Общее обезболивание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общее обезболивание

Хирургическая операция, ставящая цель - избавить больного от заболевания, всегда сопровождается болью, способной вызвать тяжелые нарушения основных функций организма, - порой опасные для жизни.

Болевые импульсы от рецепторов тканей организма поступают в таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию, где формируется первичное болевое ощущение, которое через подкорково-корковые связи поступает в кору головного мозга. В коре формируется качество болевого ощущения и более совершенные механизмы защитной реакции организма на боль.

В осуществлении болевых реакций участвует также вегетативная нервная система, вызывающая ряд физиологических процессов. Накапливается большое количество гистамина, ацептилхолина, усиливается или ослабляется функция желез внутренней секреции (надпочечник, гипофиз, щитовидная железа и др.).

Клинически болевые реакции проявляются нарушениями гемодинамики, дыхания, обмена веществ и др. Особенно сильно они выражены при больших травматичных операциях. Поэтому современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление функциями жизненно важных органов во время операции и в ближайшее время после нее.

В настоящее время выделена самостоятельная наука, изучающая обезболивание, - анестезиология (от греческого an - отрицание, estesis - ощущение, logos - наука).

И так, определение обезболивания: Обезболивание - мероприятия, устраняющие боль и регулирующие основные функции жизненно важных органов.



История обезболивания

С древнейших времен человечество стремилось найти способы обезболивания при операциях. На заре хирургии оперативные вмешательства сопровождались жестокими болями. Чтобы избавить больного от болей вызывали потерю сознания, механическое сдавлениенервных стволов, прикладывали лед, снег. Потерю сознания достигали опасными для жизни методами: кровопускание, сдавление сосудов на шее, введение больших доз наркотического вещества и другие.

В Древнем Египте, Китае, Греции применяли корень мандрагоры, индийскую коноплю, экстракт белладоны, опий, алкоголь, цикуту и др.

Знаменитый французский хирург - Амбруаз Паре (XVI в.). для обезболивания при операциях на конечности сдавливал нервные стволы жгутом.

Авиценна (980-1037) с целью обезболивания во время операции применял холод. Этим же методом для ампутации конечностей пользовался хирург наполеоновской армии Ларрей. За ночь он выполнял до 200 операций бедра.

Однако указанные методы обезболивания, к тому, что были опасны для жизни больного, были еще не эффективными, поэтому важное значение имели виртуозность техники операции, быстрота ее выполнения. Например, Н. И. Пирогов ампутацию молочной железы выполнял за 2 минуты, грыжесечение 3 минуты и т. д.

Научное развитие обезболивания началось только в XIX веке, когда были открыты наркотические свойства некоторых химических соединений.

В 1844 году зубной врач Уэлс на себе испытал «веселящий газ» и предложил как анестезирующие средство. Этот газ оказался закисью азота.

В 1846 году зубной врач Мортон при зубных операциях испытал действие паров эфира.

В 1846 году Уоррен впервые произвел операцию удаления опухоли шеи под эфирным наркозом.

В 1847 году английский хирург и акушер Симпсон для обезболивания операции применил хлороформ.

С введением для обезболивания эфира и хлороформа в различных странах Европы и Америки операции выполнялись в полной безболезненности.

В России развитие эфирного и хлороформного наркоза связано с именем Н. И. Пирогова, который впервые в 1847 году при операции ампутации молочной железы по поводу рака применил эфирный наркоз. Он углубленно изучал вопросы теории и практики эфирного наркоза (механизм действия, пути введения и др.). Впервые применил эфирный наркоз в военной обстановке во время кавказской войны, особенно во время крымской войны (около 10000 наркозов). Большую роль во внедрении эфирного наркоза, кроме Н. И. Пирогова, сыграли Ф. И. Иноземцев, А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.

Наркоз быстро внедрялся в хирургическую практику, операции выполнялись без спешки, более радикально. Казалось, что проблема обезболивания операций решена.

Однако, стали выявляться недостатки эфирного и хлороформного наркоза, такие как удушье, возбуждение, передозировка, даже смертельные случаи. Поэтому поиск новых путей обезболивания продолжался.

В 1902 году фармаколог Н. П. Кравкоз предложил для внутривенного наркоза гедонал, была проведена серия экспериментов (в литературе -гедоналовый наркоз известен под названием «русский наркоз»).

В 1909 году С. П. Федоров гедоналовый наркоз впервые применил в клинике. В настоящее время внутривенный наркоз используется как вводный, применяют для этого препараты барбитуровой кислоты.

В 1879 году русский ученый В. К. Анреп открыл анестезирующее свойство кокаина, которым в клинических условиях проводил местную анестезию. Широкое распространение местная анестезия получила с 1905 года, когда Эйнгорном в хирургическую практику был введен малотоксичный новокаин.

Огромные заслуги в развитии местной анестезии принадлежат А. В. Вишневскому и его школе. Этот метод обезболивания широко применяется и в настоящее время.

В 1899 году Бир предложил спинномозговую анестезию для выполнения оперативных вмешательств.

Большим достижением в развитии обезболивания является внедрение курареподобных веществ - мышечных релаксантов, которые расслабляют скелетную мускулатуру, значительно уменьшают дозу наркотического вещества, расслабляют дыхательную мускулатуру и дают возможность применения искусственной вентиляции легких.

По точке приложения на нервную систему обезболивание (анестезия) делится:

1. Анестезия с утратой сознания (общая)

2. Анестезия без утраты сознания (местная)

Общая анестезия (наркоз) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся отсутствием сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов.

Выделяют: 1) фармакодинамический наркоз - когда наркоз достигается введением различных наркотических веществ; 2) гипнонаркоз - наркоз посредством гипноза; 3) электронаркоз - наркоз под воздействием на нервную систему электрического тока.

В зависимости от путей введения наркотических веществ выделяют: 1) ингаляционный наркоз - наркотическое вещество вводится через дыхательные пути; 2) неингаляционный наркоз - когда используются другие пути введения (внутривенный, прямокишечный и др.)

В зависимости от состава используемых наркотических веществ различают: 1) чистый наркоз - используется одно наркотическое вещество (например один эфир); 2} смешанный наркоз - используется несколько анестетиков (например закись азота и эфир); 3) комбинированный наркоз - начинают наркоз одним анестетиком, а затем вводят другое наркотическое вещество (например, наркоз начинают введением внутривенно тиопентала натрия, после наступления сна - эфир и т. д.); 4) многокомпонентный наркоз - разновидность комбинированного наркоза, но в сочетании с другими веществами (например, в сочетании с миорелаксантами, ганглиоблокаторами и др.).

При комбинированном применяют несколько видов наркоза:

1. Вводный наркоз дают больному для быстрого засыпания, без периода возбуждения и уменьшения количества основного наркотического вещества (кратковременный);

2. Поддерживающий (главный или основной) наркоз - который применяется на протяжении всей операции;

3. Для усиления поддерживающего наркоза иногда вводят дополнительно другое наркотическое вещество. Такой наркоз называется дополнительным, (например, главный наркоз закисью азота, периодически вводят (фторатан);

4. Базис-наркоз - поверхностный наркоз, свое действие проявляет до, во время и некоторое время после операции, на фоне базис-наркоза вводится основное наркотическое вещество. Базис-наркоз применяется для уменьшения основного наркотического вещества, для устранения эмоциональной реакции у больных с лабильной нервной системой. Наркотические вещества при базис-наркозе вводят в/в, в/м, п/к, через прямую кишку в виде клизм, свеч.

1) Полный наркоз, который применяют при длительных операциях;

2) Неполный наркоз (или оглушение), рауш-наркоз, используемый при кратковременных вмешательствах (вправление вывиха, вскрытие абсцесса и др.)

Теории наркоза

Прошло более 100 лет со времени внедрения наркоза в медицинскую практику, но до сих пор нет единого взгляда на механизм наркоза. Предложено много теорий:

1. Липоидная теория (Мейер и Овертон 1899--1901 гг.). Многие наркотические вещества хорошо растворимы в жирах. А ткань мозга содержит много лецитина и холестерина. Поэтому наркотики легко проникают в.центральную нервную систему и вызывают в ней изменения, проявляющиеся клинически, как наркотический сон.

2. Теория адсорбции (Траубе 1904 г., Варбург и Лиллем

1904-1913 гг.). Наркотические вещества адсорбируются на поверхности клеток, нарушаются химические свойства мембран, задерживаются ферментативные процессы в клетке и изменения обменных процессов.

3. Теории проницаемости (Вебер 1924 г.). Мембраны клеток пропускают в свою внутреннюю среду наркотические вещества, которые изменяют коллоидно-осмотические свойства белков, уменьшают количество жидкости. В связи с этим изменяется пропускная способность мембран клеток, нарушается их электропотенциал, а клетка теряет свойство возбудимости - наступает наркоз.

Современные теории наркоза

1.Теория водных микрокристаллов (Л. Полинг, 1961 г.). Наркотическое состояние обусловлено изменением водной фазы нервных клеток под действием общих анестетиков. Образующиеся при этом кристаллогидраты меняют сопротивление клеточных мембран, вызывая блок синаптической передачи, что и является причиной наркоза.

2. Теория нарушения микротрубочек. Анестезия - это результат деполяризации тубулинов в нервных клетках, которая наступает в результате разрушения микротрубочек клеток под действием общих анестетиков. В клетках резко повышается концентрации Са⁺⁺.

3. Теория нарушения окислительных процессов (Е. Ф. Иваненко). Общие анестетики вызывают изменения биохимических процессов мозга, вызывая «энергетический кризис» клеток мозга, который и является причиной наркоза.

4. Теория взаимодействия с опиатными рецепторами. В организме в естественных условиях вырабатываются эндорфины - морфиноподобные вещества. Среди многих рецепторов имеются так называемые опиатные рецепторы. Общие анестетики через опиатные рецепторы индуцируют выброс эндорфинов, что является причиной наркоза.

5. По мнению И.М. Сеченова, в состоянии наркоза происходит центральное торможение головного мозга, которое распространяется в нижние отделы головного мозга и в спинной мозг.

6. Современный физиолог П.К. Анохин механизм наркоза связывает с функцией ретикулярной формации ствола головного мозга. В состоянии наркоза уменьшается или парализуется связь ретикулярной формации с корой головного мозга и подкоркой. Поэтому наступает наркоз.

7. Теория В.С. Галкина механизм наркоза объясняет следующим образом: первый этап - гипнотическая фаза - активное торможение в коре; второй этап - торможение коры с освобождением подкорки (фаза возбуждения); третий этап - торможение коры и подкорки - фаза наркотического сна. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов исходящих из сосудистых хеморецепторов, раздражаемых наркотическим веществом. Эта мысль была высказана еще Пироговым в 1847 году: «Наэфированная кровь действует на мозг первичным, на другие части нервной системы - вторичным образом».



Методы и способы ингаляционного наркоза

Методы:

1. Масочный наркоз

2. Эндотрахеальный наркоз

3. Эндобронхиальный наркоз

В зависимости от отношений вдыхаемой и выдыхаемой наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. Открытый способ. Наркотическое вещество и атмосферный воздух вдыхает и выдыхает в окружающую атмосферу.

2. Полуоткрытый способ. Больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При полуоткрытом способе наркоза исключается гиперкапния, может развиться гипокапния.

3. Полузакрытый способ. Больной вдыхает накротическую смесь, изолированную от атмосферного воздуха, а выход производится частично в наркозный аппарат, частично в окружающую атмосферу. При этом способе в наркозных аппаратах должен быть поглотитель углекислоты, т.к. наркотическая смесь из аппарата возвращается больному.

4. Закрытый способ. Вдох и выдох осуществляется полностью изолировано от атмосферного воздуха. В таких аппаратах обязательно применение поглотителя углекислоты. Положительной стороной является уменьшение расхода наркотической смеси, т.к. она после освобождения от углекислоты полностью возвращается в дыхательные пути больного, потому что смесь увлажненная и теплая. Недостатком способа является возможность гиперкапнии.

В зависимости от метода и способа ингаляционного наркоза применяют массочный ингаляционный наркоз, эндотрахеальный (интубационный) наркоз и эндобронхиальный наркоз (интубационный).

В историческом плане следует назвать несколько видов масок:

1. Маска Эсмарха представляет проволочный каркас, покрытый 4 слоями марли, грушевидной формы. На марлю капельно (40-60 капель в мин.) подается эфир. Больной вдыхая наркотическую смесь, входит в наркоз.

2. Маска Шиммельбуша. То же самое, но дополнительно имеется на каркасе желобок, устраняющий затекание наркотической смеси на лицо больного.

3. Маска Омбредана представляет металлический резервуар, который плотно прилегает к лицу больного. Вверху имеется отверстие, затянутое войлоком, куда подается эфир. Больной дышит эфирно-воздушной смесью. Имеется регулятор дозы наркотической смеси подаваемой больному.

Указанные маски имеют историческое значение, т.к. не позволяют точно дозировать наркотическую смесь.

В настоящее время маски изготавливаются из резины, пластмассы и плексигласа, которые легко, а также мягко прилегают к лицу больного, а наркотическая смесь подается точно дозировано из наркотического аппарата.

Все аппараты по типу дыхательных контуров делятся на аппараты с реверсивным дыхательным контуром и с нереверсивным дыхательным контуром.

Реверсивным дыхательным контуром называется, когда выдыхаемый газ полностью или частично возвращается в дыхательные пути больного.

Реверсивный контур мажет работать так:

1. Маятниковый, когда между дыхательным мешком и больным наркотическая смесь, вдыхаемая и выдыхаемая, движется по одному шлангу через поглотитель углекислоты в обоих направлениях;

2. Циркуляционный, когда наркотическая смесь при вдохе и выдохе движется по двум шлангам, проходя поглотитель углекислоты.

Нереверсивный контур, когда выдыхаемый газ полностью удаляется в атмосферу.



Аппараты для ингаляционного наркоза

наркоз анестезия обезболивание ингаляционный

С 1975 по 1984 гг. у нас в стране выпускали наркозные аппараты второго поколения: «Полинаркон», «Наркон-II», сейчас выпускаются аппараты третьего поколения: «Полинаркон-2», «Полинаркон-2п», «Наркон-2». В этих аппаратах усовершенствованы функциональные возможности, они надежны в эксплеатации, повышена безопасность для больного. Оснащены контрольно-измерительными приборами.

Разработаны ингаляционные наркозные аппараты четвертого поколения: «Полинаркон-4», «Полинаркон-5».

Для работы в условиях скорой помощи имеется аппарат ингаляционного наркоза АН-8.

Из зарубежных аппаратов - универсальный наркозный аппарат -респиратор «Элема» (Швеция).

Клиника наркоза

Наиболее типичная клиническая картина наркоза прослеживается при эфирном наркозе, где четко можно выделить все стадии, их симптомы.

Эфирный наркоз

В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Галкину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Характеризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расширены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправление вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию наркозного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной аналгезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амнезия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в отличии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются компенсаторные реакции организма. Применение мышечных релаксантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более длительные операции. Однако, отрицательной стороной является истощение компенсаторных механизмов, а также полного сохранения сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, наступает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. Наступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервентиляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Возможно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических операций). Возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечностях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон протекает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место передозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III₁- уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, наступает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормальных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены.

Второй уровень (III₂ -- уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III₂ -- уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розовая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные операции в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III₁ (первый уровень).

Третий уровень (III₃ -- уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III₃ уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. Доводить до III₃ уровня допустимо в крайней ситуации, и на короткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III₄ -- уровень диафрагмального дыхания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов появляется цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III₄ уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризуется прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверхглубокого уровня, поддерживая его на уровне III_1- III₂. Поэтому, с точки зрения практического применения в клинике, необходимо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии наркоза в обратном порядке: III₂ - III₁ - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глубина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длительность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

1. Во время наркоза

2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

1. Неправильной техники наркоза.

2. Неисправности наркозного аппарата.

3. Тяжелого состояния больного.

Осложнения

1. Асфиксия - остановка дыхания. Асфиксия вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия; асфиксия вследствие паралича дыхательного центра - центрального происхождения.

Механическая асфиксия может возникнуть при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотные массы, тампоны, кровь, слизь, зубные протезы, западание языка.

Клиника асфиксии - резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков с потерей реакции на свет, падение АД, остановка сердечной деятельности.

Лечение: устранить препятствие в дыхательных путях (удалить инородное тело, отсосать кровь, слизь и т. д., вплоть до трахеостомии).

Асфиксия - крайне тяжелое осложнение наркоза. При плановых и экстренных операциях важно обеспечить ее профилактику: желудок больного опорожняют до операции зондом и активным отсасыванием. Для предупреждения обильного выделения слизи и слюны вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Асфиксия может быть результатом ларингоспазма или бронхоспазма. Возникает вначале наркоза из-за раздражающего действия наркотического вещества. В этих случаях прекратить дачу наркотического вещества, дать кислородом, в/в 0,1% атропина 0,5-1мл, мышечные релаксанты.

Асфиксия центрального происхождения - это результат передозировки эфира.

Лечение:

1. Прекратить подачу эфира.

2. Искусственное дыхание с достаточным притоком кислорода и воздуха.

3. В/в ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.).

4. Сердечно-сосудистые средства.

Методы искусственного дыхания:

1. Метод Сильвестра. Больной лежит на спине, руки отводят вверх и сзади за предплечья-вдох, через 3 секунды руки поднимают и опускают на грудную клетку - выдох, 14-16 движений в минуту.

2. Метод Лаборда. Раздражают дыхательный центр ритмичным подтягиванием языка 12-16 раз в минуту.

3. Эффективен способ искусственного дыхания - вдувание воздуха в легкие больного «рот в рот», «рот в нос», через интубационную трубку. При этом методе вдох активный, углекислота в выдыхаемом воздухе раздражает дыхательный центр.

В клинических условиях, как искусственное дыхание, эффективно аппаратное дыхание, которое обеспечивает активный вдох.

Дыхательные аппараты типа ДП-1, ДП-2, ДП-3, РО1, РО-2 и т.д.

Остановка, сердца

Самое тяжелое осложнение эфирного наркоза. Причины разнообразные:

1) передозировка эфира, поражение мозговых центров;

2) дистрофический процесс в миокарде с поражением мышц и нервных путей сердца;

3) рефлекторная остановка сердца при раздражении блуждающего нерва во время операции;

4) фибрилляция желудочков сердца;

Клиника: исчезновение пульса, тоны сердца не прослушиваются, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана перестает кровоточить.

Лечение:

1. Прекратить подачу эфира

2. Массаж сердца (закрытый, открытый)

3. Продолжать искусственное дыхание, обеспечивая хорошую ок-сигенацию

4. Строфантин в/в, хлористый кальций, стрихнин, кордиамин

5. Внутрисердечно 1 мл 0,1% адреналина

6. При фибрилляции желудочков -- электрический дефибриллятор

7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровезаменяющие жидкости, сосудо-тонизирующие - мезатон, норадреналин и др.

8. Внутри-артериальное нагнетание крови по В. А. Неговскому под давлением 200-250 мм. рт. ст. Сильное повышение давления в аорте и сердце является раздражителем, который вызывает сердечные сокращения.

Рвота - нередкое осложнение наркоза - рефлекс со слизистой оболочки желудка, куда попадает эфир раздражая вызывает рвоту.

Рвота опасна возможностью аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация) и развитие асфиксии, бронхоспазма.

Мероприятия: опустить головной конец стола; повернуть голову на бок; отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; углубить наркоз.

Осложнения из-за неисправности наркозного аппарата

1. Узкий и длинный дыхательный шланг создает плохую проходимость дыхательной смеси

2. Плохо работают дыхательные клапаны

3. Плохая герметичность соединений узлов дыхательного контура наркозного аппарата

4. Слишком высокое давление (15-20 мм. рт. ст.), которым подается наркотическая смесь, сдавливает легочные сосуды и ухудшает газообмен, создает опасность разрыва паренхимы легкого

Необходимо устранить неисправности аппарата или заменить его.

Осложнения из-за тяжести состояния больного

Могут быть самые разнообразные. Профилактика: тщательное изучение состояния больного до операция и проводить предоперационную подготовку. Например, заболевания со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей).

При развившихся осложнениях необходимо дополнительное лечение. Профилактика: активное ведение послеоперационного периода, занятие лечебной физкультурой, дыхательная гимнастика, откашливание мокроты, применение антибиотиков, ингаляция бронхолитическими средствами.

2. Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность). Причины - токсическое действие эфира на миокард.

3. Со стороны печени (острая печеночная недостаточность или тяжелая дистрофия печени).

4. Со стороны почек (олигурия, альбуминурия). Увеличивается удельный вес мочи, появляются эритроциты, лейкоциты.

5. Нарушение обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен, развивается ацидоз. Клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, спутанность сознания. Необходимо в/в вводить 3-4% раствора соды, глюкозы с инсулином.

Страдает водно-солевой обмен (обильное потоотделение), развивается обезвоживание организма и гипохлоремия.

Необходимо больному вводить достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, солевых растворов, содержащих ионы К, Са, Na. Следить за диурезом - суточным количеством мочи.

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз достигается введением наркотических средств в дыхательные пути больного. Для этого используют жидкие и газообразные анестетики.

К жидким ингаляционным анестетикам кроме эфира относятся:

1. Эфир для наркоза (этиловый или диэтиловый). Диапазон анестетического эффекта широк, но в настоящее время в чистом виде имеет ограниченное применение.

Наркоз, вызываемый другими анестетиками, имеет подобную клиническую картину, но с некоторыми особенностями, в зависимости от вида наркотического вещества.

2. Фторотан. По силе анестезирующего эффекта в 4 раза превосходит эфир. Противопоказания: заболевания печени, некомпенсированное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Для проведения наркоза необходима нарко-зодыхательная аппаратура точной дозировки. Обязательна пре-медикация атропином.

Азеотропная смесь - смесь, состоящая из 2-х частей фторотана и 1 части эфира. По силе анестезирующего действия находится между эфиром и фторотаном, но менее токсична, чем эфир. В настоящее время в анестезиологии широко применяется.

Наркоз фторотаном. Преимущество - не раздражает слизистые дыхательных путей, угнетает секрецию бронх, дерева, расслабляет дыхательную мускулатуру, сознание выключается через 1-2 минуты, через 3 минуты наступает сон, быстрое пробуждение. Фторотан синтезирован в Англии в 1915 году Саклингом. Бесцветная жидкость с нерезким сладковатым запахом.

Особенности течения наркоза:

1. Нет неприятного ощущения фторотана

2. В начальной стадии нет аналгезии

3. Практически нет стадии возбуждения

4. На III₃ резко угнетается дыхание и кровообращение, снижается АД

5. Период пробуждения значительно короче, благоприятнее, нет возбуждения.

Недостатки - понижение АД, угнетает симпатический ганглии и расширяет периферические сосуды, поэтому возможна кровоточивость. Тонус бл. нерва высокий, что вызывает брадикардню. Повышается чувствительность сердечной мускулатуры к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина может вызвать фибрилляцию желудочков, понижение тонуса матки, может повысить кровоточивость. Иногда в послеоперационном периоде возможен озноб за счет расширения периферических сосудов и повышения теплоотдачи. На фторотан, так же как и его аналоги - флюотан и наркотан - не распространяется классическая схема контроля за течением наркоза, предложенная. Геделем (зрачковая реакция, цвет кожи), которая здесь оказывается ненадежной.

Для определения наркотизированного состояния наиболее существенными критериями являются дыхание и кровяное давление. Если замедляется дыхание или понижается АД ниже 20- 30 мм. рт. ст. исходного, то это должно насторожить анестезиолога.

Бовин и Хьюдон предложили добавить к двум, частям фторотана одну часть эфира. Эта смесь получила название азеотропной. Она обладает положительными свойствами каждого из наркотических веществ, в то же время снижены отрицательные свойства. Смесь обладает высокой наркотической активностью, широким терапевтическим эффектом. Азеотропный наркоз можно применять в условиях экстренной хирургии даже при кровотечении.

Газообразные наркотические вещества.

Закись азота бесцветный газ с приятным сладковатым запахом. Не воспламеняется, но в смеси с циклопропаном, эфиром, хлорэтилом взрывоопасен.

Анестезия закисью азота поверхностная, поэтому закись азота нужно сочетать с эфиром или фторотаном. Аналгезия закисью азота нашла широкое применение в неотложной кардиологии и практике скорой помощи.

Ингаляция закисью азота, в силу токсичности в чистом виде, не применяется обязательно, проводят с кислородом в соотношении - 4:1. Противопоказаний к применению нет.

Закись азота - малотоксичный анестетик. Не угнетает дыхание, сердечную деятельность, не вызывает гипотонию. Не влияет на печень, селезенку, почки. Но наркоз не глубокий. Не раздражает дыхательные пути. Непродолжительное возбуждение, в основном речедвигательное, смех, поэтому назван «веселящий газ».

Мышечная релаксация слабая. При прекращении подачи закиси азота быстро наступает пробуждение. В основном применяется как компонент комбинированного наркоза. 4 части 70-80% закиси азота, 1 часть 20-30%, доводя до 50% и добавляя другие наркотические вещества (фторотан, циклопропан, эфир, мышечные релаксанты). Осторожно при гипоксии и нарушении диффузии газов в легких.

Циклопропан - бесцветный газ с едким, характерным запахом. В смеси с кислородом, закисью азота - взрывоопасен.

Наркоз циклопропаном - больной быстро засыпает без возбуждения, нет отрицательного влияния на гемодинамику.

Циклопропан - дорогостоящий анестетик, поэтому применяют по закрытому контуру.

Циклопропан - бесцветный газ с запахом нефти. В смеси с кислородом, воздухом, закисью азота взрывоопасен. В организме не разрушается и быстро выводится легкими. Мощное наркотическое средство.

Особенность:

1. Широкий диапазон между терапевтическими и летальными дозами.

2. Быстро вводится в сон без стадии возбуждения

3. Хорошая управляемость наркозом

4. Быстрое пробуждение

Недостаток:

1. Взрывоопасен

2. Угнетение дыхания

3. Посленаркозная гипотония

4. Острые психозы после пробуждения

5. Дороговизна циклопропана

Неингаляционный наркоз

Наркоз, достигаемый введением наркотических веществ, минуя дыхательные пути. В зависимости от того, каким путем вводится анестетик, неингаляционный наркоз делится на:

1. Внутривенный

2. Внутрикостный

3. Подкожный

4. Прямокишечный

5. Введением в серозные полости (плевральная, брюшная)

Из всех видов неингаляционного наркоза внутривенный получил наиболее широкое применение, а остальные, в силу определенных недостатков, не нашли широкого применения.

Внутривенный наркоз широко применяется как вводный наркоз. При других видах обезболивания, а также самостоятельно при операциях на лице, шее, голове, когда местная анестезия почему-либо не выполнима, а ингаляционный наркоз невозможен. Внутривенный наркоз противопоказан при тяжелой интоксикации, сепсисе, при нарушении функции печени, почек.

Вводят препарат капельно и фракционно, но не быстрее 200 капель в минуту - 10 см³ в начале, 25 - 30 капель в течение наркоза. Фазы наркоза: 1. Аналгезия; 2. Сон, без фазы возбуждения.

Для внутривенного наркоза характерен вторичный сон после просыпания - появляется спокойный сон.

Отрицательные черты барбитуратов:

1. Угнетение дыхательной деятельности

2. Недостаточная обратимость эффекта

3. Способность к кумуляции

4. Неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику

5. Нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы

6. Токсические дозы сравнительно мало отличаются от наркотических, возможна кумуляция, нарушение деятельности ЖКТ.

Неуправляемость (т. е. невозможность изменить судьбу введенных внутривенно наркотических веществ) - в принципе свойственная неингаляционному наркозу вообще. Наиболее выраженная токсичность препаратов, свойственная барбитуратам, заставляет ограничивать их дозу и сферу применения.

Общая в/в анестезия путем введения наркотического вещества в/в можно осуществлять и раствором новокаина. Для этого вводят раствор новокаина 0,25% так, чтобы доза сухого вещества на килограмм веса в единицу времени не превышала общепринятых норм (от 0,4 до 3,2 мг: кг в минуту). Но бывают судороги, которые успешно снимаются, если это обезболивание проводится на фоне миорелаксантов.

Для внутривенного наркозу в последние годы используется препарат ультракороткого наркотизирующего действия - Сомбревин (пропандид).

Ампула сомбревина содержит 500 мг вещества в 10 мл растворителя. При внутривенном введении взрослым в дозе 8-10 мг/кг. вызывает немедленный наркоз, длящийся 4-5 минут. Сомбревин свободен от нежелательных свойств барбитуратов. В клинических дозах токсичность его минимальна, не вызывает патологических рефлексов, не угнетает дыхание, обеспечивает спокойный сон, быстрое н гладкое пробуждение. Область применения: амбулаторные вмешательства, кратковременные хирургические операции, инструментальные пособия.

Его можно применять в комбинации с ингаляционным наркозом. Идентичен препарат под названием Эпонтол.

В/ректальный наркоз

Применяется для в/ректального введения: барбитураты, но в качестве базис-наркоза в/ректалыю вводят нарколан.

Нарколановый - овертиновый, применяется как базис-наркоз ректально 3% раствор 60-80 мг чистого вещества на 1 кг веса вводят виалон. Передозировка ведет к остановке дыхания - коллапсу.

Искусственная гибернация: «зимняя спячка». Она достигается введением в организм фармакологических средств, обладающих симпатическим, парасимпатическим, антигистаминным и седативным действием. Они получили название «литические смеси» (аминазин, дипразин, мепазин, этнзин, лидол и др ). Под влиянием этих препаратов угнетаются различные звенья центрального и периферического отделов Н. С., тормозится нейрорегуляция, снижается обмен, температура, дыхание и пульс урежается, снижается кровяное давление. Этот метод эффективен в профилактике послеоперационного шока.

Подавление функции эндокринной системы, угнетение активности вегетативной нервной системы затрудняло не только проявление патологических, но и защитных реакций и поэтому нередко наблюдались кровотечения, падение давления и т. д., даже участились нагноения, воспаления легких. Поэтому искусственная гибернация не получила широкого распространения.

Наркоз метаболитами (стероидный наркоз).

В 1941 году выдающийся канадский ученый Селье, работая с различными гормонально активными препаратами, отметил их выраженное наркотическое действие и низкую токсичность.

Но сильный гормональный эффект их сдерживал использование этих соединений в практике обезболивания (гормональные сдвиги). В 1951 году Лаубах с сотрудниками синтезировали соединения с выраженными наркотическими свойствами, сходное по химическому строению с гормональными (стероидными) веществами, но не обладающими гормональной активностью.

По своей структуре эти вещества, близкие к естественным метаболитам организма. Полученный препарат выпущен для клинического применения под названием виадрил (пресурен) - вещество, близкое к многим гормонам и естественным метаболитам.

Препарат малотоксичен. Но еще нет единого мнения о действии этого вещества на органы дыхания, сердечную мышцу. Виадрил влияет на функцию печени и почек, на обмен углеводов.

Отрицательное свойство: выраженное влияние на стенки вен - образование тромбов и тромбофлебитов.

Наркоз гамма-оксимасляной кислотой (метаболит).

Другой препарат - оксибурат натрия - натриевая соль гамма- оксимасляной кислоты (ГОМК) испытан в 1-ом Ленинградском медицинском институте. Установлено, что ГОМК, проникая через гематоэнцефалический барьер, потенцирует действие наркотиков, аналгетиков и нейроплегиков. В ампуле по 10 мл 20% раствора в/в, кап. доза 70-90 мл на кг веса больного, растворив в 50-100 мл изотонического или 5% глюкозы.

Клиника Кузина доказала, что ГОМК обладает достаточным наркотическим действием, при котором можно выполнить различные операции без дополнительных наркотизирующих препаратов. Оксибурат натрия не вызывает угнетения функции коры надпочечников, печени, почек, не снижает адаптационных сил организма, стабилизирует гемодинамические показатели во время операции.

Неиролептоаналгезия.

Это своеобразный метод обезболивания, тоже без использования наркотических веществ. Это обезболивание предусматривает применение комбинации нейролептиков - успокаивающие ЦНС и аналгетиков - угнетающие восприятие боли.

Суть этого обезболивания состоит в подавлении субъективного восприятия боли нейровегетативной реакции на боль (операционную травму).

То есть под названием НЛА понимают принципиально новый вид общей анестезии, предполагающий обеспечение с помощью фармакологических средств достижение центральной аналгезии и нейролепсии («минерализации») - состояния психического безразличия, двигательного покоя и нейровегетативный стабилизации.

НЛА не действует на сосуды, безопасно для всех возрастов.

Примером нейролептоаналгезации является применение смеси аналгетика фенталина и нейролептика дроперидола.

Новый метод обезболивания - неиролептоаналгезия (НЛА), характеризующийся минимальным токсическим воздействием на организм, быстрой обратимостью действия препаратов, стабильностью гемодинамики, дает возможность применять НЛА при больших операциях.

Методика: за 2 часа перед операцией больной получает транквилизатор 1) Седуксен; 2) за 40 минут до операции в/м 1 мг фентанмла, 5 мг дроперидола и 0,5 мг атропина; 3) вводный наркоз осуществляется в/в введением дроперидола - 0,3-0,4 мг на 1 кг веса, а спустя 3-4 минуты - 0,008 мг на кг веса фентаннла. Наркоз поддерживают закисью азота и кисл. в соотношении 2:1.

Искусственная гипотермия.

Известно, что общее охлаждение вызывает уменьшение реактивности организма, снижение окислительных процессов, понижение основного обмена и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Основанием для применения гипотермии у хирургических больных является снижение потребности организма в кислороде, что позволяет выполнять операции, сопровождающиеся нарушением кровообращения и обмена веществ. Если снизить температуру до 26°С, то гибель клеток мозга наблюдается спустя 12-15 минут после прекращения кровообращения. Кроме того гипотермия приводит к торможению рефлекторных реакций, что дает обезболивающий эффект и позволяет сократить количество наркотического вещества. Снижение температуры ниже 26°С, опасно.

Применяют гипотермию при операциях на мозгу, на сердце.

Существует несколько методов гипотермии:

1. Физическими средствами

2. Фармакологическими средствами

3. Комбинационными методами

Для предупреждения необратимых нейроэндокринных нарушений под влиянием охлаждения вводят нейроплегики (аминазин, мепазин, этизин, днгразин и др.)

После операции больного согревают: в теплой палате, грелки, постепенно.

Осложнения:

1. Трепетание предсердий, экстрасистолия, фибрилляция желудочков. Борьба с осложнением - гипервентиляция легких с повышенной доставкой кислорода, в/в введение 5% раствора хлористого калия (1см³), раствора простигмина, массаж сердца и дефибрилляция электрическим зарядом.

2. Частым осложнением является стойкая гипотензия вследствие стойкого расширения дилатации сосудов - давать тонизирующие средства.

3. Гипертермия - приводящая к нарушению сердечно-сосудистой деятельности. Применить: повторное охлаждение, ввести нейроплегики, раствор 40% глюкозы с инсулином, 5% раствор амидопирина.

Гипотермия еще остается методом малоизученным, таящим в себе опасности.

В последнее время искусственную гипотермию сочетают с искусственным кровообращением при помощи аппаратов.

Наркоз и антибиотики

Применяя антибиотики широкого спектра действия, необходимо помнить об опасных осложнениях, которые развиваются в результате взаимодействия их с анестетиками и релаксантами во время наркоза. Когда предполагается введение антибиотиков (парентерально пли в сердечные полости), необходимо учитывать опасное взаимодействие антибиотиков, анестетиков и релаксантов во время наркоза (анафилактический шок), рекураризация, остаточная релаксация, апноэ). Нейромышечный блок можно купировать с помощью хлористого кальция и прозерина. Быстрее действует хлористый кальций.

У больных пожилого, старческого и детского возраста обезболивание следует строго индивидуализировать. Особое значение имеет правильный выбор наркотического вещества для основного наркоза. Наилучшим считают эфир, азеотропную смесь, циклопропан, а также закись азота.

Одной из актуальных проблем анестезиологии является поиск вида анестезии, оказывающего минимальное токсическое воздействие на организм больного. Известные на сегодня общие (инфляционные и неингаляционные) анестетики не вполне удовлетворяют этому кардинальному требованию, так как каждый из них в большей или меньшей мере угнетает энергообмен и метаболизм клетки, снижает интенсивность окислительных процессов, нарушает координацию процессов оксигенирования и фосфоролирования, что ведет к интенсификации анаэробного гликолиза и в итоге создает предпосылки для развития метаболического ацидоза.

В этом плане значительный интерес представляет нейролептоаналгезия.

Размещено на Allbest.ru