Діагностика, патогенез і лікування хронічного алкогольного панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.37-002.2-02:616.89-008.441.13] 07-092-085

ДІАГНОСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТУ

14.01.02 -- внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАГОРЕНКО Юрій Анатолійович

Луганськ 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Губергріц Наталя Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Звягінцева Тетяна Дмитрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедри гастроентерології доктор медичних наук, професор

Решетілов Юрій Іванович, Запорізький інститут удосконалення лікарів, кафедра гастроентерології МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, МОЗ України (м. Дніпропетровськ)

Захист відбудеться “30” вересня 2003 р. о 8⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “27” серпня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

(підпис)

Загальна характеристика роботи

хронічний алкогольний панкреатит залоза

Проблема діагностики і лікування захворювань органів травлення набула особливої актуальності за останнє десятиріччя. Це обумовлено значним ростом частоти цієї патології як в усьому світі, так і в Україні. З 1990 до 2000 року розповсюдження хвороб органів травного тракту у нашій країні збільшилося на 53,0%, а захворюваність -- на 21,8% (Філіппов Ю.О., 2001). Серед цих захворювань патологія підшлункової залози (ПЗ) відрізняється особливим медико-соціальним значенням. Так, за останні 30 років частота цієї патології в усьому світі зросла у 2 рази, а в Україні за 10 років -- в 3,1 рази (Голубчиков М.В., 2000; Хазанов А.И., 1999). У промислових областях України, зокрема в Донецькій, розповсюдженість панкреатитів досягає 143,1, а захворюваність -- 15,5 на 10 тис. населення. Причому, найбільша кількість ускладнень розвивається при хронічному алкогольному панкреатиті (ХАП). Так, кальциноз ПЗ виявляється у 89%, цукровий діабет -- у 32%, механічна жовтяниця -- у 18%, панкреатогенний асцит -- у 6% пацієнтів з ХАП (Махов В.М., 2000, 2002; Bьchler M.W., 2002). Первинна інвалідізація досягає при ХАП 15% (Bьchler M.W., 2002), а летальність при першій госпіталізації -- 5,1% (Хазанов А.И., 1999). Хронічний панкреатит вважають за передракове захворювання (Maisonneuve P., 2002; Malka D., 2002).

Середній вік маніфестації ХАП складає 46 років, а середній вік померлих -- 52 роки (Махов В.М., 2000, 2002). Тобто, переважну частину хворих складають особи працездатного віку.

Актуальність теми. Незважаючи на те, що ХАП складає 75-90% випадків хронічного панкреатиту (Садоков В.М., 2003; Bьchler M.W., 2002; Lankisch P.G., 1997), діагностика і лікування цього захворювання залишаються складними (Звягинцева Т.Д., 2001, 2003; Permet J., 2003).

Діагностика ХАП в основному спирається на дані анамнезу і відсутність інших причин для розвитку захворювання (Valkonen A., 2003). Проте, далеко не завжди хворий вказує на зловживання алкоголем; інші етіологічні фактори можуть бути “приховані” чи недостатньо оцінені лікарем (наприклад, біліарний сладж, вірусне ураження ПЗ і т. ін.) (Решетилов Ю.И., 2001, 2002). Тобто, анамнестичні критерії не є надійними. З іншого боку, тільки у 5-15% алкоголіків розвивається хронічний панкреатит, хоча субклінічне ураження ПЗ зустрічається частіше (Садоков В.М., 2003; Bьchler M.W., 2002). Так, у більшої частини хворих, що померли від алкогольного цирозу печінки, при автопсії знаходять зміни, характерні для ХАП (Махов В.М., 2000). Мала частота клінічної маніфестації ХАП, імовірно, порозумівається наявністю лише в частини хворих привертаючих факторів, серед яких називають паління, гіперліпідемію, порушення кровообігу в ПЗ, її анатомічні особливості, уживання великої кількості жирів у їжу та ін. (Bьchler M.W., 2002). Суперечливі дані про зв'язок ризику розвитку ХАП з дозами і тривалістю прийому алкоголю; не доведено, що зловживання алкоголем є чинником ризику розвитку рака ПЗ (Bьchler M.W., 2002; Thuluvath P.J., 2003). Усе це вказує на можливу роль не тільки перерахованих вище провокуючих факторів у розвитку ХАП, але і визначеної генетичної схильності. Вивченню цього питання присвячена невелика кількість досліджень, причому дані їх суперечливі (Жуков Н.А., 2003; Etemad B., 2001; Permet J., 2003).

Уточнення патогенезу ХАП, безумовно, покращить результати діагностики і лікування цього захворювання, що обґрунтовує доцільність досліджень у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Клініко-патогенетичне обґрунтування антихелікобактерної терапії при хронічному рецидивуючому панкреатиті” (№ держреєстрації 0100V006374).

Мета і задачі дослідження.

Метою роботи стало підвищення якості діагностики і поліпшення результатів лікування ХАП.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Проаналізувати особливості клініки та виділити клініко-патогенетичні варіанти перебігу захворювання у хворих на ХАП.

2. Дослідити функціональні та структурні (за даними сонографії) порушення ПЗ у хворих з основними варіантами перебігу ХАП.

3. Оптимізувати діагностичне значення ультразвукової гістографії при ХАП.

4. Встановити ступінь ризику розвитку ХАП в залежності від групи крові, наявності у фенотипі пацієнтів різних антигенів системи резус-фактора і системи Human Leukocyte Antigen (HLA).

5. Довести ефективність лікування ХАП із застосуванням Есенціале Н.

Об'єкт дослідження -- клініка ХАП, функціональний стан і структурні (сонографічні) зміни ПЗ при ХАП та вплив на них лікування; схильність до розвитку ХАП в залежності від групи крові, наявності у фенотипі різних антигенів систем резус-фактора і HLA.

Предмет дослідження -- клінічні прояви, показники функціонального стану ПЗ, її ультразвукової гістографії у хворих на ХАП з різними варіантами перебігу та імуногенетичної схильності; ризик розвитку ХАП у пацієнтів з різними групами крові, антигенами резус-фактору та HLA; результати лікування з використанням Есенціале Н відносно клінічних, біохімічних, сонографічних проявів ХАП.

Методи дослідження -- клінічні (розпит, фізичне обстеження); біохімічні (активність амілази, трипсину, ліпази, рівень бікарбонатів у біологічних рідинах); радіоімунологічні (рівень імунореактивних трипсину (ІРТ), панкреатичної фосфоліпази А₂ (ФЛА₂), С-пептиду у крові); серологічні (реакція гемаглютинації для визначення груп крові й антигенів резус-фактору, мікролімфоцитотоксичний метод для визначення антигенів локусів А, В, С системи HLA); молекулярно-біологічний (полімеразна ланцюгова реакція --для визначення антигенів DR системи HLA); імуноферментний (вміст панкреатичної еластази-1 у калі); інструментальні (сонографія ПЗ із гістографією, комп'ютерна томографія); статистичні (кластерний аналіз, вивчення середніх і їхніх помилок, вірогідності, кореляційних зв'язків, ризику розвитку захворювання).

Наукова новизна одержаних результатів.

Новим є виділення клініко-патогенетичних варіантів перебігу ХАП (паренхіматозного, індуративно-обструктивного) в залежності від особливостей клініко-функціональних, сонографічних змін ПЗ та фенотипу хворих. Вперше доведено зв'язок ризику розвитку ХАП із групою крові А (II), наявністю у фенотипі антигенів-провокаторів та антигенів-протекторів систем резус-фактору і HLA, а також певних комбінацій цих антигенів. Розроблено новий метод діагностики ХАП на підставі ультразвукової гістографії ПЗ, який дозволяє встановлювати варіант перебігу захворювання. Вперше доведено ефективність лікування ХАП з включенням Ессенціале Н.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено діагностичний індекс, який дозволяє як діагностувати ХАП, так і проводити диференційну діагностику між його клініко-функціональними варіантами. Розроблено ефективну схему лікування ХАП із включенням Есенціале Н.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено у практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (м. Донецьк), медико-санітарної частини №12 м. Харкова, міської лікарні №3 м. Луганська, міської лікарні №1 (м. Вінниця), обласного шпиталю інвалідів Великої вітчизняної війни (м. Чернівці), до педагогічного процесу Донецького, Харківського та Луганського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача.

Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХАП. Автор самостійно запропонував і розробив метод діагностики ХАП на підставі показників ультразвукової гістограми ПЗ. Пошукувач розробив спосіб прогнозу розвитку захворювання, а також диференційоване лікування в залежності від варіанту перебігу ХАП та імуногенетичної схильності. Автор самостійно провів аналіз одержаних даних, здійснив їх статистичну обробку і впровадження у практику. Дисертант не користувався результатами та ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи обговорені на науково-практичній конференції гастроентерологів (м. Харків, 1998); на Республіканській конференції молодих вчених-терапевтів (м. Харків, 2000); на VI, VII Російських гастроентерологічних тижнях (м. Москва, 2000, 2001); на науково-практичній конференції молодих вчених-гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2003); на V Європейському гастроентерологічному тижні (Франція, 1996); на IV Міжнародному симпозіумі з клінічної імунології (Нідерланди, 1997); на VIII зустрічі Міжнародної Асоціації панкреатологів (Японія, 1998); на XXXI та XXXV зустрічах Європейського Клубу панкреатологів (Німеччина, 1999; Великобританія, 2003); на Фальк-Симпозіумах (Німеччина, 2001; Чехія, 2003); на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів і гастроентерологів (м. Донецьк, 2003); на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської та шпитальної терапії, внутрішніх хвороб №2, терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк, 2003).

За роботу присуджено премію Європейського Клубу панкреатологів “За краще клінічне дослідження щодо хронічного панкреатиту” (Великобританія, 2003); отримано перше місце на Республіканській конференції молодих вчених-терапевтів (м. Харків, 2000).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 21 наукова робота, серед яких 3 глави у монографіях, 4 журнальні статті, 3 статті у збірниках, 10 тез, патент на винахід, у тому числі 8 робіт опубліковані у фахових виданнях, визначених ВАК України (з них 3 статті одноосібні).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 146 сторінках і складається із вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел, котрий містить 305 найменувань (123 кирилицею і 182 латиницею). Робота ілюстрована 7 таблицями та 29 рисунками.

Основний зміст роботи

Обстежено 92 хворих на ХАП (шифр за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду -- К86.0) у віці від 29 до 63 років, в тому числі 78 (84,8%) -- чоловіків і 14 (15,2%) -- жінок. Діагноз встановлювався сумісно з лікарем-наркологом.

Хворих було поділено на групи. 1-шу групу складали 40 хворих з варіантом ХАП, який ми умовно назвали “паренхіматозним”. До 2-ї групи увійшли 44 хворих з “індуративно-обструктивним” варіантом ХАП. І, нарешті, 3-тя група включала у себе 8 пацієнтів із змішаним варіантом ХАП, який мав ознаки і паренхіматозного, і індуративно-обструктивного панкреатитів. За результатами кластерного аналізу ці пацієнти не могли бути віднесені а ні до 1-ї, а ні до 2-ї групи. У зв'язку з малою кількістю хворих у 3-й групі ми використовували дані їхнього обстеження тільки для опису клінічних проявів ХАП і з'ясування частоти зустрічальності різних антигенів еритроцитів і лейкоцитів при ХАП. Середні показники, що характеризують функціональні і структурні порушення ПЗ у хворих 3-ї групи, були недостовірні; ми не одержали істотних відмінностей від показників хворих двох основних груп (1-ї і 2-ї), тому далі результати їх обстеження не приводяться.

Контрольну групу складали 30 практично здорових у віці від 27 до 65 років, серед яких було 5 (16,7%) жінок і 25 (83,3%) -- чоловіків. Пацієнтам контрольної групи проводили ті ж самі дослідження, що і хворим на ХАП.

Інтенсивність болю та інших суб'єктивних проявів ХАП оцінювали півкількісно, причому обчислювали середній ступінь тяжкості (ССТ) цих проявів.

Для дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ до і після лікування (при надходженні до клініки і через 17-20 днів) виконували наступні тести: визначення активності ?-амілази і панкреатичної ізоамілази (Р-ізоамілази) у крові і сечі (набори “Lachema”, Чехія), дебіти уроамілази (базального, через 30 і 60 хвилин після прийому стандартного сніданку), а також коефіцієнти індукції панкреозиміну (через 30 і 60 хвилин після прийому стандартного сніданку) (Лендьел М., 1985); визначення активності ліпази крові (набори “Sentinell”, Італія); рівень ІРТ у крові (набори “CIS”, Франція); рівень ФЛА₂ у крові (набори “Shionogy”, Японія). Стандартний сніданок складався із 100 г білого хліба, 20 г вершкового масла, 100 г сиру, 200 мл чаю з 5 г цукру. Крім того, до і після лікування проводили копроскопію. До лікування у 42 хворих вивчали показник фекальної панкреатичної еластази-1 (набори “Schebo”, Німеччина). Тільки після лікування проводили пряме зондове дослідження зовнішньої секреції ПЗ за допомогою еуфілін-кальцієвого тесту і двоканального гастродуоденального зонду (Губергриц Н.Б., 2000). У базальній 15-хвилинній порції і в чотирьох 15-хвилинних порціях стимульованої панкреатичної секреції вивчали об'єм отриманого дуоденального вмісту, дебіт-годину бікарбонатів методом зворотного титрування (Богер М.М., 1982), трипсину -- методом Гросса (Богер М.М., 1982), ліпази (набори “Sentinell”, Італія), ?-амілази (набори “Lachema”, Чехія).

Ендокринна функція ПЗ оцінювалась за показниками глюкози та імунореактивного С-пептиду (набори “CIS”, Франція) у крові.

Показники ?-амілази, Р-ізоамілази, ліпази у біологічних рідинах вивчалися на біохімічному аналізаторі “Vitalab Flexor - 2000 (Нідерланди); рівні ІРТ та імунореактивного С-пептиду у крові -- на лічильнику “Гамма - 12” (Київський завод медичного обладнання); дебіт-година трипсину і бікарбонатів у дуоденальному вмісті -- ручними методами.

Ультразвукове дослідження (УЗД) ПЗ проводили на апараті “ALOKA SSD - 630” (Японія). Виявляли якісні сонографічні симптоми ХАП (зміну розмірів, контурів, ступеня однорідності, ехогенності ПЗ; наявність у ній кіст, кальцинатів; зміну діаметру вірсунгової протоки), а також вивчали кількісні показники ультразвукової гістограми ПЗ (показник L -- рівень шкали сірого тіньового компоненту, найтиповіший для вивчаємої ділянки; N -- показник однорідності тканини вивчаємої ділянки та розроблений нами показник -- гістографічний індекс І.

Групи крові та антигени резус-фактора (С, D, Е, с, е) визначали за методом гемаглютинації (Зарецкая Ю.М., 1983). Визначення антигенів HLA локусів А, В, С проводили за мікролімфоцитотоксичним методом (Зарецкая Ю.М., 1983; Terasaki P.J., 1978). При цьому використовували сироватки “Гисанс” (Санкт-Петербург). Антигени HLA DR досліджували методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням праймерів, специфічних певним послідовностям нуклеотидів (Olerup O., 1992) (термоциклер Т1 фірми “Biometra”, Німеччина; тест-системи “Protrans HLA DRB1*”, Німеччина). Для виключення впливу популяційних фенотипичних особливостей населення на результати вирахування ризику розвитку ХАП фенотип хворих порівнювали з фенотипом 450 практично здорових жителів того ж регіону (Донецької області), які були обстежені тільки в імуногенетичному відношенні (функціональний стан і структура ПЗ у них не вивчалися).

Лікування хворих на ХАП було традиційним і включало відмову від алкоголю, дієту у відповідності із столом №5п за М.І. Певзнером, а також комплекс медикаментозних заходів. Хворі отримували антибактеріальні засоби, спазмолітики, блокатори протонової помпи, ферментні препарати, дезінтоксикаційну терапію. При виразному больовому синдромі призначали трамадол або баралгін. Інгібітори протеаз не призначалися.

42 хворих на ХАП (основна лікувальна група) додаткового до традиційної терапії отримували Есенціале Н внутрішньовенно по 10,0 щоденно протягом 10 днів, а потім по 2 капсули тричі на день 7-10 днів (далі хворому рекомендували продовжувати прийом протягом 2 місяців). Інші 42 хворих увійшли в лікувальну групу порівняння.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері IBM PC Pentium II з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel. Обчислювали середню величину (М), її помилку (m), критерій Стьюдента (t), достовірність (р) із забезпеченням вірогідності різниці не менше 95%. Аналізувалися кореляційні зв'язки відносно прямої та непрямої кореляції (коефіцієнти r та ?). Для визначення груп осіб, однорідних за показниками, використовувався багатомірний метод класифікації на однорідні групи -- кластерний аналіз (Дюран Б., 1978). Вираховували частоту зустрічності антигенів еритроцитів, лейкоцитів та ризик розвитку захворювання (R) (Зарецкая Ю.М., 1983, 1986). При цьому ризик розвитку ХАП вважали підвищеним при R>2, зниженим при R<1.

Основні результати та їх обговорення. При аналізі клінічних проявів ХАП, функціональних і структурних порушень ПЗ у обстежених хворих було доведено, що захворювання має два основних варіанти перебігу: паренхіматозний (у 43,5% випадків) та індуративно-обструктивний (у 47,8% випадків). В 8,7% випадків хворі мають змішаний варіант ХАП.

При паренхіматозному варіанті ХАП у клініці переважає больовий синдром. Причому, ССТ болю в 1,30 рази, а частота виразного і дуже виразного болю при паренхіматозному ХАП в 1,76 рази вище, ніж при індуративно-обструктивному варіанті захворювання. Біль частіше локалізується у лівому підребер'ї або в епігастрії і лівому підребер'ї (у 90,0% випадків), іррадіює за типом лівого півпоясу і до передсердної ділянки (у 87,5% випадків) і носить періодичний характер (у 55,0% випадків) та полегшується від холоду на ліве підребер'я (у 45,0% випадків).

При індуративно-обструктивному варіанті ХАП у клініці переважають симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (ССТ в 1,61 рази вище, ніж при паренхіматозному варіанті захворювання). Болі менш інтенсивні, частіше локалізуються у лівому підребер'ї та в епігастрії (у 65,9% випадків), а також в епігастрії та в правому підребер'ї (у 18,2% випадків); переважають постійні болі (у 61,4% випадків) з іррадіацією за типом повного поясу або правого півпоясу (у 47,7% випадків); болі рідше полегшуються холодом (у 27,3% випадків).

Функціональні порушення ПЗ при паренхіматозному ХАП характеризують його, як гіперферментемічний панкреатит і полягають у виразному “ухиленні” ферментів у кров: рівень ІРТ крові -- в 4,95 рази, Р-ізоамілази крові -- в 3,86 рази, Р-ізоамілази сечі -- в 2,20 рази, ФЛА₂ -- в 5,07 рази вище, ніж при індуративно-обструктивному ХАП. При паренхіматозному варіанті захворювання переважає верхній обтураційний тип панкреатичної секреції (у 53,1% випадків), що свідчить про домінування в патогенезі прямого токсичного впливу етанолу на паренхіму ПЗ. Цукровий діабет розвивається в 12,5% випадків. При індуративно-обструктивному варіанті ХАП функціональні порушення ПЗ характерні для гіпоферментного панкреатиту і обумовлені як порушенням відтоку панкреатичного секрету (зменшення його об'єму при прямому дослідженні; у 41,7% випадків -- нижній обтураційний тип секреції), так і виразним зниженням екзокринної функції органу (зниження дебіт-години бікарбонатів, трипсину, ліпази, фекальної еластази-1; стеаторея в 25,0%, гіпосекреторний тип секреції -- в 44,4% випадків). Важливо, що стеаторея виявлялася в 1,43 рази, гіпосекреторний тип панкреатичної секреції -- в 4,72 рази частіше, а рівень фекальної еластази-1 був в 1,33 рази нижче, ніж при паренхіматозному ХАП. Цукровий діабет розвивається в 20,5% випадків. Тобто, частота панкреатогенного цукрового діабету при індуративно-обструктивному ХАП в 1,61 рази вище, ніж при паренхіматозному варіанті.

За даними сонографії найбільш характерними структурними змінами ПЗ при паренхіматозному ХАП були зниження ехогенності і неоднорідність структури ПЗ (в 55,0% і 90,0% випадків), нечіткість контурів ПЗ (в 47,5%), кісти і псевдокісти ПЗ (в 30,0%). Це свідчить про набряк, інфільтрацію паренхіми ПЗ, залучення парапанкреатичної клітковини, періодичні епізоди панкреонекрозу. При індуративно-обструктивному ХАП переважали симптоми фіброзу органу, порушення відтоку секрету: збільшення ПЗ або її частини (в 1,72 рази частіше, ніж при паренхіматозному варіанті), посилення ехогенності (в 1,92 рази частіше, ніж при паренхіматозному варіанті), розширення вірсунгової протоки і наявність в ній кальцинатів (в 4,56 і в 4,09 рази частіше, ніж при паренхіматозному варіанті). Кальцифікація паренхіми ПЗ визначається в 1,25 рази частіше при індуративно-обструктивному варіанті ХАП.

При УЗД, а також комп'ютерній і магніторезонансній томографіях в 34,1% випадків індуративно-обструктивного ХАП виявляється його крайній варіант -- псевдотуморозний. Він характеризується значним збільшенням переважно голівки ПЗ, тяжким перебігом і високою частотою ускладнень: в третині випадків -- стисканням холедоху з механічною жовтяницею; в 60,0% -- тяжкою зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ; в 26,7% -- цукровим діабетом; в 33,3% -- кальцифікацією ПЗ.

Ультразвукова гістографія підвищує діагностичну інформативність сонографії при ХАП, а оригінальний індекс I на підставі показників гістограми ПЗ (формула 1, рис. 1) збільшує чутливість сонографічної діагностики ХАП в 1,37 рази і дозволяє проводити диференційну діагностику між двома основними варіантами захворювання.

I = , (1)

де I -- гістографічний індекс;

В -- ширина основи гістограми;

S -- стартовий проміжок (відстань від рівня сірості, що дорівнює одиниці, до рівня сірості, відповідного першим елементам гістограми);

L -- рівень сірого, який зустрічається найчастіше у заданій ділянці.

Рис. 1 Схема ультразвукової гістограми. T -- загальна кількість елементів заданій ділянці; L -- рівень сірості, який зустрічається найчастіше в даній області; М -- число елементів тіньового компоненту, який зустрічається частіше, ніж інші у заданій області; S -- стартовий проміжок (відстань від рівня сірого, який дорівнює одиниці, до рівня сірого, відповідного першим елементам гістограми); В -- ширина основи гістограми

У хворих на обструктивно-індуративний ХАП I становив 0,42±0,09, а у хворих на паренхіматозний ХАП -- 1,92±0,11 (р<0,05). У здорових I складав 0,96±0,12 (різниці були суттєвими у порівнянні з обома групами хворих). Отже, розроблений нами гістографічний індекс I (формула 1) дозволяє як діагностувати ХАП у принципі, так і визначити клініко-патогенетичний варіант його перебігу. Чутливість нашого індексу у діагностиці ХАП становила 98,9%, у діагностиці паренхіматозного варіанту захворювання -- 97,5%, індуративно-обструктивного -- 100%. Відповідні показники при традиційному УЗД у обстежених хворих становили: 72,0%, 68,0%, 70,3%.

У хворих на ХАП має місце імуногенетична схильність до розвитку захворювання. Ризик ХАП підвищений при наявності у пацієнта групи крові А(II) (R = 2,2), комбінації антигенів резус-фактору CDe (R = 2,0), антигенів HLA А1 (R = 3,1), В13 (R = 2,8), В18 (R = 3,1), В27 (R = 3,0), Bw40 (R = 4,8), DRB1*13 (R = 2,2), DRB1*11 (R = 2,6), гаплотипу А10-Cw6 (R = 3,9). Антигеном-протектором є HLA Cw4 (R = 0,23). Наявність у фенотипі гаплотипу HLA A10-Cw6, антигенів HLA B18, DRB1*11 схиляє до розвитку паренхіматозного варіанту ХАП; а антигенів HLA B13, B27, Bw40, DRB1*13 -- до розвитку індуративно-обструктивного варіанту ХАП. Ці антигени, а також група крові А (II) асоціюються з клінічними особливостями, віком початку захворювання, функціональними і структурними порушеннями ПЗ. Так, група крові A(II) зустрічалась в 72,7% випадків серед хворих на ХАП з гіпосекреторним типом зовнішньої секреції ПЗ і в 45,1% випадків серед хворих на ХАП з іншими типами секреції, тобто R гіпосекреторного типу панкреатичної секреції у хворих на ХАП при наявності у хворого групи крові A(II) становить 3,2. Можна думати, що таким хворим слід з ранніх стадій захворювання контролювати функціональний стан ПЗ і компенсувати ферментними препаратами її недостатність, що розвивається, а також призначати препарати, гальмуючі фіброгенез. При наявності у фенотипі хворого на ХАП гаплотипу A10-Cw6 спостерігалися асоціації з наявністю у хворого виразного або дуже виразного болю, підвищенням рівня ІРТ у крові та Р-ізоамілази у крові, сечі. R виразного і дуже виразного болю при наявності такого гаплотипу становив 2,1; R підвищення ІРТ у крові -- 3,4; R збільшення показника Р-ізоамілази у крові -- 2,8, а у сечі -- 3,1. Ураховуючи, що гаплотип A10-Cw6 був характерним для хворих на ХАП 1-ої групи та асоціювався з “ухиленням” ферментів у кров, тобто з паренхіматозним варіантом перебігу захворювання, певно, до терапії слід включати засоби забезпечення “функціонального спокою” ПЗ, аналгетики. Наявність у фенотипі хворого на ХАП антигену Bw40 асоціювалася із зниженням дебіт-години ліпази при зондовому дослідженні зовнішньої секреції ПЗ та з підвищенням показника L ультразвукової гістограми. Обидва R при наявності цього антигену становили 3,7. Наявність у фенотипі хворого на ХАП антигену DRB1*13 асоціювалася з тими ж показниками, що і відносно до Bw40, причому R при цьому складав 3,3 і 3,5. Близькість показників R в даному випадку нам уявляється не випадковою, тому що зниження продукції ліпази ПЗ залежить від виразності її фіброзу, про що і свідчить підвищення показника L. Лікувальні рекомендації у таких хворих (тобто при наявності у фенотипі антигенів HLA Bw40 і/або DRB1*13 схожі з тими ж, що ми описували вище при наявності у хворого на ХАП групи крові А(II). Антиген HLA B13 асоціювався з наявністю кальцинатів у ткані ПЗ. При цьому ризик формування таких кальцинатів у хворого на ХАП становив 4,0. Можна припустити, що таким хворим слід до терапевтичного комплексу включати цитрати, а також засоби, зменшуючі в'язкість панкреатичного секрету. Крім того, при наявності обструкції відтоку панкреатичного секрету у таких хворих, яка також сприяє преципітації білка та осадженню солей кальцію у протоках та паренхімі, слід вирішувати питання стосовно усунення цієї обструкції (консервативним, ендоскопічним або операційним шляхом).

Протекторна роль антигену HLA Cw4 пояснювалася його асоціацією з нормальними показниками фекальної панкреатичної еластази-1, тому що R у хворих на ХАП з таким фенотипом складав 0,68.

Лікування ХАП з включенням Есенціале Н сприяло зменшенню виразності клінічних проявів захворювання, функціональних і структурних порушень ПЗ. У хворих основної лікувальної групи болі зникали або значно зменшувалися в 1,43 рази частіше, ніж у хворих лікувальної групи порівняння. Причому, після лікування ССТ болю в основній лікувальній групі був в 1,35 рази нижче, ніж у хворих на ХАП, які не отримували Есенціале Н. Важливо, що стійкість терапевтичного ефекту у відношенні купірування больового синдрому у хворих на ХАП основної лікувальної групи становила 97,6%, тоді як у хворих групи порівняння -- 88,1%.

Лікування ХАП Есенціале Н сприяє зменшенню виразності “ухилення” ферментів у кров (рівень ІРТ у крові знижується в 1,43 рази, ФЛА₂ -- в 1,70 рази значніше, ніж при базисній терапії); зменшенню частоти верхнього обтураційного типу секреції ПЗ -- в 1,35 рази; збільшенню продукції ліпази -- в 1,31 рази, трипсину -- в 1,18 рази; приросту рівня С-пептиду у крові -- в 1,86 рази значніше, ніж при традиційній терапії захворювання.

Отримані результати беззондових і зондових методів дослідження зовнішньосекторної функції ПЗ відповідали типам панкреатичної секреції. Гіпосекреторний і нижній обтураційний типи зустрічалися зі схожою частотою у хворих основної лікувальної групи і групи порівняння. Це свідчить щодо недоцільності лікування Есенціале Н у хворих на ХАП з такими типами секреції ПЗ і погоджується із збереженням в основній лікувальній групі на момент виписування із клініки непрямих ознак порушення відтоку соку ПЗ (неправильного співвідношення дебітів уроамілази і коефіцієнтів індукції панкреозиміну). Подібні порушення зберігалися і у хворих групи порівняння. Це свідчить про необхідність додаткових заходів в цьому відношенні при лікуванні ХАП (наприклад, ендоскопічного лікування). Підтвердженням недостатньої ефективності обох варіантів лікування у забезпеченні покращання відтоку секрету ПЗ є збереження зниження його об'єму в обох групах хворих (основній і порівняння) перед виписуванням.

При включенні до терапії Есенціале Н значно рідше, ніж у групі порівняння -- в 1,35 рази, зустрічався верхній обтураційний тип секреції ПЗ. Цей тип секреції пов'язують з набряком ПЗ, наявністю аутолізу, пов'язаних переважно з панкреотоксичним впливом (наприклад, алкоголю). Можливо, із зменшенням частоти зустрічності верхнього обтураційного типу панкреатичної секреції при включенні до терапії Есенціале Н взаємопов'язано більш виразне пригнічення “ухилення” ферментів у кров, вірогідне зниження дебіту уроамілази і коефіцієнту індукції панкреозиміну через годину після харчового навантаження у пацієнтів основної лікувальної групи.

Крім того, при лікуванні Есенціале Н перед виписуванням у невеликої частини хворих на ХАП мав місце гіперсекреторний тип секреції ПЗ (в 11,1% випадків). Це свідчить про зменшення тяжкості панкреатиту та про покращання зовнішньосекреторної функції органу і добре погоджується з більш високими дебітами ліпази та трипсину у хворих основної лікувальної групи в порівнянні з групою порівняння (причому, продукція ліпази при доповненні терапії Есенціале Н досягала нижньої межі норми).

При лікуванні Есенціале Н має місце покращання результатів сонографії (зменшення частоти симптомів, обумовлених набряком, запальною інфільтрацією паренхіми) і показників ультразвукової гістографії ПЗ у хворих на ХАП. Після лікування у хворих основної групи, які отримували Есенціале Н, рідше, ніж у групі порівняння, зустрічалися збільшення ПЗ (в 1,66 рази), зниження ехогенності (в 2,76 рази), неоднорідність структури (в 1,36 рази), нечіткість контурів органу (в 2,35 рази).

Зменшення частоти неоднорідності ПЗ у хворих основної лікувальної групи реалізовувалося підвищенням N до 4,6±0,4% (у порівнянні з нормою р>0,05), тоді як у групі порівняння N залишався істотно зниженим до 4,1±0,2% (у порівнянні з нормою р<0,05). Причому, у хворих, які отримували Есенціале Н, показник N ставав вірогідно вищим, ніж у групі порівняння (р<0,05). Таку динаміку N ми пояснюємо зменшенням рідинної складової (набряку, інфільтрації ПЗ) в процесі основного варіанту лікування, що приводило до збільшення однорідності органу (зберігалися елементи з високою ехогенністю, відбиваючі фіброз ПЗ).

Розроблений нами показник I (формула 1) після лікування не відрізнявся вірогідно у хворих основної групи і групи порівняння (відповідно 0,63±0,11 і 0,66±0,08, р>0,05). Проте I залишався вірогідно нижчий за норму, тобто його можна використовувати для діагностики ХАП не тільки в загостренні, але й у ремісії.

Висновки

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання поглиблення знань щодо патогенезу, клінічних, сонографічних проявів, функціонального стану ПЗ при ХАП, поліпшення його діагностики. Обґрунтовано доцільність і доведено ефективність включення до комплексної терапії ХАП Есенціале Н.

ХАП має два основних клініко-патогенетичних варіанти перебігу: паренхіматозний та індуративно-обструктивний. При паренхіматозному варіанті частота виразного і дуже виразного болю в 1,76 рази вища, ніж при індуративно-обструктивному варіанті. При індуративно-обструктивному варіанті ХАП виразність клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ вища в 1,61 рази, частота панкреатогенного цукрового діабету вища в 1,64 рази, ніж при паренхіматозному варіанті.

3. Для паренхіматозного варіанту ХАП характерні виразне “ухилення” ферментів у кров і в 53,1% пацієнтів -- верхній обтураційний тип секреції ПЗ; при сонографії -- симптоми набряку, інфільтрації паренхіми ПЗ, залучення парапанкреатичної клітковини: збільшення ПЗ -- в 22,5%, зниження ехогенності -- в 55,0%, нечіткість контурів -- в 47,5% випадків. Для індуративно-обструктивного варіанту ХАП характерні гіпоферментемія по відношенню до панкреатоспецифічних ферментів, в 44,4% -- гіпосекреторний і в 41,7% -- нижній обтураційний типи панкреатичної секреції; при сонографії -- симптоми виразного фіброзу ПЗ і порушення відтоку її секрету: посилення ехогенності -- в 86,4% і розширення вірсунгової протоки -- в 45,5%, кальцинати у ній -- в 40,9% випадків. У 34,1% хворих індуративно-обструктивний варіант ХАП перебігає за типом псевдотуморозного панкреатиту.

4. Розроблений діагностичний індекс на підставі показників ультразвукової гістограми ПЗ дозволяє підвищити чутливість сонографії при діагностуванні ХАП в 1,37 рази у порівнянні з традиційним УЗД, а також проводити диференційну діагностику між клініко-патогенетичними варіантами захворювання.

5. У хворих на ХАП має місце імуногенетична схильність до розвитку захворювання. Ризик ХАП підвищений при наявності у пацієнта групи крові А(II), комбінації антигенів резус-фактору CDe, антигенів HLA А1, В13, В18, В27, Bw40, DRB1*13, DRB1*11, гаплотипу А10-Cw6. Антигеном-протектором є HLA Cw4. Наявність у фенотипі гаплотипу HLA A10-Cw6, антигенів HLA B18, DRB1*11 схиляє до розвитку паренхіматозного варіанту ХАП; а антигенів HLA B13, B27, Bw40, DRB1*13 -- до розвитку індуративно-обструктивного варіанту ХАП. Ці антигени, а також група крові А (II) асоціюються з клінічними особливостями, віком початку захворювання, функціональними і структурними порушеннями ПЗ.

6. Включення Есенціале Н до комплексної терапії ХАП сприяє зменшенню виразності клінічних проявів захворювання: біль зменшується або зникає в 71,4% випадків, причому, цей ефект є стійким в 97,6% випадків. Лікування ХАП Есенціале Н сприяє зменшенню виразності “ухилення” ферментів у кров (рівень ІРТ у крові понижується в 1,43 рази, ФЛА₂ -- в 1,70 рази значніше ніж при базисній терапії); зниженню частоти верхнього обтураційного типу секреції ПЗ -- в 1,35 рази; збільшенню продукції ліпази -- в 1,31 рази; приросту рівня С-пептиду у крові -- в 1,86 рази значніше, ніж при традиційній терапії захворювання. При лікуванні Есенціале Н має місце покращання результатів сонографії і показників гістографії ПЗ у хворих на ХАП.

Практичні рекомендації

У пацієнтів, що зловживають алкоголем, для прогнозування розвитку ХАП та його конкретних клініко-патогенетичних варіантів слід вивчати групу крові, фенотип за антигенами резус-фактору і HLA. При групі крові А(II), комбінації антигенів резус-фактору CDe, наявності у фенотипі антигенів HLA A1, B13, B18, B27, Bw40, гаплотипу A10-Cw6, DRB1*11, DRB1*13 ризик розвитку ХАП підвищений, антигену HLA Cw4 -- знижений. Про результати імуногенетичного тестування слід інформувати пацієнтів і використовувати його дані як компонент первинної і вторинної профілактики ХАП. При наявності у хворого на ХАП групи крові А(II), антигенів HLA Bw40, DRB1*13 слід чекати швидке прогресування фіброзу і зовнішньосекреторної недостатності ПЗ; з ранніх стадій ХАП контролювати функціональний стан ПЗ і ферментними препаратами компенсувати його погіршення. При наявності у фенотипі гаплотипу HLA A10-Cw6 слід чекати виразного та стійкого “ухилення” ферментів у кров і включати до терапії сильні антисекреторні засоби (блокатори протонної помпи та ін.), а при високому рівні ФЛА₂ у крові -- Есенціале Н.

Для підвищення діагностичної інформативності УЗД ПЗ у хворих на ХАП доцільно обчислювати індекс I на підставі показників ультразвукової гістографії. При значенні I 1,81-2,03 діагностують паренхіматозний, а при I 0,33-0,51 -- індуративно-обструктивний варіант ХАП, що необхідно ураховувати при виборі лікувальної тактики.

При паренхіматозному варіанті ХАП доцільно включати до комплексної терапії Есенціале Н по 10,0 внутрішньовенно щоденно №10 з подальшим переходом на прийом препарату per os по 2 капсули 3 рази на день. Показаннями до призначення препарату при ХАП є: виразний больовий синдром, “ухилення” ферментів у кров (особливо високий рівень ФЛА₂), верхній обтураційний тип секреції ПЗ, симптоми набряку та інфільтрації органу при УЗД (збільшення усієї ПЗ або її частини в поєднанні із зниженням ехогенності, неоднорідністю структури, нечіткістю контурів), діагностичний індекс I вищий за 1,81. Есенціале Н доцільно також призначати хворим на ХАП як допоміжний засіб при наявності панкреатогенного цукрового діабету.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Критическая оценка современных лабораторных тестов для диагностики заболеваний поджелудочной железы // В кн.: Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк : ООО “Лебедь”, 2000. С. 19-49. (Особисто здобувачем проведено опис і критичний аналіз функціональних тестів для виявлення і оцінки ступеня зовнішньосекреторної недостатності ПЗ).

Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., Лукашевич Г.М. Этиология и патогенез панкреатитов // В кн.: Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк : ООО “Лебедь”, 2000. С. 81-91. (Особисто здобувачем проведено аналіз патогенезу генетично зумовлених варіантів хронічного панкреатиту, особливостей їх діагностики та функціонального стану ПЗ).

Загоренко Ю.А. Консервативная терапия гипоферментных панкреатитов // В кн.: Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика М, 2003. С. 43-45.

Загоренко Ю.А. Иммуногенетическая предрасположенность к хроническому алкогольному панкреатиту // Врачебная практика. 2002. №3. С. 99-101.

Губергриц Н.Б., Линевский Ю.В., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Практические возможности повышения диагностического значения традиционных лабораторных тестов при хроническом рецидивирующем панкреатите // Сучасна гастроентерологія. 2002. №1. С. 28-32. (Особисто здобувачем проаналізовано результати дослідження активності панкреатичних ферментів в крові та сечі).

Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Гастродуоденальный зонд для прямого исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы // Новые медицинские технологии. 2002. №6. С. 26-28. (Особисто здобувачем проведено апробацію застосування гастродуоденального зонду та інформативності отриманих результатів при хронічному панкреатиті).

Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А. Эффективность Эссенциале Н при лечении обострений хронического алкогольного панкреатита // Сучасна гастроентерол. 2003. №2. С. 29-35. (Особисто здобувачем проведено лікування хворих на ХАП і аналіз ефективності цієї терапії).

Губергріц Н.Б., Лукашевич Г.М., Остроухова І.М., Загоренко Ю.А., Кожем'якін С.В. Сучасні підходи до лікування хронічного рецидивуючого панкреатиту // Гастроэнтерология: Респ. межвед. сб. Днепропетровск, 2000. Вып. 31. С. 381-384. (Особисто здобувачем проведено розробку ступенів корекції протеазно-інгібіторного дисбалансу у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит).

Загоренко Ю.А. Значение иммуногенетической предрасположенности при лечении хронического алкогольного панкреатита // Гастроэнтерология: Респ. межвед. сб. Днепропетровск, 2003. Вып. 34. С. 106-118.

Загоренко Ю.А. Диагностическое значение показателей ультразвуковой гистограммы поджелудочной железы при различных клинико-патогенетических вариантах хронического алкогольного панкреатита // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наук. праць. Київ-Луганськ-Харків, 2003. Вип. 3 (49). С. 171-181.

Губергріц Н.Б., Загоренко Ю.А. Спосіб прогнозування розвитку хронічного рецидивуючого панкреатиту // Патент 60086 А України, МПК⁷ А61В10/00. № 2003010640; Заявлено 24.01.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. (Особисто здобувачем розроблено спосіб прогнозування розвитку ХАП і впроваджено його до практичної охорони здоров'я).

Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Губергриц Е.А., Загоренко Ю.А. Ступенчатая тактика лечения хронического рецидивирующего панкреатита // Матеріали наукових праць республіканської наук.-практ. конф. “Досягнення та невирішені питання гастроентерологiї”. Харкiв, 1998. С. 55.

Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А., Кожемякин С.В. Эффективность Эссенциале Н в лечении хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. №5, прил. №11. Материалы VI Рос. гастроэнтерол. недели. С. 64.

Губергриц Н.Б., Челоманова О.А., Загоренко Ю.А. Новые возможности лечения хронического рецидивирующего панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. №5, Прил. №15. Материалы VII Российской гастроэнтерологической недели. С. 66.

Gubergrits N.B., Zagorenko Y.A., Khadakovsky A.V., Klimova L.V., Tishenko T.B., Cherevatskaya Y.Y. The importance of immune genetic test in the study of the pathogenesis of chronic pancreatitis // Gut (Abstracts of the fifth United European Gastroenterology Week). Paris (France), 1996. Vol. 39, Suppl. 3. P. A175.

Gubergrits N.B., Zagorenko Y.A. The conception of immunogenesis of chronic pancreatitis // The Immunologist (Abstracts of the Fourth International Symposium on Clinical Immunology). Amsterdam (The Netherlands), 1997 (Suppl. 1). P.132.

Gubergrits N.B., Zagorenko Y.A. Diagnosis of chronic relapsing pancreatitis new facilities of old methods // Int. J. Pancreatol (Abstracts of 8th Meeting of the International Association of Pancreatology). Tokyo (Japan) 1998. Vol. 23, № 3. P. 223.

Gubergrits N.B., Zagorenko Y.A. The Possibilities of Sonographic Hystography in the Diagnosis of Chronic Pancreatitis (CP) // Digestion. 1999. Vol. 60, № 4. P. 387-388.

Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagorenko Y.A. Functional and sonographic parallels in chronic pancreatitis // Medical Imaging in Gastroenterology and Hepatology (Falk Symposium No. 124). Hannover (Germany), 2001. P. 112.

Gubergrits N.B., Zagorenko Y.A. Ultrasound hystogram in diagnosis of chronic pancreatitis // Medical Imaging in Gastroenterology and Hepatology (Falk Symposium No. 124). Hannover (Germany), 2001. P. 113.

Zagorenko Y.A., Gubergrits N.B. The genetic aspects of combined pancreas and intestinal diseases // Pancreatology (Abstracts of the 35th Meeting of European Pancreatic Club). 2003. Vol. 3, № 3. P. 229.

Анотація

Загоренко Ю.А. Діагностика, патогенез і лікування хронічного алкогольного панкреатиту.-- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 -- внутрішні хвороби.-- Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2003.

Дисертацію присвячено покращанню діагностики та підвищенню ефективності лікування хронічного алкогольного панкреатиту, а також встановленню ступеню ризику розвитку захворювання в залежності від групи крові, наявності у фенотипі пацієнтів різних антигенів лейкоцитів та резус-фактора. Доведено, що алкогольний панкреатит має два варіанти перебігу: паренхіматозний та індуративно-обструктивний. Кожен з цих варіантів має особливості клінічних проявів, функціональних і структурних змін підшлункової залози, асоціюється з різними антигенами системи лейкоцитарних антигенів людини. Ризик розвитку захворювання підвищений при групі крові А(II), комбінації антигенів резус-фактора CDe. Розроблено новий діагностичний індекс на основі показників ультразвукової гістограми підшлункової залози, який дозволяє проводити диференційну діагностику між основними клініко-патогенетичними варіантами алкогольного панкреатиту. Доведено ефективність диференційованого лікування захворювання з включенням Есенціале Н.

Ключові слова: хронічний алкогольній панкреатит, підшлункова залоза, імуногенетична схильність, Есенціале Н.

Аннотация

Загоренко Ю.А. Диагностика, патогенез и лечение хронического алкогольного панкреатита.-- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 -- внутренние болезни.-- Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2003.

Диссертация посвящена повышению качества диагностики и улучшению результатов лечения хронического алкогольного панкреатита (ХАП). При обследовании 92 больных ХАП и 30 здоровых доказано, что заболевание протекает в виде двух основных вариантов: паренхиматозного (43,5% случаев) и индуративно-обструктивного (в 47,8% случаев). В 8,7% случаев имеет место смешанный вариант ХАП. При паренхиматозном варианте ХАП в клинике преобладает болевой синдром; частота выраженной и очень выраженной боли в 1,76 раза выше, чем при индуративно-обструктивном варианте ХАП. Напротив, при индуративно-обструктивном варианте заболевания в клинике доминируют симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), тяжесть которых в 1,61 раза выше, чем при паренхиматозном ХАП. Функциональные нарушения ПЖ при паренхиматозном ХАП указывают на гиперферментемический панкреатит и состоят в выраженном “уклонении” ферментов в кровь: уровень иммунореактивного трипсина крови в 4,95 раза, панкреатической изоамилазы крови в 3,86 раза, фосфолипазы А₂ в 5,07 раза выше, чем при индуративно-обструктивном ХАП. При паренхиматозном варианте заболевания преобладает верхний обтурационный тип панкреатической секреции (в 53,1% случаев). При индуративно-обструктивном ХАП функциональные нарушения ПЖ характерны для гипоферментного панкреатита и характеризуются выраженным снижением внешнесекреторной функции органа. Гипосекреторный тип панкреатической секреции выявляется в 4,72 раза, сахарный диабет в 1,61 раза чаще, чем при паренхиматозном ХАП. По данным сонографии для ХАП характерны снижение эхогенности, неоднородность структуры, нечёткость контуров, кісты и псевдокісты ПЖ. При индуративно-обструктивном ХАП преобладают увеличение ПЖ или её части, усиление эхогенности, расширение вирсунгова протока с наличием в нём кальцинатов, кальцификация паренхимы ПЖ. В 34,1% случаев индуративно-обструктивного ХАП выявляется его крайний вариант -- псевдотуморозный панкреатит. Для него характерны значительное увеличение преимущественно головки ПЖ, тяжёлое течение и высокая частота осложнений (в 33,3% случаев -- механическая желтуха, в 60,0% -- тяжёлая внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в 26,7% -- сахарный диабет, в 33,3% -- кальцификация ПЖ).

Разработан оригинальный гистографический индекс I, который основан на показателях ультразвуковой гистограммы ПЖ и повышает чувствительность сонографической диагностики ХАП в 1,37 раза по сравнению с традиционным УЗИ, позволяет проводить дифференциальную диагностику между двумя основными вариантами ХАП.

Доказано наличие иммуногенетической предрасположенности к развитию ХАП. Риск ХАП повышен при наличии у пациента группы крови А(II), комбинации антигенов резус-фактора CDe, антигенов HLA A1, B13, B18, B27, Bw40, DRB1*11, DRB1*13, гаплотипа А10-Cw6. Антигеном-протектором в отношении развития ХАП является HLA Cw4. Эти антигены ассоциируются с особенностями клиники, анамнеза, функциональных и структурных нарушений ПЖ у больных ХАП.

Включение Эссенциале Н в комплексную терапию ХАП способствует уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, “уклонения” ферментов в кровь (уровень иммунореактивного трипсина в крови снижается в 1,43 раза, фосфолипазы А₂ в крови -- в 1,70 раза значительнее, чем при базисной терапии), увеличению продукции липазы в 1,31 раза, трипсина в 1,18 раза и С-пептида в 1,86 раза, снижению частоты верхнего обтурационного типа панкреатической секреции в 1,35 раза (по сравнению с результатами традиционной терапии), улучшению данных сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ.

Ключевые слова: хронический алкогольный панкреатит, поджелудочная железа, иммуногенетическая предрасположенность, Эссенциале Н.

Annotation

Zagorenko Y.A. Diagnostics, pathogenesis and treatment of chronic alcoholic pancreatitis.-- A manuscript.

The dissertation submitted for the candidate of sciences (medicine) degree in speciality 14.01.02 -- internal diseases -- Lugansk State Medical University. The H.M. of Ukraine, Lugansk, 2003.

The dissertation is devoted to improvement of diagnostics and treatment efficacy of chronic alcoholic pancreatitis, determination of disease development risk depended to blood group, presence of different HLA and Rhesus-factor antigens in patient's phenotype. It was proved that alcoholic pancreatitis has two clinico-pathogenetic variants: parenchymatous and indurative-obstructive. Each of them has peculiarities in clinics, functional and structural changes of pancreas and is associated with different HLA antigens. Pancreatitis risk is elevated in case of blood group A(II) and Rhesus-factor antigen combination CDe. New diagnostic index was worked out on the basis of pancreatic ultrasound histogram data. It allows to conduct the differential diagnostics between main clinico-pathogenetic variants of alcoholic pancreatitis. It was proved the efficacy of differentiated treatment of chronic alcoholic pancreatitis with Essenciale N, included into ordinary treatment scheme.