Постійна електростимуляція серця при брадиаритміях у хворих на ішемічну хворобу серця

Основний зміст роботи

Таблиця 1 Клінічна характеристика хворих

Ангіографія вінцевих артерій здійснювалася за стандартною методикою. Оцінювали: стан вінцевого русла, тип кровопостачання міокарда, ступінь атеросклеротичного враження артерій. Зменшення діаметра вінцевої артерії від 0 до 50 % вважали незначним враженням, від 50 до 70 % - значним, від 70 до 90 % вважали як критичне враження, таким чином виділяючи чотири типи враження вінцевих артерій.

Для I типу атеросклеротичного враження вінцевих артерій була характерна відсутність стенозів або оклюзій гілок вінцевих артерій, що відповідальні за кровопостачання СВ та ПШВ. Для цього типу характерне враження дистального відділу лівої вінцевої артерії.

Тип II враження вінцевих артерій характеризувався наявністю стенозів або оклюзій септальної гілки лівої вінцевої артерії (ЛВА) без значного враження правої вінцевої артерії (ПВА); стенозів септальних гілок ЛВА або два-три стенозів ЛВА в її початку, стенозів ЛВА або до початку відходження септальних гілок, або після їх відходження; ізольовані стенози септальних гілок ЛВА.

Тип ІІІ атеросклеротичного враження вінцевих артерій характеризувався наявністю атеросклеротичного звуження гілок, що кровопостачають СВ або ПШВ, але не перешкоджають кровопостачанню септальних гілок. Цей тип характеризується дистальним враженням ЛВА після відходження септальних гілок.

Тип IV - це комбінація ІІ та ІІІ типів атеросклеротичного враження вінцевих артерій, що характеризується враженням гілок, відповідальних за кровопостачання СВ та ПШВ. ЛВА вражена атеросклерозом до відходження септальних гілок та враження ПВА.

За типами враження атеросклерозом вінцевих артерій хворі обох груп були розподілені наступним чином (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл хворих за типами враження атеросклерозом вінцевих артерій

ІІ та ІІІ типи атеросклеротичного враження вінцевих артерій були типовими для хворих на ІХС, що була ускладнена брадиаритміями, і зустрічалися кожний у 44,5 % хворих. У хворих на ІХС без порушень серцевого ритму і провідності частіше виявлялися І, ІІ та ІІІ типи, що складало відповідно 50,0 %, 27,8 % та 19,5 % від загальної кількості хворих.

Співвідношення між типом враження атеросклерозом вінцевих артерій та причинами імплантації ЕКС надано в табл. 3.

Таблиця 3. Причини імплантації ЕКС у хворих на ІХС та типи враження вінцевих артерій атеросклерозом

Найбільша кількість хворих із порушеннями серцевого ритму і провідності мали ІІ, ІІІ та IV типи атеросклеротичного враження вінцевих артерій.

Аналіз стану СН показав, що вже в шпитальному періоді, тобто на 5-7 добу, відбувається зменшення ФК СН. Зменшення ФК СН пов'язане перш за все із збільшенням частоти серцевих скорочень, що призводило до зростання УІ та СІ. Так, із загальної кількості хворих на СССВ ступінь СН зменшилася на 20,3 %, а у хворих на ПШБ - відповідно на 15,4 %. Звертає увагу на себе той факт, що у всіх групах хворих відбулося зменшення ФК СН, а серед 46 хворих як на СССВ, так і ПШБ із СН ФК І на 7 добу після імплантації ЕКС клінічних ознак серцевої недостатності виявлено не було.

Враховуючи той факт, що були застосовані три основні режими ЕС серця: AAI, VVI та DDD, було оцінено вплив режимів ЕС серця на стан СН.

Наявність клінічних ознак СН оцінювали шляхом кодування: ФК І - оцінювали як 1 бал, ФК ІІ - як 2 бали, ФК ІІІ - як 3 бали і ФК IV - як 4 бали. В залежності від режиму ЕС серця всі хворі були розподілені на 3 основні групи: група А -AAI режим ЕС серця, група V - VVI режим ЕС серця і група D - DDD режим ЕС серця. Серед 139 хворих на СССВ у 41 (29,5 %) був синдром брадикардії-тахікардії. У цієї підгрупи хворих відмічалися часті та тривалі пароксизми тахікардії, що були рефрактерні до антиаримічної терапії та супроводжувалися порушенням гемодинаміки та синкопальними станами. Цим хворим була зроблена штучна передсердно-шлуночкова блокада із імплантацією ЕКС (24 хворих - режим VVI та 17 - режим DDD). Цю підгрупу хворих було введено до групи хворих на набуті передсердно-шлуночкові блокади із відповідними режимами ЕС серця.

Всі хворі були розподілені на групи в залежності від режиму електростимуляції серця та виду хірургічного втручання і класом серцевої недостатності (табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл хворих за режимами електростимуляції серця та класом СН

У групі V були отримані найгірші у клінічному плані результати - явне та статистично значиме збільшення ступеню СН у порівнянні із вихідним рівнем, починалось з 12 міс. і прогресувало до 2-го та 3-го років спостереження. У хворих групи А на 12 міс. відмічене зниження ступеню СН, однак, до 2 і 3 років відмічалося повільне її зростання, не дивлячись на те, що у цій групи хворих протягом всього періоду спостереження зберігалася фізіологічна стимуляція серця, тобто відбувалося послідовне скорочування порожнин серця.

Суттєво відрізнялися показники СН у групі D. Вони характеризувалися достовірним зменшенням ступеню СН у всі строки спостереження. Вже через 6 міс. після імплантації ЕКС відмічено достовірне зниження ФК СН із 1,84 ± 0,9 до 1,28 ± 0,12 балів, а вже до 3 року СН знизилася до 1,04 ± 0,07. Таким чином, двокамерна стимуляція серця сприяє зниженню рівня серцевої недостатності у хворих на брадикардії, що виникли на фоні ІХС.

У 76 хворих оцінено вплив постійної ЕС серця на стан центральної гемодинаміки. Вивчення центральної гемодинаміки проводили на 1 та 5 доби після імплантації ЕКС. 15 хворих відносилися до 1-ої підгрупи, 26 - до 2-ої та 35- до 3-ої підгрупи.

В ранньому післяопераційному періоді після імплантації ЕКС СІ в середньому збільшився на 19,3 %. В 1-ій підгрупі СІ практично не змінився, оскільки вже у вихідному періоді був нормальним. Загальне зростання СІ відбулося завдяки 2-ій та особливо 3-ій підгрупі (табл. 6). Збільшення СІ у 2-ій та 3-ій підгрупах призвело до нормалізації його у 19 із 61 хворого (31,6 %). Таким чином, вже протягом першої доби завдяки постійній ЕС серця відбулася нормалізація СІ у 34 із 76 хворих (44,7 % проти 17,5 % до імплантації ЕКС).

У решти 42 хворих (55,3 %) СІ у першу добу після імплантації ЕКС залишався зниженим. Це відбувалося за рахунок відсутності його зміни (в межах 10 %) - у 15 (19,7 %) хворих, недостатнього збільшення у 24 (31,6 %) хворих, та зниження у 8 (10,5 %) хворих, що були віднесені до 3-ої підгрупи. Таким чином, у 42 хворих гемодинамічний ефект постійної ЕС серця був недостатнім або навіть негативним.

Оскільки частота штучного ритму ЕКС у всіх хворих була приблизно однаковою, то зміни СІ відбувалися в наслідок змін УІ. Цей гемодинамічний показник по всій групі хворих знизився на 48,5 % у порівнянні з вихідним.

Аналіз показників центральної гемодинаміки показав, що чим гірше функціональні здібності міокарда під час ПШБ, тим більше вона погіршується протягом першої доби постійної ЕС серця.

Про погіршення скорочувальної функції міокарда свідчила динаміка показника скорочувальної функції (Vcf).

У всіх хворих він знизився на 10,3 % в основному за рахунок хворих 3-ої підгрупи, де його зменшення склало 15,7 %. Індивідуальні показники суттєво знизилися у 27 хворих, 19 із яких відносилися до 3-ої підгрупи. У 7 хворих величина Vcf із нормальної стала зниженою. Зниження показника скорочувальної функції відбулося у 66,7 % хворих, проти 55,5 % до імплантації ЕКС. У 13 хворих у яких на фоні ЕКС було відмічене надмірне зниження УІ, у 10 з них - було відмічене зниження Vcf на 12,6 - 32,8 %.

Показник ФВ, що був оцінений на фоні ЕКС, свідчив про низьку скорочувальну функцію міокарда у 37 (48,8 %) хворих, із яких 7 відносилися до 2-ої підгрупи та 30- до 3-ої.

При порівнянні даних центральної гемодинаміки та результатів клінічного обстеження хворих було встановлено, що в 2-у і 3-ю підгрупи увійшли хворі з наявними клінічними ознаками недостатності кровообігу, стенокардії та хворі, які перенесли гострий інфаркт міокарда. Крім того, було встановлено, що за гемодинамічною характеристикою хворі на ІХС, що ускладнена ПШБ, не однорідні, як і не однорідна реакція центрального апарату кровообігу на постійну ЕС серця.

Гостра серцева недостатність у шпитальному періоді. Гостра СН виникла у 34 (18,9 %) із 217 хворих на брадиаритмії, яким було застосовано в якості основного методу лікування постійну ЕС серця. Слід відзначити, що всім хворим було налагоджено ізольовану шлуночкову ЕС серця. ІМ в анамнезі був у 31 (91,2 %) хворого, у 12 з яких у гострій стадії ІМ спостерігалися загрозливі для життя порушення серцевого ритму і провідності, а 7 хворим виконувалася тимчасова ЕС серця, обумовлена ПШБ ІІІ ст. Середній вік хворих був від 45 до 71 року (в середньому 57,3 ± 9,6 років).

У всіх 34 хворих частота серцевих скорочень на час госпіталізації у клініку була нижче 40 за 1 хв, що знайшло своє відображення і на показниках центральної геомдинаміки (табл. 5).

Таблиця 5. Стан центральної гемодинамікі у хворих із гострою серцевою недостатністю в ранньому післяопераційному періоді.

Примітка * статистично достовірні данні p < 0,01.

Час виникнення розгорнутої картини гострої СН після імплантації ЕКС коливався в широких межах: від 15 хв. до 5 діб і в середньому склав 22,8 ± 29,2 години, але частіше ознаки гострої серцевої недостатності виникали протягом першої доби за 1 - 2 години після імплантації ЕКС.

Розмір полів кардіосклерозу (зони гіпокінезії чи акінезії) - вважали факторами, що визначають розвиток СН на фоні ПШБ у хворих на ІХС. Виходячи с цього припущення, з метою розробки засобів профілактики виникнення гострої СН у хворих на ПШБ, що ускладнили перебіг ІХС в умовах постійної ЕС серця, нами проведено порівняльний аналіз впливу співвідношення зон рубцевого кардіосклерозу до площі поверхні лівого шлуночка (індекс враження міокарда - ІВ) на ступінь ризику виникнення гострої СН на фоні постійної ЕС серця. Було встановлено, що при ІВ менш 20 % до імплантації ЕКС наявних клінічних ознак СН немає. У хворих із ІВ від 20 до 40 % ще до імплантації ЕКС є виражені клінічні ознаки СН. Було відмічено, що компенсаторні механізми при різному ступені враження міокарда кардіосклерозом неоднакові: при ІВ менш 20 % відмічався приріст систолічної функції інтактних сегментів міокарда. При враженні міокарда більш 20 % було відмічене зростання діастолічного об'єму ЛШ, що призводило до включення механізму Франка-Старлінга для компенсації зниженої скорочувальності міокарда ЛШ. У хворих із ІВ більш 40 % дилатація ЛШ не супроводжувалася відповідним збільшенням скорочувальності інтактного міокарда, що спричиняло до збереження низької фракції викиду та виникненню клінічних ознак СН. Все це призводить до зриву механізмів довгострокової адаптації та механізму Франка-Старлінга.

Аналіз післяопераційної летальності та летальності у віддалені строки. Вік хворих коливався від 44 до 68 років (середній вік 54,7 ± 3,8 років). Чоловіків було 20 (64,7 %), жінок - 11 (35,3 %). Тривалість порушень серцевого ритму і провідності була від 1 тижня до 8 років і в середньому склала 2,8 ± 2,3 роки). ПШБ були у 18 (58,1 %), СССВ - у 14 (41,9 %). Усі хворі страждали на ІХС, що і було причиною виникнення порушень серцевого ритму і провідності. У 12 хворих ПШБ виникли під час острої стадії інфаркту міокарду, а СССВ ускладнив перебіг гострої стадії інфаркту міокарду у 5 хворих. Усі хворі, які померли в ранньому післяопераційному періоді, були госпіталізовані у відділення у тяжкому клінічному стані. Тяжкість клінічного стану була обумовлена частими нападами МАС, що зустрічалися в усіх хворих на ПШБ та у 46,2 % хворих на СССВ, а також високим класом СН - ІІІ-IV. СН у всіх випадках була пов'язана як із брадикардією, так із основним захворюванням, що призвело до брадикардії.

Час наставання фатального кінця коливався в широких межах - від 12 годин до 15 діб із моменту імплантації ЕКС і в середньому склав 50,7 ± 37,2 години.

Розподіл хворих за причиною смерті надано в табл. 6.

Таблиця 6. Летальність хворих в госпітальному періоді

У 80,7 % хворих причиною смерті була гостра серцево-судинна недостатність, причиною якої у 35,5 % хворих був гострий інфаркт міокарда, що виник після імплантації ЕКС у ранньому післяопераційному періоді у 9 хворих, а двох хворих було доставлено у відділення із тимчасовою ЕС серця, яка була налагоджена в умовах санітарної авіації. Цим 2-м хворим імплантація ЕКС виконувалася в ургентному порядку, оскільки при спробі відключення зовнішнього ЕКС спонтанна серцева діяльність не відновлювалася, а тимчасова стимуляція перевищувала 15 діб.

За даними аутопсії було встановлено, що в усіх хворих був стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій переважно проксимальної частини вінцевих артерій різного ступеню виразності. 5 (16,1 %) померли від гострого порушення кровообігу головного мозку - ішемічний інсульт виник у 4 хворих, геморагічний - у 1. За даними аутопсії всі ці хворі страждали на атеросклероз судин головного мозку. У 21 померлого було виражене атеросклеротичне враження грудного та черевного відділів аорти, магістральних артерій нижніх кінцівок, що свідчило про генералізоване враження артеріальної системи. Одночасно у всіх хворих при аутопсії були ознаки хронічної серцевої недостатності різного ступеню виразності, що характеризувалися цианотичною індурацією печінки ("мускатна" печінка), селезінки, нирок, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка. Таким чином, постійна електростимуляція серця не сприяла відновленню гемодинаміки у цих хворих.

У строки від 1 міс. до 15 років (у середньому 8,7 1,2 років) померло 70 (49,8 %) хворих.

Причини летальності хворих на СБТ із імплантованими ЕКС наведені в табл. 7.

Таблиця 7. Причини смерті хворих із імплантованим ЕКС

Найбільша летальність відзначена в групі хворих з ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця, що склало 68,1 % оперованих хворих. Смертність у групі з передсердним та двокамерним режимами ЕС серця була у 2,1 рази менше і склала 31,9 %.

У структурі летальності у віддаленому періоді серцево-судинні захворювання склали 45 % від загального числа померлих, при цьому в групі хворих з ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця вона склала 41,4 %.

Таким чином, ізольований передсердний режим ЕС серця є методом вибору в лікуванні хворих на СССВ при ПШП 1:1 при частоті не нижче 100 імп за 1 хв та сприяє попередженню пароксизмів ФП і розвитку її постійної форми.

Порушення передсердньо-шлуночкової синхронізації і вимикання передсерднього внеску в ХОК призводить до розвитку синдрому кардіостимулятора, розвитку систолодіастолічної дисфункції і до прогресування СН.

Встановлено, що летальність у віддаленому періоді у строки від 1 міс. до 15 років у 2,1 рази вище в групі хворих з ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця.

Ризик смерті у хворих із ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця складає в середньому 7,0 3,5 % на рік. Встановлено, що середній вік оперованих хворих був 58,1 0,62 року, померлих - 66,4 1,1 року. Таким чином, середня тривалість життя після імплантації ЕКС до моменту смерті склала 7,5 0,9 років. Так, тривалість життя з моменту імплантації ЕКС до смерті в першій віковій групі склала 7,1 0,8 років, у другій - 5,8 1,2 років, у третій - 4,2 1,9 років і в четвертій - 1,2 0,4 років. Таким чином, на тривалість життя після операції істотний вплив мав початковий вік хворих. Із збільшенням віку хворих їхня тривалість життя зменьшується.

Висновки

1. Порушення серцевого ритму і провідності - постійні супутники ІХС, що ускладнюють її перебіг та часто визначають кінець захворювання. На фоні різноманітних проявів ІХС, що ускладнена порушеннями серцевого ритму і провідності, поява синкопальних станів, кожний із яких загрожує життю хворих, свідчить про фінальну стадію захворювання і є абсолютним показанням для хірургічного лікування.

2. Встановлено, що у 34,4 % хворих на СССВ виникають певні труднощі під час діагностики ІХС коли, з одного боку - спостерігаються клінічні ознаки ІХС та стенокардія, а з іншого боку - астеноневротичний синдром, що проявляється атиповим больовим синдромом та різноманітними порушеннями серцевого ритму і провідності.

3. За даними ангіографії встановлено, що основним типом враження атеросклерозом вінцевих артерій, що призводив до порушення серцевого ритму й провідності і потребував штучної регуляції частоти серцевих скорочень є IІ та ІІI типи атеросклеротичного враження (відповідно 36,1 % та 44,4 %), тобто гілок вінцевих артерій, що тісно пов'язані із кровопостачанням СПВ та ПШВ.

4. Встановлено, що існуючу стандартну частоту ЕС серця (70 імп. за 1 хв.) не можна вважати оптимальною для більшості хворих на ІХС, оскільки ця частота серцевих скорочень призводить до появи стенокардії напруги, а у деяких випадках і до розвитку гострої серцевої недостатності. У хворих із довгостроково існуючою ПШБ при вихідній частоті шлуночоквих скорочень нижче 36 за 1 хв., необхідно проводити збільшення частоти стимуляції у "тренуючому" режимі на фоні відповідної кардіотонічної, кардіотрофічної та коронаролітичної терапії.

5. Встановлено, що ЕС на першому етапі сприяє зниженню ФК СН, але за 1-2 роки клінічні ознаки серцевої недостатньості зростають, виникає необхідність у постійній корекції СН. Найбільш позитивний ефект досягається при ізольованому передсердньому та двокамерному режимах ЕС серця. У хворих із ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця прогресивно наростають ознаки серцевої недостатності, що потребує постійної медикаментозної терапії.

6. Аналіз основних показників центральної гемодинаміки дозволив виділити три основні гемодинамічні групи хворих на ПШБ: гіпердинамічний, нормодинамічний та гіподинамічний, що співпадало із стадією СН. Встановлено, що показник ФВ ЛШ різко збільшений у хворих на ПШБ не співпадає із ступенем СН.

7. У віддалені строки найбільшу летальність у хворих на ІХС, ускладнену брадикардіями, відзначено у групі хворих з ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця, що складає 68,1 % оперованих хворих. Смертність у групі з передсердним та двокамерним режимами ЕС серця в 2,1 рази меньше і складає 31,9 %.

8. Усім хворим, особливо молодого та працездатного віку, необхідно проводити коронарографію після стабілізації серцевого ритму для вирішення питання про строки та доцільність застосування стентування або аортовінцевого шунтування.

Практичні рекомендації

1. Всі хворі на ІХС, що ускладнена брадиаритміями, особливо молодого та середнього віку, підлягають обов'язковому коронарографічному обстеженню після імплантації ЕКС для вирішення питання про доцільність реконструкції вінцевого русла.

2. Показання для постійної ЕС серця у хворих на ІХС, ускладнену СССВ, повинні виставлятися на підставі клінічної картини, даних ЕКГ та холтеровського дослідження. Данні ЧСЕС не завжди співпадають із клінічною картиною захворювання.