Обґрунтування профілактики вогнищевої демінералізації емалі зубів при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними конструкціями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького

УДК:616.314-007-089.23-02:616.314.13-039.71

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

Обґрунтування профілактики вогнищевої демінералізації емалі зубів при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними конструкціями

14.01.22 - Стоматологія

Дрогомирецька Мирослава Стефанівна

Львів - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Смоляр Ніна Іванівна, завідувач кафедри стоматології дитячого віку Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Заболотний Тарас Дмитрович, завідувач кафедри терапевтичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Деньга Оксана Василівна, завідувач відділення стоматології дитячого віку та ортодонтії Інституту стоматології АМН України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра стоматології.

Захист відбудеться 21 березня 2003 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 20 лютого 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя спостерігається значний прогрес у лікуванні зубощелепних аномалій з допомогою незнімних апаратів, зокрема брекетів (Proffit G., 1998; Зубкова Л.Г., 1999; Персін Л.С., 1999; Куроєдова В.Д., 2000; Williams S., 2000; Хорошилкіна Ф.Я., 2001). Перевага цього методу ортодонтичного лікування полягає, насамперед, у контрольованому переміщенні зубів у трьох площинах, прискоренні термінів лікування, високій ефективності, можливості розпочати ортодонтичне лікування у будь-якому віці тощо. Проте, незважаючи на суттєві переваги цього методу, лікування ортодонтичної патології незнімними конструкціями приховує в собі небезпеку зростання частоти розвитку патологічних станів у ротовій порожнині, зокрема, карієсу зубів та захворювань тканин пародонта (Фліс П.С., Добротворська І.М., 1998; Репужинський Й.М., Деньга О.В, 1999; Оспанова Г.Б., 1999; Данилевський М.Ф., Борисенко О.В, 2000).

Лікування пацієнтів за допомогою стаціонарних апаратів, особливо в період прорізування зубів, представляє собою серйозне втручання в екотоп ротової порожнини. Адже остання є своєрідною морфологічно та функціонально обмеженою, екологічно відкритою системою, в якій досить важко зберегти кислотно-лужний баланс через присутність складного рельєфу органів, а також впливу як зовнішніх, так і внутрішніх чинників (Окушко В.Р., 1984; O'Reily M.M., 1987; Крицький А.В., 1990; Brodley E.L., 1990; Legler L.R., 1990; Деньга О.В., 1995; Макєєва І.М., 1996; Дичко Є.Н., 1997).

Незаперечним є факт, що ортодонтичне лікування, у деякій мірі, є карієспрофілактичним заходом. Але, на жаль, кожному ортодонту відома зворотна картина, коли в процесі ортодонтичного лікування виникають нові ділянки руйнування твердих тканин зуба, або ж клінічний перебіг каріозного процесу стає більш „агресивним”.

Завдяки ортодонтичним конструкціям, насамперед, брекетам, стрічкам, дугам у ротовій порожнині створюються певні умови, які досить легко порушують чутливу біологічну рівновагу. Додаткові місця ретенції, створені ортодонтичними пристроями, спричиняють підвищення накопичення зубного нальоту та утворення зубної бляшки. Особливо інтенсивне формування зубної бляшки відбувається під кільцями, з під яких частково вимивається фіксуючий цемент та на надлишковому композиті над брекетами, на межі емалі та композиту. Усе це й сприяє швидкому розвитку демінералізації поверхневих шарів емалі й призводить до інтенсивного руйнування твердих тканин зуба. Такий патологічний стан у ротовій порожнині пацієнтів може виникати вже через місяць після фіксації брекетів.

Неграмотне та необґрунтоване застосування незнімних ортодонтичних конструкцій підвищує ризик розвитку ускладнень при лікуванні у вигляді вогнищевої демінералізації, карієсу та гінгівітів. Особливу увагу набувають об'єктивні знання про покази та протипокази до застосування стаціонарних апаратів для ортодонтичного лікування, а також про гомеостаз ротової порожнини, через визначення карієсогенних чинників.

Отже, існують об'єктивні причини розглядати ортодонтичне лікування сучасною незнімною апаратурою, як суттєвий чинник ризику виникнення вогнищевої демінералізації емалі та розвитку карієсу. Це підтверджує доцільність та актуальність розпрацювання та впровадження дієвих профілактичних комплексів, які б мали пролонгований ремінералізуючий вплив на тверді тканини зуба як під час лікування незнімними ортодонтичними апаратами, так і після його завершення, в період ретенціїї.

Тому, викладені положення, стали основою для вибору теми цього дослідження, визначення його мети та завдань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького „Оцінка ризику виникнення карієсу зубів та захворювань пародонта у дітей з патологією внутрішніх органів, що проживають в екологічно несприятливих регіонах”, № державної реєстрації 0196V013962.

Мета і завдання дослідження - на основі визначення стану твердих тканин зубів та чинників ризику розвитку вогнищевої демінералізації емалі у дітей зі зубощелепними аномаліями при лікуванні незнімними ортодонтичними конструкціями розпрацювати та впровадити ефективні профілактичні комплекси.

Згідно з поставленою метою у дослідженні необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити стан твердих тканин зубів у дітей зі зубощелепними аномаліями та проаналізувати динаміку його показників у процесі ортодонтичного лікування незнімною апаратурою.

2. Оцінити рівень санітарно-гігієнічних знань у обстежених дітей, гігієни ротової порожнини та визначити їх зв'язок з розвитком каріозного процесу.

3. Визначити чинники ризику розвитку карієсогенної ситуації в ротовій порожнині обстежених школярів (мінералізуючу активність та рН змішаної слини, ТЕР, титр Streptococcus mutans та Lactobacillus у змивах зубного нальоту) та дослідити їх динамічні зміни при лікуванні незнімною апаратурою.

4. Залежно від ступеню вираженості карієсогенної ситуації в ротовій порожнині дітей та підлітків із ортодонтичною патологією, розпрацювати та впровадити профілактичні комплекси, які мали б пролонговану ремінералізуючу дію на тверді тканини зубів та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження. Демінералізація емалі при лікуванні зубощелепних аномалій.

Предмет дослідження. Профілактика вогнищевої демінералізації емалі при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними конструкціями.

Методи дослідження. Клінічні обстеження нами проводились з використанням індексів інтенсивності (КПВ та КПВп) та розповсюдженості карієсу, індивідуального рівня інтенсивності (РІК) (Леус П.А., 1992). Частоту вогнищевої демінералізації емалі оцінювали за кількістю змінених у кольорі ділянок емалі із застосуванням розчину метиленового синього для диференціювання з некаріозними ураженнями зубів. Визначення гігієнічного стану ротової порожнини оцінювали за допомогою індексу гігієни Qugley-Hein у модифікації Л.А.Федорової (1982). Для дослідження морфологічних властивостей змішаної слини використовували типи кристалізації (МКС) та мінералізуючий потенціал (МПС) (Сайфуліна Х.М., Поздєєв В.А., 1993). Карієсрезистентність емалі зубів оцінювали за допомогою ТЕР (Окушко В.Р., Косарєва Л.І., 1993), а титр Streptococcus mutans та Lactobacillus - з використанням діагностичних тестів фірми Vivadent (Ліхтенштейн). Оцінку ефективності запропонованих профілактичних заходів вивчали за допомогою приросту інтенсивності карієсу зубів і порожнин, редукції карієсу (Виноградова Т.Ф., 1988; Смоляр Н.І., 1995) та динаміки патогенетичних чинників розвитку вогнищевої демінералізації емалі. Статистичне опрацювання результатів клінічних та лабораторних досліджень виконували за допомогою програми статистичного аналізу значень медико-біологічних досліджень: Statgraphics (Manugistics, Inc., 1992) та Instant (Graph Pad Software Inc., 1993).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що незнімна ортодонтична апаратура впливає на тверді тканини зубів, що проявляється появою ділянок вогнищевої демінералізації емалі, частота якої залежить від віку обстежених та тривалості ортодонтичного лікування.

Вперше визначені чинники ризику розвитку карієсогенної ситуації в ротовій порожнині школярів при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними апаратами.

Виявлена залежність мікро кристалізації, мінералізуючого потенціалу змішаної слини, титру Streptococcus mutans та Lactobacillus, а також карієсрезистентності емалі від віку дітей, виду зубощелепних аномалій та тривалості ортодонтичного лікування незнімною апаратурою.

Ґрунтуючись на результатах клінічних досліджень та аналізі карієсогенної ситуації в порожнині рота вперше опрацьовано та апробовано комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження вогнищевої демінералізації емалі, підвищення ремінералізуючої здатності змішаної слини та зміцнення структури твердих тканин зубів в процесі ортодонтичного лікування сучасною незнімною апаратурою. Опрацьовано та впроваджено індивідуальні гігієнічні програми, спрямовані на становлення у дітей мотивації стосовно здорової ротової порожнини.

Встановлено, що стійкий карієспрофілактичний ефект досягається шляхом застосування адаптогенів рослинного походження „Біотриту-дента” та ехінацеї пурпурової в поєднанні з глибоким фторуванням та індивідуальними гігієнічними програмами.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано доцільність та ефективність проведення профілактичних заходів, спрямованих на підвищення резистентності емалі при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними апаратами.

Запропоновані індивідуальні програми гігієнічного виховання та навчання можуть бути залучені у регіональні програми профілактики.

Доведено ефективність запропонованого способу та пристрою для фіксації незнімних конструкцій ортодонтичних апаратів в комплексі профілактики вогнищевої демінералізації емалі (патент на винахід №14598А від 20.01.1997р., співавтори Заблоцький Я.В., Оспанова Г.Б.).

Опрацьований спосіб вимірювання відстані між зубами (патент на винахід №10720 від 16.10.2000р., співавтор Заблоцький Я.В.) при застосуванні сучасної незнімної ортодонтичної апаратури.

Вперше запропоновано і проведено порівняльну оцінку ефективності застосування для профілактики вогнищевої демінералізації емалі адаптогенів природного походження “Біотрит- дента”, ехінацеї пурпурової та фтористих препаратів при лікуванні незнімними ортодонтичними апаратами.

Обґрунтована доцільність для оцінки карієсогенної ситуації в порожнині рота та вибору засобів профілактики при лікуванні незнімними ортодонтичними апаратами використовувати експрес-методи (ТЕР, мікрокристалізацію, титр Streptococcus mutans та Lactobacillus).

Матеріали дисертації залучені у навчальний процес кафедри стоматології дитячого віку Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького, кафедри стоматології Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика. Розпрацьовані профілактичні комплекси широко впроваджені у практичну діяльність Львівської обласної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки ЛДМУ ім.Данила Галицького, міських стоматологічних поліклініках м.Львова, а також приватних стоматологічних клінік м.Львова та Києва.

Особистий внесок здобувача. Інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, формулювання мети, завдань та вибір методів дослідження проведені самостійно. Автором зібраний і статистично опрацьований первинний матеріал. Особисто виконано розпрацювання та впровадження індивідуальних гігієнічних програм та профілактичних заходів для пацієнтів з незнімними ортодонтичними конструкціями. Разом із співавторами запропоновано ряд способів та пристроїв для профілактики вогнищевої демінералізації емалі, на які отримано патенти та які автором впроваджено у практику.

Аналіз та інтерпретація результатів клініко-лабораторних досліджень, наукові положення та висновки сформульовані особисто. Самостійно опубліковано 5 наукових праць і 10 у співавторстві. Аналіз результатів дослідження, формулювання висновків, оформлення дисертаційної роботи, підготовка друкованих праць здійснювались за постійною консультативною участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Західного регіону України (Львів, 1997); міжнародній конференції „Profilaktika biomaterialy v stomatologii” (Познань, Польща, 1997); міжнародному семінарі „Нові методи та технології в стоматології” (Львів, 1998); VI Congress of European Orthodontic Society (Майнц, Німеччина, 1998); I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); 5th International Orthodontic Congress, 2nd Meeting of the World Federation of Orthodontists (Чикаго, США, 2000); II міжнародній конференції з ортодонтії (Мінськ, Республіка Білорусь, 2001); I міжнародній конференції: „Актуальні проблеми ортодонтії” (Львів, 2002); VIII конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Львів, 2002); II міжнародній конференції: „Актуальні проблеми ортодонтії” (Львів, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 друкованих праць: 5 - у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 - у наукових збірниках з'їздів та конференцій. Отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, семи розділів, висновків, списку використаних літературних джерел і чотирьох додатків: А - “Карта обстеження ортодонтичного пацієнта”; Б - “Анкета вивче-ння санітарно-гігієніч-них знань у обстежених дітей”; В - “Анкета вивчення санітарно-гігієнічних знань у батьків обстежених дітей”; Г - копії актів впровадження. Повний обсяг дисертації становить 165 сторінок. Рисунки (26), таблиці (27), додатки (8) та список 209 використаних літературних джерел займають 33 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вивчення стану твердих тканин та особливостей клінічного перебігу карієсу зубів нами проведено обстеження 366 дітей та підлітків, серед яких 196 із різними видами зубощелепних аномалій (основна група) та 170 дітей без ортодонтичної патології (контрольна група). Залежно від віку обстежених дітей поділено на 3 групи - 9-11 років, 12-13 років, 14-16 років. На кожну дитину заповнювали розпрацьовану на кафедрі стоматології дитячого віку Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького „Карту стоматологічного обстеження у лікаря-ортодонта”. Крім того, проводилось анкетування обстежених стосовно санітарно-гігієнічного виховання та догляду за ротовою порожниною.

Для визначення ураження зубів карієсом використовували показники поширеності (у %) та інтенсивності (індекси КПВ зубів та порожнин). Індивідуальний рівень інтенсивності карієсу (РІК) для постійних зубів визначали згідно із рекомендацією Леуса П.А. (1992). Активність каріозного процесу оцінювали за методикою Т.Ф.Виноградової Т.Ф. (1988).

Частоту вогнищевої демінералізації емалі визначали за кількістю змінених у кольорі ділянок емалі із застосуванням розчину метиленової синьки для диференціювання з некаріозними ураженнями зубів.

Для оцінки зубощелепних аномалій та деформацій у дітей використовували класифікацію Калвеліса (1972).

Додатково фіксували стан слизової оболонки порожнини рота та тканин пародонта. Гігієнічний стан ротової порожнини визначали за методикою Qugley-Hein (1962) у модифікації Л.В.Федорової (1982).

Для визначення чинників ризику, які обумовлюють розвиток карієсогенної ситуації, досліджено окремі показники змішаної слини, що характеризують її мінералізуючу здатність, а саме особливості мікрокристалізації (МКС), (Леус П.А., 1987; Дичко Є.Н., Шпилевська Є.В., 1988; Дубровіна Л.А., 1988) та мінералізуючий потенціал (МПС), (Сайфуліна Х.М., Поздєєв А.Р., Гунчев В.В, 1992). Морфологічні властивості слини вивчено у 366 школярів при дослідженні стоматологічного статусу та у 98 осіб на етапах ортодонтичного лікування незнімною апаратурою. Визначення pH слини проводили електронним pH-метром. Усього проведено більше 450 досліджень pH.

Титр колоній карієсогенних мікроорганізмів Streptococcus mutans та Lactobacillus визначали за допомогою дослідження змивів зубного нальоту з використанням експрес-тестів фірми Vivadent (Ліхтенштейн). Усього проведено 312 досліджень (у 58 школярів із різними видами зубощелепних аномалій та у 98 осіб - на різних етапах ортодонтичного лікування незнімною апаратурою та проведення профілактичних заходів).

З метою оцінки резистентності твердих тканин зубів до карієсу, нами визначено кислотостійкість емалі за методикою Окушко В.Р. у модифікації Косарєвої Л.І. (1989). Усього проведено 529 визначень ТЕР у 464 дітей.

Для оцінки ефективності запропонованих профілактичних заходів під нашим спостереженням протягом 2,5 років знаходилось 98 дітей із різними видами зубощелепних аномалій, лікування яких проводилось незнімними ортодонтичними апаратами. Залежно від використаних методів профілактики були сформовані дослідні групи, дві з яких були основними і налічували 68 осіб та група контролю (30 осіб). Для профілактики вогнищевої демінералізації емалі дітям основних груп застосовували розпрацьовані нами профілактичні комплекси. Дітям контрольної групи проводили санацію та професійну гігієну порожнини рота, призначали антисептичні полоскання, давали рекомендації по гігієнічному догляду та раціональному харчуванню. Оцінку ефективності профілактичних заходів проводили кожні 6 місяців, згідно рекомендацій ВОЗ, за показниками приросту інтенсивності карієсу зубів та порожнин, редукції карієсу та динаміки патогенетичних чинників розвитку демінералізації емалі.

Статистичне обчислення результатів досліджень здійснювали за допомогою пакетів прикладних програм для статистичного аналізу даних медико-біологічних досліджень: „Statgrafphics” (Manugistics Inc., 1992) та „Instat” (Graph Pad Software Inc., 1993). Достовірність отриманих результатів оцінювали, ґрунтуючись на розрахунках критерію Стьюдента, визначенні закономірностей кореляції даних.

Результати досліджень. Обстеження дітей з різними видами зубощелепних аномалій виявило високу розповсюдженість карієсу постійних зубів (89,67±4,05%). Це значно вище ніж у дітей без ортодонтичної патології (74,83±4,01%, р0,001). З віком розповсюдженість карієсу зростає в обох досліджуваних групах, причому показники у дітей із зубощелепними аномаліями в усіх вікових градаціях є вищими, (р0,05).

При аналізі індексу інтенсивності нами також встановлено значні відмінності. Так, якщо на одного обстеженого основної групи припадає, в середньому, 5,93±0,62 каріозних зуба (КВПп=6,45±0,56), то в контрольній групі цей показник становить 4,25±0,50 (КВПп=4,45±0,50) (р0,01). З віком інтенсивність ураження твердих тканин каріозним процесом зростає, а найвищі показники нами діагностовано у підлітків (в основній групі індекс КПВ=7,32±0,58 зуба, а в контрольній - 4,85±0,54, р0,01). Індивідуальний рівень інтенсивності карієсу у групі дітей із зубощелепними аномаліями оцінюється як високий і, в середньому, складає 0,7. Натомість у всіх обстежених контрольної групи РІК є середній і не перевищує 0,5.

Залежності значень розповсюдженості та інтенсивності карієсу зубів від виду зубощелепних аномалій нами не встановлено.

Аналізуючи активність каріозного процесу констатовано, що майже половина обстежених основної групи (47,98±2,82%) мали множинні каріозні ураження. У дітей контрольної групи найчастіше діагностовано субкомпенсовану форму карієсу (35,31±3,05%).

Клінічний перебіг каріозного процесу у дітей з ортодонтичною патологією, здебільшого, був гострим. Найчастіше, каріозні ураження локалізувались на апроксимальних поверхнях коронки зуба (у 63,73% випадків діагностовано ІІ клас за Блеком, а у третини обстежених - ІІІ клас).

Враховуючи, що незнімна ортодонтична апаратура, у деякій мірі, має певне навантаження на тверді тканини зубів, нами було досліджено частоту вогнищевої демінералізації емалі на етапах лікування. Встановлено, що кількість дітей, у яких виявлено появу білих каріозних плям коливались від 3,33±0,97 до 47,67±3,15%. У поодиноких випадках ознаки демінералізації емалі діагностувались вже через 10-12 тижнів після початку ортодонтичного лікування. У більшості випадків плями були білого кольору, і лише в поодиноких - світлокоричневого. Форми цих плям були різними: у вигляді півмісяця, стрічки, по периметру брекета.

Клінічний перебіг процесів демінералізації твердих тканин зубів у дітей із зубощелепними аномаліями, ускладнює низький рівень гігієнічного догляду за ротовою порожниною. Незважаючи на те, що майже половина обстежених (44,554,51%) регулярно доглядають за порожниною рота, все ж якість очищення зубів загалом є недостатньою. У більшості (54,091,48) дітей визначено поганий та дуже поганий гігієнічний статус, а у третини - незадовільний. Середнє значення індексу гігієни складало 2,770,15 бали, що свідчить про загальний поганий стан гігієни ротової порожнини.

У зв'язку з значною розповсюдженістю та інтенсивністю карієсу зубів у дітей зі зубощелепними аномаліями, нами проведено дослідження місцевих чинників виникнення демінералізації емалі. Аналіз досліджуваних показників проведено залежно від віку обстежених, наявності зубощелепних аномалій, а також на етапах ортодонтичного лікування незнімною апаратурою.

З'ясовано, що рН змішаної слини у різних вікових періодах у дітей основної групи коливався в межах 6,380,05 - 6,640,07, а в контрольній групі в межах 6,710,06 - 6,840,04. У середньому реакція змішаної слини у дітей із зубощелепними аномаліями є слабокислою (6,510,07), при чому із зростанням ступеня ураженості зубів каріозним процесом реакція змішаної слини змінюється у кислу сторону, а при множинних каріозних ураженнях значення рН =6,330,07 є критичними для розвитку демінералізації емалі.

У результаті вивчення особливостей мікрокристалізації встановлено, що найчастіше, у змішаній слині дітей із зубощелепними аномаліями зустрічався ІІІ тип кристалоутворення (45,202,16% випадків). На противагу цьому змішана слина дітей без ортодонтичної патології у більшості випадків характеризувалась ІІ типом мікрокристалізації. Щодо вікової залежності типів мікрокристалізації у дітей основної групи, нами встановлено тенденцію до зниження з віком кількості кристалів ІІІ типу та збільшення кристалів ІІ типу. Натомість у контрольній групі спостерігається суттєве зниження кількості кристалів ІІІ типу у змішаній слині за рахунок значного зростання І та ІІ типів кристалоутворення. Найсприятливіше співвідношення кристалів нами діагностовано у 12-13-ти річних школярів обидвох груп. Змішана слина дітей цієї вікової градації характеризується перевагою ІІ типу мікрокристалізації (у 45,612,7% випадків в основній групі та 45,942,27% - у контрольній, р0,05).

Водночас дослідження особливостей мікрокристалізації змішаної слини в залежності від виду зубощелепних аномалій показало, що при аномаліях зубних рядів чи аномаліях прикусу спостерігається більш сприятливе співвідношення типів мікрокристалізації, ніж при поєднаній ортодонтичній патології.

У дітей із аномаліями зубних рядів та аномаліями прикусу кількість кристалів I та II типів у змішаній слині коливається від 53,100,75% до 72,122,54%. Натомість змішана слина обстежених із поєднаною патологією в більшості випадків характеризується III типом МКС (79,833,12%). Слід зауважити, що такі закономірності з віком не змінюються.

У результаті вивчення феномену мікрокристалізації змішаної слини, який характеризує її мінералізуючий потенціал (МПС) встановлено, що на мікропрепаратах траплялися одночасно як І та ІІ, ІІ та ІІІ типи мікрокристалізації. Тому, згідно виявлених типів кристалів у змішаній слині обстежених дітей, нами проведений аналіз мінералізуючого потенціалу. Встановлено, що в обстежених з різною ортодонтичною патологією МПС є низьким і в середньому складає 1,500,11 бали. Натомість, у дітей контрольної групи МПС характеризується як задовільний - 2,380,32 бали (р<0,001). Ця закономірність прослідковується в усіх вікових градаціях.

Вивчаючи титр колоній Streptococcus mutans та Lactobacillus у стимульованій слині школярів із різними видами зубощелепних аномалій встановлено, що у більшої частини обстежених дітей діагностовано найвищі показники досліджуваних мікроорганізмів. Отож, кількість колоній Streptococcus mutans Lactobacillus у змивах зубного нальоту становила SM>106 CFU/1мл слини, а Lactobacillus - LB = 106 CFU/1мл слини. Враховуючи, що у більшості обстежених дітей із різними видами ортодонтичної патології нами визначено критичні для виникнення демінералізації емалі зубів титри карієсогенних мікроорганізмів, проаналізовано їх динаміку на етапах ортодонтичного лікування незнімною апаратурою. Аналіз вмісту Streptococcus mutans та Lactobacillus через три місяці після початку ортодонтичного лікування сучасною незнімною апаратурою показав, що суттєво зростає кількість колоній Strepcoccus mutans та Lactobacillus. Майже у 90% обстежених школярів їх кількість була найвищою. При аналізі результатів дослідження карієсрезистентності емалі за допомогою ТЕР нами визначено, що кількість дітей з карієсрезистентною емаллю постійних зубів є суттєво нижчою при наявності зубощелепних аномалій і становить 5,101,41%. У контрольній групі відповідний показник складає 31,503,32%, (р<0,001). Паралельно нам вдалося з'ясувати, що в основній групі найбільше обстежених школярів мали знижену стійкість зубів до карієсу (ТЕР = 6-7 балів), а у 11,211,62% ТЕР був більший ніж 8 балів, що дозволяє говорити про дуже низьку карієсрезистентність. На противагу цьому, більшість дітей без ортодонтичної патології (52,743,24%) мали помірну резистентність емалі (ТЕР = 4-5 балів).

Середнє значення ТЕР у школярів із зубощелепними аномаліями становить 6,980,10 балів, що значно вище ніж у контрольній групі, 4,410,16 бали, (р<0,001). Ступінь карієсрезистентності емалі школярів із зубощелепними аномаліями виявився суттєво нижчим, ніж у дітей без ортодонтичної патології у всіх вікових градаціях (р<0,001).

Враховуючи, що фіксація брекетів, в деякій мірі має навантаження на емаль зуба (етап протравлювання, композитні матеріали для фіксації брекетів, недотримання техніки фіксації, тощо), нами вивчено зміни структурно-функціональної резистентності емалі через 3 місяці після початку лікування незнімною ортодонтичною апаратурою. Отримані дані свідчать, що в процесі ортодонтичного лікування, відбувається, хоч і незначне, але все ж зниження значень ТЕР з 6,980,10 бала до 7,060,14 бала, (р>0,5). Нами встановлено обернений кореляційний зв'язок між структурно-функціональною резистентністю емалі та мінералізуючим потенціалом змішаної слини, r = -0,99.

Отож, якщо у дітей із зубощелепними аномаліями при значеннях
ТЕР = 1-3 бали, МПС, в середньому, становить 2,980,52 бали і характеризується як задовільний, а у дітей контрольної групи він є навіть високим - 3,380,16 бали, (р<0,001), то зниження ступеня резистентності емалі (ТЕР = 4-5 бали) супроводжується незначним зниженням МПС як у дітей основної, так і контрольної груп (відповідно до: 2,380,11 бали та 3,350,16 бали), (р>0,5). Його показники є найнижчими у групі обстежених з дуже низькою стійкістю емалі зубів до карієсу (ТЕР>8 балів): МПС = 0,950,17 бали - в основній групі та 1,510,2 бали в контрольній. Аналогічні закономірності нами встановлено в усіх вікових групах обстежених школярів. Проте, слід відзначити, що ці зміни були статистично не істотними в більшості випадків, (р>0,5).

Таким чином, результати наших досліджень свідчать про високі показники ураженості зубів карієсом у дітей із зубощелепними аномаліями. Клінічні спостереження за перебігом каріозного процесу, вивчення мінералізуючої здатності змішаної слини та кількості колоній карієсогенних мікроорганізмів у змивах зубного нальоту, а також знижена структурно-функціональна резистентність емалі стали вагомими причинами для опрацювання комплексу ефективних профілактичних заходів при лікуванні незнімною ортодонтичною апаратурою та в період ретенції.

Згідно з розпрацьованими профілактичними заходами усіх дітей навчали правильного догляду за порожниною рота з відпрацюванням мануальних навичок на фантомах, проводили професійну гігієну ротової порожнини з використанням спеціальних засобів та інструментів для очищення поверхонь зуба та міжзубних проміжків, санацію ротової порожнини. Окрім цього призначали антисептичні полоскання 0,01% розчином хлоргексидину біглюконату тричі на день протягом одного місяця. Для загальної профілактики вогнищевої демінералізації при лікуванні незнімною ортодонтичною апаратурою призначали адаптогени природної дії „Біотрит-дента” та ехінацеї пурпурової у вигляді льодяників. Фіксація брекетів здійснювалась за розпрацьованою нами методикою (патент № 14598Н від 20.01.1997 р.) з використанням спеціалізованих фіксуючих матеріалів.

Окрім цього, пропонувалися індивідуальні гігієнічні програми та рекомендації по раціональному харчуванню.

При низькій карієсрезистентності емалі (ТЕР7) паралельно із запропонованим профілактичним комплексом проводили місцеву фторпрофілактику шляхом глибокого фторування.

У результаті проведення профілактичних курсів із застосуванням „Біотриту-дента” та ехінацеї пурпурової виявлені позитивні динамічні зміни досліджуваних індексів. Під впливом профілактичних препаратів у школярів основної групи досягнута стабілізація каріозного процесу у 9 підлітків, уже після першого курсу профілактики, у решти відмічається незначний приріст карієсу 0,63 зуба, натомість у контрольній групі приріст карієсу становить 1,22. Редукція карієсу після першого курсу становить 10,94%. Більш виражений карієспрофілактичний ефект в основній групі спостерігається після 2-х років спостережень: стабілізація карієсу у 13 підлітків, приріст карієсу - 0,47, редукція карієсу -18,73%. У групі контролю приріст карієсу за відповідний період склав 1,07 зуба. Через 2,5 роки в обстежених основної групи спостерігається стійка стабілізація каріозного процесу, а карієспрофілактичний ефект склав 30,52%. На противагу цьому в обстежених контрольної групи діагностовано приріст карієсу 0,86 зуба.

Протягом 2,5 років нами відмічені й позитивні динамічні зміни патогенетичних чинників розвитку демінералізації емалі у дітей, яким паралельно із лікуванням сучасною незнімною апаратурою були призначені природні адаптогени: покращуються показники гігієнічного індексу з „поганого” до „доброго” - 1,500,08 бала; в той час, як у контрольній групі гігієнічний індекс залишається незадовільним - 2,380,04 бала. Під впливом профілактичного комплексу позитивно змінюється мінералізуюча активність змішаної слини. У всіх обстежених пацієнтів основної групи діагностовано II тип мікрокристалізації, а мінералізуючий потенціал слини з „низького” стає „задовільним” - 2,940,18 бала. У групі контролю мінералізуючий потенціал слини залишається „низьким” - 1,950,30 бала. Нормалізується pH слини у профілактичній групі, її реакція стає слабо лужною вже через один рік, а у контрольній групі протягом періоду спостереження pH слини практично не змінюється. На цьому підґрунті суттєво підвищується резистентність емалі зубів у підлітків основної групи до ТЕР=4,500,11 бала, натомість в контрольній - кислотостійкість емалі впродовж усього періоду ортодонтичного лікування незнімною апаратурою практично не змінюється, а протягом першого року лікування значення ТЕР навіть зросли.

Отже, застосування природних адаптогенів в комплексному методі профілактики вогнищевої демінералізації емалі при лікуванні незнімною ортодонтичною апаратурою суттєво позначається на мінералізації емалі зубів та зниженні інтенсивності карієсу, що підвищує показник редукції карієсу і вказує на ефективність запропонованого методу. Уже після першого курсу профілактики третина підлітків переведена в I групу за значеннями ТЕР, а після трьох курсів - більша половина перебуває в I групі, а решта у II. У підлітків контрольної групи спостерігається подальше збільшення індексу КПВ.

Після проведених курсів профілактики з використанням природних адаптогенів та глибокого фторування спостерігаються позитивні динамічні зміни як у показниках інтенсивності ураження, зміцненні структури твердих тканин зубів, так і в нормалізації показників змішаної слини та гігієнічного статусу ротової порожнини. Натомість у групі контролю відмічаються високі показники індексу КПВ та виражена карієсогенна ситуація в ротовій порожнині. Під впливом профілактичних курсів в обстежених основної групи спостерігається незначний приріст карієсу протягом 1; 2; 2,5 років відповідно 0,28; 0,16; 0,02 зуба, а в групі контролю відповідно 1,22; 1,07; 1,05. Редукція карієсу зубів становить 17,38%; 28,62%; 39,36%.

Під впливом профілактики поєднаним комплексом за період спостереження
0-2,5 роки відмічається покращення гігієнічного індексу мінералізуючої активності змішаної слини та титру Streptococcus mutans та Lactobacillus, нормалізуються показники pH слини. Гігієнічний індекс в основній групі змінюється з „поганого” до „доброго” - ГІ = 1,430,04 бала. У контрольній групі також відмічається покращення ГІ, проте він і надалі залишається „задовільним” - 2,380,04 бала. pH слини в обстежених основної групи стає слаболужним уже через рік після початку профілактики (6,690,05), в той час, як у контрольній групі показники pH хоч і підвищуються, проте реакція слини залишається кислою. Паралельно нами встановлено, що запропонований профілактичний комплекс сприяє нормалізації мінералізуючої активності змішаної слини. Виявлено, що за період спостереження значно змінюються морфологічні характеристики слини. Якщо до початку ортодонтичного лікування брекетами та проведення профілактики у більшості обстежених підлітків переважав III тип МКС, то через 2,5 роки питома вага кристалів цього типу суттєво знизилась до 10,01,17%, (р<0,001). Натомість достовірно збільшилась частота кристалів II типу до 80,03,84%, (р<0,001). Значно покращується й мінералізуючий потенціал змішаної слини. Так, якщо до лікування МПС був 1,010,18 бала (низький), то через 2,5 роки він стає 3,100,08 бала (задовільний). У контрольній групі мінералізуюча активність слини залишається низькою, й у більшості обстежених виявлено III тип МКС. Покращення характеристик змішаної слини позитивно впливає на зміцнення емалі зубів. Значення ТЕР в основній групі протягом 2,5 років підвищується до 3,100,18 балів, а в контрольній - індекс ТЕР практично не змінюється.

Таким чином, під впливом профілактичного комплексу, що містить адаптогени природної дії „Біотрит-дента” та ехінацею пурпурову, а також глибокого фторування за допомогою „емаль-герметизуючого ліквіду” досягається підвищення показників редукції карієсу та певна стабілізація каріозного процесу вже після 1-го курсу профілактики, яка залишається сталою після 2 років. Крім того, фактори ризику розвитку демінералізації емалі стають менше агресивними, що сприяє підвищенню резистентності емалі зубів і забезпечується підвищення показників редукції карієсу при лікуванні незнімними ортодонтичними апаратами.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичні узагальнення та нове вирішення наукового завдання профілактики вогнищевої демінералізації емалі у дітей та підлітків при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними апаратами. Поставлені наукові завдання вирішено впровадженням у стоматологічну практику нових профілактичних комплексів, які включають індивідуальні гігієнічні програми, застосування адаптогенів рослинного походження та глибокого фторування.

1. На підставі клінічних та лабораторних досліджень доведено можливість суттєвого покращення стоматологічного статусу у дітей при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними конструкціями шляхом підвищення ремінералізуючої здатності змішанної слини та зміцнення структури твердих тканин зубів. Найбільший карієспрофілактичний ефект спостерігається при комплексному застосуванні природних адаптогенів („Біотриту-дента” та ехінацеї пурпурової) в поєднанні з глибоким фторуванням та індивідуальними гігієнічними програмами.

2. За результатами комплексного клінічного обстеження виявлено високу поширеність (89,674,05%) та інтенсивність (КПВ = 5,930,62) карієсу зубів у дітей та підлітків із різними видами зубощелепних аномалій. Встановлено, що ураженість зубів карієсом залежить від віку обстежених, гігієнічного стану ротової порожнини та не залежить від виду зубощелепних аномалій. Серед обстежених із зубощелепними аномаліями найчастіше діагностовано ІІІ ступінь активності - 47,982,28% випадків та високий рівень інтенсивності карієсу - 0,7.

3. Лікування сучасними незнімними ортодонтичними апаратами сприяє появі вогнищевої демінералізації емалі, частота якої коливається в межах середньої величини - 20,442,43% - і залежить від віку, тривалості ортодонтичного лікування та якості гігієни ротової порожнини.

4. Встановлено, що майже половина обстежених із зубощелепними аномаліями (44,554,51%) регулярно доглядають за порожниною рота, однак задовільний рівень санітарно-гігієнічних знань виявлений лише у 26,02% опитаних і, як наслідок, якість гігієни ротової порожнини є поганою, а середнє значення гігієнічного індексу складає 2,8 бали. У дітей без ортодонтичної патології середнє значення індексу гігієни - 2,2 бали.

5. Ураження твердих тканин зубів у дітей із зубощелепними аномаліями супроводжується змінами мінералізуючої активності змішаної слини, титру Streptococcus mutans та Lactobacillus у змивах зубного нальоту та ступеня карієсрезистентності емалі. У змішаній слині переважає ІІІ тип мікрокристалізації, її мінералізуючий потенціал є низьким (1,500,11 бала), а кількість колоній Streptococcus mutans та Lactobacillus є найвищою (SM>106 та LB = 106 CFU/1мл). І, як наслідок, більшість обстежених із зубощелепними аномаліями мають знижену стійкість зубів до карієсу, а середнє значення ТЕР = 6,980,10 бали.

6. Встановлено обернений кореляційний зв'язок між мінералізуючим потенціалом змішаної слини та ступенем карієсрезистентності емалі, а індекс кореляції
r = -0,99.

7. Лікування зубощелепних аномалій сучасними незнімними ортодонтичними конструкціями призводить до змін карієсогенної ситуації в ротовій порожнині, що проявляється погіршенням гігієни ротової порожнини (3,03 бали), суттєвим зростанням кількості дітей (89,9%) з критичними для розвитку каріозного процесу значеннями титру Streptococcus mutans та Lactobacillus, та зниженням карієсрезистентності емалі до 7,060,14 бали. Це сприяє появі поодиноких ділянок вогнищевої демінералізації емалі у 3,411,08% дітей вже через 3 місяці після фіксації брекетів, а через 12 місяців крейдоподібні плями виявлено у третини обстежених - 30,442,49%.

8. Обґрунтовано диференційовану схему лікувально-профілактичних заходів до початку ортодонтичного лікування сучасними незнімними конструкціями і на його етапах, спрямовану на попередження виникнення і подальшого прогресування та рецидивів вогнищевої демінералізації емалі. Впровадження індивідуальних гігієнічних програм, застосування адаптогенів рослинного походження „Біотрит-дента” та ехінацеї пурпурової у поєднанні з глибоким фторуванням запобігає виникненню вогнищевої демінералізації, сприяє стабілізації каріозного процесу вже після першого курсу профілактики, та підвищенню показників редукції карієсу до 39,72%.

9. Висока ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів підтверджена позитивною динамікою досліджуваних показників змішаної слини та карієсрезистентності емалі, що проявляється перевагою ІІ типу мікрокристалізації, середнім мінералізуючим потенціалом, добрим гігієнічним станом - 1,430,04 бали, оптимальними показниками ацидогенної мікрофлори, і, як наслідок, підвищення карієсрезистентності емалі до 3,100,18 бали, що дозволяє рекомендувати його для впровадження у практичну стоматологію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Смоляр Н.І., Дрогомирецька М.С. Значення протравлювання емалі зубів у клінічній практиці // Новини стоматології. - 1996. - № 2-3. - С.86-71.

2. Дрогомирецька М.С. Порівняльна характеристика фіксації ортодонтичних кілець з адгезивним методом закріплення на зубних замкових кріплень - брекетів // Вісник стоматології. - 1998. - №1. - С.104-105.

3. Дрогомирецька М.С., Мохамед Ахмат. Клиника и особенности лечения гипертрофического гингивита у детей пубертатного возраста при использовании несъёмной ортодонтической аппа-ратуры // Современная стоматология. - 2001. - № 1(13). - С.88-92.

4. Смоляр Н.И., Дрогомирецкая М.С. Профилактика очаговой деминерализации при различном состоянии структурно-функциональной резистентности эмали на этапах лечения несъёмной ортодонтической аппаратурой // Современная стоматология. - 2002. - № 4 (20). - С.48-51.

5. Дрогомирецька М.С., Заблоцький Я.В. Методика измерения степени перемещения зубов // Новое в стоматологии. - 1995. - № 3. - С.36-37.

6. Дрогомирецька М.С., Заблоцький Я.В., Оспанова Г.Б. Спосіб фіксації незнімних адгезивних конструкцій ортопедичних апаратів і пристрій для його здійснення. Патент №14598А від 20.01.1997р.

7. Дрогомирецька М.С., Заблоцький Я.В. Спосіб вимірювання відстані між зубами. Патент №10720 від 16.10.2000р.

8. Дрогомирецька М.С. Профілактика декальцинації емалі при лікуванні брекетами та адгезивними мостовидними протезами // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології: Матеріали науково-практичної конференції. - Івано-Франківськ, 1995. - С.29-30.

9. Дрогомирецька М.С., Заблоцький Я.В. Досконалий метод фіксації назубних замкових кріплень (брекетів) // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології. - Львів, 1996. - С.33-34.

10. Дрогомирецька М.С. Зубний наліт як фактор ризику виникнення демінералізації емалі під час лікування зубово-щелепової патології „еджуайз-технікою” // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов Республиканской конференции. - Киев, 1998. - С.242-243.

11. Дрогомирецька М.С., Мірчук Б.М. Фактори ризику виникнення демінералізації емалі зубів при використинні „еджуайз-техніки” // Актуальні проблеми стоматології: Нові методики та технології. - Львів, 1998. - С.48-49.

12. Покровський М.М., Мірчук Б.М., Дрогомирецька М.С., Гордон Г.С., Ахмад Мохамед, Покровський Ю.М. Застосування „еджуайз-техніки” в ортодонтії // Сборник тезисов 1 Республиканской конференции - Киев, 1998. - С.267.

13. Дрогомирецька М.С. Характеристика матеріалів фіксації назубних замкових кріплень (брекетів) // Матеріали І (VІІІ) з'їзду Асоціації стоматологів України. - 1999. - С.445.

14. Дрогомирецька М.С. Захист емалі зубів при лікуванні незнімними ортодонтичними апаратами // Тези VІІІ Конгресу СФУЛТ. - Львів - Трускавець, 2000. - С.344.

15. Drohomyretska M.S. Estimation of Caries Situation in Children Undergoing Orthodontic Treatment // 5th International Orthodontic Congress. 2nd Meeting of the World Federation of Orthodontists. - Chicago, 2000. - P.257.

Анотація

Дрогомирецька М.С. Обґрунтування профілактики вогнищевої демінералізації емалі зубів при лікуванні зубощелепних аномалій незнімними ортодонтичними конструкціями - Рукопис.

У науковій роботі узагальнено результати матеріалів про вогнищеву демінералізацію, ураження зубів карієсом та особливості його перебігу у школярів з різними видами зубощелепних аномалій при лікуванні незнімною ортодонтичною апаратурою. Наведено результати морфологічного, мікробіологічного дослідження змішаної слини та структурно функціональної резистентності емалі в обстежених дітей. Встановлено, що зубощелепні аномалії суттєво впливають на розвиток карієсу зубів, обтяжують його клінічний перебіг, змінюють карієсогенну ситуацію в порожнині рота та знижують структурно функціональну резистентність емалі. Крім того, вже у перші місяці лікування незнімною апаратурою суттєво зростає ризик виникнення та агресивного перебігу карієсу. Запропоновано та впроваджено диференційовані комплекси профілактичних заходів для дітей та підлітків при лікуванні зубощелепних аномалій, залежно від ступеня вираженості карієсогенної ситуації в порожнині рота, основу яких складають індивідуальні гігієнічні програми, природні адаптогени та глибоке фторування. Результати дисертації знайшли практичне впровадження у стоматологічних поліклініках. Наводяться дані про їх ефективність при проведенні профілактичних заходів.

Ключові слова: діти з групи високого ризику розвитку карієсу, виникнення карієсу, зубощелепні аномалії, змішана слина, незнімна апаратура, профілактика.

Аннотация

Изучение структурно-функциональной резистентности эмали показало, что количество детей и подростков с кариесрезистентной эмалью постоянных зубов существенно меньше при наличии зубочелюстных аномалий и составляет всего 5,101,41%. В контрольной группе соответствующий показатель составляет 31,503,32%, (р<0,001). Кроме того, в основной группе более 10% обследованных имели ТЭР выше 8 баллов, среднее значение ТЭР=6,980,10 балла, а через три месяца после фиксации значение ТЕР увеличивается.

Таким образом, учитывая результаты клинических, микробиологических, морфологических, исследований, а также структурно-функциональной резистентности эмали у детей с зубочелюстными аномалиями, нами разработаны и внедрены комплексы профилактических мероприятий, включающие биогенные стимуляторы („Биотрит С” и эхинацею пурпурную), глубокое фторирование, а также индивидуальные гигиенические программы.

Эффективность предложенных профилактических комплексов изучалась через 2,5 года у 98 детей при лечении „эджуайз-техникой”, согласно индексов прироста интенсивности кариеса по показателям: КПВз и КПВп, изменения минерализирующей функции смешанной слюны, а также уровеня ТЭР. Установлено, что за период наблюдения, прирост кариозных зубов и кариозных полостей у детей, которым проводились профилактические мероприятия, значительно ниже, чем у детей контрольной группы. Редукция кариеса постоянных зубов составила - 9,72%. Кроме этого, наблюдаются положительные, динамические изменения минерализирующей функции смешанной слюны и ТЭР. После профилактики в ней преобладает ІІ тип микрокристализации, а минерализирующий потенциал характеризуется как удовлетворительный и хороший. Также установлено, что после проведения профилактических мероприятий существенно улучшается кариесрезистентность эмали зубов. На протяжении 2,5 лет показатели ТЭР улучшаются до 3,10-4,50 баллов, а половина обследованных переведена в 1 группу по ТЭР.

Результаты диссертации нашли практическое применение на региональном и областном уровнях, в государственных и частных стоматологических поликлиниках Львова, Киева. Приведены данные об их эффективности при лечении несъемными ортодонтическими конструкциями. Основные научные положения диссертации включены в лекционный материал и используются на клинических занятиях со студентами на кафедрах стоматологии детского возраста Львовского государственного медицинского университета им.Данила Галицкого, кафедре стоматологии Киевской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика.

Ключевые слова: дети группы риска развития кариеса, зубочелюстные аномалии, смешанная слюна, несъемная аппаратура, профилактика.