загальному тлі погіршення ситуації з інфекційними хворобами в Україні вірусні гепатити все більше привертають до себе увагу як одна з найактуальніших медико-біологічних проблем (В.Ф. Марієвський, А.О. Руденко, А.М. Щербінська, 1999; Ж.І. Возіанова, 2000). Про важливість та актуальність цієї проблеми свідчить значна частота несприятливих наслідків цих хвороб. Згідно з даними А.Д. Вовк (2001), із всього спектру гепатотропних вірусів найскладнішою залишається патологія, спричинена вірусами гепатитів В і С. Так звана парентеральна передача, а точніше контактно-рановий механізм інфікування, можливість статевої, (Б.А. Герасун, 1972, 1999) пренатальної та перинатальної передачі (А.І. Мостюк, 1997) створює несприятливу епідемічну ситуацію. Хоча у розвинутих країнах завдяки інтенсивним протиепідемічним заходам бурхливе зростання захворюваності на ці гепатити вдалося дещо приборкати, проблема залишається актуальною й надалі (М.А Андрейчин, 2000).

В останні роки досягнуті значні успіхи в дослідженні механізмів репродукції вірусів, процесів їх елімінації з організму (М.И. Михайлов, 1999). Значно розширені уявлення про стан імунної системи та інтерферон-системи, порушенням яких належить провідна роль серед причин хронізації вірусних інфекцій взагалі і вірусних гепатитів зокрема (Ф.И. Ершов, 1995; С.И. Бажан, 1998).

Із впровадженням препаратів інтерферону і ефективних інтерфероногенів у комплексне лікування вірусних гепатитів постала нагальна необхідність розробки об`єктивних показань до їх застосування та контролю ефективності. Використання цих препаратів поглибило уявлення про спектр різноманітних ускладнень, небажаних ефектів, які можливо пов'язані з розладами інтерферон-системи (М.А. Андрейчин, 2001; Н.В. Харченко, 2002).

На думку Л.Л. Громашевської (2001), сучасні біохімічні дослідження дозволяють ефективно охарактеризувати функціональний стан печінки при вірусній інфекції на клітинному та субклітинному рівнях. Це положення знайшло свій розвиток у дослідженнях обміну сполук оксиду азоту. Встановлено, що проста хімічна сполука - оксид азоту (NO) - безперервно продукується ферментативним шляхом в організмі людини, виконуючи функції одного з універсальних регуляторів метаболізму. Поряд з регуляторними функціями, оксид азоту має також цитотоксичну та цитостатичну активність, виступаючи як один із стимуляторів системи імунітету (А.Ф. Ванин, 1998). Ця активність оксиду азоту забезпечується функціонуванням індуцибельної форми NO-синтетази, синтез якої в імунокомпетентних клітинах, зокрема макрофагах, ініціюється цитокінами, в тому числі -інтерфероном (B. Tailor, 1998).

Було проведено багато досліджень з метою зрозуміти роль оксиду азоту при вірусних ураженнях печінки. Виявлено, що продукція оксиду азоту при гострому запаленні забезпечує максимальну перфузію тканин, виконуючи тим самим захисну функцію (Н.Л. Шимановський, 2000). Оксид азоту запобігає агрегації тромбоцитів і можливості тромбозу, а також нейтралізує дію токсичних радикалів кисню, має антимікробний ефект і гальмує активацію нейтрофілів (К.Г. Гуревич, 2000; А.В. Кудрин, 2000). При гострих ураженнях експресія сполук оксиду азоту в гепатоцитах має гепатопротекторний вплив та індукує синтез двох типів захисних білків - Hsp70 і гемоксигенази (О.М. Хаценко, 1998; T. Akaike, 1998; X. Maeda, 1999).

З огляду на те, що синтез сполук оксиду азоту тісно пов'язаний з інтерферон-системою, вивчення їх стану при вірусних гепатитах різної етіології дасть можливість певною мірою прогнозувати важкість захворювання та ймовірність хронізації процесу, що буде сприяти оптимізації терапії вірусних гепатитів.

Отже, актуальність обраної теми визначається високою захворюваністю на гепатити, частою хронізацією процесу, несприятливими наслідками, розладами інтерферон-системи, широким застосуванням препаратів інтерферону та інтерфероногенів в комплексному лікуванні вірусних гепатитів, а також відсутністю простих лабораторних тестів визначення стану інтерферон-системи, які б могли широко застосовуватись у клінічній практиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Львівського державного університету імені Данила Галицького “Клініко-імунологічні особливості вірусних гепатитів з парентеральним механізмом передачі при їх одночасному перебігу”, номер державної реєстрації - 0199U003674.
Метою роботи є діагностична та прогностична оцінка обміну L-аргініну та сполук оксиду азоту при вірусних гепатитах шляхом дослідження цих сполук у крові хворих на гепатити А, В, С, В+С з гострим та хронічним перебігом.

Основні завдання роботи:

У динаміці хвороби визначити рівень NO2 і L-аргініну у сироватці та NO2-, NO3- у цільній крові хворих на гострі та хронічні гепатити А, В, С, В+С.
Виявити характерні зміни рівня NO2 і L-аргініну у сироватці та NO2-, NO3- у крові, залежно від етіології гепатиту, періоду, особливостей перебігу та наслідків хвороби.

З'ясувати інформативність визначення рівня L-аргініну та сполук оксиду азоту в якості додаткового тесту оцінки ефективності терапії інтерфероногенами хворих на гострий гепатит В з підвищеним ризиком хронізації, адекватності імунної та інтерферонової відповіді на вірусну реплікацію.

Об'єкт дослідження. Хворі на гострі та хронічні гепатити А, В, С і В+С.
Предмет дослідження. Рівень L- аргініну, NO2 в сироватці крові та NO-2 і NO-3 в цільній крові в динаміці захворювання у хворих на гострі та хронічні гепатити А, В, С, В+С.
Методи дослідження. Використовувались специфічні дослідження (визначення HBV-DNA та HСV-RNA методом полімеразної ланцюгової реакції, маркерів вірусних гепатитів anti-HAV IgM, HBsAg, HBeAg, anti-HBc загальних та класу IgM, anti-HВe, anti-HВs, anti-HCV загальних та класу IgM, anti-NS3, anti-NS4, anti-NS5 імуно-ферментним методом), а також вивчено епідеміологічний анамнез, проведено фізикальне обстеження, комплекс клінічних, біохімічних, інструментальних і морфологічних досліджень.
Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою біохімічних тестів, проведених в динаміці перебігу вірусних гепатитів, виявлені особливості змін вмісту L- аргініну та сполук оксиду азоту в крові та сироватці пацієнтів, залежно від етіології, періоду та наслідків хвороби.
Показано, що динаміка рівня L- аргініну та сполук оксиду азоту в крові хворих на гострі гепатити А, В і С кількісно залежить від етіології хвороби і не залежить від ступеню її тяжкості. аргінін гепатит інтерфероноген терапія
Доведено клініко-біохімічне значення визначення вмісту сполук системи оксиду азоту для оцінки перебігу гепатитів та використання динаміки рівня цих сполук як додатковий показник оцінки ефективності лікування інтерфероногенами хворих на гострий гепатит В з підвищеним ризиком хронізації.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано використовувати результати дослідження вмісту L-аргініну та азотистих сполук у крові та сироватці як додатковий показник оцінки наслідків гострих вірусних гепатитів та диференціації гострих і загострень хронічних гепатитів.

Крім того, ці дослідження рекомендовано застосовувати як додатковий метод моніторингу ефективності імунної та інтерфероної відповіді на вірусну репродукцію та допоміжний тест визначення показів для призначення та контролю ефективності лікування препаратами з інтерфероногенними властивостями хворих на гострий гепатит В з підвищеним ризиком хронізації.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проводив науковий пошук і обґрунтування вибраного напрямку досліджень, підбір хворих, їх клінічне обстеження, особисто виконував основні біохімічні дослідження, призначав лікування з урахуванням особливостей перебігу захворювання. Самостійно проводив науковий аналіз, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Окремі розділи та основні положення дисертації доповідалися на науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб ЛДМУ (2001-2002 рр).
Матеріали власних досліджень доповідалися на підсумкових конференціях професорського-викладацького складу ЛДМУ (1999-2002 рр.), на засіданнях Львівського обласного науково-практичного товариства лікарів-інфекціоністів (1999-2002 рр.), на пленумі (травень, 2000) та VI з'їзді інфекціоністів України (вересень, 2002) .
Розроблені рекомендації впроваджені в лікувальну роботу інфекційної клінічної лікарні міста Львова. Матеріали роботи введені в тематику лекцій та практичних занять для студентів 5-6 курсів ЛДМУ, лікарів-інтернів, лікарів ФУЛіП на кафедрі інфекційних хвороб ЛДМУ.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 3 статті у фахових виданнях, визнаних ВАК України (1 одноосібна робота).
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 139 сторінках тексту і включає вступ, огляд літератури, 6 розділів, в яких висвітлено матеріали та методи, власні дослідження, обговорення отриманих результатів. Представлені висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 14 таблицями та 24 рисунками. Список літератури містить 264 джерела, що включає кирилицею 123, латиницею - 141.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Результати даної роботи базуються на клінічному спостереженні і обстеженні 206 хворих на вірусні гепатити віком від 16-ти до 60-ти років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційній клінічній лікарні м. Львова в 1999-2002 рр. З них жінок - 153, чоловіків - 53. Відповідно до нозології пацієнти були розподілені наступним чином: ГА - 44 хворих, ГГВ - 45, ГГС - 20, ХГВ - 47, ХГС - 40; ХГ В+С - 10 хворих. На підставі детально зібраного анамнезу життя та хвороби, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень в обстежених хворих на вірусні гепатити була виключена супутня патологія серцево-судинної системи, органів дихання, нирок, онкопатологія тощо, яка б могла суттєво вплинути на результати досліджень. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб - донорів крові, віком від 16-ти до 60-ти років. З них жінок - 17, чоловіків - 13.

Діагноз вірусного гепатиту встановлювали з урахуванням комплексу епідеміологічних, клінічних, лабораторних та інструментальних даних. Вирішальним у підтвердженні діагнозу були виявлення специфічних маркерів гепатитів. Визначення anti-HAV IgM, HBsAg, HBeAg, anti-HBc загальних та класу IgM, anti-HВe, anti-HCV загальних та класу IgM, anti-NS3, anti-NS4, anti-NS5, проводились діагностичними тест-системами для імуноферментного аналізу виробництва “Clone Systems” (Італія), “Orgenics” (Ізраїль), НВО “Діагностичні системи” (Н. Новгород, Росія) та “Вектор Бест” (Новосибірськ, Росія). Визначення HBV-DNA та HСV-RNA методом полімеразної ланцюгової реакції проводили із застосуванням праймерів і Taq-полімерази виробництва “Биотех” (Москва, Росія).

Загальна структура всіх груп обстежених і методів підтвердження діагнозу представлені в таблиці 1.

Таблиця 1 Загальна структура груп обстежених і методів підтвердження діагнозу

Етіологія

Кількість хворих

Підтвердження діагнозу

ІФА

ПЛР

Пункційна

біопсія печінки

ГА

44

anti-HAV IgM

-

-

ГГВ

45

HВsAg, anti-HBc IgM, HBeAg

-

-

ХГВ

47

НВsAg, HВeAg, anti-HВe, anti-HВs

HBV DNA(30)

17

ГГС

20

anti-HCV IgM

-

6

ХГС

40

anti-HCV IgM, та до NS3, NS4, NS5

HCV RNA(32)

29

ХГ В+С

10

НВsAg, HВeAg, anti-HВe, anti-HВs, anti-HCV заг. та IgM, та до NS3, NS4, NS5

HBV DNA(3)

HCV RNA(4)

3

Всього

206

206

69

55

Визначення рівня азотистих сполук у цільній крові та сироватці хворих на гострі та хронічні гепатити здійснювали за стандартною методикою з допомогою реактиву Грісса (L.C. Green, 1982). З огляду на високий рівень білірубіну в цільній крові описані в літературі методики були нами дещо модифіковані. З метою уникнення маскуючого впливу білірубіну на кольорову реакцію при визначенні рівня азотистих сполук у цільній крові застосували діаліз проти дистильованої води протягом 2-ох годин з подальшим визначенням рівнів NO-2 та NO-3 в діалізаті за допомогою діазореакції з реактивом Грісса. Далі здійснювали колориметричне визначення азозєднання рожево-червоного кольору при довжині хвилі 538 нм. Відновлення нітратів до нітритів проводилося металічним цинком в розчині оцтової кислоти. Концентрацію NO2 у сироватці визначали за допомогою реактиву Грісса після осадження білків розчинами NaOH і сульфату цинку.

Методика визначення L-аргініну в сироватці крові за стандартною методикою з допомогою гіпобромідного реактиву (Sakaguchi, 1986).

У результаті проведених досліджень контрольної групи були встановлені показники, прийнятні для здорових осіб: L-аргінін в сироватці (5,51,4) г/л, NO2-, NO3- в цільній крові - відповідно (0,860,24) ммоль/л та (1,280,33) ммоль/л, NO2 в сироватці - (0,050,01) г/л. Забір крові для визначення рівня L-аргініну та азотистих сполук у хворих на гепатити проводився на 10-ий, 20-ий день хвороби (для хронічних гепатитів з моменту загострення) та перед випискою зі стаціонару.

Біохімічні дослідження:

а) визначення білірубіну крові за методом Jendrassik, Cleghorn (1937);

б) визначення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансферази (АсАТ) за методом Reitman, Frankel, (1959) при паралельному досліджені цільної і розведеної сироватки крові (Л.Л. Громашевська, 1968, 1997; Ж.І. Возіанова, 1997; А.В. Шкурба, 1998);

в) визначення лужної фосфатази сироватки крові за методом Боданського (Й.Тодоров, 1968);

г) визначення білкових фракцій у сироватці крові методом електрофорезу на папері (Мадьяр, 1956);

Функціональні і морфологічні дослідження. В окремих випадках, коли виникала необхідність уточнення діагнозу або оцінки активності процесу, хворим призначали сканування печінки, УЗ-дослідження, прижиттєве морфологічне дослідження печінки (пункційна біопсія).

Всім хворим також проводилися загальноприйняті в клінічній практиці дослідження.

Статистичний аналіз. Результати досліджень обробляли методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента-Фішера. Клініко-лабораторні дані хворих на вірусні гепатити, які характеризують перебіг хвороби, зокрема реплікативну активність вірусів гепатиту, імунологічну реактивність організму та функціональний стан печінки, було внесено у створену нами базу даних “Електронний архів “Hepatitis”, яка є продуктом “Ассеss 97” (О.М. Зінчук, Л.Ю. Шевченко, 2000). Можливості цієї програми дозволили нам вивчити залежність між різними клініко-лабораторними даними та проявами патологічного процесу, а також проаналізувати особливості обміну L-аргініну та азотистих сполук у хворих на вірусні гепатити різної етіології та провести статистичний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення
У розпалі захворювання при всіх вірусних гепатитах у сироватці крові хворих відмічалося зростання вмісту L-аргініну. У порівнянні з рівнем L-аргініну контрольної групи (5,51,4) г/л, у хворих на ГА підвищення вмісту цієї сполуки становило (6,551,13) г/л (Р0,05). У хворих на ГГВ рівень L-аргініну складав (9,50,8) г/л (Р<0,02), при ГГС - (11,52,0) г/л (Р<0,02), при ХГВ - (11,82,1) г/л (Р<0,02), при ХГС - (12,51,5) г/л (Р<0,001) і при мікст-інфекції, зумовленій ХГВ та ХГС - (14,62,2) г/л (Р<0,001). Тобто на 10-ий день з моменту захворювання відбувається зростання концентрації L-аргініну в сироватці крові всіх пацієнтів у порівнянні з контрольною групою. Але у випадку ГА підвищення вмісту L-аргініну не було достовірним, а найвищий рівень відмічався при хронічних гепатитах, і особливо при мікст-інфекції (ГВ+ГС).

Протягом перебування пацієнтів на ГА у стаціонарі відбувається зниження вмісту L-аргініну в сироватці крові. Так, до 10-го дня хвороби концентрація L-аргініну становила (6,551,13) г/л, що перевищувала показники здорових осіб у 1,19 разу, до 20-го дня захворювання - зменшилася до (6,20,85) г/л, а на момент виписки практично не відрізнялась від норми - (5,60,5) г/л (Р0,05). Тобто, достовірної зміни рівня L-аргініну у хворих на ГА не відбувалося. Активність АлАТ за час перебування в стаціонарі у хворих на ГА знижувалась від (14,581,22) ммоль/лгод в момент госпіталізації до (1,210,67) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У хворих на ГГВ до 10-го дня хвороби вміст L-аргініну у сироватці крові був підвищений у 1,72 разу, у порівнянні з контрольною групою, і становив (9,50,8) г/л (Р<0,02). В динаміці рівень L-аргініну знижувався і складав - (9,240,3) г/л (Р<0,02) на 20-ий день захворювання та (8,50,8) г/л (Р0,05) при виписці зі стаціонару. Тобто, на момент виписки пацієнтів на ГГВ підвищення рівня L-аргініну не було достовірним у порівнянні із контрольною групою. Активність АлАТ у цих хворих знижувалася від (13,961,43) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,730,57) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Вміст L-аргініну у сироватці крові хворих на ГГC був підвищений на момент госпіталізації і становив (11,52,0) г/л (Р<0,02), що в 2,3 разу перевищує показники у групі здорових осіб. В динаміці захворювання особливого зниження вмісту цієї сполуки не відбувалося, і на момент виписки концентрація L-аргініну зменшилася лише до (11,01,8) г/л (Р<0,02), що перевищує показники контрольної групи у 2,09 разу. Це не корелювало з активністю АлАТ, що знижувалась протягом перебування хворих в стаціонарі і становила (10,40,74) ммоль/лгод при поступленні та (0,960,53) ммоль/лгод при виписці хворих на ГГС із стаціонару (Р<0,001).

У випадку ХГВ вміст L-аргініну у перші 10-ть днів від моменту загострення перевищував показники групи здорових осіб в 2,15 разу і становив (11,82,1) г/л (Р<0,002). В процесі лікування значної тенденції до зниження цього показника ми не спостерігали - (11,81,1) г/л (Р<0,001) на 20-ий день від часу загострення та (10,91,5) г/л (Р<0,01) на момент виписки пацієнтів із стаціонару. Активність АлАТ зменшувалась протягом перебування хворих на ХГВ в стаціонарі і становила (3,340,36) ммоль/лгод в час госпіталізації та (1,050,23) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Протягом перебування пацієнтів на ХГС у стаціонарі відчутного зниження вмісту L-аргініну в крові не відбувалося. Так, при госпіталізації концентрація L-аргініну становила (12,51,5) г/л (Р<0,001), що було більше за норму в 2,27 разу. До 20-го дня з моменту загострення вона зменшилася лише до (12,01,5) г/л (Р<0,002), і навіть на момент виписки була більша за норму у 2,2 разу - (11,81,2) г/л (Р<0,001). Активність АлАТ не зазнавала особливих змін і становила (1,730,42) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,070,21) ммоль/лгод при виписці (Р0,05).

У хворих на ХГ В+С вміст L-аргініну в сироватці крові був підвищений в 2,65 разу у порівнянні з показниками контрольної групи і становив (14,62,2) г/л (Р<0,001) на момент госпіталізації. В динаміці рівень L-аргініну не зазнавав значних змін і складав (14,81,8) г/л (Р<0,001) до 20-го дня з моменту загострення та (13,31,2) г/л при виписці зі стаціонару (Р<0,001). Тобто, концентрація L-аргініну у сироватці крові у хворих на ХГ В+С практично не мала тенденції до зниження і навіть на момент закінчення госпіталізації перевищувала показники у здорових осіб у 2,4 разу. Активність АлАТ у хворих на ХГВ+C знижувалась і становила (4,870,63) ммоль/лгод в момент госпіталізації та (1,330,26) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Результати досліджень показали, що у хворих на ГА, ГГВ та ГГС, а також в момент загострень хронічних гепатитів В і С та гепатитів мікст В+С, спостерігається підвищення вмісту L-аргініну. В той же час, були виявлені певні закономірності змін концентрації L-аргініну. В хворих на гепатит А достовірного підвищенні рівня L-аргініну не спостерігалося. При ГГВ та ГГС відбувалось достовірне підвищення рівня цієї сполуки. У випадку ГГВ спостерігалось поступове зниження рівня L-аргініну, який на момент виписки достовірно не відрізнявся від показників контрольної групи, і зниження його рівня корелювало із активністю АлАТ. При ХГВ, ХГС та ХГ В+С не відбувалося зниження рівня L-аргініну, який протягом перебування хворих у стаціонарі залишався підвищеним. Встановлено, що зміни концентрації L-аргініну більшою мірою залежать від етіології та періоду захворювання гепатиту і не залежать від тяжкості та тривалості процесу.

У розпалі захворювання при всіх вірусних гепатитах у цільній крові хворих відмічалося зростанням вмісту іонів NO2- у порівнянні з контрольною групою (0,880,24) ммоль/л. Виявлена залежність вмісту NO2- у крові пацієнтів від етіології та періоду гепатиту. Так, у хворих на ГА підвищення вмісту NO2- на 10-ий день хвороби становило (2,020,26) ммоль/л (Р<0,002), при ГГВ - (2,220,5) ммоль/л (Р<0,02), при ГГС - (2,730,53) ммоль/л (Р<0,002), при ХГВ - (2,680,51) ммоль/л (Р<0,001), при ХГС - (3,190,33) ммоль/л (Р<0,001) і при мікст-інфекції, зумовленій ХГ В+С - (3,520,44) ммоль/л. (Р<0,001). Отже, найвищий рівень NO2- у цільній крові пацієнтів на 10-ий день з моменту загострення відмічався при хронічних гепатитах, особливо при мікст-інфекції ХГ В+С.

Протягом перебування пацієнтів на ГА у стаціонарі відбувається зниження вмісту NO2- в цільній крові. Так, при госпіталізації концентрація NO2- становила (2,020,26) ммоль/л (Р<0,002), що перевищувало норму у 2,3 разу; до 20-го дня захворювання рівень NO2- був вищим за показники здорових осіб у 1,6 разу - (1,390,11) ммоль/л (Р<0,05), а на момент виписки практично не відрізнялась від норми - (0,90,07) ммоль/л (Р0,05). Зниження рівня NO2- в крові хворих на ГА чітко корелює із зниженням активності АлАТ - з (14,581,22) ммоль/лгод у момент госпіталізації до (1,210,67) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У хворих на ГГВ вміст NO2- у крові був підвищений у 2,5 рази і становив (2,220,5) ммоль/л (Р<0,02) на 10-ий день хвороби. В динаміці рівень NO2- у крові знижувався і складав (1,760,07) ммоль/л (Р<0,01) до 20-го дня захворювання та (1,540,09) ммоль/л (Р<0,05) при виписці із стаціонару, що було вище норми в 1,75 разу. Активність АлАТ у цих хворих знижувалась від (13,961,43) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,730,57) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001). Концентрація NO2- у крові у хворих на ГГВ не мала тенденції до зниження і навіть на момент виписки перевищувала показники здорових осіб у 1,75 разу, не зважаючи на нормалізацію активності АлАТ.

Рівень NO2- у крові хворих на ГГC був підвищений і на момент госпіталізації становив (2,730,53) ммоль/л (Р<0,02), що в 3,1 разу перевищувало показники у групі здорових осіб. У динаміці захворювання особливого зниження вмісту цього продукту обміну оксиду азоту не відбувалося і на момент виписки концентрація NO2- складала (2,420,35) ммоль/л (Р<0,02). Це не корелювало із зниженням активності АлАТ, що достовірно знижувалась протягом перебування хворих в стаціонарі і становила (10,40,74) ммоль/лгод при госпіталізації та (0,960,53) ммоль/лгод при виписці хворих на ГГС із стаціонару (Р<0,001).

При ХГВ вміст NO2- у крові пацієнтів у перші 10-ть днів від часу загострення перевищував показники групи здорових осіб утричі і становив (2,680,51) ммоль/л (Р<0,02). У процесі перебування хворих на ХГВ в стаціонарі значної тенденції до зниження цього показника ми не спостерігали. Рівень NO2- складав (2,420,26) ммоль/л (Р<0,01) на момент виписки пацієнтів із стаціонару, що в 2,75 разу вище за показники групи здорових осіб. Активність АлАТ знижувалась протягом перебування хворих на ХГВ в стаціонарі і становила (3,340,36) ммоль/лгод в момент госпіталізації та (1,050,23) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Протягом перебування пацієнтів на ХГС у стаціонарі зниження вмісту NO2- в крові не відбувалося. Так, до 10-го дня з моменту загострення концентрація NO2- становила (3,190,33) ммоль/л (Р<0,001), що перевищувало показники контрольної групи у 3,6 разу, і, не зважаючи на проведений курс лікування, зменшилася лише до (2,860,24) ммоль/л (Р<0,001) на момент виписки, що було більше за норму в 3,25 разу. Активність АлАТ не зазнавала достовірних змін і становила (1,730,42) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,070,21) ммоль/лгод при виписці (Р0,05).

У хворих на ХГ В+С вміст NO2- у крові був підвищений у порівнянні з контрольною групою в перші 10-ть днів з моменту загострення і складав (3,520,44) ммоль/л (Р<0,001), що було вище за норму в 4 рази. В динаміці цей показник становив - (3,540,44) ммоль/л (Р<0,001) на 20-ий день з моменту загострення та (3,30,37) ммоль/л (Р<0,001) при виписці зі стаціонару. Отже, незважаючи на проведене лікування, нормалізації концентрації NO2- у крові у хворих на ХГ В+С практично не спостерігалось і навіть на момент закінчення госпіталізації вона перевищувала показники здорових осіб у 3,75 разу. Активність АлАТ знижувалась і становила (4,870,63) ммоль/лгод при поступленні та (1,330,26) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Таким чином, при гострому перебігу вірусних гепатитів спостерігали високі значення NO2- у крові хворих. Але при доброякісному перебігу гострого ВГ їх концентрація досить швидко зменшувалась (зокрема, при ГА концентрація NO2- у крові починала знижуватися вже після 20-го дня хвороби) та корелювала із зменшенням активності АлАТ. У випадку ГГС рівень NO2- практично не змінювався вподовж усього гострого періоду. Для хронічних гепатитів В, С і В+С є характерним майже повна відсутність змін вмісту цього показника системи оксиду азоту, який протягом всього періоду спостережень істотно перевищував норму.

У розпалі захворювання при всіх ВГ у цільній крові хворих відмічалося зростання вмісту одного з метаболітів обміну оксиду азоту - іону NO3- Виявлена залежність вмісту NO3- у крові пацієнтів від етіології та періоду гепатиту. Так, у хворих на ГА підвищення вмісту оксиду азоту становило (5,10,35) ммоль/л (Р<0,001), при ГГВ - (6,690,35) ммоль/л (Р<0,001), при ГГС - (1,970,49) ммоль/л (Р0,05), при ХГВ - (2,090,27) ммоль/л (Р0,05), при ХГС - (2,290,35) ммоль/л (Р<0,05) і при мікст-інфекції, зумовленій ХГВ та ХГС, - (2,410,24) ммоль/л (Р<0,01). До 10-го дня з моменту захворювання достовірне зростання концентрації NO3- відбувається у хворих на ГА, ГГВ, ХГС та ХГ В+С. Але найвищий рівень NO3- все ж відмічався при ГА та ГГВ, менше підвищувався у випадку ГГС та ХГВ.

Протягом перебування хворих на гепатит А у стаціонарі на початку захворювання (до 10-го дня) відбувається значне підвищення вмісту NO3- в крові. Так, при госпіталізації концентрація NO3- становила (5,10,35) ммоль/л (Р<0,001) - в 4 рази вище за норму, до 20-го дня захворювання зменшилася до (1,010,08) ммоль/л (Р0,05) і на момент виписки складала (0,980,27) ммоль/л, що не перевищувало показники, прийняті для здорових осіб. Зниження рівня NO3- в крові хворих на ГА корелює із зниженням рівня активності АлАТ з (14,581,22) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,210,67) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У хворих на ГГВ вміст NO3- у крові був підвищений у гострий період захворювання і становив (6,690,35) ммоль/л (Р<0,001), що майже у 5,2 разу вище за норму. В динаміці рівень NO3- знижувався і до 20-го дня хвороби становив (1,280,09) ммоль/л (Р0,05). При виписці зі стаціонару цей показник складав (1,120,07) ммоль/л , що навіть нижче норми. Активність АлАТ у цих хворих знижувалася від (13,961,43) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,730,57) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Вміст NO3- у крові хворих на ГГC при госпіталізації становив (1,970,49) ммоль/л (Р0,05), що в 1,5 рази перевищує показники у групі донорів. В динаміці захворювання відбулося незначне зниження вмісту цього продукту обміну оксиду азоту і на момент виписки концентрація NO3- зменшилася до (1,760,42) ммоль/л (Р0,05), що перевищує показники, прийняті для здорових осіб, у 1,3 разу. Це не корелювало із зниженням активності АлАТ, що достовірно знижувалась протягом перебування хворих в стаціонарі і становила (10,40,74) ммоль/лгод при поступленні та (0,960,53) ммоль/лгод при виписці хворих на ГГС із стаціонару (Р<0,001).

У випадку ХГВ вміст NO3- у крові у перші 10-ть днів від моменту загострення перевищував показники групи здорових осіб в 1,6 разу і складав (2,090,27) ммоль/л (Р0,05). У динаміці тенденції до зниження цього показника не відбувалося - (1,840,27) ммоль/л (Р0,05) на 20-ий день від початку загострення та (1,760,24) ммоль/л (Р0,05) на момент виписки пацієнтів із стаціонару, що перевищувало показники групи донорів у 1,4 разу. Активність АлАТ знижувалась протягом перебування хворих на ХГВ в стаціонарі і становила (3,340,36) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,050,23) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У хворих на ХГС протягом перебування в стаціонарі зниження вмісту NO3- в крові не відбувалося. Так, у перші 10-ть днів від моменту загострення концентрація NO3- перевищувала показники, характерні для здорових осіб, у 1,8 разу і становила (2,290,35) ммоль/л (Р<0,05). Проте до 20-го дня лікування в стаціонарі вміст NO3- в крові зменшився до (2,160,24) ммоль/л (Р<0,05) і на момент виписки перевищував норму у 1,5 рази - (2,080,18) ммоль/л (Р<0,05). Активність АлАТ також не зазнавала особливих змін і становила (1,730,42) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,070,21) ммоль/лгод при виписці (Р0,05).

У хворих на ХГ В+С вміст NO3- у крові був підвищений на момент госпіталізації і становив (2,410,24) ммоль/л (Р<0,01), що майже в 2 рази вище показників здорових осіб. У динаміці рівень NO3- у крові не зазнавав суттєвих змін протягом перебування пацієнтів у стаціонарі і складав (2,580,34) ммоль/л (Р<0,01) до 20-го дня захворювання та (2,40,27) ммоль/л при виписці (Р<0,01). Вміст NO3- у крові у хворих на ХГ В+С практично не мав тенденції до зниження і навіть на момент закінчення госпіталізації майже вдвічі перевищував показники здорових осіб, хоча активність АлАТ при цьому знижувалась і становила (4,870,63) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,330,26) ммоль/лгод при виписці (Р<0,05).

Отже, при гострому перебігу вірусних гепатитів ми спостерігали підвищення вмісту NO3- у цільній крові хворих. Але, якщо при ГА та ГГВ концентрація NO3- у крові хворих швидко зменшувалась і на момент виписки не відрізнялась від показників здорових осіб, що корелювало із зменшенням активності АлАТ, то при ГГС достовірного підвищення рівня NO3- не відбувалося. При ХГВ достовірного підвищення рівня NO3- не відбувалося. У випадку ХГС та ХГ В+С рівень NO3- у крові не знижувався і залишався високим протягом перебування пацієнтів у стаціонарі.

У сироватці крові хворих відмічалося зростанням вмісту одного з метаболітів обміну азотистих сполук - NO2. Виявлені особливості обміну NO2 у сироватці крові пацієнтів залежно від етіології гепатиту. Так, у хворих на ГА підвищення вмісту NO2 становило (0,250,04) г/л (Р<0,001), у порівнянні з нормою (0,050,006) г/л. При ГГВ рівень NO2 складав (0,280,03) г/л (Р<0,001), при ГГС - (0,330,03) г/л (Р<0,001), при ХГВ - (0,350,03) г/л (Р<0,001), при ХГС - (0,280,02) г/л (Р<0,001) і при мікст-інфекції В+С - (0,390,02) г/л (Р<0,001). Тобто до 10-го дня хвороби відбувається суттєве зростання концентрації NO2 в сироватці крові в усіх пацієнтів на гепатити у порівнянні з нормою (Р<0,001). Але найвищий рівень NO2 відмічався при хронічних гепатитах, особливо при мікст-інфекції.

У хворих ГА на 10-ий день від початку захворювання відбувається зростання вмісту NO2 у сироватці крові, що перевищує нормальні показники в 5 разів і становить (0,250,04) г/л. Упродовж перебування хворих на ГА у стаціонарі відбувається поступове зниження вмісту NO2 в сироватці крові. Так, до 20 дня захворювання рівень NO2 у сироватці зменшується до (0,180,03) г/л (Р<0,001), але на момент виписки вміст NO2 в сироватці крові відрізняється від норми в сторону збільшення майже в три рази і становить (0,140,02) г/л (Р<0,001). Активність АлАТ при цьому знижувалась і становила (14,581,22) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,210,67) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У хворих на ГГВ вміст NO2 у сироватці крові був підвищений і становив (0,280,03) г/л до 10-го дня хвороби. Ця цифра перевищує норму більше ніж у 5 разів (Р<0,001). До 20-го дня захворювання рівень NO2 у сироватці складав (0,240,03) г/л (Р<0,001) та (0,190,02) г/л (Р<0,001) при виписці хворих із стаціонару. На момент закінчення госпіталізації рівень NO2 у сироватці крові перевищував показники здорових осіб майже в 4 рази, хоча активність АлАТ у цих хворих достовірно знижувалась від (13,961,43) ммоль/лгод при госпіталізації до (1,730,57) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Вміст NO2 у сироватці крові хворих на ГГC на 10-ий день з моменту хвороби був вищий, у порівнянні з ГА та ГГВ (Р<0,05), і становив (0,330,03) г/л. Цей показник в 6,6 разу перевищує показник, прийнятий для здорових осіб (Р<0,001). В динаміці захворювання суттєвого зниження вмісту цього продукту обміну оксиду азоту не відбувалося - так, до 20-го дня від початку хвороби він становив (0,310,02) г/л (Р<0,001), а на момент виписки зменшився лише до (0,30,03) г/л, що у 6 разів вище норми (Р<0,001). Таким чином, зниження вмісту NO2 у сироватці крові хворих на ГГС практично не мало тенденції до нормалізації. Це не корелювало із зниженням активності АлАТ, що знижувалась протягом перебування хворих у стаціонарі і становила (10,40,74) ммоль/лгод при госпіталізації та (0,960,53) ммоль/лгод при виписці хворих на ГГС із стаціонару (Р<0,001).

У випадку ХГВ вміст NO2 у сироватці крові у перші 10 днів від моменту загострення перевищував показники групи здорових осіб у 7 разів і становив (0,350,03) г/л (Р<0,001). У динаміці тенденції до зниження цього біохімічного показника не спостерігали - (0,360,02) г/л (Р<0,001) на 20-ий день від початку хвороби та (0,340,03) г/л (Р<0,001) на момент виписки пацієнтів із стаціонару. Активність АлАТ знижувалась протягом перебування хворих на ХГВ в стаціонарі і становила (3,340,36) ммоль/лгод при поступленні та (1,050,23) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

Протягом перебування пацієнтів на ХГС у стаціонарі відчутного зниження вмісту NO2 в крові не відбувалося. Так, при поступленні концентрація NO2 була підвищеною і становила (0,280,02) г/л (Р<0,001), що в 5,6 разу вище норми. До 20-го дня перебування в вона стаціонарі збільшилася до (0,340,03) г/л (Р<0,001), і на момент виписки перевищувала норму у 6 разів - (0,30,02) г/л (Р<0,001). Активність АлАТ не зазнавала особливих змін і становила (1,730,42) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,070,21) ммоль/лгод при виписці (Р0,05).

У хворих на ХГ В+С вміст NO2 у сироватці крові був підвищений майже у 8 разів у порівнянні з контрольною групою і становив (0,390,03) г/л (Р<0,001) на момент поступлення. В динаміці - (0,370,03) г/л до 20-го дня з моменту загострення та (0,350,03) г/л при виписці зі стаціонару (Р<0,001). Концентрація NO2 у сироватці крові у хворих на ХГ В+С не мала тенденції до зниження і навіть на момент закінчення госпіталізації перевищувала показники у здорових осіб у 7 разів, хоча активність АлАТ при цьому знижувалась і складала (4,870,63) ммоль/лгод при госпіталізації та (1,330,26) ммоль/лгод при виписці (Р<0,001).

У всіх хворих на вірусні гепатити підвищується рівень NO2 у сироватці. Але динаміка вмісту цього показника залежить від етіології гепатиту. Так, у хворих на ГГС відбувається значніше підвищення вмісту NO2, ніж при ГА та ГГВ (Р<0,05). У випадку ХГВ, ХГС та ХГ В+С вміст NO2 протягом всього періоду спостережень був підвищеним у порівнянні з показниками контрольної групи і не зазнавав достовірних змін. З отриманих результатів видно, що рівень NO2 у сироватці крові у хворих на гострі та хронічні гепатит А, В, С, В+С залишається високим протягом всього періоду спостережень, не зважаючи на нормалізацію активності АлАТ в період реконвалісценції у випадку гострих гепатитів А, В і С. Логічно припустити, що можливо, повна нормалізація вмісту NO2 у сироватці крові може свідчити про елімінацію вірусу з організму і бути показником видужання хворих на гострі гепатити.

Зважаючи на те, що система оксиду азоту тісно пов'язана з інтерферон-системою, тобто з продукцією ендогенних інтерферонів, ми досліджували особливості обміну сполук оксиду азоту у хворих на ГГВ. Для цього 15-ти хворим на ГГВ з підвищеним ризиком хронізації додатково у комплексному лікуванні було призначено препарати з інтерфероногенними властивостями (аміксин, циклоферон). Вплив аміксину і циклоферону на досліджувані показники істотно не відрізнявся. Спостерігалась така динаміку вмісту L-аргініну та NO2 у сироватці та NO2- і NO3- в цільній крові (табл. 2).

Таблиця 2 Вміст L-аргініну та сполук оксиду азоту у крові хворих на ГГВ в динаміці лікування

Час обстеження

Групи обстежених

І група (базисна терапія)

ІІ група (базисна терапія та інтерфероногени)

NO2-

ммоль/л в крові

NO3-

ммоль/л в крові

NO2 в сиров.

г/л

L-аргінін в сиров.

г/л

NO2-

ммоль/л в крові

NO3-

ммоль/л в крові

NO2 в сиров.

г/л

L-аргінін в сиров.

г/л

на 10-ий день хвороби

2,220,5*

6,690,35*

0,280,03*

9,50,8*

2,120,45*

6,490,29*

0,270,02*

9,30,7*

на 20-ий день хвороби

1,760,07*

1,280,09

0,240,03*

9,240,3*

1,740,05*

1,250,08

0,220,02*

7,240,31*№

При виписці

1,540,09

1,120,07

0,190,02*

8,50,8*№

1,340,05*№

1,140,05

0,140,03*№

6,80,56*№

Здорові особи

0,880,24

1,280,33

0,050,01

5,51,0

0,880,24

1,280,33

0,050,01

5,51,0

Примітка:* - різниця вірогідна порівняно із групою здорових людей (Р<0,05); № - різниця вірогідна в порівнянні з першою групою хворих (Р<0,05)

У хворих на ГГВ, які додатково до базового лікування отримували аміксин і циклоферон, вміст NO-2 у крові на 10-ий день з моменту захворювання був підвищений у порівнянні з контрольною групою і становив (2,120,45) ммоль/л на момент поступлення (Р<0,001). У динаміці він складав (1,740,05) ммоль/л до 20-го дня захворювання та (1,340,05) ммоль/л при виписці зі стаціонару. Порівнюючи ці показники з рівнем NO-2 у пацієнтів, які не отримували ці препарати - відповідно (1,760,07) ммоль/л і (1,540,09) ммоль/л (t=1,94), можна зробити висновок, що істотного зниження рівня NO-2 не відбулося, хоча спостерігалась певна тенденція швидшого зниження рівня NO-2.

Рівень NO-3 у крові хворих на ГГВ, які додатково до базисної терапії отримували аміксин і циклоферон, був підвищений у гострий період захворювання і становив (6,490,29) ммоль/л, що майже у 4 рази вище за норму (Р<0,001). В динаміці, проте, дуже швидко рівень NO-3 знижувався і вже з 20-го дня хвороби не відрізнявся від нормальних показників і становив (1,250,08) ммоль/л, а при виписці (1,140,05) ммоль/л. Суттєвої різниці у порівнянні з групою хворих на ГГВ, які не отримували ці препарати, не було.

У хворих на ГГВ, які додатково отримували препарати з інтерферонгенними властивостями, вміст NO2 у сироватці крові був підвищений у порівнянні з контрольною групою і становив (0,270,02) г/л до 10-го дня хвороби (Р<0,001). На 20-ий день захворювання рівень NO2 у сироватці складав (0,220,02) г/л. При виписці хворих із стаціонару рівень NO2 становив (0,140,03) г/л, що відрізнялось від показників групи хворих на ГГВ, які не отримували аміксин та циклоферон (Р<0,05).

Концентрація L-аргініну в сироватці крові була підвищена у порівнянні з контрольною групою і складала (9,30,7) г/л на момент поступлення (Р<0,02). У групі хворих, які отримували інтерфероногени, спостерігалась така динаміка цієї сполуки - (7,240,31) г/л, що менше (Р<0,05) в порівнянні з 20-им днем захворювання у порівнянні з групою хворих на ГГВ, які отримували тільки базисну терапію, та (6,80,56) г/л при виписці зі стаціонару (Р<0,05). Тобто вже з 20-го дня захворювання відбулося достовірне зниження рівня L-аргініну в сироватці крові пацієнтів, які отримували циклоферон та аміксин, у порівнянні з групою хворих, які ці препарати не отримували.

Як бачимо, у хворих на гострий ГВ, які у комплексному лікуванні додатково отримували препарати з інтерфероногенними властивостями, відбувалася достовірно швидша нормалізація рівнів L-аргініну та NO2 у сироватці крові.

Таким чином, визначення концентрації L-аргініну та NO2 у сироватці, NO2- і NO3- в цільній крові хворих на гепатити різної етіології показали підвищення рівнів цих сполук. Але особливості їх динаміки залежать від етіології гепатиту і менше від гостроти й важкості перебігу. Так, при доброякісному перебігу ВГ, особливо це стосується ГА, ці показники швидко нормалізувались. При гострому ГВ спостерігалось значніше, ніж при ГА, підвищення рівнів L-аргініну та азотистих сполук на початку хвороби та їх відхилення від норми в час виписки. Разом з тим, у хворих на гострий ГВ з підвищеним ризиком хронізації, які додатково у комплексному лікуванні отримували препарати з інтерфероногенними властивостями (аміксин, циклоферон), спостерігалась швидша нормалізація вмісту L-аргініну та NO2 в сироватці. При гострому ГС рівні цих речовин були незначно вищими, ніж при ГВ, і практично не змінювались вподовж усього гострого періоду. При обстеженні хворих на хронічні ГВ, ГС та гепатит-мікст ГВ+ГС встановлено, що показники системи оксиду азоту (L-аргінін, NO2 у сироватці та NO2- і NO3- в цільній крові) у всіх обстежених перевищують норму і лікування в стаціонарі особливо не впливало на зміну їх величин.

Беручи до уваги подібність динаміки рівнів L-аргініну та сполук оксиду азоту у хворих на вірусні гепатити, в широкій клінічній практиці рекомендується визначати один показник - NO2 в сироватці крові, як найбільш придатний для використання у широкій клінічній практиці.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены