Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. Коломійченка

УДК 616.322.-002.2-053.2:612.017

ОБГРУНТУВАННЯ ТА АПРОБАЦІЯ ІМУНОРЕАБІЛІТАЦІЇ ПРИ

ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ

14. 01. 19 - оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВЕРЕС В”ЯЧЕСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2003

АНОТАЦІЯ

Верес В. М.Обгрунтування та апробація імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломийченка АМН України, Київ, 2003.

Концепція роботи базується на сучасних поглядах про роль імунодефіцитних станів в генезі хронічних запальних процесів в лімфоглотковому кільці і посилення імунодефіцита при видаленні лімфоїдної тканини. Автором проведено клінічні, імунологічні та інші лабораторні дослідження у тонзилектомованих в різні терміни пацієнтів і показано, що в частини з них, як правило, на протязі першого року після операції є суттєві відхилення в клініко - імунологічному статусі, на підставі чого вперше описано клініко - лабораторний симптомокомплекс після тонзилектомії. Автором доводиться необхідність проведення імунореабілітації в найближчий період після тонзилектомії.

Розроблена та апробована схема імунореабілітації, яка складається з двох етапів. На першому з них після тонзилектомії хворі отримують детоксикаційну та імуностимулюючу терапію, метою якої є відновлення кількісних та функціональних характеристик системного імунітету. На другому етапі використовують місцеві вакцинуючі препарати типу бактеріальних лізатів, наприклад, IRS - 19 для активації місцевого імунітету. Апробація методу виявила його високу ефективність за даними клінічного стану верхніх дихальних шляхів, захворюваності на протязі року та імунологічного обстеження хворих.

Ключові слова: тонзилектомія, хронічний тонзиліт, місцевий та системний імунітет, імунореабілітація.

АННОТАЦИЯ

Верес В.Н. Обоснование и апробация иммунореабилитации при хирургическом лечении больных хроническим тонзиллитом.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология - Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины, Киев,2003.

Концепция работы базируется на современных взглядах о роли иммунодефицитных состояний в генезе хронических воспалительных процессов в лимфоглоточном кольце и усугублении иммунодефицита при удалении лимфоидной ткани. Автором проведены клинические, иммунологические и другие лабораторные исследования у пациентов с различными сроками после тонзиллэктомии и показано, что у части из них, как правило, в течение первого года после операции имеются существенные отклонения в клинико- иммунологическом статусе, которые заключаются в повышенной частоте респираторных заболеваний, развитии субатрофических процессов в ротовой части глотки, снижении уровня секреторного иммуноглобулина А и повышении концентрации провоспалительного IgG в ротоглоточном секрете, а также в изменении некоторых параметров системного иммунитета. На основании проведенных клинико- иммунологических исследований впервые описан клинико- лабораторный симптомокомплекс после тонзиллэктомии, который характеризуется следующими проявлениями:

- клиническими - увеличением частоты воспалительных заболеваний структур верхних дыхательных путей; субатрофией слизистой оболочки глотки и других отделов дыхательного тракта; гиперплазией диффузных лимфоидных скоплений глотки;

- лабораторно- иммунологическими - снижением концентрации в секрете ротовой части глотки секреторного иммуноглобулина А, повышением уровня мономерной формы этого белка и иммуноглобулина класса G; изменением уровня иммуноглобулинов в сыворотке по типу дисиммуноглобулинемии с преобладанием иммуноглобулина класса М, дисбалансом в количественной характеристике иммунокомпетентных клеток.

Выявленные клинико-иммунологические изменения явились основанием для проведения в послеоперационном периоде иммунореабилитационных мероприятий. Разработана и апробирована схема иммунореабилитации, состоящая из двух этапов. На первом из них после тонзиллэктомии больные получают детоксикационную и иммуностимулирующую терапию, целью которой является восстановление количественных и функциональных характеристик системного иммунитета. На втором этапе используют местные вакцинирующие препараты типа бактериальных лизатов, например, ИРС 19, для активации местного иммунитета. Апробация метода показала его высокую эффективность по данным клинического состояния верхних дыхательных путей, заболеваемости в течение года и иммунологического обследования больных.

Ключевые слова: тонзиллэктомия, хронический тонзиллит, местный и системный иммунитет, иммунореабилитация.

ABSTRAKT

VERES V.M. Feasibility and testing of immunorehabilitation in surgical treatment of chronic tonsillitis.- Manuscript.

Dissertation for the degree of the Candidate of Medical Sciences in the speciality 14.01.19 - Otorhinolaryngology - Institute of Otolaryngology named after Professor O.S. Kolomyichenko of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

The concept of the work is based on modern views on the role of immunodeficiency conditions in the genesis of chronic inflammatory processes in lympho-swallowing ring and the growth of immunodeficiency after removal of lymphoid tissue. The author has carried out clinical immonological and other laboratory investigations of the patients who had tonsillectomy in various times and shown, that a part of the patients, as a rule, in the first year after surgery have essential deviations in their clinico-immunological status, proceeding from which clinical-laboratory symptom complex after tonsillectomy has been described for the first time. The author proves the need for conducting immunorehabilitation in the period immediately after tonsillectomy.

The schedule of immunorehabilitation consisting of two stages has been elaborated and tested. During the first stage the patients receive detoxication and immunostimulating therapy after tonsillectomy, whose purpose is restoration of quantitative and functional characteristics of system immunity. During the second stage local vaccinating preparations of bacterial type are used, for example, IRS 19, for activation of local immunity. Testing of this method, according to the data of clinical condition of the upper air passages, morbidity during the year and immunological examination of the patients, has shown its high efficiency.

Key words: tonsillectomy, chronic tonsillitis, local and system immunity, immunorehabilitation.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України та Жовківській центральній районній лікарні, Львівська обл.

Науковий керівник: Член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Заболотний Д. І., Інститут отоларингології ім. проф. О.С Коломійченка АМНУ, директор.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Мельников О. Ф., Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ, завідувач лабораторії патофізіології та імунології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лайко А.А., Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Дюмін О.В., Одеський медичний університет, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра оториноларингології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 28.11.2003 р. о_14_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 611. 01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м. Киів, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 25.10.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук А.І. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасній концепції ролі мигдаликів глоткового кільця в організмі достатньо аргументовано сформульована думка про суттєвий внесок цих лімфоепітеліальних утворень в становлення і функціонування локального та системного гуморального імунітету, особливо в період онтогенезу (В.П. Быкова, 1995;Т.И Гаращенко, 1999; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; Brandtzaeg, 1988; 1996). В зв”язку з цим все більшого значення набувають нові високоефективні консервативні методи лікування при хронічному тонзиліті, які з успіхом застосовують навіть при декомпенсованій його формі завдяки розробці нових клініко-імунодіагностичних засобів оцінки функціонального стану піднебінних мигдаликів (В.В. Кіщук, 1996; Д.І. Заболотний та співавт., 1998; 1999).

Поряд з цим, серед хворих на хронічний тонзиліт залишається значний контингент, при лікуванні якого консервативними методами не вдається досягти тривалої ремісії в перебігу захворювання, а наростаючі об”єктивні ознаки позатонзилярних ускладнень складають загрозу розвитку системних та органних уражень. В таких випадках найбільш ефективним методом є хірургічне видалення піднебінних мигдаликів (В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, 1995).

Згідно з патогенетичною концепцією виникнення хронічного тонзиліту (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999), це захворювання формується в умовах розвитку локально-системної імунологічної недостатності (О.Ф. Мельников, 1981, 1993, 1998; А.В. Чернышов, 1991; Tsubota et al., 1999), яка при проведенні операції суттєво посилюється за рахунок стресових факторів, як це показано в ряді досліджень (Ю.И.Зиняк и соавт., 1985; О.Ф. Мельников та співат., 2000). Крім цього, виключення лімфоїдної тканини з системи імунологічних взаємовідносин також може несприятливо відбиватись на стані місцевого (В.Н.Горбачевский 1976, 1980; О.Ф. Мельников та співавт., 1998; В.В. Кіщук, 2001) та навіть системного імунітету (Л.И. Чернышова и соавт., 1999). Таким чином, дані окремих досліджень з різних аспектів хірургічного лікування, в тому числі і при хронічному тонзиліті, свідчать про необхідність проведення імунореабілітаційних заходів, суттєво знижуючих ризик виникнення та поглиблення стану імунодефіциту і можливих післяопераційних ускладнень. Дослідження в цьому напрямку вже розпочались, і перші результати свідчать про більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду у хворих після тонзилектомії, коли в цьому періоді застосовувались деякі методи імунореабілітації, в основному імунозаміщуюча терапія (В.М. Моренко, 1999).

Зв”язок роботи з науковими планами та програмами. Робота виконувалась в межах наукової дослідної роботи Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України << Створення клініко- лабораторного діагностичного алгоритму функціонального стану піднебінних мигдаликів з метою визначення методу лікування хронічного тонзиліту >>, № держреєстрації 01999U003987 ОК 99,9.

Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на хронічний тонзиліт за рахунок створення технології післяопераційної імунореабілітації.

Завдання досліджень:

1) провести клініко-лабораторні дослідження у осіб з видаленими піднебінними мигдаликами в залежності від давності тонзилектомії;

2) визначити характер локальних та системних змін в стані імунітету у тонзилектомованих пацієнтів, встановити найбільш значущі критерії оцінки;

3) визначити напрямок та схему проведення імунокорекції, розробити технологію імунореабілітації;

4) апробувати технологію імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт і визначити її клініко- імунологічну ефективність протягом року після операції.

Об”єкт досліджень: хронічний тонзиліт.

Предмет досліджень: клінічний стан пацієнтів після хірургічного лікування при хронічному тонзиліті, стан локальних та загальних механізмів імунної системи, ефективність імунореабілітаційних заходів.

Наукова новизна досліджень. Встановлені клініко-лабораторні критерії імунодефіцитного стану у осіб з видаленими мигдаликами в залежності від давності тонзилектомії. Надана розгорнута клініко-лабораторна та імунологічна характеристика стану організму у даної категорії осіб. піднебінний мигдалик тонзилектомований імунореабілітація

Описано клініко-лабораторний симптомокомплекс після тонзилектомії, встановлені часові інтервали розвитку або поглиблення імунодефіцитного стану організму у осіб з видаленими мигдаликами. Розроблена та апробована ефективна технологія імунореабілітації хворих після тонзилектомії.

Практичне значення. Полягає в створенні клініко- лабораторних критеріїв виявлення імунодефіцитного стану у хворих після тонзилектомії. Запропонована технологія відновлення клінічних та імунологічних параметрів до рівня норми у осіб з видаленими мигдаликами.

Особистий внесок пошукача. Автором дисертації самостійно проведений патентний пошук для визначення новизни спрямувань в наукових дослідженнях, розроблена та захищена програма досліджень, проведені всі клінічно-лабораторні дослідження, а такожвизначення факторів місцевого імунітету. Імунологічні дослідження виконані на базі Інституту отоларингології ім.проф. О.С. Коломійченка та, частково, в лабораторії Жовківської центральної районної лікарні Львівської області. Автор самостійно провів аналіз всіх даних, обгрунтував основні висновки роботи.

Апробація результатів роботи. Матеріали роботи доповідались на Четвертій українській конференції імунологів та алергологів (Київ, 1999), на ювілейній конференції Львівського медичного університету

(Львів, 1999), на 9-му з”їзді отоларингологів України (Київ, 2000), на ювілейній конференції Центрального військового госпіталю (Київ, 2000), на наукових конференціях Українського наукового товариства отоларингологів (Алушта, 2001; Вінниця, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, з них 6 -в профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, решта - в працях з”їзду, конференцій та у збірниках.

Об”єм та структура роботи. Дисертація викладена на 132 сторінках машинописного тексту, включає вступ, огляд літератури, матеріали та методи, три розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації та список використаних літературних джерел, текст дисертації ілюстровано 47 таблицями та 7 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження та лабораторні дослідження проведено у 210 осіб, віком від 9 до 45 років, з них осіб чоловічої статі було 118, жіночої - 92. 102 пацієнта склали групу осіб з видаленими в різні терміни мигдаликами, при цьому умовно виділяли такі терміни (за давністю проведеної тонзилектомії): 1 рік, 2, 5 та більше 10 років. 76 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт, які підлягали оперативному лікуванню були обстежені клінічно та лабораторно. Після проведення тонзилектомії ці пацієнти склали наступні групи: основну в кількості 44 осіб, яким була проведена імунореабілітаційна терапія за запропонованою схемою та порівняльну в кількості 32 осіб, яким імунореабілітаційна терапія не проводилась.

Контрольна група складалась з 32 осіб, які не мали патологічних змін в лімфоглотковому кільці та системної органної патології.

Аналіз захворюваності проводився при вивченні 100 історій хворіб, які мали в анамнезі тонзилектомію.

При відборі пацієнтів та визначенні форми хронічного тонзиліту використовували класифікацію І.Б. Солдатова (1975), в роботу включені хворі на хронічний декомпенсований тонзиліт, у яких декомпенсація проявлялась у вигляді рецидивів ангін до 3-4 разів на рік. Дослідження проводились як на базі Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, так і на базі центральної районої лікарні м. Жовква (Львівська обл.).

В роботі використані загальноприйняті методи клінічного обстеження хворих в оториноларингологічних стаціонарах та амбулаторіях. Крім того, застосовувалися такі методи лабораторної діагностики, як визначення лейкограм, швидкості осідання еритроцитів, вивчення вмісту мікроелементів цинку та магнію в крові, а також проведення загальних мікробіологічних досліджень.

Основними методами реєстрації стану реактивності організму були імунологічні, які застосовувались для подібних завдань у відповідності з рекомендаціями Першого національного конгресу імунологів та алергологів України, а також використовувались найбільш важливі імунологічні тести при діагностиці хронічного тонзиліту, запропоновані Д.І. Заболотним, О.Ф. Мельниковим (1999), О.Ф. Мельниковим та співаторами (2000). Зокрема, до них відносили:

- визначення 3 основних субпопуляцій лімфоцитів крові - Т, В та NK;

- дослідження чутливості Т та NK до імунотропних препаратів в культурах in vitro;

- визначення вмісту імуноглобулінів класів M, G, A, E в сироватці крові;

- виявлення антитіл до антигенів гемолітичного стрептокока та клебсієли;

- визначення рівня циркулюючих імунних комплексів в крові;

- місцевий імунітет оцінювали за показниками секреторної та мономерної форм імуноглобуліну А, імуноглобуліну G в ротоглотковому секреті, а також за клітинним його станом.

Використані різні методи статистичної обробки отриманої інформації, які включали непараметричні критерії, в тому числі обчислення достовірності серед процентних співвідношень в групах та між групами.

Результати власних досліджень. Клінічні спостереження, проведені через різні терміни після видалення мигдаликів, показали, що найбільша кількість інфекційно -запальних захворювань верхніх дихальних шляхів розвивається на протязі перших років після видалення мигдаликів. При цьому частота коливалась від 20 до 55 % серед обстежених. Найчастіше зустрічались: фарингіт, бронхіт, риніт, синуіт. Гострий карієс зубів, ГРЗ, інфекційний кон”юктивіт та грип також достовірно частіше визначались у осіб з видаленими мигдаликами на протязі 1-5 років після тонзилектомії. Поряд з цим, такі захворювання, як пієлонефрит, поліартрит, гастрит, ендокардити, які традиційно пов”язуються з патологією піднебінних мигдаликів (Б.С. Преображенский, 1964, 1970; И.Б. Солдатов, В.Р.Гофман, 2000), відмічались не частіше, ніж це було в умовах наявності хронічного тонзиліту.

Найбільш вираженим негативним проявом післяопераційного стану у хворих був розвиток фарингіту, при цьому атрофічні його форми виникали частіше, ніж гіпертрофічні. Ці дані співпадають з результатами клінічного обстеження осіб з атрофічною (субатрофічною) формою фарингіту (О.Л. Купчик, 2001), в яких було показано, що більше 50 % з них мали в анамнезі тонзилектомію

Таблиця 1.

Частота виявлення хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів до і через 1 рік після тонзилектомії, %

Захворювання	До операції	Після тонзилектомії
Фарингіт	27,5 +- 5,2 (n = 48)	42,1 +- 7,2 (n = 39) *
Бронхіт	4,3 +- 2,9 (n = 48)	12,8 +- 3,1 (n = 35) *
Риніт	16,4 +- 4,1 (n = 48)	26,8 +- 5,1 (n = 30) *
Синуїт	9,2 +- 3,1 (n = 48)	16,2 +- 3,3 (n = 27) *

Позначення: * статистично достовірні порівняно з доопераційними (метод кутового перетворення за Фішером).

Лабораторні дані, отримані при обстеженні хворих в ранні терміни після тонзилектомії, свідчать про короткочасне зниження вмісту Zn в сироватці крові, поступове зменшення ШОЕ. При дослідженні мікрофлори з ротової порожнини було показано, що в перший рік після тонзилектомії кількість умовнопатогенної флори була значно вищою, ніж у хворих на хронічний тонзиліт до операції, і тим більш у практично здорових осіб. Ці дані співпадають з результатами досліджень інших авторів: по вірусній флорі (В.Н. Горбачевский, 1980), мікробній та асоціативній флорі (Т.Н. Кондратцова,1978; Т.И. Гаращенко, 1999; Ozawa, Sawamura, 1988). За даними проведених досліджень, можна вважати, що після тонзилектомії домінує стрептококова флора, яка в силу антигенної спорідненості сполучнотканинних та епітеліальних структур у людини (И.Я. Лямперт, 1973) може призвести до розвитку імунопатологічних процесів. Причому найбільш високі показники мікробного обсіменіння виявляються на протязі першого року після тонзилектомії і в подальшому поступово знижуються, що пов”язано, цілком вірогідно, з розвитком компенсаторних реакцій по відновленню захисно-бар”єрних механізмів слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

Було встановлено, що основний спектр імунологічних відхилень мав вектор зниження практично по всіх параметрах, що характеризують стан системного та місцевого імунітету. Зниження числа Т-лімфоцитів нижче порогових значень (Hannert et al., 1992) було виявлено на протязі першого року після тонзилектомії у 25 % обстежених, В-лімфоцитів - у 40 % та ПЦК - у 12 %. Функціональна активність цих клітин знижувалась значно менше.



Мал. 1. Кількість хворих з рівнем основних типів лімфоцитів (в %) нижче мінімальних значень в контролі.

Вміст сироваткових імуноглобулінів класів M, G, E був підвищеним, значення ЦІК змінювалось мало. Показники антитіл до мікробних антигенів гемолітичного стрептокока та протеїну А стафілокока знижувались вже на протязі першого року після тонзилектомії, однак достовірно перевищували рівень їх у осіб контрольної групи. Найбільш виражені відхилення в імунному статусі тонзилектомованих хворих спостерігались на протязі першого року після операції.

Вагомими були відхилення у вмісті секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті тонзилектомованих осіб. Зниження рівня цього імуноглобуліну до 0,4 г/л спостерігалось на протязі перших років після тонзилектомії, однак навіть через 5 років після тонзилектомії у частини пацієнтів рівень секреторного IgA не досягав його значень в контрольній групі (табл. 2).

Таблиця 2.

Концентрація секреторного IgA в ротоглотковому секреті в різні терміни після тонзилектомії

Групи	Число обстежених	Показники
		рівень SIgA, мг/мл	частота відхилень, % (< 0,8 мг/мл)
Контроль	20	1,55 +- 0,4	0
ХДТ	20	0,42 +-0,1*	80,0
1 рік після операції	20	0,33 +- 0,05*	80,0
через 5 років	20	0,66 +- 0,1*	50,0
через 10 років і більше	20	0,85 +- 0,2	20,0

Пояснити таке тривале збереження низького рівня імуноглобуліну А тільки впливом тонзилектомії досить складно, оскільки у 50 % пацієнтів він відновлювався вже на протязі перших років після операції. Крім того, за цей період деякі пацієнти перенесли ряд захворювань, здатних певною мірою вплинути на концентрацію цього білка в слині. Можна вважати, що наші дані з урахуванням сучасних поглядів на роль мигдаликів у формуванні місцевого гуморального імунітету в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів (В.П. Быкова, 1999; В.П.Быкова и соавт., 2000; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; О.Ф. Мельников та співавт., 2000; В.В. Кіщук, 2001; Brandtzaeg, 1995; 1996) свідчать про те, що саме зниження рівня секреторного IgA в слині сприяє розвитку у осіб з видаленими мигдаликами підвищеного мікробного обсіменіння, а при певній недостатності системного імунітету - і підвищенню частоти інфекційно-запальних захворювань дихального тракту, розвитку атрофічних процесів в слизовій оболонці. Це положення може набувати особливої актуальності в дитячому віці в зв”язку з наявністю в цьому періоді життя так званої онтогенетичної імунологічної недостатності (Р.М. Хаитов, Р.В. Вербицкий, 1986; Йегер, 1986).

Крім того, проведені дослідження стосувались і інших захисних білків в ротоглотковому секреті таких хворих. Зокрема, підвищення у них вмісту мономерного IgA та прозапального IgG вище їх значень у осіб контрольної групи може свідчити про підсилення елімінації антигенного матеріалу за рахунок запальних механізмів в слизовій оболонці (В.П. Быкова, 1999; О.Ф. Мельников та співавт., 2001).

Цілком вірогідно, що у частини хворих після тонзилектомії і, особливо, у тих з них, у яких спостерігається виражений гіпофункціональний стан факторів місцевого та системного гуморального імунітету, розвивається клініко-імунологічний симптомокомплекс, який характеризується наступними проявами:

- клінічними - збільшенням частоти запальних захворювань структур верхніх дихальних шляхів; субатрофією слизової оболонки глотки та інших відділів дихального тракту; гіперплазією дифузних лімфоїдних скупчень глотки;

- лабораторно-імунологічними - зниженням концентрації в

секреті ротової частини глотки секреторного імуноглобуліну А, підвищенням рівня мономерної форми цього білка та імуноглобуліну класу G; зміною вмісту імуноглобулінів в сироватці за типом дизімуноглобулінемії з перевагою імуноглобуліну класу М, дисбалансом в кількісній характеристиці імунокомпетентних клітин.

Для попередження розвитку такого стану необхідне проведення спрямованої імунодіагностики та адекватної раціональної імунокорекції.

Основою імунореабілітаційної терапії може бути схема реабілітації, основу якої складає зняття інтоксикації, застосування антиоксидантних препаратів та індивідуально підібраних тимічних засобів. Крім того, після проведення базової реабілітації імунної системи передбачалось використати сучасні імуностимулятори вакцинуючої дії, які містять полімікробні лізати, типу ІРС-19.

Дотримувались наступної схеми імунореабілітації:

- місцеве застосування розчину хлорофіліпту на протязі 5 днів після операції;

- ентеросорбція на протязі 10 днів з використанням активованого вугілля по 2 таблетки 4 рази на день;

- застосування антиоксидантів прямої та непрямої дії - аевіт перорально з вмістом вітаміну А в добовій дозі 50 000 МЕ та вітаміну Е - 0,1 г, вітаміну С у вигляді ін”єкцій на протязі 15 днів;

- тимоміметики - тимоген або тималін у відповідних дозах, всього 5 ін”єкцій через день.

Після закінчення базової терапії проводили імуностимуляцію препаратом ІРС-19 шляхом інтраназального та орального розпилення два рази на день на протязі 5 днів. Остаточне заключення про ефективність імунореабілітації виносили через місяць після закінчення всіх імунотерапевтичних процедур.

Методика апробована у 44 хворих, частина з яких (26 осіб) була обстежена імунологічно на протязі місяця після тонзилектомії. Через два тижні після проведення імунотропної терапії проводили повторне імунологічне дослідження за наступними тестами. Визначали вміст в ротоглотковому секреті секреторного та мономерного імуноглобуліну А, IgG, а також число нейтрофільних лейкоцитів і лімфоїдних клітин. В периферичній крові досліджували число Т- та В- лімфоцитів, вміст імуноглобулінів різних класів в сироватці крові, включаючи визначення загального IgE. Крім того, вивчали вміст в крові антистрептолізину-О та антитіл до протеогліканів Kl. pneum.

Групу порівняння склали 32 особи, яким після операції лікування проводили без використання тимоміметиків і стимуляторів типу ІРС - 19 (місцево - розчин хлорофіліпту, вітамінотерапію - А, Е та С, а також антигістамінні препарати - діазолін по 0,1 г три рази в день на протязі тижня). Повторні імунологічні дослідження проведені через 2 тижні після закінчення терапевтичних заходів за вказаними тестами, їх результати порівнювались з аналогічними показниками основної групи, а за деякими тестами - і з аналогічними показниками в групі практично здорових донорів.

Лабораторна оцінка стану реактивності організму після проведення лікування за допомогою імунотропних засобів, а також традиційної терапії здійснювалась, головним чином, з використанням імунологічних методів. Кількість Т (CD3) та В (СD20)-лімфоцитів в периферичній крові була різною по закінченні обох видів терапії у осіб з видаленими мигдаликами та відрізнялась від даних контрольної групи вмістом Т-лімфоцитів тільки в групі порівняння.

Що стосується впливу запровадженої терапії на рівень сироваткових імуноглобулінів різних класів, то суттєвих відхиленьсередніх значень виявлено не було, за виключенням IgM, коцентрація якого в початковому стані була підвищеною і швидше верталась до норми у осіб основної групи. Це в значній мірі можна пояснити можливою активністю макрофагів, підсиленням елімінації мікроорганізмів, переключенням синтезу на IgG та іншими механізмами, пов”язаними з підсиленою елімінацією антигенів (Paul, 1989).

Підвищена IgE сенсибілізація у тонзилектомованих хворих на протязі перших місяців після операції під впливом проведеного лікування з використанням імунотропних засобів також << нормалізувалась >> швидше, ніж в групі порівняння. Можна припустити, що активація механізмів елімінації антигенів зі слизової оболонки буде сприяти зниженню проявів алергічної відповіді (И.С. Гущин, 1999).

При визначенні вмісту імуноглобулінів в ротоглотковому секреті, який характеризує рівень місцевого гуморального імунітету, було встановлено, що у хворих після тонзилектомії при використанні імунотропних препаратів загального та місцевого впливу суттєво збільшувався показник секреторної форми імуноглобуліну А, який за середніми значеннями наближається до контрольних значень (табл. 3).

В той же час знижується вміст мономерів цього класу імуноглобулінів, а також прозапального імуноглобуліну G. В порівняльній групі також відмічено підвищення рівня секреторної форми імуноглобуліну А, який, однак, не досягав значень, виявлених в основній групі, а показник IgG практично не змінювався. Кількість випадків з вмістом секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті < 0,8мг/мл в групі порівняння була в 4,8 рази вище, ніж в основній, що свідчить на користь того факту, що проведення системної та локальної імунокоригуючої терапії у післяопераційному періоді є ефективним заходом по відновленню місцевого гуморального імунітету.

Таблиця 3.

Рівень секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті у осіб з видаленими мигдаликами після імунореабілітаційної терапії

Групи	Число обстежених	Показники рівня SIgA
		концентрація SIgA, мг/ мл	абсолютне та відносне число випадків SIgA < 0.8 мг/мл
Контроль	20	1,55 +- 0,4	0
Основна	26	0,92 +- 0,2	3 (11,5 %)
Порівняльна	22	0,58 +- 0,3 *	12 (54,5 %) **

* - достовірно по відношенню до контролю;

** - достовірно між основною та порівняльною групою.

При визначенні мономерної форми IgA в ротоглотковому секреті у осіб обстежених груп було виявлено збільшення рівня цього імуноглобуліну в групі порівняння та зниження - в основній. Виходячи з основних механізмів формування в слині мономерної форми IgA

(В.П. Быкова, 1999), можна вважати, що імунотропна терапія сприяє зменшенню рівня мікробів, здатних виробляти активні гідролази, котрі розщеплюють димерну структуру секреторного імуноглобуліну або перешкоджають синтезу димерної молекули IgA. В той же час рівень IgG при проведенні операції без імунокорекції (група порівняння) практично не змінювався, що опосередковано свідчить про можливості пролонгації запального процесу в слизовій оболонці. У осіб з видаленими мигдаликами, у яких була проведена імунореабілітаційна терапія, відмічалось зниження рівня цього білка до показників фізіологічних коливань його концентрації в слині здорових людей.

У пацієнтів після хірургічного лікування підвищена чутливість до імунотропних препаратів in vitro зберігається на протязі року та проявляється збільшенням числа клітин, експресуючих на своїй поверхні CD2 антиген. Цей тест вказує на необхідність додаткової стимуляції Т-лімфоцитів до рівня норми та може деякою мірою свідчити про дефіцит Т-клітинної ланки імунітету (Э. В. Гюллинг и соавт., 1982; М.Б. Самбур, 1991, 1994; О.Ф. Мельников та співавт., 1998). При цьому порогом підвищення чутливості Т-лімфоцитів до імунотропних препаратів умовно вважається величина, що перевищує вихідний рівень на 1/3 (В.В. Кіщук, 2001).

Найбільш << активними >> препаратами при проведенні подібного тесту у хворих після тонзилектомії з числа використаних нами були тактивін, тимоген та дибазол. Враховуючи ті обставини, що синтетичний тимоміметик тимоген доступний, не має протипоказань для застосування, він і був використаний в роботі як препарат вибору з метою імунореабілітації на системному рівні. Отримані дані свідчать про те, що через два тижні після закінчення імунореабілітації у жодного з пацієнтів не виявлено підвищеної чутливості до тимогену або дибазолу, тоді як в групі порівняння вона визначалася у половини обстежених.Через півроку після закінчення лікування у осіб видаленими мигдаликами з використанням різних схем було зазначено, що у пацієнтів основної групи з”явилась чутливість до дибазолу, а в порівняльній групі висока чутливість до тимогену та дибазолу залишалась на попередньому рівні.

Клінічні спостереження проводили через 6 місяців після тонзилектомії з визначенням стану слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, кількості інфекційно-запальних захворювань, що виникли за період спостережень.

Застосування методу загальної клінічної оцінки ефективності терапії осіб з хронічним тонзилітом, запропонованого В.Д. Драгомирецьким

(1982), може дати наступну інтегральну клінічну оцінку проведення імунореабілітації через 6 місяців після її закінчення. При цьому оціночний тест в модифікаційному вигляді зображається таким:

- добрий результат: відсутність скарг місцевого та загального характеру, покращення самопочуття, відсутність місцевих об”єктивних ознак запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, гострих процесів в зубо-ясневій системі, дихальному та травному трактах;

- задовільний результат: мали місце скарги місцевого характеру, деякі об”єктивні ознаки запалення окремих ділянок слизової оболонки, наявність поодиноких захворювань в області дихальних шляхів та зубо-ясневої системи;

- без ефекту: наявність скарг місцевого та загального характеру, об”єктивні ознаки локального запалення окремих структур верхніх дихальних шляхів, два або більше гострих запальних захворювання за період спостереження.

З урахуванням цих ввідних загальна оцінка стану осіб з видаленими мигдаликами із застосуванням імунореабілітації та без неї надавалась наступним чином (табл. 4).

Таблиця 4.

Клінічний ефект застосування імунореабілітаційної терапії після тонзилектомії

Результат	З проведенням імунореабілітації	З використанням традиційної терапії
	Число хворих
	абсолютне	відносне	абсолютне	відносне
Добрий	26	63,4 %	12	40,0 %
Задовільний	9	21,9 %	8	33,3 %
Без ефекту	6	14,6 %	10	26,6 %

Проведені клініко-імунологічні дослідження у осіб з видаленими мигдаликами, які лікувались за різними схемами, у віддаленому післяопераційному періоді показали, що використання запропонованої нами схеми імунореабілітації за допомогою імунотропних засобів, антиоксидантів, вітамінів та проведення детоксикації на першому етапі з наступною локальною вакцинацією бактеріальними лізатами має суттєві переваги перед лікуванням хворих за загальноприйнятою схемою. Ці переваги проявляються в << нормалізації >> показників місцевого та системного імунітету і в достовірно меншій кількості наступних захворювань ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів.

ВИСНОВКИ

1. При хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт протягом першого року після операції спостерігається підвищена захворюваність інфекційно - запального характеру в структурах верхніх дихальних шляхів: на фарингіт - в 1,5 рази, на бронхіт - в 2,9, риніт - в 1,6, синуїт - в 1,8.

2. Більше ніж у половини осіб з видаленими мигдаликами протягом 1 року виявляється стан гіпоергії, обумовлений зниженням місцевого та системного гуморального імунітету, числа Т- та В - лімфоцитів в периферичній крові, зниженням кількісних та функціональних показників неспецифічної резистентності, підвищенням чутливості Т- лімфоцитів до імунотропних препаратів.

3. Відхилення в стані здоров”я, які спостерігаються після хірургічного лікування, можуть бути охарактеризовані як клініко-лабораторний симптомокомплекс, який характеризується наступними проявами:

- клінічними - збільшенням частоти запальних захворювань верхніх дихальних шляхів; субатрофією слизової оболонки глотки та інших відділів дихального тракту; гіперплазією дифузних лімфоїдних скупчень глотки;

- лабораторно - імунологічними - зниженням концентрації в секреті ротової частини глотки секреторного імуноглобуліну А, підвищенням вмісту мономерної форми цього білка та імуноглобуліну класу G; зміною рівня імуноглобулінів в сироватці за типом дизімуноглобунемії з переважанням імуноглобуліну класу М.

4. Схема імунореабілітації пацієнтів після видалення мигдаликів повинна складатись з двох етапів. На першому етапі з використанням детоксикації, антиоксидантів та імунотропних засобів досягається відновлення кількісних та функціональних характеристик імунокомпетентних клітин, на другому - здійснюється місцева вакцинація для підсилення місцевого імунологічного захисту та процесів компенсації.

5. Апробація методу імунореабілітації в післяопераційному періоді після тонзилектомії показала високу його ефективність, що виявилось в зниженні числа інфекційно-запальних захворювань дихальних шляхів у найближчому і віддаленому періодах після операції і супроводжувалась стійким та достатнім рівнем місцевого та системного імунітету.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До видалення мигдаликів необхідне проведення ретельного клінічного обстеження хворого для виявлення клінічних ознак недостатності імунітету та характеру імунологічних відхилень.

2. Найбільш інформативним лабораторними критеріями у визначенні стану системи імунітету після тонзилектомії можуть бути рівні імуноглобулінів в сироватці крові, секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті, а також динаміка загального мікробного обсіменіння слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

3. Для попередження розвитку посттонзилектомічного симптомокомплексу доцільне проведення імунореабілітації за запропонованою нами методикою у всіх випадках виконання тонзилектомії.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мельников О. Ф., Заболотний Д.І., Верес В. Н. Імунологічний профіль, як основа для проведення реабілітаційної фармакотерапії після тонзилектомії // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1999. - № 5.- С. 1-4.

2. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Ткаченко В.Н., Кищук В.В., Верес В.Н. Иммунологический лабораторно-диагностический алгоритм хронического тонзиллита. // Современные проблемы военной медицины. - Киев, 1999. - Вып.4. - С. 328 - 333.

3. Мельников О.Ф., Кищук В. В., Безбах Д.И., Кузык И.В., Верес В.Н., Заболотная Д.Д. Слюна как индикатор мукозального иммунитета // Імунологія та алергологія. -1999. - № 4. - С. 38 -40.

4. Верес В.Н. Иммунологические аспекты тонзиллэктомии // Імунологія та алергологія. - 1999. -№ 3.- С.71.

5. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Верес В.Н. Обоснование реабилитационной иммунотерапии после тонзиллэктомии // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№5 дод.-С.69 - 70.

6. Кищук В.В., Мельников О.Ф., Купчик О.Л., Заболотная Д.Д., Верес В.Н., Шматко В.И. Локальный клинико-иммунологический статус при воспалительных заболеваниях ротовой и носовой частей глотки // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2000.- №2.- С. 5-9.

7. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Кищук В.В., Верес В.Н. Клинико-иммунологический симптомокомплекс после тонзиллэктомии // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - №1.-С.9-43.

8. Заболотный Д.И., Верес В.Н., Мельников О.Ф. Имунореабилитация после тонзиллэктомии // Тр. 9-го съезда отоларингологов Украины.- Киев, 2000.-С.58-59.

9. Мельников О.Ф., Кищук В.В., Сидоренко Т.В., Рыльская О.Г, Верес В.Н. Аллергический компонент в иммунодиагностике при хроническом тонзиллите. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2001.-№3 дод. - С. 216-217.

10. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Верес В.Н. Рыльская О.Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2001.- №5.- С. 73-74.

11. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Заболотная Д.Д, Нестерчук В.И., Самбур М.Б., Заяц Т.А., Тимченко М.Д., Верес В. Н. Особенности иммунологической характеристики больных различными формами хронического ринита // Буковинський медичний вісник.-2001.-№2.-С.88-91.

12. Кищук В.В., Верес В.Н., Потапов Э.В., Бондарчук А.Д., Рыльская О.Г., Мельников О.Ф. Аутоиммунные реакции при хронических воспалительных заболеваниях миндалин лимфоглоточного кольца // Імунологія та алергологія.- 2003. - №1.- С.35-36.

Размещено на Allbest.ru