Затримка статевого розвитку у хлопців-підлітків та підходи до їх реабілітації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.14 - ендокринологія

Затримка статевого розвитку у хлопців-підлітків та підходи до їх реабілітації

Косовцова Ганна Василівна

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Плехова Олена Ігорівна, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, м.Харків, заступник директора інституту з наукової роботи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лучицький Євген Васильович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділення клінічної андрології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хомінська Зінаїда Борисівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторією ендокринології

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія, кафедра ендокринології, м. Івано-Франківськ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук Калинська Л.М.

Анотація

Косовцова Г.В. Затримка статевого розвитку у хлопців-підлітків та підходи до їх реабілітації. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. -- Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню клініко-гормональних особливостей хлопців-підлітків із ЗСР, розробці та апробації реабілітаційних комплексів для цього контингенту хворих.

Визначено клінічні варіанти захворювання, наведено їх клініко-гормональну характеристику. Виявлено відхилення психологічного статусу хлопців із ЗСР. На підставі отриманих результатів розроблено та апробовано реабілітаційні комплекси для підлітків із ЗСР, які включають медикаментозні, немедикаментозні методи лікування та психокорекцію. Доведено ефективність застосування перитолу при початково підвищеному рівні серотоніну в крові та доцільність використання точкового масажу в комплексному лікуванні ЗСР.

З метою розробки прогнозу віддалених результатів лікування визначено порівняльне прогностичне значення вихідних клініко-анамнестичних та гормональних показників при ЗСР у хлопців, а також складено дві прогностичні таблиці для підлітків із ЗСР у віці 14-ти і 15-16-ти років.

Ключові слова: хлопці-підлітки, затримка статевого розвитку, нейрогормональна регуляція, реабілітаційні комплекси, медикаментозна та немедикаментозна терапія, психокорекція.

Аннотация

Косовцова А. В. Задержка полового развития у мальчиков-подростков и подходы к их реабилитации. -- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 -- эндокринология.-- Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению клинико-гормональных особенностей мальчиков-подростков с задержкой полового развития (ЗПР), разработке и апробации реабилитационных комплексов для этого контингента больных.

Для подростков с ЗПР характерны существенные отклонения в физическом развитии, формирование патологических пропорций телосложения, чаще за счет инфантильного и инфантильно-евнухоидного морфотипов. Выделены клинические варианты заболевания, показано, что наиболее часто (56,1%) ЗПР сочетается с задержкой роста. Второй клинический вариант (ЗПР без существенных нарушений физического развития) отмечен у 37,4% больных. Наиболее редким был третий клинический вариант заболевания (ЗПР, сопровождающаяся избыточной массой тела) - 6,5%.

Гормональный статус мальчиков с ЗПР характеризуется выраженным снижением у большинства из них содержания тестостерона, снижением уровней одного или одновременно обоих гонадотропинов, повышением содержания серотонина в крови, сниженным уровнем экскреции дофамина и норадреналина. Наиболее выраженные гормональные нарушения отмечены при сочетаниях ЗПР с задержкой роста либо с избыточной массой тела.

Выявлены нарушения психологического статуса этих больных, заключающиеся в формировании неадекватной, главным образом, заниженной самооценки, проявлениях социальной дезадаптации, сформированности неадекватных навыков эмоционального реагирования во фрустрационных ситуациях, склонности к проявлениям агрессии.

На основании полученных результатов обоснована целесообразность комплексного дифференцированного подхода к реабилитации таких подростков, направленного на нормализацию полового и физического развития, улучшение соматического и психического здоровья, повышение их социальной адаптации. Разработаны и апробированы реабилитационные комплексы для мальчиков с ЗПР, которые включают медикаментозные, немедикаментозные методы лечения и психокоррекцию. Доказана эффективность применения перитола в комплексном лечении ЗПР при исходно повышенном уровне серотонина в крови, что приводит к активации гипофизарно-гонадного комплекса, достижению соответствующих возрасту показателей полового и физического развития, повышает эффективность лечения до 84,0%. Установлена целесообразность включения точечного массажа биологически активных точек общестимулирующего действия (GI4, E36) и сегментарных относительно гонад (V31-34, J2, J3, J4, J6) в лечебный комплекс при ЗПР, что способствует повышению эффективности традиционной общестимулирующей терапии до 71,9%. Составлены пять формул дифференцированной психотерапевтической коррекции для больных с ЗПР. Применение показанных с учетом индивидуальных психологических особенностей формул психокоррекции позволило сформировать более адекватную самооценку у 56,3% и повысить коэффициент групповой конформности у 50,0% мальчиков и в результате улучшить психическую и социальную адаптацию подростков с ЗПР.

С целью разработки прогноза отдаленных результатов лечения определено сравнительное прогностическое значение исходных клинико-анамнестических и гормональных показателей при ЗПР у мальчиков, составлены две прогностические таблицы, которые позволяют осуществлять прогнозирование отдаленных результатов лечения подростков с ЗПР в возрасте 14-ти и 15-16-ти лет. Прогностически неблагоприятными признаками для эффективности терапии следует считать отсутствие начального увеличения тестикул, клинический вариант ЗПР с избытком массы тела или задержкой роста, сочетание выраженной инфантильности телосложения с умеренной евнухоидностью, недостаточную массу тела при рождении, отягощенную наследственность по ЗПР, выраженное снижение уровней гонадотропных и половых гормонов, высокие показатели пролактина, нормальное содержание серотонина в крови, повышенную экскрецию дофамина и норадреналина с мочой.

Ключевые слова: мальчики-подростки, задержка полового развития, нейрогормональная регуляция, реабилитационные комплексы, медикаментозная и немедикаментозная терапия, психокоррекция.

Summary

Kosovtsova A.V. Sexual development delay in teen-age boys and approaches to their rehabilitation.-- Manuscript.

A Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in endocrinology - 14.01.14.-- Institute of Endocrinology and Metabolism named after V. P. Komissarenko AMS of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis deals with studying clinico-hormonal peculiarities in teen-age boys with sexual development delay (SDD), as well as with working out and testing rehabilitation treatment courses for such patients.

Clinical variants of the disease were determined, and their clinico-hormonal character was defined. Deviations in psychological status of boys with SDD were revealed. On the basis of the results obtained rehabilitation treatment courses for adolescents with SDD including medicamental and nonmedicamental treatment methods and psychocorrection were developed and tested. Effectiveness of peritol use with initially high blood serotonin level and expediency of point massage employment in SDD systemic treatment were demonstrated.

With the purpose of working out prognosis for remote results of treatment there was defined the comparative prognostic significance of initial clinico-hormonal indices in boys with SDD, and two prognostic tables for adolescent boys with SDD, aged 14 and 15 to 16, respectively, were compiled.

Key words: adolescent boys, sex development delay, neuro-hormonal regulation, rehabilitation treatment courses, medicamental and nonmedicamental treatment, psychocorrection.

1. Загальна характеристика роботи

статевий медакаментозний затримка гормональний

Актуальність теми. Затримка статевого розвитку хлопців (ЗСР) - одна з найбільш розповсюджених ендокринопатій, за даними епідеміологічних оглядів зустрічається у 3,0-5,8% підлітків популяції [Стулий Л.А. и соавт., 1991, 1996]. Слід зазначити, що це захворювання несприятливо впливає на фізичний розвиток та формування статури хлопців, супроводжується відхиленнями у функціонуванні імунної, нервової, серцево-судинної, травної систем [Демченко А.Н. с соавт., 1991; Левчук Л.П., 1991; Чистяк О.А., 1994; Стулий Л.А. и соавт., 1994; Попов Н.Н. и соавт., 1997, Плехова Е.И. и соавт., 2000]. У більшості таких юнаків формується стійке уявлення про власну неповноцінність, "фізичну ущербленість" [Albanese A. et al.,1995; Wilson D.M. et al., 1995; Bariaud F. et al., 1999]. Постійна психоемоційна напруженість, острах виявити свою "дефектність" в окремих випадках можуть привести навіть до суїцидальних спроб [Жуковский М.А., 1989]. Підлітки із ЗСР, що не одержали вчасно необхідну терапію, не справляються з навчальними навантаженнями, страждають морально, вступають у життя недостатньо повноцінними, зі зниженою працездатністю [Кравченко В. И. и соавт., 1989]. Вплив цих негативних психосоціальних настановлень може зберігатися в дорослому віці, усупереч досягненню нормального зросту і статевого розвитку [Lee P. D. et al.,1987; Crowne E. C. et al., 1990]. Відомо, що чоловіки, які перенесли затримку статевого дозрівання, схильні відкладати "на майбутнє" формування таких психологічних зв'язків, як одруження, і менш упевнені у своєму професійному статусі [Райс Ф. Ф., 2000]. Дослідження динаміки сексуальних проявів у цього контингенту хворих свідчать про зниження їх статевих потреб на усіх вікових етапах [Маслов В. М., 1982; Васильченко Г.С. и соавт., 1990]. У чоловіків, що розвивалися уповільнено, можливі порушення сперматогенезу і функціональної здатності передміхурової залози [Хадсон Б. и соавт., 1983; Бондаренко В.О. та співавт., 2002].

Проте, незважаючи на виражений негативний вплив ЗСР на фізичний розвиток і стан здоров'я хлопців, формування особистості та соціальну адаптацію, сексуальну і статеву функції, погляди на необхідність і тактику лікування таких хворих залишаються досить суперечливими. Існує думка про достатність спостереження як адекватного підходу для цього контингенту підлітків [Жуковский М.А., 1989; Rosenfield R.Z., 1990; Йен С.С.К. и соавт., 1998; Лейкок Дж. Ф. и соавт., 2000].

Більшість закордонних вчених пропонують з метою лікування таких пацієнтів застосування як статевих [Buyukgebiz A., 1995; Crowne E.C. et al., 1995; Arrigo T. et al.,1996; Houchin L.D. et al.,1998; Llop V.D. et al., 1999], так і анаболічних стероїдів [Schroor J. et al., 1995; Wilson D.M. et al., 1995], хоріонічного гонадотропіну і гонадотропін-рилізинг гормону [Wagner T.O. et al., 1986; Йен С.С.К. и соавт., 1998], однак призначення гормональних препаратів здатне привести до несприятливих наслідків для організму підлітка.

Це обумовило широке використання вітчизняними ендокринологами засобів негормональної загальностимулюючої терапії ЗСР [Демченко А.Н. с соавт., 1978, 1985; Скородок Л.М. и соавт., 1984]. Проте її ефективність не завжди виявляється достатньою [Левчук Л.П., 1992, 1995].

Таким чином, актуальність обраного напрямку досліджень обумовлена значною поширеністю ЗСР серед хлопців, відсутністю єдиного підходу щодо необхідності всебічного обстеження, лікування і реабілітації таких підлітків. Відсутні обґрунтовані реабілітаційні комплекси терапії при ЗСР, що включають як медикаментозну, так і немедикаментозну терапію, психокорекційні заходи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в рамках науково-дослідних робіт "Розробка технологіїї реабілітації хлопців-підлітків з порушеннями статевого розвитку" (№ державної реєстрації 0194U 023941) і "Прогноз порушень функції чоловічої статевої системи в підлітковому віці та ефективності їх лікування" (№ державної реєстрації 0197U 001584), що розроблялися в Інституті охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м. Харків) відповідно до Національної програми "Планування сім'ї". Автор дисертації був співвиконавцем даних науково-дослідних тем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - удосконалення реабілітації хлопців із затримкою статевого розвитку.

Для досягнення наміченої мети передбачалося вирішити наступні задачі:

Дати клініко-гормональну характеристику хлопців із ЗСР.

Вивчити особливості психологічного статусу підлітків із ЗСР.

Розробити реабілітаційні комплекси, що містять медикаментозні і немедикаментозні методи лікування (рефлексотерапію і психологічну корекцію) для пацієнтів із ЗСР.

Оцінити ефективність запропонованих лікувальних комплексів.

Визначити інформативність вихідних клініко-анамнестичних і гормональних показників щодо ефективності негормонального лікування захворювання.

Об'єкт дослідження: затримка статевого розвитку у хлопців-підлітків.

Предмет дослідження: клінічні прояви ЗСР у хлопців, особливості їх нейрогормонального та психологічного статусу.

Методи дослідження. Виходячи з мети та основних задач роботи, проведено загальноклінічні, біохімічні, радіоімунологічні, імуноферментні та психодіагностичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного обстеження підлітків із ЗСР виділено клінічні варіанти захворювання: ЗСР в поєднанні із затримкою зросту, ЗСР без виражених порушень фізичного розвитку, ЗСР в поєднанні з надлишковою масою тіла. Визначено характер і частоту гормональних порушень в залежності від варіанту і ступеня тяжкості захворювання. Встановлено відхилення у формуванні самообізнаності та соціальної адаптації хлопців із ЗСР.

Це дозволило запропонувати нове рішення проблеми реабілітації цього контингенту. Обґрунтовано доцільність комплексного диференційованого підходу до реабілітації, спрямованого на покращання соматичного і психічного здоров'я, нормалізацію статевого і фізичного розвитку, підвищення соціальної адаптації підлітків із ЗСР. Уперше запропоновано використання у комплексі реабілітаційних заходів при ЗСР у хлопців антисеротонінового препарату перитолу, точкового масажу БАТ загальностимулюючої дії та сегментарних відносно гонад, психотерапевтичної корекції.

Визначено інформативність клініко-анамнестичних і гормональних показників щодо прогнозу ефективності негормонального лікування пацієнтів із ЗСР. Показано, що несприятливими прогностичними показниками є: недостатня маса тіла при народженні, відсутність початкового (пубертатного) збільшення тестикулів до 14 років, поєднання ЗСР із надлишком маси тіла або затримкою росту, виражена інфантильність будови тіла з помірною євнухоїдністю, значне зниження рівня гонадотропінів і статевих стероїдів, високі величини пролактину, підвищений рівень добової екскреції дофаміну і норадреналіну із сечею.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено й апробовано лікувальні комплекси, що включають нові методи лікування ЗСР у хлопців: застосування антисеротонінового препарату перитолу (Патент України № 28489A), рефлексотерапії (інновація), ефективність яких складає через 2-2,5 роки від початку лікування від 84,0% до 71,9%, що вірогідно вище ефективності негормональних методів терапії, які використовувались дотепер.

Запропоновано диференційовані схеми психологічної корекції при ЗСР із урахуванням характеру виявлених порушень самосвідомості та соціальної адаптації, що сприяє формуванню більш адекватної самооцінки у 56,3% і підвищенню рівня групової конформності у 50,0% хворих на ЗСР.

Розроблено таблиці прогностичних коефіцієнтів для розрахунку прогнозу ефекту запропонованих комплексів, що дає можливість виділити прогностично несприятливий контингент пацієнтів на ранніх етапах спостереження і своєчасно призначити адекватну терапію.

Запропоновані лікувальні комплекси для хлопців із ЗСР застосовувалися в клініці Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, обласному ендокринологічному диспансері м. Запоріжжя, поліклініці міської клінічної лікарні № 9 м. Дніпропетровська, дитячій міській клінічній лікарні м. Полтави.

Теоретичні результати і практичні рекомендації дисертаційної роботи включено до лекційного курсу кафедр ендокринології і терапії підліткового віку Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи самостійно виконано аналіз наукової літератури та патентно-інформаційний пошук за темою роботи, здійснено обстеження, лікування і спостереження хворих із ЗСР, у тому числі психологічну діагностику і психокорекційні заходи. Дисертантом розроблений і апробований у співавторстві з О.І. Плеховою і Л.П. Левчук новий метод лікування ЗСР у хлопців із застосуванням перитолу, самостійно - запропоноване й апробоване використання точкового масажу в комплексному лікуванні даного контингенту підлітків, розраховано прогностичну інформативність клініко-анамнестичних і гормональних показників щодо ефективності розроблених лікувальних комплексів. У ході виконання роботи здобувач виконав статистичну обробку на ПК IBM PC за допомогою пакетів програм "Stagraphics" і "Fox Pro", розробив таблиці для прогнозування ефективності лікування пацієнтів із ЗСР з використанням неоднорідної послідовної статистичної процедури (НПСП) розпізнавання Вальда в модифікації Є. В. Гублера, О. А. Генкіна, проаналізував результати дослідження і сформулював основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідалися на I Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), V з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001), науково-практичних конференціях "Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків" (Харків, 1997) "Актуальні аспекти ендокринних захворювань" (Харків, 1998), "Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей та підлітків" (Харків, 2001), "Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань" (Харків, 2002), підсумкових конференціях молодих вчених Українського НДІ охорони здоров'я дітей та підлітків (Харків, 1996, 1998), на засіданні Харківського наукового медичного товариства ендокринологів.

Публікації. Результати дисертаційної роботи викладені в 14 працях, які опубліковані у вітчизняних журналах і збірниках, з них - 3 статті в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, і 11 - у матеріалах і тезах з'їздів і конференцій. Отримано Патент України, видано дві інновації, матеріали дисертації відображені в методичних рекомендаціях.

Структура й обсяг дисертації. Роботу представлено на 180 сторінках машинописного тексту, проілюстровано 44 таблицями, 14 рисунками, що становить 18 сторінок. Вона складається зі вступу, сімох розділів (огляд літератури, визначення обсягу й методів дослідження, п'ять розділів результатів власних досліджень), висновків, практичних рекомендацій і списку літератури (283 джерела, з яких 108 з латинською графікою), що складає 29 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження.

З 1995 по 2000 рр. під спостереженням знаходилося 155 підлітків віком від 14 до 17 років із ЗСР I-III ступеня, які вперше звернулися в Інститут із приводу даного захворювання.

Клінічне обстеження підлітків включало оцінку фізичного розвитку за лінійними діаграмами [Коренєв М.М. та співавт., 1995], визначення морфотипу та ступеня інфантильності, євнухоїдності й гіноїдності кістяка, досягнутого рівня статевого дозрівання підлітків на підставі вивчення стану зовнішніх статевих органів, вимірювання окружності тестикулів і довжини статевого члена, характеру оволосіння лобка, пахвових западин, обличчя, з підсумковим підрахунком індексу маскулінізації (ІМ) [Демченко А.Н. и соавт., 1978, Демченко А.Н., 2000]. Отримані значення ІМ порівнювалися зі стандартними, що сприяло визначенню досягнутого рівня статевої зрілості. За різницею між установленим рівнем статевого дозрівання і паспортним віком хворого (дефіцитом статевого дозрівання) визначався ступінь ЗСР. При різниці в 2 роки реєстрували перший (I) ступінь ЗСР, при дефіциті в 3 роки - другий (II) ступінь ЗСР, а при відставанні на 4 роки і більше - третій (III) ступінь ЗСР [Левенец С.А. и соавт., 1986; Левчук Л.П., 1992].

Для вивчення гормонального статусу хлопців із ЗСР визначалися рівні лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів - імуноферментним методом з використанням стандартних наборів концерну “Ф. Хоффман-Ла Рош”, статевих гормонів (тестостерону (Т), естрадіолу (Е₂)) і пролактину (ПРЛ) - радіоімунологічним методом з використанням комерційних наборів, розроблених в Інституті біоорганічної хімії АМН Білорусі. Визначення серотоніну у венозній крові здійснювалося флюориметричним методом у модифікації В.І. Кулінського, екскреції 5-оксиіндолоцтової кислоти (5-ОІОК) з сечею - за реакцією з альфа-нітрозо-бета-нафтолом, дослідження добової екскреції дофаміну (ДА), норадреналіну (НА), адреналіну (А) і попередника катехоламінів - діоксифенілаланіну (ДОФА) здійснювалося флюориметричним методом за Матліною Е.Ш. [Колб В.Г. и соавт., 1982]. Отримані результати оцінювалися з урахуванням вікових нормативів, розроблених у лабораторії вікової ендокринології та радіоізотопній лабораторії Інституту.

Кістковий вік хворих із ЗСР визначали шляхом зіставлення результатів вивчення диференціації кістяка (наявність точок окостеніння і синостозування) на прикладі кісток правої кисті із променевозап'ястковим суглобом до відповідних нормативів [Перепуст Л.А., 1975]. Дефіцит осифікації встановлювали за різницею між паспортним і кістковим віком пацієнтів.

Експериментально-психологічна діагностика здійснювалася за допомогою тесту рисункової фрустрації С. Розенцвейга і методики дослідження самооцінки особистості за С.А. Будасі [Тарабрина Н.В., 1984, Иванова Е.Ф. и соавт., 1993].

Всім хлопцям із ЗСР призначався традиційний комплекс загальностимулюючої терапії, що включав вітамінотерапію (вітаміни Е, В₁, В₆, С), АТФ, нестероїдні анаболічні препарати (гліцерофосфат кальцію, оротат калію), фізіотерапевтичні процедури загальнозміцнювальної дії (морські, "перлинні" та соляно-хвойні ванни, циркулярний душ, кисневі коктейлі). Застосовувались розроблені спільно із співробітниками відділення відновного лікування ІОЗДП АМНУ диференційовані комплекси лікувальної фізкультури при ЗСР у хлопців. При виборі того чи іншого комплексу вправ приймалася до уваги наявність у хворого затримки росту, надлишку маси тіла, соматичних захворювань. Психологічна корекція здійснювалася за допомогою традиційних методів, що використовуються у клініці граничних нервово-психічних розладів у підлітків [Буянов М.М., 1990, Эйдемиллер Э.Г. и соавт., 1990].

В залежності від застосованого реабілітаційного комплексу пацієнти із ЗСР склали три терапевтичні групи, перша та третя з яких були сформовані методом випадкових вибірок.

Першу групу склали 75 хлопців, які отримали вищеописаний загальностимулюючий комплекс (група порівняння).

У другій групі, представленій 30 підлітками, що мали підвищений вміст серотоніну крові (>0,75 мкмоль/л), додатково до загальностимулюючого комплексу вводився антисеротоніновий препарат перитол, який призначався в дозі 4 мг 3 рази на добу, внутрішньо, протягом 20 днів. При наявності ЗСР і підвищеному рівні серотоніну крові, але не раніше ніж через півроку, хворим призначався повторний курс прийому перитолу. Групу порівняння для другої групи складали 33 хлопця із ЗСР з початково підвищеним рівнем серотоніну в крові, які отримували тільки загальностимулюючу терапію.

Третя група включала 50 пацієнтів, у яких поряд із базисним загальностимулюючим комплексом застосовувалася рефлексотерапія - точковий масаж. Нами була запропонована рецептура використання БАТ при ЗСР в хлопців-підлітків. Стимулювалися БАТ як загальностимулюючої дії (GI4, E36), так і сегментарні щодо гонад (V31-34, J2, 3, 4, 6). Курс точкового масажу складав 10-12 процедур з повторенням при кожному наступному перебуванні в стаціонарі.

Оцінка ефективності лікування здійснювалася через півроку, рік і 2-2,5 роки на підставі динаміки провідних антропометричних параметрів (зросту, маси тіла), ознак статевої зрілості (розмірів геніталій і вираженості статевого оволосіння з підрахунком ІМ), рівнів гонадотропних і статевих гормонів у крові. При лікуванні з використанням перитолу додатково аналізувалися зміни рівнів серотоніну та екскреції 5-ОІОК. При індивідуальному аналізі позитивною динамікою вважали зменшення ступеня ЗСР або досягнення рівня статевого дозрівання, що відповідає паспортному віку, значуще збільшення зросту і маси тіла, яке сприяло поліпшенню фізичного розвитку підлітків.

Статистичний аналіз отриманих даних включав обчислення основних статистичних параметрів ряду (M, m), параметричних (критерій "t" Стьюдента) і непараметричних критеріїв (критерій “U” Уілкоксона-Манна-Уітни) достовірності відмінностей, значимості відмінності відсотків за методом кутового перетворення Фішера (), кореляційний аналіз (визначення коефіцієнта кореляції - r і рангового коефіцієнта Спірмена - ). Розходження вважали вірогідними при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Комплексне клінічне обстеження пацієнтів із ЗСР дозволило встановити в переважаючої більшості з них (92,262,15%) наявність тієї чи іншої соматичної патології, серед якої домінували захворювання системи кровообігу, органів дихання й травлення та граничні нервово-психічні розлади.

Оцінка фізичного розвитку показала наявність різних його відхилень у 74,193,51% хворих із ЗСР, переважно за рахунок низького зросту 56,133,99%. Гармонійний фізичний розвиток реєструвався тільки в 25,813,51% підлітків.

У всіх обстежених виявлене порушення співвідношення поздовжніх і поперечних розмірів. Найбільш часто зустрічалися інфантильний (63,403,89%), та інфантильно-євнухоїдний типи статури (24,183,46%), p<0,05, набагато рідше - гіноїдний (3,271,44%), євнухоїдний (3,921,57%), інфантильно-гіноїдний (1,310,92%) і гіноїдно-євнухоїдний (3,921,57%) типи морфограм, p<0,05. Прогресування захворювання призводило до погіршення фізичного розвитку й істотного збільшення інфантильності та євнухоїдності кістяка.

Досвід спостереження підлітків із ЗСР дозволив виділити три клінічні варіанти захворювання, які мають специфічні клінічні особливості:

- перший клінічний варіант - ЗСР, що супроводжується затримкою зросту;

- другий клінічний варіант - ЗСР без істотних відхилень у фізичному розвитку;

- третій клінічний варіант - ЗСР, що супроводжується надлишковою масою тіла.

Клінічне обстеження хлопців із ЗСР показало, що найчастіше зустрічався перший клінічний варіант (56,133,99%, p<0,05), другий клінічний варіант захворювання відзначався в 37,423,89% обстежених. Найрідше виявлявся третій клінічний варіант патології - відповідно в 6,451,97%, p<0,05, хворих. Порівняння основних клінічних параметрів пацієнтів з різними клінічними варіантами підтверджує поліморфність клініки ЗСР і наявність клінічних особливостей, характерних для запропонованих варіантів даного захворювання.

Перший клінічний варіант ЗСР характеризувався найбільшим дефіцитом статевого дозрівання (2,600,08 років), вираженою інфантильністю будови тіла, відсутністю проявів гіноїдності та значним дефіцитом осифікації (2,700,15 років), який корелював з вираженістю затримки статевого дозрівання (r = 0,27, p<0,05).

Затримці статевого розвитку без істотних відхилень у фізичному розвитку (другий клінічний варіант) були притаманні найменший дефіцит статевого дозрівання (2,190,05 років) та значна інфантильність статури. При цьому дефіцит осифікації (2,200,18 років) був меншим ніж при першому і більшим ніж при третьому варіанті захворювання, p_U<0,05.

Найбільш істотні клінічні відмінності були властиві третьому клінічному варіанту ЗСР - найгірші показники розмірів геніталій, вираженості статевого оволосіння і, відповідно, індексу маскулінізації. Будова тіла при ЗСР, що супроводжувалась надлишковою масою тіла, мала виражені гіноїдні та євнухоїдні риси. Вивчення зрілості кісткової тканини у даного контингенту підлітків показало найменше відставання процесів осифікації (1,710,64 років), що не завжди відповідало ступеню статевого розвитку.

Найбільш характерним гормональним порушенням було виражене зниження вмісту Т у крові (<5 нмоль/л) у більшості обстежених (83,803,09%). У 7,752,24% хворих рівень Т був помірно зниженим (5-8 нмоль/л) і лише в 8,452,33% відповідав нормі. Значення Е₂ у межах норми реєструвалися в 21,833,47% хлопців, у третини (28,873,80%) підлітків визначалися підвищені показники гормону (>0,5 нмоль/л). У половині випадків (49,304,19%) виявлявся низький вміст Е₂ (<0,2 нмоль/л) у крові.

Рівень гонадотропінів частіше був зниженим: у 43,064,23% - за рахунок ЛГ або ФСГ і в 18,253,30% - за рахунок обох гормонів. Лише в третини обстежених (33,584,03%) вміст гонадотропінів був у межах норми і вкрай рідко - підвищеним за рахунок одного з гонадотропінів. Наростання ступеня вираженості патології супроводжувалося істотним зменшенням вмісту в крові Т і гонадотропінів.

Що стосується ПРЛ, то частіше реєструвалися низькі (43,694,89%), ніж нормальні (30,14,52%) або підвищені (26,214,33%) рівні гормону.

Виявлено залежність вмісту статевих і гонадотропних гормонів від клінічного варіанта ЗСР. Так, при ЗСР, що поєднується із затримкою зросту, відзначалося більш виражене зниження показників ФСГ (3,010,34 мМО/мл, p_U<0,05, проти 4,120,38 мМО/мл - при другому клінічному варіанті та 3,740,77 мМО/мл - при третьому клінічному варіанті). Для клінічного варіанта ЗСР з надлишковою масою тіла був характерним найбільш низький рівень Е₂ (0,200,09 нмоль/л, p_U<0,05) у порівнянні з першим (0,510,07 нмоль/л) і другим (0,370,07 нмоль/л) клінічними варіантами.

Відомо, що провідною ланкою формування ЗСР є порушення метаболізму серотоніну і блокування синтезу катехоламінів на рівні ДА [Демченко А.Н. и соавт., 1988; Плехова Е.И. и соавт., 1992]. У підлітків, що знаходилися під нашим спостереженням, у 76,423,83% випадків реєструвалося підвищення рівня серотоніну в крові на тлі зниженої (41,514,79%) або нормальної (48,114,85%) добової екскреції 5-ОІОК. Для більшості обстежених було характерним зниження активності медіаторної ланки симпатико-адреналової системи: зменшення екскреції ДА - у 83,534,02% і НА - у в 61,464,97% обстежених.

Під час експериментально-психологічної діагностики встановлено, що найбільш характерним для більшості підлітків (69,314,55%) було зниження самооцінки, яке проявлялось пасивністю, непевністю у власних силах, залежністю від думки іншої особи. У 63,04,83% обстежених встановлене істотне зниження коефіцієнта групової конформності, що підтверджувало наявність значущої соціальної дезадаптації хлопців із ЗСР, яка віддзеркалювалася в їх недостатній пристосованості до свого соціального оточення, наявності в них різного роду конфліктів.

Виявлено деякі закономірності варіювання цих показників у залежності від клінічних ознак. Так, при поєднанні захворювання з затримкою зросту або надлишковою масою реєструвалися найбільш низькі показники самооцінки і соціальної адаптації. Збільшення ступеня тяжкості патології також негативно позначалося на формуванні самосприйняття і соціальному функціонуванні хворих із ЗСР.

Аналіз індивідуальних профілів емоційного реагування у цього контингенту підлітків свідчить про недостатню гнучкість у їх поведінці, що проявлялося вибором однотипних відповідей, не завжди адекватних ситуації.

Результати вивчення коефіцієнтів агресії Райхфляйша на підставі високих значень індексів спрямованості агресії (2,790,28 балів) і вираженості агресії (3,610,40 балів) в цілому по групі, наявності у третини обстежених (29,35% -34,78%) значно підвищених показників зазначених коефіцієнтів, виявлених у них клінічних особливостей дозволяють зробити висновок щодо підвищеної агресивності даного контингенту підлітків та залежності її вираженості від ступеня тяжкості ЗСР і характеру фізичного розвитку хворих.

Таким чином, ЗСР в хлопців-підлітків являє собою самостійне ендокринне захворювання з поліморфними клінічними проявами нейрогормональних порушень, що супроводжується формуванням неадекватної, головним чином заниженої самооцінки, наявністю поведінкових відхилень, проявів соціальної дезадаптації.

Вищевикладене стало підставою для розробки якісно нового, патогенетично обґрунтованого підходу до лікування і реабілітації підлітків із ЗСР. Вперше був запропонований і апробований для лікування затримки статевого дозрівання в хлопців антисеротоніновий препарат перитол. Отримано Патент України № 28489A "Спосіб лікування затримки статевого розвитку у хлопців-підлітків".

Під спостереженням знаходилися 63 підлітки 14-17 років із ЗСР I-III ступеня, у яких діагностовано підвищений вміст серотоніну крові (>0,75 мкмоль/л). Методом випадкових виборок сформовано дві групи хворих: основна група - 30 хлопців, яким додатково до загальностимулюючого терапевтичного комплексу призначався антисеротоніновий препарат перитол, та група порівняння - 33 хлопці, які отримували тільки загальностимулюючу терапію. Вивчення особливостей вихідних даних фізичного і статевого розвитку підлітків, а також порівняння вихідних рівнів серотоніну, ПРЛ, гонадотропних, статевих гормонів у крові та добової екскреції катехоламінів і 5-ОІОК підтвердило однорідність обох груп пацієнтів із ЗСР.

Індивідуальний аналіз в основній групі хворих дозволив установити вже після закінчення першого курсу лікування істотне (більше 50%) зниження вмісту серотоніну в 66,678,61% обстежених (у середньому з 1,240,08 мкмоль/л до 0,550,08 мкмоль/л, p_U<0,05), котре супроводжувалося достовірним підвищенням вмісту Т з 2,590,41 нмоль/л до 6,801,36 нмоль/л, p_U<0,05. У цілому по групі у 63,338,80% пацієнтів істотно зріс вміст одного або обох гонадотропінів.

Подальше спостереження через півроку, рік і 2-2,5 роки дозволило оцінити і зіставити динаміку статевого і фізичного розвитку двох груп хлопців з початково підвищеним рівнем серотоніну. Основними клінічними критеріями ефективності лікування вважали досягнення нормального статевого дозрівання або зниження ступеня ЗСР, істотне збільшення зросту і маси тіла або досягнення хворим гармонійного фізичного розвитку.

Через півроку встановлене більш часте досягнення відповідного паспортному віку рівня статевого дозрівання в хворих, що лікувалися з використанням перитолу (23,337,72% проти 6,254,28% в групі порівняння, p<0,05). Через рік також відзначалося вірогідно більш часте досягнення позитивних змін статевого розвитку в основній групі підлітків (75,008,33% проти 31,038,74%, p<0,05), як за рахунок зниження ступеня ЗСР (35,719,22% проти 10,345,75%, p<0,05), так і досягнення відповідного хронологічному віку статевого дозрівання (39,299,40% проти 20,697,65%, 0,05<p<0,1). Порівняння віддалених результатів динаміки статевого розвитку в обох групах хворих показало тенденцію до більшої частоти досягнення статевого розвитку, відповідного хронологічному віку в основній групі пацієнтів (72,009,17% проти 53,859,97%, 0,05<p<0,1).

Динаміка вмісту Т характеризувалася більш вираженим наростанням в основній групі хлопців відносно такого у групі порівняння.

Результати дослідження дозволяють вважати застосування перитолу на початковому етапі терапії ЗСР в хлопців-підлітків при підвищеному рівні серотоніну крові одним з патогенетичних методів лікування, що за допомогою зниження рівня серотоніну і реалізації анаболічного ефекту сприяє підвищенню функціональної активності гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного комплексу, досягненню адекватних віку показників фізичного розвитку, і тим самим підвищує ефективність комплексного лікування цих хворих.

Як альтернативний у комплексі реабілітаційних заходів запропонований метод рефлексотерапії. Основну групу склали 50 підлітків, у яких на тлі загальностимулюючої терапії використовувався точковий масаж загальностимулюючих і сегментарних щодо гонад БАТ за розробленою нами рецептурою. Група порівняння включала 46 хворих із ЗСР, що одержували тільки базисний загальностимулюючий комплекс лікування. Зіставлення вихідних клініко-гормональних параметрів основної групи і групи порівняння не виявило достовірних розходжень.

Оцінку ефективності терапії здійснювали через півроку, рік і 2-2,5 роки. Через 6 місяців істотних розходжень в частоті позитивних ефектів від проведеного лікування у групах, що порівнювались, встановлено не було. Через рік стало очевидним більш помітне прогресування статевого дозрівання в підлітків основної групи (56,827,47% проти 31,717,27% в групі порівняння, p<0,05), частіше за рахунок зниження ступеня ЗСР (25,06,53% проти 7,324,07%, p<0,05). У віддаленому періоді спостереження при майже однаковій частоті клінічного покращання (71,887,95% проти 70,597,81%) хворі основної групи частіше досягали відповідної віку статевої зрілості (62,508,56% проти 41,188,44%, p<0,05).

Вивчення гормонального статусу підтвердило більш виражений терапевтичний ефект у гру-пі хлопців, які лікувалися з використанням точкового масажу, що позначилося на динаміці вмісту Т.

Таким чином, використання акупресури в комплексі лікування при ЗСР у хлопців забезпечує достовірне збільшення ефективності традиційної загальностимулюючої терапії за рахунок покращання фізичного розвитку, зниження ступеня ЗСР або досягнення відповідних віку показників статевого дозрівання, нормалізації гормонального статусу, можливо шляхом підвищення активності симпатоадреналової системи. Слід вважати точковий масаж ефективним і доступним методом впливу, доцільним для включення в комплекс лікувальних заходів при ЗСР у хлопців-підлітків.

Обов'язковим компонентом реабілітаційних заходів при ЗСР є проведення психокорекції. Нами були запропоновані п'ять формул психокорекції, диференційованої з урахуванням психологічних особливостей хворих. Реалізація вищезгаданих формул психокорекції здійснювалася у формі індивідуальної, групової і сімейної психотерапії. Індивідуальна корекція здійснювалася в рамках раціонального підходу всім підліткам, у середньому 6-7 разів за курс лікування. Середня кратність групових занять склала 3-4 на курс лікування. Сімейною психотерапією була охоплена переважна більшість пацієнтів. Бесіди з батьками здійснювалися 3-4 рази за термін перебування хворого у відділенні.

Ефективність проведеного лікування з включенням психокорекції оцінювалася за динамікою показників самооцінки, соціальної адаптації і характеру профілів емоційного реагування. У результаті позитивна динаміка величини самооцінки була зареєстрована в 56,257,16% підлітків. У половини (50,07,22%) хлопців підвищився рівень соціальної адаптації. Перерозподіл профілів емоційного реагування, що відбувся, вказував на процес формування в хворих різноманітних поведінкових моделей, більш адекватних навичок емоційного реагування. Установлено, що позитивна клінічна динаміка в процесі лікування сприяла поліпшенню соціального функціонування підлітків із ЗСР.

З метою розробки прогнозу віддалених результатів лікування було визначено порівняльне прогностичне значення вихідних клініко-анамнестичних і гормональних показників у хлопців-підлітків із ЗСР для двох вікових груп хворих - 14-ти і 15-16-ти річних.

Розглядалися наступні ефекти терапії:

- значне покращання, яке полягало в зменшенні ступеня ЗСР або видужанні (відповідність статевого розвитку віковим нормативам) - позитивний прогноз;

- і без покращання стану статевого розвитку - умовно негативний прогноз.

З усієї сукупності клініко-анамнестичних і лабораторних ознак у вибірку ми включили 22 як найбільш значущі для визначення прогнозу терапії хлопців із ЗСР. Для вирішення поставленої задачі було використано НПСП розпізнавання за методом послідовного аналізу Вальда в модифікації Є.В. Гублера, О.А. Генкіна.

З урахуванням інформативності клініко-анамнестичних та гормональних критеріїв складено дві прогностичні таблиці, що дозволяють здійснювати прогнозування віддалених результатів лікування хворих із ЗСР 14-ти і 15-16-ти років (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Таблиця коефіцієнтів для прогнозування терапевтичного ефекту при ЗСР у хлопців-підлітків 14 років

№	Ознаки	Градації ознак	ПК	загальна I
1	Окружність	<9,0	-3,50	1,31
	тестикулів, см	9,0	3,42
2	Морфотип	інфантильний	-1,92	1,03
		євнухоїдний	-1,76
		інфантильно-євнухоїдний	3,75
		гіноїдно-євнухоїдний	-6,53
3	Маса при народженні,	>2,7-4,0<	0,55	0,97
	кг	2,7	-5,66
		4,0	3,88
4	Місце проживання	місто	2,75	0,96
		село	-3,15
5	Клінічний варіант ЗСР	ЗСР	2,66	0,72
		ЗСР+затримка зросту	-1,64
		ЗСР+надлишок маси тіла	-4,54
6	Індекс маскулінізації,	2,7	-7,54	0,53
	бали	>2,7	0,62
7	Спадковість щодо ЗСР	не обтяжена	2,62	0,27
		обтяжена	-0,92
8	Дофамін, нмоль/добу	<500	1,73	1,11
		500	-5,80
9	ЛГ, мМО/мл	<2,5	-1,50	0,84
		2,5	5,03
10	Пролактин, мМО/мл	<150	-0,18	0,64
		150-500	4,08
		>500	-2,73
11	Серотонін, мкмоль/л	<0,7	-4,62	0,55
		0,7-1,0	1,91
		>1,0	-0,95
12	Норадреналін,	<90	-1,46	0,55
	нмоль/добу	90	3,31
13	ФСГ, мМО/мл	<2	-1,57	0,53
		2-9	3,18
		>9	2,31
14	Естрадіол, нмоль/л	<0,2	-1,30	0,43
		0,2-0,5	4,14
		>0,5	-0,05

Таблиця 2. Таблиця коефіцієнтів для прогнозування терапевтичного ефекту при ЗСР у хлопців-підлітків 15-16 років

№	Ознаки	Градації ознак	ПК	загальна I
1	Місце проживання	місто	2,97	0,96
		село	-2,93
2	Поєднання інфантильності	є	-6,72	0,94
	>8 і євнухоїдності >1, бали	нема	1,26
3	Клінічний варіант ЗСР	ЗСР	1,33	0,75
		ЗСР+затримка зросту	0,40
		ЗСР+надлишок маси тела	-9,21
4	Індекс маскулінізації,	<3,4	-2,61	0,62
	бали	3,4	2,13
5	Ступінь	<4,0	1,06	0,54
	інфантильності, бали	4,0-9,0	1,06
		>9,0	-4,51
6	Маса при народженні, кг	>2,7-4,0<	1,73	0,37
		2,7	-2,05
		4,0	-1,43
7	Серотонін, мкмоль/л	<0,7	-7,41	2,94
		0,7-1,0	2,81
		>1,0	5,15
8	Тестостерон, нмоль/л	<2,0	-2,34	1,10
		2,0	4,26
9	Естрадіол, нмоль/л	<0,2	-2,81	0,93
		0,2-0,5	2,24
		>0,5	3,49
10	Норадреналін,	<90	2,66	0,71
	нмоль/добу	90	-2,39

Зроблений розрахунок ПК показав, що несприятливими факторами для ефективності терапії слід вважати відсутність початкового збільшення тестикулів, клінічний варіант ЗСР з надлишком маси тіла або затримкою зросту, поєднання вираженої інфантильності статури з помірною євнухоїдністю, недостатню масу тіла при народженні, обтяжену спадковість щодо ЗСР, виражене зниження рівнів гонадотропінів, Т й Е₂, високі величини ПРЛ, нормальний рівень серотоніну в крові, підвищену добову екскрецію ДА і НА із сечею. За одержаними результатами отримано позитивне рішення на видачу Патенту України.

Використання розроблених нами прогностичних таблиць дозволяє на підставі оцінки комплексу вихідних прогностичних клініко-анамнестичних та лабораторних показників виділяти прогностично несприятливий контингент хлопців-підлітків із ЗСР, яким необхідно більш ретельне диспансерне спостереження і проведення додаткових курсів лікування з метою досягнення більш вираженої динаміки статевого дозрівання.

Висновки

1. У дисертаційній роботі обгрунтувано та розроблено комплекс реабілітаційних заходів для хлопців із ЗСР та розраховано прогноз їх ефективності на підставі визначення особливостей нейрогормональної регуляції статевого дозрівання, клінічних проявів захворювання та психологічного статусу.

2. У більшості (74,2%) хлопців із ЗСР реєструються істотні відхилення у фізичному розвитку, переважно за рахунок низькорослості (56,1%), рідше - дефіциту (11,6%) і надлишку (6,5%) маси тіла; практично у всіх підлітків формуються патологічні пропорції будови тіла, частіше інфантильний (63,4%) і інфантильно-євнухоїдний (24,2%), рідше євнухоїдний (3,9%), гіноїдно-євнухоїдний (3,9%), гіноїдний (3,3%) та інфантильно-гіноїдний (1,3%) морфотипи. По мірі обтяження ступеня патології питома вага дисгармонійного фізичного розвитку у хворих збільшується, досягаючи 100% при III ступені ЗСР; відзначається зростання порушень морфотипового диференціювання кістяка за рахунок прогресування інфантильності та євнухоїдності статури.

3. Виділено три клінічних варіанти затримки статевого розвитку: затримка статевого розвитку у поєднанні із затримкою зросту (56,1%), затримка статевого розвитку без виражених порушень з боку зросту і маси тіла (37,4%), затримка статевого розвитку у поєднанні із надлишковою масою тіла або ожирінням (6,5%).

4. Гормональний статус хлопців із ЗСР характеризується низьким вмістом Т та Е₂ (49,3%), порушенням їх співвідношення, зниженням рівня одного (43,1%) або одночасно обох гонадотропінів (18,3%), частіше низькими (43,7%), ніж нормальними (30,1%) або підвищеними (26,2%) значеннями ПРЛ. Вираженість гормональних порушень пов'язана з клінічним варіантом ЗСР. Наростання ступеня патології супроводжується істотним зменшенням Т та гонадотропінів у крові хворих.

У більшості підлітків із ЗСР відзначається значне підвищення рівня серотоніну у крові при зниженій добовій екскреції катехоламинів - ДА і НА.

5. Переважне число підлітків із ЗСР мають порушення розвитку самосвідомості, що полягає у формуванні неадекватної (76,2%), головним чином, заниженої (69,31%) самооцінки, наявності поведінкових відхилень, проявів соціальної дезадаптації (63,0%), сформованості неадекватних навичок емоційного реагування у ситуаціях фрустрації, схильності до проявів агресії (29,3-34,5%), що підтверджує необхідність надання медико-психологічної допомоги даному контингенту хворих.

Включення до реабілітаційного комплексу психокорекційних заходів із використанням запропонованих психотерапевтичних формул сприяє формуванню більш адекватної самооцінки і підвищенню рівня групової конформності, поліпшуючи у цілому психологічну і соціальну адаптацію підлітків із ЗСР.

6. Призначення антисеротонінового препарату перитолу дозволяє знизити підвищений рівень серотоніну у підлітків із ЗСР і сприяє активації гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного комплексу, досягненню адекватних віку показників статевого і фізичного розвитку, підвищує ефективність лікування до 84,0%.

7. Як альтернативний і доступний немедикаментозний метод у комплексному лікуванні пацієнтів зі ЗСР доцільно використовувати точковий масаж БАТ загальностимулюючої дії (GI4, E36) і сегментарних відносно гонад (V31-34, J2, J3, J4, J6), що забезпечує збільшення ефективності традиційної загальностимулюючої терапії до 71,9%.

8. Визначено інформативність анамнестичних, вихідних клінічних і гормональних показників по відношенню до ефективності розробленого реабілітаційного комплексу при ЗСР у хлопців.

Прогностично несприятливими для підлітків із ЗСР є відсутність початкового збільшення тестикулів, клінічний варіант захворювання з надлишком маси тіла або затримкою зросту, поєднання вираженої інфантильності статури з помірною євнухоїдністю, недостатня маса тіла при народженні, обтяжена спадковість щодо ЗСР, виражене зниження вмісту гонадотропінів, тестостерону й естрадіолу, високі рівні пролактину, нормальні величини вмісту серотоніну в крові, підвищена екскреція дофаміну і норадреналіну із сечею.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Обстеження підлітка із ЗСР повинно бути комплексним і передбачати обов'язкові консультації педіатра або підліткового терапевта, невропатолога, психіатра, психолога, генетика. Уже при першому звертанні варто визначити клінічний варіант ЗСР, характер морфотипу і ступінь відхилень пропорцій тіла за запропонованими О.М. Демченко (2000 р.) формулами, розрахувати індекс маскулінізації як інтегральний показник статевого розвитку хлопця-підлітка та провести дослідження вмісту статевих гормонів, гонадотропінів, пролактину, серотоніну і катехоламінів, що дозволить вибрати правильну тактику ведення хворих і визначити прогноз ефективності негормонального лікування.

2. Реабілітація підлітків із ЗСР повинна бути етапною, диференційованою і передбачає використання як медикаментозної загальностимулюючої та патогенетичної терапії, спрямованої на нормалізацію функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного комплексу, так і широкого спектра фізіотерапевтичних методів, у тому числі рефлексотерапії, диференційованої лікувальної фізкультури, проведення психокорекційних заходів. Проведення повторних курсів повинне бути не рідше ніж через 5-6 місяців, до досягнення видужання.

3. При виявленні початково високого рівня серотоніну в крові (>0,75 мкмоль/л) та відсутності надлишку маси тіла хлопцям із ЗСР рекомендується включення в комплекс загальностимулюючої терапії серотонінзнижуючого препарату перитолу, по 4 мг 3 рази на добу, внутрішньо, протягом 20 днів.

4. Комплекс лікувальної фізкультури повинен враховувати клінічний варіант захворювання: поєднання ЗСР із затримкою зросту, ЗСР без істотних відхилень у фізичному розвитку, поєднання ЗСР з надлишковою масою тіла.

5. У комплексне лікування хворих із ЗСР доцільно включати точковий масаж БАТ загальностимулюючої дії (GI4, E36) і сегментарних відносно гонад (V31-34, J2, 3, 4, 6) курсом по 10-12 сеансів, з повторенням через 5-6 місяців.

6. З метою відбору прогностично несприятливого (щодо ефективності лікування) контингенту хворих розроблено прогностичні таблиці. Прогнозування віддалених результатів терапії хлопців-підлітків із ЗСР грунтується на простому підсумовуванні позитивних і негативних прогностичних коефіцієнтів, відповідних вихідним клініко-анамнестичним і лабораторним даним конкретного пацієнта. При прийнятті 5% рівня помилок (p<0,05) поріг вирішення для позитивного прогнозу складає (+13), а для умовно негативного прогнозу (-13). Якщо в процесі підсумовування прогностичних коефіцієнтів жоден з порогів не досягається, то виноситься висновок - “Невизначена відповідь”. При цьому необхідно продовжити обстеження підлітка для одержання додаткової інформації.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Плехова О.І., Левчук Л.П., Голобородько А.В., Нікітіна Л.Д., Зуєва Г.В., Турчина С.І. Затримка статевого розвитку хлопців-підлітків та їх лікування //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-- 1997.-- № 5.-- С. 84-87. (Самостійно вивчала літературні джерела за темою роботи, проводила клінічне обстеження підлітків із ЗСР, узагальнення одержаних даних).