Слухові та вестибулярні розлади у хворих на системні аутоімунні захворювання

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено на щорічних традиційних весняних конференціях Українського товариства оториноларингологів (травень 1999 року, м. Ужгород; травень 2001 року, м. Алушта; травень, 2002 року, м. Чернівці), конференції молодих вчених (6-8 лютого 2003 року, м. Київ), засіданні спеціалізованої апробаційної ради “Спеціальні питання хірургії” Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 праць, в яких викладені основні положення дисертації. Із них 4 - в спеціалізованих фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 - в матеріалах з'їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація представлена в одному томі, складається із вступу, чотирьох розділів (огляду літератури, розділу з описом матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 114 сторінках машинопису, проілюстрована 17 таблицями та 19 рисунками. Список літератури налічує 175 джерел.

Основний ЗМІСТ РОБОТИ

Було проведене комплексне аудіологічне та вестибулометричне обстеження 102 хворих з системною аутоімунною патологією. Обстеженню підлягали пацієнти з наступними захворюваннями: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт. До групи обстежених не було включено осіб, у яких могло мати місце порушення слуху та рівноваги в результаті запальних захворювань середнього вуха, впливу ототоксичних речовин, шумового фактору, перенесених травм або вродженого походження. Всі особи, що підлягали обстеженню, знаходилися на стаціонарному лікуванні в Київському міському ревматологічному центрі та мали підтверджений клінічний діагноз.

Давність захворювань була різною, тому ми поділили пацієнтів на дві групи: з тривалістю захворювання до трьох років - 54 (52,9%) та понад три роки - 48 (47,1%). Хворих також було розподілено в залежності від активності системного процесу на дві групи: до першої увійшов 31 обстежений з І ступенем активності, до другої був віднесений 71 пацієнт з ІІ-ІІІ ступенями активності.

Аудіологічне обстеження включало: тональну порогову аудіометрію, надпорогові тести, мовну та високочастотну аудіометрію, визначення чутливості до ультразвуку, імпедансометрію (тимпанометрію та реєстрацію акустичного рефлексу). Паралельно вивчався стан вестибулярної функції. З цією метою виконувалися наступні тести: вказівна та пальценосова проби, виявлення спонтанного промахування, оцінка статичної рівноваги кількісним методом кефалографії; визначення динамічної рівноваги за допомогою “пишучого” та “крокуючого” тестів Фукуда, дослідження ходи вперед, назад та флангової, спонтанного, позиційного та оптокінетичного ністагму; виконувались навантажувальні вестибулярні тести (калорична та обертальна). Ністагменна реакція фіксувалась електроністагмографічно.

Обстеження хворих виконувались дворазово: при надходженні пацієнтів в стаціонар до початку лікування та через 3-4 тижні після розпочатої терапії. У якості лікування хворі отримували препарати, яким властивий імуносупресивний ефект: глюкокортикоїди або/та цитостатики. Дози та режим введення призначалися з урахуванням ступеня активності та форми процесу, тривалості його перебігу, попереднього лікування, чутливості до препаратів.

При тональній пороговій аудіометрії у 59 хворих (57,8%) виявлене порушення слухової функції. Враження частіше було двобічним і мало сенсоневральний характер. Криві в більшості випадків були низхідними, рідше горизонтальними. Зниження слуху в групі обстежених знаходилось в межах від 0 до ЙЙЙ-ІV ступенів приглухуватості (згідно класифікації В.Г. Базарова, А.І. Розкладки, 1989). Серед хворих з тривалістю захворювання до трьох років порушення слуху І-III ступенів виявлене у 29 хворих з 54, а серед хворих з тривалістю захворювання понад три роки у 30 із 48 виявлене порушення слуху І-ІV ступенів. Розбіжність порогів сприйняття тонів у пацієнтів в першій та другій групах виявилася достовірною. Це є свідченням на користь наявності взаємозв'язку між тривалістю основного аутоімунного процесу та глибиною слухових порушень. Зміни слухової функції залежать також від активності процесу: серед 31 хворого з І ст. активності лише у восьми (25,8%) виявлене порушення слуху, а із 71-го хворого з ІІ-ІІІ ст. активності у 51-го (71,8%) наявні зміни на аудіограмах в конвенційному діапазоні частот (при порівнянні порогів сприйняття тонів у пацієнтів з І та ІІ-ІІІ ст. активності розбіжність статистично достовірна).

Результати мовної аудіометрії узгоджувалися з результатами тональної порогової аудіометрії. При виконанні надпорогових тестів феномен прискореного приросту гучності був виявлений у 32 (31,4%) хворих, які мали порушення на аудіограмах в конвенціональному діапазоні частот. Дані імпедансометрії були наступні: тимпанограми - типу А, пороги акустичного рефлексу у хворих з непорушеними аудіограмами відповідали нормі. У пацієнтів, що мали зміни по перцептивному типу на ТПА, пороги акустичного рефлексу перевищували показники, які відповідають нормі. Отримані результати стали об'єктивним підтвердженням проведених суб'єктивних методів дослідження.

Вивчення слуху в розширеному діапазоні частот виявило підвищення порогів сприйняття при повітряному та кістковому звукопроведенні у 86 пацієнтів (84,3%): у 45 хворих (93,75%) із 48 з тривалістю захворювання більше 3-х років та у 41 хворого (75,9%) із 54-х з давністю захворювання до 3-х років. Необхідно зауважити, що активність процесу у цих 41 хворого переважно була ЙЙ-ЙЙЙ ступенів. Розбіжність порогів сприйняття тонів у пацієнтів в першій та другій групах є статистично достовірною. Таким чином, можна говорити, що глибина слухових порушень заходиться в прямій залежності від ступеня активності та тривалості перебігу аутоімунного процесу.

Після 3-4 тижнів імуносупресивної терапії було проведене повторне аудіологічне обстеження, яке засвідчило, що при наявності змін на тональних порогових аудіограмах лікування, в більшості випадків, не приводить до покращення, а при наявності порушень лише на аудіограмах в розширеному діапазоні частот проведена терапія привела до достовірного зниження порогів сприйняття тонів.

Таким чином, можна говорити, що використання кортикостероїдів у якості лікування попереджує або затримує розвиток незворотніх змін з боку звукосприймаючого апарату при виявленні ранніх форм сенсоневральної приглухуватості.

Проведений нами аналіз результатів вестибулометричного обстеження у 102-х хворих на системні аутоімунні захворювання сполучної тканини доводить, що більшість обстежених мають різноманітні порушення вестибулярної функції. Загалом, вестибулярна дисфункція спостерігалася у 79 пацієнтів (77,5%), із них у 22 (21,6%) мали центральний вестибулярний синдром, 49 (48%) - комбінований, 8 пацієнтів (7,9%) - периферичний. У 23 обстежених (22,5%) вестибулярні порушення були відсутні.

Вестибулярні порушення найчастіше суб'єктивно проявляються у вигляді несистематизованого запаморочення, порушення ходи. Об'єктивно вестибулярна дисфункція характеризується задовільним виконанням пацієнтами спонтанних проб. Ступінь порушення статичної рівноваги визначався величиною розрахованого індексу. Вивчення статичної рівноваги методом кефалографії свідчить, що у більшої частини пацієнтів з групи обстежених наявні приховані прояви порушення вестибулярної функції, оскільки при розпитуванні не всі хворі мали скарги. У більшості хворих реєструвався I-II ступінь порушення статичної рівноваги. У 19 (18,6%) хворих вестибулярна функція характеризувалася порушенням оптокінетичного ністагму (дизритмія, деформація окремих зубців, наявність інверсійних та додаткових зубців, “німі” поля).

У 48 обстежених (47,1%) виявлена гіпорефлексія лабіринтів при виконанні калоричної проби, яка проявлялася подовженням латентного періоду та зменшенням тривалості ністагменної реакції. При обертальній пробі середня тривалість постобертального ністагма, що відповідає норморефлексії, реєструвалася у 31 хворого (30,4%). Гіперрефлексія при виконанні обертального тесту спостерігалася у 45 пацієнтів (44,1%). Гіпорефлексія після цієї проби реєструвалася у 28 обстежених (27,5%) - тривалість постобертального ністагму була меншою 36 секунд. Таким чином, у більшості обстежених хворих спостерігався комбінований вестибулярний синдром.

Оцінюючи результати вестибулометрії, нами встановлено, що частота виникнення вестибулярних порушень, як і слухових, знаходиться в прямій залежності від тривалості захворювання: серед 54-х пацієнтів з тривалістю процесу до 3 років 37 (68,5%) хворих мали вестибулярні порушення, а із 48-ми пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3-х років - 42 хворих (87,5%) страждали на вестибулярну дисфункцію (розбіжність між показниками вестибулярних проб у пацієнтів першої та другої груп статистично достовірна).

При аналізі вестибулометричних даних після проведеного лікування встановлено, що показники мають тенденцію до покращення під впливом імуносупресивної терапії. Оцінюючи динаміку скарг, 29 пацієнтів (28,4%) відмітили зменшення або зникнення запаморочення та покращення під час ходи. Хода по прямій мала позитивні зміни у 3 пацієнтів із 21-го, флангова - у п'яти хворих із 33. Використовуючи метод кефалографії, ми виявили покращення статичної рівноваги в 11,8% випадків: після лікування рівновага 0 ступеня спостерігалась у 26 хворих (25,5%) у порівнянні з 22 (21,6%) до лікування; порушення рівноваги I ступеня до курсу проведеної терапії виявлялось у 49 обстежених (48%), а після лікування у 57 пацієнтів (55,94%). Розбіжність між значенням індексу кефалографії до та після лікування є статистично достовірною. Отримані результати свідчать про покращення певних якісних показників оптокінетичного ністагма в групі обстежених хворих під впливом імуносупресивних (глюкокортикостероїдних та цитостатичних) препаратів: зникнення на електроністагмограмах проявів дизритмії, додаткових та інверсійних зубців, деформованих зубців.

49 пацієнтів, у яких спостерігався комбінований вестибулярний синдром, мали позитивні зрушення стану функцій, що вивчаються: з боку слухової функції у цих хворих спостерігалася статистично достовірна позитивна динаміка на аудіограмах в розширеному діапазоні частот. На аудіограмах в конвенціальному діапазоні і при мовній аудіометрії спостерігалися зниження порогів сприйняття тонів у чотирьох пацієнтів, однак ці зміни виявилися статистично недостовірними.

При вивченні даних вестибулометрії у хворих цієї групи виявили зміни в бік покращення при виконанні вказівних проб, “пишучого” та “крокуючого” тестів Фукуда, ходи по прямій та флангової ходи, достовірну зміну показників в бік нормалізації при вивчені статичної рівноваги, а також позитивну динаміку показників калоричного та обертального тестів. Тобто, комбінований та центральний вестибулярні синдроми виявилися більш прогностично сприятливим щодо позитивної динаміки слуху та вестибулярної функції під впливом імуносупресивної терапії.

На основі проведеного нами аналізу взаємозв'язку показників аудіо- та вестибулометричного обстеження у хворих на системні аутоімунні захворювання сполучної тканини ми виявили наступні закономірності: 1) найбільш сприятливим варіантом щодо позитивної динаміки слухової функції є патологія, при який відсутні вестибулярні порушення; 2) при центральному та комбінованому вестибулярних синдромах можлива позитивна динаміка слуху та показників вестибулометрії; 3) периферичний вестибулярний синдром є найбільш несприятливим у відношенні позитивної динаміки, як слухової, так і вестибулярної функцій.

Таким чином, проведені нами дослідження слухової та вестибулярної функції при системній аутоімунній патології, дозволяють заключити, що хворі на системні аутоімунні захворювання сполучної тканини становлять групу ризику по розвитку порушень слуху та вестибулярної дисфункції. При цьому, ступінь цих порушень залежить від тривалості та ступеня активності основного аутоімунного процесу. Під впливом своєчасно призначеної імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїди, цитостатики) можлива позитивна динаміка слухових та вестибулярних зрушень.

1. У хворих на системні аутоімунні захворювання сполучної тканини виявляється порушення слухової функції різного ступеня переважно по перцептивному типу (57,8% - за результатами тональної порогової аудіометрії, 84,3% - за даними дослідження слуху в розширеному діапазоні частот).

2. У більшості хворих на дифузні захворювання аутоімунного генезу (77,5%) виявляються вестибулярні розлади. Вестибулярна дисфункція характеризується переважно комбінованим вестибулярним синдромом.

3. На частоту враження органу слуху та частоту виникнення вестибулярних порушень впливає тривалість основного захворювання та активність цього процесу: чим вище активність та довша тривалість системної патології, тим частіше зустрічаються порушення слухової та вестибулярної функцій.

4. При наявності змін на тональних порогових аудіограмах у хворих на системні аутоімунні захворювання імуносупресивна терапія не приводить до покращення слуху. Однак, використання глюкокортикостероїдів та цитостатиків на ранніх стадіях сенсоневральної приглухуватості дозволяє достовірно (р0,05) покращити слух на тони в області розширеного діапазону частот, тобто приводить до зупинки або попередження прогресування патологічного процесу з боку органу слуху.

5. При аналізі вестибулометричних даних після проведеного лікування встановлено, що показники мають тенденцію до покращення під впливом імуносупресивної терапії, про що свідчить позитивна динаміка як при виконанні спонтанних проб, так і при проведенні експериментальних тестів.

6. У хворих на системні аутоімунні захворювання сполучної тканини характер вестибулярного синдрому має прогностичне значення у відношенні динаміки слуху та вестибулярної функції.

Практичні рекомендації

1. При системних аутоімунних захворюваннях сполучної тканини необхідно проводити обстеження стану слухового та вестибулярного аналізаторів з метою виявлення слухових та вестибулярних порушень.

Пацієнтам на дифузні аутоімунні захворювання з метою раннього виявлення та попередження прогресування порушення слуху необхідно використовувати аудіометрію в розширеному діапазоні частот

При виявленні у хворих на системні захворювання аутоімунного генезу патології слухового та вестибулярного аналізаторів доцільним є призначення препаратів, яким властивий імуносупресивний ефект (глюкокортикостероїди, цитостатики).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Терещенко Ж.А. Аутоімунна нейросенсорна приглухуватість // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2001. - №1. - С.53-58.

2. Мітін Ю.В., Івашківський О.І., Терещенко Ж.А. Слухові розлади у осіб з системними аутоімунними захворюваннями // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2001. - №6. - С. 39-42. (Здобувач була головним виконавцем дослідження, нею виконувалась статистична обробка та аналіз отриманих результатів).

3. Терещенко Ж.А. Аналіз показників вестибулометрії у пацієнтів з системними аутоімунними захворюваннями в динаміці // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2003. - №2. - С. 89-91.

4. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Характеристика вестибулярної функції у пацієнтів з системними захворюваннями аутоімунного генезу // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2003. - №3. - С. 21-23. (Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи, проводився аналіз одержаних результатів та статистична обробка матеріалу).

5. Мітін Ю.В., Івашківський О.І., Терещенко Ж.А. Ураження органу слуху при дифузних захворюваннях сполучної тканини // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 1999. - №3, додаток. - С. 377-378. (Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи та статистична обробка отриманого матеріалу).

6. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Порушення слуху у хворих на колагенози // Матеріали IX з'їзду оториноларингологів України. - Київ. - 2000. - С .226-227. (Здобувач була головним виконавцем дослідження, їй належить головна ідея публікації та аналіз отриманих результатів).

7. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Кохлео-вестибулярні розлади у хворих на системні аутоімунні захворювання // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2001. - №3, додаток. - С. 115-116. (Здобувач була головним виконавцем клінічної частини дослідження, нею проведений аналіз отриманих результатів).

8. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Стан вестибулярної функції у хворих з деякими порушеннями імунного гомеостазу // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2001. - №5, додаток. - С. 88-89. (Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи, проводився аналіз одержаних результатів).

9. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Слухова та вестибулярна функція при системній аутоімунній патології сполучної тканини // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2002.- №3, додаток. - С. 57. (Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи, проводився аналіз одержаних результатів).

10. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Взаємозв'язок слухової та вестибулярної функцій у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2003. - №5, додаток. - С. 109. (Здобувачем виконувалась клінічна частина роботи та проводився аналіз одержаних результатів).

Размещено на Allbest.ru