Сухая и влажная гангрены. Этиология, клиника, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Сухая и влажная гангрены. Этиология, клиника, лечение

гангрена некроз кровообращение тромбоз

Прекращение жизнедеятельности клеток, их смерть в определенной части тканей или органов живого организма называется омертвением.

Местное омертвение тканей носит название некроза. Гангрена - разновидность некроза. Данный термин употребляется в случаях омертвения части организма, а также при конкретном выраженном омертвении определенного органа (аппендицит, холецистит). Причиной гибели клеток и тканей могут быть: а) непосредственные факторы разрушения; б) опосредованные.

А. факторы, непосредственно повреждающие ткани:

а) механические (сдавление, разрывы и т. д.)

б) термические (ожоги, отморожения)

в) электрические (электротравмы)

г) химические (кислоты, щелочи, секреты органов)

д) экзогеннаяш эндогенная интоксикации

е) лучевые поражения

ж) инфекционные агенты (брюшной тиф, туберкулез)

Б. Опосредованные факторы:

1. Нарушение кровообращения, питания тканей:

а) нарушение сердечной деятельности

б) продолжительный спазм (с-м Артюса)

в) разрыв, сдавление сосуда (ущемление питающих сосудов кишки в грыжевых воротах, спайках, инвагинации и т. д.)

г) нарушение факторов свертывания и реологических свойств крови, тромбозы, эмболии

д) нарушение структуры интимы сосуда (облитерирующий эндартериит, атеросклероз)

2. Болезни обмена веществ (сахарный диабет, цинга)

3. Поражение нервной системы:

а) болезни ЦНС

б) повреждение ЦНС

в) периферические заболевания нервной системы.

Развитию гангрен способствует:

1) анатомофизиологические особенности строения органов, тканей или систем (например, высокодифференцированные органы и ткани мозга при нарушении кровообращения гибнут быстрее, чем менее дифференцированные - (кожные покровы).

2) наличие микробов или токсинов в области нарушенного кровотока;

3) переохлаждение или перегрев тканей.

Гангрены как разновидность некроза могут быть классифицированы следующим образом:

1. По этиологии:

а) специфические

б) неспецифические

в) гангренозные дерматозы

2. По степени поражения тканей:

а) поверхностные

б) глубокие

в) тотальные

3. По клиническому течению:

а) сухие

б) влажные

Неспецифические гангрены - развиваются после ранений, сдавлений сосудов и тканей, обширных ожогов, в результате хирургической инфекции, тромбозов, эмболии.

Специфические гангрены - бывают следствием сифилиса, туберкулеза, лепры, сахарного диабета («стопа диабетика»)

Сухая гангрена. При медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, у истощенных и обезвоженных больных, как правило, развивается сухая гангрена.

Патологоанатомическая картина следующая - ткани обезвоживаются, мумифицируются, сморщиваются. Гистологически определяется коагуляционный некроз с распадом клеточных ядер, эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков плазмы.

Клинические проявления характеризуются нарастающими ишемическими болями в нижних конечностях, ниже места окклюзии сосуда. При неполной окклюзии, конечность делается бледной, атрофичной. В связи с сужением просвета пораженных сосудов прогрессивно конечность становится холодной, затем мраморной, пульс не прощупывается, теряется чувствительность, возникают онемения. На границе здоровых и омертвевших тканей постоянно формируется грануляционный вал с размножением соединительно-тканных клеток - так называемый демаркационный вал. При отторжении омертвевших тканей в демаркационной полосе формируются грануляции. Граница между живыми и омертвевшими тканями все больше углубляется пока некротический участок полностью не отторгнется. Микрофлора в мумифицированных тканях развивается плохой однако гнилостная инфекция при попадании туда может вызвать переход сухой гангрены во влажную. При сухой гангрене всасывание токсических продуктов не значительное, распада почти не бывает, общее состояние из-за отсутствия интоксикации не страдает.

Влажная гангрена. При быстром развитии нарушений кровообращения (ранения, тромбозы, эмболии), как правило развивается влажная гангрена.

Патологоанатомическая картина заключается в том, что в тканях развивается гнилостной (путритный) распад, являющийся благоприятной питательной средой, так как ткани не успевают высыхать, мумифицироваться. Развивается влажный некроз (по типу колликвационного). Распадающиеся ткани превращаются в мокрую грязную массу серо-зеленого цвета. Часто присоединяется анаэробная инфекция, быстро распространяясь вширь. Демаркационная линия не образуется. Всасывание продуктов распада приводит к тяжелой интоксикации. Заболевание протекает бурно, особенно при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие, аппендикс), причем в подобных случаях развивается только влажная гангрена. Однако, не только тромбоз артериальных сосудов приводит к развитию влажной гангрены, но и тромбозы крупных вен (подвздошной, брыжеечной, подмышечной и др.). Длительный застой крови и отек тканей при венозном тромбозе ведут к спазму, затем параличу нервных окончаний капилляров, что усиливает застой крови, способствует гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением протеолитическими ферментами.

Клинически влажная гангрена нижних конечностей проявляется нарастающим отеком, бледностью. Боли, как правило, появляются внезапно в момент тромбоза или эмболии, носят умеренный, не нарастающий характер. Кожа становится мраморной, холодной, пульс не прощупывается, движениям конечностях отсутствуют. Нарастает отек, появляются пузыри отслоенного эпидермиса, высокая температура, выраженная интоксикация.

Гангрены органов брюшной полости и легких отличаются клиническим разнообразием. При патологии локализованной в животе диагноз может быть установлена основании симптомов перитонита. При простом клиническом осмотре сделать это иногда довольно трудно, поэтому используют эндоскопические методы диагностики (лапароскопия).

А. Принципы лечения сухой гангрены:

1. Мероприятия, направленные на предупреждение перехода гангрены во влажную (применение местно антисептиков, дубящих препаратов).

2. Иммобилизация конечности.

3. Своевременная некрэктомия.

4. Антибиотикотерапия (пенициллин, канамицин, цефамизин, цепорин)

5. Сухое тепло, физиолечение (УВЧ, озокерит, УФО).

6. Спазмолитики (но-шпа 0,04-0,08 г х 3 раза ib сутки; папаверин 2%, до 6,0 в сутки, платифиллнн и др.)

7. Анальгетики (анальгин 50%; баралгин, максиган, но-бол). Возможно применение промедола 1%, омнопона 1% или других морфиноподобных препаратов.

8. Ангиопроректоры (пармидин, доксиум, солкосерил, актовегин

в/в, капельно на 5% р-ра глюкозы) с целью улучшения микроциркуляции и нормализации метаболических процессов в сосудистой стенке.

9. Витаминотерапия (вит. Вь В6, Bi2, С, Е)

10. Лечение основного заболевания в случаях облетирирующего атеросклероза - мисклерон; тромбоза - фибринолизин, гепарин и т.д.

Б. Лечение влажной гангрены:

1. Борьба с интоксикацией (с целью дезинтоксикации применяется метод форсированного диуреза, путем в/в введения полиионных растворов в объеме до 3000-4000 мл и 5% раствора глюкозы из расчета 50-70 мл на 1 кг/веса/сут; с целью дезинтоксикации также - гемодез 400,0 мл. Суточный диурез поддерживается в пределах 3-4 л мочи в сутки, при необходимости форсируется введением фуросемида до 60-80 мл.

Для коррекции электролитно-щелочного равновесия применяют кристаллоидные растворы NaCL 0,9%; Рингера-Локка; Калия хлорида 10%, (в 500,0мл 5% глюкозы, только капельно в течение 1 часа и не более 2,5 г) или панангина 7,5%. Из белковых препаратов вводят нативную или сухую плазму, смеси аминокислот - альвезин, амином по 400,0 мл. С целью улучшения реологических показателей крови реополиглюкин, реоглюман. Реоглюман вводить предпочтительнее, так как в состав его входит осмодиуретик маннитол.

2. На начальных стадиях развития гангрены осуществляют мероприятия по предупреждению присоединения инфекции и переводу влажной гангрены в сухую (антибиотики широкого спектра, антибиотики резерва, метронидазол, метрагил). Необходимо применять сухое тепло, магнитотерапию. Ссадины, трофические язвы должны обрабатываться антисептиками.

3. Восстановление острого нарушения кровообращения (эмболэктомия, подключение коллатералей, шунтирование, пластика сосудов). Возможно назначение фибринолитиков, ферментов.

4. Снятие спазма сосудов, улучшение микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови (но-шпа-2,0; галидор-2,0; солкосерил 5,0; никотиновая кислота -- 1,0; димедрол 1% -- 1,0 в 400,0 мл реополиглюкина в/в; антикоагулянты -- гепарин из расчета 15 тыс. ЕД в сутки, через каждые 3-4 часа).

5. Ингибиторы протеаз (контрикал или трасилол по 60-80 тыс ЕД в сутки)

6. При безуспешном лечении показана ампутация в более ранние сроки.

Абсолютными показаниями «к экстренной ампутации нижней конечности некоторые авторы считают (Б. М. Газетов, А. П.Калинин):

1. Гнойно-некротические поражения на стопе с переходом на нижнюю треть голени;

2. Развитие токсико-септического синдрома, не поддающегося современным методам антибактериальной терапии и детоксикации.

В случае необходимости адекватной предоперационной подготовки при тяжелой степени токсемии и декомпенсации некоторых органов и систем D. Sabiston (1981) рекомендует: обложить пораженную конечность грелками со льдом и как можно проксимально наложить на бедро жгут. Это простое мероприятие дает возможность отключить источник сепсиса и интоксикации от кровообращения и в течение 24 часов проводить целенаправленную подготовку к операции.



2. Тромбозы, свищи, пролежни

Острые нарушения кровообращения оказывают неблагоприятное воздействие на организм, которое тем тяжелее, чем крупнее пораженный сосуд, и острее протекает патологический процесс.

ЭМБОЛИЯ - острая закупорка артерий при переносе током крови различного рода эмболов (твердых частиц, газа). Эмболом может стать пузырек воздуха, капля жира и др. частицы.

Эмбол фиксируется к стенке сосуда, а дистально и центрально от него развивается тромб. Далее развивается спазм периферических сосудов вследствие рефлекторного сокращения стенок.

Наиболее часто и внезапно эмболы поражают конечности. При этом очень редко встречаются продромальные симптомы (боли, парестезии, онемения, судороги) в пораженной конечности.

Клиническая картина при эмболиях начинается, как правило, с острых ишемических болей, и они воспринимаются больными как «удар кнута». Другим симптомом является похолодание и снижение чувствительности. Нарушаются движения в конечности, появляется тяжесть, через некоторое время кожа приобретает «мраморный вид». Иногда у больных развивается кол-лаптоидное состояние или шок.

В поздние сроки появляются пузыри на коже, отслойка эпидермиса, с развитием некроза и гангрены ниже уровня закупорки сосуда.

Диагностика визуально и пальпаторно (отсутствие пульса на артериях, похолодание кожи, резкая боль при сдавливании тканей конечностей ниже уровня эмболии) подкрепляется данными артериографии и термографии. Сложным является установление, источника эмболии, который может стать в последующем дополнительной угрозой повторной эмболии. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: спазм артерий, острый артериит, острый тромбофлебит. Данные специальных методов (ангиография, томография) решают эту задачу

По частоте после эмболии конечностей встречаются эмболии бифуркации аорты и подвздошной артерии.

Так, в аорте эмбол встречает первое препятствие в месте ее бифуркации, тем самым закрывает просветы обоих общих подвздошных артерий (так называемый «тромб-наездник»). При этом, являясь неустойчивым, может сначала перекрыть одну из подвздошных артерий.

Вначале клинические проявления развиваются на одной конечности, затем через 15-20 минут на другой. Происходит это потому, что нарастающий около эмбола тромб блокирует и вторую артерию. В некоторых случаях описанные явления будут наблюдаться на обеих конечностях. При эмболиях аорты вместе бифуркации пульс не будет, ощущаться на уровне бедренных артерий. Больной при этом отмечает неприятные ощущения в малом тазу, так как прекращается поступление крови к органам малого таза из внутренней подвздошной артерии. Если эмбол был меньших размеров и свободно прошел в одну из подвздошных артерий, то следующими местами его остановки могут быть:

1. Деление общей и подвздошной артерий на наружную и внутреннюю все симптомы будут выражены на одной конечности, до уровня паховой складки)

2. Место отхождения глубокой артерии бедра от бедренной артерии (симптоматика будет выражена до середины бедра, пульс на бедренной артерии определяется, на стопе - нет).

3. Зона деления подколенной артерии на две ее ветви (описанные симптомы наблюдаются только на голени и стопе).

Если эмбол из аорты попадает в подключичную артерию то первым местом его остановки будет переход ее в подкрыльцовую, где отходят несколько артериальных ветвей к грудной клетке и плечевому суставу (симптоматика будет характерна по всей верхней конечности, пульс па плечевой артерии не определяется.

Если эмбол меньших размеров и прошел в плечевую артерию, то может остановится на месте ее деления на локтевую и лучевую (расстройство кровообращения будет только на предплечье, кисти).

Первая помощь заключается в применении обезболивающих средств (морфин, промедол, омнопон) и иммобилизации, с последующей своевременной доставкой больного в стационар. Так как при тромбозах и эмболиях конечность бывает холодной, то может возникнуть мысль о необходимости согреть ее - что будет большой ошибкой. Если по каким-то, причинам доставка в больницу задерживается, конечность необходимо обложить пузырями со льдом, т. е. охлаждать. Это несколько уменьшает боли, и кроме того, холод понижает обмен веществ в тканях, и они дольше могут жить в условиях ишемии. Согревание же конечности, наоборот, повышает обмен веществ и ускоряет их гибель.

Лечение эмболии оперативное в первые 2-4 часа (удаление эмбола, тромба). Консервативное - начинается сразу после госпитализации. Это - противошоковая терапия - введение растворов полиглюкина, реополиглюкина с наркотическими анальгетиками, спазмолитиками. Антикоагулянты прямого действия (гепарин), фибринолизин - с целью предотвращения образования вторичного тромба. Назначают также сердечные средства, гормоны. Если в течение 2 часов консервативная терапия не дала результата и сохраняется картина эмболии необходима операция (тромбэктомия, эмболэктомия). В случаях, когда определяются явные признаки гангрены, эмболэктомия бесполезна, необходима ампутация конечности.

Тромбоз - острая закупорка сосуда сгустком крови. Образованию тромба способствует нарушение свертывания крови и местные изменения стенки сосуда.

Различия клинической картины тромбоза и эмболии артериальных стволов представлены в таблице.

Клинические данные	Тромбозы	Эмболии.
Характер начала заболевания Этиология Протяженность расстройства кровообращения	Прогрессирующее начало Отсутствие эмболического заболевания (атероматоз, склероз, инфекционные заболевания) Распространенные и нерезко очерченные признаки расстройства кровообращения	Внезапное начало Наличие эмболического заболевания (аортальный, митральный порок, эндокардит и др.) Резко выражены и отчетливо ограничены признаки расстройств

Лечение тромбоза в остром периоде в основном консервативное (гепарин, фибринолизин, спазмолитики, ангиопроректоры, агапурин, трентал, сермион и т. д.). Необходимо улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин). Реополиглюкин, являясь низкомолекулярным декстраном, обладает выраженным гемодинамическим действием, вызывает гемодилюцию (до 25%), способствует дезагрегации эритроцитов и тромбоцитов. И хотя он не обладает прямым антитромботическим эффектом, сгусток в его присутствии быстро подвергается лизису. Причем эффект более выражен в сочетании с гепарином, который вводят не менее 30 ЕД/кг веса внутривенно одномоментно, затем продолжают капельное введение в поддерживающих дозировках. Общая суточная доза в среднем достигает 30000 ЕД (по 5 тыс. ЕД на 6 раз в сутки). Зятем с переходом в течение 4-5 дней на уменьшающие дозы, больного переводят на непрямые антикоагулянты (неодикумарин, аспирин по 1 табл. на 2-3 раза в день). Введение препаратов осуществляется строго под контролем гемокоагуляции.

Исследование гемокоагуляции:

1. Время свертывания крови

2. Время рекальц. плазмы

3. Тромбиновая активность

4. Фибриноген плазмы

5. Фибриноген - В

6. Толерантность плазмы к гепарину

7. Время свобод, гепарина

8. Число тромбоцитов

В тяжелых случаях проводят оперативное лечение - тром-бинтимэктомию, протезирование, шунтирование сосуда.

Профилактика тромбозов:

1. Атравматичность операции

2. ЛФК, активный режим

3. Массаж

4. Коррекция биохимического состава крови

5. Коррекция коагуляционной активности крови

6. Борьба со сгущением крови

7. Борьба с воспалительными очагами

Пролежни - некротическое изменение мягких тканей в результате нарушений нервно-трофического характера и местного кровообращения.

Чаще развиваются у спинальных больных, ослабленных при длительном лежании на спине.

Начало - незаметное, исподволь. Появляются боли и давление в пояснице, затем гиперемия. Позже присоединяется цианоз, отслоение эпидермиса, далее - некротические массы отделяются, и образуется глубокая гнойная рана.

Лечение - иссечение некротизираванных тканей. Применение ферментов местно (трипсин, ируксол, карипазим), антибиотики, УВЧ, УФО. Подкладывание специальной формы резиновых кругов из паралона, резины. Частое переворачивание больных.

Профилактика заключается в тщательном уходе за больным. Следить, чтобы были ровные без складок простыни, сухое белье, необходимо обмывать больного мылом, 70 спиртом, смазывать кожу камфорным маслом (спиртом). Под тяжелобольных подкладывать резиновые надутые круги.

Свищи - это отсутствующие в норме узкие каналы, соединяющие полые органы, полости с внешней средой или между собой.

Могут быть выстланы:

1. Грануляциями

2. Эпителием

По происхождению разделяются на:

1. Врожденные

2. Приобретенные

а) патологические

б) искусственные

По локализации:

а) наружные

б) внутренние

в) комбинированные

По характеру, отделяемого:

1. Гнойные

2. Мочевые

3. Каловые

4. Слизистые

5. Слюнные

6. Ликворные

Построению:

1. Гранулирующие

2. Эпителизированные

3. Губовидные

Лечение - гранулирующие свищи покрытые грануляциями имеют тенденцию к закрытию, а эпителизированные и губовидные свищи не склонны закрываться самостоятельно, требуют оперативного вмешательства.

Диагностика свища не трудна, можно произвести зондирование, и фистулографию.

Уход за наружными свищами - мероприятия направленные на то, чтобы не было мацерации, воспаления вокруг свища (обработка цинковой мазью, паста Лассара).

Размещено на Allbest.ru