Фактори захворюваності дітей з урахуванням маси тіла при народженні

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УСАЧЕНКО ІРИНА ЄВГЕНІВНА

УДК 616-053. 2/.6: 612. 017.1: 616.5-003.214: 575. 21

ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАНОСТІ ДІТЕЙ З УРАХУВАННЯМ

МАСИ ТІЛА ПРИ НАРОДЖЕННІ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дисертацією є рукопис.

Дисертаційна робота виконана на кафедрі госпітальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (зав. кафедри доктор медичних наук, професор М.В. Іванова)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Ліхачова Аза Сергіївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри неонатології

доктор медичних наук, професор

Бобровицька Антоніна Іванівна,

Донецький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих інфекцій

Провідна установа

Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м. Харків), відділ патології підлітків

Захист дисертації відбудеться " 31 "жовтня 2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України за адресою: 95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: 95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7.

Автореферат розісланий " 29 " вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А.Д. Сахалтуєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

васкуліт новонародженний фактор ризик

Актуальність теми. За останні десятиріччя спостерігається погіршення екологічного стану довкілля в усьому світі і в Україні, що впливає на збільшення захворюваності серед дітей мультифакторіальними захворюваннями.

Встановлення схильності дітей з часу народження до неспадкових захворювань є однією з проблем педіатрії.

В останні роки деякою мірою вивчені питання про підвищені ризики розвитку мультифакторіальних захворювань дітей з низькою масою тіла при народженні. У дітей, що мають відхилення від середніх масо-зростових показників при народженні (зони адаптивної норми за П.К. Дубініним, Ю.П. Алтуховим, О.К. Ботвіньєвим із співавторами), компенсаторні можливості знижені (О.К. Ботвиньєв, 1985; Т.В. Кобець, 1993, 2000; Ф. Хамід, 1998; І.Е. Усаченко, 2001; M. Glenn and Barry M. Brenner, 1995). Особливий інтерес викликає геморагічний васкуліт (ГВ), що розглядається нами в якості моделі неспадкового захворювання мультифакторіальної природи. Незважаючи на достатню кількість досліджень останніх 10 років (Є.В. Прохоров, 1992; Т.В. Іщенко, Ю.В. Куркіна, 1996; Є.В. Борисова, 1997; Ю.В. Одинець, Т.В. Іщенко, 2000; Р.А. Brogan, M.J. Dillon, 2000), підходи до розгляду механізмів патогенезу ГВ неоднозначні. Відповідно немає і єдиного погляду на причини виникнення і перебігу цього розповсюдженого у дітей захворювання.

Особливо актуальними є дослідження по вставленню ролі і співвідношення ендогенних і екзогенних факторів ризику виникнення ГВ у дітей з урахуванням маси тіла при народженні, як одного з найбільш важливих показників адаптаційних можливостей дитини. До актуальних і недостатньо вивчених питань відноситься виявлення взаємозв'язків між масою тіла при народженні, фенотипічними характеристиками, станом систем імунітету і гемостазу дітей, хворих на ГВ, що дозволяє розкрити основні ланки захворювання, виявити фактори ризику і виділити групи ризику дітей по розвитку цього захворювання.

На з'ясування цих питань спрямовані задачі дослідження. Їх вирішення буде сприяти підвищенню ефективності діагностики ГВ, своєчасному проведенню цілеспрямованих профілактичних заходів з часу народження дитини та у ранньому дитячому віці.

1. Виявити взаємозв'язки між станом новонароджених і масою тіла при народженні.

2. Дати клінічну характеристику дітей у періоді новонародженості та інші вікові періоди на прикладі геморагічного васкуліту з урахуванням антропометричних показників при народженні і груп крові.

3. Вивчити зв'язок антенатальних і фенотипічних особливостей обстежених дітей із перебігом періоду новонародженості і геморагічного васкуліту.

4. Визначити особливості стану систем імунітету і гемостазу в періоді новонародженості і в наступні вікові періоди у дітей з геморагічним васкулітом з урахуванням маси тіла при народженні.

5. Встановити фактори ризику ускладненого перебігу періоду новонародженості і геморагічного васкуліту у дітей з урахуванням маси тіла при народженні.

Об'єкт дослідження: новонароджені діти з різною масою тіла при народженні і діти хворі на геморагічний васкуліт.

Предмет дослідження: ендогенні і екзогенні фактори ризику розвитку неспадкових захворювань у дітей на прикладі геморагічного васкуліту з урахуванням маси тіла при народженні в різні періоди дитячого віку.

Методи дослідження: клінічного спостереження, антропометричні, імунологічні, дослідження фенотипічних ознак і генних маркерів, гематологічні, коагулологічні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації вперше здійснено комплексне вивчення факторів ризику виникнення ГВ у дітей з урахуванням маси тіла при народженні в періоді новонародженості і наступні періоди дитячого віку, що включає одночасне дослідження клінічних, антропометричних даних і показників системи імунітету і гемостазу. Вперше доведено, що фенотипічні особливості дитини, які відповідають її генотипу, є важливими показниками ступеня схильності до захворюваня на геморагічний васкуліт. Провідним фактором, що визначає рівень захворюваності дітей в різні вікові періоди є маса тіла при народженні. Обгрунтовано, що для прогнозування мультифакторіальних захворювань, моделлю яких є ГВ, необхідно врахування множини факторів, пов'язаних з різними морфофункціональними системами.

Вперше доведено роль генетичної компоненти у розвитку та особливостях перебігу ГВ у дітей, обгрунтовано, що чим менша маса тіла при народженні, тим важче перебігає захворювання в зв'язку з більш вираженими змінами в системах імунітету і гемостазу. Доведено, що зміни в захисних системах організму залежать від маси тіла при народженні і вплив цього фактору зберігається в наступні періоди дитячого віку. Розвиток ГВ у дітей із середніми показниками маси тіла при народженні (3000 - 4000 г) зумовлений переважно впливом екзогенних факторів, у дітей з масою менше 3000 г і найбільше вираженими порушеннями в системі імунітету і гемостазу - провідну роль відіграють ендогенні фактори. Встановлено, що чим більше антенатальних факторів ризику у дитини, тим менша маса тіла при народженні і важче стан при народженні, тим нижче рівень АЧР і більша кількість фібрину і позитивних паракоагуляційних тестів, особливо у дітей з фенотипом В. У новонароджених з масою тіла менше 3000 г спостерігається більш високий рівень ЦІК, імуноглобулінів класу А в сироватці крові, при незмінених показниках імуноглобулінів класу М, що може свідчити про внутрішньоутробне інфікування.

Вперше на значному за обсягом фактичному матеріалі вивчено фенотипічні особливості дітей з ГВ. Вони характеризуються: більш частіше зустрічається фенотип В у хлопчиків, АВ у дівчаток, підвищенням коефіцієнту гомозиготності по частці рецесивних ознак 0,57 і вище, сухим типом вушної сірки, невмінням згортати язик трубочкою, світлим типом волосся та очей. Доведено, що у дітей з даним фенотипом в патогенезі ГВ провідну роль відіграють імунокомплексні механізми, характерна дисоціація з боку різних ланок гемостазу при тяжкому перебігу захворювання, а клінічне видужування не супроводжується повною нормалізацією лабораторних показників. Збереження зрушень в системах імунітету і гемостазу призводить до рецидивування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Як прогностичні критерії розвитку ГВ у дітей можуть бути використані антенатальні і фенотипічні характеристики. Факторами ризику розвитку ГВ у дітей є низька маса тіла при народженні, фенотип В у хлопчиків, АВ у дівчаток, підвищений коефіцієнт гомозиготності по частці рецесивних ознак. Збільшення кількості несприятливих факторів підвищує ризик розвитку захворювання не тільки в ранньому віці, але і в інші періоди дитячого віку.

Урахування індивідуальних антропометричних, фенотипічних ознак, особливостей імунітету і гемостазу дитини створює якісно нові підходи до прогнозування ГВ, формування груп ризику по розвитку захворювання від моменту народження і проведення диспансеризації дітей. Це важливо і для диференціального діагнозу, оцінки тяжкості хвороби і проведення цілеспрямованої профілактики. Розроблені критерії оцінки стану здоров'я дітей з урахуванням маси тіла при народженні і змін в системах імунітету і гемостазу впроваджені в практику діяльності неонатологічного і гематологічного відділень Республіканської Дитячої клінічної лікарні (м.Сімферополь). Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Вивчена література за темою досліджень, за результатами аналізу опублікованих праць і патентного пошуку, які розглянуті в “Огляді літератури”, не встановлено аналогів наукових розробок. Автор самостійно провела підбір груп новонароджених дітей і дітей, хворих на геморагічний васкуліт, обстеження дітей, клінічні спостереження за хворими, збір матеріалу і виконання всіх антропометричних, імунологічних, гематологічних, коагулогічних і фенотипічних досліджень, математичну обробку і науковий аналіз одержаних результатів.

Обґрунтовано необхідність системного підходу з одночасним використанням комплексу методів для встановлення схильності і факторів ризику ГВ у дітей, що відображено в задачах дослідження і здійснено в роботі.

Автором самостійно обгрунтовані основні положення, висновки і розроблені практичні рекомендації, підготовлені наукові дані для публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені і позитивно оцінені на міжкафедральному засіданні співробітників кафедр госпітальної педіатрії, факультетської педіатрії і пропедевтики дитячих хвороб, кафедри дитячих інфекційних хвороб і кафедри дитячої хірургії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (2002 р.).

Матеріали і результати дисертації повідомлені на “Днях науки” кафедри госпітальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 р.р.); на науково-практичних конференціях педіатрів (Севастополь, 1999; Євпаторія, 2000, 2002, 2003 р.; Сімферополь, 2001); представлені на міжнародному інтернаціональному конгресі з імунології (Тель-Авів, 1998); конгресі педіатрів за міжнародною участю: “Дитина і суспільство: проблеми здоров'я, виховання і навчання” (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України: 1 - в журналі "Цитология и генетика, 2 - в "Трудах Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского ", 2 - в журналі "Таврический медико-биологический вестник", 2 - в матеріалах і тезах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 182 роботи, з них 132 вітчизняних авторів і країн СНД та 50 іноземних авторів (19 сторінок). Робота ілюстрована 27 таблицями і 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Досліджено 690 дітей та їх матерів, з них 182 власні спостереження і 508 за аналізом архівних матеріалів на базі Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, Республіканської Дитячої клінічної лікарні, пологових будинків № 1 і № 2 м. Сімферополя. Усі діти були розподілені на 2 групи:

1) новонароджені діти (528),

2) діти, хворі на ГВ (162) у віці від 1 до 14 років.

Контролем при дослідженні імунологічних показників дітей шкільного віку були дані Т.В. Кобець (1993), по показникам системи гемостазу дані співавторів В.Г. Бебешко, С.Б. Донської, С.Г. Галкіної (1987), по показниках імунітету, гемограми і гемостазу були власні дані новонароджених дітей із середніми масо-зростовими показниками.

Антропометричні виміри проводилися відразу після народження дитини та включали визначення маси і довжини тіла, вимір окружності голови і грудної клітки. Були досліджені класичні генні маркери: групи крові систем АВ0 і резус, тип вушної сірки за критеріями Е. Matsunaga, визначені типи вушної мочки - зрощена, висяча і перехідна, вміння згортати язик трубочкою, вивчені ознаки біологічної мінливості. Визначення типу волосся та очей проводили за допомогою шкал, відповідно до прийнятої антропологами розбивки. Коефіцієнт гомозиготності досліджували по частці рецесивних генів серед 35 менделіруючих морфологічних та імунологічних ознак.

Про стан клітинного імунітету судили по вмісту Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій, а також В-лімфоцитів. Дослідження проводили з використанням моноклональних антилімфоцитарних антитіл серії ІКО, розроблених в Інституті імунології МОЗ РФ до антигенів СDЗ (зрілі Т-лімфоцити), СD4 (Т-хелпери), СD8 (цитотоксичні Т-лімфоцити), СD72 (В-лімфоцити) у реакції непрямої імунофлюоресценції. Оцінку функціонального стану нейтрофілів (як показника неспецифічної резистентності) проводили по реакції відновлення нітросинього тетразолію модифікованим методом. Для оцінки резервної функції системи фагоцитозу було вивчено відновлення НСТ нейтрофілами, стимульованими об'єктом фагоцитозу - продигіозаном. Вміст основних класів імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії за G. Mancini at all. Кількість ЦІК у крові досліджували модифікованим методом. Вивчення показників системи гемостазу відповідно включали протромбіновий час, активований частковий (парціальний) тромбопластиновий час (АЧТЧ), активований час рекальцифікації (АЧР), визначення кількості фібрину і фібриногену, фібриноген В, етаноловий тест, протамінсульфатний тест. Дослідження гемограми проводилося уніфікованими методами.

Результати лабораторних досліджень наведені в міжнародній системі (СІ) та оброблені математичними методами на персональному комп'ютері Amd Athlon XP-1700 з використанням програми SPSS (А. Бююль, П. Цефель, 2002).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження клінічних, антропометричних, імунологічних, антенатальних, фенотипічних характеристик новонароджених дітей з урахуванням маси тіла при народженні та проаналізовані фактори ризику захворювання дітей на ГВ і його ускладненого перебігу.

Новонароджені діти були розподілені на три групи. У першу групу ввійшли здорові діти (363), у другу групу включені хворі діти (101), третю групу складали діти з тяжкою патологією (64). В результаті проведених досліджень виявлені достовірні розходження основних статистичних параметрів розподілів антропометричних ознак новонароджених дітей.

За розподілом по масі тіла при народженні для здорових новонароджених встановлено, що переважаюча кількість дітей цієї групи має масу тіла від 3000 до 4000 г, середнє значення 3465 г. Перевіркою нормальності розподілу з використанням Q-Q тесту за програмою SPSS виявлено, що в інтервалі маси тіла від 2500 до 4500 г розподіл відповідає нормальному, а одержані експериментальні частоти для дітей з меншою і більшою масою відхиляються від теоретичної кривої нормального розподілу. Це є свідченням того, що народженню дітей з меншою і більшою масою в групі здорових сприяють екстраординарні фактори.

Розподіл за масою тіла при народженні для групи хворих і тяжко хворих дітей та перевірка за Q-Q тестом показують суттєві відхилення розподілу від нормального. Тобто, народження хворих дітей, на нашу думку, не є слідством випадкових факторів, а з множини факторів одним із провідних є відхилення маси тіла при народженні від зони адаптивної норми. Ранговий коефіцієнт кореляції (r) маси тіла і стану дитини при масі менше 4000 г r = 0,406, що свідчить про статистичну значущість зв'язку між станом дитини і масою тіла при народженні.

Результати дослідження показали, що здорові новонароджені з 1-ї групи дітей мали максимальну середню величину за антропометричними ознаками (маса, зріст, окружність голови і грудей) і мінімальну дисперсію вивчених ознак, тобто концентрувалися поблизу дітей із середніми масо-зростовими показниками. Мінімальні значення усіх вивчених ознак, а також найвища дисперсія цих показників були у дітей з тяжкою патологією (3-я група), причому в даній групі збільшувалося число дітей із дуже низькими і високими антропометричними показниками. Вірогідно зменшувалося число дітей із середніми масо-зростовими показниками. Діти 2-ї групи за порівнюваними параметрами займали проміжне положення між здоровими і тяжкохворими дітьми.

Слід зазначити, що в 2-й групі частіше зустрічалися діти з масою тіла менше 3000 г і нижче і рідше - з масою тіла більше 4000 г, у той час як серед здорових дітей частіше були діти, які народилися з масою 3000 - 4000 г.

Безпосередній зв'язок маси тіла і зросту (r = 0.793 і 0.890 при народженні і в 3 - 4 тижні) дозволяє використати показник зросту в якості доповнюючого до основного показника - маси тіла при народженні.

Новонароджені із середніми масо-зростовими показниками (маса тіла 3000 - 4000 г, довжина тіла 49 - 52 см) мали найбільш інтегрований генотип. Захворювання у цих дітей розвивалися переважно під впливом несприятливих факторів середовища.

Діти з масою при народженні менше 3000 г і більше 4000 г характеризувалися більш низькою резистентністю. Тому вони частіше хворіли на першому місяці життя інфекційними захворюваннями, ніж діти з середніми масо-зростовими показниками, що, очевидно, пов'язано зі станом їхніх захисних систем. Пневмонія у них зустрічалася в три рази частіше, ніж у дітей із середніми масо-зростовими показниками при народженні. У дітей з відхиленнями маси тіла при народженні провідну роль в генезі захворювань відіграють ендогенні фактори.

Значну роль у народженні дітей з малою масою тіла і розвитку захворюваності у дітей старшого віку відіграють антенатальні показники: вік матері до 19 років і більше 30 років, ускладнений перебіг вагітності, наявність у матері соматичної патології, несумісність матері і плоду по системах АВ0 і Rh.

Серед дівчаток масу тіла при народженні 3000 - 4000 г мали - 70,08 %, серед хлопчиків - 62,58 % (р < 0,05). При дослідженні фенотипічних особливостей дітей з низькою масою тіла при народженні було виявлено, що серед них частіше зустрічаються діти з фенотипом А Rh (+) - 28,20 %, рідше АВ Rh (+) - 7,69 % і В Rh (+) - 19,66 % (у той час як у групі дітей з масою тіла при народженні 3000 - 4000 г - 19,25; 2,01 і 16,09 % відповідно).

У дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г у віці 3 - 4 тижнів виявлені найбільш виражені відхилення з боку гемограми: зниження кількості еритроцитів (10¹²/л) - 4,66 ± 0,28, гемоглобіну (г/л) - 151,72 ± 9,23 у порівнянні з дітьми із середніми показниками маси тіла (5,70 ± 0,30 і 187,00 ± 9,01, р < 0,005). Це може побічно свідчити про латентний дефіцит заліза, що, можливо, є результатом перенесених захворювань на першому місяці життя. У 13 % дітей з низькою масою тіла при народженні на першому місяці життя була діагностована анемія.

Кількість тромбоцитів (10⁹ /л) знижена у дітей, які народилися з масою менше 3000 г як при народженні (235,60 ± 10,44), так і в 3 - 4 тижні життя (229,86 ± 8,55) у порівнянні з дітьми із середніми показниками маси тіла (283,39 ± 9,49 і 258,00 ± 14,76, р < 0,05).

У дітей при народженні відзначався нейтрофілез, але до кінця 1-го місяця життя кількість лімфоцитів вірогідно перевищувала кількість нейтрофілів, що є нормою для даних вікових груп і пов'язано з фізіологічним перехрестом. Однак, недивлячись на збільшення числа нейтрофілів у новонароджених порівняно з дітьми старшого віку, для них характерне зниження функцій, що забезпечують повноцінний фагоцитоз. Це призводить до повільного руху нейтрофілів в осередок інфекції і запалення, що визначає високий ризик розвитку таких бактеріальних інфекцій, як пневмонія, що найбільш часто розвивалася у дітей з низькою масою тіла при народженні. У дітей з низькою і високою масою тіла при народженні відзначалися більш низькі показники моноцитів (5,60 ± 0,68% і 5,90 ± 1,02%), які практично не змінювалися до 3 - 4 тижнів життя (5,72 ± 0,62 і 6,60 ± 2,12 %). У той час, як діти із середніми показниками маси тіла, кількість моноцитів була максимальною при народженні (7,15 ± 0,72 %) і вірогідно вона знижувалася у віці 3 - 4 тижнів (3,60 ± 0,40%), особливо у дітей з фенотипом В (4,00 ± 0,93 %), порівняно з дітьми, які мали інші фенотипи. Оскільки моноцити є ключовими клітинами у формуванні імунної відповіді (участь фагоцитів у процесінгу і презентації антитіл, виробленню та експресії цитокинів - медіаторів запалення), їхнє зниження дозволяє побічно судити про імунну недостатність у дітей з фенотипом В та у дітей з низькою і високою масою тіла при народженні, що може бути, на нашу думку, однією з причин зниження їх гомеостатичних можливостей.

Виявлені зрушення в гемограмі були підтверджені імунологічними дослідженнями. Про стан неспецифічного імунітету судили по НСТ-тесту. У дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г відзначалося достовірне зниження не тільки НСТ сп (5,80 ± 1,01 %), але і НСТ ст (29,10 ± 4,21 %), у порівнянні з дітьми із середніми показниками маси тіла при народженні (9,30 ± 1,45 і 43,40 ± 5,60 %, відповідно при р < 0,05 (рис. 1).

Це свідчить про зниження фагоцитарної активності нейтрофілів та їхньої резервної функції у дітей з низькою масою тіла при народженні, що сприяє персистенції в організмі мікробних агентів. Резервна функція нейтрофілів (%) у дітей, що народилися з довжиною тіла менше 49 см при народженні (22,25 ± 1,52), і до 3 - 4 тижнів (41,81 ± 2,29) залишається низькою, в порівнянні з дітьми, що народилися з довжиною тіла 49 - 51 см (38,25 ± 5,14 і 52,80 ± 2,19, р < 0,005). У дітей з довжиною тіла більше 51 см до 3 - 4 тижнів резервна функція нейтрофілів також залишалася зниженою (41,50 ± 2,09), порівняно з дітьми із середніми показниками зросту (52,80 ± 2,19, р < 0,05), що поєднується з більш високим рівнем ЦІК у сироватці крові.

а) при народженні; б) у віці 3 - 4 тижні

Рис. 1. Імунологічні показники новонароджених дітей з урахуванням маси тіла при народженні

У дітей із групою крові В (III) відзначалося зниження показників НСТ сп (7,75 ± 1,31) у порівнянні з дітьми, які мали групу крові АВ (IV) (11,07 ± 1,00, р < 0,05), Найбільш виражені зміни з боку імунітету виявлені у дітей з масою тіла менше 3000 г (рис. 1). У цих дітей знижена кількість загальних Т-лімфоцитів, Т-хелперів, цитотоксичних Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів. До віку 3 - 4 тижні рівень Т-хелперів не досягав контрольних значень, на відміну від інших показників, що приходять до норми. Це може стати фактором ризику по розвитку вірусних інфекцій. У дітей, які народилися з масою менше 3000 г, при народженні відзначалося також зниження показників НСТ сп і НСТ ст і це свідчить про зниження не тільки фагоцитарної активності, але й їхньої резервної функції, корелює з високими показниками ЦІК і може побічно свідчити про внутрішньоутробне інфікування.

Нами також виявлено зв'язок між масою тіла при народженні, групами крові системи АВ0 і змінами з боку клітинного імунітету, в той час як з довжиною тіла зв'язок практично не просліджується. У дітей з низькою масою тіла факторами ризику є зниження загальної відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3)⁺ - 40,10 ± 1,74, Т-хелперів (CD4)⁺ - 21,10 ± 0,82, а також цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8)⁺ - 13,90 ± 0,79 у порівнянні з дітьми із середніми показниками маси тіла - 46,50 ± 2,63; 25,30 ± 1,54; 16,60 ± 0,82 відповідно. Це може сприяти розвитку вірусних інфекційних захворювань. Однак абсолютний вміст усіх популяцій Т-лімфоцитів вірогідно не відрізняється в порівнюваних групах, що, очевидно, пов'язано з фізіологічним лімфоцитозом. У той час, як в 3 - 4 тижні у дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г, знижена відносна та абсолютна кількість Т-хелперів - 16,40 ± 0,84 і 0,75 ± 0,08 порівняно з дітьми із середніми показниками маси тіла (23,75 ± 1,84 і 1,17 ± 0,04) і з дітьми з масою тіла більше 4000 г (23,00 ± 3,80 і 1,13 ± 0,19) при р < 0,05.

Коефіцієнт кореляції між масою тіла дітей при народженні та CD3⁺, CD4⁺ і CD8⁺ був відповідно у дівчаток r = 0,451; 0,458; 0,579 і у хлопчиків r = 0,675; 0,677; 0,672. Між довжиною тіла і цими ж показниками клітинного імунітету у дівчаток r = 0,554; 0,415; 0,659, у хлопчиків r = 0,563; 0,609; 0,607.

Встановлено зв'язок між рівнем імуноглобулінів (г/л), масо-зростовими показниками дитини при народженні і групами крові системи АВ0. Найнижчий рівень імуноглобуліну M (г/л) - 0,39 ± 0,07 і найвищий рівень імуноглобуліну А - 0,45 ± 0,02 відзначався у дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г в порівнянні з дітьми із середніми показниками маси тіла 0,44 ± 0,07 і 0,00 ± 0,00 відповідно. Найбільш низький показник імуноглобуліну А в віці 3 - 4 тижнів відзначався у дітей з низькою масою тіла при народженні і довжиною тіла більше 51см, що можна вважати факторами ризику по розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій. Діти з фенотипом В мали найбільш високий рівень імуноглобуліну М при народженні - 0,54 ± 1,03 і в 3 - 4 тижні життя - 0,95 ± 0,16, порівняно з дітьми, які мали інши групи крові, що побічно може свідчити про перенесену інфекцію і підтверджується клінічно (у таких дітей більш часто розвивається пневмонія).

Корелятивний зв'язок встановлювався між масою тіла при народженні і показниками НСТ сп: у дівчаток r = 0,340, у хлопчиків r = 0,354; між масою тіла і показниками НСТ ст. у дівчаток r = 0,302; у хлопчиків r = 0,429. Коефіцієнт кореляції між довжиною тіла і НСП сп у дівчаток r = 0,562; у хлопчиків r = 0,402; між довжиною тіла і НСТ ст у дівчаток r = 0,645; у хлопчиків r = 0,560.

При дослідженні показників системи гемостазу виявлена залежність між низькою масою тіла при народженні і станом системи гемостазу. У дітей з низькою масою тіла при народженні, фенотипом В і довжиною тіла менше 49 см найбільш високі показники фібрину і фібриногену, причому в останньому випадку показники досягають достовірного значення у порівнянні з дітьми із середніми масо-зростовими показниками (р < 0,05). Це може побічно свідчити про внутрішньоутробне інфікування.

У дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г і довжиною тіла менше 49 см відзначалися також більш низькі показники АЧР та АЧТЧ, ніж у дітей з масою тіла більше 4000 г і довжиною тіла більше 51 см, причому 1-й показник досягав достовірного значення. У дітей з фенотипом АВ вірогідно відзначалися найнижчі показники АЧР та АЧТЧ, ніж у дітей з фенотипом А, В і фенотипами 0 і В відповідно. Це дозволило нам вважати факторами ризику по розвитку гіперкоагуляції у дітей з низькою масою тіла при народженні фенотип В і фенотип АВ.

У дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г встановлена прямопропорційна залежність між зниженням маси тіла при народженні дитини зі зниженням фагоцитарної активності і резервної функції нейтрофілів по НСТ-тесту та підвищенням рівня ЦІК у сироватці крові, що клінічно супроводжувалося розвитком інфекційних захворювань.

Нами був проаналізований зв'язок між деякими фенотипічними характеристиками дітей з ГВ (обстежено 162 дитини) і показниками НСТ-тесту і ЦІК з урахуванням маси тіла при народженні. Особливо цікавим є виявлення цих взаємозв'язків у дітей з низькою масою тіла при народженні, оскільки питання про механізми розвитку ГВ залишаються дискутабельними.

У дітей з низькою масою тіла при народженні ГВ починався більш частіше у ранньому віці (4 - 6 років, р < 0,05) і мав більш тяжкий перебіг (із залученням у патологічний процес внутрішніх органів), що поєднується з низькими показниками НСТ-тесту і високими ЦІК. У той час як у здорових дітей вік 4 - 6 років є четвертим критичним періодом і супроводжується завершенням розвитку системи місцевого імунітету, зниженням лімфоцитозу, завершенням формування імуноглобуліну А і G-синтезуючих систем, що клінічно виявляється зниженням частоти захворювань імунокомплексної природи, то у дітей зі змішаною формою захворювання відзначається достовірне підвищення імуноглобуліну М в гострому періоді, що також свідчить про високе антигенне навантаження і підтверджується більш високим вмістом низькомолекулярних ЦІК. По клітинному імунітету при дослідженні В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій достовірної різниці не виявлено.

Як показало дослідження, у 58 % дітей ГВ розвивається в віці 4 - 8 років (р < 0,05), вірогідно частіше в зимово-весняний період. Факторами ризику у 41 % дітей є часті респіраторні захворювання, наявність алергії різних видів виявлена в 28,60 % випадків, наявність хронічних осередків інфекції відзначена в 13,30 % дітей. Серед дітей хворих на ГВ знижується число дітей із середніми показниками маси тіла при народженні і збільшується кількість дітей з масою тіла менше 3000 г, причому серед дітей зі змішаною формою захворювання частіше зустрічалися діти з масою тіла менше 2500 г (8 %), а при невісцеральній формі - 3 % (р < 0,05). Діти з тяжкою формою ГВ мали меншу масу тіла при народженні, ніж здорові діти. Діти з невісцеральною формою ГВ по масі тіла при народженні займали проміжне положення між здоровими і дітьми зі змішаною формою захворювання. Згідно розподілу по масі (рис. 2) низька маса тіла при народженні може бути одним із факторів ризику по розвитку ГВ у дітей і тяжкості його перебігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діти з масою менше 3000 г характеризуються зниженими адаптаційно-компенсаторними можливостями. Низька маса тіла у поєднанні з несприятливими антенатальними характеристиками, фенотипом В у хлопчиків і АВ у дівчаток є показниками підвищеного ризику розвитку ГВ. Необхідно виділення таких дітей у групи ризику з моменту народження і проведення з ними профілактичних заходів, орієнтованих на підвищення неспецифічної резистентності організму не тільки в періоді новонародженості (грудне вигодування, виключення контактів із хворими на гострі респіраторні вірусні інфекції), але й у ранньому віці (призначення в осінньо-зимовий період рослинних адаптогенів, комплексу вітамінів з мікроелементами, загартовуючих процедур). Не показано відвідування дитячих дошкільних установ до 3-х років.

2. Дітей з масою тіла при народженні менше 3000 г, фенотипом В у хлопчиків і АВ у дівчаток, сухим типом вушної сірки, світлим типом волосся та очей, невмінням згортати язик трубочкою, що часто хворіють на гострі респіраторні вірусні інфекції, мають осередки хронічної інфекції, з різними видами алергії, рекомендується виділяти в групи ризику по розвитку ГВ. З дітьми таких груп необхідно проводити профілактичні заходи, що мають бути спрямовані на зниження сенсибілізації дитячого організму.

3. Дітям з низькою масою тіла при народжені із зазначеним фенотипом, при наявності зрушень в системі імунітету, рекомендується в комплекс лікувальних заходів включати протизапальну, антибактеріальну терапію. Цим дітям після відновлювання імунологічного статусу показані тривалі реабілітаційні заходи для профілактики рецидивів захворювання, консультації ЛОР-спеціаліста і стоматолога не менше 2 рази на рік (весна, осінь).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кобец Т.В., Усаченко И.Е. Генетическая детерминированность развития и течения геморрагического васкулита у детей (обзор литературы) // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения:Тр. Крым. гос. мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. - 1997. - Т. 133, Ч. II. - С. 94 - 98. (Особистий внесок здобувача (85 %) полягає в підборі літератури, аналізі досягнень медицини за темою, виділенні перспективних напрямків подальших досліджень, підготовці статті до друку).

Кобец Т.В., Усаченко И.Е., Снеткова Н.С. Состояния отдельных звеньев иммунитета и гемостаза у новорожденных детей с учетом массы тела при рождении // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения:Тр. Крым. гос. мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. - 1998. - Т. 134, Ч. II. - С. 262 - 267. (Особистий внесок здобувача (80 %) полягає в клінічному підборі дітей, проведенні лабораторних досліджень, обґрунтуванні залежності окремих ланок систем імунітету і гемостазу новонароджених дітей від маси тіла при народженні, статистичній обробці даних, обґрунтуванні висновків).

Кобец Т.В., Усаченко И.Е Факторы риска осложненного течения периода новорожденности у детей с низкой массой тела при рождении // Цитология и генетика. - 2001. - Т.35, № 5. - С. 49 - 53. (Особистий внесок здобувача (85 %) полягає в проведенні лабораторних досліджень, встановленні факторів ризику ускладненого перебігу новонародженості в дітей з низькою масою тіла при народженні, статистичній обробці даних, обґрунтуванні висновків).

Усаченко И.Е, Кобец Т.В. Особенности защитной иммунной системы новорожденного // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - Т. 3, № 3 - 4. - С. 270 - 273. (Особистим внеском здобувача (85 %) є надання ідеї дослідження, аналіз імуногенезу в дітей у періоді новонародженості та оцінка ролі окремих груп імуноглобулінів у механізмі адаптації, обгрунтування необхідності виділення дітей з генетично детермінованими порушеннями в ланках імунітету в групи ризику, підготовці статті до друку).

АНОТАЦІЯ

Усаченко І.Е. Фактори ризику захворюваності дітей з урахуванням маси тіла при народженні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2003.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики ризику розвитку і профілактики ГВ у дітей, з урахуванням маси тіла при народженні, на підставі виявлення залежностей між масою тіла при народженні дитини і станом окремих ланок імунітету, гемостазу і гемограми. У роботі, на прикладі ГВ, що розглядається в якості моделі неспадкового захворювання, доведено, що зв'язок між масою тіла дитини при народженні і станом систем імунітету і гемостазу зберігається не тільки в періоді новонародженості, але і в інші вікові періоди.

Факторами ризику розвитку та ускладненого перебігу ГВ в дітей є низька маса тіла при народженні, фенотипічні особливості: фенотип В у хлопчиків і АВ у дівчаток, сухий тип вушної сірки, світлий тип волосся і очей, невміння згортати язик трубочкою. У дітей з низькою масою тіла при народженні і даними фенотипічними особливостями ГВ розвивається в більш ранньому віці, має більш тяжкий перебіг, клінічне видужання не супроводжується нормалізацією лабораторних показників. В основі ГВ знаходяться імунокомплексні механізми, недостатність системи фагоцитозу.

Обгрунтовано, що профілактика ГВ у дітей з низькою масою тіла при народженні повинна бути спрямована, насамперед, на підвищення неспецифічної резистентності дитячого організму.

Ключові слова: геморагічний васкуліт, гемостаз, діти, імунітет, маса тіла новонароджених, фактори ризику захворювання, фенотип.

АННОТАЦИЯ

Усаченко И.Е. Факторы риска заболеваемости детей с учетом массы тела при рождении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2003.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики риска развития и профилактике ГВ, рассматриваемого в качестве модели ненаследственного заболевания, у детей на основе выявления связи между массой тела при рождении ребенка и состоянием отдельных звеньев иммунитета, гемостаза и гемограммы.

Установлено, что фенотипические особенности ребенка оказывают влияние на степень предрасположенности к ГВ. Из многих переменных факторов, определяющих уровень заболеваемости в различные периоды детского возраста, ведущим является масса тела при рождении. Антенатальными факторами риска рождения детей с низкой массой являются соматические заболевания у матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери моложе 19 и старше 35 лет, гестозы 1-й 2-й половины беременности, несовместимость матери и плода по системе АВ0.

Обосновано, что по мере удаления от средних массо-ростовых показателей детей с массой тела при рождении 3000 - 4000 г, обладающих наиболее выраженными гомеостатическими возможностями, резистентность к заболеваниям снижается. В генезе заболеваний у детей со средними показателями массы тела при рождении ведущая роль принадлежит преимущественно экзогенным факторам.

Изменения в системах иммунитета и гемостаза наиболее выражены у детей с массой тела при рождении менее 3000 г, что сопровождается более частым развитием заболеваний в периоде новорожденности. Геморрагический васкулит у них протекает более тяжело, с осложнениями и склонностью к рецидивированию. Ведущая роль в генезе заболеваний у этой группы детей принадлежит эндогенным факторам.

Изучена связь низкой массы тела при рождении и состояния отдельных звеньев иммунитета и гемостаза у детей не только в периоде новорожденности, но и в старшем возрасте. Совместное влияние эндо- и экзогенных факторов риска заболеваемости у детей с низкой массой тела при рождении, в случае развития геморрагического васкулита, реализуется путем снижения резервных возможностей нейтрофильных лейкоцитов, ростом низко- и высокомолекулярных иммунных комплексов, дисбалансом в системе гемостаза.

На примере геморрагического васкулита показано, что связь между массой тела ребенка при рождении и состоянием систем иммунитета и гемостаза сохраняется не только в периоде новорожденности, но и в другие периоды детского возраста.

Факторами риска развития и осложненного течения ГВ у детей являются, наряду с низкой массой тела при рождении, фенотипические особенности: фенотип В у мальчиков и АВ у девочек, сухой тип ушной серы, светлый тип волос и глаз, неумение свертывать язык трубочкой. У детей с данными фенотипическими особенностями ГВ развивается в более раннем возрасте, имеет более тяжелое течение, клиническое выздоровление не сопровождается нормализацией лабораторных показателей. В основе ГВ лежат иммунокомплексные механизмы, недостаточность системы фагоцитоза, диссоциация со стороны различных звеньев гемостаза. Сохранение изменений в отдельных звеньях иммунитета и гемостаза ведет к рецидивированию заболевания.

Обосновано, что для прогнозирования предрасположенности к ГВ, одновременно с учетом массы тела при рождении, необходимы комплексные исследования многих факторов, связанных с различными морфофункциональными системами.

Профилактика ГВ у детей с низкой массой тела при рождении должна быть направлена, прежде всего, на повышение неспецифической резистентности детского организма.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, гемостаз, дети, иммунитет, масса тела новорожденных, факторы риска заболеваемости, фенотип.

SUMMARY

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЧР - активований час рекальцифікації

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ГВ - геморагічний васкуліт

НСТ - тест з нітросинім тетразолієм

НСТ сп - НСТ-тест спонтанний

НСТ ст - НСТ-тест стимульований

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЦІК вм - циркулюючі імунні комплекси високомолекулярні

ЦІК нм - циркулюючі імунні комплекси низькомолекулярні

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

Rh - резус-фактор

Підписано до друку 16.09.2003 р. Формат 60х90/16 Обсяг. 0.9 умов.-