Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК україни

інститут травматології та ортопедії АМН України

УДК 616.74-018.38-089.84

Первинний шов сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей

(клініко - експериментальне дослідження)

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Фурманов Олександр Юрійович

Київ - 2003



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії Академії медичних наук України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Дольницький Олег Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри хірургії дитячого віку

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бурьянов Олександр Анатолійович Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії та травматології

доктор медичних наук, професор Данилов Олександр Андрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хїірургії

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться 23.09.2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: м. Київ, вул. Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитись у бібіліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: м. Київ, вул. Воровського, 27

Автореферат розісланий 20.08.2003 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук С.С.Страфун



АНОТАЦІЯ

Фурманов О.Ю. Первинний шов сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2003.

Дисертаційну роботу присвячено покращанню результатів первинного сухожильного шва згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей. Визначено причини виникнення негативних результатів. Найголовніші з них - сполучене ушкодження сухожиль з обома власними долонними пральцевими артеріями та вік пацієнтів до 10 років. Ушкодження обох власних долонних пальцевих артерій призводить до виникнення ішемії пальця та підсилення рубцевого процесу в зоні тенорафії. У дітей до 10 річного віку сухожилля відрізняються незрілістю та низькою стійкістю до прорізування лігатур шва. Це приводить до розтягнення анастомозу без розриву та до утворення псевдосухожильної формації в зоні тенорафії. Висічення сухожилля поверхневого згинача пальця приводить до значної втрати сили згинання пальця, до рубцевого переродження кільцеподібних частин волокнистої піхви та до підсилення адгезії поза зоною сухожильного шва глибокого згинача. Для запобігання ішемії пальця впроваджено мікрохірургічне відновлення однієї з двох ушкоджених власних долонних пальцевих артерій. ішемія мікрохірургічний шов сухожильний

Для дітей віком до 10 років розроблено і впроваждено шов підвищеної міцності до розриву та прорізування в сухожильній тканині. Для запобігання негативним наслідкам висічення сухожилля поверхневого згинача розроблено спосіб його тенодезу. Розроблено алгоритм хірургічного лікування в залежності від віку дитини, вида сполученого ушкодження сухожиль з власними долонними пальцевими артеріями та нервами та в залежності від ділянки критичної зони, де одержано травму. Клінічні дослідження показали високу ефективність алгоритму, використання якого дозволило уникнути поганих результатів, зменшити кількість задовільних результатів та збільшити кількість добрих та відмінних результатів первинного шва сухожиль згиначів пальців у “критичній” зоні у дітей.

Ключові слова: сухожилля, згинач, первинний шов, морфометрія, ішемія, тенодез, алгоритм.



АННОТАЦИЯ

Фурманов А.Ю. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти в "критической" зоне у детей (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена улучшению результатов первичного сухожильного шва сгибателей пальцев у детей. Наихудшие результаты были получены у детей, перенесших сочетанное повреждение сухожилий и обеих ладонных собственных пальцевых артерий на участках 2В и 2С "критической" зоны, а также у детей в возрасте до 7 лет. Выявлены ранее не исследованные причины возникновения плохих результатов первичного сухожильного шва. На основании клинической оценки, фотоплетизмографии, чрескожного измерения парциального напряжения кислорода, определения лактата и пирувата периферической крови пальца установлено возникновение ишемии пальца при повреждений обеих собственных ладонных пальцевых артерий. Определено, что ишемия ведет к усилению рубцового процесса в зоне сухожильного анастомоза с последующим образованием стойких сгибательных контрактур в межфаланговых суставах пальца. Также доказано, что ишемия приводит к ухудшению реиннервации пальца после первичного шва собственных ладонных пальцевых нервов.

Изучены возрастные особенности строения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. Проведенная гистологическая морфометрия анатомических препаратов сухожилий сгибателей пальцев в "критической" зоне выявила особенности строения сухожилий у детей. У детей до 10-летнего возраста строение сухожилий отличается меньшей толщиной капсулы, меньшей толщиной коллагеновых волокон 1-го порядка, меньшей плотностью упаковки сухожильных волокон 1 порядка в сухожильных волокнах 2-го порядка и повышенным содержанием нежной соединительной ткани. Биомеханическими исследованиями показано, что особенности строения сухожилий у детей обуславливают их низкую стойкость к прорезыванию в них нити сухожильного шва. У детей до 10-летнего возраста негативные результаты сухожильного шва были следствием медленного прорезывания шва с образованием в промежутке псевдосухожильной ткани. Клинически это проявлялось невозможностью сгибания пальца при отсутствии контрактур в межфаланговых суставах.

Показаны негативные последствия иссечения сухожилия поверхностного сгибателя, при отсутствии которого теряется до 37,2% силы сгибания пальца.

Создан патогенетически обоснованный алгоритм первичного шва сухожилий в зависимости от возраста ребенка, вида сочетанного повреждения сухожилий и собственных ладонных пальцевых артерий и нервов, от участка "критической" зоны, где произошло повреждение. Так, для детей до 10-летнего возраста оптимальным является авторский шов повышенной устойчивости к линейным деформациям. У детей после 10 лет применим надежный шов Кляйнерта или Кесслера. При сочетанном повреждении сухожилий и обеих собственных ладонных пальцевых артерий необходим микрохирургический шов одной из них. На участке 2А "критической" зоны надежным и технически простым является шов Брунелли. Для профилактики негативных последствий иссечения сухожилия поверхностного сгибателя пальца разработан и применен первичный тенодез по авторской методике. Применение алгоритма позволило значительно улучшить количество отличных и хороших результатов и избежать плохих результатов при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти в "критической" зоне у детей.

Ключевые слова: сухожилие, сгибатель, первичный шов, морфометрия, ишемия, тенодез, алгоритм.



SUMMARY

Furmanov A.Y. Primary flexor tendon repair in no man's land in children (clinical experimental investigation). - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14/01/21 - traumatology and orthopedics.- Institute of Traumatology and Orthopaedics, Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kiev, 2003.

Thesis dedicated to primary flexor tendon repair in no man's land in children. The combined injuries of digital tendons, vessels and nerves in “no-man's-land” have been emerged in 75 % of children. Trauma of the both of digital arteries defines tissues ischaemia. Ischaemia deteriorates intrinsic tendon healing after primary flexor tendon repair and reinervation as well after suturing of digital nerves. Restoration of one of the both injured arteries is necessary to improve restoring of digital moving and sensitivity after tendon and nerve repair. As a result of morphological and morphometrycal studies there are substantial intact tendon structure differences where found in various age group children .The comparative analysis of tendon structure differences shows necessity to use various surgical techniques and rehabilitation programs depending of patient's age to improve results. As a consequence of pseudotenon formation origins in the place of suture were 30% of poor results in children younger 10. Morphological and biomechanical study of flexor tendons in different age children were carried out. Dependence in gap formation arising and cut through resistance of sutured tendon from tendons structure were shown. Special strong tendon sutures are essential in primary tendon reconstruction in children.

Key words: tendon, flexor, “no-man's-land”, ischaemia, suture, sensitivity



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування дітей з ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті являється складною проблемою дитячої травматології [Розовская Т.П. и соавт.,1981; Ablove R.H. et al., 1998]. До 60% відкритих ушкоджень пальців кисті у дітей локалізується в “критичній зоні” [Grobellar et al.,1994], при цьому одночасно травмуються сухожилля згиначів, пальцеві нерви та судини [Карчемський В.І. та співавт, 1995; Joseph K.N. at al.,1981], що погрожує порушенням функції кисті. Травма сухожиль в “критичній” зоні дає найбільшу кількість незадовільних результатів [Данилов А.А.,1992; Розовская Т.П. и соавт.,1981].

При лікуванні цих ушкоджень у дітей діагностичні і тактичні помилки складають 37 % і 77 % відповідно [Бландинский В.Ф., 1984]. Тому, для запобігання діагностичних помилок обов'язковим вважається проведення хірургічної ревізії рани пальця, якщо вона розташована в проекції сухожиль згиначів [Herndon J.H.,1991]. Анатомічні розміри сухожиль у дітей значно менші, тому виникають труднощі при накладанні сухожильного шва в зменшеному просторі операційної рани і на меншому відрізку сухожиль.

Не завжди можуть бути враховані й психологічні вікові особливості постраждалих. У 30-35% травмованих дітей проявляються особливості їхньої поведінки і неврологічного статусу - вони відрізняються знижченим самоконтролем, що навіть в умовах іммобілізації призводить до заборонених рухів пальців і розриву сухожильного шва [Peck et al., 1998]. З цього випливають особливі вимоги до сухожильного шва у дітей: підвищена міцність його до розриву і стійкість до прорізування в сухожильній тканині [Фурманов А.Ю., 2000; Diao E., 1996]. Отже, технічний напрямок, а саме розробку надійних видів сухожильних швів потрібно вважати одним із важливих напрямків хірургії кисті дитини [Алмаз Л.М. и соавт., 1988].

Ушкодження сухожиль згиначів пальців у “критичній зоні” у дітей часто сполучається з ушкодженням власних долонних судинно-нервових пучків. Відзначають їх прямий зв'язок з виникненням негативних результатів первинного сухожильного шва [Григорович К.А., 1991; O'Connel S.J. et al.,1994], але відповідних висновків з цього ще не було зроблено. Невивченим залишається й вплив порушення кровообігу пальця на відновлення його інервації при поєднаних ушкодженнях сухожиль, власних долонних пальцевих артерій та нервів [Дольницкий О.В. и соавт., 2001].

Необхідно також констатувати, що для дітей не існує єдиного хірургічного підходу до первинного відновлення сухожилок згиначів пальців кисті в “критичній зоні” з урахуванням вікових особливостей хворих та сполучення їх ушкодження із судинами та нервами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є продовженням і подальшим розвитком науково-дослідницької роботи за темою: “Розробити

систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки”, виконаної в ІТО АМН України, (№ держреєстрації 0196U017996). Роботу проведено в рамках створення системи кількісної діагностики порушень функції верхньої кінцівки та розробки тактичної схеми лікування хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було покращання функціональних результатів первинного шва сухожиль згиначів у “критичній” зоні пальців кисті у дітей.

Для досягнення зазначеної мети вирішували наступні задачі:

1.Вивчити частоту сполучених ушкоджень сухожилок та власних судинно-нервових пучків.

2. Вивчити результати первинного сухожильного шва в “критичній зоні” у дітей та причини виникнення його незадовільних наслідків. Визначити ступінь втрати сили згинання пальця за відсутності сухожилля поверхневого згинача пальця кисті.

3. Дослідити ступінь порушеного кровообігу в пальцях кисті при сполучених ушкодженнях сухожиль згиначів та власних долонних пальцевих артерій.

4. Дослідити ступінь відновлення чутливості в зонах інервації пальцевих нервів після їх шва при сполученому ушкодженні сухожиль, власних долонних пальцевих артерій та нервів.

5. Вивчити морфологічну структуру та біомеханічні особливості сухожиль згиначів пальців в залежності від віку дітей та їх вплив на результат сухожильного шва.

6. Дослідити причини та поширеність рубцевих змін сухожильного анастомозу в залежності від віку дітей та умов ізольованого чи сполученого ушкодження.

7. Вдосконалити шов сухожиль згиначів пальців у дітей різного віку в “критичній” зоні кисті.

8. Визначити можливості мікрохірургічних втручань при сполученій травмі сухожиль і власних долонних пальцевих артерій та нервів в “критичній” зоні кисті у дітей.

Об'ект дослідження: діти з ушкодженням сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні.

Предмет дослідження: ушкоджені сухожилля згиначів пальців у “критичній” зоні, рухи пальця, кровообіг пальця, інервація пальця, структура сухожиль, біомеханічні властивості сухожиль та сухожильних швів.

Методи дослідження: для досягнення поставленої в роботі мети були використані клінічні, лабораторні, морфологічні, експериментальні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі даних комплексного вивчення результатів первинного шва сухожиль згиначів пальців в “критичній” зоні кисті у дітей з'ясовано раніше не досліджені причини незадовільних результатів оперативних втручань: порушення кровопостачання пальця при травмі обох власних долонних пальцевих артерій на ділянках 2В та 2С “критичної зони”, а також менша стійкість сухожиль до прорізування шва у дітей у віці до 10 років.

Встановлено, що при ушкодженні обох власних долонних пальцевих артерій в пальці виникає ішемія та субкомпенсований кровообіг. Клінічні прояви локальної ішемії у дітей мають свої особливості. Ішемія тканин пальця сприяє поширенню рубцевого процесу в зоні сухожильного анастомозу та погіршує реінервацію пальця.

Досліджено, що у дітей віком до 10 років сухожильна тканина має відносно меншу щільність упаковки пучків колагенових волокон першого порядку в пучках колагенових волокнах другого порядку, меншу товщину епітенона, більший вміст пухкої та аморфної речовини. Ці особливості зменшують біомеханічну стійкість сухожилля до прорізування сухожильного шва. Наслідком цього є негативні результати, зумовлені повільним прорізуванням шва в сухожиллі, розтягненням анастомозу з утворенням у дефекті псевдосухожильної тканини.

При неможливості відновити цілість сухожилля поверхневого згинача пальця втрачається до 37% сили згинання пальця. Можно припустити, що при відсутності сухожилля поверхневого згинача пальця внаслідок підвищеного навантаження на кільцеподібні частини волокнистої піхви в них виникають рубцеві зміни, а також адгезія між ними та сухожиллям глибокого згинача поза зоною шва.

На підставі проведених досліджень опрацьовано алгоритм відновлення сухожиль згиначів пальців кисті у дітей. У тому числі впроваджено новий спосіб накладання сухожильного шва (деклараційний патент України №54890 А) та спосіб хірургічного лікування пошкодження сухожилків згиначів пальця, що включає виконання первинного тенодезу сухожилля поверхневого згинача (деклараційний патент України №54889 А). Визначено необхідний об'єм мікрохірургічного втручання при ізольованих та сполучених ушкодженнях сухожиль згиначів пальців.

Практична цінність дослідження. На підставі даних комплексного системного вивчення результатів клінічних та лабораторних досліджень розроблено та апробовано патогенетично обгрунтовані рекомендації щодо лікування дітей з гострими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців у “критичній” зоні, що покращало функціональні результати операцій. За оцінкою найближчих та віддалених (6 місяців - 8 років) результатів первинного шва сухожиль згиначів у “критичній” зоні на 43 пальцях кисті у 27 пацієнтів доведена висока ефективність розроблених методів лікування. Впроваджено мікрохірургічне відновлення однієї артерії при сполученому ушкодженні сухожиль згиначів та двох власних долонних пальцевих артерій. Розроблено сухожильний шов підвищеної стійкості до лінійних деформацій та спосіб хірургічного лікування пошкодження сухожилків згиначів пальця. Створено алгоритм первинного відновлення сухожиль згиначів пальців кисті у “критичній” зоні в залежності від віку дитини, ділянки “критичної” зони, де відбулось ушкодження та з урахуванням сполучених ушкоджень артерій та нервів. Результати роботи впроваджені в практику Українського центру дитячої мікрохірургії та пластичної хірургії Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охматдит” та відділу мікрохірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно сформулював мету і задачі дослідження, здійснив патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури за темою. Самостійно розробив сухожильний шов підвищеної стійкості до лінійних деформацій та спосіб первинного тенодезу сухожилля поверхневого згинача. Обраний напрямок біомеханічних та клінічних досліждень він провів також самостійно. Дисертант самостійно прооперував 60 дітей з ушкодженями сухожиль згиначів в “критичній” зоні пальців кисті та їх наслідками.

Морфологічні дослідження були проведені на базі експериментального відділу Інституту хірургії та трансплантології АМН України разом з патоморфологом, к.мед.н. І.М. Савицькою. Біохімічні дослідження, фотоплетизмографія та визначення черезшкірної напруги кисню були проведені під керівництвом доцента кафедри анестезіології, реанімації та медицини катастроф Національного медичного універстиета ім. О.О.Богомольця, к.мед.н. С.М. Ярославської та завідуючого клініко-діагностичною лабораторією Міської клінічної лікарні №1, к.мед.н. М.М.Покрасьона. Технічне знаряддя для біомеханічних досліджень опрацьовано під керівництвом співробітників Інституту електрозварювання ім. Є.О Патона АН України д.тех.н. Д.С. Ворони та інженера В.П. Ємченко. Біомеханічні випробування були проведені на базі відділу експериментальної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Забор сухожиль у дорослих пацієнтів для морфологічного дослідження проведено завідуючим відділенням мікросудинної хіругії Інституту хірургії та трансплантології АМН України, к.мед.н. О.В.Рєзніковим.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження викладені та одержали позитивну оцінку на конференції, присвяченій XXV річниці Киівської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (2001 р.) та на мікрохірургічній секції ХІІІ з'їзду ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001 р.).

Впровадження. Методики, опрацьовані в дисертації, а саме “Спосіб хірургічного лікування пошкоджень сухожилок згиначів пальця” та “Спосіб накладання сухожильного шва” впроваджено в Українському центрі дитячої мікрохірургії та пластичної хірургії Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охмадит” та у відділі мікрохірургії Інституту хірургії та трансплантології АН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, із них 3 роботи в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 - в збірниках матеріалів і тез конференцій та з'їздів. 5 робіт опубліковано на протязі останніх 5 років. У співавторстві опубліковано 2 роботи. Одержано деклараційний патент на винахід України “Спосіб накладання сухожильного шва” №54890 А та деклараційний патент на винахід України “Спосіб хірургічного лікування пошкодження сухожилок згиначів пальця” №54889 А.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, вибору методів клінічних та експериментальних досліджень, розділу власних спостережень, заключної частини, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 63 таблицями, 50 малюнками. Список використаних джерел літератури містить 180 найменувань, в тому числі 125 джерел зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Власні клінічні дослідження базуються на матеріалах обстеження і хірургічного лікування двох груп хворих дітей віком від 1 до 14 років. Оперативні втручання, обстеження та консервативне лікування були проведені у відділенні мікрохірургії Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охмадит” в 1986-1999 роках. Контрольну групу (№1) склали 88 дітей з ушкодженням сухожиль згиначів в “критичній” зоні на 109 пальцях кисті. У всіх пацієнтів після ревізії рани накладали первинний шов сухожилля глибокого згинача (довгого згинача 1 пальця) швом Кеслера або швом Кляйнерта, на трьохфалангових пальцях висікали сухожилля поверхневого згинача в межах волокнистої піхви, на ушкоджені власні долонні пальцеві нерви накладали епіневральний мікрохірургічний шов. Імобілізація тривала 3 тижні після чого застосовували консервативне лікування з метою відновлення рухів.

У досліджуваній групі (№2) було 27 хворих, яких прооперовано в 1994-2001 роках на 43 пальцях із застосуванням нових методик, опрацьованих в дисертації.

Оцінку рухів пальців після операцій для трьохфалангових пальців проведено за системою ASSH-TAM, а для 1 пальця - по системі White.

При сполучених ушкодженнях сухожиль згиначів та власних долонних пальцевих артерій у “критичній” зоні кисті у 21 пацієнта визначали кровообіг в пальцях методом фотоплетизмографії використовуючи датчик і адаптер Novametrix P/N685-0014-xx з монітором та записуючим пристроєм. При цьому на ушкодженому пальці реєстрували відносну кількість фільтрових одиниць, як кількісний показник артеріальної перфузії. Для визначення адекватності периферійної гемодинаміки проводили черезшкірний вимір напруги кисню в тканинах пальців оксигемометром Radiometer TCM2 TC Oxygen Monitor. Метаболічні зрушення в тканинах пальця при сполученому ушкодженні сухожиль та власних пальцевих артерій вивчали за кількістю лактату і пірувату в крові та їх співвідношення ензиматичним методом в модифікації Ярославскої С.Н.(1992).

При ушкодженнях, сполучених з порушенням цілості власних пальцевих долонних нервів, після іх нейрорафії, у 30 хворих оцінювали ступінь реінервації пальця: визначали відчуття поверхні, больову чутливість, відчуття до торкання та вегетативно-трофічну функцію виміром величини поляризаційного струму шкіри. У зв'язку з порушенням регіонального кровообігу в пальцях, оцінку відновлення чутливості визначали за методом, що застосовується для реплантованих та реваскуляризованих пальців.

У 10 дітей визначено силу згинання неушкоджених пальців пружинним динамометром, у 10 - після висічення сухожилля поверхневого згинача, у 5 - після первинного тенодеза сухожилля поверхневого згинача.

Рубцевий процес в зоні сухожильного анастомозу було вивчено макроскопічно у 35 хворих на 43 пальцях під час повторних операцій, а також мікроскопічно на 27 препаратах. Під час операцій тенолізу досліджували довжину і виразність рубцевого процесу, стан волокнистої піхви. Забори матеріалу для морфологічного дослідження проводили при висіченні рубцево змінених сухожильних анастомозів та при розтинанні кільцеподібних частин волокнистої піхви. Вікові особливості структури сухожиль у дітей вивчали, використовуючи морфометрію на 30 гістологічних препаратах сухожиль довгих згиначів пальців, висічених під час різних операцій з “критичної” зони. Препарати досліджували під мікроскопом при збільшенні в 200 та 400 разів із застосуванням комп'ютерної програми “Paradise” фірми ЄВА з використанням відеоадаптера і чорно-білої відеокамери. Гістологічні препарати офарбовували за Ван-Гізон.

Проведено 140 біомеханічних досліджень на анатомічних препаратах сухожильх згиначів пальців кисті. Для визначення деформації сухожильної тканини в умовах різних швів досліджували тиск, необхідний для пневматичної перфорації фрагментів сухожиль згиначів після їх зшивання за методом Бенеля, Кеслера та авторським швом. Для порівняння розривної міцності різних сухожильних швів користувались розривним пристроєм, на якому випробували моделі сухожильних швів Бенеля, Кеслера, Стрікланда та авторського шва. Показником міцності шва вважали зусилля, яке було потрібне для утворення двох-міліметрового проміжного дефекту та повного розриву. Тим же пристроєм досліджували порівняльну стійкість сухожильної тканини до прорізування ниток шва в залежності від віку дитини. Фрагменти сухожиль згиначів пальців прошивали “П”-подібно металевим дротом умовної товщини 4/0 застосовуючи металевий мікрошаблон. Визначали величину зусилля, що була необхідна для повного прорізування шва через сухожильну тканину.

Отримані дані опрацьовували загальноприйнятими для медико-біологічних досліджень параметричними і непараметричними методами статистичного аналізу. Оцінку результатів проводили на персональному комп'ютері програмою статистичного аналізу “Statistica 5.0”. Критерієм вірогідності вважали Р0,05.

Порушення рухів пальця після первинного шва сухожиль згиначів у дітей з контрольної групи. Оцінку відновлення рухів після первинного сухожильного шва було проведено в контрольній групі (88 хворих, 109 сухожиль згиначів пальців). Оцінку давали в залежності від функціональної важливості ушкодженого пальця, віку хворого, ділянки “критичної” зони, наявності чи відсутності сполучених ушкоджень. При первинному відновленні сухожилля довгого згинача 1-го пальця кисті в “критичній” зоні у дітей відмітили тільки відміні та добрі результати. Результати первинного шва сухожилля глибокого згинача на трьохфалангових пальцях були різними в залежності від ділянки “критичної” зони. Так, при ушкодженні сухожиль у ділянці 2А, результати операцій були виключно відмінними та добрими, а у ділянках 2В і 2С спостерігали, відповідно, 25,9% та 27,8% задовільних та 22,2% та 36,2% незадовільних результатів.

75% ушкодження сухожиль у ділянках 2В та 2С були сполучені з ушкодженням власних пальцевих долонних артерій та нервів. Найгірші результати спостерігали при одночасному травмуванні сухожиль згиначів пальця та двох власних долонних пальцевих артерій: відмінних результатів взагалі не було, а 54,6% результатів були оцінені, як незадовільні. Результати операцій у великій мірі залежали від віку дитини. У дітей віком до 7 років незадовільні результати відмітили у 30%, тоді як у віці від 7 до 14 років - 13,5%.

На підставі цих данних було визнано, що основними чинниками, які впливають на результати первинного шва сухожиль згиначів у “критичній” зоні є одночасне травмування двох власних долонних пальцевих артерій та вік дітей до 7 років.

Порушення сили згинання пальців у хворих контрольної групи. Сила згинання пальця вивчена у 10 пацієнтів з добрими та відмінними результатами через 3-6 місяців після операції. Встановлено, що після висічення сухожилля поверхневого згинача втрата сили згинання пальця сягала 37,2% від норми.

Порушення кровообігу пальця у хворих контрольної групи. При ушкодженні двох власних долонних пальцевих артерій ранні клінічні ознаки порушення кровообігу у дітей мали свої особливості. Колір пальця майже не змінювався, при проколюванні м'яких тканин нігтьової фаланги завжди виділялась крапля крові, при точковому натисненні зберігалась уповільнена капілярна реакція.

В умовах ушкодження обох власних долонних пальцевих артерій зберігалась життєздатність пальця на фоні відсутності фотоплетизмографічної хвилі та зниження парціального тиску кисню в тканинах пальця. При цьому збільшувалась концентрація лактату та пірувату в периферійній крові пальця та їх співвідношення.

Ці явища супроводжувались значним набряком травмованого пальця після операції. При ушкодженні однієї власної пальцевої артерії такі зміни не спостерігали. Не було відзначено також пізніх ознак порушення кровообігу - фокальних некрозів та гнійних ускладнень. Таким чином, в умовах клінічного прояву cубкомпенсації кровообігу пальця при ушкодженнях двох власних долонних пальцевих артерій лабораторно визначались явища ішемії тканин пальця.

Порушення інервації пальців кисті у хворих контрольної групи. Дослідження реінервації пальців після нейрорафії проведено у чотирьох групах пацієнтів (40 спостережень). До І-ї групи входили діти зі сполученими ушкодженнями сухожиль згиначів пальців та обох власних долонних судинно-нервових пучків (14 пальців). Їм була виконана нейрорафія обох власних долонних пальцевих нервів без відновлення артерій. До ІІ-ї групи увійшли пацієнти з ушкодженням сухожиль та обох власних долонних судинно-нервових пучків (8 пальців). У них була відновлена цілість обох власних долонних пальцевих нервів та одної артерії. До ІІІ-ї групи увійшли діти із супутнім ушкодженням одного власного долонного судинно-нервового пучка (8 пальців). У них була виконана операція відновлення цілості тільки власного долонного пальцевого нерва. ІV-у підгрупу створили 10 здорових дітей.

Проведені дослідження свідчать, що у дітей при сполученому ушкодженні власних долонних пальцевих нервів та обох артерій виникала недосконала реінервація пальця, яка була наслідком неусуненої ішемії пальця. У дітей другої групи показники реінервації були кращими та схожими з показниками реінервації у хворих з ушкодженням тільки одного власного долонного пальцевого нерва.

Морфологічні зміни сухожильної тканини в зоні сухожильних анастомозів. Оцінку рубцевого процесу проводили в 3-х підгрупах пацієнтів контрольної групи. До підгрупи № I були включені діти, що перенесли сполучене ушкодження сухожиль і двох власних долонних судинно-нервових пальцевих пучків (9 пальців). Незадовільні результати у цих хворих були обумовлені утворенням згинальних артрогенно-тендогенних контрактур міжфалангових суглобів. Під час хірургічної ревізії у всіх пацієнтів виявлено грубі рубцеві зміни сухожильного анастомозу і сухожилля на 1-2 см проксимальніше і дистальніше анастомозу, циркулярні рубці, розташовані між зшитим сухожиллям і навколишніми тканинамиі. Гістологічні дослідження показали типові зміни - ділянка анастомозу була представлена пучками колагенових волокон з явищами вираженого набрякання, сухожильні клітини практично не визначались, розташування колагенових волокон навколо шва було хаотичним. Проксимальніше і дистальніше від шва локалізовались ділянки зрілої рубцевої тканини з фіброцитами, зрілими невпорядковано розташованими колагеновими волокнами, поодинокими кровоносними судинами. В усіх випадках спостерігалось рубцеве переродження першої та другої кільцеподібних частин волокнистої піхви.

До підгрупи № II були включені діти, що перенесли сполучене ушкодження сухожиль згиначів і одного власного долонного судинно-нервового пучка чи ізольоване ушкодження сухожиль (10 пальців). Під час тенолізу у всіх пацієнтів на ділянці, обмеженій 1 см, були виявлені начвертьциркулярні та напівциркулярні рубцеві зрощення зони анастомозу з оточуючими тканинами, рубцеве переродження першої та другої кільцеподібних частин волокнистої піхви. Рубцеві зміни сухожилля в зоні анастомозу були виражені незначно. Мікроскопічне дослідження показало, що колагенові волокна в зоні анастомозу добре виражені та орієнтовані переважно повздовжньо.

До підгрупи № III були включені 8 дітей віком до 7 років, що перенесли ушкодження сухожиль згиначів на 8 пальцях. Незадовільні результати у пацієнтів цієї групи були обумовлені неповним згинанням пальця при відсутності контрактур суглобів. При ревізії знайдено типові зміни сухожильної тканини в зоні анастомозу: сухожильноподібне утворення на протязі 1,5-2 см, сіро-жовтого кольору, помірно зпаяне з оточуючими тканинами, еластичне, невеликої міцності. Мікроскопічне дослідження патологічно змінених тканин показало, що епітендіній був слабко інфильтрований круглоклітинними елементами, перитендіній - ущільнений, помірно інфильтрований лімфоцитами і макрофагами. Пучки сухожильних волокон були рясно інфільтровані макрофагами і лімфоцитами. Колагенові волокна в пучках були стоншені і мали вигляд крупнопетлястої мережі.

Таким чином у дітей зі сполученим ушкодженням сухожиль та обох власних долонних пальцевих артерій негативні наслідки первинного сухожильного шва були пов'язані з формуванням грубих рубців в зоні анастомозу і оточуючих сухожилля тканинах, а у дітей віком до 7 років - з повільним прорізуванням шва в сухожиллі, розтягненням анастомозу з утворенням у дефекті псевдосухожильної тканини.

Вікові морфологічні та біомеханічні особливості сухожилок згиначів пальців кисті. З метою дослідження впливу особливостей будови сухожиль на регенерацію сухожильного анастомозу провели морфометричні дослідження поперечних та повздовжних зрізів сухожиль глибоких згиначів пальців з “критичної” зони.

З віком у дітей відбувається збільшення товщини сухожильної капсули та площі пучків колагенових волокон першого порядку. З ростом дитини в сухожильній тканині зменшується вміст пухкої сполучної тканини та аморфної речовини, а щільність упаковки пучків колагенових волокон 1-го порядку в пучках колагенових волокнах 2-го порядку збільшується. Таким чином визначено, що сухожиля у дітей молодше 10-ти років за структурою відрізняються від сухожиль дітей старшого віку та дорослих.

Для встановлення біомеханічних вікових особливостей сухожильної тканини визначили навантаження, необхідне для прорізування нитки сухожильного шва у дітей різного віку та у дорослих.

Проведені іспити длають підставу стверджувати, що особливості будови сухожиль згиначів пальців у дітей до 10-ти років обумовлюють меншу стійкість сухожильної тканини до прорізування в ній шовного матеріалу і утворення проміжної формації. Результатом зазначеного є утворення в зоні тенорафії функційно недосконалого псевдосухожилля.

Авторський шов для первинного відновлення сухожилля глибокого згинача пальців кисті в “критичній” зоні у дітей та його експериментальне обгрунтування. Для профілактики утворення псевдосухожилля в зоні анастомозу у дітей до 10 років розроблено сухожильний шов підвищеної міцності. Шов накладаеться у сагітальній площині, що надає можливість фіксувати як волярну, так і дорзальну частину сухожилля.

Користуються двома окремими нитками умовної товщини 5/0, що забезпечує високу його стійкість до розриву. Кожна складова частина шва створює по 4 петлі, які фіксуються в сухожильній тканині і забезпечують підвищену стійкість його до рорізування.

Стійкість шва до розриву у порівнянні з іншими вживаними сухожильними швами визначена в експерименті.

Авторський шов мав найвищу стійкість до навантаження, яке було необхідним для виникнення проміжного дефекту та повного розриву анастомозу. Прорізування ниток швів у анастомозах не спостерігали.

Порівняльні дослідження деформуючих властивостей різних сухожильних швів проведено за допомогою пневматичного перфоратора після зшивання ними анатомічних препаратів сухожиль.

Визначено, що збільшення щільності сухожилля після прошивання та зтягування його авторським швом є таким же, як і після використання шва Кеслера, який для порівняльних біомеханічних досліджень вважається еталонним.

Створений шов було використано для первинного шва сухожилля глибокого згинача у 7 дітей віком до 10 років на 13 пальцях кисті.

Спосіб відновлення сухожилля поверхневого згинача пальців кисті. Для запобігання негативним наслідкам висічення сухожилля поверхневого згинача запропоновано спосіб його відновлення шляхом тенодезу, який виконується після шва сухожилля глибокого згинача.

Коли до складу проксимальної сухожильної кульши входили ніжки перерізаного сухожилля визначали третю кільцеподібну частину волокнистої піхви (А3), одну з ніжок залишали дистальніше третьої кільцеподібної частини волокнистої піхви, другу виводили через отвір в сухожильній піхві проксимальніше. Ніжки сухожилля поверхневого згинача пальця зшивали між собою над А3 окремими “П”-подібними швами.

Спосіб первинного тенодезу сухожилля поверхневого згинача було застосовано у 5 дітей на 5 пальцях кисті після первинного шва сухожилля глибокого згинача.

Мікрохірургічне відновлення цілості власних долонних пальцевих артерій з метою запобігання ішемії пальця. Для запобігання ішемії пальця та її наслідків, у пацієнтів зі сполученим ушкодженням сухожиль та обох власних долонних пальцевих артерій особливістю хірургічного лікування було супутнє відновлення власних пальцевих нервів і однієї з обох ушкоджених артерій, що виконували після сухожильного шва. При оптичному збільшенні в 20 разів накладали мікроартеріальний анастомоз “кінець-в-кінець” ниткою умовного номеру 10/0. Після завершення анастомозу проводили ревізію налагодженого кровотоку. Такі операції було проведено у 7 дітей на 13 пальцях кисті.

Тактика відновлення сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей. Ушкодження сухожиль згиначів пальців у дітей в “критичній” зоні у 75% були сполученими, тому під час лікування додержувались наступних принципів:

Вибір сухожильного шва проводили в залежності від ділянки, на якій ушкоджено сухожилля та від віку дитини.

Виконували первинний тенодез сухожилля поверхневого згинача.

Запобігали ішемії пальця при ушкодженні двох власних долонних пальцевих атрерій.

Первинно відновлювали власні долонні пальцеві нерви.

Для відновлення сухожилля глибокого згинача пальця на ділянці 2А “критичної” зони використовували шов Брунелі, який відрізняється високою стійкістю до прорізування в сухожиллі, простотою виконання та виключає необхідність широкого виділення дистальної кульши перетнутого сухожилля.

У дітей старше 10 років при ізольованому ушкодженні сухожиль згиначів чи сполученому з травмою однієї власної пальцевої артерії на ділянках 2В та 2С “критичної” зони сухожилля глибокого згинача зшивали надійним та загальновизнаним швом Кеслера.

У дітей віком до 10 років застосували авторський шов підвищеної стійкості до лінійних деформацій.

При протипоказаннях до первинного шва сухожилля поверхневого згинача пальця виконували його тенодез.

У випадках сполучених ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті та обох власних долонних судинно-нервових пучків у ділянках 2В та 2С “критичної” зони застосували мікрохірургічне відновлення цілості одної долонної пальцевої артерії.

При ушкодженні власних долонних пальцевих нервів проводили їх первинний мікрохірургічний епіневральний шов.

Після операції імобілізація тривала 3 тижні у дітей старше 10 років та 4 тижні у дітей до 10 років, у яких застосували післяопераційне лікування без вправ на розтягнення сухожильного анастомозу з подовженою нічною імобілізацією, яка тривала до 4 місяців після операції, тобто на весь термін зрощення сухожилля.

Створений алгоритм первинного шва сухожиль згиначів пальців у “критичній” зоні дозволяє диференційовано підходити до лікування дітей, враховує ділянку “критичної” зони, де відбулось ушкодження, наявність сполученого ушкодження власних долонних пальцевих артерій та нервів та вік дитини.

Оцінку результатів шва підвищеної міцності проведено на 13 пальцях у 7 дітей віком до 10 років. Використовуючи запропонований шов досягнуто значне покращання результатів оперативних втручань у дітей віком молодше 10 років. В порівнянні з контрольною групою, кількість відмінних результатів було збільшено з 21,6% до 30,7%, добрих результатів - з 31,6% до 61,6%. При цьому кількість задовільних результатів було зменшено з 16,7% до 7,7%, а кількість незадовільних результатів - з 30% до 0%,

Відновлення кровопостачання пальця (13 пальців у 7 дітей) при сполучених ушкодженнях сухожиль згиначів та обох власних долонних пальцевих артерій на ділянках 2В та 2С “критичної” зони, забезпечило значне покращання результатів. У порівнянні з контрольною групою, кількість відмінних результатів було збільшено з 0% до 15,4%, добрих - з 13,6% до 61,5%. У цих хворих кількість задовільних результатів було зменшено з 31,8% до 23,1% при відсутності незадовільних результатів.

У 12 пацієнтів, у яких сухожилля на 17 пальцях кисті було відновлено з використанням інших елементів опрацьованого алгоритму одержано 47% відмінних та 53% добрих результатів.

Ефективність первинного тенодезу сухожилля поверхневого згинача вивчена у 5 дітей; вона полягає у зменшенні втрати сили пальця з 37,2% (в контрольній групі) до 16,2%.

Остаточне порівняння загального результату первинного шва сухожиль глибоких згиначів пальців кисті в досліджувальній групах набуло наступного вигляду:

- у контрольній групі було 27,2% відмінних, 33,6% добрих 18,5% задовільних та 20,7% незадовільних результатів;

- у групі хворих, оперованих за опрацьованим алгоритмом сума відмінних та добрих результатів склала 90,7% при низькій кількості задовільних результатів та відсутності незадовільних результатів.

Не було утворення артрогенних чи тендогенних контрактур, не було і повторних хірургічних втручань типу тендолізу, лігаментокапсулотомії, тендопластики.



Висновки

В дисертаційній роботі вирішено актуальне хірургічне завдання - покращання функціональних результатів первинного шва сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей з урахуванням наслідків ішемії пальця та особливостей вікової структури сухожильної тканини, що дозволило створити адекватний алгоритм ефективного лікування.

У “критичній” зоні сполучені ушкодження сухожиль, власних долонних пальцевих артерій та нервів на 1 пальці кисті спостерігали у 51,4%, а на трьохфалангових пальцях - у 75% дітей. Сполучене ушкодження сухожиль та обох власних долонних судинно-нервових пучків виникало в 28,3%.

Найгірші результати первинного шва сухожиль згиначів пальців в “критичній” зоні пальців кисті у дітей виникали при сполучених ушкодженнях сухожиль та обох власних долонних пальцевих артерій на трьохфалангових пальцях кисті (54,6% поганих результатів) та у дітей молодше семирічного віку (30,0% поганих результатів).

Ушкодження обох власних долонних пальцевих артерій приводить до утворення ішемії та субкомпенсованого кровообігу пальця. Наслідками ішемії пальця є грубі рубцеві зміни сухожилля в зоні анастомозу та утворення стійких тендогенних та артрогенних контрактур. Ішемія погіршує реінервацію пальця після первинного шва власних долонних пальцевих нервів.

При ушкодженні власних долонних пальцевих нервів необхідно виконувати первинну нейрорафію, а при ушкодженні обох власних долонних пальцевих артерій - мікрохірургічний шов однієї з них. Ці етапи хірургічного втручання вимагають володіння мікрохірургічною технікою та мають виконуватись в умовах спеціалізованного мікрохірургічного відділення.

У дітей з віком відбувається фізіологічне дозрівання сухожильної тканини, яке характеризується зменшенням кількості пухкої тканини та аморфної речовини, збільшенням товщини капсули сухожилля, потовщенням колагенових волокон першого порядку та збільшенням щільності їх упаковки в колагенових волокнах другого порядку. Структура сухожилля у дітей набуває зрілості на межі 10 - річного віку.

У дітей молодше 10 років негативні результати операцій сухожильного шва обумовлені віковими особливостями будови сухожиль. Внаслідок недосконалої структури сухожиль після операції настає повільне розтягнення сухожильного анастомозу і утворення псевдосухожильної формації. Методом запобігання цього є використання шва підвищеної міцності, розробленого для дітей.

Відновлення сухожилля тільки глибокого згинача приводить до значної втрати сили згинання пальця, рубцевих змін кільцеподібних частин волокнистої піхви та адгезії поза зоною анастомозу, що супроводжується недосконалим відновленням функції. Методом запобігання цього при неможливості одночасного відновлення обох сухожиль згиначів є запропонований первинний тенодез сухожилля поверхневого згинача.

Застосування розробленого комплексу хірургічних втручань при свіжих ушкодженнях сухожиль згиначів пальців в “критичній” зоні у дітей збільшило суму відмінних та добрих результатів їх первинного шва з 67% до 90,7% та зменшило сумарну кількість задовільних та незадовільних результатів з 33% до 9,3% .



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фурманов А.Ю. Применение микрохирургической техники в лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во 2-3 зонах у детей // Тезисы II Славянского Международного конгресса “Кардиостим” и 4 Всероссийской конференции по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца.- Санкт - Петербург.- Вестник аритмологии.- 1995.- №4.- C. 82

2. Карчемський В.І., Фурманов О.Ю., Живодерніков Є.В. Відновлення функції кисті при поєднаних ушкодженнях верхньої кінцівки у дітей // Тези II конгресу хірургів України.- Донецьк, 1998.- C. 388-389 (Особистьий внесок дисертанта полягає в обстеженні групи пацієнтів зі сполученими ушкодженнями сухожиль, нервів та судин кінцівок та визначення у них ступеню порушення кровообігу.

3. Фурманов А.Ю. Исследование разрывной прочности некоторых видов сухожильных швов // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2000.-№1.- C.77-78

4. Фурманов А.Ю. Сравнительная оценка деформации сухожильной ткани после наложения различных видов сухожильных швов // Український медичний часопис.- 2000.- №4 (18).-С.134-136

5. Дольницький О.В., Фурманов О.Ю., Карчемський В.І. Вплив хронічної ішемії на результат реінервації пальця у дітей при сполучених ушкодженнях сухожиль згиначів у “критичній” зоні кисті // Травма.- 2002.- Т 3.- №2.- С. 202-204

(Особистий внесок дисертанта полягає у тому, що він показав порушення реінервації пальця внаслідок ішемії, яка виникала при сполученому ушкодженні сухожиль згиначів та обох власних долонних судинно - нервових пучків та визначив прямі показання до відновлення одної з ушкоджених власних долонних пальцевих артерій при таких ушкодженнях).

6. Фурманов О.Ю. Морфологічні особливості сухожиль згиначів трьохфалангових пальців кисті в “критичній” зоні у дітей та їх клінічне значення// Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л.Шупика.-2001.- Випуск 10.- Книга 1.- С. 253-259

7. Дольницький О.В., Фурманов О.Ю., Карчемський В.І., Савицька І.М., Ярославська С.М. Особливості сполучених ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті в “критичній” зоні у дітей // Збірник наукових праць ХІІІ з'їзду ортопедів - травматологів України.- Донецьк.: 2001.- C.306-309 (Особистий внесок дисертанта полягає в тому, що він показав виникнення ішемії пальця при сполученому ушкодженні сухожиль згиначів пальця та обох власних долонних пальцевих артерій, вплив ішемії на посилення рубцевого процесу в зоні сухожильного анастомозу та визначив показання до відновлення одної з ушкоджених власних долонних пальцевих артерій при таких ушкодженнях).

Патент України № 54889А МКІ А61В17/00. Фурманов О.Ю., Галич С.П.

Спосіб хірургічного лікування пошкодження сухожилків згиначів пальця. Заявл. 30.04.2002. Опубл. 17.03.2003.// Пром. власність. - Бюл. №3.

Патент України № 54890А МКІ А61В17/00. Фурманов О.Ю., Галич С.П.

Спосіб накладання сухожильного шва. Заявл 30.04.2002. Опубл. 17.03.2003.// Пром. власність. - Бюл. №3.

Размещено на Allbest.ru